Болезнь педжета. Маммарная болезнь Педжета.

Болезнь педжета. Маммарная болезнь Педжета.

Болезнь Педжета вульвы – это медленно прогрессирующая злокачественная неоплазия, поражающая область наружных женских гениталий. Характеризуется появлением ограниченных, слегка выпуклых отёчных или плотных участков преимущественно красного цвета в области больших половых губ, длительно остающихся без изменений или медленно разрастающихся и сопровождающихся зудом. Поражения обнаруживаются при гинекологическом осмотре, диагноз верифицируется по результатам лабораторных исследований биоптата, вероятные сопутствующие опухоли выявляются с помощью инструментальных методов. Основной метод лечения хирургический, также может применяться лучевая, химио- и гормонотерапия.

Болезнь Педжета вульвы (экстрамамиллярный рак Педжета, экстрамамиллярный дерматоз Педжета) – злокачественная опухоль, происходящая из железистых клеток эпителия женских наружных половых органов.

Болезнь получила название в честь английского хирурга и патологоанатома Джеймса Педжета, впервые описавшего морфологически сходное новообразование молочной железы в 1874 году.

Неоплазия чаще всего представлена преинвазивным раком, протекающим годами и перерастающим в инвазивную карциному в 10-20% случаев. У больных повышен риск экстрагенитальных раковых опухолей.

В структуре злокачественных новообразований вульвы доля дерматоза Педжета составляет 2%. Заболевание поражает женщин преимущественно в постменопаузе (средний возраст больных – 65 лет) и крайне редко регистрируется в возрасте до 40 лет.

Болезнь педжета. Маммарная болезнь Педжета.

Болезнь Педжета вульвы

Этиология возникновения вульварного рака Педжета пока не изучена.

Предполагается, что малигнизация клеток-источников этого вида карциномы может быть связана с механическими травмами, химическими и термическими ожогами, местным хроническим воспалительным процессом (например, в результате заражения некоторыми типами герпес- и папилломавирусов) и рубцовыми изменениями эпителия. Рассматривается роль воздействия ионизирующего излучения (включая лучевую терапию), дисгормональных состояний в результате ожирения, нарушения функций яичников, щитовидной и поджелудочной желёз.

Отмечено, что поражение вульвы дерматозом Педжета может сочетаться с другими типами рака: в 20-25% случаев с колоректальными опухолями, в 10-17% — с урогенитальными и реже — с гепатоцеллюлярными, гепатобилиарными карциномами, неоплазиями яичников, молочных желёз.

Согласно предположениям одних исследователей, рак Педжета вторичен по отношению к перечисленным новообразованиям и является паранеопластическим заболеванием (возникающим под воздействием синтезируемых опухолью и организмом в ответ на опухоль биологически активных веществ и иммунных антигенов) или развивается в результате педжетоидного (интраэпителиального) отсева малигнизированных клеток. Другие считают такое сочетание синхронным первично-множественным опухолевым процессом.

Точная гистогенетическая природа опухоли не установлена. В злокачественные клетки Педжета могут трансформироваться предшественники базальных клеток эпителия (являются источником вторичного рака Педжета) и, согласно современной теории, клетки Токера (ответственны за первичную опухоль).

Ещё в конце XIX-начале XX веков были описаны случаи обнаружения в области вульвы «молочных желёз» в миниатюре. В конце прошлого века было установлено гистологическое различие и в то же время сходство этих структур с тканью молочной железы, и они получили название «маммароподобные железы» (МПЖ).

Исследования показали, что МПЖ присутствуют в норме у лиц обоего пола, у женщин – большей частью в складке между большой и малой половыми губами и в меньшей концентрации в области ануса и промежности.

В дальнейшем была обнаружена способность МПЖ к экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрогенам, карциноэмбриональному антигену и цитокератинам, а также наличие в эпителии их протоков клеток Токера, которые морфологически сходны с раковыми клетками Педжета и предположительно являются источником первичного маммарного дерматоза Педжета.

Клетки Токера и их злокачественные аналоги, скапливаясь вокруг протока МПЖ в эпителиальной ткани, могут распространяться по ней на значительные расстояния.

Это обусловливает отсев клеток Педжета из нераспространённых карцином прилежащих структур, а также мультицентричность опухоли Педжета и, как следствие, её склонность к рецидивам и наличие в ряде случаев обширных участков поражения при неинвазивной форме рака.

Для экстраммарных поражений Педжета общепринятая в онкогинекологии классификация по международной системе TNM на современном этапе не разработана.

По степени распространения различают преинвазивную (без прорастания базальной мембраны), микроинвазивную (с распространением в строму на глубину менее 1 мм) и инвазивную (с распространением более чем на 1 мм) карциному.

Согласно современной концепции возникновения рака Педжета, связанной с открытием и исследованием МПЖ, предложено выделять три формы, требующие дифференцированного лечебного подхода:

  • Первичную. Болезнь Педжета не связана с внутриэпителиальным отсевом из соседних структур и развивается из клеток Токера.
  • Вторичную с источником в аногенитальных МПЖ. Дерматоз Педжета возникает в результате отсева из эпителиальных карцином МПЖ: дуктальной, дольковой, тубулобулярной, муцинозной, аденокистозной, папиллярной.
  • Вторичную, возникающую из других структур. К источникам данной формы рака Педжета относятся карциномы придатков кожи, бартолиниевой железы, шейки матки, уретры, прямой кишки.

Иногда кожным проявлениям может предшествовать ощущение сухости, постепенно усиливающегося зуда в области гениталий, в других случаях ощущения дискомфорта (зуд и жжение) присоединяются на этапе видимых изменений и становятся постоянным симптомом, хотя изредка патологический процесс протекает безболезненно.

Чаще всего опухоль возникает в области большой половой губы в виде эритематозного пятна или бляшки.

Размер поражения может составлять от одного миллиметра до нескольких сантиметров и длительное время не изменяться либо в течение нескольких месяцев (или лет) распространяться на соседние структуры, со временем захватывая всю область вульвы, а также промежности, ануса, а в некоторых случаях – кожу внутренней поверхности бёдер и нижней части живота.

На ощупь поражённые участки поверхностны, утолщены, имеют неравномерно плотную структуру, могут сопровождаться отёком. Визуально границы пятна чёткие, неровные. Пальпируемый узел под изменённым эпителием свидетельствует о сочетанной аденокарциноме.

Красные, гиперемированные участки кожи со временем покрываются белым налётом (специфический признак вульварного дерматоза Педжета), отёчность усиливается, местами наблюдаются шелушение, эрозии и кровянистые корки, возникшие из-за расчёсов ввиду перманентного зуда.

Повреждение корок сопровождается кровянисто-серозными выделениями.

Инвазия рака Педжета вульвы у 50% больных сопровождается метастазированием в паховые и бедренные лимфатические узлы, что приводит к их изъязвлению и нагноению в случае присоединения инфекции. Дальнейшее распространение метастазов в стенки крупных сосудов, лёгкие, печень, как правило, влечёт летальный исход.

Локальное распространение опухоли может приводить к частичному перекрытию уретры и затруднению мочеиспускания, что неблагоприятно сказывается на состоянии мочевого пузыря и почек.

Кроме того, обширные опухоли исключают возможность хирургической операции, а радиотерапия в подобных случаях несёт повышенный риск постлучевых осложнений.

Ввиду поверхностного расположения неоплазии её обнаружение не составляет труда. Затруднения обусловлены сложностью дифференциальной диагностики в связи с множеством визуально сходных нозологических форм патологии вульвы. Опухолевое поражение выявляется в ходе гинекологического осмотра, далее назначаются следующие виды исследования:

  • Лабораторная верификация. Выполняется для определения гистотипа и характера новообразования. С помощью гистологического исследования выявляется микроскопическая структура, характерная для рака Педжета и определяется степень инвазии. Иммуногистохимический анализ подтверждает диагноз, позволяет оценить гормоночувствительность опухолевых клеток и определить их источник (из какого органа исходит вторичная неоплазия).
  • Инструментальные исследования. Проводятся для выявления сочетанных карцином. УЗИ мочевого пузыря, уретроскопия, ректороманоскопия помогают обнаружить неоплазии мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. УЗИ вульвы, малого таза, брюшной полости и молочных желёз позволяют заподозрить злокачественные опухоли этих органов, а кольпоскопия – опухоль шейки матки.

Экстрамаммарный дерматоз Педжета дифференцируют с болезнью Боуэна, псориазом, экземой, себорейным дерматитом, грибковой инфекцией, первичным сифилисом, гранулёмой вульвы, плоскоклеточной карциномой, саркомой вульвы, раком бартолиниевой железы, меланомой и рядом других воспалительных и опухолевых заболеваний вульвы. В диагностике участвуют онкогинеколог, дерматовенеролог, онкопроктолог, онкоуролог, при необходимости – абдоминальный хирург.

Лечение осуществляется специалистами в сфере онкологии, в случае инвазивных и вторичных форм могут привлекаться радиологи, химиотерапевты.

Лечебная программа зависит от локальной распространённости процесса, сочетания болезни Педжета с другими злокачественными неоплазиями, иммуногистохимической характеристики опухоли, общего состояния пациентки. В отношении болезни Педжета вульвы применяется:

  • Хирургическая операция. Является основным методом лечения. При первичных пре- и микроинвазивных формах комбинации с другими видами лечения, как правило, не требуется. В зависимости от распространённости опухолевого процесса операция может выполняться в объёме широкого иссечения или вульвэктомии. Вероятность рецидива значительно снижает применение метода микроскопически контролируемого удаления (микрографической хирургии Мооса).
  • Радиотерапия. Лучевая терапия может применяться как лечение по радикальной программе (например, при распространённости процесса, не позволяющей выполнить радикальное хирургическое вмешательство) или в качестве дополнительного метода – после и (или) перед операцией. В комбинации с хирургическим вмешательством назначается в случае вторичного или инвазивного рака Педжета, «позитивности» края резекции.
  • Цитостатическая терапия. Химиотерапия является дополнительным методом и может назначаться до или после хирургического вмешательства, при инвазивных, обширных или вторичных поражениях. Применяются пиримидины и производные платины.
  • Гормонотерапия. Дополнительный метод, используется с целью предупреждения рецидивов. Антагонисты гормонов назначаются в комплексе с хирургическим и лучевым лечением при иммуногистохимически доказанной гормональной чувствительности опухолевых клеток.

Прогноз для первичного внутриэпителиального рака благоприятный (пятилетняя выживаемость составляет 100%), в случае инвазии и (или) сочетания с другими аденокарциномами резко ухудшается и зависит от распространённости первичного и первично-множественного процесса.

Летальный исход, как правило, обусловлен генерализацией сочетанной опухоли. После хирургического лечения рецидивы возникают у 9% больных неинвазивной формой дерматоза Педжета в течение восьми лет и у 67% с инвазивной формой в течение полутора лет.

После лучевого лечения (когда операция по каким-либо причинам невыполнима) этот показатель в среднем составляет до 50% в течение четырёх лет.

Первичная профилактика включает предупреждение инфекций (в том числе передающихся половым путём), коррекцию эндокринно-обменных нарушений.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление опухоли и её рецидивов, предполагает ежегодные гинекологические осмотры женщин пожилого и старческого возраста и пожизненное диспансерное наблюдение больных, получавших лечение по поводу экстрамамиллярной болезни Педжета.

Читайте также:  Хилокомод - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (раствор увлажняющий офтальмологический стерильный в виде глазных капель) препарата для лечения синдрома сухого глаза и сухости роговицы у взрослых, детей и при беременности

Трудности диагностики экстрамаммарной болезни Педжета

Экстрамаммарная болезнь Педжета (ЭМБП) является редкой опухолью, поражающей преимущественно аногенитальную область [1—3]. Клинические проявления заболевания имеют сходство с хроническими дерматозами — экземой, аллергическим дерматитом, очаговым нейродермитом.

Это сходство усиливается тем, что ведущими субъективными симптомами при перечисленных дерматозах и при ЭМБП являются зуд и жжение. Это существенно затрудняет диагностику ЭМБП.

Представляем наблюдение пациентки с ЭМБП, диагноз которой был установлен через 5 лет от начала заболевания.

Пациентка Б., 65 лет, обратилась в Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городской КВД» в ноябре 2012 г. с жалобами на высыпания на коже левой большой половой губы, интенсивный зуд и жжение.

Больна в течение 5 лет, неоднократно обращалась к дерматологу и гинекологу, неоднократно обследовалась на инфекции, передаваемые половым путем, проводилось исследование мазков-отпечатков из цервикального канала на атипию клеток.

Получала лечение по поводу вульвита, дерматита, нейродермита наружными антимикотиками, топическими глюкокортикостероидами, антигистаминными средствами, одномоментно применяла до 5—7 препаратов.

На момент обращения процесс носил ограниченный характер, захватывал внутреннюю поверхность левой большой половой губы. На фоне отека, гиперемии, фокусов серо-белого цвета имелись множественные мелкие эрозии, сливающиеся местами в очаги фестончатых очертаний (рис. 1).

Рис. 1. Клиническая картина ЭМБП у пациентки Б. при первичном обращении. Поражение левой половой губы, внутренней поверхности. На фоне отека, гиперемии, фокусов бело-серого цвета имеются множественные мелкие эрозии, сливающиеся в очаги полициклических очертаний. Паховые лимфатические узлы не увеличены. Проводился дифференциальный диагноз между генитальным герпесом (ПЦР, ИФА отрицательные), кандидозом (ПЦР, бактериоскопия отрицательные), экземой, а также аллергическим и артифициальным дерматитом. Для исключения внутриэпителиальной неоплазии пациентка была направлена для проведения биопсии к гинекологу в женскую консультацию по месту жительства. Осмотрена онкологом, онкопатологии со стороны гениталий не выявлено, отмечено состояние на фоне заместительной гормональной терапии, взят мазок-отпечаток на онкоцитологию, выдано заключение: здорова, биопсия не проведена.

В январе 2014 г. обратилась к дерматологу повторно, сообщив о выявленном раке молочной железы. В декабре 2013 г. выполнена радикальная мастэктомия по Madden слева (pT2N0M0), с февраля 2014 г.

 пациентка в течение 10 дней принимала тамоксифен, из-за плохой переносимости (выраженные приливы) препарат заменен на фемару.

Объективно отмечено усиление отека, гиперемии и инфильтрации в области левой половой губы, распространение высыпаний на наружную поверхность половой губы (рис. 2).

Рис. 2. Клиническая картина ЭМБП у пациентки Б. при повторном обращении. Поражение левой половой губы, вовлечение наружной поверхности — отек, гиперемия, инфильтрация.

Проведены дерматоскопия и диагностическая биопсия. При дерматоскопии выявлены гомогенные молочно-белые и розовые зоны, на фоне которых расположены точечные и клубочковые сосуды (рис. 3),

Рис. 3. Дерматоскопия ЭМБП у пациентки Б. при повторном обращении. Гомогенные молочно-белые и розовые зоны, на фоне которых хаотично расположены множественные точечные и клубочковые сосуды. а также белый линейный рисунок (рис. 4). Рис. 4. Дерматоскопия ЭМБП у пациентки Б. при повторном обращении. Белый линейный рисунок и гомогенные молочно-белые и розовые зоны, на фоне которых хаотично расположены множественные точечные и клубочковые сосуды. В биоптате отмечены незначительный гиперкератоз, фокусы утолщения зернистого слоя, гиперплазия эпителия. Эпидермис с преимущественным вовлечением базального слоя, а также эпителия придатков кожи инфильтрирован кластерами и единичными крупными клетками со светлой цитоплазмой, при окраске гематоксилином и эозином и PAS-позитивной при взаимодействии с реактивом Шиффа. Ядра клеток крупных размеров, гиперхромные и эксцентрически расположенные. В подлежащей дерме — воспалительный мононуклеарный инфильтрат. При иммунофенотипировании опухолевые клетки экспрессировали цитокератин 7, MOC31, CEA, негативны к S100-антигену и уроплакину 3. С диагнозом экстрамаммарная болезнь Педжета пациентка направлена на лечение к онкологу. В марте 2014 г. проведено хирургическое лечение — выполнена вульвэктомия с бедренно-паховой лимфодиссекцией. При морфологическом исследовании операционного материала обнаружена сходная с биоптатом гистологическая картина in situ карциномы: опухолевые клетки в базальных отделах эпидермиса формировали гнезда и железистоподобные структуры, а также вовлекали волосяные фолликулы, потовые железы и их выводные протоки. В 7 исследованных лимфатических узлах метастазов не обнаружено. Безрецидивный период составил 36 мес. 

Сэр James Paget [4] впервые описал изменения кожи в области ареолы у 15 пациенток с раком протоков молочной железы в 1874 г. Спустя 15 лет H. Crocker [5] наблюдал пациента с поражением мошонки и полового члена, морфологически соответствующих болезни, описанной J. Paget.

С этого времени болезнь Педжета подразделяется на маммарную и экстрамаммарную формы. Маммарная болезнь Педжета почти всегда ассоциирована с подлежащей опухолью молочной железы и представляет собой кожную манифестацию протокового рака.

ЭМБП является редким вариантом аденокарциномы, поражающим обычно аногенитальную область.

Вопросы происхождения клеток Педжета являются предметом дебатов и разногласий. Общепринятым считается существование двух форм заболевания — первичной и вторичной.

При вторичной ЭМБП поражение эпителия происходит при педжетоидном распространении клеток из подлежащей аденокарциномы, происходящей чаще всего из нижних отделов желудочно-кишечного или мочевыделительного тракта; при первичной в качестве источника рассматривались придатки кожи (апокриновые и экриновые железы), аногенитальные маммароподобные железы, плюрипотентные герментативные клетки эпидермиса и эктопические молочные железы [6—12]. В настоящее время в качестве возможного источника первичной ЭМБП рассматриваются светлые клетки, располагающиеся в нижней части эпидермиса вокруг протоков аногенитальных маммароподобных желез и в верхней части эпителия протоков, идентичные по цитологическим и иммуногистохимическим характеристикам клеткам Токера молочной железы [13].

Опухоль развивается чаще у женщин белой расы, обычно в период менопаузы [2]. Возраст заболевших варьирует от 40 до 95 лет и в среднем составляет 71 год [14]. Хотя возраст пациентки, которую мы наблюдали, не достигал 70 лет, она находились в менопаузе.

Клинические проявления ЭМБП вариабельны. Наиболее часто поражается вульва и перианальная область, реже — подмышечные впадины, половой член, веки, пупок и область паха. Чаще заболевание захватывает только одну из областей, однако может быть и мультицентрическим [14].

Заболевание начинается незаметно, первыми симптомами являются зуд и жжение. Очаги поражения представляют собой довольно резко отграниченные участки гиперемии с эрозированием, мокнутием и шелушением на поверхности. Изредка они имеют вид серо-белой бляшки или бородавчатых разрастаний.

У наблюдаемой нами пациентки зуд был ранним и доминирующим субъективным симптомом, а клинические проявления напоминали экзему. Ситуация осложнялась тем, что пациентка одномоментно применяла 5—7 наружных препаратов, что могло служить причиной простого или аллергического дерматита (на фоне лечения другого дерматоза).

Однако упорное течение заболевания и монолатеральность процесса служили основаниями для предположения о внутриэпителиальной неоплазии.

Пациентке были назначены топические глюкокортикостероиды, однако существенного эффекта от лечения не было.

Отсутствие эффекта от лечения глюкокортикостероидами даже у пациентов с установленным клиническим диагнозом дерматоза вульвы является показанием для проведения диагностической биопсии.

Биопсия представленной пациентке была проведена с опозданием, она не была выполнена гинекологом в женской консультации, куда пациентка была направлена дерматологом после первичного обращения с этой целью.

Диагноз ЭМБП подтверждается микроскопически.

Гистопатологическая дифференциальная диагностика включает поверхностно распространяющуюся меланому, плоскоклеточный рак кожи in situ (болезнь Боуэна), педжетоидный дискератоз, интраэпителиальную неоплазию вульвы, себацеозную карциному, эпидермотропные метастазы, изменения при персистирующей папилломавирусной инфекции [2, 15]. Для дифференциальной диагностики используют комбинацию определенных иммуногистохимических маркеров: S-100 протеин, раковый эмбриональный антиген, цитокератин 7 и MOC31 [2, 16]. Иммуногистохимическим методом выбора в диагностике болезни Педжета является окраска антителами к цитокератину 7-го типа, которая позволяет идентифицировать даже отдельные опухолевые клетки, что может оказаться полезным при оценке края резекции после хирургической эксцизии [16, 17].

Дополнительным методом диагностики ЭМБП, особенно на ранних стадиях диагностического процесса, когда проводят исключение хронических дерматозов, может быть дерматоскопия.

Наиболее характерными дерматоскопическими симптомами заболевания являются молочно-розовые или розовые зоны, клубочковые и точечные сосуды, расположенные на этом фоне [18]. Несколько реже определяются белый линейный рисунок, белые бесструктурные зоны, полиморфные сосуды.

Ряд перечисленных симптомов — клубочковые и точечные сосуды на фоне гомогенных розовых зон, гомогенный белый фон и белый линейный рисунок — определялись у представленной пациентки.

Основным лечением неинвазивной стадии ЭМБП является широкое хирургическое иссечение [17, 19].

При этом рекомендовано единовременное выполнение нескольких панч-биопсий для уточнения границ распространения опухолевого процесса, так как отдельные клетки Педжета могут лежать за пределами основного очага [18, 20, 21].

Во время операции края резекции исследуют методом микроскопии замороженных срезов для подтверждения тотального иссечения опухоли.

Опухолевое поражение тканей вульвы, как правило, неинвазивно, и хирургическое лечение представляет собой вульвэктомию с трансплантацией кожи [20]. Имеются данные об успешном применении лазерных технологий в лечении ЭМБП, самостоятельно или в сочетании с хирургическим лечением [22—25]. В последнее время также применяют имиквимод, 5-флюороурацил и ретиноевую кислоту [26].

В случае местноинвазивного распространения опухолевого процесса применяют более обширное хирургическое вмешательство (брюшно-промежностная экстирпация) в сочетании с химио- и лучевой терапией [23]. При IV стадии заболевания (инвазивный рост) рекомендована паллиативная химиотерапия [20].

При отсутствии рецидивов прогноз у пациентов с ЭМБП благоприятный. Частота рецидивов колеблется от 12 до 58%. К факторам, влияющим на прогноз заболевания, относят локализацию процесса (поражения клитора), появление узловых элементов, наличие и глубину инвазии, поражение лимфатических узлов, повышение уровня ракового эмбрионального антигена и вид терапии [2].

Важно длительное наблюдение за пациентами с ЭМБП как для выявления местного рецидива, так и для обнаружения висцеральных неоплазий. Рецидивы возможны и при отсутствии опухолевых клеток в краях резекции, вероятно, по причине мультифокального роста новообразования или наличия опухолевых клеток в глубоко расположенных придатках кожи [2, 14].

Пятилетняя частота местных рецидивов достигает 61%, у одного пациента зарегистрирован местный рецидив спустя 9 лет после первичного хирургического лечения [27]. Имеются данные о рецидивах заболевания в тканях трансплантированной кожи после вульвэктомии [28].

Для исключения вторичной ЭМБП проводят обследование, направленное на поиск подлежащей аденокарциномы. Так, при ЭМБП перианальной локализации необходимо регулярное полное физикальное обследование, проктосигмоскопия, биопсия из случайно выбранного места в пределах трансплантированной ткани, а также колоноскопия каждые 2—3 года [19].

В ряде случаев иммуногистохимическое исследование позволяет отличить первичную форму ЭМБП от вторичной [29, 30].

Поздняя диагностика ЭМБП обусловлена сходством ее клинической картины с многочисленными дерматозами и инфекционными заболеваниями, которые могут возникать в аногенитальной области, что приводит к увеличению периода консервативной терапии и распространению процесса.

Проведение дерматоскопии позволит заподозрить ЭМБП, а ранняя диагностическая биопсия кожи — своевременно ее диагностировать, что позволит уменьшить объем хирургического вмешательства, а в ряде случаев ограничиться наружной терапией. Своевременная диагностика вторичной ЭМБП позволит выявить и лечить подлежащую аденокарциному на ранних стадиях.

В случае несвоевременной диагностики и запоздалого лечения ЭМБП быстро прогрессирует, прогноз течения заболевания ухудшается.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1,2e-mail: driosmirnova@yandex.ru 3,4,5тел.: (812) 292-33-89 

Болезнь Педжета груди (рак Педжета) — причины, симптомы, диагностика и лечение * Клиника Диана в Санкт-Петербурге

Болезнь Педжета (болезнь соска Педжета, болезнь Педжета кожи на соске, рак Педжета) — редкий тип рака груди, который поражает соски и ареолу (темный круг кожи вокруг соска).

Большинство пациентов с болезнью Педжета имеют опухоль в пораженной груди. Лишь в редких случаях болезнь Педжета ограничивается только поражением соска.

Рак Педжета выглядит как экзема на соске груди. Его симптомы — покраснение соска, напоминающее дерматит на коже, похожей на апельсиновую корку, зуд и покалыванием в груди. Рак Педжета напоминают многие другие заболевания сосков, например, раздражение, воспаление груди. Эта форма рака встречается очень редко, поэтому диагноз часто ставится после неудачного лечения дерматита.

Читайте также:  Стрепсилс - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки или леденцы для рассасывания, спрей плюс, с витамином c, с ментолом, интенсив) препарата для лечения боли в горле у взрослых, детей и при беременности

Основным методом лечения является операция по удалению груди (мастэктомия), а объем процедуры зависит от размера опухоли, наличия метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

В качестве дополнительной терапии может быть назначена химиотерапия, лучевая или гормональная терапия.

Болезнь груди Педжета — почему так называется?

Болезнь груди Педжета (болезнь соска Педжета, болезнь Педжета кожи на соске, рак Педжета) была названа в честь британского врача сэра Джеймса Педжета, который в 1874 году заметил связь между изменениями в сосках и раком груди.

В честь этого доктора названы несколько других заболеваний:  болезнь Педжета костей (метаболическая болезнь костей), болезнь Педжета вульвы и болезнь Педжета полового члена. Эти заболевания не связаны с болезнью груди Педжета.

Рак груди в основном встречается у женщин. Мужчины тоже могут заболеть, но гораздо реже.

Болезнь груди Педжета составляет от 1 до 4% всех случаев рака груди. Рак груди — самое распространенное злокачественное заболевание у женщин. Средний возраст постановки диагноза составляет 57 лет, но зарегистрированы случаи как у подростков, так и у женщин в возрасте от 70 до 80 лет.

Болезнь груди Педжета — причины

Врачи до сих пор не до конца понимают, что вызывает болезнь соска Педжета.

Наиболее общепринятая теория заключается в том, что раковые клетки из опухолей в груди перемещаются через молочные протоки груди к соску и ареоле. Это могло бы объяснить, почему болезнь груди Педжета почти всегда возникает вместе с другой опухолью.

Болезнь Педжета груди — факторы риска

Хотя точный механизм этого заболевания неизвестен, известен ряд факторов риска, которые могут привести к развитию рака у генетически предрасположенных людей. Факторы риска, влияющие на вероятность развития этого заболевания, — это те же факторы, которые влияют на риск развития любого другого типа рака груди.

Факторами риска развития болезни Педжета груди являются:

  • возраст;
  • личный анамнез рака груди (люди, у которых был рак в одной груди, имеют повышенный риск развития его в другой);
  • перенесенное ранее заболевание молочной железы (например, лобулярная карцинома in situ или атипичная гиперплазия);
  • положительный семейный анамнез рака груди или яичников;
  • наследственная мутация в гене, увеличивающая риск рака груди (например, BRCA1 или BRCA2);
  • плотная паренхима груди (плотная ткань груди);
  • первая менструация (менархе) до 12 лет;
  • бесплодие или роды после 30 лет;
  • менопауза после 50 лет;
  • облучение (например, лучевая терапия в молодости для лечения рака другого органа);
  • лишний вес и ожирение;
  • нездоровое питание, высокое содержание жира в пище;
  • заместительная гормональная терапия эстрогенами;
  • алкоголь и курение.

Наличие одного или нескольких факторов риска автоматически не означает, что у женщины разовьется рак груди.

У большинства пациенток с раком груди факторы его вызвавшие неизвестны.

Болезнь Педжета груди — симптомы

Признаки и симптомы заболевания обычно появляются только в одной груди. Патология обычно начинается в соске и может распространиться на ареолу и другие области груди.

Ранние симптомы болезни груди Педжета такие же, как и симптомы кожных заболеваний, таких как дерматит или экзема (покраснение груди) и воспаление груди. Поэтому рак Педжета часто называют экземой соска.

Симптомами болезни груди Педжета являются:

  • экзема на соске (покраснение соска, покраснение груди);
  • зуд соска и ареолы;
  • покалывание или жжение в груди;
  • грубая утолщенная кожа на соске или вокруг него, похожая на апельсиновую корку;
  • втянутый сосок;
  • выделения из груди (обычно желтоватые или кровянистые);
  • уплотнение на груди (если одновременно есть еще одна опухоль груди).

Если не лечить, опухоль распространяется, и на соске груди образуется струп, который может принимать большие размеры.

Из-за схожести с дерматитом и редкой встречаемости этого заболевания женщины в среднем болеют несколько месяцев, прежде чем будет поставлен правильный диагноз.

https://www.youtube.com/watch?v=fJI-8D59wv0\u0026t=48s

Если пациентка лечит дерматологическое заболевание груди, и состояние не улучшается, необходимо обратиться к врачу. Может потребоваться биопсия пораженного участка — процедура, при которой собирают небольшой образец ткани для патогистологического анализа под микроскопом.

Необходимо обращать внимание на любые изменения в груди. Если замечено уплотнение на груди, появился зуд или раздражение груди, которые длятся более месяца — необходимо обратиться к врачу. Прогноз для каждой злокачественной опухоли лучше, если ее вовремя обнаружить!

Надо преодолеть страх перед худшим диагнозом — раком груди. Очень вероятно, что это доброкачественное образование, например, фиброаденома. Однако если диагноз — злокачественное заболевание, всегда лучше вовремя его вовремя поставить и начать лечение.

Болезнь Педжета груди — диагностика

Диагноз болезни Педжета груди ставится с помощью нескольких тестов:

  1. Клинический осмотр груди — во время осмотра молочной железы врач проверяет сомнительные участки обеих грудей путем пальпации (надавливания пальцами), замечает цвет кожи вокруг сосков и любые аномальные изменения. Врач может обнаружить уплотнение в груди или утолщение при пальпации.
  2. Маммография — рентгенологическое исследование тканей груди, позволяющее обнаружить опухоль груди.
  3. УЗИ груди — иногда из-за наличия микрокальцификатов в груди рекомендуется сделать ультразвуковое исследование.
  4. Биопсия — небольшой образец тканей берётся во время прокола и исследуется под микроскопом. Полученный патогистологический результат является единственным окончательным свидетельством злокачественного заболевания. Можно взять ткань соска или ареолы, а также ткань узелка груди.

В случае положительного результата биопсии, то есть обнаружения рака груди, необходимо проверить, распространилось ли заболевание на подмышечные лимфатические узлы.

Болезнь груди Педжета — лечение

Если биопсия груди и соска положительна на болезнь Педжета, первым методом лечения является хирургическое удаление груди (мастэктомия).

Тип операции зависит от стадии заболевания и может быть:

  1. Простая мастэктомия — хирургическая процедура, при которой удаляется вся ткань груди (железистая и жировая ткань, а также соски), но не лимфатические узлы в подмышечной впадине (подмышечные лимфатические узлы). Эта операция проводится в случаях, когда есть рак груди, но он не распространился на лимфатические узлы (биопсия сторожевого узла отрицательна).
  2. Радикальная мастэктомия — удаление груди как при простой мастэктомии с удалением лимфатических узлов в подмышечной впадине (подмышечные лимфатические узлы).
  3. Запасная мастэктомия — процедура, при которой удаляется только часть груди вокруг опухоли.

Адъювантная (дополнительная) терапия

После операции обычно необходимо провести адъювантную терапию. Адъювантная терапия — это дополнительное лечение, которое может включать химиотерапию, лучевую терапию или гормональную терапию для предотвращения рецидива рака груди. 

Лечение каждой женщины зависит от стадии заболевания. После мастэктомии можно делать реконструкцию груди.

Болезнь Педжета груди — прогноз

К неблагоприятным факторам прогноза можно отнести:

  1. Наличие пальпируемой опухоли в пораженной груди (уплотнение в груди).
  2. Тип опухоли в пораженной груди — будь то протоковая карцинома in situ или инвазивный рак груди. Если рак груди инвазивен, какова стадия рака?
  3. Пораженный лимфатический узел в подмышечной впадине.
  4. Возраст младше 60 лет.

Общая пятилетняя выживаемость женщин с диагнозом болезни Педжета 

Для женщин с болезнью Педжета и инвазивным раком молочной железы пятилетняя выживаемость уменьшается с увеличением стадии инвазивного рака и составляет:

  • Рак груди I стадии — пятилетняя выживаемость 95,8%;
  • Рак груди II стадии — пятилетняя выживаемость 77,7%;
  • Рак молочной железы стадии III — пятилетняя выживаемость 46,3%;
  • Рак груди IV стадии — пятилетняя выживаемость 14,3%.

Стадия рака груди оценивается по размеру опухоли, наличию метастазов в лимфатических узлах и их количеству, гистологическим характеристикам самой опухоли (например, наличию рецепторов эстрогена или HER2). 

При лечении болезни груди Педжета важную роль играет то, на какой стадии заболевания был диагностирован рак (как и для любой другой злокачественной опухоли человека).

Если опухоль небольшого размера, присутствует только в одном месте и не распространилась на лимфатические узлы, высока вероятность полного излечения, потребуется только операция. Однако даже у таких пациенток есть шанс рецидива заболевания.

Для этого необходима только одна злокачественная клетка, которая с током крови попадает за пределы удаленной части груди, чтобы в дальнейшем размножиться и создать новую опухоль.

Вот почему сегодня о злокачественной опухоли говорят как о хроническом заболевании, которое непредсказуемо и всегда может вернуться. По той же причине необходимы многолетние регулярные осмотры для наблюдения за состоянием пациента.

Опыт лучевого лечения первичной болезни Педжета вульвы: клиническое наблюдение

Термином «болезнь Педжета» обозначаются: 1) рак соска и ареолы молочной железы, 2) экстрамаммарные поражения, гистологически схожие с маммарной формой, а также 3) группа генетически детерминированных заболеваний костной системы.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра из перечисленного представлены только остеопатии (рубрика M88). Неоднозначность и омонимия термина ограничивают его применение без дополнительных уточнений.

Более того, в руководстве Американского объединенного онкологическогокомитета по стадированию злокачественных новообразований 7-го издания (2010 г.

) с использованием TNM-классификации прямые рекомендации даны только в отношении маммарной формы болезни Педжета, в главе, посвященной раку молочной железы, в то время как для экстрамаммарных поражений они не представлены.

Маммарная (MPD) и экстрамаммарная болезнь Педжета(EMPD) характеризуются появлением в толще эпидермиса и/или эпителия аденодифференцированных клеток Педжета (PCs) – крупных клеток неправильной формы с бледной вакуолизированной цитоплазмой и гиперхроматическим везикулярным ядром, окруженным гало.

Обнаруживаются как единичные клетки, так и их группы, которые оттесняют неизмененные эпителиоциты, обусловливая четкую демаркацию поражений при клиническом осмотре. Схожесть строения и дифференцировки PCs при MPD и EMPD подтверждена иммуногистохимическими(ИГХ) методами и считается доказанной. Однако вопросы происхождения до сих пор не ясны.

Читайте также:  Онкогенные РНК-геномные вирусы. Онкогенные ретровирусы. Свойства онкогенных рнк-вирусов.

Так, источником клеток Педжета при заболевании молочных желез в настоящее время считаются клетки протоковой карциномы, инвазивной или in situ.

При первичной экстрамаммарной патологии клетки Педжета предположительно формируются de novo из клеток протоков интраэпидермальных апокриновых желез либо из полипотентных базальных клеток эпидермиса и/или эпителия. В случае вторичной экстрамаммарной болезни клетки Педжета имеют источни-ком ранее существующие кожные неоплазии.

Некоторыеисследователи связывают мультицентричное поражениепри EMPD с пролиферацией клеток Токера. Полагают,что PCs распространяются интраэпидермально и/или эпителиально либо вдоль эпителиальных структур (так называемая внутренняя малигнизация), обусловливая отдаленное поражение при вторичном заболевании.

EMPD описана для многих локализаций, характеризующихся присутствием большого количества апокриновых желез (например, подмышечная впадина, промежность, наружный слуховой канал), но наиболее часто встречаются поражения аногенитальной области.

Характерным примером является болезнь Педжета вульвы. Как правило, это первичная неоплазия, хотя описаны редкие случаи ассоциаций с такими заболеваниями, как рак яичников, печеночно-клеточный рак, карцинома желчных протоков и др.

Не исключают и мультисинхронный характерописанных наблюдений.

Болезнь Педжета вульвы – редкое заболевание, в структуре всех злокачественных поражений вульвы на него приходится менее 2%. При этом инвазия PCs в строму наблюдается у 10–20% больных.

Вероятность сочетания скарциномой (как правило, урогенитального тракта), инвазивной или in situ, оценивается также приблизительно в 10%.

Для инвазивных форм болезни Педжета вульвы, особенно в сочетании с другими неоплазиями, описан почти 50% риск метастазирования в паховые лимфатические узлы.

Среди методов лечения основным остается хирургический с высокой степенью рецидивирования (по некоторым данным, более 60%) даже при интактных краях иссеченных участков.

При неоперабельных распространенных формах болезни Педжета вульвы применяют фотодинамическую терапию или лучевой метод как по радикальной методике, так и в сочетании с хирургическим вмешательством в качестве неоадъювантного или послеоперационного лечения. В качестве альтернативы такжепредлагаются крио- и лазерная деструкция.

Из лекарственных препаратов для лечения вульварной болезни Педжета рекомендованы 5-фторурацил и Имиквимод. В мировой литературе описано применение указанных методов в разных сочетаниях и с разной степенью эффективности, однако единых подходов к лечению до настоящеговремени не выработано.

Клиническое наблюдение

В клинику РМАПО в июне 2014 г. на консультативный прием обратилась больная С. 69 лет с жалобами на эритему и выраженный зуд в области вульвы на протяжении 3–4 мес. Ранее в одном из лечебных учреждений Москвыбольной была произведена биопсия вульвы из нескольких участков (No 35998-36002) с последующим пересмотром иИГХ-исследованием в независимой лаборатории.

Данные гистологических исследований демонстрировали морфологическую картину болезни Педжета, при этом в подлежащей строме определялась выраженная лейкоцитарная инфильтрация с полнокровными сосудами. Данных за инвазивное поражение выявлено не было.

ИГХ-исследо-вание подтвердило результаты гистологических исследований обнаружением цитокератина (CK)-7, что по иммунофенотипу соответствовало болезни Педжета.

Гинекологический осмотр выявил наличие участка отечной эритемы с четкими границами и явлениями мокнутия на больших и малых половых губах преимущественно справа с переходом на слизистую преддверия влагалища и заднюю спайку. Описанные экземоподобные явления сопровождались выраженным зудом иповерхностной болезненностью при пальпации.

Со слов больной, формированию эритемы предшествовало ощущение сухости в области вульвы и зуд с тенденцией к усилению. Первоначально эритема локализовалась на правых большой и малой половых губах с последующим распространением на соседние образования. Связи возникновения описанной симптоматики с какими-либо внешними факторами больная не отмечала.

При дальнейшем гинекологическом осмотре обращало на себя внимание опущение задней стенки влагалища с формированием ректоцеле, как следствие ранее произведенной надвлагалищной ампутации матки.

В остальном слизистая оболочка влагалища и культи шейки матки имела физиологические характеристики, область придатков с обеих сторон была безболезненной, объемных образований в полостималого таза не обнаружено. Расширенное кольпоскопическое исследование дополнительных атипических изменений также не выявило.

По данным анамнеза, в 2000 г. больная была оперирована по поводу меланомы кожи спины. Наблюдается онкологом по месту жительства: стойкая ремиссия.

В связи с изложенным, а также с целью обнаружения возможных экстрагенитальных очагов болезни Педжета больной проводилось дополнительное мультидисциплинарное обследование (терапевт, хирург, дерматовенеролог), данные которого подтвердили первичный изолированный характер заболевания.

Ультразвуковое исследование забрюшинных лимфатических узлов, органов малого таза и брюшной полости значимой патологии не обнаружило. Лабораторные показатели крови и мочи были в пределах нормальных значений. Таким образом, у больной С. имела место первичная экстрамаммарная форма болезни Педжета.

Распространенность процесса, а также данные жалоб, анамнеза, гистологического и ИГХ-исследования определили выбор лучевой терапии в качестве основного методалечения.

Больная получала дистанционную лучевую терапию(ДЛТ) промежностным полем 10×13 см в статическом режиме на аппарате SL-75 (расстояние источник–поверхность 100 см) с использованием тканеэквивалентного болюса соответствующей толщины при классическом фракционировании дозы.

В границы поля была включена вся область вульвы с отступом 1 см в сторону неизмененных тканей. Несмотря на выраженное ректоцеле, дополнительного тампонирования влагалища при сеансах ДЛТ нетребовалось.

Лечение больная переносила удовлетворительно, проводилась ежедневная санация наружных половых органов и влагалища водными растворами антисептиков, а также поочередные аппликации крема Актовегин и мази с метилурацилом .

Однако на суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр лечение осложнилось развитием ранних лучевых реакций в виде выраженного катарального эпителиита и отека вульвы, потребовавших перерыва в лечении. Больной было рекомендовано продолжить прием указанных препаратов в том же режиме докупирования реакций с последующим контрольным осмотром для определения дальнейшей тактики лечения.

При контрольном осмотре через 1 мес после окончания ДЛТ больная жалоб не предъявляла, местные лучевыереакции были купированы, гиперемии и отека в области вульвы также не отмечалось. С учетом полной клинической резорбции первичного очага заболеваниябыло решено продолжить динамическое наблюдение бездополнительного лечения.

Обсуждение

По данным литературы, возраст пациенток с вульварной болезнью Педжета на момент постановки диагнозаможет составлять от 47 до 83 лет со средним показателем около 65 лет.

Клинические проявления заболевания, как правило, ограничиваются экземоподобной сыпью разной степени распространенности. В большинстве случаев это ограниченный процесс.

В нашем исследовании характер распространенности кожных элементов у больной 69 лет не позволял выполнить широкую абластическую эксцизию всех возможных очагов поражения с учетом характерной для данного заболевания интрадермальной диссеминации.

В диагностике болезни Педжета существенную роль играет ИГХ-исследование, которое позволяет не только подтвердить гистологический диагноз, но и указать на характер экстрамаммарного процесса.

Так, выявление CK-7 свидетельствует о первичной, локальной форме заболевания, в противоположность такому маркеру, как CK-20, который чаще обнаруживается при вторичном поражении (как правило, в сочетании с урологическим раком).

В нашем случае обнаружение CK-7 при ИГХ-исследовании дополнительно свидетельствовало в пользу первичной формы заболевания у больной С.

Основным методом лечения болезни Педжета вульвы является хирургическое вмешательство с широким иссечением пораженного участка в сантиметровой зоне интактных тканей. При этом радикальность лечения определяется прежде всего инвазией PCs в подлежащую строму. У нашей пациентки процесс носил внутриэпителиальный характер.

В современной литературе представлен ряд работ, посвященных лучевой терапии болезни Педжета вульвы, втом числе и у неоперабельных больных. Как правило, это единичные клинические наблюдения или исследования с малой выборкой.

При этом описаны: ДЛТ фотонами и электронами, внутритканевая брахитерапия, а также плезиотерапия – вариант брахитерапии, использующий индивидуальные силиконовые болюсы с предустановленными пневматическими каналами для источника.

В доступных исследованиях рассматриваются многочисленные методики фракционирования с достижением СОД от 35 до 70 Гр (обычно 50–60 Гр) и клинической оценкой эффективности лечения.

В нашем исследовании ограничение лучевой терапии СОД 30 Гр продиктовано: 1) развитием выраженных ранних лучевых реакций; 2) полной резорбцией первичного очага заболевания приконтрольном осмотре через 1 мес после завершения ДЛТ; 3) уверенностью в наличии у больной первичной неинвазивной локальной формы болезни Педжета вульвы поданным комплексного обследования. Тем не менее мы считаем необходимым продолжить длительное тщательное динамическое наблюдение с целью ранней диагностики локального рецидива. При контрольном исследовании через 3 мес после завершения ДЛТ признаков локального рецидивирования обнаружено не было, продолжается динамическое наблюдение.

Следует отметить, что показатель риска и сроки локальных рецидивов после хирургического лечения существенно отличаются для интраэпителиальных (9,1% рецидивов при сроке 98 мес) и инвазивных форм (66,7% присроке 16–18 мес).

Для лучевого лечения показатель рецидивирования (0–50% при сроке 3–43 мес), по данным доступных исследований, по причине малой выборки больных с применением разных методик однозначно оценить не представляется возможным.

Заключение

Таким образом, болезнь Педжета вульвы – редкое заболевание сложной природы, требующее индивидуального мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению.

Лучевую терапию можно рассматривать в качестве альтернативы хирургическому лечению с необходимостью стандартизации и совершенствования методики.

Вероятность рецидивирования диктует необходимость длительного, зачастую многолетнего наблюдения больных независимо от выбранного метода лечения.

Е.Л. Разумова, Ю.Е. Кижаев, Е.А. Уколова

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector