Биохимическая пренатальная диагностика муковисцидоза, гиперплазии коры надпочечников.

Биохимическая пренатальная диагностика муковисцидоза, гиперплазии коры надпочечников.

Адреногенитальный синдром — наследственное заболевание надпочечников, при котором вследствие функциональной несостоятельности ферментов нарушается стероидогенез. Проявляется вирилизацией гениталий, маскулиноподобным телосложением, недоразвитием груди, гирсутизмом, акне, аменореей или олигоменореей, бесплодием. В ходе диагностики определяют уровни 17-гидроксипрогестерона, 17-кетостероидов, андростендиона, АКТГ, проводят УЗИ яичников. Пациенткам назначают заместительную гормонотерапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами, эстрогены в комбинации с андрогенами или прогестинами нового поколения. При необходимости выполняют пластику половых органов.

Адреногенитальный синдром, или врожденная дисфункция (гиперплазия) коры надпочечников, — наиболее частое из наследуемых заболеваний. Распространенность патологии отличается у представителей разных национальностей. Классические варианты АГС у лиц европеоидной расы встречаются с частотой 1:14 000 младенцев, в то время как у эскимосов Аляски этот показатель составляет 1:282.

Существенно выше заболеваемость у евреев. Так, неклассическую форму адреногенитального расстройства выявляют у 19% лиц еврейской национальности группы ашкенази. Патология передается по аутосомно-рецессивному типу.

Вероятность рождения ребенка с таким синдромом при носительстве патологического гена у обоих родителей достигает 25%, в браке носителя и больного — 75%. Если один из родителей имеет полноценные ДНК, клинические проявления синдрома у детей не развиваются.

При наличии АДС у отца и матери ребенок также будет болен.

Биохимическая пренатальная диагностика муковисцидоза, гиперплазии коры надпочечников.

Адреногенитальный синдром

У больных с наследуемой гиперплазией надпочечников генетический дефект проявляется несостоятельностью ферментных систем, участвующих в секреции стероидных гормонов.

В 90-95% случаев патология возникает при повреждении гена, который отвечает за синтез 21-гидроксилазы — фермента, влияющего на образование кортизола.

В остальных клинических случаях вследствие дефекта ДНК нарушается производство других ферментов, обеспечивающих стероидогенез, — StAR/20,22-десмолазы, 3-β-гидрокси-стероиддегидрогеназы, 17-α-гидроксилазы/17,20-лиазы, 11-β-гидроксилазы, P450-оксидоредуктазы и синтетазы альдостерона.

У пациентов с признаками вирилизирующего синдрома вместо активного гена CYP21-B в коротком плече 6-й аутосомы расположен функционально несостоятельный псевдоген CYP21-A. Структура этих участков ДНК-цепи во многом гомологична, что повышает вероятность конверсии генов в мейозе с перемещением участка нормального гена на псевдоген или делецию CYP21-B.

По-видимому, именно этими механизмами объясняется существование скрытых форм болезни, дебютирующих в пубертате или постпубертатном периоде.

В таких случаях клинические признаки патологии становятся заметными после нагрузок, истощающих кору надпочечников: тяжелых болезней, травм, отравлений, радиационных воздействий, длительного периода интенсивной работы, психологически напряженных ситуаций и т. д.

В основе механизма развития наиболее распространенного варианта адреногенитального синдрома с дефектом CYP21-B-гена лежит принцип обратной связи. Ее начальным звеном становится дефицит стероидов — кортизола и альдостерона.

Несостоятельность процессов гидроксилирования сопровождается неполным переходом 17-гидроксипрогестерона и прогестерона в 11-дезоксикортизол и дезоксикортикостерон.

В результате снижается секреция кортизола, а для компенсации этого процесса в гипофизе усиливается синтез АКТГ — гормона, вызывающего компенсаторную гиперплазию коры надпочечников для стимуляции выработки кортикостероидов.

Параллельно возрастает синтез андрогенов и появляются видимые признаки их влияния на чувствительные ткани и органы.

При умеренном снижении активности фермента минералокортикоидная недостаточность не развивается, поскольку потребность организма в альдостероне почти в 200 раз ниже по сравнению с кортизолом.

Только глубокий дефект гена вызывает тяжелую клиническую симптоматику, которая проявляется с раннего возраста. Патогенез развития заболевания при нарушении структуры других участков ДНК аналогичен, однако пусковым моментом являются нарушения в других звеньях стероидогенеза.

Систематизация различных форм вирилизирующей гиперплазии надпочечников основана на особенностях клинической картины заболевания, выраженности генетического дефекта и времени проявления первых патологических признаков. Тяжесть расстройства напрямую связана со степенью повреждения ДНК. Специалисты в сфере эндокринологии различают следующие виды адреногенитального синдрома:

  • Сольтеряющий. Самый тяжелый вариант патологии, проявляющийся в первый год жизни ребенка грубыми нарушениями строения наружных половых органов у девочек и их увеличением у мальчиков. Активность 21-гидроксилазы составляет не более 1%. Значительное нарушение стероидогенеза приводит к выраженным соматическим нарушениям — рвоте, поносу, судорогам, чрезмерной пигментации кожи. Без лечения такие дети умирают в раннем возрасте.
  • Простой вирильный. Течение заболевания менее тяжелое, чем при сольтеряющем варианте. Преобладают проявления неправильного развития гениталий у младенцев женского пола, увеличение их размеров у мальчиков. Признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Уровень активности 21-гидроксилазы снижен до 1-5%. С возрастом у пациентов нарастают признаки вирилизации вследствие стимулирующего действия андрогенов.
  • Неклассический (постпубертатный). Наиболее благоприятная форма АГС, явные признаки которой возникают в период полового созревания и в репродуктивном возрасте. Наружные половые органы имеют нормальное строение, может быть увеличен клитор у женщин и половой член у мужчин. Функциональность 21-гидроксилазы снижена до 20-30%. Заболевание выявляется случайно при обследовании в связи с бесплодием или нарушениями менструальной функции.

Сольтеряющий и простой вирильный виды адреногенитальных расстройств относят к категории антенатальной патологии, формирующейся внутриутробно и проявляющейся с момента рождения. При дефекте строения других генов наблюдаются более редкие варианты заболевания: гипертензивные — классический (врожденный) и неклассический (поздний), гипертермический, липидный, с ведущими проявлениями гирсутизма.

При антенатальных формах заболевания основным клиническим симптомом является видимая вирилизация гениталий. У новорожденных девочек обнаруживаются признаки женского псевдогермафродитизма.

Клитор большой по размерам или имеет пенисообразную форму, преддверие влагалища углублено, сформирован урогенитальный синус, большие и малые половые губы увеличены, промежность высокая.

Внутренние половые органы развиты нормально.

У младенцев-мальчиков увеличен половой член и гиперпигментирована мошонка.

Кроме того, при сольтеряющем адреногенитальном расстройстве выражена симптоматика надпочечниковой недостаточности с тяжелыми, зачастую несовместимыми с жизнью соматическими нарушениями (понос, рвота, судороги, обезвоживание и др.

), которые проявляются с 2-3-недельного возраста. У девочек с простым вирильным АГС по мере взросления признаки вирилизации усиливаются, формируется диспластическое телосложение.

Из-за ускорения процессов окостенения пациентки отличаются невысоким ростом, широкими плечами, узким тазом, короткими конечностями. Трубчатые кости массивные.

Половое созревание начинается рано (до 7 лет) и протекает с развитием вторичных мужских половых признаков.

Отмечается увеличение клитора, снижение тембра голоса, нарастание мышечной силы, формирование типичной для мужчин формы перстневидного хряща щитовидной железы. Грудь не растет, менархе отсутствует.

Неклассический

Менее специфичны клинические симптомы при неклассических формах вирилизирующего синдрома, возникшие в пубертате и после стрессовых нагрузок (выкидыша на ранних сроках беременности, медицинского аборта, операции и др.).

Обычно пациентки вспоминают, что у них еще в младшем школьном возрасте появилось небольшое оволосение в подмышечных впадинах и на лобке.

В последующем развились признаки гирсутизма с ростом стержневых волос над верхней губой, по белой линии живота, в области грудины, в сосково-ареолярной зоне.

Женщины с АГС предъявляют жалобы на стойкую угревую сыпь, пористость и повышенную жирность кожи. Менархе наступает поздно — к 15-16 годам.

Менструальный цикл неустойчив, интервалы между менструациями достигают 35-45 дней и более. Кровянистые выделения во время месячных скудные. Молочные железы небольшие. Клитор несколько увеличен.

Такие девушки и женщины могут иметь высокий рост, узкий таз, широкие плечи.

По наблюдениям специалистов в сфере акушерства и гинекологии, чем позже развиваются адреногенитальные расстройства, тем менее заметны внешние признаки, характерные для мужчин, и тем чаще ведущим симптомом становится нарушение месячного цикла.

При более редких генетических дефектах пациентки могут жаловаться на повышение артериального давления или, наоборот, гипотонию с низкой работоспособностью и частыми головными болями, гиперпигментацию кожи с минимальными симптомами вирилизации.

Основным осложнением адреногенитального синдрома, по поводу которого пациентки обращаются к акушерам-гинекологам, является стойкое бесплодие. Чем раньше проявилось заболевание, тем меньше вероятность забеременеть. При значительной ферментной недостаточности и клинических проявлениях простого вирилизирующего синдрома беременность вообще не наступает.

У забеременевших пациенток с пубертатными и постпубертатными формами заболевания возникают самопроизвольные выкидыши на раннем сроке. В родах возможна функциональная истмико-цервикальная недостаточность. Такие женщины более склонны к возникновению психоэмоциональных расстройств — склонности к депрессии, суицидальному поведению, проявлениям агрессии.

Читайте также:  Как предотвратить расхождение брюшной стенки? Лечение расхождения брюшной стенки.

Постановка диагноза при антенатальных типах АГС с характерными изменениями половых органов не представляет сложности и проводится сразу после родов. В сомнительных случаях применяют кариотипирование для подтверждения женского кариотипа (46ХХ), молекулярно-генетические тесты.

Большее значение диагностический поиск приобретает при позднем клиническом дебюте или скрытом течении с минимальными внешними проявлениями вирилизации.

В подобных ситуациях для выявления адреногенитального синдрома используют следующие лабораторные и инструментальные методы:

  • Уровень 17-ОН-прогестерона. Высокая концентрация 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола — ключевой признак недостаточности 21-гидроксилазы. Его содержание увеличено в 3-9 раз (от 15 нмоль/л и выше).
  • Стероидный профиль (17-КС). Повышение уровня 17-кетостероидов в моче у женщин в 6-8 раз свидетельствует о высоком содержании андрогенов, производимых корой надпочечников. При выполнении преднизолоновой пробы концентрация 17-КС уменьшается на 50-75%.
  • Содержание андростендиона в сыворотке крови. Повышенные показатели этого высокоспецифичного метода лабораторной диагностики подтверждают усиленную секрецию предшественников мужских половых гормонов.
  • Уровень АКТГ в крови. Для классических форм заболевания характерна компенсаторная гиперсекреция адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза. Поэтому при синдроме вирилизирующей дисфункции показатель повышен.
  • УЗИ яичников. В корковом веществе определяются фолликулы на разных стадиях созревания, не достигающие преовуляторных размеров. Яичники могут быть несколько увеличены, однако разрастания стромы не наблюдается.
  • Измерение базальной температуры. Температурная кривая типична для ановуляторного цикла: первая фаза растянута, вторая укорочена, что обусловлено недостаточностью желтого тела, которое не образуется из-за отсутствия овуляции.

Для сольтеряющего варианта АГС также характерна повышенная концентрация ренина в плазме крови.

Дифференциальная диагностика адреногенитальных расстройств, возникших в пубертатном и детородном возрасте, проводится с синдромом поликистозных яичников, овариальными андробластомами, андростеромами надпочечников, вирильным синдромом гипоталамического происхождения и конституциональным гирсутизмом. В сложных случаях к диагностике привлекают эндокринологов, урологов, врачей-генетиков.

Основным способом коррекции вирильной дисфункции надпочечников является заместительная гормональная терапия, восполняющая дефицит глюкокортикоидов. Если у женщины со скрытым АГС нет репродуктивных планов, кожные проявления гиперандрогении незначительны и месячные ритмичны, гормоны не применяют.

В остальных случаях выбор схемы лечения зависит от формы эндокринной патологии, ведущей симптоматики и степени ее выраженности.

Зачастую назначение глюкокортикоидных препаратов дополняют другими медикаментозными и хирургическими методами, подобранными в соответствии с конкретной терапевтической целью:

  • Лечение бесплодия. При наличии планов по деторождению женщина под контролем андрогенов крови принимает глюкокортикоиды до полного восстановления овуляторного месячного цикла и наступления беременности. В резистентных случаях дополнительно назначают стимуляторы овуляции. Во избежание выкидыша гормонотерапию продолжают до 13-й недели гестационного срока. В I триместре также рекомендованы эстрогены, во II-III — аналоги прогестерона, не обладающие андрогенным эффектом.
  • Коррекция нерегулярных месячных и вирилизации. Если пациентка не планирует беременность, но жалуется на расстройство менструального цикла, гирсутизм, угри, предпочтительны средства с эстрогенным и антиандрогенным эффектом, оральные контрацептивы, содержащие гестагены последнего поколения. Терапевтический эффект достигается за 3-6 месяцев, однако по окончании лечения при отсутствии заместительной гормонотерапии признаки гиперандрогении восстанавливаются.
  • Лечение врожденных форм АГС. Девочкам с признаками ложного гермафродитизма проводят адекватную гормонотерапию и выполняют хирургическую коррекцию формы половых органов — клитеротомию, интроитопластику (вскрытие урогенитального синуса). При сольтеряющих адреногенитальных расстройствах кроме глюкокортикоидов под контролем рениновой активности назначают минералокортикоиды с увеличением терапевтических доз при возникновении интеркуррентных заболеваний.

Определенные сложности в ведении пациентки возникают в тех случаях, когда заболевание не диагностировано в акушерском стационаре, и девочка с выраженной вирилизацией гениталий регистрируется и воспитывается как мальчик.

При решении о восстановлении женской половой идентичности хирургическую пластику и гормонотерапию дополняют психотерапевтической поддержкой.

Решение о сохранении гражданского мужского пола и удалении матки с придатками принимается в исключительных случаях по настоянию больных, однако такой подход считается ошибочным.

Прогноз при своевременном обнаружении адреногенитального синдрома и адекватно подобранной терапии благоприятный. Даже у пациенток со значительной вирилизацией гениталий после пластической операции возможна нормальная половая жизнь и естественные роды.

Заместительная гормонотерапия при любой форме АГС способствует быстрой феминизации — развитию грудных желез, появлению месячных, нормализации овариального цикла, восстановлению генеративной функции.

Профилактика заболевания осуществляется на этапе планирования беременности.

Если в роду наблюдались случаи подобной патологии, показана консультация генетика. Проведение пробы с АКТГ обоим супругам позволяет диагностировать гетерозиготное носительство или скрытые формы адреногенитального расстройства.

При беременности синдром может быть обнаружен по результатам генетического анализа клеток хорионических ворсин или содержимого околоплодных вод, полученных методом амниоцентеза.

Неонатальный скрининг, проводимый на 5-е сутки после родов, направлен на выявление повышенной концентрации 17-гидропрогестерона для быстрого выбора терапевтической тактики.

Врожденная гиперплазия надпочечников, ген CYP21A2, ч.м. — узнать цены на анализ и сдать в Москве

Метод определения полимеразная цепная реакция, фрагментный анализ

Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА)

Тест используется для диагностики врожденной гиперплазии надпочечников 

Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН) – группа генетических заболеваний, связанных с нарушением работы ферментов синтеза гормонов надпочечников. До 95% всех случаев ВГН связаны с дефектом гена CYP21A2, кодирующего 21-гидроксилазу.

Этот фермент является ключевым в каскаде реакций синтеза кортизола и альдостерона. Остановка его работы ведет к накоплению предшественников гормонов надпочечников, а дефицит конечных продуктов синтеза вызывает компенсаторную стимуляции выработки АКТГ по отрицательной-обратной связи.

Оба этих пути ведут к более интенсивной продукции андрогенов – мужских половых гормонов, избыток которых, как правило, и обуславливает клиническую картину некоторых форм ВГН. Заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования.

Тяжесть состояния варьирует в зависимости от характера изменений в гене CYP21A2 и, как следствие, уровня выработки 21-гидроксилазы. 

Различают классическую и неклассическую формы заболевания. Распространенность классической формы составляет от 1:10.000 до 1:15.000 новорожденных. Она является более тяжелым вариантом заболевания и подразделяется на сольтеряющую и простую верильную.

При сольтеряющей форме на первый план выходит клиническая картина дефицита альдостерона – происходит интенсивная потеря ионов натрия с мочой, что приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии и снижению артериального давления вплоть до развития гиповолемического шока.

В случае простой верильной формы продукция альдостерона остается на приемлемом уровне, и клинические проявления в основном связаны с гиперпродукцией мужских половых гормонов.

Классическая форма ВГН у девочек может быть диагностирована сразу после рождения – у таких младенцев наблюдается маскулинизация наружных половых органов. У новорождённых мальчиков заболевание может быть обнаружено при проведении неонатального скрининга. 

Неклассический вариант ВГН является более распространенным состоянием и составляет 0,1-0,2% от всей популяции, а в некоторых изолированных группах (евреи Ашкенази) достигает 1-2%.

Данная форма связана с относительным дефицитом 21-гидроксилазы и обычно не проявляется до подросткового возраста. У детей с таким диагнозом наблюдаются ранее появление лобковых волос, ускоренный по сравнению со сверстниками рост и опережение костного возраста.

У девочек-подростков могут возникать гирсутизм, олигоменорея и акне. В постпубертатном периоде взрослые пациентки могут предъявлять жалобы на оволосение по мужскому типу, алопецию, акне, различные нарушения менструального цикла, ановуляцию, невынашивание беременности и бесплодие.

У мужчин избыток андрогенов может приводить к снижению потенции, нарушению сперматогенеза и последующей потери репродуктивной функции. 

Необходимо учитывать, что в случае неклассической формы заболевания определения уровня 17-гидроксипрогестрона (17-ОПГ) может быть недостаточно для постановки диагноза ВГН, так как исследование часто дает ложноотрицатьные результаты вследствие частично сохранной функции фермента 21-гидроксилазы. Таким образом, наиболее надежным способом верификации диагноза является генетическое обследование. 

Также исследование на ВГН должно быть предложено пациенткам для дифференциальной диагностики схожих по клиническим проявлениям состояний. Это прежде всего синдром поликистоза яичников (СПКЯ), а также различные опухоли яичников и надпочечников. 

Читайте также:  Возбудители иммунодефицитов. Диагностика иммунодефицитов.

Тест включает в себя исследование на точечные мутации I2G, P30L, I172N, I236N, V237E, M239K, V281L, F306+T, Q318X, R356W, P453S, g.-113G>A, а также оценку структуры гена и псевдогена.

Биохимические маркеры врожденной дисфункции коры надпочечников и нарушений стероидогенеза | Гончаров | Проблемы Эндокринологии

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — группа наследственных аутосомно-рецессивных заболеваний, при которых из-за мутаций в генах, кодирующих ферменты стероидогенеза в коре надпочечников, наблюдается сдвиг в продукции основных стероидных гормонов от кортикостероидов к андрогенам.

Результатом этих дефектов является отсутствие или снижение в разной степени синтеза кортизола из его предшественника — холестерина (рис. 1).

Из-за недостатка циркулирующего кортизола передняя доля гипофиза (по принципу обратной связи) секретирует повышенные количества АКТГ, под влиянием которого развивается гиперплазия коры надпочечников [2, 15, 19].

Как видно на рис. 1, 7 ферментов обеспечивают синтез глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов в коре надпочечников. Гены для всех этих ферментов были клонированы и охарактеризованы. Ферменты CYP11A1, CYP17, CYP21B, CYP11B1, CYP11B2 связаны с цитохромом Р-450.

CYP17 (17-гидроксилаза) присутствует и в коре надпочечников, и в гонадах, тогда как CYP21B (21- гидроксилаза), CYP11B1 (lip-гидроксилаза) и CYP11B2 (18-гидроксилаза) присутствуют только в коре надпочечников, причем CYP17 (17-гидроксилаза) отсутствует в клубочковой зоне, где осуществляется синтез минералокортикоидов, CYP21B (21-гидроксилаза) экспрессируется в пучковой и сетчатой зонах, где происходит синтез глюкокортикоидов и андрогенов, CYP11В1 (11р-гидроксила- за) присутствует в клубочковой и пучковой зонах, а CYP11B2 (18-гидроксилаза) локализована только в клубочковой зоне, где осуществляется синтез минералокортикоидов. Зр-ол-стероиддегидрогеназа участвует в синтезе всех классов кортикостероидов и экспрессируется, кроме коры надпочечников, в гонадах, плаценте и периферических тканях (кожа, жировая ткань).

Более чем в 90% случаев генетические нарушения затрагивают ген, кодирующий 21-гидроксилазу [1, 8]. Эта ферментная система необходима для синтеза как кортизола, так и альдостерона.

Зачастую термин ВДКН употребляется как синоним дефекта именно этого фермента.

Прямым следствием такого дефекта является усиление синтеза стероидов, которые непосредственно предшествуют ферментативному блоку (17-гидроксилированных производных прогестерона и прегненолона), и андрогенов, путь биосинтеза которых не заблокирован.

Данный синдром имеет достаточно широкий диапазон клинических проявлений и подразделяется на 3 основные формы: наиболее тяжелая соль- теряющая (дефицит кортизола и альдостерона), простая вирильная (классическая, дефицит кортизола) и неклассическая (поздно проявляющаяся).

Тяжесть заболевания зависит от места повреждения гена, которое определяет степень потери активности 21- гидроксилазы.

Недостаточность фермента приводит к дефициту двух основных конечных продуктов стероидогенеза (кортизола и альдостерона) и избытку предшественников, накапливающихся перед дефектной ферментной реакцией, т. е.

на стадии превращения 17-гидроксипрогестерона в 11-дезокси- кортизол и прогестерона в 11-дезоксикортикостерон. 17-Гидроксипрогестерон может превращаться в тестостерон и другие кортикостероиды через альтернативные пути биосинтеза в коре надпочечников и в других тканях.

Именно поэтому у таких больных может наблюдаться неполное отсутствие в крови тех или иных стероидов. Например, у больных с глубоким дефицитом 21-гидроксилазы был обнаружен близкий к нормальному уровень 21- гидроксилированных стероидов, что являлось результатом 21-гидроксилирования предшественников вне надпочечника [14].

Ген, кодирующий 21-гидроксилазу (CYP21), локализован на коротком плече хромосомы 6 и дублируется его псевдогеном (CYP21P), нефункциональным. Эти гены частично перекрываются, образуя так называемую полигенную область [12].

Псевдоген Р450с21А отличается от функционального гена тремя точечными мутациями, каждая из которых препятствует образованию мРНК активной 21-гидроксилазы [21]. Синтезированная при транскрипции псевдогена мРНК принимает участие в регуляции экспрессии функционального Р450с21В-гена [3].

Генетические повреждения, вызывающие дефицит 21- гидроксилазы, включают крупные делеции, крупные или небольшие конверсии и (наиболее часто) точечные мутации [17].

В настоящее время не вызывает сомнения существование множества генетических нарушений, приводящих к развитию ВДКН. Как и

В качестве гормонального маркера ВДКН может быть использован и 17-гидроксипрегненолон. Данный маркер используется нами при диагностике ВДКН в течение почти 3 лет с удовлетворительным результатом.

Концентрация 17-гидроксипрегненолона у больных с ВДКН превышает норму в 2—3 раза (табл. 1).

При определении обычными методами у больных неклассической формой ВДКН может не наблюдаться дефицита кортизола [15], однако базальные и стимулированные АКТГ уровни 17-оксипрегненолона и 17-оксипрогестерона всегда выше, чем в контроле.

У больных с дефицитом 21-гидроксилазы наблюдается более низкий уровень свободного кортизола в моче — 72,6 ± 9,4 нмоль/л, чем у здоровых лиц — 117 ± 17,6 нмоль/л [5, 6].

Из-за дефицита 21-гидроксилазы у больных с ВДКН синтезируются значительные количества 21-дезоксикортизола (рис. 2) — стероида, концентрация которого у здоровых людей чрезвычайно мала (у мужчин — 0,33—0,87 нмоль/л, у женщин — 0,15—1,05 нмоль/л [9, 18].

Совместное использование жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии [11, 20] позволило обнаружить не только высокую концентрацию 17-ок- сипрогестерона (79,9—997 нмоль/л) и низкую концентрацию кортизола (2,5 нмоль/л), но и присутствие значительных количеств 21 -дезоксикортизола (83,7—324,0 нмоль/л).

В настоящее время в связи с внедрением в лабораторную практику автоматизированных систем с прямым безэкстракционным определением кортизола в сыворотке регистрируются завышенные показатели кортизола у больных с ВДКН. Следует вспомнить работу J. Brotherton и В.

Rothbart [4], определявших кортизол у женщин с гирсутизмом и ВДКН пятью различными методами: РИА-3Н после экстракции этанолом, прямой РИА-1251, Дель- фия, Амерляйт, «Synelisa». Многие пациенты с ВДКН имели повышенный уровень кортизола (690 нмоль/л), хотя логически уровень кортизола должен быть низким.

Нереально высокие показатели концентрации кортизола обусловлены высокой перекрестной реакцией антисыворотки к нему, прежде всего с 21-дезоксикортизолом. Действительно, в молекулах кортизола и 21-дезоксикортизола имеются идентичные иммуноактивные функциональные группы: 11₽- и 21-гидроксилы.

Завышение уровней кортизола при этом оказывается прямо пропорциональным содержанию 21-дезоксикортизола в пробе и обратно пропорциональным степени дефицита 21-гидроксилазы [7].

при других рецессивных аутосомных патологиях, степень тяжести заболевания и клинические симптомы определяются двумя функционирующими аллелями гена, полученными от отца и матери. Большинство больных с ВДКН гетерозиготны и имеют разные нарушения в каждом аллеле [1, 2].

Наиболее распространенный гормональный маркер дефицита 21-гид- ркосилазы — повышенный уровень 17- гидроксипрогестерона в сыворотке или амниотической жидкости (при пренатальной диагностике) [16].

Степень повышения этого стероида определяется формой ВДКН: при классической форме его уровень возрастает в десятки раз, при неклассической — может быть в пределах физиологических колебаний, и только проба с АКТГ сопровождается значительно повышенным выбросом этого соединения.

Для проверки этого положения нами были проведены следующие исследования: 1) РИА-методом в произвольно выбранных 10 пробах сыворотки от больных с ВДКН определяли содержание кортизола;

  • из тех же проб сыворотки после экстракции стероидов выделяли фракцию кортизола с помощью хроматографии на колонке «Sephadex LH-20» и определяли его содержание тем же методом;
  • к исследуемым сывороткам добавляли кристаллический стандарт 21-дезоксикортизола (150 нг/мл) и снова определяли содержание кортизола с помощью того же метода.

Результаты исследования приведены в табл. 2.

Видно, что концентрации кортизола в сыворотке больных с ВДКН значительно превышают соответствующие показатели, полученные для фракции кортизола после хроматографии. Уровень собственно кортизола составляет 4,9 ± 1,0% от общей концентрации стероида.

Процент открытия добавленного стандарта 21-дезоксикортизола составлял 114,4 ±10,6. Следовательно 21-дезоксикортизол действительно обладает высоким иммунологическим сродством к антителам к кортизолу и поэтому определяется в иммунной реакции.

У больных с ВДКН уровень 21-дезоксикортизола в сыворотке может значительно превышать содержание кортизола, что определяется степенью блока 21-гидроксилазы.

Читайте также:  Лоринден - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (гормональная мазь или крем а и с) лекарства для лечения псориаза и экземы у взрослых, детей и при беременности

Таблица 2

Результаты определения кортизола в сыворотке крови больных с ВДКН

Больные I II III IV
1 147,6 3,8 285,8 297,6
2 192,0 16,6 440,0 342,0
3 126,9 28,2 261,8 276,9
4 106,2 9,8 298,9 256,2
5 283,6 7,6 512,3 433,6
6 209,1 19,4 417,5 359,1
7 242,9 24,0 445,1 392,9
8 234,9 40,3 372,4 384,9
9 314,2 40,1 439,3 464,2
10 173,8 32,6 435,3 323,8
М 173,5 22,2 390,8 314,6
Медиана 200,6 21,7 426,4 350,55
S ± 67,3 ± 13,08 ± 87,75 ± 67,25

Примечание. I — определение кортизола прямым методом, II — после разделения на колонке «Serhadex LH-20», III — после добавления 21-дезоксикортизола, IV — ожидаемая концентрация кортизола.

Из сказанного выше следует, что определение содержания кортизола обычными прямыми методами иммуноанализа (включая автоматизированные системы) у больных с ВДКН не имеет практической диагностической ценности и его не следует включать в диагностический алгоритм ВДКН.

Уровень кортизола (как химической молекулы) у больных с ВДКН можно определить, только выделив его хроматографически перед количественным определением методами иммуноанализа.

Оптимальный вариант — использование метода газовой хроматографии и масс-спектрографии; сочетание этих методов позволяет количественно и качественно оценить весь спектр стероидов, включая и маркеры ВДКН. Высокая стоимость этой технологии и сложность эксплуатации ограничивают ее использование в рутинной лабораторной практике.

Она должна быть использована в специализированных референсных лабораториях, организация которых необходима при проведении неонатального скрининга.

Генетические методы выявления ферментативных дефектов при ВДКН внесли важный вклад в решение задачи раннего выявления заболевания. Однако эти методы выполнимы только в специализированных лабораториях при наличии высококвалифицированных специалистов и специального оборудования.

Поэтому продолжается поиск дополнительных биохимических маркеров ВДКН. Одни из них предложены японскими авторами [10]: метаболиты 17-гидроксипрогестерона и 21-де- зоксикортизона в моче (см. рис. 2) — прегнантриол и прегнантрионолон.

Методом газовой хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией были убедительно показаны преимущества неинвазивного метода определения прегнантрионолона в моче новорожденных по сравнению с существующим методом неонатального скрининга (определение 17-гидроксипрогестерона в капиллярной крови) как по чувствительности, так и по специфичности. В работе также приводятся результаты сравнительного определения 17-гидроксипрогестерона различными методами иммуноанализа. Все они по чувствительности и специфичности уступают методу определения прегнантрионолона в моче. Следует отметить, что использование приведенной технологии как референсной необходимо предусмотреть при организации специализированных лабораторий по Национальной программе скрининга новорожденных на ВДКН.

Заключение

В рутинной диагностике дефицита 21-гидроксилазы необходимо использовать определение 17-гидроксипрогестерона проверенными иммунологическими методами, а также (желательно)

21-дезоксикортизола и его метаболита методом газовой хроматографии/масс-спектрометрии. Определение кортизола прямыми методами иммуноанализа без использования хроматографии лишено смысла, так как в этом случае вместе с кортизолом определяется близкий ему по структуре 21-дезоксикортизол.

Диагностика врожденной гиперплазии коры надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН) является одним из наиболее распространенных аутосомно-рецессивно наследуемых нарушений обмена веществ. Возникает вследствие дефекта одного из 6 ферментов стероидогенеза, участвующих в синтезе кортизола.

Наиболее частая причина заболевания – снижение активности фермента 21-гидроксилазы (около 90-95% случаев ВГН). В зависимости от снижения активности 21-гидроксилазы выделяют две формы ВГН: классическую (остаточная активность фермента 0-5%) и неклассическую (остаточная активность фермента 40-50%). Классическая в свою очередь подразделяется на простую вирилизирующую и сольтеряющую формы.

Неклассическая ВГН (НВГН) является распространенным явлением. Заболеваемость гетерогенной популяцией Нью-Йорка составляет 1 из 100. Наиболее часто НВГН встречается среди евреев-ашкенази (1:27), славян (1:50),  жителей средиземноморья, среднего востока, Индии.

Клиническая диагностика НВГН затруднена. Постнатальный скрининг не выявляет неклассическую форму (17-ОПР не повышен), а также при рождении девочки не имеют вирилизированных гениталий.

Для детей младше 10 лет наиболее распространенным симптомом манифестации является начало роста лобковых волос до 8 лет у девочек, до 9 лет у мальчиков.

Для детей старшего возраста характерен ускоренный рост, который впоследствии может привести к преждевременному закрытию зон роста и уменьшению конечной  длины тела, опережение костного возраста по сравнению с нормой.

В подростковом и взрослом возрастах НВГН как правило выявляется чаше у женского пола, чем у мужского. Это связано с тем, что клиническая картина представлена симптомами избытка андрогенов.

Важно отметить, что практически у всех пациентов симптомы будут связаны с избытком андрогенов, а не с дефицитом кортизола.

У женщин могут проявляться различные симптомы избытка андрогенов, которые сильно варьируют. Среди них различают:

  • гирсутизм;
  • временное облысение по мужскому типу;
  • кистозные акне, бесплодие;
  • невынашивание беременности;
  • нарушения менструального цикла (олигоменорея, первичная или вторичная аменорея);
  • огрубление голоса;
  • возможно наступление менархе позже нормы;
  • синдром поликистозных яичников .

Менархе может наступить во время или позже нормы, также часто встречается вторичная аменорея. Дальнейшая маскулинизация может включать мужской габитус, углубление голоса или временное облысение по мужскому типу. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) также может рассматриваться как вторичное осложнение у этих пациентов.

Возможные причины развития СПКЯ включают перепрограммирование гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси вследствие пренатального воздействия андрогенов или хронически избыточных уровней адренальных андрогенов, которые нарушают выделение гонадотропина и оказывают прямое действие на яичник, что в конечном итоге приводит к образованию кист.

Из-за схожей клинической картины необходимо проводить диагностику НВГН у пациента с диагнозом СПКЯ.

Вероятность забеременеть у женщин, страдающих НВГН составляет 67% .

Проанализиров результаты 203 беременностей у 101 женщины с НВГН, в зарубежном исследовании было установлено, что 68% беременностей произошли до постановки диагноза НВГН, из которых 25% (35/138) завершились спонтанными выкидышами, против 6% (4/65) выкидышей в случае своевременной диагностики и лечения НВГН. Аналогично в другой работе исследовали 190 женщин с НВГН.

Только 12% из них обратились за консультацией с проблемой бесплодия. 52,9% имели беременность, которая произошла до диагностики НВГН. Частота выкидыша составляла 6,5% в случае беременностей,  протекающих на фоне лечения глюкокортикоидами, против 26,3% выкидышей – без него.

Некоторое количество лиц с НВГН является полностью бессимптомным, они обычно обнаруживаются в рамках семейного исследования. Но, как полагают, в течение длительного наблюдения таких пациентов, могут быть выявлены симптомы гиперандрогенизма.

В лабораторной диагностике НВГН оценка уровня  17-ОПГ не всегда информативна, в связи с наличием так называемой «серой зоны» 17-ОПГ.

При пограничных значениях 17ОНР необходимо проводить дополнительный стимулирующий тест с синактеном (косинтропином, тетракозактидом – синтетическим аналогом АКТГ), что является золотым стандартом диагностики нВДКН во всем мире.

К сожалению, в настоящее время в РФ отсутствуют зарегистрированные препараты короткого синактена, поэтому проведение пробы в ее общепринятом варианте становится невозможным. Поэтому генетическое тестирование является важнейшим диагностическим инструментом для выявления НВГН.

Снижение активности 21-гидроксилазы зависит от генотипа. Так, для классической формы ВГН характерны делеции, крупные конверсии, определенные точковые мутации.

Пациенты с НВГН чаще всего представлены комбинированными гетерозиготами, несущими различные мутации гена CYP21A2 на каждой аллели.

При этом на одной из двух гомологичных цепей ДНК в гене CYP21A2 чаще всего обнаруживается (70 % случаев заболевания) миссенс мутация, V281L, которая снижает активность фермента на 50-80%.

Другие миссенс мутации ассоциированные с НВГН:  P30L, P453S, R356W, I172N, P453S.

Фено-генотипическое соответствие достигает 90,5% в случае сольтеряющей формы, 85,1% – в случае простой вирилизирующей формы ВГН, 97,8%  – в случае НВГН.

При дефекте 21-гидроксилирующего цитохрома P450 создается блок на пути синтеза кортизола. Это приводит к накоплению его предшественника – 17-гидроксипрогестерона (17-ОПГ). Избыток которого затем шунтируют в интактный путь синтеза андрогенов. На иллюстрации приведены возможные пути нарушения метаболизма при НВГН.

Документы

Рекомендации английской ассоциации эндокринологов

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector