Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

Желчный пузырь – часть пищеварительной системы. В этом органе накапливается желчь, необходимая для переваривания пищи. При нормальной работе желчного пузыря происходит выработка пищеварительных ферментов, гидролизация жиров, выведение из организма излишков холестерина, билирубина.

Но если случается сбой, нарушается выработка желчи, в желчном пузыре появляются камни, происходит негативное воздействие на печень, поджелудочную железу. Возникают сильные боли, могут развиться тяжелые осложнения вплоть до сепсиса.

В этом случае избежать опасных последствий поможет холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря.

Холецистэктомия чаще всего назначается при обнаружении камней в желчном пузыре. Они появляются по разным причинам и могут иметь разный размер.

Врачи говорят, что мелкие камни даже опаснее крупных, так как при попадании в желчевыводящие пути могут вызвать их закупорку, поцарапать или даже прорвать стенки сосудов. При движении камней возникают приступы острой боли.

Если желчный пузырь наполнен камнями более, чем на треть, он не может функционировать и выключается из пищеварительного процесса. А травмированные желчевыводящие пути могут нагнаиваться – инфекция, сепсис.

Основная опасность заключается в том, что желчнокаменную болезнь часто обнаруживают слишком поздно – когда никакие медикаментозные методы не действуют. Пациенты обращаются к врачу на стадии закупорки путей с острой болью. До этого болезнь проявляется лишь тяжестью и болью под ребрами справа – на эти симптомы мало кто обращает пристальное внимание.

Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

При диагностировании желчнокаменной болезни в отдельных случаях проводится медикаментозное лечение, применяют ультразвуковую или ударно-волновую терапию, но чаще назначают холецистэктомию.

Операцию проводят и при других патологиях желчного пузыря: полипах, инфекционном холецистите, разрастании слизистой, кальцинозе (отложении на стенках кальция, встречающееся у пожилых людей). Обычно операцию по удалению желчного пузыря назначают взрослым.

Детям такое вмешательство рекомендуется редко – при желчнокаменной болезни, вызванной неправильным расположением органа или при появлении внутри него новообразований.

Наиболее частый вопрос пациентов: как организм будет функционировать после удаления органа, участвующего в пищеварении.

Врачи поясняют: операция назначается, когда избавиться от патологии другими способами не получается.

На этот момент организм уже успел приспособиться к дисфункции желчного пузыря и выключил его из пищеварительного процесса. Поэтому удаление нефункционирующего органа не может навредить.

Показания и противопоказания холецистэктомии

Холецистэктомия назначается, если другие методы лечения желчнокаменной болезни не применимы. Основной повод – камни размером от мелкой песчинки до куриного яйца.

Общие показания к операции:

  • затруднение оттока желчи, что приводит к постоянному болевому синдрому;
  • воспалительный или инфекционный процесс в желчном пузыре (острый холецистит);
  • закрытие желчных путей к двенадцатиперстной кишке (обструкция желчевыводящих путей, панкреатит);
  • отложение кальция на стенках (кальциноз). При большой толщине кальциевого слоя пузырь не может функционировать и выключается из пищеварительного процесса. Опасность кальциноза – большой процент перерождения слоя в злокачественные новообразования (до 25% случаев);
  • наличие полипов на сосудистой ножке внутри органа. Операцию назначают, если размер полипов превышает один сантиметр.

Одно из показаний к холецистэктомии – бессимптомная желчнокаменная болезнь. При этом диагнозе пациент не испытывает болевых ощущений. В прошлом считалось, что назначать операцию при обнаружении камней надо в любом случае.

Сегодня врачи пересмотрели подход: удаление назначается, если размер камней превышает 3 см, а вероятная продолжительность жизни пациента после оперативного вмешательства составляет более 20 лет.

В противном случае риски операции выше, чем польза от нее.

Другие противопоказания к проведению хирургического вмешательства:

  • обострение хронического заболевания;
  • инфекционная болезнь;
  • заболевания крови;
  • болезни легких;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • онкология;
  • заболевания нервной системы в стадии обострения.

Если необходимо срочное хирургическое вмешательство, риски и польза от операции оценивается индивидуально. Сама процедура проводится под тщательным наблюдением, постоянно отслеживаются все аппаратные показания.

Если желчнокаменная болезнь обнаруживается у женщины в период беременности, то операцию откладывают до родов. При невозможности длительного ожидания для манипуляции выбирают второй триместр беременности.

Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

Виды холецистэктомии

Изначально удаление желчного пузыря проводилось открытым способом – через обширный разрез в брюшной полости. При ее проведении под правыми ребрами или по срединной линии живота делается разрез длиной 15-30 см. Это дает хороший обзор области вмешательства.

Открытый метод применяется, если есть ярко выраженный воспалительный процесс и нужно провести доскональную ревизию прилегающих к удаляемому органу зон. Также открытый метод рекомендуют при наличии рубцовых тканей, камней большого размера. Продолжительность этой процедуры – от одного до двух часов под общим наркозом.

Заключительный этап вмешательства: введение в брюшную полость дренажной трубки, через которую отводится жидкость. Трубка оставляется на несколько дней, после чего удаляется, а разрез зашивается.

Сегодня большинство операций по удалению желчного пузыря проводится лапароскопическим  (ЛЭХ) методом, при котором вместо одного большого разреза делаются четыре маленьких (длиной 5 и 10 мм), а сама манипуляция проводится специальными хирургическими инструментами.

Область вмешательства хирург наблюдает через микроскопическую видеокамеру, введенную внутрь организма. Процедура проводится под общей анестезией и длится примерно два часа. Во время процедуры живот пациента надувают двуокисью углерода.

После удаления пузыря проводят рентгенографическую ревизию, отсасывают газ, удаляют трубки (оставляя дренажную), зашивают надрезы. Надрез, через который введена дренажная трубка, заклеивают стерильным пластырем.

Основные плюсы лапароскопического вмешательства: малая травматичность, ткани в процессе не разрезаются, а раздвигаются, почти полное отсутствие болевых ощущений в послеоперационный период. Восстановительный процесс проходит быстрее, риск осложнений невысок.

Оба вида процедуры могут проводиться под местной анестезией, если есть индивидуальная непереносимость общего наркоза. В этом случае требуется постоянное наблюдение за дыханием и сердечным ритмом пациента.

Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

Подготовка к холецистэктомии

Лучше, если холецистэктомия проводится в плановом порядке, а не экстренно. В этом случае у хирурга есть возможность тщательно поработать оперативную схему, провести все нужные исследования. А пациент может спокойно подготовиться и настроиться на процедуру.

Перед вмешательством врач назначает ряд анализов:

  • анализ крови, мочи, кала;
  • электрокардиограмму;
  • иногда взятие на анализ образца желчи;
  • УЗИ желчного пузыря и брюшной полости.

По результатам анализов врач делает вывод о необходимости вмешательства, методе, сроках.

К плановой холецистэктомии надо подготовиться:

  • Очистить кишечник. Для этого за несколько дней до процедуры назначают слабительное. Дозировку, длительность и время приема определяет врач.
  • Несколько дней до холецистэктомии рекомендуется соблюдать облегченную диету, нельзя пить алкогольные напитки.
  • Перед операцией не рекомендуется ничего есть с вечера предоперационного дня и не пить воду за четыре часа до вмешательства. Если процедура экстренная, от последнего приема пищи до начала вмешательства должно пройти не менее четырех часов. Но запить лекарства глотком воды разрешается;
  • Нужно сообщить врачу обо всех лекарствах, которые принимает пациент. Некоторые медикаменты могут влиять на свертываемость крови, что негативно скажется на ходе холецистэктомии и на восстановительном процессе. Прием таких лекарств надо прекратить за несколько дней до планируемой манипуляции.
  • Непосредственно перед вмешательством рекомендуется принять душ с антибактериальным мылом, чтобы исключить риск попадания в открытую рану микробов.

Свое пребывание в клинике надо спланировать заранее и подготовиться к разным непредвиденным ситуациям. Даже если хирург собирается провести малотравматичную лапароскопию, после которой многие пациенты уходят домой в тот же день, нужно предусмотреть возможность того, что придется остаться в палате на одну и даже несколько ночей.

Заранее предугадать, как будет проходить процедура, какие осложнения могут проявиться в ее ходе или после окончания работы хирурга, нельзя. Поэтому лучше взять с собой личные вещи – удобную одежду, книгу, зубную щетку. Такая предусмотрительность поможет избежать лишних волнений и беспокойств из-за непредвиденных обстоятельств.

Возможные осложнения

Как у любого оперативного вмешательства, у холецистэктомии возможны последствия в виде осложнений. Это могут быть:

  • кровоизлияния, гематомы на месте разреза;
  • попадание инфекции через место разреза. Проявляется в виде покраснения кожи, уплотнения, появления гнойных выделений;
  • незамеченные до и во время операции камни, находящиеся в желчевыводящих путях. Вызывают механическую желтуху и другие осложнения;
  • желчеотделение. Из ложа удаленного желчного пузыря может выделяться желчь. Она выводится через дренажную трубку. Процесс идет до трех дней и прекращается сам, дренаж убирают. Если желчетечение продолжается дольше трех дней, возможно, повреждены желчные протоки.

Некоторые последствия (гематомы, недлительное истечение желчи) проходят сами собой и требуют лишь наблюдения лечащего врача. Другие осложнения (оставшиеся камни, инфекции, длительное желчетечение) – повод для повторной операции и удлинения процесса реабилитации.

Врачи отмечают, что осложнения после холецистэктомии встречаются редко, если процедуру проводит опытный хирург, а операционная оснащена всеми необходимыми аппаратами и инструментами.

Некоторые виды осложнений вызваны несоблюдением рекомендаций лечащего врача. Это может быть кровотечение или расхождение швов. Оба эти последствия вызваны чрезмерной физической нагрузкой сразу после операции. Поэтому врачи советуют в первые несколько дней соблюдать постельный режим (желательно в полулежачем положении), избегать наклонов, поднятия тяжестей.

Длительность периода реабилитации зависит от способа хирургического вмешательства. После лапароскопии пациент может отправиться домой в тот же день. Ему рекомендуется соблюдать щадящий режим в течение недели. К нормальному образу жизни он может вернуться через месяц. Если операция проводилась открытым способом, пациент остается в стационаре на период от 3-4 до 10 дней.

К нормальному течению жизни можно вернуться через 4-6 недель.

Читайте также:  Аускультация плода. Выслушивание живота беременной и роженицы. Сердечные тоны плода. Места наилучшего выслушивания сердечных тонов плода.

Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

Послеоперационные рекомендации

Пациенты, прошедшие холецистэктомию, отмечают, что их жизнь после удаления желчного пузыря только улучшилась. Процесс пищеварения быстро налаживается, желчь продолжает вырабатываться. Отличие в том, что теперь нет резервуара для ее хранения, она поступает в кишечник напрямую. Также желчь выбрасывается в кишечник не только во время еды, но и между приемами пищи.

Поэтому рекомендуется после оперативного вмешательства обратить пристальное внимание на режим питания: между приемами пищи не должно быть долгих перерывов. Нельзя испытывать чувство голода. Поэтому пища должна быть одновременно легкой для переваривания и питательной.

В первые несколько недель пациентам, перенесшим холецистэктомию, прописывают ту же диету, что и при болезнях печени.

Сразу после удаления пациентам можно есть только жидкую пищу: бульоны, кефир, соки. Потом в рацион постепенно вводится каша, супы, пюре. Примерно через месяц можно вернуться к обычному питанию, исключив из него ряд блюд:

  • жирные мясо и рыбу;
  • соленья, маринованные продукты, копченую, острую еду;
  • блюда, приготовленные методом жарки;
  • сливочное масло;
  • сладкую выпечку из белой муки;
  • кофе;
  • алкогольные напитки.

Есть надо часто – 5-6 раз в сутки, но понемногу. Главное правило: еда должна поступать в кишечник постепенно, без длительных перерывов. Это исключит разъедание стенок кишечника желчью.

Для регуляции процесса выработки желчи врач вписывает специальные препараты: ферменты, спазмолитики, холекинетики. Их нужно принимать постоянно.

Другие послеоперационные рекомендации:

  • не поднимать тяжести больше четырех-семи килограммов до разрешения врача;
  • избегать тяжелых физических нагрузок, не заниматься видами спорта, которые заставляют напрягать мышцы, сбивают дыхание. Спортивные физические нагрузки в первое время можно заменить регулярными прогулками. Этот вид активности рекомендуют врачи – движение помогает избежать застойных процессов в зоне оперативного вмешательства;
  • не посещать баню, сауну, не принимать горячую ванну. Не ходить в бассейн, не купаться в открытом водоеме.

Длительность послеоперационных ограничений индивидуальна. Все зависит от способности организма к реабилитации. В среднем процесс занимает около месяца. Но могут быть и исключения, требующие более длительного отлучения от привычного образа жизни. Точные рекомендации даст лечащий врач.

Автор статьи
Врач-хирург

Магомедов Абакар Магомедович

Методики удаления желчного пузыря

Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

Желчный пузырь – это маленький каплевидный орган, размещенный под печенью. Его основное предназначение – хранение желчи, от которой зависит продуктивность переваривания жиров. При некоторых заболеваниях орган приходится удалять. После операции его функции берет на себя печень. Специалисты клиники АЦМД подберут оптимальную программу терапии желчного пузыря консервативными и хирургическими методами. Доверьте свое здоровье профессионалам клиники АЦМД!

В каких случаях назначается удаление? 

Показанием к удалению желчного чаще всего становится осложненная желчнокаменная патология. Операция может потребоваться также при следующих состояниях:

  • Острый холецистит. Процент летальности от этого заболевания варьируется от 1 до 6%. Из-за отсутствия своевременного лечения острый холецистит приводит к некрозу пузыря, образованию в нем свищей, нагноению, внутрибрюшным абсцессам. 
  • Холедохолитиаз. Без хирургического вмешательства это осложнение приводит к желтухе, холангиту, панкреатиту. 
  • Холестероз. Отложение холестерина непосредственно в стенки желчного органа является аргументом для хирургического вмешательства только в симбиозе с желчнокаменной патологией. 
  • Кальциноз. При патологии повышается риск развития онкологии до 30-и%.
  • Полипы в желчном пузыре. Новообразования могут достигать размера до 15 мм и закупоривать пузырь. 

Особенности и специфика холецистэктомии

Хирургическое удаление желчного пузыря называется холецистэктомией. Операция может проводиться несколькими способами: лапароскопическим, а также классическим – через открытый надрез.

Каждый вид вмешательства обладает своими особенностями, преимуществами и недостатками. Методика удаления желчного подбирается индивидуально с учетом показаний, запущенности заболевания и сопутствующих осложнений.

 

Все способы удаления желчного пузыря принципиально отличаются только методом обеспечения доступа к органу. Независимо от выбранной техники, холецистэктомия проводится в несколько этапов:

  • выделение, перевязывание, пересечение проток и артерии;
  • отделение пузыря от печени;
  • обработка ложа;
  • извлечение пузыря из брюшной полости;
  • дренирование (в случае необходимости). 

Лапароскопическое удаление 

Холецистэктомия методом лапароскопии – самый инновационный, малоинвазивный и безопасный способ. Операцию выполняют с помощью специализированного аппарата через небольшие проколы в передней стенке живота. В полученные отверстия вводятся «троакары» (эластичные трубочки), а затем брюшина заполняется углекислым газом, который создает полость для работы хирурга. 

Через «троакары» удаляются анатомические элементы пузыря. Процесс контролируется с помощью компактной камеры. Современные хирургические видеосистемы обеспечивают отличный обзор, что позволяет производить сложные вмешательства с ювелирной точностью. 

Преимущества лапароскопии:

  • минимальная травматизация;
  • быстрый период восстановления;
  • отсутствие потребности в длительном стационарном лечении;
  • низка вероятность осложнений. 

Противопоказаниями к лапароскопии желчного являются:

  • аномальное расположение желчных путей;
  • активный воспалительный процесс;
  • наличие спаек;
  • интраоперационные осложнения. 

При наличии противопоказаний пациенту назначается классическая открытая операция. 

Малоинвазивная открытая операция 

Холецистэктомия малоинвазивного типа проводится через 3-7-сантиметровый разрез под ребрами. Операция практикуется с целью минимизирования травм брюшины. Ее основные преимущества:

  • пригодность для пациентов, которые в прошлом перенесли операции в брюшине;
  • обеспечение беспрепятственного визуального контроля;
  • возможность применения классических приемов диссекции;
  • минимальный риск осложнений. 

Малоинвазивная хирургическая операция назначается, если невозможно провести лапароскопию. В отличие от лапароскопического вмешательства, после открытой хирургической процедуры придется пробыть в стационаре от 3-х до 5-и суток. Срок домашней реабилитации также более длительный. 

Полноценная открытая холецистэктомия

Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

Классическая холецистэктомия выполняется через большой косой разрез Кохера или Федорова. Таким образом обеспечивается прямой доступ к желчному пузырю и полноценный обзор хирургического поля. В ходе операции можно осуществлять:

  • измерение диаметра и зондирование протоков;
  • интраоперационную холангиографию;
  • холедохотомию и холедохоскопию. 

В нынешнее время открытую классическую операцию назначают только в случае крайней необходимости, чаще всего при остром холецистите с обширным перитонитом. Преимущество открытой операции заключается в свободном доступе к оперируемым органам. Недостатки:

  • значительное травмирование тканей;
  • длительный послеоперационный период;
  • высокая вероятность раневых осложнений.

Подготовка к операции

Подготовка заключается в полноценном обследовании пациента для выявления противопоказаний и оценки состояния здоровья. Пациенту необходимо сдать лабораторные анализы, пройти УЗИ или КТ, а также выполнить другие рекомендации лечащего специалиста. Непосредственно перед операцией нужно:

  • перейти на легкую пищу с последним употреблением еды до 18:00;
  • сделать клизму вечером и утром;
  • отказаться от еды и напитков в день проведения операции.

При наличии дополнительных заболеваний, которые могут стать противопоказаниями, перед удалением желчного пузыря следует пройти соответствующее лечение. 

Эффективность удаления желчного пузыря

После проведения холецистэктомии пациенты избавляются от беспокоящих ранее симптомов полностью за 1-6 месяцев. Операция помогает предотвратить многочисленные осложнения патологий желчного пузыря и значительно улучшить качество жизни.

Если вам назначили холецистэктомию, не стоит откладывать и сомневаться. Обращайтесь к профессионалам клиники АЦМД. Здесь вам окажут квалифицированную помощь и помогут вернуть здоровье! 

Хирургические аспекты осложнений при лхэ и тхэ — международный журнал прикладных и фундаментальных исследований (научный журнал)

1

Байжаркинова А.Б. 1
1 ЗКГМУ имени Марата Оспанова
Традиционную холецистэктомию (ТХЭ) в крупных стационарах все больше заменяют лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и холецистэктомия из минилапаротомного доступа (открытая лапароскопическая операция из минидоступа).

1. Горский В.А., Кригер А.Г., Врублевский О.П.

Препарат «Тахокомб» в лапароскопической хирургии. В кн.: «Лапароскопические операции в неотложной хирургии». A.Г. Кригер. – М., 1997:146-152: (152 с.)
2. Шуркалин Б.К.., Кригер А.Г., Фаллер А.П. и др. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии. Эндоскоп, хирургия. 199S; 4: 2: 12-16.
3. Andrews S.M., Dотingиеs С.J., Jones P.A.

Unusual complications of laparoscopie cholecystectomy.Min. Invas.Ther&All Technol. 1998:7:2:171-173.
4. Duhvts E. Laparoscopic cholecystectoiny: The French technique. In «Operative Strategies in laparoscopic surgery». Ed. Т.H. Phillips, R.J. Rosenthal. Springer. 1995: 30-33; (261 p.) 5. McMahon A.J., Fullarton G., Buxter J.N., Odwyer P.J.

Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg., 1995:82:307-313.
6. Millat В, Deleuze A., de Saxe et al. Routine intraoperative cholangiography is feasible and efficientduring laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology. 1997:44; 13:22-27.
7. Super N.J., Strasberg S.M.

Avoiding and classifying common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. In «Operative Strategies in laparoscopic surgery». Hd. Т.Н. Phillips, RJ. Rosenthal.Sprinter, 1995: 65-72; (261 p.).
8. Башилов В.П., Брехов В.И., Малов Ю.Я. и др.

Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом // Хирургия. – 2005. – № 10. 9. Ефименко Н.А., Чурсин В.В., Степанов А.А. и др. Лапароскопическая хирургия аппендицита. В сб. IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февраля 2006 г. // Эндоскопическая хирургия. 2006. – № 2.

Читайте также:  Клиника коклюша. клинические проявления коклюша. признаки коклюша. стадии коклюша. кашель при коклюше.

10. Карпов О.Э., Кривцов Г.А., Шиловская А.В. и др. Клинико-экономические аспекты эффективности применения лапароскопической холецистэктомии в лечении больных желчно-каменной болезнью // Эндоскопическая хирургия. – 2006.– № 1. 11. Качалов С.Н., Коновалов В.А., Чичкань С.И. Обеспечение безопасности холецистэктомии при остром холецистите. В сб.

IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февраля 2006 г. // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – № 2.

Известно, что практически при любом медицинском вмешательстве могут возникать осложнения. Те, кто говорят, что у них не бывает осложнений, вероятно их скрывают.

Литературные источники, посвященные ранним осложнениям после применения лапароскопической (ЛХЭ) и традиционной холецистэктомией (ТХЭ), свидетельствуют о том, что проблема, несмотря на повсеместно накапливающийся опыт при ЛХЭ (20 лет) и ТХЭ, сохраняет актуальность. Это побудило к более подробному изучению данного вопроса.

  • Цель и задачи
  • Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения искать меры, которые могут существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.
  • Настоящая публикация преследует цель обратить внимание хирургов, в первую очередь тех, кто только начинает оперировать лапароскопическим способом, на факторы, которые увеличивают вероятность возникновения осложнений.

Внедрение в широкую клиническую практику лапароскопического способа выполнения холецистэктомии привело к увеличению числа осложнений [6, 8, 12]. Но по мере накопления опыта оперирования лапароскопическим методом количество осложнений заметно уменьшается, однако, к сожалению, полностью их избежать не удается.

Надо обратить внимание, что этим осложнениям способствуют некоторые факторы риска: возраст более 60 лет; сердечно – сосудистая патология; злокачественные опухоли; обследование на свертываемость крови и т.д. Возможными причинами осложнений могут служить так же неполные обследования больных до операции, особенно в ночное время в связи с экстренным показанием к проведению операции ЛХЭ или ТХЭ.

Осложнения разделяют на две группы: специфические осложнения (троакарные ранения забрюшинных сосудов или венозный стаз вследствие пневмоперитонеума), которые присуще только при ЛХЭ на ранних этапах операций и не встречается при открытой хирургии ТХЭ.

Среди неспецифических осложнений после лапароскопической холецистэктомии наблюдаются: сердечно-сосудистая недостаточность (0,4 %)[5,8,11]., пневмония (0,4 %), обострение хронического пиелонефрита (0,3 %), тромбоэмболия ветвей легочной артерии (0,3 %)[4,].

, инфаркт миокарда (0,4 %) [2, 8, 9]., тромбофлебит (0,3 %)[7, 8, 10].

Во время ЛХЭ встречаются осложнения: кровотечения из ложа желчного пузыря, истечение желчи из дополнительных аномальных желчных ходов, повреждение необычно расположенных желчевыводящих путей, ранение органов брюшной полости и др. В этой статье мы не обсуждаем специфические осложнения лапароскопии, связанные с введением иглы, троакаров и инсуффляцией газа; а также повреждения отдельных органов.

По всеобщему признанию хирургия желчекаменной болезни является наиболее благоприятной сферой применения эндовидеохирургических методов.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) часто выполняемая операция, поэтому имеется большое количество публикаций, посвященных проблемам ее осложнений.

По данным литературных источников, число осложнений в среднем составляет 1–5,1 %, достигая в некоторых сложных случаях до 24,5 %. Послеоперационная летальность колеблется от 0 до 0,1 % [1, 2, 4, 11].

Анализ зарубежной литературы показал отсутствие единых подходов в определении понятия осложнений, их квалификаций, что затрудняет сравнительную оценку. При операции лапароскопической холецистэктомии могут возникнуть определенные затруднения, связанные с особенностями анатомии данной зоны и течением в ней воспалительного процесса.

Воспаление вокруг желчного пузыря ведет к формированию перивезикального инфильтрата, нарушению нормальных топографо-анатомических отношений элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и треугольника Кало.

При проведении лапароскопической холецистэктомии это может привести к повреждению общего желчного протока и других окружающих тканей, при этом разделение отечных и воспалительных тканей инструментом чревато интенсивным кровотечением.

Анализ ближайших результатов лапароскопической холецистэктомии может проводиться по классификации Iannet 2, в которой выделяется 5 классов:

  1. – операции без технических сложностей и послеоперационных осложнений;
  2. – операции с техническими сложностями, которые отразились на течении послеоперационного периода;
  3. – операции, после которых возникли осложнения, удлинившие послеоперационный период;
  4. – операции, после которых возникли осложнения, требующие применения инвазивных методов лечения;
  5. – летальные исходы.

Частота конверсий (перехода на традиционную лапаротомию) в ходе лапароскопической холецистэктомии составляет, по данным разных авторов, от 0,85 до 12 % случаев [5, 7, 12].

Причины конверсии: трудная анатомия в зоне треугольника Кало, рубцово-склеротические изменения в воротах печени, плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря или спайки, кровотечение, повреждение общего желчного протока, а также те осложнения во время операции, которые невозможно устранить лапароскопическим способом.

  • По сравнению с традиционной холецистэктомией отмечается низкий процент осложнений при лапароскопической холецистэктомии и операциях из мини-лапаротомного доступа (соответственно 3,7–15 % против 0,5–5 % случаев) [3, 8, 10].
  • Осложнения лапароскопической холецистэктомии классифицируются как:
  • – осложнения во время операции (перфорация желчного пузыря, кровотечения различного генеза и наиболее частое осложнение – пересечение общего желчного протока); послеоперационные осложнения (наружный желчный свищ, нагноение брюшной стенки, гематомы послеоперационных ран, инфильтраты, абсцесс брюшной полости, правосторонний экссудативный плеврит, ранняя спаечная непроходимость, перитонит, острый панкреатит, несостоятельность культи пузырного протока).

У 11(0,45 %) больных причиной желчеистечения было незамеченное во время операции повреждение мелких желчных протоков, расположенных в ложе желчного пузыря.

У 2(0,08 %) больных желчеистечение было из культи пузырного протока по причине соскальзывания клипс после операции в результате недиагностированного холедохолитиаза и желчной гипертензии. По литературным данным частота желчеистечения после ЛХЭ составляет 0,5– 1,0 %[5].

Термическая травма гепатикохоледоха стала причиной желчеистечения у 2(0,08 %) больных. Все больные были повторно оперированы. 8(0,33 %) больным с истечением желчи из мелких желчных ходов выполнены повторные лапароскопические операции и 3(0,12 %) больным – лапаротомия.

Релапаротомии после лапароскопической холецистэктомии по поводу желчно-каменной болезни проводятся в 0,3 % случаев

Существует ряд квалификаций осложнений при ЛХЭ. Основными принципами большинства из них является период возникновения во время или непосредственно после операции, анатомические характеристики (повреждение сосуда, желчного протока, полого органа). Механизм повреждений травмы во время коагуляции [4, 11].

Все эти квалификации представляют зачастую для ретроспективного анализа и, как правило, не содержит четких определений по осложнениям при некоторых ситуациях. Для клинической практики представляются интересными на наш взгляд предложения Г.П. Шорох, Н.В.

Завада [3, 5, 9]выделить в каждой группе возможных осложнений по 3 класса.

  1. 1-ый класс – осложнения представляют непосредственную угрозу для жизни больного при несвоевременной диагностике и повторной операции;
  2. 2-ой класс – осложнения оказывают существенное влияние на ход операции, ближайшие и отдаленные результаты;
  3. 3-ий класс осложнения не представляют серьезной опасности и легко устранимы.

Мы проанализировали 517 историй болезни пациентов, которым было выполнено оперативные вмешательства способами ЛХЭ и ТХЭ по поводу заболевания желчного пузыря.

За последние 5 лет на базе хирургического и многопрофильных (платных) отделений железнодорожной больницы города Актобе среди оперированных 517 выписанных больных составило 429 (83 %) женщин, 88 (16 %) мужчин, умерла одна больная после операции, летальность составила 0,1 %.

Проведен анализ результатов лечения экстренных хирургических больных по поводу острого холецистита, которые составили – 20,3 %, среди которых обращает внимание 24 больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой и холангитом. Причиной желтухи послужили холедохолитиаз у 14 больных. Осложненные холециститы панкреатитом у 5, стриктуры терминального отдела холедоха у 3 и доброкачественные образования области Фатерова сосочка – 2 больных.

Тщательный анализ клинико-анатомических данных, как правило, позволило хирургам нашей клиники предположительно ставить диагноз механической желтухи в сочетании с холангитом. В историях 17 пациентов наблюдается описание классической триады Шарко: в виде озноба, желтухи и болей в правом подреберье и другие общеизвестные симптомы при остром холецистите.

При поступлении всем 17 больным проводился комплекс диагностических и лечебных мероприятий выполняемых одновременно, особенно с фоновыми терапевтическими заболеваниями совместно с терапевтами и эндокринологами.

Для выяснения причины механической желтухи широко применялись такие методы, как УЗИ гепатобиллииарной зоны, ФГДС для уточнения состояния области Фатерова соска и установления факта поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и КТ исследование органов брюшной полости.

Рациональная комбинация этих методов позволило получить объективную информацию о причине холангита. Эти больные в предоперационном периоде получали комплексное лечение гепатопротекторной терапии и с целью профилактики холемического кровотечения.

После обследования и установления причины холангита, на 2-ые сутки проводилось срочные операции: холедохолитотомия – у 14 больных, холецистэктомия, дуоденостомия с папилосфинктеропластикой – у 3 больных, холецистэктомия, холедохоеюнооанастомоз с анастомозом по Брауну у 2-х больных традиционным методом.

У 5 больных с острым холецистопанкреатитом оперативное пособие заключалось в ТХЭ с наружным дренированием холедоха через пузырный проток. Больные оперированы в сроки до 2-х суток – 6 больных. Во всех случаях операцию завершали наружным дренированием холедоха через пузырный проток.

Читайте также:  Стерилизация стоматологических инструментов. Гигиена рук в стоматологии.

Так как известно наружное дренирование желчных путей при холангите является общепризнанным методом оперативного лечения. Оно было применено и в нашей клинике для обеспечения адекватного оттока желчи и возможности промывания желчных путей антибиотиками, что послужило эффективным способом лечения холангита.

В послеоперационном периоде продолжали промывание общего желчного протока растворами антисептиков, что значительно сократило послеоперационную летальность.

Умерла одна больная из названных 17 больных, причиной летальности которой была нарастание печеночной и полиорганной недостаточности на основе развития холангиогенного сепсиса и холангиогенных абсцессов печени на фоне сопутствующего сахарного диабета. Основная причина: поздняя обращаемость больных с осложненными холециститами.

Изучая истории болезней с острым холециститом, осложненным механической желтухой, особенно при наличии сопутствующего острого холангита успех наших хирургов пришли к выводу.

Он достигался с помощью своевременных хирургических вмешательств, при котором ликвидировали источник холангита, устраняя застой желчи и обеспечивая беспрепятственный отток ее из желчных протоков. По данным некоторых авторов летальность при сочетании острого холецистита и холангита остается высокой и достигает 40–60 % (С.А.

Шалимов, 1981, В.В. Виноградов, 1986). Традиционные холецистэктомии применялись при осложненных формах холециститов, не пытались применять лапароскопический метод.

Большинство операций ЛХЭ выполнено в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита – 80,4 %, экстренных по поводу острого холецистита – 20,3 %.

Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде после экстренных лапароскопических холецистэктомии было желчеистечение – 5 случаев (0,5 %) случаев. По литературным данным частота желчеистечения после ЛХЭ составляет 0,5–1,0 %[5].

При этом осложнений возможными источниками могут быть инфильтративно-воспалительные изменения в области связки при остром холецистите.

Другая версия подсказывает о неполном сжатии клипсом части пузырного протока при воспалении стенки пузырного протока, то есть происходит несостоятельность его культи.

Выводы

Общие принципы профилактики осложнений в аспекте эндохирургии:

1. Тщательный отбор больных для проведения лапароскопических операций с учётом абсолютных и относительных противопоказаний.

2. Опыт хирурга – лапароскописта должен соответствовать сложности хирургического вмешательства.

3. Оперирующий врач должен критически оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности, ограничения метода и во времени (течение 30–40 минут от начала ЛХЭ перейти на конверсию ТХЭ).

4. Необходимо добиться создания полноценной визуализации оперируемых объектов и достаточного пространства в брюшной полости.

5. Следует проверить перед ЛХЭ исправность эндохирургических инструментов и оборудования

6. Следить за инсуффляцией СО2 (не более нормы).

7. Необходимо адекватное анестезиологическое пособие.

Библиографическая ссылка

Байжаркинова А.Б. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛХЭ И ТХЭ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 12-1. – С. 86-89;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6268 (дата обращения: 13.05.2022). Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия

Желчно-  каменная болезнь (  ЖКБ) —  состояние при котором в желчном пузыре —  чаще всего, а иногда во внепеченочных  желчных протоках образуются конкременты( камни). Состав их  может быть различным, чаще всего это смешанные камни, состоящие из  желчных, минеральных кислот, солей холестерина.

Причин для возникновения ЖКБ также множество —  это возраст, пол(соотношение больных  мужчин  и женщин 1:6), режим питания, состав употребляемой пищи. У людей, получающих  терапию статинами (  препаратами , снижающими уровень холестерина в крови )  достоверно чаще  появляются конкременты в желчном пузыре. Играет роль также состояние всей пищеварительной системы.

КАК ПРОТЕКАЕТ БОЛЕЗНЬ?

1. Бессимптомное течение. Человека ничего не беспокоит. При выполнении УЗИ  по каком-либо другому поводу, обнаруживаются конкременты в желчном пузыре.

2. Дискомфорт или периодические давящие, тянущие боли (тяжесть)  в правом подреберье. Боли могут усиливаться после  обильного застолья.  Понимая связь с приемом пищи, человек старается избегать подобных ситуаций. Иногда получается.

3. Приступ интенсивных болей в правом подреберье, иногда опоясываюших ( « как обручем сдавило») верхние отделы живота и поясничной области. Иногда указанные боли могут быть спровоцированы приемом пищи, физическим трудом. Иногда – возникают  без видимой причины.

4. Самое грозное начало- появление желтухи (пожелтение кожных  покровов, склер глаз), потемнение мочи.

Если желтуха возникает на фоне или после болевого приступа, вероятнее всего речь идет о перемещении мелких  конкрементов в желчные протоки и создания препятствия оттоку желчи в 12 перстную кишку.

Если начало постепенное, безболевое, а пожелтение сопровождается  зудом, вероятнее всего имеется механическое препятствие оттоку желчи каким- либо объемным образованием (опухолью). Еще одной причиной может быть развитие стриктуры, либо стеноза желчевыводящего протока.

ЧТО ДЕЛАТЬ?

В первых двух  случаях необходима консультация хирурга в плановом порядке. После дообследования и определения показаний к операции будет выбран метод удаления желчного пузыря. В этих  случаях пациент может обсудить с хирургом  удобное время и приемлемый метод операции.

Третий вариант развития болезни —  повод для экстренного обращения к врачу. Только специалист может  определить можно ли справиться с болью дома. Чаще всего указанные симптомы —  повод для госпитализации в отделение хирургии.

В последнем случае- также необходима экстренная консультация врача. При исключении вирусной природы желтухи —  необходимо как можно быстрее начинать лечение в условиях специализированного хирургического отделения. Фактор времени в данном случае жизненно важен.

Виды операций

Длительное время удаление желчного пузыря производилось  через  разрез в правом подреберье, либо путем выполнения срединного разреза. Помимо выраженного болевого синдрома, неудовлетворительного косметического эффекта, высокой частоты послеоперационных грыж данный метод сопровождался длительной нетрудоспособностью пациента.

Во всех  странах уже более 30  лет ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ холецистэктомия  является стандартным методом удаления желчного  пузыря.  Поэтому даже в научных  статьях данная операция называется «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. 

Операция проводится под общим наркозом, что полностью исключает эффект « присутствия» пациента на собственной операции.  Вся операция проводится через  4 небольших  разреза( часто их  называют проколами). Проколы действительно делаются для введения специальных  инстументов, но после разреза кожи, иначе неизбежно ее осаднение. Итак 2 разреза длиной до  1,5 см  и 2 разреза длиной 5 мм.

  Для создания пространства в брюшной полости, которое позволяло бы безопасно и удобно работать хирургу в брюшную полость вводится небольшой объем газа.

Затем вводится высокоточная видеокамера, позволяющая не только прекрасно визуализировать на специальном мониторе  все органы и структуры в брюшной полости, но  и приближать изображение, а также   осматривать операционное поле с разных  сторон.

Использование для работы современных  электроинструментов (ультразвуковые ножницы, биполярные коагуляторы) позволяют значительно повысить безопасность и скорость оперативного вмешательства, что  является важным для здоровья пациента.

Использование рассасывающихся материалов для ушивания тканей, делает ненужным «снятие швов» в послеоперационном периоде. Использование специального медицинского клея для обработки кожи – избавляет от пластырных  повязок.

  Высокая косметичность , невыраженная послеоперационная боль позволяет подниматься и ходить в день операции и  быть выписанным на следующий день.

Хирургия не стоит на месте и для повышения косметического эффекта и снижения болевых  ощущений  в практику был внедрен и очень успешно развивается в разных  странах  метод так называемой однопрокольной холецистэктомии..

Существует  два вида техники выполнения операции:

При первом методе выполняется 1 разрез на коже в области пупка, через  который   производится  три разреза глубжележащих  тканей передней брюшной стенки. Это и есть методика собственно»однопрокольной холецистэктомии».

При втором варианте речь идет о выполнении одного разреза,  через  пупок, который являясь « природным шрамом» хорошо скрывает следы хирургического вмешательства и делает его практически незаметным.

  С учетом того, что 3 дополнительных разреза становятся ненужными, не только косметический эффект, но болевой синдром значительно уменьшаются при таком виде операции.

Данную методику правильнее называть  Однопортовой холецистэктомией, потому что все инструменты вводятся в брюшную полость через  специальное устройство-  порт. На сегодняшний день существует большое число  таких устройств.

Для выполнения операций  через один разрез используются специальные инструменты . Одни из них  уже изогнуты специальным образом; это так называемые ИЗОГНУТЫЕ инструменты.    

Другие изгибаются хирургом во время операции это ИЗГИБАЕМЫЕ  инструменты.

Выполнение операций через 1 разрез позволяет достичь превосходных косметических результатов. Сотрудниками 1-го хирургического  отделения выполнено более 50 «однопортовых» холецистэктомий.  Ждем Ваших обращений.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector