Маркеры В-клеточных лимфом. Диагностика Т-клеточных лимфом.

Первичные Т-клеточные кожные лимфомы представляют собой гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний, характеризующуюся клональной пролиферацией Т-лимфоцитов в коже. Они составляют 75–80 % всех кожных лимфом.

Разграничение первичных лимфом кожи и вторичных ее поражений при других лимфомах требует тщательного анализа клинической картины, патологических, иммунологических и молекулярно-генетических данных. Первичные лимфомы кожи отличаются от нодальных лимфом характером течения, прогнозом и подходами терапии.

Это обстоятельство вызвало необходимость создания подробной классификации, отражающей весь спектр первичных кожных лимфом. В 2005 г.

на основе классификации ВОЗ для опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей [1] и классификации лимфом кожи Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) [2] создана ВОЗ/EORTC-классификация кожных лимфом, наиболее полно охватывающая весь спектр этих заболеваний [3].

Т- и NK-клеточные лимфомы кожи

  • Грибовидный микоз (ГМ):
    • — фолликулотропный ГМ;
    • — педжетоидный ретикулез;
    • — синдром гранулематозной вялой кожи.
  • Синдром Сезари.
  • Первичные кожные CD30+-лимфопролиферативные заболевания:

    — первичная анапластическая крупноклеточная лимфома кожи;

    — лимфоматоидный папулез.

  • Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома.
  • Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип.
  • Первичная кожная периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная.
  • Первичная кожная агрессивная эпидермотропная CD8+ Т-клеточная лимфома.
  • Кожная γ/δ-Т-клеточная лимфома.
  • Первичная кожная CD4+ плеоморфная Т-клеточная лимфома из клеток малых и средних размеров.

Самыми распространенными подтипами являются: ГМ, синдром Сезари, первичная анапластическая крупноклеточная лимфома кожи и лимфоматоидный папулез. Они составляют приблизительно 95 % всех Т-клеточных кожных лимфом.

ГМ — первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи, отличительной чертой которой является пролиферация Т-лимфоцитов малых и средних размеров с церебриформными ядрами.

Термин «грибовидный микоз» в настоящее время принято использовать только для классического варианта микоза Алибера–Базена, характеризующегося поэтапной эволюцией пятен, бляшек и узлов, или для вариантов со схожим клиническим течением.

Это наиболее часто встречающаяся Т-клеточная опухоль кожи, составляющая 1 % всех неходжкинских лимфом и 50% Т-клеточных кожных лимфом. Средний возраст заболевших — 57 лет, соотношение мужчин и женщин — 2 : 1 [4].

ГМ, особенно на ранних стадиях, может протекать «под маской» различных доброкачественных кожных процессов, таких как хроническая экзема, аллергический контактный дерматит или псориаз.

Для начальных кожных проявлений характерна локализация на ягодицах и других защищенных от солнца областях. Заболевание обычно течет благоприятно, медленно прогрессируя в течение нескольких лет или даже десятилетий.

Кожные морфологические элементы постепенно эволюционируют от пятен или бляшек до опухолевых узлов с признаками изъязвления. На поздних стадиях заболевания в патологический процесс могут вовлекаться лимфатические узлы и внутренние органы.

Гистологическая картина на ранних стадиях ГМ неспецифична и может быть схожа с таковой при доброкачественном воспалительном дерматозе: отмечаются периваскулярные инфильтраты в сочетании с псориазоформной гиперплазией эпидермиса [5].

Для бляшечной стадии характерен плотный полосовидный инфильтрат в верхней части дермы, содержащий высокий процент церебриформных лимфоцитов с выраженным эпидермотропизмом. Внутриэпидермальные скопления атипичных лимфоцитов (микроабсцессы Потрие) являются характерной чертой этой стадии, но встречаются лишь в 10 % случаев [6].

С прогрессированием в опухолевую стадию эпидермотропизм исчезает, а инфильтрат, состоящий из церебриформных лимфоцитов малых, средних и крупных размеров, становится диффузным и может проникать в подкожную жировую клетчатку.

Опухолевые клетки при ГМ имеют фенотип зрелых Т-лимфоцитов памяти (CD3+, CD4+, CD45RO+, CD8-). Редко может наблюдаться фенотип CD4-, CD8+.

Клиническое течение и прогноз в таких случаях не отличаются от классического варианта, и, следовательно, их не следует рассматривать отдельно.

О наличии аберрантного фенотипа при ГМ говорит утрата пан-Т-клеточных антигенов CD2, CD3, CD5, CD7, что во многих случаях является важным дополнением к диагнозу [7].

Прогноз при ГМ напрямую зависит от стадии заболевания, характера и распространенности кожного процесса, а также наличия внекожных поражений.

Таблица 1. TNMB классификация грибовидного микоза

В 1978 г. Национальным институтом рака США была предложена TNMB (tumor, node, metastasis, blood) — классификация кожных Т-клеточных лимфом, которая применима для определения стадий ГМ (табл. 1, 2) [8]. Данные о пятилетней выживаемости при грибовидном микозе/синдроме Сезари (ГМ/СС) в зависимости от стадии заболевания следующие: IA — 96 %, IB / IIA — 73 %, IIB / III — 44 %, IV — 27 %.

Кроме классической формы ГМ, имеется несколько вариантов этого заболевания с необычными клиническими и/или гистологическими характеристиками. Из них в классификации ВОЗ/EORTC выделены три клинико-патологических варианта: фолликулотропный ГМ, педжетоидный ретикулез и синдром гранулематозной «вялой» кожи [3].

Таблица 2. Стадии грибовидного микоза по классификации TNMB (США, 1978)

Фолликулотропный ГМ характеризуется наличием фолликулотропного и часто неэпидермотропного инфильтрата. Клинически заболевание может проявляться фолликулярными папулами, бляшками и иногда опухолями, локализующимися чаще всего на голове и шее и сопровождающимися алопецией.

Гистологически выявляется плотный периаднексальный (перифолликулярный) инфильтрат, состоящий из малых и средних лимфоидных клеток с церебриформными ядрами. Эпидермотропизм может отсутствовать.

Волосяные фолликулы часто кистозно расширены, возможна муцинозная дегенерация фолликулярного эпителия.

Педжетоидный ретикулез (моноочаговая форма Ворингера–Колоппа) является благоприятно протекающей формой ГМ и характеризуется наличием одного очага в виде псориазоформной бляшки, локализующейся на нижних конечностях.

Гистологическая картина характеризуется акантотическим эпидермисом, содержащим «спонгиоформный» инфильтрат из средних и крупных лимфоидных клеток с вакуолизированной цитоплазмой, расположенных поодиночке или скоплениями.

К одним из самых редко встречающихся вариантов ГМ относится синдром гранулематозной «вялой» кожи, характеризующийся клональной пролиферацией Т-лимфоцитов и дегенерацией эластических волокон в дерме.

Заболевание клинически проявляется развитием в крупных складках своеобразных изменений кожи в виде появления складчатых, инфильтрированных и лишенных эластичности образований.

Гистологическая картина характеризуется наличием плотного диффузного инфильтрата, состоящего из малых и средних лимфоидных клеток без выраженной атипии ядер, и отсутствием эластических волокон в сосочковой и сетчатой частях дермы.

Специфическим гистологическим признаком данного заболевания считается наличие в инфильтрате многоядерных гигантских клеток, имеющих от 20 до 30 концентрически расположенных ядер. В их цитоплазме могут находиться лимфоциты, а также остатки эластических волокон.

Синдром Сезари характеризуется триадой признаков: эритродермия, лимфаденопатия и наличие опухолевых Т-лимфоцитов (клеток Сезари) в коже и периферической крови [9].

Клинически синдром Сезари характеризуется развитием эритродермии с генерализованным зудом кожного покрова, увеличением периферических лимфатических узлов, наличием ладонно-подошвенного гиперкератоза и ониходистрофии.

Интернациональным обществом по кожным лимфомам были предложены следующие критерии для диагностики синдрома Сезари: абсолютное количество клеток Сезари в периферической крови не меньше 1000 в мм3, увеличение соотношения CD4/CD8 лимфоцитов более чем в 10 раз и потеря Т-клеточных антигенов (CD2, CD3, CD4, CD5), подтверждение Т-клеточной клональности в периферической крови молекулярными или цитогенетическими исследованиями [10].

Гистологические изменения при синдроме Сезари сходны с таковыми при ГМ, однако эпидермотропизм может быть менее выражен.

Терапия ГМ/СС также зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях, при локальных изменениях кожи, эффективна РUVA-терапия, которая позволяет получить полную ремиссию в подавляющем большинстве случаев [11–13]. При I и II стадиях PUVA-терапия может быть использована в комбинации с интерфероном α [14–16].

Применение агрессивных методов лечения (химио- и лучевая терапия) на ранних стадиях не меняет прогноз и, следовательно, неоправдано [17]. При распространенном поражении локальная лучевая терапия, тотальное облучение кожи (ТОК), экстракорпоральный фотоферез позволяют контролировать течение болезни, но имеют ограниченную доступность [18–21].

Когда заболевание становится резистентным к указанным методам лечения, используется комбинированная химиотерапия, однако вне зависимости от ее варианта продолжительность эффекта обычно не превышает 1 года [22–26].

В последнее время в лечении ГМ/СС все большее распространение получает применение биологических препаратов, механизм действия которых основан на специфическом связывании с различными антигенами на мембране опухолевых клеток. К ним относятся интегрированный протеин — Ontak и анти-CD52-моноклональное антитело — алемтузумаб (Кэмпас).

Ontak является конъюгатом токсина дифтерии с интерлейкином-2, который после связывания с рецептором к интерлейкину-2 (СD25) подвергается эндоцитозу с последующим высвобождением внутри клетки дифтерийного токсина. Результатом этого процесса является нарушение синтеза белка и в конечном итоге апоптоз Т-лимфоцитов [27].

Кэмпас представляет собой гуманизированное IgG1-моноклональное антитело, специфически связывающееся с CD52-антигеном. Эффекторный механизм Кэмпаса изучен не до конца, он, вероятно, основан на антителозависимой клеточной цитотоксичности [28, 29], комплемент-обусловленном клеточном лизисе [30, 31] и апоптозе [32].

Опухолевые Т-лимфоциты экспрессируют на своей поверхности большое количество молекул CD52 (около 500 000 молекул на лимфоцит), и интенсивность экспрессии CD52 напрямую коррелирует с клиническим эффектом [33, 34]. Основанием для использования Кэмпаса при ГМ является его успешное применение при других Т-клеточных опухолях, например, при Т-клеточном пролимфоцитарном лейкозе [35].

По данным одного из наиболее крупных исследований по использованию Кэмпаса в терапии ГМ/СС, в которое было включено 22 больных со II–IV стадиями заболевания, ранее получавших другие виды лечения, общий ответ на терапию составил 55 %, полная ремиссия достигнута в 32 % случаев. Если предшествующее лечение включало в себя не более двух режимов терапии, общий ответ составлял 80 %. Медиана выживаемости без прогрессии для 12 больных, ответивших на лечение, составила 12 мес [36]. Клиническая картина до и после терапии ГМ препаратом Кэмпас представлена на рис. 1–4.

Читайте также:  Острые токсикоаллергические реакции. Синдром Стивенса-Джонсона. Клиника ( признаки ) синдрома Стивенса-Джонсона.
Рис. 1. Разрушение зоны эпидермально-дермального стыка. Распространение инфильтрата в эпидермис с образованием абсцессов Потрие. Рис. 2. Единичные лимфоидные клетки среди эпителиоцитов базального слоя эпидермиса (после терапии алемтузумабом)

Первичные CD30+-лимфопропролиферативные заболевания кожи занимают второе место по частоте возникновения среди всех Т-клеточных лимфом кожи. Они включают анапластическую крупноклеточную лимфому кожи и лимфоматоидный папулез. Их объединяющим признаком является экспрессия опухолевыми клетками CD30 — рецептора, принадлежащего к группе рецепторов фактора некроза опухолей.

Первичная анапластическая лимфома кожи чаще развивается у лиц мужского пола, в основном в возрасте старше 60 лет. Клинически определяются обычно один или несколько узлов (в том числе подкожных), имеющих тенденцию к изъязвлению.

Наиболее частая локализация высыпаний — верхние и нижние конечности. Гистологическая картина представлена диффузными инфильтратами в дерме и подкожно-жировой клетчатке, состоящими из клеток с анапластической или иммунобластной морфологией. Эпидермотропизм не характерен.

Опухолевые клетки экспрессируют CD30, а также один или несколько пан-Т-клеточных антигенов (CD2, CD3, CD4, CD5).

Экспрессия антигена эпителиальных мембран (EMA) и ALK-протеина обнаруживается крайне редко, что отличает первичную кожную анапластическую лимфому от нодальной анапластической лимфомы с поражением кожи [37].

Первичная анапластическая лимфома кожи имеет, как правило, доброкачественное течение. Пятилетняя выживаемость составляет около 90 %. Лучевая терапия или хирургическое удаление применяются в случае единичных очагов.

У больных с множественными высыпаниями проводится лечение малыми дозами метотрексата (5–20 мг в неделю) или лучевая терапия.

Только быстропрогрессирующее течение заболевания с внекожным распространением требует назначения полихимиотерапии.

Рис. 3. Множественные пятна, бляшки и опухолевые образования с элементами изъязвления на коже (до начала лечения). Рис. 4. Вид после терапии алемтузумабом

Лимфоматоидный папулез — хроническое лимфопролиферативное заболевание кожи, характеризующееся рецидивирующим течением с повторными высыпаниями самопроизвольно разрешающихся папулезных элементов с гистологическими признаками CD30+-лимфомы. Выделяют три гистологических варианта заболевания: тип А, тип В и тип С.

Тип А характеризуется кожным инфильтратом состоящим из крупных атипичных клеток, напоминающих клетки Рида–Штернберга.

Тип В гистологически напоминает картину ГМ. Анапластические клетки встречаются в малом количестве или отсутствуют.

Тип С характеризуется мономорфным инфильтратом или наличием крупных кластеров CD30+ Т-лимфоцитов. Наиболее эффективным методом лечения является назначение малых доз метотрексата, особенно в случае распространенных высыпаний и частых обострений [3].

Таким образом, диагностика и лечение первичных Т-клеточных кожных лимфом требуют учета многих факторов и использования широкого спектра современных методов обследования (гистологических, иммунологических, молекулярно-генетических), позволяющих правильно определить прогноз и оптимизировать терапию.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. А. Доронин ЦКБ № 2 им. Н. А. Семашко, Москва

Периферические Т-клеточные лимфомы (ПТКЛ)

Периферические Т-клеточные лимфомы (ПТКЛ) представляют собой лимфомы, происходящие из зрелых (посттимических) Т-лимфоцитов и NK-клеток с первичными нодальными или экстранодальными манифестациями. ПТКЛ составляют более 10% всех диагностируемых неходжкинских лимфом.

Цель первичной системной терапии куративная. Однако примерно в 30% случаев может возникать рефракция на терапию. Ответ на последующую терапию, как правило, хуже, поэтому терапии второй линии рекомендовано проводить в рамках исследовательских программ.

Факторы риска

Причины возникновения неходжкинских лимфом, в том числе периферических Т-клеточных лимфом до конца не изучены. Согласно исследованиям, к факторам риска развития заболевания можно отнести длительный прием иммуносупресивных препаратов, а также наличие глютеновой энтеропатии (целиакии).

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако чаще поражает людей старше 60 лет. Мужчины заболевают чаще женщин, соотношение составляет 3:2.

Симптомы заболевания

Как и при других видах лимфом, начальными признаками заболевания часто являются увеличенные безболезненные лимфатические узлы и/или экстранодальные манифестации.

При Т-клеточных лимфомах, ассоциированных с энтеропатией и мономорфной эпителиотропной Т-клеточной лимфоме экстранодальные манифестации возникают, как правило, в области гастроинтестинального тракта, при экстранодальной NK-T-клеточной лимфоме носового типа, в области носа и его придаточных пазух. Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома проявляется в виде подкожных уплотнений.

Типичной для периферических Т-клеточных лимфом является В-симптоматика (потеря веса, ночное потоотделение, сильная слабость) и высокая подверженность инфекциям. При ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфоме часто наблюдаются поликлональная гипергаммаглобулинемия, кумбс-положительная гемолитическая анемия или Эппштейн-Барр ассоциированные и клональные В-клеточные пролифирации.

Классификация периферических Т-клеточных лимфом

Всемирная организация здравоохранения классифицирует следующие формы периферических Т-клеточных лимфом:

Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз (T-PLL)
Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов (Z-LGL)
Хроническое лимфопролиферативное нарушение NK-клеток (CLPD-NK)
Агрессивный NK-клеточный лейкоз (ANKL)
Эппштейн-Барр ассоциированная + T-клеточная лимфома детского возраста (EBVT)
Гидроа-вакциниформное лимфопролиферативное заболевание (HV-подобная LPD)
Взрослый Т-клеточный лейкоз/лимфома (ATLL)
Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома носового типа (ENKTL)
Т-клеточная лимфома ассоциированная с энтеропатией (EATL)
Мономорфная эпителиотропная интестинальная Т-клеточная лимфома (MEITL)
Индолентное Т-клеточное лимфопролиферативное заболевание ЖКТ (ITCLD-GT)
Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома (HSTL)
Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома (SPTCL)
Грибовидный (фунгоидный) микоз (MF)
Синдром Сезари (SS)
Первичные кожные CD30+Т-клеточные лимфопролиферативные заболевания (PCTPD)

  • Лимфоматоидный папулез (LyP);
  • Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома (PCALCL).
Первичная кожная yo-Т-клеточная лимфома (PCGDTCL)
Первичная кожная агрессивная эпидермотропная CD8+ цитотоксическая Т-клеточная лимфома (PCACETL)
Первичная кожная акральная CD8+ Т-клеточная лимфома (PCATCL)
Первичная кожная CD4+ у мелко-/среднеклеточные Т-клеточные лимфопролиферативные нарушения (PCSM-LPD)
Периферическая Т-клеточная лимфома, NOS (PTCL, NOS)
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (AITL)
Фолликулярная Т-клеточная лимфома (FTCL)
Нодальная периферическая Т-клеточная лимфома с TFH-фенотипом (PTCLTFH)
Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK+ (ALCL, ALK+)
Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK- (ALCL, ALK-)
Ассоциированная с грудным имплантом анапластическая крупноклеточная лимфома (BIA-ALCL)

Диагностика периферических Т-клеточных лимфом

Диагноз Т-клеточная лимфома ставится на основании патологического исследования тканей (например, анализа удаленного лимфатического узла, или биопсии других тканей).

Очень часто необходимыми являются иммунологические или молекулярно-биологические исследования.

Во многих случаях целесообразно проведение второго пересмотра заключения патологоанатомами, специализирующимися на диагностике лимфом.

Во время проведения пункции (биопсии) осуществляется забор клеток и тканей костного мозга. Это, как правило, является частью контроля за состоянием пациентов при патологиях крови.

Подробнее о процедуре →

Для определения распространения заболевания и его стадии проводятся такие обследования как:

  • Компьютерная томография (КТ), при необходимости в комбинации с позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ), шеи, грудной клетки, живота и малого таза;
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ);
  • При поражении костного мозга проводят пункцию костного мозга;
  • При неврологических жалобах возможно проведение люмбальной пункции.

Многочисленные анализы крови позволяют сделать заключение об активности заболевания и наличии сопровождающих заболеваний, например вирусной инфекции. Кроме этого, проводятся обследования функции органов, например, ЭКГ и эхокардиография.

Первичный Т-клеточный лейкоз поражает, в первую очередь, органы лимфатической системы — лимфатические узлы и селезенку, но также костный мозг и другие органы, такие как кожа.

Подтверждение диагноза в данном случае основывается преимущественно на анализе клеток крови, например, микроскопически и с помощью так называемой проточной цитофлуориметрии, для исследования картины признаков поверхностей клеток, а также на основе биопсии поврежденных тканей.

Люмбальная пункция представляет собой пробу мозговой жидкости (ликвора) из спинномозгового канала.

Подробнее о процедуре →

Степень распространения нодальной Т-клеточной лимфомы в организме оценивается в соответствии с классификацией Анн Арбор:

  • 1 стадия Поражены единичные лимфатические узлы или лимфатические узлы ограниченного региона.
  • 2 стадия Поражены несколько групп лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы. Процесс распространяется на один соседний орган.
  • 3 стадия Поражены несколько групп лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы. Процесс распространяется на один соседний орган и селезенку.
  • 4 стадия Распространение заболевания за пределы лимфатической системы и отдаленных внутренних органов, печени, легких, костного мозга, плевры, желудка и кишечника.
Читайте также:  Обмен веществ плода и новорожденного.

Только после получения результатов всех обследований, врач может принять решение о виде, длительности и интенсивности лечения в Германии.

Иммуногистохимическое исследование (10 антител)

Биоматериал: ткань мягкотканной опухоли

Время выполнения: 9-16 дней

Проведение комплексного исследования биоптатов при лимфопролиферативных патологиях, которое включает морфологическое описание и оценку экспрессии спектра опухолевых маркеров, для определения адекватной тактики лечения и прогноза.

Лимфомы – онкологические патологии кроветворной ткани, обозначаемые общим термином « гемобластоз», к ним относятся лейкозы и гематосаркомы. Лимфомы характеризуются формированием разрастающихся очагов новообразований из частиц кроветворной ткани, без поражений костного мозга, лимфатического узла на ранних стадиях. Этиология лимфом до сих пор окончательно не установлена.

Риск развития неходжкинских лимфом в основном ассоциируется с инфекционными агентами (вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом типа I), а также факторами, связанными с внешней средой (пестициды, ионизирующие излучения), аутоиммунными заболеваниями, первичным и вторичным (ятрогенным) иммунодефицитом.

В соответствии с российскими клиническими рекомендациями по диагностированию и лечению лимфопролиферативных болезней (2013), диагноз специалистами устанавливается на основании операционного материала и морфологического исследования биопсийного материала с помощью иммуногистохимических и гистологических методов. Морфологическое исследование необходимо выполнять при наличии соответствующей классификации патологом-экспертом и полностью соответствовать критериям современной классификации ВОЗ — Всемирной организации здравоохранения. При гистологическом исследовании биоптата объем иммуногистохимического теста определяется исключительно врачом-патологоанатомом. В ряде случаев требуется проводить генетическое и молекулярно-биологическое исследование. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков лимфоузла, пунктатов или иных опухолевых очагов не представляет собой достаточное основание для нозологической верификации лимфом.

  • Трепанобиопсию новообразования и пункционную биопсию с диагностической целью следует выполнять только при необходимости срочного лечения в исключительных случаях.
  • Дифференциальная диагностика чаще всего встречающихся лимфом с учетом классификации ВОЗ 2008 и клинических российских рекомендаций по диагностированию и терапии лимфопролиферативных заболеваний (2013).
  • 1. Лимфома Ходжкина

Частность заболеваемости в России лимфомой Ходжкина (ЛХ) составляет 2,1 случая в год на 100 тысяч населения. Опасная патология может возникнуть в любом возрасте, но в основном в период 16-35 лет, примечательно что в данную возрастную группу больных больше попадают лица женского пола. Критерии диагноза: все варианты классической ЛХ характеризуются единым иммунофенотипом:

CD30+, CD15+, PAX-5+. В опухолевых клетках может обнаруживаться вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER).

2. Лимфома из клеток мантии

Лимфома из клеток мантии (ЛКМ) занимает примерно 6% от общего числа лимфатических новообразований. Страдают по большей части пожилые лица мужского пола (медиана патологии – 65-75 лет, соотношение у мужского и женского пола – 3:1).

Новообразование морфологически и клинически гетерогенно, в подавляющем большинстве случаев (70-80%) в дебюте определяется генерализованный тип поражения селезенки, ЛУ и экстранодальных областей. Это агрессивная форма лимфомы, общая выживаемость при которой у больных людей составляет около 3-5 лет.

Онкологическая патология характеризуется коротким сроком до прогрессирования, сначала первый рецидив — химиорезистентен. Иммунофенотип:

CD20+, CD5+/CD43+, сyclin D1+, BCL-2+, CD3-, CD23- (редкие случаи ЛКМ могут экспрессировать CD10, CD23, BCL-6). Индекс пролиферации — меньше 30%, обычно, ассоциируется с благоприятным ходом болезни, при бластоидной форме способно достигать 80-90%.

В тяжелых диагностических случаях будет целесообразно выполнение цитогенетического/FISH-исследования для определения t(11;14). В некоторых случаях при наличии типичной иммуноморфологической и клинической картины отсутствуют t(11;14)(q13;q32) и гиперэкспрессия сyclin D1, присутствует гиперэкспрессия cyclin D2 или cyclin D3.

В случаях cyclin D1-негативных лимфом из клеток мантии можно дополнительно применить антитела к p27.

3. Лимфома маргинальной зоны

Лимфомы маргинальной зоны (ЛМЗ) – это группа злокачественных В-клеточных опухолей, которые происходят из В-лимфоцитов, в норме встречающихся в маргинальной зоне селезенки, в фолликулах лимфатических узлов (ЛУ), лимфатических тканей. Выделяют три типа ЛМЗ:

  • нодальную лимфому;
  • лимфому селезенки;
  • экстранодальную MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue – мукозоассоциированную) лимфому.

Зачастую при экстранодальных MALT-лимфомах происходит поражение желудочно-кишечного тракта (около 50% случаев). Среди органов, входящих в ЖКТ на долю MALT-лимфомы желудка приходится приблизительно 80% случаев.

Имеется доказанная связь между инфицированностью Helicobacter pylori и MALT-лимфомой желудка, Chlamydophila psittaci и ЛМЗ орбиты, Borrelia burgdorferi и ЛМЗ кожи, Campylobacter jejuni и IPSID (Immunoproliferative Small Intestine Disease – иммунопролиферативной болезнью заболеванием тонкой кишки), ЛМЗ селезенки и вирусом гепатита С и негастральными MALT-лимфомами. Иммунофенотип: иммунофенотип нодальных и экстранодальных В-клеточных лимфом из клеток маргинальной зоны идентичен: CD20+, CD5-, CD10-, CD23-, BCL-2+/-, BCL-6-, MUM 1+. В тяжелых случаях при преобладании диффузного роста рекомендуется дополнительное исследование экспрессии CD38(-) и CD44(+).

4. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

ДВКЛ — диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома — наиболее распространенный тип лимфом у взрослых — составляет 30% от всех неходжкинских лимфом. Частотность заболеваемости равняется приблизительно 4-5 случаев на 100 тысяч человек в год.

Вероятность формирования и развития патологии растет с возрастом (медиана заболеваемости – 63 года). Стоит отметить, что женщины и мужчины страдают данной болезнью почти с одинаковой частотой. Иммунофенотип: экспрессия пан-В-клеточных антигенов CD20+, CD79a+, PAX 5+, CD45+, CD3-.

ДВКЛ, обычно, характеризуется повышенной пролиферативной и митотической активностью. Ki-67 экспрессируется в расширенном диапазоне: от 40 до 90%, в ряде наблюдений превышает 90%.

Наличие технических возможностей в алгоритме диагностирования позволяет включиться генетическому исследованию с выявлением наличия перестройки генов MYC (до 10% случаев), BCL-6 (до 30% случаев), t(14;18)(q32;q21).

5. Фолликулярная лимфома

Фолликулярная лимфома (ФЛ) – второе по частотности заболевание среди всех злокачественных лимфопролиферативных патологий взрослых.

Данный показатель существенно варьирует в различных географических зонах и во многом зависит от расовой, этнической принадлежности лиц, у которых выявлено данное заболевание.

Возрастная медиана у пациентов составляет 60 лет, соотношение мужчин и женщин приблизительно 1:1,7. Иммунофенотип: В-клеточная лимфома с иммунофенотипом CD20+, CD10+/-, BCL-2+, BCL-6+, CD3-, CD5-, CD23+/-, CD43-, сyclin D1-.

В редких случаях ФЛ может быть BCL-2-негативная. В такой ситуации рекомендуется цитогенетическое исследование для определения t(14;18) или реаранжировки BCL-2. Пролиферативный индекс обычно не превышает 20%, Ki-67 > 30% ассоциируется с наименее благоприятным прогнозом.

6. Нодальные Т-клеточные лимфомы

Редкая группа заболеваний, для которых характерна патологическая гетерогенность, составляет приблизительно 15% от всех видов лимфом. При этом, вне зависимости от особенностей своего формирования, развития и течения (не считая редких исключений), это агрессивные формы лимфом с крайне неблагоприятным прогнозом. Самые распространенные формы: — периферическая Т-клеточная лимфома.

Иммунофенотип: CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD7+, CD8+, с признаками аберрантности иммунофенотипа (утратой некоторых из них), определенная часть клеток может экспрессировать CD30.

— ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома. Иммунофенотип: опухолевые клетки экспрессируют пан-Т-клеточные маркеры, CD4+ преобладают над CD8+.

Вероятна утрата какого-либо из пан-Т-клеточных антигенов как проявление аберрантного фенотипа.

Вариабельное количество опухолевых Т-клеток экспрессирует CD10, BCL6. Самым специфичным, но не таким чувствительным маркером для этого варианта лимфомы является присутствие антител к CXCL13. — крупноклеточная анапластическая лимфома (АККЛ). Иммунофенотип: ключевым иммунофенотипическим признаком является экспрессия CD30 и полиморфная/анаплазированная морфология.

Опухолевые клетки обладают аберрантным фенотипом с утратой некоторых Т-клеточных антигенов. В ряде случаев невозможно доказать Т-клеточный иммунофенотип (так называемые 0-клеточные АККЛ). Часто выявляется экспрессия цитотоксических молекул (TIA-1, granzyme В, perforin). Экспрессия CD45 и EMA вариабельна.

7. Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – относится к числу самых частых видов лейкозов у взрослых. Частотность в европейских государствах составляет 4:100 тысяч населения в год и напрямую связана именно с возрастом. У пожилых лиц старше 80 лет частотность равняется более 30:100 тысяч человек (в год).

Возрастная медиана на момент диагностирования в странах Европы – 69 лет. В России хронический лимфолейкоз устанавливается реже и возрастная медиана на момент установки диагноза ниже, то есть соразмерно более низкой продолжительности жизни россиян.

Иммунофенотип: ХЛЛ характеризуется гетерогенной экспрессией CD20, коэкспрессией CD5, CD23, CD43.

Материал для исследования: биоптат опухоли, фиксированный в забуференном 10% растворе формалина.

Особые условия подготовки определяются лечащим врачом. Что касается иных требований, то необходимо придерживаться простых правил:

  • пациент должен находиться в состоянии полного покоя 30 минут;
  • следует отказаться от курения и употребления алкогольных напитков.
Читайте также:  Первая помощь при низком системном давлении и перегрузки левого желудочка

При приеме каких-бы ни было лекарственных препаратов, есть смысл проконсультироваться с лечащим врачом о целесообразности проведения тестов или правильно подойти к вопросу отмены применяемого средства.

С целью диагностирования лимфопролиферативных заболеваний.

Важно понимать, что интерпретация данных исследований является прерогативой лечащего врача. Категорически нельзя использовать полученную информацию для самодиагностики и самостоятельного лечения. Специалист ставит точный диагноз, основываясь как на данные теста, так и за счет сбора информации от пациента, пользуясь другими источниками, исследованиями, анамнезом и т. д.

Референсные значения.

Спектр значений строго индивидуален, имеет значение фаза менструального цикла, установленного клинического диагноза, собранного анамнеза и уже проведенного лечения.

  1. Макроскопическая интерпретация присланного для исследования материала. При изучении микропрепаратов и готовых блоков в протоколе указываются идентификационные номера и численность всех изучаемых объектов.
  2. Гистологическое описание лимфомы, в котором указывается тип роста (диффузный, фолликулярный, нодулярный и т. п.), характерное описание клеточного состава (мелкие, полиморфный состав, крупные клетки, анапластическая, наличие многоядерных форм, бластная морфология, характеристика ядер), присутствие резидуальных и реактивных компонентов.
  3. Ответы иммуногистохимического исследования, в котором указываются использованные антитела, их клоны, подробности окрашивания, указывающие на специфический реактивный характер.
  4. Диагностический вывод, который сформулирован согласно с действующей классификацией Всемирной организации здравоохранения.

Иммуноцитохимическое исследование материала (4 маркера) (кроме PTEN)

  • Определение экспрессии различных белков на поверхности клеток, основанное на высокоспецифической реакции антиген – антитело.
  • Синонимы русские
  • ИЦХ-анализ, иммуноцитохимия с антителами, иммуноцитохимическая оценка экспрессии белков, иммуноцитохимический тест.
  • Синонимы английские
  • Immunocytochemical (ICC) study, ICC tests, Immunocytochemical examination, Immunocytochemistry with antibody, Immunocytochemical study of antigen expressions.
  • Метод исследования
  • Жидкостная цитология с последующим иммуноцитохимическим исследованием (ИЦХ).
  • Какой биоматериал можно использовать для исследования?
  • Аспират из полости матки.
  • Общая информация об исследовании

Жидкостная цитология — это метод, основанный на стандартизации технологии приготовления цитологических препаратов из жидкой клеточной суспензии.

Существует несколько вариантов методик жидкостной цитологии, но все они позволяют сохранить структуру и архитектонику клеточных скоплений, при этом элементы крови, некроза не мешают просмотру и анализу клеток опухоли.

В связи со сложностью морфологического строения опухолей и многообразия гистологических вариантов для точной верификации диагноза при цитологической диагностике применяют иммуноцитохимическое исследование.

ИЦХ исследование – это метод молекулярной иммунологической диагностики, используемый для оценки наличия специфического белка или антигена в клетках с использованием специфического антитела, которое связывается с ним, что позволяет визуализировать и анализировать под микроскопом. Данный метод позволяет проводить иммунологический анализ цитологического материала в условиях сохранения морфологии клеток. Результаты оцениваются качественно и количественно. 

ИЦХ позволяет оценить, действительно ли клетки в конкретном образце экспрессируют данный антиген. В тех случаях, когда обнаружен иммуноположительный сигнал, становится возможным определять, где именно расположен антиген, степень его экспрессии. Таким образом, иммуноцитохимическое исследование существенно расширяет возможности цитологической диагностики.

Появляется возможность визуализации различных вне- и внутриклеточных маркеров, которые не определяются при обычном исследовании. Существует много способов подготовки образцов клеток для иммуноцитохимического анализа. Каждый метод имеет свои сильные и уникальные характеристики, поэтому правильный метод может быть выбран для желаемого образца и результата.

 

Иммуноцитохимия на основе моноклональных антител является одним из наиболее ценных инструментов, доступных в клеточной биологии и патологии.

ИЦХ-анализ может проводиться как с моноклональными антителами, так и с поликлональнами. Важным, основным принципом является то, что с методологической точки зрения нет существенных различий между иммуноцитохимией на основе моноклональных и поликлональных антител. Специфичность первичного антитела является наиболее важной предпосылкой для надежной иммуноцитохимии.

Известно более 200 антител, используемых в качестве диагностических, прогностических и прогнозирующих биомаркеров. Вот несколько примеров:

  • BrdU — для идентификации реплицируемых клеток; используется для выявления опухолей, а также при исследованиях нейронов;
  • цитокератины — используются для идентификации карцином, но могут также экспрессироваться в некоторых саркомах;
  • CD15 и CD30 — используются при лечении болезни Ходжкина;
  • альфа-фетопротеин — для опухолей желточного мешка и гепатоцеллюлярной карциномы;
  • CD117 — для желудочно-кишечных стромальных опухолей (GIST) и опухолей тучных клеток;
  • CD10 — для карциномы почек и острого лимфобластного лейкоза;
  • простатический специфический антиген (PSA) — для рака предстательной железы;
  • Ber-EP4 — чувствительный эпителиальный маркер, используется, например, при дифференциальной диагностике реактивных и метастатических экссудатов при аденокарциноме (чувствительность — 96%, специфичность — 99%);.
  • рецепторы стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона, андрогенов) используются как диагностически (рак молочной железы, эндометрия, яичников, десмоид, доброкачественная патология молочной железы), так и прогностически при раке молочной железы (прогнозирование реакции на терапию — рецептор эстрогена);
  • DU-PAN-2 используется для выделения папиллярных карцином щитовидной железы от фолликулярных опухолей;
  • идентификация В-клеточных лимфом с использованием CD20;
  • идентификация Т-клеточных лимфом с использованием CD3.

Так, при раке молочной железы иммуноцитохимическое исследование позволяет определить гормональный фон, на котором возник опухолевый процесс, способность клеток к быстрому делению, чувствительность к химиопрепаратам и лучевой терапии.

На основании цитологического заключения формируется вся дальнейшая тактика лечения, появляется возможность сделать терапию максимально эффективной при минимальных потерях. Использование метода позволяет выявить факторы, определяющие ответ опухоли на лечение.

Исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона, фактора пролиферативной активности Ki-67, онкопротеина C-erbB-2, белка р5, EGFR при раке молочной железы позволяет проводить эффективную целенаправленную таргетную терапию.

ИЦХ-анализ позволяет обнаружить даже единичные раковые клетки в лимфоузлах, костном мозге, биологических жидкостях, уточнить на догоспитальном этапе патогенез, определить прогноз заболевания, степень распространения опухолевого процесса и тактику лечения. 24% ИЦХ исследований проводится на пунктатах лимфатических узлов. ИЦХ исследования повышают достоверность определения гистогенеза новообразований в метастатически пораженных лимфатических узлах с 67 до 97 %.

  1. Иммуноцитохимический анализ плевральных и перитонеальных выпотов в сложных диагностических случаях повышает результативность цитологического метода: чувствительность с 62 до 93 % и специфичность с 95 до 99 %.
  2. При невыявленном первичном опухолевом очаге сочетание цитологического и ИЦХ исследований с использованием широкой панели моноклональных антител в 93% устанавливает локализацию опухоли.
  3. При злокачественных недифференцированных новообразованиях иммуноцитохимические исследования позволяют диагностировать рак, меланому и лимфому с точностью до 90,3 %, 100 % и 87,5 % соответственно.
  4. Также данное исследование позволяет избежать гипердиагностики опухолевого процесса при заподозренной патологии в результате рутинного цитологического исследования.
  5. В настоящее время иммуноцитохимический метод является одним из самых мощных инструментов для определения наличия и локализации определенных веществ в микроскопических препаратах — клетках.
  6. Для чего используется исследование?
  • Для идентификации в клетках разнообразных молекулярных структур и соединений;
  • для установления локализации в клетках определенных веществ;
  • для определения источника метастаза или гистогенеза первичной опухоли;
  • для определения степени вероятности прогрессии или регрессии предраковых состояний, прогноза заболевания;
  • для определения степени распространенности опухолевого процесса;
  • для выбора тактики лечения;
  • для динамического наблюдения и контроля лечения;
  • для выявления группы риска по развитию онкологических заболеваний и выбора правильной тактики ведения пациентов.

Когда назначается исследование?

  • При наличии предракового заболевания;
  • при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований;
  • при определении первичного очага метастазов;
  • при обследовании в рамках диагностики онкологического заболевания (например, при иммунофенотипировании злокачественных лимфом);
  • при всех случаях атипической цитологии;
  • перед, во время и после проведения лечебного курса.

Что означают результаты?

Экспрессия определенных белков и ее интенсивность позволяют идентифицировать патологическое состояние, спрогнозировать риск развития онкологического заболевания, определить источник метастазов. Также результаты исследования помогают выбрать правильную тактику ведения пациента.

Результат исследования интерпретируется врачом с учетом всех значимых клинических, дополнительных лабораторных и инструментальных данных.

Важные замечания

  • Для получения точного результата исследования необходимо следовать рекомендациям врача по подготовке к тесту, если таковые имеются.
  • Также рекомендуется
  • Кто назначает исследование?
  • Гинеколог, уролог, эндокринолог, онколог, цитолог.
  • Литература
  • Онкология: национальное руководство/под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 1072 с. ISBN978-5-9704-0676-2.
  • Kamoshida S1, Ogane N, Yasuda M, Muramatsu T, Bessho T, Kajiwara H, Osamura RY. . Immunohistochemical study of type-1 blood antigen expressions in thyroid tumors: the significance for papillary carcinomas. Mod Pathol. 2000 Jul;13(7):736-41.
  • Immunocytochemistry Methods and Protocols. Edited by Lorette C. Javois, 2nd edition, 1999. Human Press.
  • Bosman FT. Monoclonal antibodies in immunocytochemistry. Acta Histochem Suppl. 1988;35:27-32.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector