Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва.

Отделение неотложной нейрохирургии > Заболевания Повреждения периферических нервов верхних и нижних конечностей являются одним из частых и тяжелых видов травмы, хотя и в большинстве случаев не представляют угрозы для жизни в изолированной форме, но способны приводить к длительной потере трудоспособности с высокой частотой инвалидизацией пострадавшего. Так, Н.И. Пирогов писал: «Кто имел дело с повреждением нервных стволов, тот знает, как медленно и плохо восстанавливается их отправление, с какими мучениями соединено бывает образование рубца и как часто раненые остаются на целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола». Многие изменения произошли со времен деятельности великого российского хирурга и анатома, основоположника военно-полевой хирургии, непосредственного участник Севастопольской обороны (1854-1855), франко-прусской (1870-1871) и русско-турецких (1877-1878) войн. Однако и сейчас, в связи с ростом «бытовой» травмы, дорожно-транспортных происшествий, велосипедной травмы, огнестрельных ранений мирного времени, ятрогенных повреждений, восстановительная хирургия повреждений и заболеваний периферических нервов имеет важное социально-экономическое значение в государственном масштабе и является надеждой пострадавшего на улучшение качества жизни, как в бытовой, так и в профессиональной среде.

В России ежегодно в операциях по поводу травмы нервов нуждается от 4 до 7 тысяч человек. По данным разных авторов, травмы нервов наблюдаются от 1% до 10% случаев от общего травматизма. Различные ранения конечностей сочетаются с травмами нервных стволов в 1,5% случаев, и в 20% случаев при более тяжелых повреждениях, сопровождающихся переломами костей. При этом около 60% пострадавших остаются инвалидами со стойкой утратой трудоспособности.

Многочисленные и запутанные анатомические варианты периферической нервной системы затрудняют понимание ее строения, что приводит к значительному числу ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике.

Больные не всегда могут получать своевременную и квалифицированную медицинскую помощь и обращаются к нам после выписки из общехирургических, травматологических стационаров с анатомофункциональным и нейро-моторным дефицитом.

Так как показания, сроки и объем оперативного вмешательства на поврежденном нерве могут быть определены лишь после детального клинико-неврологического и электрофизиологического исследования, а в определенных случаях и с применением других методов диагностики (УЗИ, МРТ, КТ-миелография и пр.).

Далеко не всегда повреждения нерва являются изолированными, в 12%-15% случаев повреждение периферических нервов сочетаются с ранениями магистральных сосудов, в 20%-29% – сухожилий, 14-25% – трубчатых костей, других органов и систем, что затрудняет оценку степени повреждения нервов на момент поступления больного в отделение неотложной помощи и определение тяжести его состояния. Это заставляет врачей экстренной службы акцентировать внимание на задачах, связанных с лечением опасных для жизни повреждений, оставляя вопрос о диагностике и восполнении утраченных функций верхних или нижних конечностей до стабилизации состояния пациента и устранения жизнеугрожающих осложнений. Это является оправданным, так как большинство отечественных и зарубежных специалистов считают, что первичый шов нерва во время первичной хирургической обработки раны оправдан только при совокупности целого ряда условий, таких как:

  1. уточненный неврологический и электрофизиологический диагноз (что порой является затруднительным по причине недостаточного технического оснащения, недостаточного обеспечения специализированным медицинским персоналом в клиниках, не имеющих нейрохирургических подразделений);
  2. наличие специалиста со знанием топографической анатомии периферических нервов, способного выполнить точную диагностику степени, характера и уровня повреждения нерва, с достаточным хирургическим опытом для выполнения адекватной интраоперационной диагностики с определением протяженности повреждения нервного ствола;
  3. чистая рана (резанная, колото-резаная, рубленная и пр.);
  4. опыт хирурга в данной области;
  5. время для выполнения технически сложной микрохирургической операции;
  6. наличие микрохирургического инструментария, тонкого шовного материала;
  7. наличие возможности наблюдать за больным на протяжении, по крайней мере, одного года с выполнением электронейромиографического контроля за качеством восстановления функции нервно-мышечного аппарата для своевременного уточнения показаний к повторной операции, если первая не принесла успеха.

Следует помнить, что операция только создает условия для восстановления проводимости нерва. Поэтому последующее лечение должно быть направлено на усиление процесса регенерации и требует комплексного подхода, участие таких специалистов, как врачей лечебной физкультуры, физиотерапевтов, неврологов, реабилитологов. Как писал Профессор J.T. Goodrich, признанный человеком года США в 2004 году, по мнению журнала «People», после шва нерва надо лечить столь долго, сколько возможно.

Известий специалист в области восстановительной хирургии повреждений и заболеваний периферических нервов H. Seddon пишет: «Следует отметить, что даже грубо поврежденный нерв может восстановить свою функцию в некоторой степени без выполнения операции. Однако это восстановление будет худшим, нежели после его реконструкции».

Отечественный специалист в области повреждений периферических нервов Говенько Ф.С. показал на большом числе удачно в той или иной степени оперированных им пациентах, что в 70 % случаях травмы нервных стволов различного характера хирургические вмешательства являются необходимыми. В отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского проводится активная работа по восстановительной нейрохирургии у пациентов с травмой периферических нервов при всех видах их повреждений, а именно:

  1. при открытых повреждениях (раны);
  2. при закрытых повреждениях;
  3. при комбинированных повреждениях;
  4. при травмах в результате врачебных действий во время операций и различных медицинских процедурах (ятрогенные повреждения).

Хирургические вмешательства выполняются во все сроки после травмы. Вид операции может зависеть от периода повреждения периферического нервного ствола. Выделяют:

  • Острый (первые 3 недели после травмы) период. Когда истинное нарушение функций нерва еще не ясно по причине необъективности клинико-инструментальных методов диагностики на данном этапе травматической болезни нерва, обусловленной рядом патогенетических, морфолокических и нейрофизиологических законов восходящей и низходящей дегенерации нервного ствола, описанных Waller в 1850 году. В этом периоде возможно выполнение оперативного вмешательства либо в самые ранние сроки (непосредственно после получения травмы) при наличии открытой раны и визуального подтверждения нарушения структурной непрерывности нервного ствола при сохранении целостности центрального и периферического отрезков нерва (что возможно при выполнении первичной хирургической обработки) – так называемый первичный шов. Либо выполнение первично-отсроченного шва (2-4-е сутки после ранения), когда минует инкубационный период раневой инфекции, и рана может зажить первичным натяжением (например, в случае укушенных ран). Вышеупомянутые сроки являются наиболее благоприятными в отношении исходов при открытых ранениях нервов с нарушением их целостности.
  • Ранний (от 3 недель до 2-3 месяцев), в этом периоде выявляется истинный характер нарушении функции нерва, будь то открытое или закрытое его повреждение, появляется возможность с достаточной точностью определить уровень, степень, характер и протяженность повреждения нервного ствола, что позволяет определиться с видом лечения, консервативное или хирургическое, а при выборе последнего, запланировать объем оперативного вмешательства и рассчитывать на хороший исход, так как в первые 3 месяца после ранения наблюдается наибольшая активность регенеративных процессов в поврежденных нервах.
  • Промежуточный (подострый) период – от 2-3 до 6 месяцев. Если операция не выполнена в ранний и подострый периоды, ее можно предпринять и в более поздние сроки, однако, по данным многих авторов, степень полезного восстановления поврежденного нерва после его шва позднее 6-ти месяцев встречается реже, а в связи с прогрессивным увеличением диастаза концов пересеченного нерва, заставляет прибегать к более сложной технике реконструкции, которая так же неблагоприятно влияет на исход.
  • Поздний период (от 6 месяцев до 3-5 лет). В этот период происходит медленная регенерация нерва, в частности, после оперативного вмешательства.
  • Отдаленный (резидуальный) период – с 3-5 лет после травмы. Дальнейшее восстановление функций нерва невозможно. Оправдано выполнение операции на сухожильно-мышечном аппарате с целью улучшит функцию конечности при непоправимых повреждениях нервных стволов.

В отделении проводят следующие виды восстановительных операциях при травмах периферических нервов:

  • внешний (выделение нерва, декомпрессия, иссечение эпиневрия),
  • внутренний (внешний невролиз, иссечение рубцов между пучками и пучковыми группами).
  • Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва. Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва. Рис. 1. Интраоперационные фотографии доступа к первичным стволам плечевого сплетения при нервролизе и декомпрессии (синдром верхней апертуры грудной клетки). Межпучковый шов – в местах разветвления нервов (локтевой, малоберцовый). При частичном повреждении нерва, измененные его участки иссекают. Если дефект не превышает 10 мм и возможно наложить шов конец-в-конец, выполняют частичный шов нерва. Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва. Рис. 2. Интраоперационная фотография шва левого лучевого нерва. Межпучковая аутопластика. Межпучковую аутопластику проводят только при очень больших дефектах нервной ткани. Лучшие трансплантанты – тонкие кожные нервы:

    • икроножный,
    • наружный/внутренний кожный нерв плеча/предплечья,
    • дистальный конец поверхностного малоберцового нерва,
    • тыльная ветвь локтевого нерва,
    • задний кожный нерв бедра,
    • большой скрытый нерв.
    Читайте также:  Уничтожение клетки-мишени цитотоксическими Т лимфоцитами. Альтернативный механизм уничтожения клетки-мишени. Реакции ГЗТ. Реакции гиперчувствительности замедленного типа.

    Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва. Рис. 3. Интраоперационная фотография межпучковой аутопластики большеберцового нерва (в качестве аутотрансплантов использованы 4 отрезка латерального икроножного кожного нерва длиной по 8 см). В периферический конец поврежденного нерва вшивают центральный конец другого нервного ствола, расположенного вблизи или на отдалении, считающийся функционально менее значимым, чем поврежденный ствол. Нерв, который вшивают в периферический конец поврежденного нерва, называют невротизатором. Виды невротизаций:

    • от нерва к нерву,
    • от нерва к мышце,
    • от нормальной мышцы к денервированной.

    Невротизацию применяют при непоправимых повреждениях нерва, когда реконструкция нерва не представляется возможной.Ортопедические операции при непоправимых повреждениях нервных стволов. Также в институте выполняются операции при так называемых «туннельных невропатиях» или компрессионно-ишемических невропатиях. При синдромах:

    • карпального канала,
    • кубитального канала,
    • верхней аппертуры грудной клетки,
    • передней лестничной мышцы,
    • грушевидной мышцы и т.д.

    Можно выделить 3 формы клинического течения компрессионно-ишемических невропатий (туннельного синдрома):

    1. Чувствительная, когда больной отмечает болезненность, гипо- или гиперэстезию в зоне иннервации заинтересованного нервного ствола.
    2. Двигательная, кода развивается слабость мышц иннервируемых компримированным нервов.
    3. Смешанные, когда выявляются и чувствительные двигательные расстройства.

    Наиболее эффективным оперативное вмешательство считается при чувствительных и смешанных формах невропатий. Хирургическое вмешательство заключается в декомпрессии нерва и/или формировании его нового ложа. Новые монографии

    Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва.

    Шов нерва ао « медицинский университет астана » кафедра анатомии человека с курсом опх выполнила : жуматаева а. м. г. астана 2014. — презентация

    1 ШОВ НЕРВА АО « Медицинский университет астана » Кафедра анатомии человека с курсом ОПХ Выполнила : Жуматаева А. М. г. Астана 2014

    2 Строение нерва Поперечное сечение периферического нерва : 1 эпиневрий ; 2 периневрий ; 3 эндоневрий ; 4 сосуды в оболочках нерва ; 5 жировая ткань. Основной структурной единицей нерва является периферический отросток нервной клетки – аксон, осевой цилиндр нервного волокна.

    3 Повреждения нервов Закрытые Открытые сотрясение (commotio) нерва ушиб (contusio) нерва сдавление (compressio) нерва вывих (luxatio) нерва растяжение (distorsio) нерва 1. Ранения нервов : колото — резаные огнестрельные. 1. Разрыв нерва : полный частичный

    4 Нервный шов технический метод соединения нервного ствола, проводимость которого на некотором протяжении оказалась нарушенной в результате его повреждения

    5 Классификация В зависимости от сроков выполнения шва нерва различают : первичный шов нерва, который производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны ; отсроченный ( ранний ), когда шов нерва производится в первые 2-3 недели после повреждения и заживление раны первичным натяжением ; отсроченный ( поздний ), если шов на нерв накладывают позже 3 мес. после повреждения и заживления раны вторичным натяжением. В зависимости от способа наложения швов различают : эпинефральный периневральный

    6 Техника шва нерва Техника шва нерва выделения нерва ; Невролиз это операция с целью освобождения нерва из рубцов. мобилизации нерва для устранения его натяжения ; резекции поврежденных участков (« освежения » концов нерва ); наложения эпинефральных или периневральных швов.

    7 Обезболивание Обезболивание местная инфильтрационная анестезия 0,250,5% раствором новокаина, наркоз. Перед манипуляциями на самом нерве необходимо под эпиневрий через тонкую иглу ввести 0,51 мл 2% раствора новокаина. N. B! Вводить иглу и раствор новокаина в толщу нервного ствола не следует, так как возможны разрывы нервных волокон и появление внутри ствольных гематом.

    8 Инструментарий : Атравматическая игла ; Льняные или шелковые нити (10/0); Скальпель или лезвие безопасной бритвы ; Аппарат, для определения электровозбудимости нерва.

    9 А вне проекционный или ступенеобразный подход к нервным стволам : 1 к n. medianus; II к n. ulnaris; III к n. radialis; 1 m. biceps brachii; 2 m. brachialis;. 3 m.

    triceps brachii; Б невролиз : выделение нервного ствола ; В иссечение невромы лезвием бритвы ; Г схема выполнения нервного шва при частичном его повреждении : 1 сохранившаяся часть нерва ; 2 поврежденная часть нерва ; концы нерва сшиты после иссечения поврежденной части ; Д схема выполнения субэпинефральных швов.

    10 Послеоперационный период Иммобилизация конечности : на 2-3 недели с фиксацией выше — и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты.

    ЛФК электростимуляция мышц и разнообразные физиотерапевтические процедуры постепенное распрямление конечности во избежание развития контрактуры и анкилоза. контрактуры N.

    B! В течение всего послеоперационного периода, пока идет регенерация нерва, мышцы подвергаются атрофии. Положительные результаты после шва нерва удается получить в 50–70 % случаев.

    11 Восстановление нерва через 3-4 мес. после сшивания в виде парестезий и чувства « сползания мурашек », болезненности при давлении на периферический отрезок нерва болевая и грубая температурная ( протопатическая ) чувствительность двигательная функция, возврат мышечного тонуса и сухожильных рефлексов тактильная и тонкая температурная

    12 Операционный микроскоп

    13 « Фибриновый шов » нерва метод фиксации нервных окончаний с помощью склеивания концентрированной плазмой крови, которая коагулировалась прибавлением экстракта из тканей зародыша цыпленка.

    Через 2 минуты после прибавления экстракта в плазме образуются сгустки и она принимает консистенцию желе.

    Такой сгусток фиксирует нервные концы и позволяет аксонам прорастать щель быстрее и правильнее, чем при пересечении рубцового шва, получившегося от сшивания ниткой или кетгутом.

    14 Благодарю за внимание !

    Лечение больных при повреждении нервов

    

    Все разновидности невро- и плексопатий объединяет общий характер возникающих при них двигательных нарушений — вялый парез или паралич. В то же время разнообразие этиологических факторов, приводящих к поражению периферической нервной системы, определяет и существенные различия в подходах к восстановительному лечению этих больных.

    • Дифференцированность реабилитационных мероприятий определяется в первую очередь этиологией и распространенностью поражения нервов. В связи с этим среди больных, нуждающихся в восстановительном лечении в условиях специализированного реабилитационного учреждения, можно выделить три основных клинико-реабилитационных группы:
    • I — больные с острым травматическим повреждением периферического нерва или сплетения;
    • II — больные с компрессионно-ишемическими (туннельными) мононевропатиями и плексопатиями;
    • III — больные с полиневропатиями различной этиологии.

    Такое разделение весьма условно, поскольку в реабилитационное учреждение могут поступать и больные с токсическими, инфекционными и прочими мононевропатиями и плексопатиями. Однако процент таких больных обычно весьма невелик.

    Травматические невро и плексопатии.

    К этой группе относятся больные с острым травматическим повреждением нервов (акцент на острой травме сделан не случайно: в патогенезе туннельных невропатий также существенная роль отводится травме, но не острой, а хронической).

    Первоочередной задачей при лечении этих больных становится решение вопроса о показаниях к нейрохирургическому вмешательству. При открытых травматических повреждениях нерва или сплетения, сопровождающихся утратой функции нервных стволов, обычно выявляется их анатомический перерыв.

    Возможность самопроизвольного восстановления при этом, как правило, исключена. В этих случаях необходимо оперативное вмешательство на нерве во время первичной обработки раны или вскоре после ее заживления. Исключения иногда составляют огнестрельные ранения, когда паралич нервных стволов может быть обусловлен их сотрясением (нейрапраксия).

    Поэтому при отсутствии очевидных признаков анатомического перерыва показания к оперативному лечению огнестрельных повреждений определяют не ранее чем через 2–3 недели после травмы (когда в значительной степени регрессируют явления сотрясения нервного ствола) при отсутствии признаков восстановления функции.

    При закрытых травматических поражениях нервных стволов нередко наблюдается сохранность оболочек нерва (аксонотмезис), что предопределяет возможность его самопроизвольного восстановления. Поэтому вопрос о хирургическом решении решается чаше не ранее чем через 1.

    5–2 месяца после травмы при условии проведения за это время интенсивного курса консервативного лечения и динамического нейрофизиологического контроля.

    При ишемических плексо- и невропатиях, развивающихся при массивных кровоизлияниях в мягкие ткани, показано раннее (в первые часы после травмы) оперативное вмешательство, направленное на удаление внутритканевой гематомы и окончательную остановку кровотечения. Необходимо отметить также, что оперативное вмешательство в форме ревизии поврежденного нерва должно широко практиковаться во всех сомнительных и неясных случаях. Операции, выполняемые при травматических повреждениях нервов, можно разделить на две группы:

    1. 1) операции на нервных структурах;
    2. 2) ортопедические операции на сухожильно-мышечном аппарате, костях и суставах.
    3. Операции на нервных структурах подразделяют на первичные реконструктивные вмешательства (выполняемые при открытых травмах в процессе первичной хирургической обработки), ранние отсроченные (выполняемые в первые недели после повреждения) и поздние отсроченные (выполняемые по прошествии нескольких месяцев и лет). Основные требования к оперативным вмешательствам на нервах включают:
    4.  оперативные вмешательства на нервах должны проводить врачи-нейрохирурги, прошедшие подготовку по хирургии периферической нервной системы;
    5.  оперативные вмешательства следует проводить с использованием микрохирургической техники;
    6.  при отсутствии соответствующих условий (диагностической аппаратуры, хирургического инструментария и квалифицированных специалистов) первичный шов нерва дает плохие результаты; в связи с этим следует рекомендовать шире применять в нейрохирургических стационарах раннее отсроченное вмешательство.
    Читайте также:  Солкодерм - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (раствор или мазь) лекарства для лечения бородавок, кондилом и доброкачественных невусов у взрослых, детей и при беременности

    Таким образом, первичные реконструктивные вмешательства выполняются не так часто, при этом к основным условиям для наложения первичного шва, помимо вышеуказанных, относится отсутствие воспаления в ране.

    Отсроченное восстановление выполняется тем больным с открытой травмой, которым не было показано первичное восстановление (желательно осуществить у них эту операцию как можно в более ранние сроки), а также больным с закрытыми повреждениями.

    При закрытых повреждениях оптимальным для операции считают срок 8–12 недель после травмы, так как к этому времени обычно уже можно определить степень повреждения нервных структур и вероятность их спонтанного восстановления. У оперированных в более поздние сроки результаты восстановления функций существенно ниже.

    Однако в литературе имеются указания на весьма успешные результаты при операциях на поврежденном нерве через 2–3 года и даже 10 и более лет после ранения. Тем не менее критическим сроком между травмой и наложением шва считают: для восстановления чувствительности — 2–3 года, для восстановления двигательных функций — 3–4 года при сохранении электровозбудимости мышц.

    Техника восстановительных операций на нервных стволах (невролиз, шов нерва, аутопластика невральными трансплантатами, перемещение нервов и т. д.) описаны в статье: «Нарушение проводимости нервных волокон при травмах» [Д. В. Халяпин, К. Ю. Снытников]

    Ортопедические операции на сухожильно-мышечном аппарате, костях и суставах выполняются, как правило, в поздние сроки после повреждения (спустя год и позже) и направлены на коррекцию вторичных изменений и улучшение функции поврежденной конечности.

    К этим операциям приходится прибегать и при корешковых повреждениях (отрыв корешка), при которых восстановление целостности нервного проводника технически невозможно. Ортопедические вмешательства направлены на устранение контрактур, восстановление стабильности суставов, заместительное восстановление отдельных движений.

    К числу таких операций относятся перемещение сухожилий и лоскутов мышц, артродез, тенодез, резекция кости и др. Консервативное лечение проводится при отсутствии данных за полное нарушение проводимости нервных стволов, а также в качестве предоперационной подготовки и в комплексе послеоперационных реабилитационных мероприятий.

    Оно направлено на восстановление проводимости нервных стволов, улучшение процессов тканевого метаболизма, ликвидацию ишемических и воспалительных явлений, предупреждение и лечение осложнений (контрактур, болевого синдрома, атрофии мышц, растяжений связочного аппарата). Наиболее оптимальный срок для начала консервативной терапии — первые 5–8 дней после травмы.

    Лечение, начатое спустя 15 и более дней после травмы, считается уже поздним. Желательным является раннее стационарное лечение с последующим продлением реабилитационных мероприятий амбулаторно.

    При консервативном лечении неоперированных повреждений нервов используют медикаментозную терапию, физиотерапию и массаж, кинезотерапию и ортезирование, рефлексотерапию, трудотерапию.

    Среди лекарственных средств применяют следующие группы препаратов:

     болеутоляющие и противовоспалительные средства (при болевом синдроме): чаще всего используют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, сургам и пр.) в общепринятых дозировках. При вегетативной окраске боли применяются вегетотропные средства и препараты фенотиазиновогорядатизерцин, этаперазин.

     витамины группы В: витамин В1 (раствор тиамина хлорида 2,5 % либо 5 % или тиамина бромида 3 % либо 6 % по 1 мл внутримышечно ежедневно 1 раз в сутки, курс 30 инъекций, повторный курс через 3 недели); витамин В12 (по 400 мкг 1 раз в 2 суток в течение 40–45 дней внутримышечно, можно одновременно с витамином В1, но не в одном шприце);

     при сопутствующих ишемических и трофических нарушениях — вазоактивные средства: трентал (в драже, по 0,1г три раза в сутки в течение З-х-4-x недель, либо внутривенно капельно по 5 мл один раз в сутки; в 1 мл содержится 0,02 г активного вещества); солкосерил (от 80 до 200 мг внутримышечно или внутривенно капельно ежедневно, курс 15–30 инъекций);

     препараты, улучшающие синоптическую передачу за счет ингибирования антихолинэстеразы: точка зрения отечественных и зарубежных авторов относительно целесообразности применения этих препаратов расходится. В практике отечественной неврологии широко применяют оксазил (в таблетках по 0.

    005 г три раза в сутки после еды в течении 3-х недель, повторный курс через 2- 3 месяца), прозерин (0.05 % раствор по 1 мл подкожно один раз в сутки в течение 30 дней, повторный курс через 3–4 недели); к противопоказаниям относятся эпилепсия, бронхиальная астма, стенокардия.

    За рубежом антихолинэстеразные препараты в реабилитации больных с невропатиями не применяют.

    Массаж назначается в возможно более ранние сроки. В первые дни применяется легкий релаксирующий массаж мышц шеи, сегментарной зоны и пораженной конечности, на этапе реиннервации нервных стволов показан массаж по стимулирующей методике. Однако при этом массаж поврежденной конечности не следует производить с большой силой.

    Массаж должен быть умеренным и недлительным, но производиться в течение многих месяцев (между курсами делаются короткие перерывы). Полезно обучить самого больного осторожному легкому непродолжительному массированию пораженной конечности 2–3 раз в день. Ортезирование применяется с целью предупреждения и устранения контрактур и растяжений сухожильно-связочного аппарата.

    Используют гипсовые лонгеты и ортезы. Их применению должны предшествовать мероприятия, направленные на устранение реактивной отечности конечности. Ортезы должны быть легкими, не стеснять сохранившихся движений, не сдавливать подлежащие ткани, в особенности на местах с нарушенной чувствительностью, не нарушать кровообращение в конечностях.

    Для профилактики контрактур сегмент конечности обычно удерживается с помощью ортеза в функционально выгодном положении: например, при повреждении лучевого нерва — разгибательное положение кисти и пальцев; при повреждении малоберцового нерва — удержание стопы в среднем положении; при поражении плечевого сплетения — отведение и ротация кнаружи плеча, супинация предплечья и разгибание кисти. Лечебная гимнастика: вначале, при отсутствии активных движений, применяют лечение положением; упражнения для мышц плечевого или тазового пояса с целью улучшения лимфо- и кровооттока; пассивные движения во всех суставах паретичного сегмента или конечности с одновременным использованием мысленных волевых упражнений. При появлении самопроизвольных движений, даже минимальных, особое внимание уделяется активным упражнениям со строго индивидуальным дозированием постепенно увеличиваемых физических нагрузок. Вначале активные движения выполняют в облегченных условиях (исключение силы тяжести конечности и силы трения о рабочую поверхность) в сочетании с одновременной тренировкой здоровой конечности. Оптимальны занятия гимнастикой в ванне с температурой воды 35–45 градусов. Следует подчеркнуть недопустимость интенсивных продолжительных физических нагрузок, поскольку паретичные мышцы характеризуются быстрой утомляемостью, а передозировка упражнений приводит к нарастанию мышечной слабости. Резкие сильные движения могут приводить также к смещению концов прерванного нерва. Во всех тех случаях, где не исключается возможность полного анатомического перерыва нервного ствола, в раннем периоде после повреждения рекомендуется воздержаться от механотерапии.

    Физиотерапевтические процедуры: выбираются с учетом срока заболевания, возраста, сопутствующей патологии, эффективности предшествующего лечения. В первые 3–4 дня местно на область повреждения назначают УФ облучение интенсивностью 2–3 биодозы, тепловые дозы электрического поля УВЧ по 5–10 минут (при каузалгии э. п.УВЧ используется в олиготермической дозировке, т. е. без ощущения тепла).

    • Затем переходят к одной из следующих методик либо их чередованию:
    •  электрофорез различных комбинаций лекарственных веществ (0,5 % дибазол либо 0,1 % прозерин с анода и 2 % калия йодид с катода, 2 % кальция хлорид или 5 % новокаин с анода и 2 % никотиновая кислота с катода) на проекцию соответствующего сегмента спинного мозга и по ходу поврежденных стволов, сила тока 10 мА, 15–20 минут. 12–15 сеансов на курс;
    •  синусоидальные модулированные токи III и IV род работ, глубина модуляции 75 %, частота 80- 30 гц, 10 минут, 10–12 сеансов;
    •  ультразвук по ходу нервных стволов мощностью 0,8 вт/см кв. в импульсном режиме, 6–10 минут, 10–12 сеансов;
    Читайте также:  Иммуноглобулины и иммуномодуляторы при сепсисе.

    Как на стационарном, так и на амбулаторном этапах лечения ключевым моментом восстановительной терапии служит использование электростимуляции мышц.

    Электрогимнастика мышц восполняет функциональный дефицит нервной импульсации, улучшая трофику и микроциркуляцию в мышечной ткани и нервных стволах, сохраняя синаптический аппарат денервированной мышцы и предотвращая ее атрофию.

    Электростимуляция мышц проводится в подпороговом режиме в течение многих месяцев. Важно, однако, не вызвать переутомление мышц, что приводит к нарастанию пареза.

    В связи с этим сила тока не должна превышать силы, вызывающей пороговые сокращения, получаемые при исследовании (гальванический ток должен применяться не выше 10–15 мА), длительность процедуры 10–15 мин. с отдыхом через 2–3 мин. Параллельно с электростимуляцией целесообразно назначение препаратов, улучшающих трофику мышц — АТФ, рибоксин, цитомак, витамин Е.

    Трудотерапия: назначается по мере появления активных движений с учетом характера и степени двигательных расстройств. Профессиональная ориентация проводится с учетом характера двигательного дефекта (при повреждении нервов верхней конечности особое внимание обращают на сохранность функции схвата и удерживания предметов, при поражении нервов нижней конечности — на степень нарушения ходьбы).

    Литература:

    1. http://www.medicport.ru/doctors/stati_dlya_vrachej/materialy/lechenii_zabolevanij_perifericheskih_nervnyh_stvolov_i_spletenij/
    2. http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-nejrohirurgii/porazhenija-nervnoj-sistemy.html
    3. http://aupam.narod.ru/pages/medizina/reab_ruk_rbsdn_t2/page_28.htm

    Основные термины (генерируются автоматически): III, больной, операция, движение, консервативное лечение, оперативное вмешательство, повреждение, повторный курс, ствол, травма.

    Повреждения периферических нервов

    Повреждения нервов – один из частых и тяжелых видов травм, при которых страдают стволы периферической нервной системы.

    Такие травмы составляются до 10% от общего числа травм.

    Зонами, при повреждении которых наиболее часто травмируются нервы, являются кисть, предплечье и плечо. Ежегодно около 7 тыс. человек нуждаются в хирургическом лечении в связи с повреждениями периферических нервов.

    Отсутствие своевременной квалифицированной помощи в области неврологии и нейрохирургии может привести к инвалидности.

    Преимущества лечения в АРТ-Клиник

    Онлайн консультации для пациентов из регионовКоманда высококвалифицированных специалистов с большим опытомСовременные малоинвазивные методики операций и реконструкцийДоступные цены, акции, скидки, рассрочка

    Возможности хирургии повреждения периферических нервов

    Все повреждения нерва подразделяются на открытые (часто приводящие к анатомическому перерыву нерва), и закрытые (сотрясение, компрессия, либо ушиб нерва). Закрытые повреждения возможны при ушибе, сдавлении конечности, вывихе, закрытом переломе. Открытые появляются при различных ранениях: колотые, рваные, резанные, рубленые раны.

    При повреждении периферического нерва на первый план выходят симптомы:

    • полное или частичное выпадение чувствительности;
    • чувство слабости, отсутствие сокращений мышц конечности;
    • неприятные ощущения (мурашки, боли разной силы и т.д.);
    • изменения кожных покровов (язвы, шелушение).

    При повреждениях нервов задача врача-хирурга состоит в создании оптимальных условий для полноценной регенерации.

    Эти условия могут быть созданы после оперативного вмешательства путем сшивания отрезков нерва, что предотвращает образование рубцов между ними и создает условия для более быстрого прорастания нервных волокон из центрального отрезка в периферический.

    Восстановительная операция на нерве показана практически при всех его повреждениях, если с самого начала имеются признаки нарушения проводимости. Время, упущенное пациентом, имеет огромное значение. Чем позже после повреждения нерва проведена операция, тем меньше надежды на восстановление движения мышц.

    Цены на лечение повреждения периферических нервов

    Пересадка нервов пальцев 90 000₽
    Пересадка нервов кисти 90 000₽
    Пересадка нервов предплечья 110 000₽
    Шов нерва верхней конечности 90 000₽
    Шов нерва нижней конечности 90 000₽
    Местная анестезия 7 000₽
    Внутривенная анестезия (ТВВА) 20 000₽
    Общая анестезия (КЭТН). Стоимость зависит от продолжительности операции (от 2 до 8 часов) 40 000₽
    Пребывание пациентов в палате после общей анестезии (1 сутки) 10 000₽
    Пребывание пациентов в палате после внутривенной анестезии (день) 5 000₽

    Смотреть полный прайс-лист

    Кратко о процедуре

    общий наркоз либо регионарная анестезия

    Повреждения периферических нервов верхних конечностей чаще всего возникают в результате травм. Нервы кисти утрачивают способность к проведению сигналов при закрытых переломах, длительных сдавлениях, ушибах, сотрясениях, колотых и резаных ранах. Лечение и восстановление срединного нерва руки показано при появлении первых признаков нарушения нервной проводимости.

    Виды повреждения нервов

    Травматические нейропатии могут затрагивать нервы плеча, предплечья и кисти. Эта группа заболеваний сопровождается ухудшением чувствительности в зоне иннервации, ощущениями слабости в конечности. Пациенты жалуются на онемение и болезненность, шелушение кожных покровов и появление язв.

    Чаще всего у пациентов с повреждениями периферической нервной системы диагностируются такие заболевания:

    • Локальный неврит – воспаление нерва руки, которое возникает в результате сдавления периферического ствола.
    • Невропатия срединного нерва – поражение приводит к утрате чувствительности ладонной поверхности  первых трех пальцев, слабости мышц предплечья и кисти.
    • Защемление нерва в руке – развивается в результате стойкой компрессии, травм и ушибов.
    • Ишемия локтевого нерва – осложнение туннельного синдрома, связанного с нарушением кровообращения нерва.

    Лечение и восстановление периферических нервов руки в АРТ-Клиник

    Тяжелая степень повреждений периферических нервов верхних конечностей плохо поддается консервативной терапии. Пациенту с нейропатиями может быть предложена операция, в ходе которой хирург сшивает отрезки повреждённого нерва. При необходимости – делает пластику повреждённого нерва

    В АРТ-Клиник восстановительные операции проводят после консультации опытного хирурга и дополнительного обследования пациента, во время которого устанавливают тип и уровень повреждения нерва, соответственно – вид необходимой операции.

    Во время оперативного вмешательства врач-хирург создает оптимальные условия для полноценной регенерации поврежденных участков. Узнать цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту вы можете через форму обратной связи.

    Подробнее о процедуре

    Особенности проведения операции

    Операции по восстановлению нерва выполняют, как правило, под регионарной анестезией, если вмешательство предполагается длительным и сложным, то предпочтение отдается общему обезболиванию.

    Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии нервных стволов является шов нерва.

    Техника выполнения шва нерва имеет решающее значение для успеха операции и состоит из нескольких этапов: выделение нерва, мобилизация нерва для устранения его натяжения, резекции поврежденных участков и собственно наложения швов.

    Вторичный шов нерва выполняют не ранее, чем через 7 дней после повреждения. Первичный шов выполняют в первые сутки после травмы в дежурных специализированных отделениях.

    Специальных рекомендаций подготовки к операции нет. В день операции утром не принимайте пищу и не пейте жидкость. Если вы регулярно принимаете лекарства, запейте его одним глотком воды.

    • Заболевания, препятствующие проведению анестезии (обсуждается во время консультации с врачом)
    • Гнойно-воспалительные заболевания в области операции

    Медикаментозное лечение направлено на создание благоприятных условий для регенерации нерва, и на стимуляцию самого процесса регенерации.

    Длительность и объем комплексного консервативно-восстановительного лечения определяются числом, уровнем и степенью повреждения периферического нерва и наличием сопутствующих травм.

    После операции невролиза и в случаях успеха шва нерва в области дистальной трети ладони и на уровне пальцев достаточно проведение одного курса консервативно-восстановительного лечения.

    После шва нерва в более проксимальных отделах кисти, предплечья и плеча, на уровне голени, необходимо повторить курс лечения через 1,5-2 мес. Как правило, курс восстановительного лечения, начатый в стационаре, заканчивают в амбулаторных условиях под контролем оперировавшего хирурга.

    Вначале признаки восстановления чувствительности в виде парестезии появляются в зоне, близлежащей к уровню повреждения нерва; с течением времени улучшается чувствительность в более дистальных отделах конечности.

    В случае отсутствия признаков регенерации в течение 3-5 месяцев после операции при полноценном консервативно-восстановительном лечении следует рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве.

    Санаторно-курортное лечение показано через 2-3 месяца после операции. Используют такие лечебные факторы, как грязевые аппликации, бальнеолечение.

    Свяжитесь с нами сегодня и давайте начнем с Нового Вас!

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector