Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.

Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.

Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота». Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией.

Прободная язва желудка формируется в основном у лиц трудоспособного и пожилого возраста. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения.

Несмотря улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка перфоративная язва занимает не менее 15%, а в целом это состояние развивается у каждого десятого пациента с язвенным анамнезом.

Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни. Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что прободение язвы желудка развивается в три раза чаще, чем перфорация язвы ДПК.

Ретроспективный анализ историй болезни указывает на то, что около 70% прободных язв являются «немыми», т. е. до перфорации никак клинически не проявляются.

Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.

Прободная язва желудка

К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.

Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе.

Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе.

В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.

Прободные язвы желудка классифицируют по:

  • этиологии (прободение хронической или острой язвы);
  • расположению (на кривизне желудка, в антруме, кардии либо пилорусе, теле желудка);
  • клинической форме (классическая – прорыв в свободную брюшную полость; нетипичная – в сальник, клетчатку забрюшинного пространства, отграниченную спайками полость; комбинация с желудочным кровотечением);
  • стадии перитонита (химического, бактериального, разлитого гнойного).

Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь желудка в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, значительная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации.

Иррадиация боли зависит от положения прободной язвы желудка: в руку (плечо и лопатку) справа при пилородуоденальной язве, слева – при расположении дефекта в области дна и тела желудка.

При прорыве язвы задней стенки желудка соляная кислота изливается в клетчатку забрюшинного пространства или сумку сальника, поэтому болевой синдром практически не выражен.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при движениях.

Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе (парадоксальное дыхание). Артериальная гипотония сопровождается брадикардией, одышкой.

В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.

Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота.

Данное исследование информативно в 80% случаев.

Для более точной диагностики используют КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка.

Во время проведения УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Ультразвуковое исследование является одним из самых точных и доступных методов выявления прикрытых перфораций.

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти.

Проведение ЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования.

ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также фиброгастроскопия помогает определить оптимальную тактику хирургического вмешательства.

Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости.

Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ЭГДС, КТ органов брюшной полости).

Дифференцировать прободную язву желудка необходимо с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмой брюшной аорты, инфарктом миокарда.

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка.

Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика.

В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания.

Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность.

Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.

Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).

Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии.

Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).

Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка.

Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).

Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).

Прогноз при прободной язве желудка зависит от многих факторов.

Риск летального исхода значительно повышается при возрасте пациента старше 65 лет, тяжелой сопутствующей патологии (онкозаболевания, СПИД, цирротическая трансформация печени), больших размерах перфоративного отверстия, длительном анамнезе прободной язвы желудка до операции.

70% летальных исходов при язвенной болезни желудка обусловлены прободной язвой желудка. Единственным методом профилактики данного состояния является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.

Неотложная помощь при перфорации желудка

Прободение, или перфорация желудка — это образование отверстия, через которое его содержимое изливается в брюшную полость.

Основной компонент желудочного сока — соляная кислота. Попадая на органы брюшной полости, она обжигает их, вызывая невыносимую боль, а зачастую болевой шок. Далее развивается перитонит, который приводит к смерти.

Перфорация язвы желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям, при которых требуется неотложная помощь, хирургическая операция.

Вв международной клинике Медика24 мы имеем большой опыт лечения таких состояний.

Почему возникает перфорация желудка

Самая частая причина прободения желудочной стенки — язва, острая или хроническая. Перфорация желудка возникает примерно в 10% случаев язвенной болезни. По статистике в России это осложнение возникает в среднем у 1 человека на 5 тысяч населения.

У мужчин перфорация язвы желудка возникает в 10 -20 раз чаще, чем у женщин. Это объясняется тем, что женщин от прободения желудочной стенки защищают эстрогены.

Эстрогены ограничивают секреторную функцию слизистой оболочки желудка и не дают кислотности повыситься до угрожающей концентрации. У мужчин такого защитного механизма нет.

Чаще всего перфорация язвы желудка поражает молодых мужчин в возрасте 30 — 50 лет.

Другая возможная причина прободения — раковая опухоль. Перфорация желудка возникает примерно в 7% случаев рака этого органа.

Способствующие факторы

При язвенной болезни предписывается строгая диета, но не все и не всегда ей следуют. Это может привести к печальным последствиям. В частности, перфорация желудка происходит из-за:

  • переедания (переполнения желудка и повышения внутреннего давления в нем),
  • употребления алкоголя, который разрушает слизистые и подслизистые ткани желудочной стенки,
  • употребления слишком горячей или слишком холодной, острой пищи,
  • напряжения, поднятия тяжести или иных физических нагрузок, особенно после еды,
  • приема антикоагулянтов (гепарина, варфарина),
  • приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен, диклофенак,
  • приема гормональных препаратов (кортикостероидов), таких как преднизолон.

Алкоголь, острая пища повышают концентрацию соляной кислоты и при наличии язвы могут спровоцировать ее прободение.

Физические нагрузки создают высокое давление, которое может вызвать разрыв стенки желудка и образование в нем отверстия — перфорации.

Читайте также:  Леркамен - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 10 мг и 20 мг) лекарственного препарата для лечения эссенциальной гипертензии и снижения давления у взрослых, детей и при беременности и алкоголь

Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.

Перфорация желудка зачастую возникает как осложнение гастрита. В его развитии большую роль играет бактерия Helicobacter Pylori.

Однако по статистике этой бактерией инфицировано более 50% всего взрослого населения нашей планеты, а гастрит и язвенная болезнь диагностируются далеко не у всех.

Helicobacter Pylori активизируется на фоне пониженного местного иммунитета. Основные факторы снижения иммунитета — нервные стрессы, неправильное, нерегулярное питание (набегу, всухомятку), психические перегрузки, переутомление, недостаток сна, работа в ночные смены.

Сама по себе бактериальная микрофлора не способна вызвать язву и ее прободение. Но при сильных и постоянных нервных стрессах в сочетании с неправильным питанием это становится возможным.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Симптомы

Перфорация желудка обычно развивается быстро и включает три этапа, каждый имеет свои симптомы.

  1. Болевой шок.

    Острая, нестерпимая боль при перфорации желудка связана с обжигающим действием соляной кислоты, которая изливается вместе с полупереваренной пищей на органы брюшной полости.

    Такая боль называется кинжальной. Ее интенсивность бывает настолько высока, что может привести к шоку, потере сознания.

    Боль быстро распространяется сверху вниз и охватывает весь живот. Лицо и все тело бледнеют, кожа становится влажной. Живот напряжен. Человек обливается холодным потом, руки и ноги холодеют. Его глаза впадают. Из-за невыносимой боли он принимает вынужденную позу — лежа на боку с поджатыми коленями. Перед тем как потерять сознание он кричит и мечется.

    Эти симптомы продолжаются от 3 до 6 часов. Артериальное давление падает, пульс замедляется или остается в пределах нормы, дыхание становится учащенным, поверхностным.

    Если боль ощущается в левой области живота и отдает в левое предплечье, эти симптомы указывают на прободение передней стенки желудка.

    Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.

  2. Мнимое благополучие.

    Через 6 часов боль внезапно проходит, симптомы облегчаются. Напряжение живота исчезает, но он все больше раздувается из-за газов.

    Впрочем, человек не обращает на это внимания. Он приходит в состояние эйфории и полной расслабленности. Ему кажется, что все в порядке, и медицинская помощь, операция уже не нужна.

    При этом его пульс учащается, давление остается пониженным. Повышается температура, сохнет язык, приобретая сероватый оттенок.

    Эти симптомы продолжаются еще 6 часов (12 часов с момента прободения желудка).

  3. Перитонит и смерть.

    Мнимое облегчение резко сменяется обострением. Появляются новые симптомы. Температура подскакивает до 40 градусов, а потом так же резко падает ниже нормы. Пульс учащается до 120 ударов в минуту и выше, а систолическое (верхнее) давление падает ниже 100 мм рт. ст.

    Человек покрывается липким потом, его кожа приобретает землисто-серый цвет, живот напряжен и раздут от газов и скопившейся жидкости. Быстро развивается обезвоживание организма.

    Возникает тошнота, начинается рвота, но она не приносит облегчения. Больной становится безучастным, вялым, заторможенным, и это значит, что скоро наступит смерть. Это симптомы последней стадии. Сделать что-либо в этой ситуации уже практически невозможно.

Виды заболевания

Типичная картина перфорации желудка — это обширное излияние его содержимого в брюшную полость и развитие разлитого перитонита.

Если повезет, распространение желудочного содержимого может быть локализовано естественными преградами — сальником, органами брюшной полости. В этом случае поражение имеет ограниченный характер и менее тяжелые симптомы.

В редких случаях желудочное содержимое изливается не в брюшную полость, а в соседние полые органы. Это явление называется пенетрацией.

Диагностика

Перфорация язвы — один из вариантов синдрома, который называется «острым животом». Прежде всего врач международной клиники Медика24 дифференцирует симптомы от печеночной или почечной колики, обострения холецистита, острого панкреатита, аппендицита или иного острого состояния.

Перфорация язвы желудка требует экстренного лечения, нужна неотложная помощь, операция. В то же время пред хирургическим вмешательством пациент должен пройти обязательный курс обследований. Вв международной клинике Медика24 это можно сделать в максимально короткие сроки.

Врач визуально исследует язву с помощью гастроскопа — миниатюрной видеокамеры с подсветкой, которая вводится в желудок посредством гибкого оптико-волоконного кабеля. Изображение передается на монитор. Это дает возможность врачу детально изучить язву и место перфорации, чтобы выбрать лучшую тактику хирургического лечения. От этого зависит, в каих объемах будет проведена операция.

При подозрении на онкологическое заболевание с помощью эндоскопа делается забор ткани из язвы для гистологического исследования. Это называется биопсией.

Рентгенография брюшной полости, рентгеновский снимок желудка с применением контрастного вещества дают общую картину заболевания. Врач изучает наполненность газом брюшной полости, наличие выпота.

  • Ультразвуковое исследование брюшной полости показывает наличие выпота, перитонита, состояние соседних с желудком органов.
  • Компьютерная томография назначается при необходимости уточняющих данных, более детального исследования перфорации желудка, а также соседних органов.
  • Визуальное обследование брюшной полости при перфорации желудка может быть выполнено с помощью лапароскопии.

Через небольшой прокол брюшной стенки внутрь вводится лапароскоп — видеокамера с подсветкой, изображение с которой передается на монитор. С помощью видеокамеры врач может, в частности, оценить количество выпота, а также получить другую диагностическую информацию.

Электрокардиография относится к обязательным аппаратным исследованиям перед любым хирургическим вмешательством.

Кроме того, перед проведением хирургического лечения в международной клинике Медика24 делаются лабораторные анализы:

    • Общие клинические анализы крови, мочи.
    • Биохимический анализ крови.
    • Коагулограмма (анализ свертываемости крови).
    • Анализы на ВИЧ, гепатиты, сифлис.

Операция

Перфорация желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям. Пациент срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии стационара международной клиники Медика24, где ему оказывается неотложная помощь.

Выбор тактики лечения, методики проведения операции определяется конкретным случаем. При этом принимаются во внимание возраст пациента, длительность заболевания (язвенной болезни), причина, величина язвы, размеры перфорации, распространенность и степень опасности перитонита.

Хирурги нашей клиники имеют большой опыт лечения таких состояний и располагают полным арсеналом современных средств для проведения вмешательств разного объема и любой степени сложности.

Хирургическая операция при перфорации желудка бывает органосберегающей (им обычно отдается предпочтение) или радикальное. Первое — это ушивание перфорации, второе — резекция (удаление части) желудка.

Простое ушивание язвы

Это наиболее частый вид хирургического лечения перфорации желудка, применяемый в нашей клинике. Обычно ушивание язвы дополняется рассечением проксимальных ветвей блуждающего нерва (селективной проксимальной ваготомией) для снижения выработки соляной кислоты и нормализации кислотности желудка.

Операция выполняется под общим наркозом, лапароскопическим или лапаротомическим способом.

В первом случае через проколы в брюшной стенке вводится видеокамера с подсветкой и хирургические инструменты. Во втором случае доступ создается через широкий разрез брюшной стенки.

В дальнейшем операция идентична. Врач находит участок перфорации желудочной стенки, иссекает края язвы и сшивает их двумя рядами швов (рассасывающейся нитью). После этого устанавливается временный дренаж для оттока желудочного содержимого и выпота из брюшной полости. Рана ушивается.

Первое время после операции пациент находится на парентеральном питании. Дренаж удаляется через 3 — 4 дня.

Лапароскопические операции — приоритетный способ хирургического лечения перфорации желудка в международной клинике Медика24.

Малоинвазивные вмешательства имеют ряд преимуществ:

      • ускоренное восстановление, сокращенный реабилитационный период,
      • более быстрое восстановление трудоспособности,
      • меньший риск послеоперационных осложнений,
      • меньший болевой синдром после операции,
      • меньшая кровопотеря во время операции,
      • отсутствие послеоперационного шрама,
      • более быстрая выписка из стационара,
      • возможность вставать уже через несколько часов после операции.

Резекция

При резекции хирург удаляет от 1/3 до 2/3 желудка. Главное преимущество, которое дает радикальная операция — минимальный риск рецидива язвы и ее прободения.

Резекция может быть выполнена как открытым (лапаротомическим), так и щадящим (лапароскопическим) способом.

Такие операции обычно проводятся при язвах большого размера, рецидивирующих, длительных язвах, при наличии онкологического заболевания (опухоли), гнойного перитонита, острого воспаления, кровотечения.

Операция выполняется под общим наркозом. Доступ создается посредством разреза брюшной стенки от грудины до пупка или посредством нескольких небольших проколов (при лапароскопическом методе).

Сосуды, питающие часть желудка, которая подлежит удалению, перевязываются. Вдоль намеченного разреза желудок прошивается швом. После этого часть желудка отрезается. Оставшаяся часть органа сшивается с 12-перстной кишкой посредством анастомоза. В брюшную полость устанавливается дренаж. Рана ушивается.

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

После операции

До полного отхождения наркоза пациент помещается в послеоперационную палату, где его состояние находится под постоянным мониторингом.

После отхождения наркоза, при нормальном самочувствии пациент переводится в общую палату стационара международной клиники Медика24. Назначаются антибактериальные, обезболивающие и иные препараты по показаниям.

Первые сутки прием пищи запрещен. Питание возможно только парентеральным способом.

На 2 сутки разрешается питье. Швы снимаются обычно через 7–8 дней, дренаж брюшной полости — через 3 дня.

  1. Далее назначается диета, состоящая из жидкой или полужидкой пищи (супов, каш, овощных пюре).
  2. Постепенно, по мере восстановления после операции (в течение 1 — 2 месяцев) диета становится все менее строгой.
  3. Рекомендуется дробное питание (небольшими порциями 5 — 6 раз в день), употребление паровых, отварных, тушеных продуктов с минимальным количеством соли (она стимулирует выработку соляной кислоты, повышает кислотность желудка).

Более подробные рекомендации о питании после лечения перфорации желудка (прободной язвы) даст врач-гастроэнтеролог нашей клиники. Это поможет не только более быстрому восстановлению после операции, но и профилактики рецидивов.

Материал подготовлен врачом-онкологом, главным хирургом международной клиники Медика24 Рябовым Константином Юрьевичем.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Перфорация (прободение) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ПЯЖДК) — сквозное разрушение деструктивным процессом стенки этих органов с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

ПЯЖДК наблюдается у 1,5-2 человек на 10 тыс. населения.

В одной из серий наших наблюдений в структуре соматических заболеваний на ее долю приходилось 0,1%, среди хирургических заболеваний — 0,8%, а среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости — 2,6%

Перфорация гастродуоденальных язв является вторым после желудочно-кишечных кровотечений жизнеопасным осложнением язвенной болезни. Частота перфораций гастродуоденальных язв, как и заболеваемость язвенной болезнью, в России возрастает. Если раньше за 79 лет (1873-1952 гг.

) в отечественной литературе были опубликованы сообщения о лечении 20 688 больных с перфорацией язв (И.Наймарк, 1958), то с 90-х годов прошлого века только в России ежегодно оперируют более 33 тыс. больных с аналогичным осложнением. Наиболее часто перфорация язвы встречается в возрасте 20-40 лет.

Среди мужчин перфорация наблюдается в 7-8 раз чаще, чем у женщин, но с возрастом это различие уменьшается.

Различают перфорацию язв в свободную брюшную полость (87%) и прикрытую (9%). В первом варианте перфорация с быстрым развитием разлитого перитонита возникает на передней стенке двенадцатиперстной кишки или препилорического отдела желудка (до 90%), редко — на теле желудка.

Перфорация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки или желудка встречается намного реже (до 5-10% случаев), при этом прободение, которое называют атипичным, (до 4%) может произойти в клетчатку забрюшинного пространства, в малый сальник.

При прикрытой перфорации собственно отверстие в стенке кишки или желудка оказывается прикрытым печенью, сальником, брыжейкой ободочной кишки или закупоренным кусочком пищи.

В таких редких случаях возможно излечение прободной язвы без операции в силу отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости.

Перфорация может произойти в случаях как острой, так и хронической язвы, как одной, так и нескольких одновременно. Этиология и патогенез перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, как причина данной болезни, еще далеки от окончательного раскрытия, несмотря на несомненные успехи в этом отношении за последние десятилетия.

Надо полагать, что в большинстве случаев перфорации предшествует обострение язвенной болезни, проявляющееся углублением воспалительного процесса и нарушением микроциркуляции с развитием местного некроза ткани при прогрессирующем нарушении местного и гуморального иммунитета.

Аналогичные процессы, но выраженные, видимо, в большей степени, происходят при перфорации «немых» или острых гастродуоденальных язв.

Провоцирующими перфорацию язву моментами считают прием алкоголя, травму (описаны случаи перфорации при зондировании и рентгеноконтрастном исследовании желудка), физическую нагрузку, психо-эмоциональные стрессы, переполнение желудка пищей, прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Замечено, что перфорация чаще развивается в дневное время. Пик перфораций язвы и двенадцатиперстной кишки отмечен во второй половине дня, а желудка — в полдень или в полночь.

Клиника и диагностика

При перфорации язвы в свободную брюшную полость содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки изливается в нее, действуя на брюшину в первую очередь как химический раздражитель.

С течением времени (через 12 часов и более) в перитонеальном экссудате начинает обильно размножаться бактериальная флора с развитием гнойного перитонита.

При прикрытой перфорации язвы первично излившееся в незначительном количестве содержимое локализуется в основном вблизи перфорации, вызывая «химический ожог» брюшины и местный первоначально асептический воспалительный процесс.

В случае благоприятного течения возможно выздоровление без оперативного вмешательства.

При присоединении инфекции (в случае большого количества первично излившегося содержимого из желудка или кишки либо повторной перфорации) и сохраняющейся отграниченности воспалительного процесса от свободной брюшной полости развивается подпеченочный абсцесс. Возможен вариант течения прикрытой перфорации язвы и по типу развития разлитого перитонита, когда не происходит достаточного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости или оно носит временный характер. При атипичной перфорации язвы течение процесса обычно аналогично таковому при прикрытой перфорации.

В клинической картине перфоративной язвы условно различают три периода (стадии): шок, мнимое благополучие и разлитой перитонит.

Обычно за несколько дней до перфорации больные отмечают обострение болезни с соответствующей симптоматикой: появление или усиление болей в эпигастральной области, приобретающих схваткообразный характер, тошнота, рвота, субфебрильная температура и т. д.

Авторы прошлых лет называли эти признаки тревожным сигналом, предперфоративным состоянием (Kraus, 1865; Г. Петрашевская, 1912; и др.).

Собственно перфорация язвы проявляется внезапно жестокой болью в эпигастральной области, остроту которой сравнивают с ударом кинжала в живот. Боль, как правило, настолько сильна, что больной иногда падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом.

С этого симптома в большинстве случаев начинается первый период — стадия шока, длящаяся до 6 часов. Боли иррадируют в правое плечо и правую лопатку.

По мере распространения содержимого желудка или кишки, обычно по правому латеральному каналу брюшной полости, боли из эпигастральной области смещаются по правому фланку живота до подвздошной области, захватывая в дальнейшем весь живот.

Боли непрерывно и упорно нарастают, заставляя больного принимать вынужденное положение — лежа на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Лицо пациента осунувшееся, выражение страдальческое, испуганное. Характерна брадикардия, дыхание поверхностное, учащено.

Живот в дыхании не участвует. Даже при самой осторожной и поверхностной пальпации определяется второй кардинальный симптом перфорации — «доскообразное» напряжение мышц всей передней брюшной стенки, более выраженное в области собственно перфоративной язвы.

Симптомы раздражения брюшины резко положительны во всех отделах живота. В большинстве случаев при перкуссии живота «исчезает печеночная тупость», перистальтика кишечника при аускультации часто оказывается ослабленной или не определяется.

При пальцевом ректальном и вагинальном исследовании отмечается выраженная болезненность тазовой брюшины.

Второй период — период мнимого улучшения — длится примерно 6 часов и характеризуется уменьшением болевого синдрома, улучшением самочувствия, уменьшением напряжения мышц передней брюшной стенки.

Больной нередко становится эйфоричным, активно двигается, считает свое состояние гораздо лучше, отказывается от осмотра и тем более от операции.

Но у него появляются признаки интоксикации: брадикардия сменяется умеренной и нарастающей тахикардией, повышается температура тела, развиваются парез кишечника, лейкоцитоз. Пальпация живота остается болезненной, симптом Щеткина — Блюмберга положителен.

Третий период — период разлитого перитонита — наступает чаще через 12-18 часов с момента перфорации язвы. Клиническая картина быстро меняется в худшую сторону.

Нарастают вздутие живота, парез кишечника. Появляется многократная рвота, вызывая обезвоживание и электролитные сдвиги. Температура тела повышается до 38 С__, тахикардия нарастает до 100-120 уд.

/мин, отмечается гипотония. Нарастает одышка.

При осмотре обращают на себя внимание сухой язык, вздутый живот. При пальпации последний напряжен и резко болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно в животе определяется жидкость. Нарастает олигурия, вплоть до анурии. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Вследствие обезвоживания повышаются гематокрит и гемоглобин, мочевина и креатинин, развиваются гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Начинают доминировать признаки синдрома системной воспалительной реакции с вероятным исходом в сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность.

В таких случаях прогноз всегда серьезен даже при самых энергичных и современных методах лечения.

Считается, что диагноз перфоративной язвы не вызывает затруднений.

Когда есть классическая триада признаков — внезапное начало с «кинжальной» боли в животе (95%), «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки (92%) и наличие язвенного анамнеза (80%), действительно, можно уверенно говорить о перфорации язвы.

Но ошибки догоспитального и госпитального звена, достигающие порой, соответственно, 40% и 10%, свидетельствуют о трудностях диагностики. Чаще это имеет место у больных без предшествующего язвенного анамнеза, при перфорации «немых» или острых язв, прикрытых или атипичных перфорациях.

Из инструментальных методов обследования первоочередным является обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить свободный газ под куполом диафрагмы. Важно, чтобы исследование выполняли в вертикальном положении больного или, если состояние его тяжелое, в латеропозиции на левом боку.

Четкие данные о наличии пневмоперитонеума удается получить у 75% больных. В сомнительных случаях выполняют пневмогастрографию (нагнетают в желудок через зонд 500-600 мл воздуха) или гастроскопию с последующим рентгеновским контролем.

Собственно рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с водорастворимыми контрастными веществами применяется редко, хотя в типичных случаях оно подтверждает перфорацию органа за счет вытекания контраста за контур исследуемых органов.

Отдельные зарубежные хирурги руководствуются результатами такого исследования при определении показаний к консервативному лечению перфоративной язвы.

Гастроскопия позволяет обнаружить прямые и косвенные признаки перфорации язвы. В частности, эндоскопист может через перфорационное отверстие наблюдать прилежащие к язве органы брюшной полости (сальник, кишку, печень), увидеть, что перфорационное отверстие прикрыто кусочком пищи изнутри, тканью сальника снаружи.

Косвенными признаками перфорации являются выраженные воспалительные изменения вокруг собственно язвы, невозможность в достаточной мере раздуть желудок воздухом (он через перфорационное отверстие выходит в брюшную полость), а также выраженный, с трудом преодолимый пилороспазм при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

При остающихся сомнениях в точном диагнозе в последние годы все чаще стали прибегать к лапароскопии, которая позволяет в кратчайшие сроки провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и подтвердить или опровергнуть диагноз прободной язвы. Уместно отметить, что сегодня дифференциальную диагностику этих заболеваний без предварительного УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства не проводят. Значение лапароскопии все более возрастает в связи с использованием ее для лечения перфоративной язвы.

Лечение

Диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к экстренной операции.

При категорическом отказе больного от операции или отсутствии технических условий для ее выполнения не следует забывать о консервативном лечении и воспользоваться методом Тейлора.

Суть последнего заключается в следующем: фовлеровское положение больного, постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, дезинтоксикационная, антибактериальная и противоязвенная терапия (включая антихеликобактерные препараты), голод, холод на живот.

В зарубежной литературе достаточно подробно изучены и обоснованы показания и противопоказания к этому методу лечения, в первую очередь перфоративных дуоденальных язв.

В частности, к показаниям отнесены случаи язв, не определяемых рентгеноконтрастным исследованием (нет затекания гастрографина за пределы двенадцатиперстной кишки); случаи с отсутствием перитонита; сроки госпитализации более 24 часов с момента перфорации; тяжелые сопутствующие заболевания.

Противопоказаниями к консервативному лечению считают длительный язвенный анамнез, перфорацию язвы на фоне приема стероидных препаратов, перфорацию желудочной язвы, наличие признаков перитонита, неясность окончательного диагноза, перфорацию дуоденальной язвы в условиях стационара на фоне проводимой адекватной медикаментозной терапии.

Подобное консервативное лечение эффективно у 81% больных, летальность при нем составляет 2-5%. Замечено, что больные старше 70 лет хуже переносят консервативное лечение (Сrofts et all, 1989; Rigg et all, 1990; Jamieson, 2000).

Вид и объем хирургического вмешательства при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки зависят от сроков госпитализации с момента перфорации, выраженности перитонита, локализации язвы, местного состояния тканей в области перфорационного отверстия, возраста больного, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, опыта и технической оснащенности хирурга.

Простое ушивание перфоративной язвы было и остается доминирующим видом вмешательства в экстренной хирургии.

При этом не стоит забывать, что основной задачей является спасение жизни больного, а не получение хороших отдаленных результатов.

Другими словами, без малейшего увеличения риска для жизни пациента необходимо выбрать из трех альтернативных методов оптимальный вариант оперативного вмешательства для конкретного больного.

Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки показано:

  • в случае, когда нет условий для выполнения радикальной операции: наличие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, недостаточная квалификация хирурга, отсутствие технических возможностей выполнения более сложной операции;
  • при перфорации острых язв у молодых людей без язвенного анамнеза или с коротким сроком его;
  • при перфорации язв у больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний;
  • при имеющихся технических трудностях для радикальной операции при перфорации высоких (кардиальных) или постбульбарных язв.

Что касается собственно техники ушивания, то допустимы и двухрядные (через все слои и серозно-мышечный) и однорядные (серозно-мышечный) швы, накладываемые в поперечном к оси органа направлении.

Для наложения внутреннего ряда швов используют либо хромированный кетгут, либо монофиламентные рассасывающиеся нити. Для наложения наружного ряда используют шелк, капрон или современные синтетические монофиламентные нити.

В подавляющем большинстве случаев ушивание дополняют оментопластикой.

В редких случаях невозможности сблизить каллезные края перфоративной язвы прибегают к тампонаде перфорационного отверстия сальником по П.Поликарпову. Заканчивают операцию тщательной санацией брюшной полости, ее дренированием и назоинтестинальной интубацией.

Первичную резекцию желудка выполняют:

  • при перфорации каллезной язвы и желудка, и двенадцатиперстной кишки у лиц с длительным язвенным анамнезом, частыми рецидивами;
  • при сочетании перфорации язвы с кровотечением, стенозом или пенетрацией;
  • при повторной перфорации язвы.

Из методов резекции желудка предпочтение следует отдать методу Бильрот 1.

Ваготомию с пилоропластикой применяют при перфорации только язвы двенадцатиперстной кишки. При этом селективную проксимальную ваготомию сочетают с простым ушиванием язвы. В широкой клинической практике предпочтение отдается стволовой ваготомии, иссечению язвы и пилоропластике по Финнею.

Показания к этому методу разные исследователи трактуют весьма широко: от отказа от других операций во всех случаях перфорации, включая и ранние стадии перитонита, до применения лишь при хронических перфоративных язвах без выраженных анатомо-морфологических изменений в области прободения.

Ваготомию с антрумэктомией применяют при перфорации язвы только двенадцатиперстной кишки с большими воспалительными изменениями в области перфорации, явлениями стенозирования привратника или пенетрации язвы.

В последнее десятилетие все чаще стали появляться сообщения о лапароскопическом ушивании перфоративных язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Коллективный опыт отечественных авторов, представивших доклады на двух конгрессах в 2003 г.

, составляет 610 лапароскопических ушиваний перфоративных гастродуоденальных язв.

Возврат к старому методу лечения при сегодняшней технической вооруженности следует считать прогрессом в экстренной хирургии, учитывая имеющиеся возможности медикаментозного лечения язвенной болезни.

После выполнения паллиативных операций с первых суток обязательно современное противоязвенное и антихеликобактерное лечение.

Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии определяется распространенностью и характером перитонита, то есть сроками от начала заболевания до операции.

При своевременно выполненной операции послеоперационная летальность равна 3-5%, при поздней госпитализации (больше 24 часов) летальность после операции достигает 20-30%.

  • Особенностью хирургии перфоративной гастродуоденальной язвы у детей является безусловная необходимость выполнения минимальной по объему операции, резекцию желудка у них не следует применять.
  • Игорь БЕЛОВ,
  • заместитель главного врача по
  • хирургической помощи клинической
  • больницы Центральной МСЧ № 119,
  • профессор.

Пресс-центр

Прободная (перфоративная) язва – тяжёлое осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, грозящее смертью для больного. Преобладающее количество случаев прободных язв наблюдают в передней стенке луковицы 12-перстной кишки и выходном отделе желудка.

Прободение может стать осложнением остро возникшей язвы, а также длительное время протекающего язвенного процесса. Как проявление других внутренних болезней, прободные дефекты желудочно-кишечного тракта можно наблюдать в пищеводе, тонкой и толстой кишках.

Однако, их встречаемость крайне редка, поэтому термин «прободная язва» и ассоциируется именно с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь имеет большое распространение во всём мире, поражая от 8 до 12 % взрослого населения. Наибольший пик встречаемости (72-82%) приходится на работоспособный возраст – от 20 до 50 лет.

Риск развития язвы у мужчин в 10-15 раз выше, чем женщин. Это объясняется особенностями воздействия женских половых гормонов (эстрогенов), которые сдерживают избыточную секреторную активность желез слизистой желудка. Диаметр язвы в среднем составляет около 2-3 см., однако встречаются дефекты в слизистой до 10 см. в диаметре.

  Частота прободения язвенных дефектов колеблется в пределах 2-32% общего количества больных язвенной болезнью. Замечена связь перфорации с весенне-осенним периодом, что, по-видимому, имеет отношение к сезонности обострения заболевания.

Чаще всего (75% случаев), прободение локализуется в начальных отделах 12-перстной кишки и возникает в возрасте 20-40 лет у мужчин с непродолжительным анамнезом язвенного заболевания. Прободение язвы может в этом возрасте возникать и внезапно, среди полного благополучия, у людей, которые и не подозревали о наличии у себя её ранее. Не стоит забывать о казуистических единичных случаях прободения язв в детском возрасте. Пожилые люди (старше 80 лет) также не застрахованы от этого осложнения. 

Начало заболевания можно чётко определить по внезапной острой боли «кинжального» характера в эпигастральной области. Некоторые больные сравнивают свои ощущения с «ожогом кипящей смолой». По силе и интенсивности, говорят, что эту боль нельзя ни с чем сравнить.

Боль изначально может так же локализоваться околопупочно и в правом подреберье, что более характерно для прободных язв 12-перстной кишки, с дальнейшим распространением в правую половину живота и через некоторое время охватывают весь живот.

Продолжающаяся боль заставляет больных принять положение, в котором хотя бы на некоторое время возможно её стихание: на боку (чаще в правом) и с приведёнными к животу нижними конечностями. Кожные покровы становятся бледными, покрываются холодным потом. Лицо с заострившимися чертами и впалыми глазами. Показатели артериального давления снижены. Пульс обычный, с возможным замедлением.

Обращает на себя внимание поверхностное, учащённое дыхание, преимущественно грудного типа. Интересной особенностью дыхания в этом периоде служит невозможность дополнительного набора воздуха после обычного вдоха, который без проблем осуществляется в обычных условиях, когда отсутствует перенапряжение мышц живота.

При осмотре живота, кидается в глаза выраженное, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. Напряжение носит постоянный характер с рельефной прорисовкой сухожильных перемычек в поперечных направлениях («ладьевидный» живот) и наиболее выражено в проекции перфорации. Больной не даёт притронуться к животу, отводя руки врача.

Мягкая пальпация с резким отнятием руки от живота даёт усиление болевых ощущений, что свидетельствует о развитии перитонита, то есть скопления гнойного содержимого в полости живота. Однако, у лиц с выраженным ожирением, пожилых и ослабленных больных, напряжение пресса может и не определяться. Кроме того, напряжение мышц может не определяться у больных в алкогольном опьянении.

После 6-8 часов после прободения язвы острые симптомы катастрофы в брюшной полости снижают свою интенсивность и у больного может сложиться впечатление об улучшении собственного благополучия. Однако, при объективном исследовании можно определить нарастание интоксикации по учащению пульса. Повышается температура тела.

Исчезает шум перистальтики кишечника с возникновением «мёртвой тишины» при аускультации, что говорит о токсическом парезе («параличе») кишечника. В общем анализе крови определяется стремительное нарастание количества лейкоцитов в сравнении с предыдущими показателями. Общее поведение больного при этом меняется.

Он становится некритичен к своему состоянию, излишне эйфоричен, просит оставить его в покое. Живот начинает принимать участие в дыхательных движениях, напряжение мышц передней стенки и боль ослабевают. Такая же картина может наблюдаться при применении анальгетиков. Это и может ошибочно успокоить больного и врача, который впервые увидел больного в этом периоде клиники перфоративной язвы.

Поэтому прием любых обезболивающих препаратов при болях в животе категорически противопоказан, так как это может привести к ошибочному диагнозу и запоздалой операции. При осмотре языка, тот выглядит сухим, с отложением налёта серого цвета по верхней и боковым поверхностям.

Резкое ухудшение состояние больного наступает по истечению примерно 12 часов после перфорации и свидетельствует о выраженной интоксикации, обусловленной прогрессией основного заболевания. Одним из первых признаков начала этого периода служит появление неукротимой рвоты. Она приводит к обезвоживанию, что ещё более утяжеляет состояние больного.

Кожные покровы становятся сухими, температура тела сначала повышается до 38-40 °С, с последующим снижением ниже 36,6 °С. Пульс достигает 120 ударов в минуту, при снижении систолического давления ниже 100 мм. рт. ст. Больной становится вялым, безучастным, не сразу реагирует на внешние раздражители. Живот увеличен в размерах за счёт увеличения объёма свободного газа и жидкости. Синдром раздражения брюшины положителен. Изменяется выделение мочи почками: снижение объёма выделения мочи сменяется полным её отсутствием. Прогрессирует лейкоцитоз в общем анализе крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Как правило, установка диагноза и оказание хирургической помощи в этом периоде заболевания, положительный эффект имеют в редких случаях.

В диагностике прободной язвы желудка и 12-перстной кишки используется рентгенологическая диагностика.

С её помощью можно определить воздух в брюшной полости (в 80%), а также эндоскопическая диагностика – фиброэзофагогастродуоденоскопия, которая проводится при отрицательном результате рентгенологического исследования, но при сохраняющемся подозрении о прободении язвы. Позволяет обнаружить язвенный дефект, определиться с его локализацией.

Нагнетаемый воздух для расправления желудка вызовет усиление болей в животе, что может стать дополнительным диагностическим критерием. Кроме того (и это важно!), всем больным проводится ЭКГ. С помощью ЭКГ исключается наличие, так называемой, абдоминальной (клинически) формы инфаркта миокарда.

Важным методом является ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ). По его результатам, можно определиться с наличием свободной жидкости в брюшной полости и её объемах. Её происхождение дифференцируется уже на основании других методов обследования и клинических данных заболевания.

Диагностирование прободной язвы желудка или 12-перстной кишки  подразумевает под собой решительную тактику ведения больного – проведение экстренного оперативного вмешательства, о чём и должен быть информирован больной.

В случаях твёрдого отказа больного от операции – больной обречён. Консервативное лечение даёт крайне низкий процент выживаемости при наличии многочисленных осложнений.

Отсутствие хирургического лечения приводит к смерти в течение 2-3-х дней  после прободения, практически во всех случаях.

В профилактике данного осложнения важны соблюдение режима диеты, отказ от курения и приема алкоголя, строгое соблюдение назначений врача и его рекомендаций.

Главное – необходимо пройти один раз в год фиброгастроскопию для выявления язвы желудка  или 12-перстной кишки, а при ее выявлении – проводить ее лечение с целью предотвращения различных осложнений, в данном случае, прободение язвы.

  Для этого в районной больнице есть все условия, работает эндоскопический кабинет. По всем вопросам просим обратиться к своим врачам общей практики.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector