Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.

Среди различных холедоходуаденостомий наибольшее распространение имеют методы: Финстерера — наложение анастомоза бок в бок (рис. 118); Флеркена, где общий желчный проток рассечен продольно и двенадцатиперстная кишка также продольно (рис. 119); Юрац-Виноградова (рис. 120) и А. А. Шалимова с косопоперечным анастомозом (рис. 121).

Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.  Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.  Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.  Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.

118.  Супрадуоденалъная холедоходуоденостомия по Финстереру.

а — наложение   серо-серозных   швов;   б — наложение   анастомоза   на   заднюю   губу; в — наложение первого ряда швов на переднюю губу; г — второй ряд швов.

Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.  Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.  Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.  Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.

119.  Супрадуоденалъная холедоходуоденостомия по Флеркену.

а — наложение серо-серозных швов, б — наложение швов на заднюю губу; в — наложение швов на переднюю губу, г — второй ряд швов

Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.  Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.    

120.  Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по Хурасу в модификации Виноградова.

а, б, в, г — этапы операции.

121.  Супрадуоденальная холедоходуоденостомия в модификации А. А. Шалимова.

а, б — формирование задней губы анастомоза; в, г —ушивание передней губы анастомоза.

Последний метод заключается в следующем.

После вскрытия брюшной полости изолируют салфетками операционное поле. Оттянув кишку несколько влево, рассекают брюшинный листок поперечно-двенадцатиперстной связки и выделяют общий желчный проток в прилегающем к двенадцатиперстной кишке месте.

Наискось протока накладывают швы-держалки с захватыванием стенки двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3,5 см. Между протоком и стенкой двенадцатиперстной кишки накладывают узловатые серо-серозные шелковые швы. Отступя на 0,5 см от серо-серозных швов, вскрывают проток и кишку на протяжении 3 см.

Сшивают вначале заднюю, а затем переднюю губы анастомоза узловатыми шелковыми швами. На переднюю губу накладывают второй ряд серо-серозных швов.

Если желчный проток узкий, его сшивают на резиновом дренаже, один конец которого опускают в двенадцатиперстную кишку, а другой — в желчный проток и наружу.

В таких случаях дренаж оставляют на несколько дней в анастомозе. При этом двенадцатиперстная кишка и проток не деформируются и натяжения швов соустья не происходит.

К анастомозу подводят дренаж, который выводят через отдельный разрез брюшной полости. Рану зашивают послойно.

Холедоходуоденоанастомоз конец в бок

Если анастомоз пересекают в дистальной части и нет возможности его сшить, накладывают холедоходуоденоанастомоз конец в бок.

Существует несколько методик вшивания общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку; из них наибольшее распространение получила методика Стерлинга (рис.

122, а, б, в) и вшивание по типу инвагинационного анастомоза Кохера— Маммана (рис. 123, а, б, в), также инвагинационного по типу манжета А. А. Шалимова.

122. Холедоходуоденостомия по Стерлингу.

а —рассечение подведенного общего желчного протока; б — инвагинирование конца общего желчного протока в разрез двенадцатиперстной кишки; в — окончательный вид анастомоза.

123. Ретродуоденальная холедоходуоденостомия по Кохеру—Мамману.

а, б — выделение общего желчного протока; в — создание искусственного сосочка; г — окончательный вид операции.

124. Холедоходуоденостомия по А.А.Шалимову.

а — подшивание общего желчного протока к двенадцатиперстной кишке, рассечение задней стенки его; б, в — формирование анастомоза, г —укутывание линии шва анастомоза передней стенкой двенадцатиперстной кишки

Мы применяем последнюю методику. Конец желчного протока фиксируем к двенадцатиперстной кишке двумя серо-серозными швами с одной и с другой стороны (рис. 124, а, б, в, г). Вскрываем двенадцатиперстную кишку разрезом, равным диаметру протока. Сшиваем заднюю губу анастомоза протока с кишкой, а потом и переднюю узловатыми шелковыми швами.

Линию анастомоза погружаем в складку стенки двенадцатиперстной кишки при помощи серозно-мышечных погружных швов. Между протоком и двенадцатиперстной кишкой для лучшей герметизации добавочно накладываем серо-серозные шелковые швы.

В тех случаях, когда желчный проток узкий, его вшиваем по тем же правилам, но на дренаже, выведенном через желудок по типу гастростомы.

Оперативное лечение (анастомоз по типу «конец в конец»)

19.09.2011

При создании анастомоза по типу «конец в конец» после резекции подвздошной кишки нами используется видоизмененная методика, позволяющая создать лучшие условия для заживления анастомоза и предотвратить его сужение.

Основные принципы, которыми должен руководствоваться хирург при наложении анастомоза по И. Литтману (1981), следующие: сшивание тканей производится с безупречным кровоснабжением, шов накладывается без малейшего натяжения.

Соблюдению первого и основного условия помогает трансиллюминационная методика определения гемодинамики в интрамуральных сосудах сшиваемых отрезков кишок. Это позволяет накладывать анастомоз на участках кишки с хорошим пульсирующим интраорганным кровотоком.

Учитывая, что наиболее часто несостоятельность анастомоза возникает на брыжеечном участке кишки, мы предварительно конец кишки скелетизируем так, чтобы на отрезке примерно 0,5 см кишка оставалась без брыжейки, что позволяет в последующем создать надежный шов.

Анастомоз «конец в конец»

Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.
Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.
Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.
Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.
Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.

  • Анастомоз «конец в конец»:
  • а — начало заднего ряда серо-серозных швов; б — задний ряд сквозных узловатых швов; в — после завершения заднего ряда сквозных узловатых швов; г — передний ряд сквозных узловатых швов закончен, начало наложения переднего ряда серо-серозных швов;
  • д — анастомоз наложен, ушивание отверстия в брыжейке.

Концы кишки сопоставляются таким образом, что лишенный брыжейки участок кишки приходится на середину заднего ряда швов. Для сопоставления друг с другом концы кишок сшиваются задним рядом узловатых серо-серозных швов, наложенных на 2 — 3 мм от края кишки.

Участки кишки, лишенные брыжейки, сшиваются матрацным узловатым швом. После наложения первого ряда заднего шва накладывают второй задний сквозной ряд швов кетгутом.

Швы накладывают таким образом, что нить проходит изнутри кнаружи, а затем снаружи внутрь: нитки завязываются в просвете. После наложения шва на заднюю стенку переходят к наложению переднего сквозного узловатого шва.

Начинают его от одного из углов, одна кишечная культя прошивается изнутри кнаружи, а другая — снаружи внутрь, нитки завязываются в просвете. Наложение анастомоза завершается передним узловатым серо-серозным рядом швов.

Дефект в брыжейке закрывается по обеим сторонам накладыванием отдельных серо-серозных швов, в результате чего травмированные края брыжейки погружаются в глубь раны. Использование данной методики наложения анастомоза с применением трансиллюминационной оценки гемодинамики в отрезках кишки у 18 детей позволило добиться хороших результатов у всех больных.

В третьей стадии заболевания, при наличии начинающихся осложнений со стороны брюшной полости, более выраженных изменений со стороны кишечника, обусловленных расстройством гемодинамики в сосудах стенки кишки, важным является устранение послеоперационного пареза.

Своевременное предупреждение неизбежного пареза кишечника должно проводиться уже на операционном столе. Наши экспериментальные исследования показали, что этому способствует введение новокаина в корень брыжейки во время операции и в послеоперационном периоде, а также, перидуральная анестезия.

Перидуральная анестезия во многом разрешила проблему послеоперационного пареза. Однако еще не во всех отделениях хирургии и, особенно районных больниц, есть возможность проведения перидуральной анестезии.

В связи с этим действенным фактором в борьбе с парезом кишечника является введение новокаина в корень брыжейки через микроирригатор, установленный во время операции. Техника выполнения этой манипуляции проста и состоит в следующем.

По завершении основного объема оперативного вмешательства, в основании брыжейки поперечной ободочной кишки делается разрез брюшины длиной до 0,3 см. В разрез вводится желобоватый зонд, который продвигают в забрюшинное пространство на глубину 3 — 5 см.

По зонду вводится микроирригатор и фиксируется к париетальной брюшине 1 — 2 кетгутовыми швами. Свободный конец микроирригатора закрепляется на передней брюшной стенке. В послеоперационном периоде через трубку подается 0,25% раствор новокаина в возрастной дозе с интервалом в 4 ч в течение 3 — 5 дней.

Важное значение для восстановления функционального состояния кишечника в послеоперационном периоде нами придается декомпрессии. Последняя считается обязательной у детей с резекцией кишечника и созданием анастомоза. В наших клиниках при инвагинации нашел самое широкое распространение способ декомпрессии кишечника через аппендикостому.

«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей», В.В.Подкаменев, В.А.Урусов

Оперативное лечение Существующие в настоящее время способы хирургического лечения инвагинации кишечника у детей можно разделить на следующие группы: дезинвагинация, дезинвагинация и резекция с последующим наложением анастомоза, одномоментная резекция инвагината без его расправления, резекция кишечника после дезинвагинации с последующим созданием илеостомы, чрезкишечная резекция инвагината. Показанием к применению того или иного способа является, прежде всего, степень циркуляторных нарушений во… Оперативное лечение (анализ литературы) Анализ литературы свидетельствует, что резекция кишечника, как правило, выполняется у больных с большим сроком заболевания на фоне тяжелого состояния, нередко с перитониальными явлениями, поэтому результат ее бывает часто неудовлетворительным. Летальность после резекции, если ее сравнить с летальностью после дезинвагинации, остается до настоящего времени на высоких цифрах (Kahle, 1953; Bentley, 1954; Brandesky, 1972; Barnett et al.,… Оперативное лечение (характер выполненных оперативных вмешательств) В наших клиниках оперативное лечение инвагинации кишечника предпринято у 78% больных. Виды выполненных оперативных вмешательств по стадиям заболевания представлены в таблице. Характер выполненных оперативных вмешательств по стадиям Характер оперативного вмешательства Стадии заболевания Всего 1 2 3 4 Дизинвагинация кишечника 13 91 105 34 243 Дизинвагинация кишечника, аппендикостомия — — 13 12 25 Резекция кишечника (дивертикул… Оперативное лечение (сложности) Сложности в хирургическом лечении инвагинации кишечника возникают, начиная с третьей стадии заболевания (после 24 ч). Обусловлены они следующими факторами: трудностями выполнения дезинвагинации, когда в связи с изменениями кишечника и слипания цилиндров инвагината могут появляться надрывы стенки кишки, отсутствием объективных методов определения жизнеспособности кишечника после дезинвагинации, определением уровня резекции в случаях некроза, затруднениями в выборе характера… Оперативное лечение (интубация тонкого кишечника через аппендикостому) Интубация тонкого кишечника через аппендикостому для профилактики и лечения послеоперационного пареза проведена у 25 больных в возрасте от 4 месяцев до 13 лет. Манипуляцию мы выполняли тем детям, у которых после дезинвагинации выявлялись выраженные циркуляторные нарушения в интрамуральных сосудах кишечника, что указывало на неизбежное появление пареза в послеоперационном периоде. У шести детей аппендикостомию использовали с…

Публикации в СМИ

По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

В основе заболевания лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов. Преобладающий возраст 35–45 лет.

Классификация • Хронический кальцифицирующий панкреатит (49–95% случаев) • Хронический обструктивный панкреатит • Хронический фиброзно-индуративный панкреатит • Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Этиология • Алкоголизм • Заболевания жёлчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит) • Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание) — особенно в тропических странах • Дефицит антиоксидантов в пище • Обменные и гормональные нарушения — гиперлипидемия, гиперкальциемия • Токсические воздействия — химические вещества, включая ЛС • Нарушения кровообращения • Аллергические реакции • Наследственная предрасположенность.
Клиническая картина. Хронический панкреатит на ранних стадиях проявляется приступами острого панкреатита. • Особенности болевого синдрома (при прогрессировании функциональной недостаточности уменьшаются продолжительность и интенсивность) •• Язвенно-подобный болевой синдром (голодные или ранние боли, ночные боли) •• Болевой синдром по типу левосторонней почечной колики •• Боли в правой подрёберной области (в 30–40% случаев сопровождаются желтухой) •• Болевой синдром с нарушением моторики (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой) •• Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации). • Симптом Мейо-Робсона, положительные симптомы Гено де Мюсси, Кача, Гротта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы.

• Через несколько лет доминируют •• Стеаторея •• Синдром мальабсорбции с последующим снижением массы тела •• Проявления СД •• Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

Лабораторные исследования • Анализ крови в период обострения •• Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево •• Увеличение активности амилазы (крови и мочи) •• Гипопротеинемия и диспротеинемия за счёт повышенного содержания глобулинов • Нарушение толерантности к глюкозе • Копрологическое исследование — креаторея и стеаторея, что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы • Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы • Морфин-прозериновая проба: морфин (1 мл 1% р-ра) и неостигмина метилсульфат (1 мл 0,05% р-ра). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.
Специальные исследования • Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — в 30–40% случаев панкреатический кальциноз, симптом перевёрнутой тройки • Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы • Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 1 мл 0,1% р-ра, глюконат кальция 10 мл 10% р-ра в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развёрнутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фростберга) • УЗИ — кальцификация поджелудочной железы или псевдокисты, содержащие жидкость, скопление асцитической жидкости • КТ — размер и контуры поджелудочной железы, опухоль или киста, кальцификация • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — деформация и диффузное расширение протока, имеющее неправильный чёткообразный вид («цепь озёр»), задержка камней в общем жёлчном протоке, камни и стриктуры панкреатического протока • Стимуляция секретином и аспирация содержимого двенадцатиперстной кишки — низкая концентрация бикарбоната в панкреатическом секрете и уменьшение секреции ферментов • Селективные целиако- и мезентерикография — деформация, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы • Радиоизотопное исследование (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) — негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли • Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография — характерен гипо- и акинетический тип сокращения двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальная диагностика • Хронический панкреатит на ранних стадиях — см. Панкреатит острый • Хронический панкреатит на поздних сроках •• Заболевания, сопровождаемые синдромом мальабсорбции •• Заболевания, сопровождаемые нарушением проходимости дистальных отделов жёлчных путей (в т.ч. опухоль поджелудочной железы).

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения
• В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы •• Голодание, употребление минеральной воды •• Инфузионная терапия •• Холинолитики, спазмолитики, антигистаминные препараты, антибиотики (для профилактики вторичного инфицирования кист), ингибиторы протеаз, цитостатики •• Блокаторы H2-рецепторов гистамина (например, циметидин) или антациды •• Панкреатические ферменты (панкреатин, панзинорм форте, метионин, панкреатин+жёлчи компоненты+гемицеллюлаза) — для лечения стеатореи и облегчения боли (антациды или блокаторы H2-рецепторов гистамина могут повысить эффективность пероральных ферментных препаратов) •• Паранефральная прокаиновая блокада • В период ремиссии •• Диета №5а •• Панкреатические ферменты, витаминотерапия •• Лечение сопутствующей патологии •• Санаторно-курортное лечение — бальнеологические курорты (Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Карловы Вары и др.).

Хирургическое лечение
• Показания
•• Неэффективность консервативной терапии •• Упорный болевой синдром: эффективность 60–80% •• Осложнённые формы (киста, свищ, желтуха) •• Фибринозно-индуративный панкреатит, сопровождаемый механической желтухой или выраженным дуоденостазом.

Виды операций •• Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях вирзунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте.

Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите — резекции и операции внутреннего дренирования •• Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика) •• Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста железы. В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреатоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстоу ••• По Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с дистальной частью конец в бок ••• По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирзунгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную панкреатоеюностомию по Пуэстоу выполняют при множественных стриктурах и камнях вирзунгова протока, рубцовом процессе и блокаде панкреатического протока в области головки железы.

Цель операции — декомпрессия протокового бассейна путём улучшения оттока панкреатического сока в кишечник •• При изолированном стенозе устья вирзунгова протока производят продольную панкреатоеюностомию в сочетании с вирзунгопластикой •• При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтотальная резекция.

При портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезёночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений •• Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка по Билльрот-I. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Билльрот-II в модификациях •• При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.
Осложнения • Абсцессы, кисты, кальцификаты поджелудочной железы • Стеноз вирзунгова протока • Тромбоз селезёночной вены • Портальная гипертензия • СД • На фоне длительного течения возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

МКБ-10 • K86 Другие болезни поджелудочной железы

Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец. Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец. Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец. Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец. Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.

Атрезия пищевода: статистика, патогенез, лечение

Бердина, Е. А. Атрезия пищевода: статистика, патогенез, лечение / Е. А. Бердина, А. В. Климов, Е. Н. Денисов, А. И. Абдрашитова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 51 (289). — С. 287-290. — URL: https://moluch.ru/archive/289/65424/ (дата обращения: 12.05.2022).



История атрезии пищевода насчитывает почти 350 лет, из которых на протяжении 280 лет не удавалось получить благоприятного исхода в лечении этой аномалии.

По данным литературы, в последние 70 лет развитие технологий и кооперация детских хирургов позволили снизить летальность в 50 раз, соответственно со 100 до 2 % при традиционном методе лечения (торакотомии) и 2,8 % -торакоскопическом лечении.

  • Причины атрезии пищевода:
  • Развитие этого порока связано с нарушением на стадии развития эмбриона, во время внутриутробного развития в первый триместр беременности.
  • Факторы из сведений, получаемых при обследовании матери: многоводие; экологические факторы; несбалансированное питание матери во время беременности; инфекции у матери; ионизирующее излучение; вредные привычки; генетические факторы.
  • Симптомы атрезии пищевода:

О наличии порока свидетельствует сильное слюнотечение, сопровождающиеся синюшной окраской кожи, эти признаки указывают на то, что ребенок не может проглотить слюну. Первое кормление будет сопровождаться сильным кашлем.

  1. Классификация атрезии пищевода:
  2. Атрезия со свищем между дистальным отделом пищевода и трахеей (87 %):
  3. – дистальный отдел пищевода соединен с трахеей, а проксимальный конец имеет незамкнутое отверстие;
  4. – атрезия со свищем между проксимальным отделом пищевода и трахеей (1 %), проксимальный отдел пищевода соединен с трахеей, а дистальный конец имеет замкнутое отверстие;
  5. – атрезия со свищем между обоими концами пищевода и трахеей, по-другому это явление можно назвать атрезия с двойным свищем, когда проксимальный и дистальный концы соединены с трахеей (0,7 %);
  6. – изолированная атрезия пищевода без свища, то есть весь пищевод представляет собой тяж без просвета (9 %).
  7. Диагностика атрезии пищевода:

При наличии гипотезы на порок выполняют интраназальное зондирование пищевода с помощью резинового катетера.

Если при проведении трубки, зонд упирается в слепой конец пищевода и возвращается наружу, то диагностируют наличие атрезии пищевода.

С помощью рентгена находят местоположение слепого проксимального сегмента, определяют наличие воздуха в желудке и кишечнике при трахеопищеводном свище, и отсутствие газонаполнения при изолированной форме заболевания.

Некоторые статистические данные, приведенные висследованиях вРоссийской Федерации:

Проанализированы частота и структура врожденных пороков развития в городе Оренбург на основании официальных статистических данных за 2018–2019 гг.

формы № 32 Федеральной службы государственной статистики «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» родовспомогательных учреждений Оренбурга и формы А-05 Росстата, относящихся к мертворождению и ранней неонатальной смертности и мониторинга врожденных пороков развития на базе медико-генетической консультации (МГК).

Врождённые пороки развития (ВПР) являются одной из основных причин перинатальной и ранней детской смертности, вызывая серьёзные медико-социальные проблемы в обществе. Врождённые пороки развития встречаются у 5 % младенцев, но их вклад в структуру детской смертности достигает 20 % и выше.

В структуре ВПР аномалии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают третье место составляя от 21,7 %-25 % от всех пороков. Врождённые пороки развития желудочно-кишечного тракта встречаются с частотой 13–26,4 на 10000 живорожденных.

За 2018–2019 года в г.Оренбург родились 493 новорождённых с врождёнными пороками развития. Среди них с атрезией пищевода 10 новорожденных родилось в 2018 году, 8 — в 2019 году.

Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.

Рис. 1. Динамика выявленных пороков у новорожденных г. Оренбурга

При статистическом анализе вычисляли среднюю арифметическую величину (М), ошибку репрезентативности (± т), вычислялась встречаемость 1 случая на 10000 новорождённых и достоверность. Результаты исследования и их обсуждение.

За период 2018 по 2019 года по городу Оренбург было выявлено 493 случаев рождения новорождённых с различными врождёнными пороками развития плода, что составило 1,9 случая на 10000 новорождённых. Среди них на пороки со стороны желудочно-кишечного тракта приходится 18 случаев.

Встречаемость порока атрезии пищевода на 10000 новорождённых по городу Оренбургу составило 0,3 случая, что свидетельствует об актуальности данной проблемы. Аномалии развития ЖКТ в 59 % наблюдались среди мальчиков и 41 % случаев приходилось на девочек.

Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.

Рис. 2. Распределение по полу атрезии пищевода

Среди новорождённых детей с пороками развития ЖКТ: 63,1 % родились с весом от 3000–4000 гр, 30,4 % новорождённых с весом от 2500–2900 гр, 4,3 % новорождённых детей с весом от 2000–2500 гр с массой тела больше 4000 гр-2,2 %, т. е. пороки развития ВПР ЖКТ в основном наблюдались среди доношенных новорождённых.

Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.

Рис. 3. Распределение детей по весу с пороками ЖКТ

В 2019 году по сравнению с 2018 годом наблюдалось снижение уровня смертности от внешних причин смерти (на 12,5 %), от болезней органов дыхания (на 11,1 %), болезней органов пищеварения (на 3,4 %).

Смертность среди детей с атрезией пищевода составляет 12–55 %. Хотя история изучения врождённых пороков развития ЖКТ насчитывает несколько столетий и данной проблеме посвящены множество научных трудов, но её частота не имеет тенденции к снижению.

  • Таким образом, актуальность данной темы не подлежит сомнению, так как врождённые пороки развития желудочно-кишечного тракта среди новорожденных являются не только одной из причин высокой смертности, но инвалидизации детей в будущем.
  • Операции:
  • Существует две техники выполнения операции:
  • Техника анастомоза пищевода с использованием торакотомии

Технология открытого лечения атрезии пищевода заключалась в выполнении боковой торакотомии в 3-м межреберье. Кожный разрез длиной около 3 см наносился в подмышечной ямке, где отсутствуют массивы мышц. Техника наложения анастомоза заключалась в формировании соустья «конец-в-конец» отдельными нитями.

Техника анастомоза пищевода с использованием торакоскопии

Хирург располагался с левой стороны от пациента, а видеомонитор размещался с правой стороны больного. Первая канюля вместе с телескопом вводилась в плевральную полость.

Два инструментальных порта помещались в грудную клетку сбоку от предыдущего торакопорта через симметричные разрезы выше и ниже на одно межреберье.

Следующий шаг — пересечение дистального трахеопищеводного свища и мобилизация нижнего отдела пищевода с сохранением питающих сосудов и ветвей блуждающего нерва.

Первые швы накладывались на заднюю стенку анастомоза с латеральной стороны. Нити задней стенки предпочтительно завязывались внутрь просвета соустья. В общей сложности для соединения эзофагеальных сегментов применялось от 10 до 12 швов.

Послеоперационный период:

В период после операции ребенок находится в реанимационном отделении, где продолжают интенсивную терапию. Внутривенно вводят раствор глюкозы и электролиты. Питание ребенка осуществляется с помощью зонда или гастростомы для восстановления перистальтики кишечника.

По истечению недели проверяют анастомоз с помощью рентгеновского метода с введением Йодлипола.

Наличие дыхательной трубки в трахее может вызвать отек, поэтому за короткий промежуток времени ребенка пытаются перевести на естественное дыхание.

Можно начать питание через рот, если не намечаются пластические операции. На 2–3 неделе проводится эзофагогастроскопию, визуально оценивается зона анастомоза, смежных отделов желудка.

Прогноз:

Атрезия пищевода — одна из редких врожденных аномалий, встречающихся у 1 из 3000 новорожденных. Методы лечения порока и техника торакоскопии совершенствуются с течением времени, в результате чего устраняются недостатки предыдущих способов, что приводит к уменьшению летальных исходов и вреда, наносимого во время операции.

При раннем обнаружении порока и незамедлительном хирургическом вмешательстве коррекция атрезии пищевода положительна. Использование торакоскопии у детей с атрезией пищевода является реальной альтернативой открытой операции и имеет перед ней некоторые преимущества. При несвоевременной диагностике атрезии пищевода дети умирают от тяжелой аспирационной пневмонии — воспаления легких.

Литература:

  1. Ханвердиев Р. А., Разумовский А. Ю. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ ОБЗОР МЕТОДОВ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА // КиберЛенинка. — 2012. — № 2. — С. 48–50.

Научный журнал Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,564

1

Томнюк Н.Д. 1

Ховалыг В.С. 2

Мунин А.М. 3

Данилина Е.П. 1

Кембель В.Р. 1

Адилов М.М. 1
1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.

Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации2 ГБУЗ Республики Тыва «Республиканская больница № 1»3 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С.

Карповича»
В данном сообщении были изучены результаты реконструктивных операций по восстановлению естественной кишечной непрерывности у больных, перенесших ранее операцию Гартмана. Восстановление непрерывности ободочной кишки после операции типа Гартмана является сложным оперативным вмешательством.

Способ восстановления непрерывности кишечника определяется в каждом случае индивидуально в зависимости от длины культи прямой кишки, диастаза, выраженности рубцово-спаечных процессов, а также опыта хирурга. Проанализированы результаты хирургического лечения 92 больных, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции.

Заболевания, по поводу которых была выполнена резекция с наложением колостомы, распределены следующим образом: рак сигмовидной и прямой кишок, их травматические разрывы; завороты; перфорации; дивертикулез сигмы; некроз кишки, обусловленный венозным тромбозом. Сроки восстановления непрерывности зависят от причин, которые привели к резекции и наложению стомы.

Авторы пришли к выводу, что при неопухолевых заболеваниях эту операцию лучше производить в интервале 2,5–3 месяца (реже 4) после первой, при ее гладком течении. При злокачественных опухолях – не ранее 8–9 месяцев – 1 года. Анастомоз лучше накладывать конец в бок – терминолатеральный, используя срединную лапаротомию.

острая кишечная непроходимостьвосстановление непрерывности кишечника

1. Вологдин А.А., Лихтерман Б.Л. Операция Гартмана: история и современные требования // Военно-медицинский журнал. 2015. Т. 336. № 12. С. 53.
2. Гиберт Б.К., Матвеев И.А., Хасия Д.Т., Матвеев А.Л., Калиниченко А.П.

Способы восстановления непрерывности кишечника после экстренных обструктивных резекций толстой кишки // Колопроктология. 2014. № 53 (49). С. 58.
3. Блохин В.Н., Васютков В.Я., Панков С.М. Операция Гартмана в лечении больных раком прямой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии: тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003. С. 181–183.
4.

Петров В.И. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск, 2010. С. 180.
5. Шапринский В.А., Шапринский Е.В., Миронишен Ю.А., Шапринская Л.А., Верба А.В., Шалыгин С.М. Современные подходы к выполнению реконструктивно-восстановительных операций в хирургии толстой кишки // Хирургия. Восточная Европа. 2015. № 1 (13). С. 19–21.
6. Саламов К.Н., Жученко А.П., Москалев А.И.

Выбор методов восстановления пассажа толстой кишки после операции Гартмана при короткой культе прямой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. № 1. С. 56–61.
7. Горичнич А.В., Мингилев С.В. Восстановление непрерывности толстой кишки у больных колостомой // Журнал научных статей здоровье и образование в XXI веке. 2017. Т. 19. № 10. С. 74–75.
8.

Гришилин В.С., Султанмурадов М.И., Харагезов А.Д., Петренко Н.А. Опыт восстановительных операций после обструктивной резекции дистальных отделов толстой кишки // Гастроэнтерология. СПб., 2013. № 2. С. 9.
9. Chema Strik, Martijn W.J. Stommel, Laura J. Schipper Risk. Factors for suture repeat abdominal surgery. Lungenbecks archivesof surgery. 2016. vol. 401. № 6. P. 829–837.
10. Дарвин В.В.

, Ильканич А.Я., Васильевич В.В. Сроки выполнения восстановительных операций у стомированных больных // Актуальные вопросы колопроктологии. Научная конференция, посвященная 40-летию ГНУ колопроктологии. М., 2005. С. 205–207.
11. Помазкин В.М., Мансуров Ю.В. Тактика оперативного лечения при опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости // Хирургия. 2008. № 9. С. 15–18.
12.

Лунтовский А.М., Спирев В.В. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана с использованием аппарата компрессионных анастомозов // Университетская медицина Урала. 2017. Т. 3. № 1 (18). С. 41–42.
13. Матвеев И.А., Гильберт Б.К.

Адгезивный процесс брюшной полости после экстренных обструктивных резекций и его влияние на восстановительные операции, выполняемые различными модификациями // Колопроктология. 2010. № 2. С. 2–3.

В экстренной хирургии резекция левой половины толстой кишки представляет собой сложную задачу, так как восстановить ее непрерывность после операции практически невозможно [1, 2].

Нельзя соединить концы толстой кишки после резекции по поводу опухолевой непроходимости или заворота сигмы с некрозом, перфорации или ранения, а также ряда воспалительных заболеваний, приводящих к развитию калового перитонита [3–5].

Первичный анастомоз в этих условиях обречен на несостоятельность швов, поэтому хирурги либо выводят оба конца кишки на переднюю брюшную стенку, либо выполняют оперативное вмешательство типа операции Гартмана с целью впоследствии восстановить ее непрерывность. Эти операции, как отмечают некоторые авторы [6–8], с одной стороны, приводят к снижению уровня тяжелых послеоперационных осложнений, являясь единственным верным способом завершения оперативного лечения в тактическом плане, а с другой стороны, создают дополнительные сложности, которые приводят к инвалидизации пациентов, длительным моральным и физическим страданиям, замкнутости и самоизоляции. Естественно, вышеперечисленное откладывает негативный отпечаток на поведение больного, значительно ухудшает качество его жизни как в социальном, так и в трудовом плане. К сожалению, эта проблема, по данным ВОЗ, за последние десятилетия обостряется во всех странах мира. Наблюдается тенденция к увеличению количества стомированных больных по разным причинам, а у многих из них такой объем операции остается пожизненно [3, 8, 9].

Следовательно, наилучшим фактором возвращения больных к нормальной жизни является восстановление непрерывности кишечного тракта – проведение реконструктивно-восстановительной операции. Как отмечают многие специалисты [5, 10, 11], все восстановительные операции относятся к разряду сложных оперативных вмешательств.

И эта сложность обусловлена целым рядом факторов: нет четкого интервала времени на ее выполнение после первой операции, вида оперативного доступа и способа наложения анастомоза между резецированными участками толстой кишки. Существуют проблемы с профилактикой возможных осложнений, а также, что немаловажно, с оснащением медицинским оборудованием и опытом хирурга.

Все эти вопросы очень важны и заслуживают особого внимания. Об этом свидетельствует статистика: несостоятельность швов анастомоза после реконструктивно-восстановительной операции составляет от 18–20 % случаев, разного рода гнойно-воспалительные осложнения – 22–26 %, а в 3–7 % случаях после операции наступает летальный исход [7, 12, 13].

Если еще учесть психологический фактор после первой операции и ее осложнения, наличие сопутствующих хронических заболеваний, то все эти опасения весьма тревожны и опасны.

Цель нашего сообщения – выявление наиболее оптимальных сроков для выполнения реконструктивно-восстановительных операций у больных после операции типа Гартмана в зависимости от основного заболевания; определение оперативного доступа, вида анастомоза и возможных осложнений с учетом клинико-анатомических условий.

Материалы и методы исследования

Работа основана на материале лечения 92 пациентов, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке по восстановлению ее непрерывности. Пациенты находились на лечении в общехирургических стационарах Республиканской больницы № 1 г.

Кызыла (Республика Тыва) и 3-го хирургического отделения КГБУЗ КМКБСМП имени Н.С. Карповича, г. Красноярска в период с 2008 по 2019 г. Характеристика больных: мужчин было 58, женщин – 34; возраст – от 23 до 74 лет.

Все пациенты перенесли обструктивную резекцию левой половины толстой кишки с наложением колостомы.

Причины, которые привели к резекции левой половины толстой кишки, были самые разнообразные: 42 пациента оперированы по поводу толстокишечной опухолевой непроходимости; у 16 – были осложнения дивертикулярной болезни с перфорацией, кровотечением, формированием инфильтратов, абсцессов – с явлениями перитонита; у 14 – заворот сигмовидной кишки при долихосигме с нарушением кровоснабжения, некрозом; у 6 – перфорация кишки с образованием абсцессов при язвенном колите и у 3 пациентов – перфорация инородными телами (рыбьей костью – в 2 случаях и зубным протезом в 1 случае) с образованием неспецифической опухоли (гранулемы); узлообразование и ущемление сигмовидной кишки в грыже – соответственно по 2 случая; травма дистальных отделов толстой кишки и промежности – у 7 (автодорожная травма – в 4 случаях, бытовая – в 2 и спортивная (борьба) – в 1 случае). Все больные поступали в отделения в разные сроки с момента заболевания: от 6 до 24 и более часов. Большинство первичных операций были выполнены в других стационарах в условиях осложненной патологии. Следует отметить, что многие больные с колостомами (17) имели ряд сопутствующих заболеваний и осложнений после первой операции. Сахарный диабет, болезни сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, у 3 больных были осложнения в виде выпадения и ретракции колостомы, у 2 — грыжи, лигатурные свищи, также имело место их сочетание.

Подготовка больных к восстановительной операции требовала выполнения мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения данной патологии и подготовку проксимального и дистального отделов толстой кишки для анастомозирования с целью восстановления ее непрерывности.

Всем пациентам проводились исследования: рентгенография толстого кишечника; осмотр прямой кишки; определение диастаза между концами резецированного кишечника. Большое значение имеет пальцевое исследование через колостому с целью выявления метастазов.

Предоперационная подготовка включала коррекцию водно-электролитного, белкового обменов, особенно у онкологических и пожилых пациентов, промывание прямой кишки фурациллином, ее массаж.

Решающее значение в подготовке к повторной восстановительной операции имела патология, при которой производилась резекция с наложением колостомы. В среднем на предоперационную подготовку отводилось от 7 до 14 дней.

Результаты исследования и их обсуждение

Определяя сроки выполнения реконструктивно-восстановительных операций, мы разделили пациентов на 2 группы. Первая группа (50 человек) – это больные, которые были оперированы по поводу травм и доброкачественных заболеваний левой половины толстой кишки. Вторая группа (42 пациента) – со злокачественными опухолями сигмовидной и прямой кишки.

Больные из 1-й группы были, в свою очередь, разделены на пациентов, которым первая операция (типа Гартмана) выполнена в ранние сроки, без явлений перитонита – 28 пациентов, у 22 пациентов – в более поздние сроки, с явлениями перитонита.

Так, больным, не имевшим осложнений, из 28 пациентов в 23 случаях реконструктивно-восстановительные операции выполнены в сроки от 2,5 до 3 месяцев без каких-либо осложнений. Трем пациентам – в сроки 3–4 месяца от начала первой операции и двум – до 5 месяцев. Это были больные пожилого возраста. Основные причины задержки операции – их неинформированность и бытовые условия.

Осложнения отмечены в виде пареза кишечника, которые разрешились консервативно – 3 случая; и нагноения швов в области колостомической раны – 2 случая.

Пациентам из группы (22), у которых были осложнения после первой операции, восстановление непрерывности толстой кишки выполнено в интервале 4–5 месяцев.

Мы исходили из того, что эти сроки, по мнению некоторых специалистов [5, 9, 10], являются оптимальными из-за нарушения микрофлоры, выраженности изменений в виде рубцово-спаечных процессов, наличия диверсионного колита и воспалительных изменений кожи вокруг колостомы.

Осложнения отмечены у восьми больных: в двух случаях – несостоятельность швов анастомоза с развитием перитонита и летальным исходом; в пяти случаях – нагноение мягких тканей после закрытия колостомы, и в одном случае открылся тонкокишечный свищ (выздоровление).

Причиной возникновения осложнений можно считать выраженный спаечный процесс, множественные десерозации петель тонкой кишки (со вскрытием просвета в одном случае), а также возраст пациентов старше 60 лет, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, кардиальная патология) и, возможно, психологическая подавленность.

Немаловажное значение имеет оперативный доступ и вид наложения анастомоза. Рубцово-спаечный процесс является одной из основных проблем, обуславливающих дальнейшую тактику.

Срединную лапаротомию мы применили у 90 пациентов, и только у 2 – косой окаймляющий разрез, но с последующей конверсией из-за невозможности наложения анастомоза.

Срединная лапаротомия гарантированно давала возможность определить наличие рецидива опухоли или метастазов, избежать возможных осложнений при ревизии брюшной полости, проведении адгезиолизиса.

При раке левой половины ободочной кишки (42 случая) реконструктивно-восстановительную операцию выполнили в сроки от 8 месяцев до 1,5 лет, а именно: 8–9 месяцев – 23 пациентам, до 1 года – 14 пациентам и около 1,5 лет – 5 пациентам. Как правило, по истечении этого срока уже была четкая уверенность в отсутствии рецидивов опухоли, либо метастазов.

У большей части пациентов этой группы (27) – выраженный спаечный процесс в области культи прямой кишки и малого таза, что усложняло ее выделение. Сложности возникали и при ее нахождении.

Для этого мы использовали ректороманоскоп или толстый резиновый зонд, вводя их через анус, сочетая с раздуванием культи либо трансиллюминацией. Это облегчало нахождение и мобилизацию культи прямой кишки.

Впоследствии всем больным после резекции левой половины ободочной кишки, культю прямой кишки фиксировали 2–3 швами к боковому каналу, что облегчало ее обнаружение.

Относительно наложения анастомозов мы пользовались в основном двумя видами: «конец в конец» и «конец в бок» – терминолатеральный. В двух случаях при короткой культе (менее 10 см) использовали аппарат АКА-2.

Эта методика весьма перспективна, но вопрос о способе восстановления непрерывности толстой кишки должен решаться индивидуально в зависимости от длины культи прямой кишки, диастаза, технических возможностей и опыта хирурга.

Анастомоз «конец в конец» накладывался в тех случаях, где не было натяжения. Анастомоз формировался двухрядными узловыми швами.

Осложненное послеоперационное течение отмечено у 18 пациентов из этой группы, из которых 5 человек умерли от перитонита (несостоятельность швов анастомоза). Все они были старше 60 лет и страдали сопутствующими заболеваниями.

Среди других осложнений следует отметить образование инфильтрата в области анастомоза у 2 больных, у 1 из них инфильтрат регрессировал, в другом случае образовался каловый свищ, который удалось заживить без оперативного пособия (выздоровление).

Нагноение операционной раны наблюдалось у 7 пациентов, раны зажили на 16-е сутки, больные выписаны на амбулаторное лечение. Ранняя спаечная кишечная непроходимость имела место в одном случае. У этого же больного впоследствии возникли эвентрация, пневмония.

Заключение

Таким образом, восстановление кишечной непрерывности после операции типа Гартмана является необходимым с целью трудовой и социальной реабилитации больных, но сложным в техническом отношении оперативным вмешательством.

Вопрос о сроках и методе восстановления непрерывности толстой кишки, как правило, должен решаться в зависимости от причины заболевания, сроках наложения стомы. Он может колебаться, как в сторону уменьшения срока, так и увеличения.

Оптимальными мы считаем сроки от 2,5 до 3 месяцев при неопухолевых заболеваниях, от 3 до 5 месяцев при неблагоприятных условиях наложения стомы (перитонит). У больных с онкозаболеваниями при опухолевой непроходимости эти сроки могут колебаться от 8–9 месяцев до 1,5 года.

При выборе способа восстановления непрерывности толстой кишки предпочтение отдается анастомозу «конец в бок» – терминолатеральному из срединного, как наиболее обоснованного доступа при короткой культе прямой кишки, выраженности рубцово-спаечного процесса.

Второй вид анастомоза «конец в конец» лучше использовать при длинной культе прямой кишки, минимальном спаечном процессе и без осложнений после первой операции. Только восстановление непрерывности кишечника обеспечивает психологическую, медико-социальную реабилитацию этих больных.

Библиографическая ссылка

Томнюк Н.Д., Ховалыг В.С., Мунин А.М., Данилина Е.П., Кембель В.Р., Адилов М.М. ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ТИПА ГАРТМАНА: СЛОЖНОСТИ И ИХ РЕШЕНИЕ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2021. – № 1. – С. 15-18;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13166 (дата обращения: 12.05.2022). Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector