Сбор анамнеза у больных с парезом лица. Объективное обследование при парезе мимических мышц.

Мышечная слабость и быстрая утомляемость мышц – это одни из наиболее распространенных симптомов, с которыми обращаются за неврологической медицинской помощью.

Существуют объективные и субъективные критерии, позволяющие определить наличие патологического состояния.

Говоря о слабости, обычно имеют в виду снижение мускульной силы, но пациенты часто жалуются на общую утомляемость или затруднение движений в определенных участках тела.

Слабость может присутствовать в отдельных мышцах, затрагивать многие группы или все тело. Она возникает внезапно или нарастает постепенно, отмечается периодически или сохраняется постоянно.

В паретических конечностях изменяется мышечный тонус, оживляются или ослабляются рефлексы.

В зависимости от происхождения и локализации патологического очага клиническая картина дополняется другими симптомами.

Классификация

Слабость в мышцах обусловлена широким кругом патологий. Она бывает общей (распространенной) или локальной. Первая подразумевает состояние повышенной утомляемости при сохранении мускульной силы. Во втором случае констатируют нарушение путей проведения нервного импульса от ЦНС до определенных мышц. При этом для топической диагностики важно понимать уровень поражения:

  • Центральный двигательный нейрон: моторная зона коры, кортикоспинальный и кортикобульбарный тракты.
  • Периферический мотонейрон: передние рога спинного мозга, корешки, нервы.
  • Нервно-мышечный синапс.
  • Мышцы.

Если задействуются центральный или периферический мотонейроны, констатируют парезы со снижением мышечной силы. По степени выраженности они бывают легкими, умеренными, глубокими или принимают характер паралича (полного отсутствия движений). Традиционно парезы систематизируют с учетом локализации поражения и клинических особенностей. В неврологии общепринята следующая классификация:

  • Центральные (спастические). За счет устранения тормозного влияния коры на спинной мозг происходит повышение мышечного тонуса и рефлексов, возникают патологические знаки и синкинезии.
  • Периферические (вялые). Поражение периферического мотонейрона ведет к разрыву рефлекторной дуги, что сопровождается гипотонией и гипорефлексией, при осмотре заметны мышечные атрофии, фасцикулярные подергивания.
  • Смешанные. Сочетание спастического пареза ниже уровня поражения из-за прерывания кортикоспинального тракта и периферического, обусловленного патологическим процессом в области передних канатиков спинного мозга.

Отдельно выделяют психогенные парезы, которые возникают без органических причин при полной сохранности проводящих путей головного и спинного мозга. Их развитие связано с нарушением функций высшей нервной деятельности. Существенное значение для диагностики имеет вовлечение в процесс отдельных конечностей, поэтому в клинике нервных болезней различают несколько видов парезов:

  • Монопарез. Слабость наблюдается в одной конечности.
  • Бипарез. Подразделяется на гемипарез, при котором страдают рука и нога с одной стороны, и парапарез с вовлечением симметричных конечностей – верхних или нижних.
  • Трипарез. Мышечная сила снижена в трех конечностях (сочетание геми- и парапареза).
  • Тетрапарез. Двигательные нарушения охватывают и руки, и ноги.

Исходя из распространенности, выделяют слабость некоторых мышц (например, пальцев кисти или мимических), целых групп (сгибателей, разгибателей) или отделов (дистальных, проксимальных). Следует понимать, что термин «парез» используется не только при описании работы скелетной мускулатуры, но и применяется по отношению к некоторым внутренним органам (кишечнику, мочевому пузырю).

Сбор анамнеза у больных с парезом лица. Объективное обследование при парезе мимических мышц.

Почему возникает слабость мышц

Причины слабости в конечностях

Рассматривая происхождение слабости скелетных мышц, стоит разделить понятие пареза, связанного с повреждением нервных путей, и симптомов, обусловленных дефектами синаптической передачи, поражением мускулатуры. Часто речь идет о блокаде или усиленном разрушении ацетилхолина, первичной или вторичной патологии мышц, рефлекторных синдромах. Среди наиболее известных причин слабости выделяют следующие:

  • Миастения.
  • Миастенические синдромы: Ламберта-Итона, связанный с медленным закрытием ионных каналов, семейная инфантильная миастения.
  • Наследственные пароксизмальные миоплегии: гипер-, гипо- и нормокалиемическая, синдром Андерсена-Тавила.
  • Инфекции: ботулизм, клещевой энцефалит.
  • Эндокринная патология: гипер- и гипотиреоз, синдром Конна, болезнь Аддисона.
  • Миопатии: воспалительные (острый миозит, полимиозит, дерматомиозит), метаболические (включая болезни накопления), митохондриальные.
  • Мышечные дистрофии: прогрессирующие (Дюшенна, Беккера, Эмери-Дрейфуса), непрогрессирующие (миотубулярная миопатия).
  • Заболевания опорно-двигательного аппарата: артрозы, тендиниты, травмы.
  • Сосудистая патология: облитерирующий эндартериит, варикоз нижних конечностей, болезнь Такаясу.
  • Отравления: фосфорорганическими соединениями, окисью углерода, цианидами, ароматическими углеводородами (толуолом, бензолом), растениями (болиголовом), никотином, кокаином.
  • Прием медикаментов: D-пеницилламина, антибиотиков, противоопухолевых средств, статинов, кортизона, колхицина, хлорохина.

Слабость в мышцах всего тела провоцируется различными системными заболеваниями, интоксикациями. Ее отмечают при острых и хронических инфекциях, аутоиммунной патологии, злокачественных опухолях. Низкая двигательная активность у пожилых людей, при иммобилизации, длительном постельном режиме – частые причины распространенной слабости конечностей.

Причины слабости лицевых мышц

Мимические мышцы иннервируются лицевым нервом (VII пара). Любая патология, нарушающая проведение импульса по двигательным волокнам – от кортикоядерного пути до периферического отдела – способна вызвать слабость мускулатуры. Также стоит учитывать непосредственное поражение самих мышц. В списке вероятных патологий присутствуют следующие состояния:

  • Неврит лицевого нерва (паралич Белла).
  • Лицелопаточно-плечевая миодистрофия Ландузи-Дежерина.
  • Дегенеративные заболевания: прогрессирующий бульбарный паралич, сирингобульбия.
  • Опухоли: основания черепа (синдром Гарсена), мостомозжечкового угла, височной кости и среднего уха.
  • Кровоизлияния и инфаркты области варолиева моста.
  • Врожденные аномалии: мальформация Киари, синдром Клиппеля-Фейля.
  • Инфекции: герпетический ганглионит коленчатого узла (синдром Рамсея-Ханта), полиоэнцефалит, болезнь Лайма, сифилис.
  • Менингиты: бактериальный, туберкулезный, грибковый.
  • Системная патология: саркоидоз, узелковый периартериит, болезнь Бехчета.
  • Последствие травм, операций на лице, установки кохлеарного импланта.
  • Действие химиопрепаратов.

Лицевой нерв часто повреждается при воспалительных процессах в области уха и околоушной слюнной железы. Компрессия или разрыв его волокон наблюдаются при ЧМТ с переломом основания черепа. Риск пареза лицевого нерва возрастает у пожилых людей, при длительном стаже курения, наличии сопутствующей патологии (сахарного диабета, артериальной гипертензии).

Причины парезов

Верхний или первый нейрон двигательного пути начинается в моторной коре прецентральной извилины, идет в составе пирамидного тракта через внутреннюю капсулу и ствол, оканчиваясь в передних рогах спинного мозга.

Там импульс передается на второй мотонейрон, аксоны которого составляют корешки и периферические нервы.

Повреждение указанных структур на любом протяжении сопровождается парезом, что характерно для различных патологий нервной системы:

  • Инсульты: геморрагический, ишемический, субарахноидальное кровоизлияние.
  • Опухоли и черепно-мозговые травмы.
  • Демиелинизирующие заболевания: лейкодистрофии, рассеянный склероз, оптикомиелит Девика.
  • Болезни мотонейрона: боковой амиотрофический склероз, спиноцеребеллярная и бульбоспинальная атрофия.
  • Детский церебральный паралич.
  • Нейродегенеративные процессы: болезнь Вильсона-Коновалова, Штрюмпеля, Рефсума.
  • Миелопатии: сдавление, ишемия спинного мозга, поперечный миелит.
  • Поражение периферических нервов: полиневропатии (метаболические, токсические, наследственные), туннельные синдромы, плексопатии.
  • Острые полирадикулоневриты: дифтерийный, синдром Гийена-Барре, восходящий паралич Ландри.
  • Инфекции: полиомиелит, менингококковый менингоэнцефалит, бешенство.
  • Вертеброгенная патология: межпозвонковые грыжи, остеохондроз, сколиоз.
  • Интоксикации: нервнопаралитическими ядами, солями тяжелых металлов (таллий, свинец, мышьяк).

Нарушение спинномозговой проводимости часто обусловлено позвоночно-спинномозговыми травмами, которые влекут за собой компрессию, ишемическое повреждение, отек нервной ткани.

Встречаются и прямые ранения – огнестрельные, костными осколками при переломах. Обычно таким повреждениям подвержен шейный отдел, грудной и поясничный затрагиваются гораздо реже.

При сотрясении мозговой ткани изменения носят транзиторный характер, в остальных случаях они более стойкие.

Частой причиной сдавления спинного мозга становятся метастатические опухоли (при раке легкого, молочной железы или простаты), реже констатируют лимфому, миеломную болезнь, эпидуральные гематомы. При появлении слабости в руках или ногах исключают туберкулезный спондилит, ревматоидный артрит с подвывихом атлантоаксиального сустава, спинальные сосудистые мальформации.

Диагностика

При проведении клинического обследования отличают истинную слабость в мышцах при снижении силы от повышенной утомляемости как субъективного признака.

В анамнезе выясняют сведения о интенсивности и темпах развития симптома, наличии дополнительных признаков. В ходе неврологического осмотра врач определяет мышечную силу (в баллах), объем активных и пассивных движений, рефлексы.

Для выяснения причины слабости мышц назначаются дополнительные исследования:

  • Анализ крови. При подозрении на инфекции гемограмма дает представление о лейкоцитарной формуле, СОЭ. Биохимический анализ позволяет выявить электролитные и гормональные нарушения, наличие антител к возбудителю. Токсикологическая экспертиза показывает содержание в крови отравляющих веществ.
  • Люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость берут на исследование для исключения субарахноидальных кровоизлияний, инфекционно-воспалительных заболеваний мозга и оболочек. Давление ликвора оценивают при объемных процессах (опухолях, абсцессах, гематомах).
  • Рентгенографию. Рентгенография позвоночника – первое исследование, назначаемое при спинальных травмах. На стандартных снимках не видны переломы зубовидного отростка или нижнего шейного сегмента, что требует назначения специальных рентгенограмм и использования других визуализирующих методик.
  • Томографию. При поражении ЦНС основным методом нейровизуализации считают МРТ. Метод обладает высокой информативностью при патологии задней черепной ямки, воспалении мозговых оболочек, миелопатии. КТ головного мозга больше подходит пациентам с переломами основания черепа, в остром периоде инсульта.
  • Миелографию. Представляет собой рентгеноконтрастное исследование центрального канала спинного мозга. Процедуру проводят при грыжах межпозвонковых дисков, спинальных повреждениях, опухолях. Методика показывает любые препятствия для нормальной ликвородинамики.
  • Электронейромиографию. Поражение нервных стволов и волокон требует функционального исследования с анализом проводимости импульса к мускулатуре, позволяет оценить скорость прохождения сигнала, локализацию повреждения, способность мышц к сокращению.

Если слабость мышц сопровождается системными нарушениями, в план обследования включают УЗИ почек и надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез. При сосудистых нарушениях делают УЗДС, ангиографию.

Поиск злокачественной опухоли может потребовать проведения радиоизотопной сцинтиграфии.

Учитывая многообразие причин, врачу-неврологу приходится осуществлять тщательную дифференциальную диагностику с привлечением смежных специалистов.

Сбор анамнеза у больных с парезом лица. Объективное обследование при парезе мимических мышц.

В комплексном лечении парезов используется лечебная фикультура

Лечение парезов

Помощь до постановки диагноза

Резко возникшая выраженная локальная или общая слабость мышц является поводом для обращения за врачебной помощью.

При острых состояниях, связанных с прямой угрозой для жизни, необходимы ургентные мероприятия.

Подозрение на черепно-мозговые и спинальные травмы требует иммобилизации шейного отдела головодержателем или воротником, пациенты с вероятным повреждением позвоночника транспортируются на жестких носилках.

При серьезных повреждениях с парезом дыхательных мышц, геморрагическом инсульте необходимы реанимационные мероприятия – ИВЛ с интубацией, непрямой массаж сердца. На догоспитальном этапе стабилизируют АД, осуществляют борьбу с отеком мозга, купируют рвоту и судороги. Недифференцированное лечение инсульта предполагает использование нейропротекторов.

Читайте также:  Узловые швы. Шов Мак-Миллана—Донати. Шов Стручкова. Шов Джиллиса.

Консервативная терапия

Снижение силы в мышцах требует комплексного решения, направленного на устранение причины моторной дисфункции, восстановление утраченных способностей. Основу консервативной стратегии составляет медикаментозная терапия, подбираемая в соответствии с клинической целесообразностью. Учитывая причины и механизмы развития слабости, могут назначаться следующие препараты:

  • Нейропротекторы. Используются при инсультах (ишемическом, геморрагическом), последствиях ЧМТ, миелопатиях. Основные направления нейропротекции представлены антиоксидантной защитой, торможением местного воспаления (антагонисты цитокинов), улучшением трофики (ноотропы, препараты холина, карнитина), кровообращения (нимодипин, винпоцетин).
  • Иммуносупрессоры. Лечение миастении проводится иммунодепрессантами (азатиоприном, циклоспорином), иммуноглобулинами. Для подавления аутоиммунных реакций у пациентов с рассеянным склерозом применяют интерфероны, моноклональные антитела, глюкокортикоиды. Последние используются и в качестве заместительной терапии болезни Аддисона, при отеке мозга, корешковом синдроме.
  • Противомикробные. Терапия нейроинфекций бактериального происхождения требует назначения антибиотиков. При клещевом энцефалите показаны специфические иммуноглобулины, ботулизм лечат введением антитоксической сыворотки. В дополнение к этиотропной терапии при острых инфекциях назначают дезинтоксикационные средства.

Коррекция обменно-метаболических нарушений требуется при эндокринной патологии, некоторых миопатиях, полинейропатиях. Активно используют витамины группы B, НПВС, ингибиторы холинэстеразы.

Схема лечения сосудистой патологии включает вазоактивные средства (пентоксифиллин), венотоники, антиагреганты.

Отравления лечат активной детоксикацией, в том числе с использованием экстракорпоральных методов.

На этапе реабилитации особую роль играет немедикаментозная коррекция. Восстановлению силы мышц и объема движений способствуют массаж, ЛФК. Лечебно-активизирующие режимы зависят от состояния пациента и сроков, прошедших после церебрального повреждения. В комплексном лечении парезов применяют кинезиотерапию, физиопроцедуры, ортопедическую коррекцию.

Хирургическое лечение

Для устранения структурных дефектов, ставших причиной пареза, часто требуется оперативное вмешательство.

При ишемическом инсульте рекомендованы техники реперфузии: селективный тромболизис, шунтирование, эндартерэктомия. Геморрагии удаляют пункционно-аспирационным, стереотаксическим, микрохирургическим методами.

При сдавлении спинномозговых корешков, некоторых нейропатиях, туннельных синдромах необходимы декомпрессионные операции.

При неэффективности консервативной терапии миастении рекомендуют провести удаление вилочковой железы (тимэктомию), что позволяет уменьшить аутоиммунную агрессию. При посттравматических и послеоперационных парезах лицевого нерва выполняют реконструктивные вмешательства (сшивание, аутопластику) и пластические операции (подтяжку, перемещение мышц), улучшающие эстетический результат.

Экспериментальное лечение

Терапия многих заболеваний, проявляющихся слабостью мышц, продолжает совершенствоваться. В клинических испытаниях показана эффективность генной терапии инсультов, спинальной мышечной атрофии.

Есть данные о результативности лечения миастении ритуксимабом, при рассеянном склерозе предлагают использовать низкие дозы налтрексона.

В процессе восстановления моторной функции многообещающе выглядит трансплантация мезенхимальных стволовых клеток.

Сетевое издание Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,940

1

Бектемирова С.Н. 1
1 Дагестанская государственная медицинская академия
Поражение лицевого (VII) нерва является одной из самых частых патологий периферической нервной системы. Клинические признаки, сопровождающие периферическую прозоплегию, зависят от уровня поражения лицевого нерва: сухость глаза, слезотечение, расстройство слуха и вкуса.

Комплекс немедикаментозной терапии включал: лечебную гимнастику, рефлексотерапию, физиотерапию, мануальные воздействия (массаж и постизометрическая релаксация).

После проведенного лечения методами немедикаментозной терапии: лечебной гимнастики, физиотерапии, иглорефлексотерапии и массажа, движение круговой мышцы глаза восстановилось на 6–7 сеанс, мышцы щеки на 8–9 сеанс, позже – движение круговой мышцы рта и подбородочной мышцы. К концу лечения больной может наморщить лоб, зажмурить глаза, несколько оттянуть угол рта.

Выводы: Раннее применение рефлексотерапии, лечебной гимнастики, массажа, физиотерапии ускоряет выздоровление больных, сокращает сроки временной нетрудоспособности. Восстанавливает коррекцию, функции речи и жевания.

Таким образом, в лечении больных с невропатией лицевого нерва и его осложнениями используется широкий спектр реабилитационных мероприятий, включающих медикаментозные и немедикаментозные методы, которые применимы и в амбулаторных условиях.

немедикаментозная терапияневропатия лицевого нерва

1. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. – Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1990. – 157с.

2. Иваничев Г.А. Миофасциальная боль. – Казань, 2007. – 392 с.
3. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. – М.: Наука, 1990. – 576 с.
4. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: руководство для врачей. – М., 1989. – 464 с.
5. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. TI. – М.: Медицина, 1978. – 472 с.
6. Табеева Д.М.

Руководство по иглорефлексотерапии. – М.: Медицина,1980. – 560 с.
7. Частная физиотерапия: учебное пособие /под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: Медицина, 2005.
8. Юдельсон Я.Б., Иваничев Г.А. Вторичная контрактура мимических мышц. – Смоленск, 1994. – 138 с.
9. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. Болезни нервной системы: руководство для врачей: в 2 т. 3 изд., перераб. и доп. Т. 1. – М.: Медицина, 2003.

– 744 с.

Поражение лицевого (VII) нерва является одной из самых частых патологий периферической нервной системы.

В большинстве случаев острой невропатии лицевого нерва (НЛН) причина остается неизвестной. В этих случаях используют термины «идиопатическая невропатия лицевого нерва» или «паралич Белла» (в честь английского невролога С. Bell, описавшего данное заболевание в 1836 г.). Паралич Белла относится к частым неврологическим заболеваниям — в год регистрируются примерно 25 новых случаев на 100000 населения.

Переохлаждение, на которое часто указывают больные, может явиться пусковым моментом. К факторам, способствующим развитию невропатии лицевого нерва, относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет.

  • Нередкой причиной поражения нерва бывает черепно-мозговая травма, как проникающая, так и закрытая.
  • Клинические признаки, сопровождающие периферическую прозоплегию, зависят от уровня поражения лицевого нерва: сухость глаза, слезотечение, расстройство слуха и вкуса.
  • Основным синдромом поражения лицевого нерва является слабость мимической мускулатуры.

Из-за пареза мимических мышц речь может становиться невнятной. Во время жевания больной иногда прикусывает щекой и десной, жидкая пища выливается из угла рта.

  1. Цель исследования
  2. Восстановление коррекции, функции жевания и речи при помощи немедикаментозных методов лечения.
  3. Материалы и методы исследования

Исследования и клинические наблюдения больных проводились в отделении немедикаментозной терапии Республиканской клинической больницы (г. Махачкала).

Для решения поставленных задач обследовано 100 больных в остром периоде заболевания. Из них: мужчин — 55, женщин — 45. Возраст — 35-45 лет.

  • Клиническое обследование включало: изучение жалоб, анамнеза и объективных данных.
  • При осмотре отмечались степень пареза, нарушение чувствительности, слуха, вкуса, состояния секреции слезных желез.
  • Лабораторное обследование: общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, коогулограмма, кровь на RW, ВИЧ, рентгенография черепа, МРТ головного мозга.
  • Результаты исследования

Начало реабилитации на 7-10 день от начала заболевания. Программы реабилитации включали лечение положением, лечебную гимнастику, рефлексотерапию, физиотерапию, мануальные воздействия (массаж и постизометрическая релаксация).

Лечебная гимнастика преследует следующие цели: улучшение кровообращения на пораженной половине лица, восстановление нарушенной функции мимических мышц, предотвращение контрактур и содружественных движений, воспитание осанки и оздоровление организма.

Использовали специальный комплекс упражнений по К.Г. Уманскому для мимических и жевательных мышц и артикулярную гимнастику.

Массаж при неврите лицевого нерва применяли для стимуляции проводимости, улучшения трофических процессов и укрепления мимической мускулатуры на пораженной стороне. Массаж при данном заболевании имеет и косметическое значение. Приступать к массажу следует при некотором сглаживании острых проявлений заболевания.

Вначале массаж воротниковой зоны. Приемы массажа не должны быть грубыми, энергичный массаж допустим лишь в более позднем периоде, при формировании контрактур, и лишь при благоприятной реакции больного на данную процедуру.

Массируя парализованную сторону, применяли преимущественно поглаживание, растирание, вибрацию, но не разминание.

Физиотерапия применялась через 7-10 дней от начала заболевания и являлась необходимым компонентом восстановительного лечения.

Цель физиотерапии — усилить противовоспалительный, дегидратирующий эффект комплексной терапии, крово- и лимфообращение в области лица, способствовать улучшению проводимости лицевого нерва, восстановить функцию мимических мышц, предупредить развитие мышечной контрактуры.

  1. Из физиотерапевтических процедур с первых дней заболевания применялось легкое тепло на пораженную половину лица (соллюкс), а спустя неделю — УВЧ на область большой «гусиной лапки».
  2. Со 2-3 недели заболевания в курс лечения включали ультразвук, фонофорез гидрокортизона.
  3. Через 2,5-3 недели после начала болезни при отсутствии признаков повышенной «электровозбудимости нерва» — лечение электростимуляцией и гальванизацией.

Рефлексотерапия применялась на разных этапах лечения больных невропатией лицевого нерва в сочетании с другими немедикаментозными методами лечения.

Высокая терапевтическая эффективность рефлексотерапии обусловлена ее положительным влиянием на основные патогенетические механизмы заболевания (расстройство микроциркуляции, ишемия, гипоксия нерва, нарушение тканевого метаболизма, отек), а также наличием других лечебных эффектов — миорелаксирующего, миотонизирующего, аналгетического, седативного и иммуномодулирующего. Существенным достоинством иглорефлексотерапии является возможность ее применения в остром периоде. Обычно иглорефлексотерапию начинают через 7-10 дней от начала заболевания.

Использовали точки БАТ, биологически активные точки — общеукрепляющие и специальные.

Воздействие на точки БАТ в дистальных отделах конечностей и «здоровой» стороны лица проводилось по тормозному методу, на стороне поражения — по возбуждающему методу.

После проведенного лечения методами немедикаментозной терапии — движение круговой мышцы глаза восстановилось через 6-7 сеансов, в мышцах щеки 8-9, позже — круговой мышцы рта, подбородочной мышцы.

  • К концу лечения больной может наморщить лоб, зажмурить глаза, несколько оттянуть угол рта.
  • Выводы
  • Раннее применение рефлексотерапии, лечебной гимнастики, массажа, физиотерапии ускоряет выздоровление больных, сокращает сроки временной нетрудоспособности.
  • Восстанавливает коррекцию, функции речи и жевания.
  • Рецензенты:

Мугутдинов Т.М., д.м.н., профессор ФПК ДГМА, г. Махачкала;

Асиятилов А.Х., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО ДГМА, г. Махачкала.

Библиографическая ссылка

Бектемирова С.Н. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НЕВРОПАТИЕЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА МЕТОДАМИ НЕМЕДИКОМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=21632 (дата обращения: 13.05.2022). Сбор анамнеза у больных с парезом лица. Объективное обследование при парезе мимических мышц.

Читайте также:  Течение и ведение беременности при анатомически узком тазе.

Функциональная асимметрия нейромоторного аппарата лица при невропатии лицевого нерва и ее коррекция ботулотоксином типа А lantox

Анатомическое строение мимических мышц (ММ) лица отличается от всех остальных скелетных мышц. Мимические мышцы, являясь по происхождению производ­ными мезенхимы второй жаберной дуги, располагаются поверхностно, под кожей.

Они имеют только одну точку костного прикрепления, не поддаются точной количественной оценке, так как лишены фасций и представляют собой «симпласт» [3, 6, 10]. Для лицевой мускулатуры характерно отсутствие мышечных веретен, преобладание волокон второго типа, так называемых «быстрых» волокон [11].

Быстрые фазные движения таких мышц обеспечиваются благодаря особенностям двигательных единиц: крупные альфа-мотонейроны, малое содержание мышечных волокон, высокий порог возбудимости и быстрая утомляемость [4, 8, 10].

Большинство ММ сосредоточено вокруг естественных отверстий на лице [13, 15]. При расслаблении прежняя длина ММ достигается преимущественно за счет эластичности кожи, вследствие этого роль антагонистов в лицевой мускулатуре иная, чем в скелетной [6].

Сбалансированные процессы антагонизма и агонизма способствуют симметричному, синхронному сокращению мимической мускулатуры, что становится невозможным при различных поражениях нейромоторного аппарата лица, в том числе при дисфункции лицевого нерва (ЛН).

Для оценки тяжести поражения ЛН в клинической практике широко применяются электромиографические методы. В основе этих исследований лежит сравнение параметров, полученных на пораженной стороне с противоположной стороной.

Разработано множество формул, оценивающих степень пареза ММ, процент денервационных изменений [2, 7]. Эти вычисления также основаны на сопоставлении показателей пораженной половины лица с клинически незадействованной — здоровой.

Однако в анатомо-физиологическом и в функциональном плане, вряд ли правильно рассматривать непораженную сторону как абсолютно интактную половину лица[1].

Было отмечено [14], что при легкой степени поражения ЛН поводом для обращения больного к врачу является учащенное моргание контралатерального глаза. Нередки случаи возникновения блефароспазма после перенесенного паралича Бэлла [5, 12]. Описан [9] случай возникновения контралатерального гипертонуса лобной мышцы вследствие поражения височной ветви ЛН.

Интересную трактовку этому явлению еще в 1954 г. дал Р. Вартенберг [1]. Особое состояние мимических мышц, возникающее на противоположной поражению стороне, он расценивал как контрактуру антагонистов. Исходя из представлений о реципрокных взаимоотношениях ММ, подразумевалось, что в роли антагонистов выступают одноименные мышцы противоположной стороны лица.

Таким образом, при поражении ЛН, по мнению Р. Вартенберга, денервированные мышцы перетягиваются своими антагонистами. Описанные наблюдения послужили поводом для определения функциональной активности ММ именно непораженной стороны у пациентов с прозопопарезом.

Есть основания предполагать, что к факторам формирования асимметрии лица можно отнести не только денервацию ММ пораженной стороны, но и функциональную гиперактивность ММ непораженной стороны.

Цель настоящего исследования — изучение состояния нейромоторного аппарата клинически интактной стороны при поражениях ЛН и способы его коррекции.

В период с 2008 до 2011 г. были обследованы 85 пациентов с различными формами поражения ЛН. Среди них были 12 (14%) мужчин и 73 (86%) женщины, средний возраст которых составил 39,0±14,4 года.

В настоящей статье приводятся данные, касающиеся 75 пациентов, так как 10 больных с рецидивирующей формой невропатии лицевого нерва были выделены в отдельную группу, которая рассматривается отдельно.

Причины развития поражения ЛН у 75 пациентов представлены в табл. 1.

В числе обследованных были 11 пациентов с изолированным поражением ветвей ЛН, которые рассматривались отдельно.

У остальных 64 пациентов тяжесть дисфункции ЛН соответствовала IV-VI степени по шкале House-Brack­man Facial Nerve Grading Scale. В зависимости от клинической тяжести поражения ЛН и наличия или отсутствия М-ответа при электромиографии основная группа была разделена на две подгруппы: 1-я подгруппа с прозопоплегией (ПП) — 29 человек и 2-я подгруппа с поздними осложнениями (ПО) — 35 пациентов.

Группа контроля была представлена 25 здоровыми, которые были сопоставимы по полу и возрасту с основной группой.

Всем пациентам проводили неврологическое обследование, определение степени асимметрии лица с помощью специальной маски (предложенной С.В.

Суровых), фотографирование, выявление тяжести дисфункции ЛН с помощью упоминавшейся выше шкалы House-Brackman, оценку выраженности синкинезий по опроснику SAQ (Synkinesis Assessment Questionaire), определение степени дистресса из-за проблем с внешностью по опроснику DAS-59 (Derriford Appearance Scale).

Проводились также электромиография (ЭМГ), включавшая поверхностную ЭМГ мимических мышц в покое и при максимальном усилии, электронейромиография (ЭНМГ) основных ветвей ЛН, оценка мигательного рефлекса, накожная ЭМГ жевательных и височных мышц.

Основным методом терапии являлись локальные инъекции ботулинического нейротоксина типа А (лантокс). Инъекции ботулотоксина типа А были проведены 60 (94%) из 64 пациентов. Но 4 больных не смогли прийти через 4 нед на повторное обследование.

Поэтому эффективность проведенной терапии оценивалась у 56 пациентов. Средняя терапевтическая доза лантокса у пациентов 1-й подгруппы (с прозопопарезом) составила 35 Ед, во 2-й подгруппе (с ПО) — 23 Ед.

Более подробные данные о бутулинотерапии приводятся далее (в разделе «Результаты и обсуждение»).

Статистический анализ осуществлялся при помощи программы Statistica 6.0 for Windows с использованием параметрических и непараметрических методов. Количественные данные в группах предварительно проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка.

Количественные показатели с нормальным распределением представлены в виде средних величин и стандартных квадратических отклонений: М±σ. Показатели с распределением, отличным от нормального — в виде медиан и интерквартильных размахов: Ме [25-й; 75-й процентиль].

Статистически значимыми считались различия между показателями при р

Методика обследования инфекционного больного

Схема истории болезни.

Схема обследования инфекционного больного преследует основную цель — обеспечить планово-последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни. Тщательное, вплоть до стереотипа, обследование больного позволяет избежать ошибок в диагностике.

Трудности в приобретении опыта обследования больного отмечаются только на первых этапах работы молодого врача, когда внимание его концентрируется на наиболее ярких проявлениях симптомов. При этом возможна гиперболизация одних признаков и недооценка других, скрытых.

Поэтапное обследование обеспечивает полноту и комплексность фиксации объективных и субъективных данных и позволяет сопоставить отдельные симптомы, что особенно важно в дифференциально-диагностическом плане.

Предлагаемая нами схема истории болезни традиционна, отражает многолетний опыт работы в инфекционной клинике и включает следующие разделы: паспортная часть; жалобы больного; анамнез заболевания; эпидемиологический анамнез; анамнез жизни; аллергологический анамнез; объективный осмотр больного; предварительный диагноз; план лабораторного обследования; лечение; динамическое наблюдение за больным; обоснование диагноза; эпикриз.

Паспортная часть.

Содержит следующие сведения о больном: фамилия, имя, отчество. Возраст. Дата поступления. Дата выписки. Диагнозы: направившего лечебного учреждения; при поступлении; клинический; окончательный: основной, сопутствующие, осложнения. Дата заполнения истории болезни.

В паспортной части ребенка, как и взрослого, полностью указываются фамилия, имя, отчество. Возраст новорожденных обозначается днями, детей раннего возраста — месяцами или годами с месяцами. Детям дошкольного и школьного возраста обычно указывается исполнившийся год и отмечается дата рождения.

В истории болезни ребенка необходимо указывать место работы отца и матери, их домашний и служебный телефоны, а также название, адрес и телефон детского учреждения, которое посещал заболевший ребенок. Эти сведения необходимы для своевременного извещения о состоянии ребенка, дополнительного выяснения данных анамнеза заболевания и жизни, уточнения эпидемиологической ситуации.

Жалобы больного.

Следует подробно и точно перечислить субъективные жалобы больного и выяснить самочувствие при поступлении в стационар.

При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессонница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высота ее, наличие ознобов, потливости и др.

При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщением больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс при том или ином заболевании.

При выяснении жалоб у детей врачу чаще всего приходится беседовать с матерью. Вначале матери предоставляется возможность свободно излагать жалобы, а в дальнейшем врач направляет беседу в нужную ему сторону. При отсутствии родителей жалобы уточняются у сопровождающих лиц, из выписки истории болезни (переводного эпикриза), истории развития ребенка.

Анамнез заболевания.

Выясняются дата заболевания и начало его (постепенное, острое, внезапное), начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода, изменение температуры тела, ее высота, характер температурной кривой; проявление обшей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.). Обращается внимание на наличие сыпи на коже и слизистых: время ее появления, этапность высыпания, характер элементов сыпи и локализация. Далее выясняются симптомы поражения отдельных органов и систем. Обращается внимание на динамику выявленных симптомов, т. е. до какого времени болезнь усиливалась в своем развитии, были ли периоды улучшения и ухудшения в течении заболевания. Уточняются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофага, специфических сывороток и углобулинов) и ее влияние на динамику болезни.

В сборе анамнеза у больного ребенка принимают участие врач-педиатр, родители и сам ребенок (для детей старших возрастных групп). При выяснении нужных сведений о больном ребенке должна быть создана атмосфера откровенности и взаимопонимания между врачом и семьей ребенка. При необходимости оказания больному срочной помощи анамнез должен быть кратким, конкретным.

При переводе больного из другого лечебного учреждения необходимо указать, в сопровождении какого лица (медработника) доставлен больной, уточнить характер возможных реанимационных мероприятий во время транспортировки.

Читайте также:  Пестициды и окружающая среда. Экологически важные свойства пестицидов.

Следует уточнить фамилию консультанта-инфекциониста, давшего санкцию на перевод, и воспользоваться его сведениями о состоянии ребенка, предварительном диагнозе и проведенном лечении.

Особое внимание надо уделить переводному эпикризу (выписке из истории болезни), который должен содержать в краткой форме полный и последовательный анализ клинико-лабораторных данных больного и объем проведенной терапии.

Такие же требования предъявляются и к оформлению направления (талона) на госпитализацию после амбулаторного (поликлинического) наблюдения. При отсутствии необходимых сведений врач приемного отделения должен через сопровождающее больного лицо или по телефону срочно уточнить их.

Эпидемиологический анамнез.

Преследует цель выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма.

Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, препятствует возникновению внутрибольничных инфекций.

Данные эпидзнамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий.

При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных (даже с одинаковым диагнозом) врач приемного отделения должен зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональную СЭС, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.

Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.

При выяснении эпиданамнеза у матери или родственников больного ребенка следует уточнить, не было ли в квартире, в доме, во дворе или ближайшем окружении больных инфекционными болезнями.

Необходимо узнать, кто болел, когда, какой был контакт с этим больным (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни).

Устанавливается наличие контакта заболевшего ребенка с больными в детском учреждении, в местах общественного пользования, в детской поликлинике и т. д.

Заболеваемость детей, посещающих ясли, детский сад, необходимо уточнить специальным запросом в детское учреждение, детскую консультацию, непосредственно у участкового педиатра, в СЭС.

Для детей, недавно приехавших в данный населенный пункт, следует выяснить эпидемическую обстановку по месту прежнего жительства и возможность контакта с инфекционными больными в дороге.

Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения: центральный водопровод, колодец шахтный, с крышкой или без нее; водоснабжение на работе. Дается характеристика санузла, состояния мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарного состояния окружающей территории.

  • Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пишу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка).
  • Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.
  • Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).
  • При вирусном гепатите уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.
  • Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических у-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).
  • Анамнез жизни.

При приеме детей выясняется, от какой по счету беременности родился ребенок, течение беременности (с токсикозом или без него, принимала ли мать в этот период лекарственные препараты и т. д.).

Уточняются условия режима и труда во время беременности (тяжелая физическая работа, профессиональные вредности), особенность родов (в срок или нет, как протекали).

Обращается внимание на длину и массу тела ребенка при рождении, закричал ли сразу, не было ли асфиксии, когда отпала пуповина, как заживала пупочная ранка. Уточняются масса тела ребенка при выписке и срок выписки из роддома.

Выясняются особенности развития нервной системы в период новорожденности: сосательный и глотательный рефлексы, их готовность в первые дни жизни.

Обращается внимание на психомоторное и физическое развитие ребенка на первом году жизни: длину и массу тела, когда стал держать голову, поворачиваться на бок, сидеть, стоять, ходить, когда стали прорезаться зубы, количество зубов к году; когда стал узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы.

Большое значение имеют характер вскармливания ребенка с первых дней жизни (естественное, искусственное, смешанное), причины раннего прикорма, в каком возрасте ребенок был отнят от груди и как отразилось это на дальнейшем его развитии. Уточняются особенности физического и психического развития в дошкольном и школьном периодах, начало трудовой деятельности, образование.

  1. Обращается внимание на состояние здоровья родителей: возраст их к моменту рождения ребенка, перенесенные ими и ближайшими родственниками заболевания (туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли, болезни обмена).
  2. У детей и взрослых выясняются перенесенные в прошлом заболевания (когда, какие, течение, осложнения).
  3. У женщин уточняется гинекологический анамнез: время появления, характер и продолжительность менструального цикла; беременность, роды, их количество, мертворождения, врожденные уродства, преждевременные роды, послеродовые заболевания; аборты, их количество (самопроизвольные, искусственные, осложнения).
  4. Обращается внимание на вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков (с какого времени и в каком количестве).
  5. Аллергологический анамнез.

Уточняются аллергические заболевания, перенесенные ближайшими родственниками и больным {какие, когда). Выясняются аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты; связь аллергических состояний с местом пребывания больного, временами года и другими факторами внешней среды.

Объективный осмотр больного.

Общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое). Внешний вид больного: бодрый, угнетенный.

Выражение лица (живое, вялое, безучастное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, томный взгляд), мимикз, одутловатость, гиперемия, бледность, нормальная окраска, бледный носогубный треугольник, герпетическая сыпь.

Телосложение, длина и масса тела. Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное, положение «легавой собаки», опистотонус и т. д.

При обследовании детей следует учитывать поведение ребенка при осмотре: спокойное, беспокойное, безучастное, контакт с врачом, реакция на окружающее, интерес к игрушкам.

Осмотр кожных покровов следует производить, полностью раздев больного или обнажая большие поверхности тела. Сначала надо осмотреть лицо, шею, затем туловище и конечности.

Кожа: чистая, сухая, влажная; цвет кожи: нормальный, бледный, красный, цианотичный, желтушный (интенсивность, равномерность, оттенок ее — лимонный, шафрановый, охряно-желтый, зеленоватый, землистый), симптом Филипповича. Местный цианоз, акроцианоз. Эластичность, тургор кожи. Воспалительные процессы на коже.

Сыпь: время ее появления, этапность высыпания, локализация, количество (единичные элементы, необильная, обильная или множественная), характерные особенности (розеола, петехия, макула, папула, везикула, пустула). Кроме того, отмечаются эритема, пузыри, язвы, корки, рубцы, пигментация, шелушение (отрубьевидное, пластинчатое, листовидное), телеангиэктазин, «голова медузы», пролежни и другие особенности.

Видимые слизистые и склеры глаз: окраска (нормальная, желтушная), инъекция сосудов склер, энантема, петехии и гиперемия конъюнктив.

Подкожная жировая клетчатка: степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая), равномерность распределения жирового слоя.

Отеки: общие, местные (лица, конечностей, шейной клетчатки и др.). Подкожная эмфизема.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, локтевые, паховые, их величина, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой, с окружающими тканями и кожей, кожа над узлами, изъязвление их.

Мышечная система: степень развития (слабая, средняя, чрезмерная), тонус мышц (пониженный, нормальный, повышенный), сила мышц (пониженная, средняя, высокая).

Боли в мышцах: самостоятельные, в покое, при движении, болезненность мышц при пальпации, их припухлость. Наличие атрофии мышц (отдельные мышцы или мышечные группы).

Костно-суставная система: величина, форма, пропорции мозгового и лицевого черепа (размер и характеристика родничков у детей раннего возраста; краниотабес, наличие бугров на черепе — лобных, теменных и т. д.).

Грудная клетка: форма, симметричность, наличие деформации (сердечный горб, гаррисонова борозда, рахитические четки на ребрах и т. д.).

Позвоночник: форма, наличие сколиоза, лордоза, кифоза, сутулости, осанка.

Конечности: пропорциональные, несоразмерно длинные или короткие, искривления (О- и Х-образные ноги); наличие «браслетов», периоститов.

Кисти и стопы: широкие, узкие; пальцы: длинные, короткие, типа «барабанных палочек». Наличие болезненности костей при пальпации.

Суставы: подвижность (активная, пассивная), объем движений (нормальный, увеличен, ограничен), деформации (костные, реактивный отек), болезненность при движении в суставах, окраска кожи над суставом.

Органы кровообращения: сердцебиение, боли в области сердца, одышка.

Пульс и его свойства: частота, ритм (аритмия, дикротия), наполнение, напряжение. Артериальное давление. Пульсация в области больших сосудов, яремной ямке и в подложечной области. Осмотр и пальпация области сердца.

Верхушечный толчок: локализация и характер. Перкуторное определение границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Перкуссия сосудистого пучка.

Аускультация: ритм, характер тонов на верхушке и в основании сердца, наличие шумов.

  • Органы дыхания: боли в груди, их характер, интенсивность, продолжительность.
  • Кашель: сухой, влажный, лающий; мокрота, ее характерные особенности: количество, жидкая, вязкая, пенистая, слизистая, слизисто-гнойная, кровянистая (прожилки крови, сгустки, равномерность окраски).
  • Дыхание через нос или рот, движение крыльев носа, выделения из носа (обильные, скудные, жидкие, густые, бесцветные, желто-зеленые, кровянистые), носовые кровотечения, экскориации, корки.
  • Слизистая оболочка носа: гиперемирована, отечна, покрыта налетами.

Грудная клетка: нормальная, эмфизематозная, деформация. Число дыханий в I мин, глубокое дыхание или поверхностное, втяжение межреберных промежутков и других податливых мест грудной клетки. Данные сравнительной и топографической перкуссии (звук не изменен, укорочение, притупление); верхние и нижние границы легких, дыхательная экскурсия легочного края.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector