Нейровизуализация при нарушении зрения. Нейровизуализация при транзиторной ишемической атаке.

Сосудистые катастрофы, инсульт и инфаркт миокарда, в последние десятилетия занимают лидирующее место среди причин преждевременной смерти и стойкой утраты трудоспособности.

Предупреждение сосудистых катастроф путем коррекции традиционных факторов сердечно-сосудистого риска является основным направлением в решении проблемы. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) увеличивают вероятность всех других сосудистых событий.

Диагностика ТИА, уточнение причин и механизмов декомпенсации мозгового кровообращения, обоснованное, целенаправленное лечение могут предупредить развитие тяжелых осложнений у больных с высоким сердечно-сосудистым риском и являются значительным профилактическим резервом.

В статье представлена эволюция подходов к оценке ТИА как фактора риска сосудистых событий у пациентов высокого риска и использованию различных методик нейровизуализации, определяющих тактику ведения.

Проанализированы эффективность и безопасность агрессивной лечебной тактики, предусматривающей назначение двойной антитромбоцитарной, антигипертензивной и гиполипидемической терапии. Сделаны акценты на различиях в подходах к назначению терапии в соответствии с рекомендациями ведущих кардиологических сообществ мира.

Ключевые слова: транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения, двойная антитромбоцитарная терапия, антигипертензивная терапия, гиполипидемическая терапия, статины, антиагреганты.

Для цитирования: Широков Е.А. Транзиторная ишемическая атака: агрессивная лечебная стратегия. РМЖ. 2021;5:42-44.

Transient ischemic attack: an aggressive treatment strategy

E.A. Shirokov

Branch of the S.M. Kirov Military Medical Academy, Moscow, Russian Federation

In recent decades, vascular catastrophes (stroke and myocardial infarction) are the leading causes of early death and permanent disability. The prevention of vascular catastrophes by modifying the classical cardiovascular risk factors is the key measure to address this issue. Transient ischemic attacks (TIAs) increase the risk of all vascular events.

Diagnosing TIAs, clarifying the causes and mechanisms of the decompensation of cerebral blood circulation, and reasonable targeted treatment prevent severe complications in patients with high cardiovascular risk being a considerable preventive resource.

This paper discusses the evolution of approaches that consider TIAs as a risk factor for vascular events in high-risk patients and the use of neuroimaging techniques that determine management strategy. The authors analyze the efficacy and safety of aggressive treatment approach implying the prescription of dual antithrombotic, antihypertensive, lipid-lowering therapies.

The differences in the approaches to prescribe treatment according to the guidelines of the world leading cardiological societies are highlighted.

Keywords: transient ischemic attack, stroke, dual antiplatelet therapy, antihypertensive therapy, lipid-lowering therapy, statins, antiplatelet drugs.

For citation: Shirokov E.A. Transient ischemic attack: an aggressive treatment strategy. RMJ. 2021;5:42–44.

Нейровизуализация при нарушении зрения. Нейровизуализация при транзиторной ишемической атаке.

Сосудистые катастрофы, к которым принято относить инсульт и инфаркт миокарда (ИМ), в последние десятилетия занимают лидирующее место среди причин преждевременной смерти и стойкой утраты трудоспособности.

Предупреждение сосудистых катастроф путем коррекции традиционных факторов сердечно-сосудистого риска является основным направлением решения проблемы, которая остается важнейшим препятствием для дальнейшего увеличения продолжительности жизни человека.

Однако повышение эффективности мер по предупреждению сосудистых катастроф возможно только в рамках прецизионной медицины, которая учитывает индивидуальные признаки болезни и биомаркеры, указывающие на ранние проявления обострения заболевания сердечно-сосудистой системы (ЗССС) [1].

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) — это предиктор ишемического инсульта (ИИ) и биомаркер неблагоприятного течения ЗССС. ТИА увеличивают вероятность не только ИИ, но и острого коронарного синдрома (ОКС), артериальных тромбозов другой локализации и других сосудистых событий [2, 3].

После ТИА вероятность сосудистого события (инсульта, ИМ, артериальных и веноз-ных тромбозов) в течение года превышает 50% [2, 4].

Диагностика ТИА, уточнение причин и механизмов декомпенсации мозгового кровообращения, обоснованное, целенаправленное лечение — все это вместе может предупредить развитие тяжелых осложнений у больных с высоким сердечно-сосудистым риском и является значимым, не до конца используемым профилактическим резервом.

Изменение представлений о ТИА

Кратковременная обратимая дисфункция головного мозга, связанная с острой церебральной ишемией без признаков структурных повреждений, определяемых современными методами визуализации (КТ, МРТ), — таково наиболее близкое к потребностям современной клинической практики определение ТИА.

ТИА — это всегда клиническая манифестация опасной сердечно-сосудистой патологии и основание для детального обследования больного с целью уточнения причин и механизмов декомпенсации мозгового кровообращения [5, 6].

Преходящее нарушение мозгового кровообращения говорит об обострении ЗССС, которое может проявляться декомпенсацией как в церебральном, так и в коронарном сосудистом бассейне. Сходным с ТИА по этиологии и патогенезу патологическим процессом в коронарном сосудистом бассейне является ОКС.

Принятая при ОКС фармакоинвазивная стратегия ведения больных показала высокую эффективность и способствовала значительному снижению числа ИМ [7–9].

Порядок оказания помощи пациентам с ОКС предполагает неотложные действия, которые включают двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ) с нагрузочными дозами ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела, контроль артериального давления (АД) в пределах целевых значений и интенсивную гиполипидемическую терапию.

Хотя клиническое и патогенетическое сходство ОКС без подъема ST и ТИА представляется очевидным, стратегии ведения больных с ТИА существенно отличаются, что принято связывать с гетерогенностью цереброваскулярной патологии [6, 9, 10].

Однако гетерогенность синдрома ТИА не может служить оправданием наблюдательной тактики ведения больных и отказа от активной, а может быть, и агрессивной терапии.

Факты свидетельствуют о том, что 40% больных с симптомами ТИА получают медицинскую помощь лишь через 24 ч, а время (медиана) от появления первых симптомов острой церебральной ишемии до оказания медицинской помощи составляет 4,5 ч (у больных с ОКС — 2,2 ч) [6, 10].

Многочисленные клинические наблюдения пациентов с ТИА показывают, что очаговая неврологическая симптоматика проявляется очень кратковременно — в среднем в течение 12–14 мин [4]. Сохранение признаков дисфункции мозга в течение нескольких часов — всегда результат структурных повреждений, верификация которых зависит исключительно от возможностей диагностики.

Отсутствие болевого синдрома и быстрый регресс неврологических симптомов часто вводят в заблуждение пациентов и врачей. Кратковременные моно- и гемипарезы, расстройства речи и зрительные нарушения обычно свидетельствуют о существовании нестабильной атеросклеротической бляшки, кардиогенной эмболии или эмболии из неизвестного источника.

ТИА как гетерогенный клинический синдром всегда требует тщательного кардио­неврологического обследования больного с целью уточнения причин и механизмов острой церебральной ишемии и выбора антитромботической стратегии в рамках вторичной профилактики [6, 11–14].

У больных с фибрилляцией предсердий вторичная профилактики инсульта основана на применении антикоагулянтов, у больных с выраженными атеросклеротическими изменениями артерий головного мозга целесообразно назначение антиагрегантов [14]. Для больных с ТИА и доминирующими признаками церебральной микроангиопатии контроль АД и назначение статинов следует считать важным направлением лечения наряду с антиагрегантной терапией [13–15]. Кардио­неврологическое обследование больных с ТИА может включать в себя различные ультразвуковые исследования артерий головного мозга, ЭКГ и холтеровское мониторирование, эхокардиографию, лабораторные исследования, позволяющие оценить состояние гемостаза и углеводного обмена, функцию печени и почек. Нейровизуализация необходима как метод оценки состояния головного мозга для определения дальнейшей стратегии ведения больного. С 2018 г. клинические рекомендации AHA/ASA расширили возможности скринингового исследования головного мозга для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) от КТ без контрастирования до МРТ в режиме диффузионно-взвешенного изображения и с контрастированием [11].

Нейровизуализация и антитромбоцитарная терапия

Результаты нейровизуализации могут оказать существенное влияние на выбор методов лечения. Агрессивное ведение больных с применением ДАТ увеличивает риск внутричерепных кровоизлияний (ВЧК). И это существенно ограничивает лечение больных с ТИА в отличие от больных с ОКС.

И хотя действующие клинические рекомендации позволяют назначать ДАТ всем больным с ТИА и малыми ИИ, безопаснее начать лечение с приема нагрузочной дозы ацетилсалициловой кислоты (300–325 мг), а клопидогрел (как второй компонент ДАТ) в нагрузочной дозе 300 мг включить в схему лечения после проведения МРТ (КТ) [3, 4, 11].

Необходимо отметить, что российские клинические рекомендации 2017 г. демонстрируют более осторожный подход к ДАТ, предписывая назначение двух антитромбоцитарных препаратов только пациентам, имеющим, наряду с картиной острой церебральной ишемии, и кардиологические показания для более агрессивной терапии [12].

Если по результатам нейровизуализации у больного обнаруживаются биомаркеры высокого риска ВЧК, врач в связи с этим может ограничить агрессивность лечения (табл. 1).

Нейровизуализация при нарушении зрения. Нейровизуализация при транзиторной ишемической атаке.

Если при МРТ (КТ) не обнаруживаются биомаркеры высокого риска ВЧК, то ДАТ в течение 2–3 нед. заметно снижает вероятность всех сосудистых событий и ИИ. Нагрузочные дозы (300–325 мг для ацетилсалициловой кислоты и до 300 мг для клопидогрела) были использованы в клинических исследованиях, результаты которых показали снижение вероятности инсульта в течение 90 дней после ТИА на 32% [13–16].

В работах [14, 17–19] установлено, что преимущества от назначения ДАТ получают больные с ТИА и малыми ИИ без признаков амилоидной церебральной ангиопатии. Клинические рекомендации AHA/ASA 2018 г. разрешают применение ДАТ при ТИА и ИИ, допуская возможность продления такой терапии до 3 мес. [11].

Последние европейские руководства демонстрируют более осторожный подход к агрессивной антитромботической терапии, ограничивая продолжительность ДАТ 10–21 сут [17]. Таким образом, активная антитромбоцитарная терапия для пациентов с ТИА не только возможна, но и в высшей степени целесообразна [10, 17, 18].

Очевидной представляется тенденция последних лет к увеличению активности антитромботической терапии при ТИА. Антитромбоцитарные препараты назначают как можно раньше в комбинациях и дозах, которые в максимальной степени предупреждают повторные сосудистые события.

Относительно новое понятие «ранняя вторичная профилактика» предполагает активное или даже агрессивное ведение больных в первые часы и дни после появления симптомов декомпенсации кровообращения в церебральном сосудистом бассейне. Антиагреганты назначают независимо от предполагаемого подтипа ОНМК.

Читайте также:  Чрескожная тонкоигольная биопсия легкого. Браш-биопсия и щипковая биопсия бронхов.

Однако через несколько дней после кардионеврологического обследования больные с фибрилляцией предсердий должны получать антикоагулянты вместо антиагрегантов. Принципиальный подход к активному ведению больных с ТИА не ограничивается антитромботической терапией. Антигипертензивная и гиполипидемическая терапия для пациентов с признаками ТИА отличается от стратегии, которая применяется при крупноочаговых инсультах.

Контроль АД и гиполипидемическая терапия

Агрессивная терапия ТИА, кроме ДАТ, предполагает назначение гиполипидемической и антигипертензивной терапии с достижением целевых значений АД (130/80 мм рт. ст.) так скоро, как это только возможно.

Такая лечебная стратегия существенно отличается от принятого в действующих рекомендациях порядка оказания помощи больным с ОНМК, в которых не упоминаются статины, а артериальная гипертензия до 180 мм рт. ст. считается допустимой в первые часы заболевания [12]. Артериальная гипертония является важнейшим фактором риска ИИ и частым спутником острого периода сосудистой катастрофы.

Причины артериальной гипертонии в остром периоде ИИ связывают с активацией нейроэндокринных и нейрогенных механизмов регуляции АД, ишемией стволовых структур мозга, госпитальным стрессом, срывом ауторегуляции мозгового кровообращения [20]. Оптимальные значения систолического и диастолического АД в острой фазе ИИ не установлены, и у клиницистов нет на этот счет единого мнения.

Крупные исследования, которые должны решить этот вопрос, в настоящее время еще не закончены [20–22]. Единственный аргумент, оправдывающий высокий уровень АД в остром периоде ИИ, — это предполагаемая возможность наилучшей перфузии ткани мозга в области ишемического очага при высоком системном давлении в условиях срыва ауторегуляции [23, 24].

Однако результаты последних исследований не поддерживают эту идею [24]. Предположение о благоприятном влиянии высокого систолического АД на поврежденный мозг представляется неубедительным и в отношении периваскулярного отека, так как у больных с высокими значениями АД и формирующимся инфарктом мозга отек в зоне повреждения более выражен [24, 25].

Еще менее обоснованным представляется сохранение «лечебной» артериальной гипертензии у больных с ТИА. Преходящая фокальная церебральная ишемия очень часто ассоциируется с гипертоническим кризом, церебральным вазоспазмом и тромбоэмболией. Во всех случаях ТИА условия для восстановления церебрального кровотока будут лучше при показателях АД, близких к нормальным.

Гиполипидемическая терапия статинами не упоминается в руководствах по ведению больных в остром периоде инсульта, но активно используется у больных с ТИА [2, 3, 25]. Плейо­тропные эффекты статинов, обеспечивающие уменьшение отека, стабилизацию атеросклеротических бляшек и восстановление микроциркуляции, могут оказаться полезными не только для предупреждения повторного сосудистого события.

Исследования, в которых для верификации результатов интенсивной гиполипидемической терапии у больных с атеротромботическим ИИ были использованы биомаркеры воспаления и деструкции тканей (высокочувствительный С-реактивный белок и матриксная металлопротеаза 9), показали эффективность аторвастатина в суточной дозе 60 мг [25].

Заключение

Транзиторные ишемические атаки как клинический вариант ОНМК должны расцениваться в качестве предиктора неблагоприятного течения ЗССС с высокой вероятностью тяжелых, необратимых повреждений сердца и мозга. Больные с клиническими признаками ТИА требуют неотложной госпитализации и лечения в такой же степени, как и больные с ОКС.

Агрессивная антитромботическая терапия антиагрегантами при ТИА имеет высокий превентивный потенциал, оказывая существенное влияние на развитие всех патогенетических подтипов ИИ и других сосудистых событий.

Антигипертензивная терапия, направленная на достижение целевых значений АД, безопасна для больных без признаков формирования крупноочагового инфарк-та мозга. Гиполипидемическая терапия статинами обеспечивает ангиопротективный эффект, что вполне обосновано и безопасно для больных с ТИА.

Своевременная диагностика ТИА, неотложная госпитализация, немедленная визуализация мозга и ранняя агрессивная терапия создают высокий превентивный потенциал, реализация которого может предотвратить до 80% сосудистых событий.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Нейровизуализационные предикторы злокачественного течения и геморрагической трансформации ишемического инсульта

Злокачественный острый ИИ (ЗОИИ) в бассейне средней мозговой артерии (СМА) встречается в 10% случаев всех ИИ, летальность при нем достигает 80%.

«Злокачественность» обусловлена обширностью очага (>50% территории кровоснабжения СМА), недостаточным развитием коллатералей и/или вовлечением в ишемический процесс других сосудистых бассейнов.

Основной причиной смерти является выраженный отек, ведущий к повышению внутричерепного давления и дислокации мозга [1, 2]. Декомпрессионная гемикраниэктомия может не только сохранить жизнь больного, но и способствовать достижению лучшего функционального исхода.

Необходимо ее проведение в максимально ранние сроки, до наступления клинического ухудшения, в связи с чем поиск нейровизуализационных предикторов «злокачественности» является актуальной задачей [3, 4].

Предикторы, основанные на оценке состояния паренхимы. Такие классические нейровизуализационные признаки внутричерепной гипертензии, как исчезновение борозд, компрессия желудочков или смещение эпифиза, наблюдаются относительно поздно [5].

Ранними предвестниками «злокачественности» при проведении стандартной рентгеновской компьютерной томографии (КТ) являются гиподенсивность и исчезновение кортикомедуллярной дифференциации в области, превышающей 50% территории кровоснабжения СМА, и симптом гиперденсивной СМА [6—9]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) более чувствительна и специфична в предикции ЗОИИ. Так, объем очага при проведении МРТ в режиме DWI, превышающий 145 мл, либо повышенный уровень миоинозитола, выявляемый при МР-спектроскопии, достоверно предвещают его развитие [5, 10—12].

Предикторы, основанные на оценке состояния сосудов.Локализация окклюзии сосуда является прогностическим фактором, так как в конечном счете определяет размер связанного с ней инфаркта. Наиболее значимыми областями окклюзии считаются проксимальный отдел внутренней сонной артерии (ВСА), М1-сегмента СМА и Т-окклюзия.

Вероятность развития ЗОИИ значительно возрастает при окклюзии передней мозговой (ПМА), и/или передней хориоидальной (ПХА) артерий, и/или ипсилатеральной аномалии виллизиева круга.

Также существует прямая связь между выраженностью коллатералей, определяемых на исходных сканах КТ-ангиографии (CTASI), и объемом очага на DWI-изображениях, полученных с помощью МРТ, который, в конечном итоге, и определяет развитие ЗОИИ [13—17] (рис. 1).

Рис. 1. Нейровизуализационные предикторы ЗОИИ. а — МРТ в режиме DWI пациента с обширным инфарктом (очаг белого цвета) без признаков «злокачественности»; б — МР-ангиограмма того же пациента: виллизиев круг нормальный, кровоток по нему и правой ПМА сохранен за счет коллатералей, несмотря на то что имеется окклюзия правой ВСА и СМА; в — МРТ в режиме DWI пациента с ЗОИИ: обширный инфаркт с вовлечением бассейнов ПМА и ПХА и масс-эффектом за счет отека; г — МР-ангиограмма того же пациента: виллизиев круг аномальный, разобщен, коллатерали не развиты; окклюзия левой ВСА, СМА и ПМА.

Предикторы, основанные на оценке пенумбры и проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Большой объем зоны гипоперфузии, отсутствие перфузионно-диффузионного несоответствия и повышенная проницаемость ГЭБ являются крайне важными прогностическими признаками «злокачественности» инсульта.

Вероятность развития ЗОИИ прямо пропорциональна объему очага на картах, построенных по измеряемому коэффициенту диффузии (ADC), времени до пика регистрации сигнала контрастного вещества в тканях (ТТP) и коэффициенту проницаемости (PS) и обратно пропорциональна соотношению TTP/ADC и значениям ADC в ядре инфаркта, а зона перфузионного дефицита, превышающая 50% полушария, является высокоспецифичным предиктором. Объем внутричерепного резерва, определяемый как соотношение объема очага на картах объема мозгового кровотока (CBV) к объему цереброспинальной жидкости на КТ, также является ранним признаком развития ЗОИИ [7, 16—21] (табл. 1).

Таблица 1. КТ/МРТ предикторы ЗОИИ (с изменениями, [4]) Примечание. Здесь и в табл 2, 3: Ч — чувствительность; С — специфичность; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; p — достоверность различий.

Клинически ГТ разделяется на симптомную и асимптомную, а нейровизуализационно — на геморрагические инфаркты (ГИ) 1-го типа (ГИ-1) (разбросанные гетерогенные петехии, расположенные ближе к краям инфаркта), Г.

2-го типа (ГИ-2) (сливные петехии в пределах инфаркта без масс-эффекта), паренхиматозные гематомы (ПГ) 1-го типа (ПГ-1, гематома со слабым масс-эффектом, занимающая менее 30% зоны инфаркта) и ПГ 2-го типа (ПГ-2, плотная гематома со значительным масс-эффектом, занимающая более 30% зоны инфаркта). Г.возникает в 15—45% случаев, часто — в первые 3 дня.

ГИ-1 и 2 клинически мало значимы и являются результатом реперфузии в областях с выраженным перфузионным дефицитом [28, 29]. ПГ-1 и 2 связаны со значительными клиническими проявлениями и неблагоприятным функциональным исходом [30—32]. Наиболее чувствительным методом в выявлении ГТ является T2*-GRE МРТ, в частности режим SWI/SWAN.

Высокопольная МРТ чаще выявляет ГИ-1 и 2, чем низкопольная [33—39]. Тромболитическая терапия существенно повышает риск развития ГТ, поэтому крайне важно выявлять группу больных с высоким ее риском еще до начала лечения [14, 37].

Предикторы, основанные на оценке состояния паренхимы. Гиподенсивный очаг, занимающий более 1/3 территории СМА, и другие ранние признаки ишемии на КТ хорошо изучены как предвестники ГТ, но обладают умеренной чувствительностью и специфичностью [40—45]. Шкалы ASPECTS, pc-ASPECTS и количественная оценка гиподенсивности также используются в прогнозировании ГТ [23, 42, 46, 47].

Объем очага, полученный в режиме DWI МРТ, превышающий 100 мл, фокальная гиперинтенсивность в режиме FLAIR и очень низкие значения CBV сопряжены с высоким риском развития симптомной ГТ [15, 48—54].

Ранние микрогеморрагии в очаге инфаркта рассматриваются как предикторы ГТ, но в отношении длительно существующих гемморагий мнения исследователей расходятся [27, 55—57]. Также неоднозначна роль симптома гиперденсивной СМА как независимого предиктора ГТ [5, 6, 9, 58—60].

В то же время гиперинтенсивные на FLAIR-изображениях МРТ артерии в зоне инфаркта указывают на значительную зону ишемии, а их количество служит маркером значительного перфузионного дефицита [61]. Выраженность гипоинтенсивных церебральных вен, видимых в режимах МРТ SWI/SWAN, тесно коррелирует со степенью ишемии и является независимым предиктором ПГ-2 [22] (рис. 2).

Умеренный и выраженный лейкоареоз в глубинном белом веществе также является независимым предиктором ГТ [62, 63], однако связанный с возрастом лейкоареоз не повышает риск ГТ после тромболитической терапии и не является противопоказанием к ее назначению [64].

Рис. 2. SWI/SWAN-DWI несоответствие. а — МРТ в режиме SWI/SWAN: в зоне гипоперфузии хорошо видны церебральные вены в виде гипоинтенсивных (темных) полосок, простирающихся через все полушарие; б — МРТ в режиме DWI: белый очаг соответствует ядру инфаркта. SWI/SWAN-DWI несоответствие — это разница между объемом очага при использовании SWI/SWAN и DWI.

Предикторы, основанные на оценке состояния сосудов. Установлены как качественные (проксимальная окклюзия ВСА или СМА), так и полуколичественные (низкие значения по шкале CBS) предикторы ГТ, но они слабочувствительны и умеренно специфичны [42, 65—67].

Читайте также:  Кардиомагнил - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 75 мг и 150 мг) препарата для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при беременности

Предикторы, основанные на оценке пенумбры и проницаемости ГЭБ. Прогностической значимостью, сравнимой с DWI МРТ, обладает КТ-перфузия. Площадь очага на картах CBV, среднее время транзита контрастного вещества (МТТ), MTT-CBV- или MTT-DWI-несоответствие, нарушение целостности ГЭБ являются общепризнанными предикторами ГТ [68—72].

Раннее накопление контрастного вещества или цереброспинальной жидкости в зоне инфаркта высокоспецифично для развития ГТ и может быть связано с реперфузией или повреждением ГЭБ [73—77]. Однако карты PS дают количественную оценку проницаемости ГЭБ, поэтому высокочувствительны и специфичны в прогнозировании развития ПГ-2 [37, 78—80] (табл.

2 и 3, рис. 3).

Таблица 2. КТ-предикторы ГТ Таблица 3. МРТ-предикторы ГТ Рис. 3. Карты КТ-перфузии с проницаемостью ГЭБ (срез на уровне базальных ганглиев). а — карта MTT: большой очаг гипоперфузии с MTT>8 с; б — карта CBV: ядро инфаркта с CBV

Нейровизуализация связей между структурами мозга при психических расстройствах ( диффузионное тензорное изображение )

    Развитие инструментов нейровизуализации, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), предоставило возможность неинвазивного исследования мозга людей с психическими расстройствами, а также возможность выявления патологических признаков этих нарушений. Удивительно, но в отличие от гистопатологических исследований работы с использованием различных методов визуализации выявили аномалии в головном мозге людей с психическими заболеваниями; эти кумулятивные результаты ясно показывают, что аномалии в головном мозге распространены при психических расстройствах.  

   Диффузионная МРТ является одним из наиболее важных технологических достижений в психиатрических исследованиях и сыграла решающую роль в обнаружении аномалий головного мозга, связанных с этими расстройствами .

 В то время как другие методы визуализации фокусируются на макроскопических объемных или функциональных (например, метаболических и сосудистых) изменениях, диффузионная МРТ дает возможность изучать микроструктурные изменения в ткани головного мозга.

 На сегодняшний день большинство исследований диффузионной МРТ сосредоточено конкретно на белом веществе с использованием таких методов анализа, как диффузионно-тензорная визуализация (DTI), и существует значительный объем работ, демонстрирующих, что показатели DTI изменяются при психических расстройствах.

 Эти результаты DTI привели к новым клиническим гипотезам, предполагающим, что психические расстройства связаны с аномалиями белого вещества, которые приводят к неправильному подключению нейронов и проблемам связи по всему мозгу, что может частично объяснить некоторые клинические симптомы, связанные с этими расстройствами. 

  В исследованиях DTI у пациентов с шизофренией обычно выявляются нарушения белого вещества с низкой FA и более высоких MD и RD, преимущественно в лобно-височной, межполушарной и таламо-кортикальной областях.

  При биполярном расстройстве общие признаки включают более низкую FA и более высокую RD в путях белого вещества, соединяющих префронтальные области коры с передними лимбическими структурами (в частности, теми, которые участвуют в регуляции эмоций), а также изменения в височном белом веществе, передней части мозолистого тела и областях поясной извилины. крючковидном пучке и верхнем продольном пучке.  Наконец, часто сообщаемые изменения DTI белого вещества при большом депрессивном расстройстве включают низкую FA в трактах, таких как нижний продольный пучок, нижний лобно-затылочный пучок, задняя таламическая радиация, верхний продольный пучок  и межполушарные волокна, проходящие через колено и тело мозолистого тела. 

Важно отметить, что степень и местонахождение результатов сильно различаются в разных исследованиях DTI. Однако это изменение не обязательно отражает недостаточную надежность DTI.

 Скорее, некоторая изменчивость, вероятно, возникает из-за нейробиологической гетерогенности в пределах всеобъемлющих диагностических категорий, а также из-за гетерогенности в дизайне исследований и методах анализа, включая различия в размере выборки, выбранной популяции (например, стадия расстройства или различные профили симптомов) и качество получения (например, разрешение, количество диффузионных изображений, напряженность магнитного поля).

    Хотя показатели DTI кажутся чувствительными к малозаметным изменениям мозга, возникающим при психических расстройствах, эти показатели не являются специфическими для какой-либо отдельной невропатологии или какого-либо расстройства.

 Кроме того, хотя в некоторых клинических исследованиях были предприняты попытки связать показатели DTI с белым веществом и целостностью миелина, методологические исследования предоставили более четкие доказательства того, что такие ассоциации необоснованны, учитывая, что на показатели DTI может влиять множество факторов, включая расположение волокон, плотность аксонов, частичный объем с окружающими тканями (например, серым веществом и спинномозговой жидкостью), плотностью тканей, движением субъекта и разрешением изображения . Эта методологическая неоднозначность/неточность требует разработки передовых методов микроструктурной визуализации, способных обеспечить превосходную специфичность основных патологий.

   Типичные последовательности регистрации диффузии, которые позволяют анализировать DTI и в настоящее время доступны на большинстве платформ MR, поскольку готовые последовательности, как правило, применяют шесть (но часто гораздо больше для более надежной подгонки) неколлинеарных диффузионных градиентов, которые повышают чувствительность сигнала к молекуле воды. перемещения. Различные направления градиента получаются с силой градиента и синхронизацией, которые определяют фактор, называемый значением b , которое для белого вещества имеет оптимальное значение около 1000 с/мм. 2 Направления градиента с одинаковым значением b создают единую оболочку, к которой добавляется меньшее количество базовых измерений (b=0, т. е. градиенты отключены). В DTI диффузионно-взвешенные изображения из одного захвата оболочки моделируются как функция одного тензора диффузии. Каждый воксель подгоняется отдельно, в результате чего получается один тензор для каждого вокселя, который можно разложить на различные меры на основе собственных значений тензора. 

     Наиболее часто упоминаемым параметром DTI является фракционная анизотропия (FA) ( Pierpaoli et al., 1996 ).), т. е. нормализованная дисперсия собственных значений, которая была (неправильно) интерпретирована как мера целостности белого вещества, а иногда и как мера целостности миелина.

  Другие меры, полученные на основе тензора, включают среднюю диффузию (MD; среднее значение собственных значений), аксиальную диффузию (AD; наибольшее собственное значение) и радиальную диффузию (RD; среднее значение двух второстепенных собственных значений); RD и AD считаются более специфичными в отношении демиелинизации и дегенерации аксонов соответственно, чем FA.  Основными преимуществами модели DTI являются ее чувствительность к тонким микроструктурным изменениям и ее математическая простота. Эта простота, однако, также является его основным недостатком, поскольку доступен лишь ограниченный набор параметров для описания всех потенциально сложных изменений, которые могут произойти в ткани головного мозга. В результате ни один из показателей DTI не может действительно служить показателем целостности белого вещества или какой-либо другой конкретной патологии.

  Цель визуализации диффузии состоит в том, чтобы извлечь свойства лежащего в основе профиля диффузии. В DTI это делается путем предположения, что профиль имеет трехмерное гауссово распределение смещений, которое может быть параметризовано тензором диффузии.

 Однако в биологических средах форма смещения часто отклоняется от гауссовского распределения .

  Например, когда диффузия ограничена (например, внутри пучков белого вещества), смещение имеет конечное максимальное расстояние (эквивалентное диаметру аксона), что отличается от гауссовского распределения, в котором среднеквадратичное смещение растет линейно со временем диффузии.

 При построении изображений в q-пространстве распределение смещения аппроксимируется напрямую, без предположения об определенном распределении. Для этого сигнал собирается в нескольких значениях b по определенной схеме (равноудаленные значения q), что позволяет применять преобразование Фурье, что приводит к аппроксимации распределения смещения.

 Хотя прямая оценка распределения смещения содержит в себе все диффузионные свойства, правильно оценить его чрезвычайно сложно. Теоретически это требует очень большого количества различных значений q, достигающих очень высоких значений q, что требует сильных градиентов и длительного времени сбора данных, двух требований, которые обычно недоступны или невыполнимы для клинических исследований.

  Подобно подходу с q-пространством, подход с визуализацией диффузионного спектра (DSI) получает плотную выборку q-пространства для оценки функции смещения . Однако DSI пытается оценить функцию в 3D, получая определенную сетку b-значений и ориентаций.

 В литературе DSI в основном использовался для получения оценки функции распределения ориентаций (ODF) пучков белого вещества, достигаемой путем интегрирования по ориентациям. Типичной мерой, оцениваемой по результирующей ODF, является обобщенная FA (gFA), которая измеряет анизотропию (т. е. нормализованное стандартное отклонение) ODF.

 Таким образом, gFA похож на FA, хотя предполагается, что он обеспечивает более прямое измерение анизотропии волоконных пучков и менее чувствителен к ошибкам, возникающим при наличии сложных архитектур волокон, например, перекрещивающихся и «целующихся» волокон .

 Альтернативный подход к извлечению ODF из данных DSI был представлен как визуализация q-ball; при визуализации q-ball одной оболочки с высоким b достаточно для оценки ODF. 

  Передовые методы диффузионной МРТ продолжают следовать тенденции, установленной диффузионно-тензорной визуализацией: аномалии головного мозга постоянно обнаруживаются в психиатрических популяциях.

 Хотя это может частично отражать выборочное сообщение и нежелание или неспособность публиковать отрицательные результаты, оно, несомненно, поддерживает представление о том, что тонкие нейробиологические аномалии присутствуют в белом веществе (и, вероятно, в сером веществе) у психиатрических пациентов. gFA и DKI являются двумя методами, наиболее ориентированными на повышение чувствительности DTI путем замены существующих параметров DTI мерами, которые, как предполагается, более непосредственно связаны с микроструктурными изменениями тканей (особенно теми, которые происходят в белом веществе). 

Ишемический инсульт по механизму парадоксальной эмболии

Одним из возможных механизмов ИИ у молодых пациентов является парадоксальная эмболия (ПЭ) — миграция тромба (реже воздуха или жира) из венозной системы через открытое овальное окно, дефект межпредсердной перегородки или легочные артериовенозные мальформации с последующей эмболией в ветви дуги аорты, что клинически проявляется транзиторной ишемической атакой (ТИА) или ишемическим инсультом [3].

Открытое овальное окно (ООО) наиболее часто встречается в популяции (около 25%) и расценивается как доминирующий путь реализации ПЭ [4]. Среди лиц, перенесших криптогенный инсульт, вероятность выявления ООО в 3 раза выше, чем среди пациентов с установленной причиной инсульта [5].

Читайте также:  Микрометрия. Измерение микроскопических объектов.

ООО — форма межпредсердной коммуникации, анатомически представляющая «зондовое» отверстие, расположенное в центральной части межпредсердной перегородки (МПП), которое образуется из налагающихся частей первичной и вторичной перегородок. ООО — рудимент нормального кровообращения эмбриона, в норме оно должно закрываться к первому году жизни ребенка, однако остается не заращённым у ¼ населения.

Морфологическая вариабельность касается как размеров, так и формы овального окна – от простого отверстия, прикрытого заслонкой, до длинного извилистого прохода [6].

Строение ООО определяет степень шунтирующего кровотока, проходящего через отверстие, который может варьировать от малого до значительного.

Сочетание ООО с гипермобильностью и аневризмой МПП способствует открытию овального окна при каждом сердечном цикле и усилению шунтирующего кровотока, особенно при повышении давления в полости правого предсердия (маневр Вальсальвы), тем самым повышая вероятность развития парадоксальной эмболии.

Другим способом осуществления ПЭ являются дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП). Наиболее распространенными из них, являются ДМПП типа ostium secundum (дефекты вторичной перегородки), расположенные в средней части МПП в области овальной ямки.

Как правило риск ПЭ связан с небольшими, гемодинамически незначимыми ДМПП, которые не приводят к перегрузке правых отделов сердца и легочной гипертензии и обнаруживаются во взрослом возрасте при ультразвуковом исследовании сердца в процессе выяснения причины инсульта.

По данным Hoffman с коллегами, частота развития инсульта у пациентов с ДМПП составляет 4% среди лиц с врождёнными пороками сердца [7].

Редким путем реализации ПЭ, являются легочные артериовенозные мальформации (ЛАВМ) — патологические коммуникации между легочными артериями и венами в обход капиллярного русла, минуя процесс фильтрации и оксигенации крови. Частота встречаемости ЛАВМ в популяции составляет 0,03%.

Синонимами данного названия в литературе являются: легочные артериовенозные фистулы/аневризмы. Большинство ЛАВМ являются врожденными и в подавляющем числе случаев (47-90%) ассоциированы с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнью Рандю — Ослера – Вебера) [8].

 

Механизм парадоксальной эмболии

Основными источниками тромбозов являются вены нижних конечностей, чаще глубокие вены голеней, и вены малого таза. Реже возникает тромбоз in situ в туннеле овального окна или в области аневризмы межпредсердной перегородки, а также в результате предсердных нарушений ритма сердца. 

Факторами, способствующими тромбообразованию являются:

  • Недавняя иммобилизация (длительное путешествие или перелет, иммобилизация вследствие болезни).
  • Наличие генетических маркеров тромбофилии – гомо- или гетерозиготные мутации в гене II и V факторов (Лейденовская мутация), в гене фибриногена.
  • Антифосфолипидный синдром.
  • Недостаточность показателей противосвертывающей системы и фибринолиза – дефицит протеина С, S, антитромбина III.
  • Повышение 8 фактора в сочетании с повышением активности фактора фон Виллебранда.
  • Прием оральных контрацептивов у женщин, естественные протромботические состояния (беременность, ранний послеродовый период) [9].  

Течение НМК

К особенностям нарушений мозгового кровообращения относится молодой возраст пациентов, у которых отсутствует сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы. При анализе причины инсульта важно учитывать особенности развития заболевания.

Для ПЭ характерным является острое развитие симптоматики в дневные часы или сразу после пробуждения, во время или после длительной поездки (перелета).

В анамнезе возможно указание на недавно перенесенный тромбоз вен ног или тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), наличие мигрени с аурой, или синдрома апноэ во сне.

Маневр Вальсальвы характеризуется форсированным выдохом при закрытом надгортаннике, когда происходит моментальное повышение давления в правых отделах сердца и усиление шунтирующего кровотока.

Наличие маневра Вальсальвы в дебюте развития симптомов инсульта повышает вероятность ПЭ, поэтому при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на такие факторы, как подъем тяжести, натуживание при дефекации, кашель, чихание, смех и рвота.  

Шкала RoPE

В помощь клиницистам в оценке взаимосвязи перенесенного криптогенного инсульта с выявленным открытым овальным окном была создана шкала Риска парадоксальной эмболии (Risk of Paradoxal Embolizm — RoPE).

Шкала проста в использовании — по одному баллу начисляется за отсутствие факторов сосудистого риска, один балл за наличие ИИ корковой локализации по результатам нейровизуализации и один балл если настоящий инсульт или транзиторная ишемическая атака, являются впервые возникшими.

Чем моложе пациент, тем большее количество баллов ему присваивается. Высокий суммарный балл, набранный по шкале, говорит о высокой вероятности взаимосвязи ООО с криптогенным инсультом [10]. 

Нейровизуализация

При нейровизуализации головного мозга характерным является обнаружение корковых или корково-подкорковых инфарктов малых или средних размеров. Особенно подозрительны в отношении ПЭ инфаркты, расположенные в пределах разных сосудистых бассейнов – каротидных и/или вертебрально-базилярном. Наряду с «острыми» очагами ишемии возможно наличие «немых» инфарктов мозга. 

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковые методы являются основными для выявления межпредсердных коммуникаций и оценки шунтирующего кровотока. Для визуализации структурных аномалий строения сердца используются трансторакальная (ТТ-ЭхоКГ) и чреспищеводная (ЧП-ЭхоКГ) эхокардиография.

ЧП-ЭхоКГ является более чувствительным методом, так как позволяет детально визуализировать область овальной ямки и обнаруживать в ней даже небольшие дефекты [11]. Для идентификации шунтирующего кровотока наиболее информативным методом является контрастная транскраниальная допплерография (ТКДС) с эмболодетекцией.

Показано, что при наличии шунта справа налево, связанного с ООО, она обладает чувствительностью 70–100% и специфичностью более 95% [12].

Методика проводится по принятому в мире стандартизированному протоколу: двумя УЗ-датчиками, установленными на головном шлеме, мониторируется кровоток по обеим средним мозговым артериям. Далее пациенту в локтевую вену вводится контрастное вещество, которое представляет собой взболтанную смесь 9 мл 0,9% физиологического раствора и 1 мл воздуха.

Осуществляется наблюдение за появлением микроэмболических сигналов в спектре кровотока в покое и при выполнении пробы Вальсальвы.

Проведение пробы — обязательный компонент исследования, ведущий к резкому кратковременному повышению давления в правом предсердии и забросу пузырьков контраста в левое, что важно для функционирования как плохо визуализируемых малых, так и значимых лево-правых шунтирующих сбросов.

После подсчета микроэмболов определяется степень шунтирующего кровотока. Значимым для парадоксальной эмболии является наличие шунта среднего (>20 микроэмболических сигналов (МЭС)) или большого («занавес» из МЭС, где единичный сигнал не может быть распознан в спектре) размера [11].  

Лечение

В 2019 году представлены Европейские рекомендации по ведению пациентов с открытым овальным окном [13].

  Для вторичной профилактики пациентам с криптогенным ишемическим инсультом и ООО в зависимости от клинической ситуации рекомендовано использовать медикаментозную терапию антиагрегантами или антикоагулянтами и/или эндоваскулярное закрытие дефекта с помощью специального устройства — окклюдера.

Данные рандомизированных контролируемых исследований последних лет позволяют констатировать, что закрытие ООО эффективно снижает риск рецидивирующего инсульта для определенной категории пациентов с криптогенным инсультом. Так, эндоваскулярное закрытие ООО показано пациентам моложе 60 лет, у которых ООО ассоциировано с аневризмой или гипермобильностью МПП, а также шунтом большого или среднего размера.

После чрескожного закрытия овального окна рекомендован прием двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота 75 мг/день + клопидогрел 75 мг/день) в течение трех месяцев, с дальнейшим переходом на длительную терапию аспирином (75 мг/день).

Пациентам с криптогенным инсультом и ООО, возраст которых старше 60 лет рекомендована вторичная профилактика инсульта с помощью антиагрегантов.

Антикоагулянты показаны большинству пациентов, у которых развитие НМК ассоциировано с острым тромбозом глубоких вен, ТЭЛА или состоянием гиперкоагуляции [13].

Список литературы

  1. Добрынина Л.А., Калашникова Л.А., Павлова Л.Н. Ишемический инсульт в молодом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(3): 4-8.
  2. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle L.J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke; 24(1): 35–41.doi:10.1161/01.str.24.1.35 
  3. Fu Q., Guo X., Mo D., Chen B. Young Paradoxical Stroke Treated Successfully with Mechanical Thrombectomy Using Solitaire and Transcatheter Closure of Patent Foramen Oval. Int Heart J. 2017;58(5):812-815.  https://doi:10.1536/ihj.16-461
  4. Homma S., Messé S., Rundek T. et al. Patent foramen ovale. Nature Reviews Disease Primers. 2016;2(1). https://doi:10.1038/nrdp.2015.86
  5. Homma S., Sacco R. Patent Foramen Ovale and Stroke. Circulation. 2005;112(7):1063-1072. doi:10.1161/circulationaha.104.524371
  6. Davison P., Clift P.F., Steeds R.P. The role of echocardiography in diagnosis, monitoring closure and post-procedural assessment of patent foramen ovale. J. Echocardiogr. 2010; 11 (10): 27—34. doi:10.1093/ejechocard/jeq120
  7. Hoffman J.I.E. Atrial Septal Defect (Secundum). The Natural and Unnatural History of Congenital Heart Disease, 131–156. doi:10.1002/9781444314045.ch14
  8. Contegiacomo A, del Ciello A, Rella R et al. Pulmonary arteriovenous malformations: what the interventional radiologist needs to know. Radiol Med. 2019;124(10):973-988. doi:10.1007/s11547-019-01051-7
  9. Кулеш А.А., Шестаков В.В. Открытое овальное окно и ишемический инсульт. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2):4–11.doi:14412/2074-2711-2019-2-4-11
  10. Kent D.M., Ruthazer R., Weimar Ch. et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013;81:619-25. doi: 1212/WNL.0b013e3182a08d59
  11. Чечёткин А.О. Методические аспекты диагностики открытого овального окна с помощью контрастной транскраниальной допплерографии (обзор литературы). Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007;1:102-118.
  12. Sloan M.A., Alexandrov A.V., Tegeler C.Y. et al. Assessment: transcranial Doppler ultrasonography: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. 2004;6:1468–1481. doi: 1212/wnl.62.9.1468
  13. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism. EuroIntervention 2019;14:1389-1402. doi: 4244/EIJ-D-18-00622
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector