Неврологические заболевания вызванные ВИЧ. ВИЧ-энцефалопатия.

Более тридцати лет назад международная группа ученых обнаружила вирус иммунодефицита человека.

Несмотря на то, что с момента начала эпидемии был достигнут значительный прогресс (в области профилактики, информирования и лечения), ВИЧ и СПИД остаются одними из главных причин смерти людей по всему миру, в том числе женщин репродуктивного возраста в Африке. Лекарство для полного излечения еще предстоит найти, хотя в заголовках газет все чаще встречается слово «надежда».

Однако в исследовании, опубликованном в онлайн-журнале PLOS Pathogens, говорится, что вирус может вести себя коварнее, чем ожидалось. Исследователи из Йельской школы медицины и Университета Северной Каролины обнаружили, что вирус может поражать мозг человека уже через четыре месяца после инфицирования.

В свою очередь, в мозге вирус генетически видоизменяется и начинает отличаться от вируса, циркулирующего в крови. Это значит, что препараты, принимаемые человеком для лечения ВИЧ-инфекции, могут хуже работать в центральной нервной системе, чем в других органах.

При неадекватном лечении ВИЧ может привести к возникновению неврологической симптоматики, вызвать отек мозга и различные формы слабоумия.

Неврологические заболевания вызванные ВИЧ. ВИЧ-энцефалопатия.

«Большинство людей рассматривают ВИЧ-инфекцию как заболевание иммунной системы, которое ведет к повреждению иммунных клеток, — говорит Серена Спудич, ведущий автор работы и невролог в Йельском университете.

— Главное значение нашей работы состоит в понимании того, что в процессе болезни происходит специфическое поражение мозга, то есть ВИЧ не просто циркулирует в крови, он проникает в мозг.

В долгосрочной перспективе это может привести к некоторым когнитивным расстройствам».

Исследование проходило в Сан-Франциско при участии 72 испытуемых: почти все из них — взрослые мужчины, у которых ранее диагностировали ВИЧ. У этих людей взяли образцы крови и спинномозговой жидкости. Образцы показали, что ВИЧ поразил ЦНС в 70 % случаев в течение первых нескольких месяцев после инфицирования.

На второй год болезни вирус начал воспроизводиться в ЦНС независимо от количества вируса в крови в 25 % случаев. Этот процесс, когда вирус локализуется в определенных частях организма и начинает там размножаться, называется компартментализацией.

Компартментализацию ВИЧ в ЦНС сложно изучить, потому что исследователи не могут провести биопсию мозга у живых людей, и приходится добираться до вируса с помощью люмбальной пункции и анализа спинномозговой жидкости.

Негативное влияние ВИЧ на центральную нервную систему подтверждалось и раньше. Так, в конце 80-х — начале 90-х, когда антиретровирусную терапию только начинали применять, пациенты на поздних стадиях ВИЧ-инфекции часто страдали от моторных нарушений и когнитивных расстройств.

В самых тяжелых случаях это приводило к ВИЧ-ассоциированной деменции, которая, согласно исследованию, проведенному в 1986 году, может проявляться целым рядом симптомов, таких как апатия, замыкание в себе, немота, тремор, недержание, паралич, а иногда и психоз.

Согласно более позднему исследованию 2004 года, ВИЧ может привести к ухудшению выполнения «ежедневных функций», например, обязанностей по работе или обработки устной информации.

Несмотря на то, что такие симптомы стали встречаться реже в связи с улучшением качества лекарств, они все же остаются превалирующими — исследование 2010 года показало, что 52 % людей, живущих с ВИЧ, страдают нейрокогнитивными расстройствами.

Неврологические заболевания вызванные ВИЧ. ВИЧ-энцефалопатия.

«Также мы озабочены фактом, что ВИЧ из мозга может переселиться обратно в кровь, даже если от него там полностью избавились. Теоретически это вполне возможно», — говорит Спудич.

Совместное исследование Йельской школы медицины и Университета Северной Каролины проводилось среди людей, еще не начавших принимать антиретровирусную терапию.

(Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в 2013 году антиретровирусную терапию получали около 35 — 40 % ВИЧ-положительных).

Тем не менее оно доказывает, что, когда люди, живущие с ВИЧ, не принимают терапию (из-за незнания своего статуса или если это осознанный выбор), центральная нервная система становится дополнительным резервуаром для размножения ВИЧ, что может привести к неврологическим повреждениям.

Карл Дифенбах, руководитель исследований в области ВИЧ/СПИДа в Национальном институте по изучению аллергии и инфекционных заболеваний, считает: чтобы найти лекарство от ВИЧ, ученым потребуется изучить эти «резервуары», например, мозг и другие органы, в которых ВИЧ находится в спящем состоянии. Также он добавляет, что препараты против ВИЧ должны разрабатываться с учетом их способности проникать в нервную систему (через гематоэнцефалический барьер), чтобы не дать вирусу там укорениться. «Это исследование продолжает ряд важных научных открытий, — отмечает Дифенбах. — Сможем ли мы разработать стратегию лечения, которая бы позволила людям жить счастливой нормальной жизнью и не передавать болезнь? Нам нужно постоянно помнить, что на Земле сейчас от 35 до 40 миллионов ВИЧ-положительных людей».

Эта статистика и человеческие страдания, стоящие за ней, — главная причина, почему некоммерческие организации призывают к повышению информированности о ВИЧ и к его профилактике гораздо настойчивее, чем тридцать лет назад, когда о вирусе впервые стало известно.

Неврологические заболевания вызванные ВИЧ. ВИЧ-энцефалопатия.

Майкл Каплан, директор и руководитель UNAIDS, международной организации, занимающейся выделением грантов, развитием и укреплением потенциала по борьбе со СПИДом в США, заявил, что несмотря на профилактику ВИЧ, которая проводится в большем масштабе по сравнению с прошлым столетием, все еще остро стоят вопросы о недоступности медицинского обслуживания, связанные со стоимостью, образованием и стигмой, которая ассоциируется с людьми, нуждающимися в лечении. «На сегодняшний день имеется около тридцати доступных препаратов для лечения ВИЧ, болезнь — уже не смертный приговор, как была когда-то: двадцатилетний ВИЧ-положительный человек (живущий в стране с высоким уровнем доходов), который незамедлительно начинает принимать антиретровирусную терапию, может рассчитывать прожить еще пятьдесят пять  лет», — объяснил Каплан, цитируя доклад UNAIDS за 2014 год. Также он особо подчеркнул важность международного исследования, проведенного в 2011 году, из которого стало известно, что раннее начало антиретровирусной терапии снижает риск передачи вируса половым путем у гетеросексуальных пар на 96 %.

Легко называть эти блестящие цифры, заявив, что конец ВИЧ/СПИДа не за горами. Однако исследования, подобные тем, что проводились в Йельском университете, показывают, как много мы не знаем о болезни.

Митчелл Воррен, исполнительный директор AVAC — организации, отстаивающей права людей, живущих с ВИЧ, констатирует необходимость взаимодействия науки и правозащитной деятельности для преодоления эпидемии ВИЧ/СПИДа: «Существует большая надежда на лекарства.

Но прежде всего люди должны иметь к ним доступ. Наука и правозащитная деятельность малоэффективны друг без друга».

ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия

ВИЧ-энцефалопатия развивается в результате действия ВИЧ на ЦНС. В отсутствие антиретровирусной терапии ВИЧ-энцефалопатия возникает 15-20% ВИЧ-инфицированных. С появлением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) частота этого осложнения сократилась.

Такие термины, как СПИД-дементный комплекс, СПИД-дементный синдром, СПИД-деменция и ВИЧ-ассоциированный когнитивно-моторный комплекс по сути являются синонимами ВИЧ-энцефалопатии. ВИЧ- энцефалопатия развивается только на поздней стадии ВИЧ-инфекции, на фоне глубокого иммунодефицита (при числе лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1).

Ожидается, что в развивающихся странах в связи с продлением ожидаемой продолжительности жизни заболеваемость ВИЧ-энцефалопатией будет расти (Valcour, 2004).

При ВИЧ-энцефалопатии происходит активная репликация ВИЧ в макрофагах и клетках микроглии головного мозга. В нейронах вирус не обнаруживается, однако в результате различных иммунопатологических механизмов они претерпевают функциональные и структурные изменения.

В отношении репликации вируса и образования его новых штаммов ЦНС частично обособлена от гематолимфатической системы (Eggers, 2003).

Вирусная нагрузка при ВИЧ-энцефалопатии в паренхиме головного мозга и спинномозговой жидкости высокая, но слабо коррелирует с тяжестью заболевания.

Клиническая картина

ВИЧ-энцефалопатия представляет собой подкорковую деменцию, которая обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев. Острая симптоматика указывает на другую этиологию энцефалопатии.

Лихорадка, истощение, действие транквилизаторов, а также плохое физическое состояние, например при оппортунистической инфекции, могут сопровождаться картиной деменции.

В этих случаях диагноз ВИЧ- энцефалопатии можно поставить только после повторных осмотров, после того состояние будет оценено в динамике.

Иногда проявления энцефалопатии сначала замечают родственники, а не сам пациент, поэтому расспросить их очень важно. Обычные жалобы — замедленность мышления, забывчивость, затруднение концентрации внимания, недостаток мотиваций, легкие симптомы депрессии, эмоциональная холодность. Жалобы и симптомы перечислены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Симптомы ВИЧ-энцефалопатии, включая данные анамнеза, собранные со слов близких пациента
Когнитивные Забывчивость, затруднение концентрации внимания, замедленность мышления (восприятия, обработки информации).
Эмоциональные Утрата мотиваций, безынициативность, отстранение от общества, неспособность распоряжаться своими финансами и организовывать свою жизнь, подавленность, эмоциональная холодность.
Двигательные Замедленность и нарушение тонких движений (например, письма, застегивания пуговиц), нарушения походки.
Вегетативные Нарушения мочеиспускания (императивные позывы), утрата полового влечения, эректильная дисфункция.

Нарушения сознания, ригидность затылочных мышц, очаговые и асимметричные неврологические симптомы (например, гемипарез, афазия) для ВИЧ-энцефалопатии не характерны.

Психотические симптомы без когнитивных или двигательных нарушений опровергают диагноз ВИЧ-энцефалопатии. Психоз и ВИЧ-энцефалопатия редко развиваются одновременно.

Редко бывают проявлением ВИЧ-энцефалопатии и парциальные и генерализованные эпилептические припадки.

Таблица 2. Проявления ВИЧ-энцефалопатии
Неврологические симптомы На ранней стадии: нарушения походки, замедление быстро чередующихся движений, гипомимия; возможны также тремор и старческая походка маленькими шажками. На поздней стадии: усиление сухожильных рефлексов, симптом Бабинского, замедление саккад, нарушения функции сфинктеров, включая недержание мочи и кала. Ладонноподбородочный, хватательный и глабеллярный рефлексы. Возможна сопутствующая полинейропатия. В терминальной стадии: спастическая тетраплегия и недержание мочи и кала.
Психоневрологические симптомы Замедление психомоторики (например, перечисления месяцев в обратном порядке), нарушение кратковременной памяти (затруднено воспроизведение на слух перечисленных предметов, чисел), нарушение гибкости мышления (затруднено произношение по буквам простых слов в обратном порядке).
Психиатрические симптомы На ранней стадии: эмоциональная холодность, утрата сильных личностных черт, повышенная отвлекаемость, безынициативность. На поздней стадии: затруднено перечисление событий в прямом порядке, дезориентация во времени, пространстве и ситуации. В терминальной стадии: мутизм.
Читайте также:  Иннервация органов таза у женщин.

Для градации ВИЧ-энцефалопатии по степени функциональных нарушений можно использовать классификацию Мемориального центра Слоуна и Кеттеринга (Price, 1988).

Классификация ВИЧ-энцефалопатии по степени тяжести
Стадия 0 (Норма). Нормальные психические и двигательные функции.
Стадия 0,5 (Сомнительная/субклиническая энцефалопатия). Нет нарушений работоспособности и повседневной активности; нормальная походка; возможны замедление движений глаз и конечностей.
Стадия 1 (Легкая энцефалопатия). Работоспособность и повседневная активность сохранны, за исключением трудных задач, однако имеются несомненные признаки функциональных, интеллектуальных или двигательных нарушений; ходьба без посторонней помощи возможна.
Стадия 2 (Умеренная энцефалопатия). Способность к самообслуживанию сохранна, но выполнение более сложных бытовых задач затруднено; для ходьбы может требоваться трость.
Стадия 3 (Тяжелая энцефалопатия). Серьезные нарушения интеллекта (больной не способен следить за новостями и запоминать события, касающиеся его лично, не может поддерживать разговор, имеется выраженная заторможенность); двигательные нарушения (не может ходить без посторонней помощи, обычно замедляются движения рук и появляется скованность рук.
Стадия 4 (Терминальная стадия). Состояние, близкое к мутизму. Интеллектуальные и социальные навыки на рудиментарном уровне; речь почти или полностью отсутствует; парапарез или параплегия с недержанием мочи и кала.

Диагностика

Диагноз ВИЧ-энцефалопатии ставится на основании клинической картины и результатов лабораторных исследований. Какого-либо лабораторного исследования, достаточного для постановки диагноза ВИЧ- энцефалопатии, не существует: диагноз по большей части ставится методом исключения (табл. 3).

В клинической картине когнитивные и психические нарушения всегда сочетаются с двигательными, хотя последние могут быть слабыми (см. табл. 2). Для выявления и оценки тяжести когнитивных нарушений при ВИЧ-энцефалопатии удобно пользоваться шкалой ВИЧ-деменции (Power, 1995).

Лабораторные и инструментальные исследования направлены в основном на исключение других причин неврологических нарушений. МРТ предпочтительнее, чем КТ; нередко она выявляет очаговые диффузные изменения повышенной плотности в белом веществе головного мозга. Эти изменения указывают на лейкоэнцефалопатию.

Кроме того, иногда наблюдаются атрофия вещества мозга с расширением желудочков и борозд мозга. Однако ни один из этих симптомов не специфичен для ВИЧ-энцефалопатии. Кроме того, иногда МРТ при ВИЧ-энцефалопатии никаких изменений не выявляет.

В отличие от прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии очаги в белом веществе не распространяются на корковые U-волокна, т.е. не достигают коры.

Отек, сдавление тканей и усиление контраста для ВИЧ-энцефалопатии не характерны и должны навести на мысль о других заболеваниях.

При исследовании СМЖ обнаруживается нормальное или сниженное число лейкоцитов. Общий белок и уровень альбумина могут быть немного повышены (вследствие повреждения гематоэнцефалического барьера).

Олигоклональные иммуноглобулины и повышенный индекс IgG свидетельствуют об аутохтонном образовании иммуноглобулинов в ЦНС.

Однако эти симптомы не специфичны и часто обнаруживаются на бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции.

Хотя существует статистически значимая связь между высокой вирусной нагрузкой в СМЖ и ВИЧ- энцефалопатией, диагностического значения в каждом конкретном случае она почти не имеет.

На электроэнцефалограмме отклонений нет или обнаруживаются лишь легкие признаки генерализованного замедления электрической активности.

Умеренное или сильное генерализованное замедление активности, а также очаговые неправильные дельта-волны для ВИЧ-энцефалопатии не характерны.

Лечение

Таблица 3. Дифференциальный диагноз ВИЧ-энцефалопатии и методы обследования

Заболевание Метод диагностики и комментарии
Нейросифилис Исследование на антитела и исследование СМЖ (плеоцитоз > 45/3). (серологические данные могут быть нетипичными для активного нейросифилиса).
Цитомегаловирусный энцефалит СМЖ (плеоцитоз, иногда нейтрофильный; снижен уровень глюкозы, повышен уровень общего белка). Исследование СМЖ методом ПЦР на цитомегаловирус, выявление антигена цитомегаловируса (pp65) в крови. Исследование крови и СМЖ на антитела (уровень и индекс IgG могут быть повышены). МРТ (возможно субэпендимальное усиление плотности и накопление контраста).Развивается в основном на фоне поражения других органов (ретинита, колита, пневмонии, эзофагита).
Токсоплазмоз КТ/МРТ (один или несколько очагов, чаще всего в области базальных ядер или таламуса, давление на соседние ткани, отек, нередко усиление контраста (очаговое или кольцевидное). Специфичные к токсоплазме IgG в крови и СМЖ (полное отсутствие антител бывает редко).(Иногда токсоплазмоз протекает как диффузный микроглиальный узловой энцефалит).
Первичная лимфома ЦНС КТ/МРТ (один или несколько очагов, чаще всего рядом с желудочками, объемное образование, отек, почти всегда усиление контраста (чаще очаговое, чем кольцевидное). Цитологическое исследование СМЖ. Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус Эпштейна-Барр (ВИЧ-ассоциированная лимфома ЦНС, вызванная вирусом Эпштейна-Барр).Позитронно-эмиссионная томография или однофотонная эмиссионная томография (очаговое накопление изотопа).
Энцефалит, вызванный вирусом varicella-zoster СМЖ (выраженные признаки воспаления). IgG, специфичные к вирусу varicella-zoster, в крови и СМЖ (IgM могут отсутствовать). Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус varicella-zoster.У большинства больных имеется опоясывающий лишай (в настоящее время или в анамнезе).
Криптококковый менингит СМЖ (давление нередко повышено, число клеток и уровень белка могут быть нормальными), контрастирование мазка тушью. Выявление криптококкового антигена в крови и СМЖ, посев на среды для грибов.
Туберкулезный менингит и другие бактериальные инфекции СМЖ, посев, ПЦР на микобактерии.Исследования в зависимости от ситуации.
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия МРТ (один или несколько очагов в белом веществе, объемного образования нет, отека нет, усиления контраста нет). Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус JC.
Интоксикация Определение уровней препаратов в крови/скрининг на наркотики.
Метаболическая энцефалопатия и плохое общее состояние Определение уровней электролитов, показателей функции почек и печени, гормонов (щитовидной железы, кортизола), анализ крови. Гипоксемия? (газы крови).Плохое общее состояние? (постельный режим, истощение, гипертермия).
Депрессия с псевдодеменцией Психиатрическое обследование.
Другие формы подкорковой деменции Нормотензивная гидроцефалия, паркинсонизм, другие нейродегенеративные состояния, подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия.

Учитывая патогенез ВИЧ-энцефалопатии, лечение должно быть направлено на подавление репликации вируса в ЦНС. Необходимость проникновения противовирусных средств в СМЖ пока не доказана.

Ряд клинических (Letendre, 2004), вирусологических (de Luca, 2002), патологоанатомических и электрофизиологических исследований показал, что препараты, достигающие в СМЖ высоких концентраций, более эффективны.

Однако авторы не обнаружили связи между числом препаратов, проникающих в СМЖ, и их концентрацией в СМЖ со степенью подавления вирусной нагрузки в СМЖ (Eggers, 2003). Неврологическое и когнитивное улучшение на фоне ВААРТ сильнее зависит от подавления вирусной нагрузки в СМЖ, чем в плазме (Marra, 2003).

За отсутствием проспективных контролируемых клинических испытаний авторы считают, что у больных с ВИЧ-энцефалопатией очень важно включать в антиретровирусную схему как можно больше препаратов, проникающих в ЦНС. Авторы предлагают любой из следующих препаратов: зидовудин, ламивудин (достигает высоких концентраций в СМЖ в желудочках головного мозга; неопубликованные данные), невирапин и индинавир.

В нескольких небольших исследованиях при ВИЧ-энцефалопатии изучалось применение селегелина, нимодипина, лексипафанта и антиоксидантного средства CPI-1189.

Эти препараты действуют на молекулярные механизмы патогенеза ВИЧ-энцефалопатии и используются в сочетании с антиретровирусной терапией.

На фоне некоторых из этих препаратов отмечена тенденция к клиническому и нейропсихическому улучшению, однако ни один из них пока нельзя рекомендовать для всех больных.

Прогноз

Правильно подобранная ВААРТ может привести к значительному клиническому улучшению у больных с ВИЧ-энцефалопатией. Улучшение может проявляться восстановлением работоспособности у больных, которые до лечения не могли обходиться без посторонней помощи.

Авторы наблюдали такой эффект в течение всего периода наблюдения (четыре года), параллельно с сохранением достаточно низкой виремии в плазме.

В первые месяцы лечения рентгенологические признаки лейкоэнцефалопатии могут усиливаться, однако со временем, в течение одного-двух лет постепенно уменьшаются.

В то же время данные аутопсий и клинический опыт показывают, что у некоторых больных развивается клинически выраженное поражение ЦНС несмотря на эффективную ВААРТ и снижение вирусной нагрузки в крови (Brew, 2002; одно неопубликованное наблюдение).

Даже при быстром снижении вирусной нагрузки на фоне ВААРТ у многих больных с ВИЧ-энцефалопатией отмечается очень медленное снижение вирусной нагрузки в СМЖ (Eggers, 2003). Исходя из этого, мы рекомендуем у больных с ВИЧ- энцефалопатией в течение первого-второго года ВААРТ измерять вирусную нагрузку в СМЖ.

Если на фоне полного подавления вирусной нагрузки в крови репликация вируса в ЦНС будет сохраняться, следует подумать о пересмотре схемы антиретровирусной терапии.

Источник: www.eurasiahealth.org

Нервная система при ВИЧ-инфицировании пациента

Актуальность. Отмечается увеличение количества ВИЧ-инфицированных больных и доля пациентов с вовлечением в процесс центральной нервной системы (ЦНС).

Читайте также:  Дерматомикозы. Дерматофиты. Возбудители дерматомикозов.

Особенности течения такой сочетанной патологии, лечебная тактика представляет ряд сложностей.

Вариабельность и часто стертость симптомов нередко приводит к поздней постановке диагноза и тяжелым последствиям повреждения головного мозга.

Цель исследования: определить частоту и особенности поражения ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от вирусной нагрузки.

Материал и методы. В обследование приняли участие 99 пациентов с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция. Возраст пациентов колебался от 23 до 49 лет (средний возраст составил 34,2 + 2,7 года), мужчин — 79 (79,8%), женщин — 20 (20,2%). Больным проводились оценка СD4-лимфоцитов и определение вирусной нагрузки в крови, иммунологические и инструментальные методы исследования.

В зависимости от клинической картины и полученных результатов пациенты были разделены на стадии болезни. В I и II стадиях заболевания не наблюдался ни один больной. Подавляющее большинство пациентов имели III стадию заболевания (75 человека). У 20 пациентов диагностирована IVА стадия инфекции. 3 исследуемых имели IVБ стадию ВИЧ-инфекции, и один мужчина наблюдался по поводу IVВ стадии.

Из коморбидной патологии  выявлялись туберкулез (8%), гепатиты (гепатит С – 83,8%, гепатиты В и С – 4%), герпес (60,6%), хламидиоз (31,3%), ЦМВ-инфекция (21,2%), токсоплазмоз (12,1%).

Кроме того, 76 исследуемых (76,8%)  являлись потребителями инъекционных наркотиков.

Показания к АРВТ имели 16 пациентов, 12 из них получали специфическое лечение, в 4 случаях имелся письменный отказ пациента от приема АРВТ.

Результаты и обсуждение. Доля поражений ЦНС у всех обследуемых составила 60,6%. Частой патологией явилась ВИЧ- обусловленная энцефалопатия (56,7%), проявляющаяся когнитивной патологией, рассеянной пирамидной недостаточностью, вестибуло-атактическим и акинетико-ригидным синдромами.

Васкулярные поражения головного мозга диагностированы у 11 пациентов (18,3%), У всех в анамнезе имелись указания на перенесенные ОНМК (инфаркты мозга – 5, ТИА —  4, геморрагический инсульт — 2 пациента). Цереброваскулярная патология зафиксирована на III стадии болезни.

Менингеальные знаки диагностированы у 8 ВИЧ- инфицированных. Анализ состава СМЖ показал у 3 пациентов умеренный цитоз до 50 клеток в 1мкл., в 4 случаях состав оказался нормальным. Подострый энцефалит отмечен у 6 больных (10%), в 5 случаях диагностирована II стадия, одному пациенту уставлена III стадия СПИД- деменции.

  В трех случаях подострого энцефалита у пациентов в сыворотке крови определялись повышенные титры IgM, IgG к цитомегаловирусной инфекции, что говорило о первичном заражении или реактивации коморбидной инфекции. У 18 обследованных с ЦМВИ преобладали IgG на фоне относительно низких титров IgМ (хроническая форма инфекции).

Среднее количество CD4-лимфоцитов у пациентов исследуемой группы составило 610 в мкл (минимально 133 клетки, максимально — 1769).

У всех пациентов с абсолютным уровнем клеток ниже 350 в мкл (26 человек) диагностирована различная патология ЦНС.

У 9 – энцефалопатия, у 7 –васкулярная форма ВИЧ-обусловленной патологии ЦНС, 2 пациента с низким уровнем CD4-клеток наблюдались по поводу менингита, все инфицированные со СПИД-деменцией и пациент с проявлениями церебрального токсоплазмоза имели количество CD4-клеток от 133 до 274 в мкл.

Вовлечение ЦНС в патологический процесс у пациентов с уровнем СD4-лимфоцитов от 350 до 600 в мкл наблюдалось в 72,2% случаев (13 наблюдений). Из них 6 человек страдали ВИЧ-обусловленной энцефалопатией, 3 пациента в анамнезе имели указание на перенесенные ОНМК, и у 4 наблюдаемых выявлен менингеальный синдром.

Практически 1/3 лиц с нормальным содержание CD4-клеток (22,2% от всех исследуемых) также имели неврологические проявления заболевания. Чаще всего наблюдались с диагнозом энцефалопатия (19 случаев), два пациента имели ВИЧ-обусловленный менингит, в одном наблюдении нормальное содержание клеток отмечено у инфицированного с преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе. 

Средний уровень ВН ВИЧ в сыворотке составил 24453 коп/мл. Высокая вирусная нагрузка (более 100 000 коп/мл) была выявлена всего у 4 больных (у пациента с церебральным токсоплазмозом, у двух с васкулярной формой поражения головного мозга и у одного инфицированного с подострым энцефалитом).

ВН ВИЧ от 10000 до 100000 коп/мл диагностирована у 39 пациентов, из них 23 человека имели неврологические проявления ВИЧ-инфекции. Из них энцефалопатия диагностирована у 11 человек, церебральный васкулит – у 5, СПИД-деменция – у 4,  менингит – у 3.

ВН от 500 до 10 000 коп/мл выявлена 29 человек (17 из них имеют тот или иной неврологический дефицит). В этой категории оказались 10 пациентов с энцефалопатией, 3 – с инфарктами мозга в анамнезе, еще 3 – с менингеальным синдромом и один – с подострым энцефалитом.

Малая ВН менее 500 коп/мл наблюдалась в 16 случаях неврологических проявлений ВИЧ-инфекции. Большинство из них имели диагноз энцефалопатия (13 человек), 2 наблюдения были по поводу наличия менингеальных знаков, у 1 пациента имелась ТИА в анамнезе.

Выводы.

  1. Поражение нервной системы при ВИЧ инфицировании может возникать в любую стадию заболевания и проявляться полиморфной неврологической патологией – энцефалопатией, васкулярными поражениями головного мозга, менингитами, подострым энцефалитом, вторичными повреждениями ЦНС.
  2. Неврологические нарушения имеют место даже при нормальных иммунологических показателях и малой/неопределяемой вирусной нагрузке.

Lesions of brain structures in HIV infection

A feature of the HIV epidemic is currently a large number of comorbid and severe forms of the disease, with frequent involvement in the pathological process of the brain.

Brain lesions can be primary, caused by the human immunodeficiency virus itself and secondary, due to the development of opportunistic and secondary diseases and tumors.

Correct and timely deciphering of the nature of brain damage is necessary for the choice of treatment tactics and as a consequence of reducing mortality.

Objective. To study the radiological manifestations of brain damage in HIV infection in urgent and planned admission of patients to specialized hospitals.

Materials and methods of research. In the work, studies were conducted to study the clinical and radiological manifestations of brain damage in HIV-infected patients admitted to various medical institutions with a diagnosis of HIV infection.

Radiation examination of the brain was performed in adult HIV-infected patients (n = 410) using magnetic resonance imaging with intravenous contrast.

The final diagnosis was made taking into account clinical, laboratory, radiological studies on the classification of ICD-10 in accordance with the domestic requirements of the formulation of comorbid diagnosis.

Conclusion. To correctly decipher the nature of brain damage, it is necessary to use comprehensive studies including clinical, laboratory and radiation examination methods. Magnetic resonance imaging with intravenous contrast is the method of choice in the examination of the brain in HIV-infected patients.

The structure of brain damage in HIV-infected patients had a different nature: in 54.4% there were signs of the presence of opportunistic and secondary diseases; in 24.9% — signs of HIV encephalopathy; in 13.

2% — signs of nonspecific changes in small vessels of the brain, indicating premature aging or abnormal development; in 7.56% signs of involvement of the brain in the pathological process were not detected.

Structure and opportunistic secondary diseases were presented: toxoplasmosis of the brain — 18.3%; herpes lesions — 12.2%; chief of 10.24%; neuroinfection unspecified etiology is 12.2%; cryptococcosis — 4.39%; TB is 2.44%; lymphoma of the brain is 2.44%; MAC infection is 0.24%.

Brain damage in HIV-infected patients is largely characterized by synchronicity (mixed infection in 8.52 %) and multifactorial lesions.

С начала эпидемии в мире заразились ВИЧ-инфекцией 77,3 (59,9–100) млн человек [1], в России — свыше 1,2 млн человек, в основном молодого возраста [2]. Предполагают, что истинное число пораженных этой инфекцией существенно больше.

Особенность эпидемии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) в настоящее время заключается в большом количестве коморбидных и тяжелых форм заболевания [2–7], с частым вовлечением в патологический процесс головного мозга [8–10]. Вирус поражает клетки микроглии, астроциты и олигодендроциты, далее страдают нейроны, что проявляется нейрокогнитивными нарушениями у пациентов [11].

ВИЧ распространяется через гематоэнцефалический барьер с клетками крови (макрофаги, лимфоциты), а также посредством иных механизмов через клеточные мембраны [5, 12–17].

Поражения головного мозга могут быть первичными — вызваны самим вирусом иммунодефицита человека [2], сопровождаться менингитом, энцефалопатией, сосудистой миелопатией и другими синдромальными проявлениями [8, 9].

Вторичные изменения обусловлены развитием оппортунистических и вторичных заболеваний, новообразований [12] и сосудистых поражений [2, 3, 12].

Следует отметить, что среди ВИЧ-обусловленных и вторичных органных поражений неврологические и психические изменения начинают лидировать и обусловливают раннюю инвалидизацию и летальные исходы [2–5].

Для выбора правильной тактики лечения и, как следствие, снижения летальности необходима адекватная и своевременная расшифровка природы поражения головного мозга. Однако своевременная диагностика отстает от клинического развития заболевания на фоне развивающейся иммуносупрессии.

Постановка клинического диагноза, являющегося основным технологическим инструментом врачей-инфекционистов, связана с определенными ограничениями, и ее следует дополнять лабораторными и радиологическими методиками, что не всегда возможно реализовать в клинической практике [8, 9].

Читайте также:  Кармолис - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капли, гель или мазь, жидкость или лосьон, леденцы, спрей) лекарственного препарата для лечения травм, боли в суставах и мышцах, ишиаса у взрослых, детей и при беременности

Это вызвано рядом причин: а) отсутствием консенсуса между инфекционистами, неврологами и радиологами; б) недостаточным обеспечением учреждений радиологическим оборудованием и отсутствием соответствующих отделений в инфекционных стационарах; в) тяжестью больных на этапе назначения радиологического обследования, которая не позволяет проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ) или другие информативные обследования [7, 9].

Цель — изучить клинические и радиологические проявления структуры поражения головного мозга при ВИЧ-инфекции в условиях неотложного и планового поступления больных в специализированные стационары.

Материалы и методы исследования

В работе исследованы клинические и радиологические проявления при поражении головного мозга у ВИЧ-инфицированных больных, поступающих в лечебно-профилактические учреждения с диагнозом «ВИЧ-инфекция».

Лучевое обследование головного мозга проводили взрослым ВИЧ-инфицированным пациентам (n = 410), находившимся на лечении в Клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина и Санкт-Петербургском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Лучевое обследование головного мозга осуществляли в радиологических отделениях многопрофильной клиники «Скандинавия» в Санкт-Петербурге.

Выполняли МРТ головного мозга на томографах с величиной индукции магнитного поля 1,5 и 3,0 Тл. Методика МР-сканирования включала импульсные последовательности Т2 FSE, T2 FLAIR, T1 FLAIR, DWI, Т1 SE до и после внутривенного контрастирования. В ряде случаев дополнительно применяли импульсные последовательности GRE, SWAN/SWI [13].

Эпидемиологию поражения головного мозга в стационарах оценивали на основании анализа всех поступивших и обследованных больных ВИЧ-инфекцией с установленным и верифицированным диагнозом поражений головного мозга. Структуру поражений рассчитывали по отношению к больным с установленным диагнозом поражения головного мозга на фоне ВИЧ-инфекции [13].

Окончательный диагноз ставили с учетом клинических, лабораторных, радиологических исследований в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и отечественными требованиями формулирования коморбидного диагноза [14].

Статистический анализ проведен в системе Statistica for Windows v.9. Для статистической обработки материала использовали методы описательной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Исследование соответствует этическим нормам, применимым к ретроспективному анализу клинического материала, так как в нем не разглашаются персональные данные отдельных пациентов.

Результаты и их обсуждение

МРТ головного мозга проведено 410 ВИЧ-инфицированным пациентам с клиническими (реже лабораторными) признаками поражения головного мозга. Поражения головного мозга выявлены у 379 (92,4 %) больных (рис. 1).

Рис. 1. Структура поражения головного мозга (n = 410)

Fig. 1. Structure of brain damage (n = 410)

Структура поражения головного мозга имела различную природу: признаки оппортунистических и вторичных заболеваний наблюдались у 54,4 % (n = 223) пациентов; признаки ВИЧ-энцефалопатии с явлениями заместительной гидроцефалии и отсутствием изменений МР-сигнала от вещества и оболочек мозга — у 24,9 % (n = 102); признаки неспецифических изменений мелких сосудов головного мозга, указывающие на преждевременное старение или аномалию развития, — у 13,2 % (n = 54). У 31 пациента (7,56 %) признаки вовлечения головного мозга в патологический процесс отсутствовали.

У 223 больных (54,4 %) выявлены несколько оппортунистических и вторичных заболеваний с поражением головного мозга (табл. 1). В том числе у 19 больных (8,52 %) была обнаружена микст-инфекция.

  • Таблица 1 / Table 1
  • Структура оппортунистических и вторичных заболеваний с поражением головного мозга, выявленная лабораторно-инструментальными методами (n = 256 с учетом микст-инфекции)

МРТ-аспекты нейровизуализации поражения ЦНС при ВИЧ инфекции в Минске

В статье очерчены основные аспекта нейровизуализации некоторых вирусных инфекций ЦНС, включая ВИЧ–инфекцию, а также МРТ-синдромы ассоциированной с ВИЧ–инфекцией патологии.

Представлен катамнез формирования ВИЧ-индуцированной деменции у ребёнка.

Обоснована необходимость наличия в крупных психиатрических стационарах высокопольных (не менее 3 Тл) МР томографов современного подхода к неровизуализации психиатрической патологии.

Шилов Г.Н., Кротов А.В., Докукина Т.В. ГУ «РНПЦ психического здоровья»

За последнее десятилетия значительно возросло распространение синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), что объясняет пристальное внимание к этой патологии различных специалистов, включая врачей психоневрологического профиля [1].

В этой связи следует вспомнить, что поражение центральной нервной системы встречается в 30-90% всех случаев ВИЧ-инфицированных людей, при чём из них у 40-90% заболевание может проявляться психической или(и) неврологической симптоматикой, которая, к сожалению, становится очевидной, как правило, в терминальном периоде развития заболевания [2,3], тем более, что диагностика на ранних этапах развития патологического процесса, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны, затруднена.

Считается, что изменения головного мозга у ВИЧ инфицированных и больных СПИДом могут быть обусловлены различными факторами, такими как различного рода оппортунистические инфекции, опухолевым процессом, цереброваскулярными заболеваниями, демиелинизирующим процессом, а также непосредственным действием вируса иммунодефицита, причём поражения ЦНС могут развиваться, как одновременно или параллельно с ВИЧ-инфекцией, так и метахронно, т.е. спустя некоторое время после инфицирования [4,5]. Общеизвестно, что оппортунистические инфекции у больных СПИДом встречаются наиболее часто, т.е. примерно у 30% больных. К ним относятся токсоплазмоз, герпетическая, цитомегаловирусная, криптококковая, туберкулезная, паповавирусная и другие инфекции [1].

Следует также заметить, что клинические проявления поражения головного мозга при СПИДе в большей степени зависят от локализации изменений в ЦНС, чем от этиологии. Так, в частности, могут встречаться как одно-, так и многоочаговые поражения, которые могут сопровождаться и масс эффектом [3].

Известно, что основными наиболее информативными методами нейровизуализации в настоящее время являются рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). При КТ диагностике СПИДа, как правило, или не выявляется каких либо изменений со стороны вещества головного мозга, или обнаруживается лёгкая атрофия с участками пониженной плотности в белом веществе.

МРТ диагностика СПИДа, также как и при воспалительных заболеваниях у лиц с неизмененным иммунитетом, базируется, прежде всего, на оценке прямых признаков патологического процесса и характера усиления, которое, кстати, может быть менее отчетливо выражено, чем обычно. Чаще всего поражение головного мозга при иммунодефиците (без признаков другой нейроинфекции) проявляется диффузной атрофией, которая наблюдается у 31 % обследуемых с бессимптомной формой ВИЧ инфекции и у 70% больных с клиническими проявлениями СПИДа [4].

Особое место в клинико-неврологическом проявлении СПИДа отводится цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) [2,3]. Высказывается предположение, что именно сочетание ВИЧ и ЦМВ инфекций ведет к развитию СПИД ассоциированной энцефалопатии и деменции.

В то же время следует особо подчеркнуть, что картина ВИЧ энцефалопатии наиболее ярко проявляется у детей, что, по-видимому, связано с незрелостью вещества мозга и его крайней ранимостью, как на этапе инфицирования, так и в дальнейшем.

В этих случаях ВИЧ энцефалопатия, а также другие серьезные проявления недостаточности клеточного иммунитета развиваются за относительно короткий период времени (5-8 лет). Очевидно, что одним из ранних симптомов ВИЧ энцефалопатии являются поведенческие изменения [1,2,3,].

Естественно, что появление подобной симптоматики в перовую очередь требует обязательного включения в комплекс обследования таких детей специалистов психоневрологического.

Одним из частых проявлений поражения ЦНС при ВИЧ инфекции является подострый ВИЧ энцефалит, характеризующийся выраженным атрофическим процессом прежде всего в коре головного мозга. При МРТ-исследовании он проявляется расширением субарахноидального пространства и желудочков мозга.

Возможны также очаговые поражения ЦНС, когда при микроскопическом исследовании выявляется паренхиматозная и периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и макрофагами вокруг вен и капилляров в проекции семиовальных центров, базальных ганглиев и моста.

При этом в субкортикальных отделах белого вещества лобных и теменных долей могут визуализируются очаги, обусловленные демиелинизацией интракортикальных волокон[4,5]. Следует также заметить, что внутривенное контрастирование в данном случае не эффективно. Изменения часто носят двусторонний характер.

Особо следует подчеркнуть тот факт, что описанная картина неспецифична и встречается также при ЦМВ инфекции, которая также может проявляться диффузным поражением глубоких отделов белого вещества (очаги, как правило, имеют четкие контуры, без перифокального отека).

Возможно также развитие вентрикулита с вовлечением в процесс перивентрикулярного белого вещества, однако при этом отмечается накопление контрастирующего препарата.

Опухоли встречаются относительно редко, и, как правило, протекают атипично (в первую очередь конечно же необходимо упомянуть лимфому).

Обычно опухоль имеет вид солидного узла, но в половине случаев встречается многоочаговое поражение, с возможностью распространение на оболочки мозга.

Чаще всего характерные изменения локализуются в перивентрикулярном регионе, однако, в процесс могут вовлекаться и базальные ганглии с прозрачной перегородкой и мозолистым телом, при этом практически всегда наблюдается выраженный перифокальный отек.

Сама опухоль характеризуются умеренно гипоинтенсивным на Т1 взвешенных изображениях (ВИ) и умеренно гипер- или изоинтенсивным на Т2 ВИ сигналом при МРТ, а после внутривенного введения контраста отмечается изменение интенсивности сигнала по кольцевидному или солидному типу [4,5].

Особо следует отметить роль магнитно-резонансной спектроскопии (МРС) в диагностике СПИДа, которая способна не только точно дифференцировать вышеизложенную патологию на основании её химических профилей, но и прогнозировать и мониторировать эффективность противовирусной терапии. Следует, однако, также оговориться, что для проведения МРС необходим высокопольный МРТ с напряжённостью магнитного поля не менее 3 Тл.

Приводим наблюдение ВИЧ инфицированного ребёнка.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector