Люмбальная пункция при головной боли. Дифференциальный диагноз первичной головной боли.



Люмбальная пункция или поясничный прокол с забором жидкости (ликвора) – введение иглы в спинномозговой канал на уровне поясницы для проведения диагностических исследований или введения анестезии. С усовершенствованием других методов диагностики (МРТ, КТ и

Люмбальная пункция при головной боли. Дифференциальный диагноз первичной головной боли.

При помощи забора спинномозговой жидкости измеряется внутричерепное давление, определяются субарахноидальные кровоизлияния, их степень и выраженность, также пункция применяется для:

  • диагностики и лечения патологий после травмирования головного мозга и лечения травм позвоночника;
  • диагностики и лечения неврологических болезней;
  • определения содержания сахара;
  • снижения внутричерепного давления при лечении доброкачественных черепных гипертензий или нормотензивной гидроцефалии;
  • введения анестезии, обезболивающих или химических средств, антибиотиков;
  • введения контрастных веществ при проведении рентгенографии, миелографии, энцефалографии либо йодсодержащих средств, кислорода, азота, озона и пр.

Спинной мозг защищен несколькими слоями оболочек (мягкой, паутинной и твердой), пространство между которыми заполнено жидкостью. Спинномозговым веществом заполнено и эпидуральное пространство – промежуток между спинным мозгом и спинномозговым каналом. Забор жидкости берут, как правило, из-под паутинного слоя. В норме она должна быть прозрачного цвета, немного вязкой по консистенции.

Показания к забору спинномозговой жидкости

Люмбальную пункцию проводят:

  • при лечении заболеваний позвоночника хронической этиологии и определения субарахноидальных кровоизлияний при травматических повреждениях позвоночного столба, спинного мозга, головного мозга;
  • при лечении инфекционных болезней центральной нервной системы (энцефалит, менингит, миелит, туберкулез, сифилис и пр.);
  • при неврологических заболеваниях (рассеянный склероз, полиневропатия, нейролейкемия, пр.);
  • при лечении ликвореи (вытекании спинномозговой жидкости из носа и ушей после травмирования костей основания черепа или позвоночника, после нейрохирургических операций на позвоночнике);
  • при лечении водянки головного мозга (гидроцефалии) – избыточное скопление цереброспинальной жидкости в головном мозге или при опухолях различной качественности головного и спинного мозга;
  • при диагностике и лечении арахноидита – серозное воспаление паутинного слоя коры головного или спинного мозга.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

Противопоказаниями к проведению забора спинномозговой жидкости могут быть:

  • внутричерепная гематома или абсцесс головного или спинного мозга (скопление гноя в мозговом веществе) после травматических повреждений позвоночника или черепа;
  • выраженные признаки защемления спинного мозга, например, при стенозе позвоночного канала, лечение которого еще только началось;
  • сдавливание спинного мозга межпозвонковой грыжей, лечение которой требует хирургического вмешательства;
  • сочетание травмы позвоночника с травматическим шоком, сильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей;
  • пролежни, инфекционные, гнойные и воспалительные процессы в пояснично-крестцовом отделе.

Техника проведения люмбальной пункции

Люмбальный забор ликвора производят в положении больного лежа на боку с подтянутыми к животу ногами, либо сидя чуть нагнув спину вперед. Место прокола обрабатывается антисептическим средством.

Затем в межпозвонковое пространство постепенно вводится тонкая игла, через которую впрыскивается обезболивающее (новокаин, лидокаин).

Далее в уже проделанное отверстие вкалывается более толстая пункционная игла или игла Бира с мандреном.

Манипуляция проводится строго по средней линии между остистыми отростками позвонков, делая небольшой уклон вверх и постепенно продвигаясь внутрь через мышечные и связочные аппараты.

Признаком попадания иглы в подпаутинное пространство является ощущение провала. Если же, наоборот, на пути следования ощущается преграда (кость), то иглу немного вытягивают назад и чуть меняют ее направление.

Истечение жидкости станет свидетельством правильного выполнения прокола.

Общее количество необходимой для исследования жидкости взрослого человека примерно равно 120 мл.

После процедуры место прокола заклеивается стерильной салфеткой и больному необходимо пролежать 2-3 часа на животе для восстановления оболочек мозга и мягких тканей.

Люмбальная пункция может вызвать несильную тупую головную боль или боль в позвоночнике, которая вызывается снижением внутричерепного давления, обычно она проходит через 5-7 дней после манипуляций.

К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

    Кремы-бальзамы доктор Бобырь Ортопедические матрасы Бобыря
  • Люмбальная пункция при головной боли. Дифференциальный диагноз первичной головной боли. Работа как самой клиники, так и специалистов очень качественно организована, очень вежливые, все во время. Администраторы, и доктора были безупречны профессиональны, каждый этап разъяснялся, всё было очень комфортно. Читать дальше
  • Люмбальная пункция при головной боли. Дифференциальный диагноз первичной головной боли. Никак не ожидал, что боль, которая мучает более 6 лет, может отступить за один сеанс! Конечно же, результат придется закреплять различными упражнениями, но сам факт, что стало легче уже после первого сеанса, меня несказанно удивил! Сердечное спасибо Бобырю М.А. и мастеру массажа Александру за… Читать дальше
  • Люмбальная пункция при головной боли. Дифференциальный диагноз первичной головной боли. Хочу отметить очень качественную работу Карабушкина Михаила — мастера настоящего глубокого массажа. Хорошо проработал спину, область шеи. Конечно, было бы целесообразно перевести встречи с ним на регулярную основу, но, к сожалению, в клинику мне очень далеко ехать. Читать дальше
  • Люмбальная пункция при головной боли. Дифференциальный диагноз первичной головной боли. Огромное спасибо доктору Торопцеву Дмитрию Анатольевичу за индивидуальный подход и за легкость его рук. После прохождения курса лечения полностью исчезли боли в шейном отделе и спине (несмотря на наличие грыж). Отдельного слова заслуживает персонал клиники — невероятно отзывчивые, ориентированные… Читать дальше

Исследование ликвора и костного мозга — Медицинский центр «Эхинацея»

Наша клиника специализируется в неврологии, нейроиммонологии и лечении аутоиммунных заболеваний нервной системы.

Исследование ликвора. Люмбальная пункция

Исследование ликвора – один из самых достоверных методов лабораторной диагностики воспалительных и аутоиммунных заболеваний нервной системы.

Чтобы точно выявить целесообразность исследования и обезопасить Вас от нежелательных последствий мы выполняем исследование ликвора только по назначению врача нашей клиники после проведения соответствующей подготовки.

 Мы осуществляем люмбальную пункцию амбулаторно, если к пункции нет противопоказаний. После пункции мы оставим Вас в палате под наблюдением медицинского персонала на несколько часов (обычно около 5).

Для выполнения пункции нам понадобятся:

  1.  МР-томография головного мозга  (не только заключение, но и снимки на пленках или дисках), давностью не более 3х месяцев. Это важно для Вашей безопасности: при некоторых заболеваниях и врожденных аномалиях мозга люмбальная пункция слишком рискованна. При нечеткости снимков мы оставляем за собой право попросить Вас их переделать.
  2. Осмотр неврологом в нашей клинике. Врач, который будет выполнять пункцию должен точно понимать показания к исследованию, уровень безопасности пункции в Вашем случае и пути предупреждения побочных эффектов.

Мы выполняем люмбальную пункцию одноразовой пункционной иглой, в малой операционной, по всем правилам асептики и антисептики.

Люмбальная пункция при головной боли. Дифференциальный диагноз первичной головной боли.Исследование ликвора, люмбальная пункция. На приеме у врача невролога в клинике “Эхинацея”

Исследования ликвора, в зависимости от цели исследования, может включать в себя:

  • Исследование ликвора для подтверждения, либо исключения диагноза «Рассеянный склероз»  – исследование олигоклонального IgG в ликворе.
  • Общий анализ ликвора: белок, глюкоза, цитоз (количество и состав клеток), калий, натрий, хлор.
  • Микроскопия ликвора на грибы, бактерии, атипичные клетки.
  • Бактериологический посев ликвора.
  • ПЦР  – исследование из биоматериала ликвора на туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, энтеровирусы (вирус полиомиелита входит в эту группу вирусов), цитомегаловирус, вирус герпеса 6 типа, вирус простого герпеса (1 и 2 типы), вирус Эпштейн-Барр, листерию, боррелию, хламидию трахоматис, вирус клещевого энцефалита и некоторые другие инфекции.

В основном, плановое исследование ликвора требуется для диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных, в т.ч. инфекционных и аутоиммунных болезней нервной системы:

  • Рассеянный склероз  и рассеянный энцефаломиелит
  • Хронические нейроинфекции, в т.ч. нейроборрелиоз, нейросифилис, туберкулез центральной нервной системы, герпетические инфекции, грибковые инфекции
  • Дифференциальная диагностика бокового амиотрофического склероза и медленных нейроинфекций
  • Нейросаркоидоз
  • Нейролейкоз

Частым нормальным осложнением является постпункционная головная боль, это нормально и она может сохраняться до 1 недели. При возникновении головной боли Вы можете связаться с врачом и получить необходимые рекомендации.

Анализ костного мозга / Трепанобиопсия костного мозга

Анализ костного мозга – забор костного мозга с помощью трепанобиопсии из подвздошной кости или грудины. Красный костный мозг расположен в плоских костях.

Функция костного мозга – производство новых клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Трепанобиопсией называется процедура получения костного мозга для его лабораторного исследования.

Основные показания к трепанобиопсии и исследованию костного мозга – болезни системы крови и подозрения на них.

Подробнее о диагностических исследованиях костного мозга и системы крови читайте ниже.

Анализ костного мозга может быть выполнен амбулаторно или в стационаре. По готовности анализа костного мозга Вы и Ваш врач получите миелограмму – таблицу с качественным и количественным составом клеток костного мозга. Результат исследования позволяет отследить процесс формирования новых клеток крови и его нарушения.

Что можно проверить с помощью трепанобиопсии? Анализ костного мозга — это специальное исследование, которое применяется в гематологии, онкологии и иммунологии.  для диагностики причин анемии и онкологических заболеваний крови (лейкоз и т.д.).

Для оценки состояния костного мозга в нем определяют количество клеток: миелокариоцитов, мегакариоцитов и рассчитывают процентное содержание элементов костного мозга. Результат анализа костного мозга сопоставляется с результатами общего анализа крови.

 Это исследование назначается и выполняется только врачом строго по медицинским показаниям.

Возможные отклонения от нормы в анализе костного мозга.

 Уменьшение количества миелокариоцитов возможно при гипопластических анемиях (сильное угнетение или неадекватное функционирование костного мозга), при воздействии на организм человека ионизирующего облучения (радиация) и некоторых лекарственных веществ (некоторые антибиотики, препараты золота). Большое количество миелокариоцитов наиболее характерно для лейкозов, В12 – дефицитных анемиях, для состояния после большой потери крови. Уменьшение содержания мегакариоцитов и мегакариобластов вызывается аутоиммунными процессами (системная красная волчанка), лейкозами, лучевой болезнью. Увеличение количества мегакариоцитов и мегакариобластов обычно говорит о наличие миелопролиферативных процессов и метастазов в костный мозг (например, при раке желудка).

Читайте также:  Ведение релапаротомии. «Прямая» и «непрямая» ревизия при релапаротомии.

Подготовка к выполнению трепанобиопсии костного мозга. Мы рекомендуем воздержаться от приема пищи за 12 часов до исследования.

Основные показания к трепанобиопсии костного мозга:

  • Лейкоз и подозрение на него
  • Лейкопения (снижение количества лейкоцитов в крови)
  • Лимфогранулематоз и подозрение на него
  • Анемии – снижение гемоглобина и количества эритроцитов в крови
  • Болезнь Гоше
  • Метастазы опухоли
  • Оценка эффективности проводимой терапии

Исследование костного мозга и системы крови

Кровь состоит из основных видов клеток: эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и их подвиды, а также системы свертывания крови. Красный костный мозг является производителем всех клеток крови. Красный костный мозг – это важный орган кроветворной системы в организме человека.

Его главная функция – кроветворение (гемопоэз) т.е. создание новых клеток крови на замену отработавшим свой срок. Кроме этого, костный мозг очень важен для корректной работы иммунной системы, т.к. он участвует в образовании иммунных клеток.

Кровь и костный мозг являются незаменимыми элементами человеческого организма. Любая «поломка» в этой системе будет негативно сказываться на здоровье и отразится в данных исследований.

Утилизация «старых» кровяных клеток происходит с участием селезенки, поэтому при обследовании системы крови может понадобиться исследование размеров и структуры селезенки.

Обследование системы крови, в зависимости от того, что с ней происходит, можно построить по нескольким вариантам: можно обследовать эритроцитарный росток, тромбоцитарный росток, лейкоцитарный росток и систему свертывания крови по отдельности или в комбинациях, в зависимости от того, что явилось поводом к обследованию и что видно в результатах ранее выполненных анализов (повышение или понижение каких-то видов клеток крови, билирубина, увеличение селезенки и т.д.). Как правило, обследование системы крови начинается с того, что при лабораторных исследованиях по какой-то причине, было выявлено либо чрезмерно большое, либо чрезмерно малое количество одного или нескольких видов клеток крови или нарушение строения этих клеток (слишком маленькие, слишком большие, неправильной формы и т.д.).

  • Для заболевания эритроцитарного ростка характерна анемия либо, наоборот, повышение гемоглобина и эритроцитов в крови. Анемия может быть по разным причинам, например, при нехватке витаминов (например, витамин В-12 дефицитная анемия), нехватке железа, при хронической кровопотере (длительные и обильные менструации, кисты яичников, которые наполняются кровью и т.п.). Появление анемии также может быть связано с чрезмерным разрушением клеток крови, в этом случае образуется большое количество билирубина и может увеличиваться селезенка.
  • Обследование тромбоцитарного ростка может понадобиться при увеличении или уменьшении числа тромбоцитов. При снижении уровня тромбоцитов целесообразно выполнить исследования на аутоиммунные заболевания (аутоиммунная тромбоцитопения). При избытке тромбоцитов возрастает риск тромбозов и увеличивается вязкость крови. В этом случае можно выполнить исследование свертывающей системы крови и выясняется причина тромбоцитоза (увеличения количества тромбоцитов).
  • Обследование лейкоцитарного ростка рекомендуется, когда в анализе крови увеличивается или уменьшается количество лейкоцитов (лимфоциты, моноциты, эозинофилы, нейтрофилы, базофилы). Когда лейкоцитов мало (лейкопения) – возможна аутоиммунная агрессия против костного мозга, тяжелая хроническая инфекция, общее истощение организма, иммунодефицит. Когда лейкоцитов слишком много, это может говорить, например, о наличии какого-то воспалительного процесса, онкологическом заболевании системы крови.

Люмбальная пункция при головной боли. Дифференциальный диагноз первичной головной боли.В нашей клинике Вы  можете сдать анализы крови 7 дней в неделю

При обследовании на лейкозы (поражение лейкоцитарного ростка) может понадобиться исследование костного мозга и серия других продвинутых тестов для определения вида лейкозов. Также исследование костного мозга широко применяется при тяжелой анемии.

Подробнее об исследовании крови:

Люмбальная пункция: подготовка, показания, техника выполнения. Проведение люмбальную пункцию в Москве по доступной цене

Люмбальная пункция – процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне.

Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице.

Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

  • палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
  • пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
  • врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
  • медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме.

Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования.

Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.

Люмбальная пункция при головной боли. Дифференциальный диагноз первичной головной боли.

Показания и противопоказания 

Проведение люмбальной пункции необходимо в следующих случаях:

  • при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
  • в случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты;
  • пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
  • для введения лекарственных препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).

Выполняется люмбальная пункция из позвоночника чтобы исключить или подтвердить диагноз «нейролейкемия».

Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции, подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке и выраженное снижение количества тромбоцитов в крови. Повторная люмбальная пункция при наличии показаний выполняется через 5-7 дней. Несмотря на наличие противопоказаний, люмбальную пункцию проводят при отёке дисков зрительных нервов (когда есть подозрение на гнойный менингит) и пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией.

Алгоритм проведения

Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:

  • стерильные перчатки;
  • стерильный корнцанг;
  • спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
  • лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
  • 5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
  • 0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
  • 1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
  • стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
  • стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.

Проводится психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции во многом зависит от правильного положения больного. Непосредственно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу – укладывают на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.

На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, врач определяет промежуток между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу обрабатывают йодом. После этого йод тщательно удаляют спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.

Проводят обезболивание места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки.

После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно. Время от времени извлекают мандрен для того чтобы проверить, не вытекает ли цереброспинальная жидкость. Когда игла попадает в субарахноидальное пространство, возникает ощущение провала.

При появлении ликвора иглу продвигают ещё на 1–2 мм.

Затем пациента просят расслабиться, осторожно выпрямить ноги и голову. Врач извлекает мандрен, не допуская истечения спинномозговой жидкости.

К игле присоединяет манометр и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100–150 мм водного столба.

Истечение цереброспинальной жидкости при необходимости усиливают с помощью покашливания, надавливания яремные вены или живот, или яремные вены.

Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:

  • в первую – для определения концентрации глюкозы и белка;
  • во вторую – для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
  • в третью – для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.

Если врачи подозревают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен убирают и извлекают иглу.

Когда проводится люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет особенности.

Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста.

Осложнения 

Наиболее грозным последствием люмбальной пункции является вклинение. Оно может развиться у пациентов с объёмным процессом головного мозга на фоне внутричерепной гипертензии.

При внезапном падении давления в позвоночном канале происходит вклинение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или.

Читайте также:  Диагностика рс-вируса. Лечение поражений рс-вируса.

Если давление ликвора оказалось высоким, для исследования извлекают лишь минимальное количество спинномозговой жидкости, назначают маннитол и глюкокортикоиды, устанавливают наблюдение за пациентом.

При высоком риске вклинения или ухудшении состояния пациента во время люмбальной пункции иглу со вставленным мандреном оставляют на месте, внутривенно — капельно вводят маннитол и высокие дозы кортикостероидов, после чего иглу удаляют. Полная или частичная блокада субарахноидального пространства, обусловленная сдавлением спинного мозга, может быть причиной вклинения спинного мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.

Головные боли после люмбальной пункции возникают у 10-30% пациентов. Они связаны с длительным истечением ликвора через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к снижению внутричерепного давления.

Боль чаще всего локализуется в затылочной и лобной области, возникает в первые трое суток после пункции.

Сколько дней болит голова после люмбальной пункции? Головная боль обычно продолжается 2-5 дней, но иногда затягивается на несколько недель.

Боль в спине после люмбальной пункции связана с поражением корешков спинного мозга.

Иногда отмечается преходящее поражение отводящего нерва, сопровождающееся появлением паралитического сходящегося косоглазия и двоения.

Если игла проходит через инфицированные ткани, может развиться менингит. Местные осложнения люмбальной пункции в виде покраснения в месте прокола встречаются редко и не требуют лечения.

Врачи клиники неврологии выполнят люмбальную пункцию. Получите консультацию невролога, предварительно записавшись на приём по телефону по телефону Юсуповской больницы.

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция (поясничная пункция, пункция субарахноидального про­странства спинного мозга, спинномозговая пункция, поясничный прокол) — вве­дение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью.

ПОКАЗАНИЯ

Люмбальную пункцию проводят с диагностической или лечебной целью.

  • С диагностической целью пункцию проводят для исследования ликвора. При анализе ликвора обязательно определяют цвет, прозрачность, клеточный состав. Возможно изучение биохимического состава ликвора, проведение микробиологических тестов, в том числе его посев на специальные среды. Во время люмбальной пункции проводят измерение ликворного давления, исследуют проходимость субарахноидального пространства спинного мозга с помощью компрессионных тестов.
  • С лечебной целью люмбальную пункцию выполняют для выведения ликво­ра и нормализации ликвороциркуляции, контроля состояний, связанных с сообщающейся гидроцефалией, а также для санации ликвора при менингитах различной этиологии и введения лекарственных препаратов (антибиотиков, антисептиков, цитостатиков).

Выделяют абсолютные и относительные показания к проведению люмбальной пункции.

  • Абсолютные показания: подозрение на инфекцию ЦНС (менингит, энцефа­лит, вентрикулит), онкологическое поражение оболочек головного и спинно­го мозга, нормотензивную гидроцефалию; диагностика ликвореи и выявление ликворных фистул с помощью введения в субарахноидальное пространство красителей, флюоресцирующих и рентгеноконтрастных веществ; диагностика субарахноидального кровоизлияния при невозможности проведения КТ.
  • Относительные показания: лихорадка неясного генеза у детей до 2 лет, сеп­тическая эмболия сосудов, демиелинизирующие процессы, воспалительные полиневропатии, паранеопластические синдромы, системная красная волчан­ка и др.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

При наличии объёмного образования головного мозга, окклюзионной гидро­цефалии, признаках выраженного отёка мозга и внутричерепной гипертензии существует риск осевого вклинения при проведении люмбальной пункции, его вероятность повышается при использовании толстых игл и выведении большо­го количества ликвора.

В этих условиях люмбальную пункцию проводят только в случаях крайней необходимости, а количество выводимого ликвора должно быть минимальным. При появлении симптомов вклинения во время пункции (в настоящее время это крайне редкая ситуация) рекомендовано срочное эндолюмбальное введение необходимого количества жидкости.

Другие противопоказания к проведению люмбальной пункции не считают столь абсолютными. К ним относят инфекционные процессы в пояснично-крестцовой области, нарушения свёртывания крови, приём антикоагулянтов и антиагрегантов (риск эпидураль- ного или субдурального кровоизлияния со вторичным сдавлением спинного мозга).

Осторожность при проведении люмбальной пункции (выведение мини­мального количества ликвора) необходима при подозрении на кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосудов мозга (риск повторного разрыва) и блокаде субарахноидального пространства спинного мозга (риск появления или усиления неврологического дефицита).

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Люмбальную пункцию можно выполнять в положении больного лёжа или сидя. Последнее положение в настоящее время используют крайне редко. Обычно пунк­цию проводят в положении больного лёжа на боку с наклоном головы вперёд и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Конус спинного мозга у здорового взрослого человека в большинстве случаев расположен между средними отделами позвонков L1 и L2. Дуральный мешок обычно заканчивается на уровне S2. Линия, соединяющая гребни подвздошных костей, пересекает остистый отро­сток L4 либо промежуток между остистыми отростками L4 и L5 (линия Якоби).

Взрослым люмбальную пункцию обычно проводят в промежутке L3-L4, у детей следует стараться проводить процедуру через промежуток L4-L5. Проводят обра­ботку кожных покровов в области прокола раствором антисептика, затем местное обезболивание путём введения анестетика внутрикожно, подкожно и по ходу про­кола.

Специальной иглой с мандреном выполняют пункцию субарахноидального пространства в сагиттальной плоскости параллельно остистым отросткам (под небольшим углом). Срез иглы должен быть ориентирован параллельно длиннику тела. Костная преграда, как правило, возникает при отклонении от средней линии.

Часто при прохождении иглы через жёлтые связки и твёрдую мозговую оболочку отмечают ощущение провала. При отсутствии такого ориентира положение иглы можно проверить по появлению ликвора в павильоне иглы, для этого нужно периодически вынимать мандрен.

При появлении типичных корешковых болей в процессе введения иглы процедуру следует немедленно прекратить, игру извлечь на достаточное расстояние и провести пункцию с некоторым наклоном иглы в сто­рону контралатеральной ноги. Если игла упирается в тело позвонка, необходимо подтянуть её на 0,5-1 см.

Иногда просвет иглы может прикрыть корешок спинного мозга, в этом случае может помочь лёгкое вращение иглы вокруг её оси и её подтя­гивание на 2-3 мм. Иногда даже при попадании иглы в дуральный мешок ликвор получить не удаётся в связи с выраженной ликворной гипотензией.

В этом случае помогает приподнимание головного конца, можно попросить больного покашлять, применить компрессионные пробы. При многократных пункциях (особенно после химиотерапии) в месте проколов развивается грубый спаечный процесс. Если при соблюдении всех правил появления ликвора добиться не удалось, целесообразна попытка провести пункцию на другом уровне. Редкими причинами невозможности осуществить люмбальную пункцию бывают опухоль позвоночного канала и дале­ко зашедший гнойный процесс.

ИЗМЕРЕНИЕ ЛИКВ0РНОГО ДАВЛЕНИЯ И КОМПРЕССИОННЫЕ ТЕСТЫ

Сразу после появления ликвора в павильоне иглы возможно измерение дав­ления в субарахноидальном пространстве с помощью подсоединения к игле пластиковой трубочки или специальной системы. Пациент в процессе измерения давления должен быть максимально расслаблен. Нормальное давление жидкости в положении сидя составляет 300 мм вод.ст., лёжа — 100-200 мм вод.ст.

Косвенно уровень давления можно оценить по скорости вытекания ликвора (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению). Давление увеличива­ется при воспалительных процессах мозговых оболочек и сосудистых сплетений, нарушении оттока жидкости в связи с повышением давления в венозной системе (венозный застой).

Для определения проходимости субарахноидальных про­странств используют ликвородинамические пробы.

  • Проба Квеккенштедта. После определения начального давления ликвора производят компрессию яремных вен не дольше 10 с. При этом в норме давле­ние возрастает в среднем на 10 -20 см вод.ст. и нормализуется через 10 с после прекращения компрессии.
  • При пробе Стукея в течение 10 с кулаком надавливают на живот в области пупка, создавая застой в системе нижней полой вены, куда оттекает кровь из грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, эпидуральных вен. В норме при этом давление также повышается, но медленнее и не так значительно, как при пробе Квеккенштедта.

РЕЖИМ ПОСЛЕ ЛНШБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

После люмбальной пункции принято в течение 2-3 ч соблюдение постельного режима во избежание постпункционного синдрома, обусловленного продолжени­ем вытекания ликвора через дефект в твёрдой мозговой оболочке.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Суммарный риск осложнений оценивают в 0,1-0,5%. К возможным осложнени­ям относят следующие:

  • Осевое вклинение (острое вклинение при пункции в условиях внутричерепной гипертензии;  хроническое вклинение как следствие повторных люмбальных пункций);
  • Менингизм
  • Инфекционные осложнения.
  • Головные боли, как правило, проходящие в положении лёжа.
  • Геморрагические осложнения, обычно связанные с нарушениями свёртыва­ния крови.
  • Эпидермоидные кисты как следствие использования некачественных игл или игл без мандрена.
  • Повреждения корешков (возможно развитие стойкого болевого синдрома).
  • Повреждение межпозвонкового диска с образованием грыжи диска.

Введение в субарахноидальное пространство контрастных веществ, анестетиков,

химиопрепаратов, антибактериальных препаратов может вызвать менингеальную реакцию. Она характеризуется повышением в первые сутки цитоза до 1000 клеток, повышением содержания белка при нормальном содержании глюкозы и стериль­ном посеве. Эта реакция обычно быстро регрессирует, но в редких случаях может привести к арахноидиту, радикулиту или миелиту.

Люмбальная пункция

При лечении неврологических заболеваний и болезней позвоночника в качестве диагностической процедуры часто применяется люмбальная пункция.

Читайте также:  Краснуха. Вирус краснухи. Эпидемиология краснухи. Патогенез краснухи.

Люмбальная пункция — это метод исследования спинномозговой жидкости (ликвора). Ликвор берут из спинномозгового канала после прокола мягких тканей спины, связок позвоночника и оболочек спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника специальной иглой.

Методика проведения люмбальной пункции предусматривает введение специальной иглы на том уровне, где спинного мозга уже нет, а есть только его отростки (так называемый «конский хвост»).

Это спинномозговые корешки, расположенные в спинномозговом канале вертикально и выходящие через специальные отверстия в оболочках спинного мозга и межпозвонковые отверстия за пределы позвоночника. Они не прилегают друг к другу вплотную.

Повредить эти корешки при люмбальной пункции очень сложно. Тем не менее такая опасность существует. Тогда человек может испытывать тянущие боли в ноге.

Какие осложнения и побочные эффекты могут возникнуть? 

Ещё одна опасность при люмбальной пункции состоит в том, что при проколе связок поясничного отдела позвоночника ослабевает их фиксирующая (поддерживающая) функция. Ослабление связочного аппарата позвоночника может привести к появлению грыжи межпозвонкового диска.

Для того чтобы это предотвратить, специалисты Клиники доктора Войта рекомендуют после проведения пункции не поднимать тяжести, не работать в согнутом положении, не делать резких движений в поясничном отделе позвоночника, избегать осевых нагрузок на позвоночник (бег, прыжки).

В Клинике доктора Войта при повреждении связочного аппарата позвоночника и суставов используют комплексное лечение по запатентованной методике д.м.н. профессора, члена учёного совета ВМА Войцицкого А. Н.

Ограничение физической активности и нагрузок в сочетании с комплексным лечением в Клинике доктора Войта способствует восстановлению целостности связочного аппарата позвоночника.

Однако самая частая жалоба после проведения люмбальной пункции не связана с местом прокола в поясничном отделе — это головная боль. Дело в том, что люмбальная пункция берётся с целью взятия на анализ спинномозговой жидкости (ликвора).

В норме ликвор циркулирует между головным и спинным мозгом, обеспечивая их питание. При люмбальной пункции несколько миллилитров ликвора собирают в пробирку для анализа. Таким образом объём циркулирующего ликвора уменьшается.

Падает давление ликвора в центральной нервной системе (не путать с артериальным давлением!) и появляется головная боль.

Профилактика этого осложнения простая: после проведения пункции необходимо выпить в течение нескольких часов 2 литра негазированной воды или ввести жидкость внутривенно капельно.

В течение часа пациенту рекомендуется лежать.

Если врач назначил диагностическую люмбальную пункцию, Вы можете подробно расспросить его о показаниях, противопоказаниях, возможных осложнениях и целесообразности проведения этой манипуляции.

Дифференциальная диагностика и лечение каких заболеваний возможна с помощью люмбальной пункции? 

К сожалению, существует ряд заболеваний нервной системы, при которых люмбальная пункция является единственным исследованием, достоверно подтверждающим или исключающим диагноз.

Так, люмбальная пункция обязательно проводится всем больным с подозрением на инфекционные и аутоиммунные заболевания центральной нервной системы, при необходимости дифференцировать опухолевые заболевания позвоночника, спинного мозга, оболочек спинного мозга перед решением вопроса об оперативном вмешательстве.

Иногда во время проведения люмбальной пункции при межпозвонковой грыже врачи вводят в спинномозговой канал лекарственные препараты, помогающие уменьшить болевой синдром. Однако необходимо помнить, что уменьшение болей не является лечением.

При уменьшении болей и сохранении патологического процесса в позвоночнике (например, в случае межпозвонковой грыжи) уменьшается и защитная функция боли — человек начинает больше двигаться и усиливать травмирование связочного аппарата позвоночника.

Не нужно сразу отказываться от проведения люмбальной пункции, возможно в данной конкретной ситуации от неё будет больше пользы, чем вреда. Своевременно поставленный правильный диагноз является залогом успешного лечения и скорейшего Вашего возвращения к активной жизни!

В этой статье мы постарались ответить на Ваши вопросы:

  • Что такое люмбальная пункция?
  • Показания к люмбальной пункции?
  • Как проводится люмбальная пункция
  • Осложнения при люмбальной пункции?
  • Можно ли делать люмбальную пункцию при межпозвонковой грыже?
  • Остеопатия в Клинике доктора ВойтаОстеопатия лечит не болезнь, а нарушение работы организма, используя уникальный для каждого пациента комплекс воздействий. Таким образом, данный вид терапии полезен для самого широкого спектра проблем со здоровьем. подробнее »»
  • Восточный точечный массаж в Клинике доктора ВойтаВосточный точечный массаж, является очень древним методом нетрадиционной медицины. В Китае этот массаж называется «пальцевой джень». Как и иглоукаливание, и электропунктура, восточный точечный массаж относится к акупунктуре. Все эти методы преследуют одну цель — воздействие на биологически активные точки человека. подробнее »»
  • Классический массаж в Клинике доктора ВойтаСамым распространенным является классический массаж. Он имеет множество разновидностей. Очень часто практикуется общий классический массаж, в целях оздоровления или поддержания тонуса, но есть техники массажа и для конкретных участков тела: массаж спины, массаж воротниковой зоны, массаж головы, антицеллюлитный массаж и др. подробнее »»
  • Антицеллюлитный массаж в Клинике доктора ВойтаЦеллюлит — это нарушения структуры подкожно-жировой клетчатки. Это не только не привлекательная на вид кожа, но и застой продуктов метаболизма, лишней жидкости, нарушение кровообращения в проблемных зонах. От так называемой «апельсиновой корки» не так просто избавиться и борьба с ней требует правильного подхода — правильного питания, физкультуры и обязательно — антицеллюлитного массажа. подробнее »»
  • Массаж спины в Клинике доктора ВойтаСпина и позвоночник в течение дня испытывают основные нагрузки, и с течением времени, негативные изменения в их работе влияют на организм в целом. Лечебный массаж спины способен усиливать кровоток и снимать отечность, восстанавливать поврежденные ткани, приводить в тонус или наоборот — действовать расслабляюще на нервную систему и позитивно влиять на внутренние органы. Массаж спины способен решить ряд проблем со здоровьем, но стоит помнить, что прежде стоит обсудить все с врачом и узнать подробно о показаниях и противопоказаниях. подробнее »»

Люмбальная пункция (ЛП)

Техника проведения люмбальной пункции

Больной находится в положении лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; шея слегка согнута.

Обычно люмбальную пункцию производят в промежутках между остистыми отростками L3–L4 или L4–L5.

Ориентируются при этом на остистый отросток L4, который располагается на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей.

Строго соблюдают все правила асептики. После предварительного смазывания кожи йодом перед проколом необходима ее дополнительная обработка спиртом во избежание заноса вместе с иглой частиц йода в субарахноидальное пространство.

В месте пункции тонкой иглой вводят внутрикожно, а затем и подкожно 3–5 мл 2% раствора новокаина.

Затем специальной иглой с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) производят пункцию субарахноидального пространства. Иглу направляют в сагиттальной плоскости и несколько кверху.

Проходят кожу, подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки.

После ощущения «проваливания» иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) извлекают мандрен. Убедившись в поступлении спинномозговой жидкости, к павильону иглы подключают градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1–2 мм для цифрового измерения давления спинномозговой жидкости.

Выводят спинномозговую жидкость медленно с учетом величины ликворного давления; скорость истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы.

Люмбальную пункцию (ЛП) производят в промежутках между остистыми отростками L3–L4 или L4–L5 позвонков.

Показания к проведению люмбальной пункции

Показаниями к проведению люмбальной пункции при нейротравме являются:

К люмбальной пункции прибегают, если требуется:

  • эндолюмбальное введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.)
  • введение контрастных йодосодержащих веществ, воздуха, кислорода, озона (для миело- и энцефалографии).

Люмбальную пункцию применяют с лечебной целью для ускоренной санации спинномозговой жидкости, восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства. В таких случаях — при отсутствии противопоказаний — извлекают до 10–20 мл спинномозговой жидкости и более.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

При реальных подозрениях на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации) от люмбальной пункции следует воздержаться.

У коматозных больных люмбальная пункция допустима лишь тогда, когда этиология комы неясна и необходим ее дифференциальный диагноз:

  • алкогольная кома
  • травматическая кома
  • сосудистая кома
  • интоксикационная кома
  • диабетическая кома и т.д.

При выраженности в клинике ЧМТ признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии люмбальная пункция противопоказана.

При сочетанной ЧМТ нередко возникают дополнительные противопоказания к люмбальной пункции:

  • травматический шок
  • массивная потеря крови
  • обширные повреждения мягких тканей спины
  • Люмбальную пункцию нельзя делать при пролежнях и нагноительных процессах в пояснично-крестцовой области.
  • К осложнениям, которые могут встречаться при люмбальной пункции, относится менингизм.
  • При выполнении люмбальной пункции при компрессии мозга может развиться угрожающий жизни симптомокомплекс нисходящего вклинения ствола головного мозга вследствие уменьшения гидравлического подпора на спинальном уровне.

Профилактика осложнений люмбальной пункции

  1. Строгое соблюдение показаний и противопоказаний к ее выполнению
  2. В диагностически неясных случаях при тяжелом состоянии больного и повышении люмбального давления для анализа должно постепенно (под мандреном) извлекаться лишь минимальное количество жидкости (1–2 мл)
  3. Для люмбальной пункции следует использовать специальные иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным с плотно прилегающим к нему мандреном
  4. После люмбальной пункции всем больным обязательно назначают постельный режим на 1–2 сут.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector