Диагностика и лечение артериовенозных свищей.

Диагностика и лечение артериовенозных свищей.

Происхождение сосудистых мальформаций

Мальформации возникают во внутриутробном периоде . Генетики проводят много исследований по изучению этого феномена, но к определённой концепции до сих пор не пришли. Поэтому вопрос о причинах возникновения мальформаций остается не до конца изучен.

Врожденные ангиодисплазии (синдром Паркса-Вебера-Рубашова) — характеризуются наличием патологических соустий (фистул) между артериями и венами.

Артериовенозные соустья часто бывают множественными, имеют разнообразный калибр и форму. В зависимости от диаметра различают макрофистулы, заметные невооруженным глазом, и микро­фистулы, которые выявляются только при микроскопическом исследовании тканей конечности.

Окончательно причины развития синдрома Паркса-Вебера-Рубашова не установлены.

Ряд авторов рассматривают его как результат мутаций в гене RASA1, который кодирует белок p120-RasGAP, участвующий в передаче химических сигналов из внеклеточного пространства к ядру клетки.

Вместе с тем, каким именно образом эти изменения приводят к специфическим сосудистым аномалиям у лиц с синдромом Паркса Вебера-Рубашова, не установлено.

Патологические соустья чаще располагаются в зоне бедренной, ветвей подколенной артерии, а также по ходу большеберцовых артерий. Интенсивный сброс артериальной крови через артерио-венозные свищи ведет к повышению давления крови в венах.

Из-за повышенной функциональной нагрузки изменяется гистологическая структура венозной стенки. Происходит утолщение ее мышечной оболочки и формирование внутренней эластической мембраны («артериализация» вены).

Значительная часть артериальной крови при наличии свищей поступает в венозное русло, минуя капиллярную сеть, поэтому возникает тяжелое кислородное голодание в тканях и нарушаются обменные процессы. Из-за венозной гипертензии усиливается нагрузка на сердце, что постепенно приводит к расширению его границ и сер­дечной декомпенсации.

Основные симптомы

Каковы симптомы сосудистой мальформации? Сосудистые мальформации могут вызвать различные симптомы, зависящие от расположения их в теле: Общим симптомом всех мальформаций является боль. Венозный и лимфатический пороки могут вызвать подкожную припухлость, над которой может располагаться родинка.

При поражениях кожи может сочиться лимфа или возникнуть кровотечение . Лимфатические мальформации, как правило, осложняются инфекционным процессом, требуя лечения антибактериальными препаратами. Вено-лимфатические мальформации могут быть связаны с феноменом под названием синдром Клиппеля-Треноне.

Артериовенозные мальформации (АВМ) могут также вызвать боль. Они являются наиболее опасными из-за быстрого сброса крови из артерий в вены. В зависимости от их расположения, они также могут привести к кровотечению (например , из матки, мочевого пузыря).

Легочные артериовенозные мальформации несколько отличаются тем, что они как бы являются шунтом, по которому кровь из правых отделов сердца сбрасывается в левые отделы сердца, не повышая уровень кислорода в легких. Это приводит к симптомам пониженного содержания кислорода, одышке, усталости.

Такие пороки могут кровоточить, в результате чего возникает кровохарканье или гемоторакс (появление крови в грудной клетке). Кроме того, эта аномалия может позволить сгусткам крови пройти через легкие и попасть в другие артерии тела человека, тем самым вызвав инсульт или абсцесс мозга.

Это является существенной причиной для немедленного лечения легочных артериовенозных мальформаций.

Подробный прейскурант Микрохирургические вмешательства при мальформациях кисти и стопы Эндоваскулярная технология эмболизации — лечение без разрезов Диагностика и лечение артериовенозных свищей.

Клиническая симптоматика обусловлена нарушениями регионарного кровообращения и цент­ральной гемодинамики. Конечность удлинена на 3-8 см, мягкие ткани ее гипертрофированы. Удлинение конечности обусловлено продуктивной пере­стройкой костной ткани из-за усиленной васкуляризации эпифизарных линий.

Характерно наличие варикозно расширенных поверхностных вен на нижней или верхней конечности. Их появление связано с вы­сокой венозной гипертензией вследствие заброса крови из арте­рии. Стенки вен плотноэластической консистенции, с трудом сжи­маемые. Расширенные вены не исчезают после придания конеч­ности возвышенного положения. Иногда при осмотре над ними определяется пульсация.

Рука, приложенная к месту проекции артериовенозного соустья, ощущает вибрацию (симптом «кошачьего мурлыкания»). При аускультации в этой области выслушивают непрерывный систоло-диастолический шум, усиливающийся в момент систолы.

Наиболее ранний и постоянный симптом заболевания — повы­шение температуры кожи конечности, особенно значительное над местом расположения артериовенозных соустий. Разница в тем­пературе симметричных участков непораженной и пораженной ко­нечности достигает 4-8°.

Нарушения микроциркуляции, связанные с регионарными гемодинамическими расстройствами, в ряде случаев приводят к обра­зованию язв и некрозов дистальных отделов конечностей. Из язв часто возникают повторные обильные кровотечения, приводящие к тяжелой анемии. Нередко бывает гипертрихоз и гипергидроз.

Ряд клинических симптомов связан с изменениями централь­ной гемодинамики.

При значительной венозной гипертензии увели­чивается нагрузка на правые отделы сердца, следствием ее яв­ляются гипертрофия сердечной мышцы, увеличение ударного и ми­нутного объема сердца Однако по мере прогрессирования забо­левания сократительная функция сердца начинает ослабевать, про­исходит миогенная дилатация сердца с расширением его полостей Развивается сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, сердцебиениями, отеками, застойной печенью, асцитом, анасаркой. Для врожденных артериовенозных свищей характерно урежение пульса, наступающее после пережатия приводящей артерии.

Реографическая кривая, записанная с сегмента конечности, где распо­ложены артериовенозные соустья, характеризуется высокой ампли­тудой, отсутствием дополнительных зубцов на катакроте, увеличением реографического индекса. В дистальных сегментах конечности амплитуда кривой, напротив, снижена. Артериализация венозной крови ведет к увеличению насыщения ее кислородом, содержание которого в расширенных венах увеличивается на 20-30%.

Наиболее важным методом диагностики врожденных артерио­венозных свищей является ангиография.

Различают прямые и кос­венные ангиографические признаки артериовенозных свищей Наличие на ангиограммах контрастированного соустья или сосудис­той полости, сообщающейся с артерией и веной, относят к прямым признакам.

Косвенно о наличии свища свидетельствуют одновре­менное контрастирование артерий и вен, расширение просвета приводящей артерии, обеднение сосудистого рисунка дистальнее расположения артериовенозного свища.

Подробнее о методах диагностики

Диагностика и лечение артериовенозных свищей.

Однако в ряде случаев даже перевязка нескольких крупных соустий не гарантирует хороших результатов, так как в пораженной конеч­ности остаются множественные микрофистулы, являющиеся причи­ной рецидивов. Тем больным, у которых изменения конечности настолько велики, что функция ее полностью утрачена и такая операция практически бесперспективна, производят ампутацию конечности.

Как лечатся эти пороки в Инновационном сосудистом центре?

Как правило , мальформации лечат хирургическим путём, но при этом есть риск не до конца иссечь данную аномалию. И ,как результат, она снова начнёт беспокоить пациента.

В связи с этим стало распространяться лечение мальформаций малоинвазивным эндоваскулярным способом – эмболизацией мальформаций, которое зачастую служит начальным этапом перед хирургическим вмешательством при комплексном лечении этой аномалии.

Методы эмболизации стали широко использоваться во всем мире в течение последних 30 лет.

Смысл эмболизации мальформации заключается в том, чтобы закупорить очаги аномально развитых сосудов и заблокировать сброс в них крови.

Такая процедура выполняется под контролем рентгена, не требуя большого разреза, а также зачастую избегая общего наркоза (исключением являются артериовенозные мальформации мозга). Время восстановления после эмболизации .

После эмболизации артериовенозных мальформаций пациенту необходимо провести в медицинском учреждении ночь. Иногда требуется восстановление пациента от 1 до 3х дней.

Насколько эффективным является лечение?

Легочные артериовенозные мальформации очень эффективно лечить эмболизацией , которая помогает сохранить нормальные артерии легких. Пациенты, как правило, замечают мгновенное улучшение , связанное напрямую с повышением уровня кислорода.

Некоторые артериовенозные мальформации лечить трудно, так как время от времени в их очаги вовлекаются всё новые и новые артерии. Тем не менее, эмболизация является очень эффективным способом закупорки аномальных артерий при сохранении здоровых.

АВМ может потребовать ряд процедур эмболизации, чтобы надежно заблокировать все аномальные очаги.

Венолимфатические пороки тоже хорошо поддаются эмболизации. Они могут также потребовать ряд процедур с промежутком до 6 недель между ними.

Все сосудистые мальформации требуют долгосрочного наблюдения, так что если есть какие-либо изменения, такие как ускорение роста очагов с периода полового созревания , беременности или менопаузы, необходимо обратиться к своему врачу для детального обследования.

Есть ли ограничения по возрасту?

Пациенты могут быть самых разных возрастов – от новорожденных до пожилых. Оптимальный возраст для лечения сосудистой мальформации зависит от ее симптомов. А в целом, нужен индивидуальный подход к лечению каждого пациента, при котором будут учитываться все плюсы и минусы для выбора данного метода. В Инновационном сосудистом центре лечение проводят пациентам с 18 летнего возраста.

В отделении эндоваскулярной хирургии Инновационного сосудистого центра можно пройти эффективное лечение артериовенозных мальформаций методом эмболизации. При наличии АВ мальформаций на стопе мы производим микрохирургические операции по иссечению мальформации, так как эмболизация может привести к нарушениям питания пальцев.

Подробнее о методах лечения

Диагностика и лечение артериовенозных свищей. Диагностика и лечение артериовенозных свищей. Диагностика и лечение артериовенозных свищей. Диагностика и лечение артериовенозных свищей.

УЗИ брюшной аорты и ее ветвей проводится для выявления аневризмы аорты, закупорки брюшной аорты, почечных и кишечных артерий. У людей старше 55 лет должно проводится ежегодно для исключения аневризмы и ее осложнений, как скрининговый метод. 2 000 р.
Ультразвуковое ангиосканирование брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Является высокоинформативным методом первичной диагностики большинства сосудистых заболеваний ног. В нашей клинике проводится опытными экспертами, на аппаратах высокого уровня. 2 000 р.
УЗИ вен выполняемое экспертным специалистом ультразвуковой диагностики. 2 000 р.
Читайте также:  Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.
Ангиография магистральных артерий головы включает в себя контрастное исследование сонных и позвоночных артерий с помощью рентгеновской ангиографической установки. Применяется как метод окончательной диагностики при атеросклерозе и патологической извитости магистральных артерий головы и в ходе эндоваскулярной операции по устранению сужений сонных или позвоночных артерий. 33 000 р.
Артериография (ангиография) нижних конечностей – основной метод диагностики поражений периферических артерий ног. Проводится через прокол в лучевой артерии на руке или любой другой периферической артерии. После прокола в артерию вводится специальный катетер, который  проводится к зоне интереса. После установки катетера подключается специальный автоматический инъектор, через который с большой скоростью вводится контрастное вещество и после этого включается рентгеновский аппарат и выполняется серия снимков. Контрастное вещество хорошо заметно и позволяет оценить проходимость сосудов и строение внутренней стенки. Ангиография позволяет получить много ценной информации, необходимой сосудистым хирургам. 20 000 р.
Операция закупорки аневризмы артерии с помощью специальных элементов (эмболов, спиралей, клея). Применяется для закрытия мешковидных аневризм с высоким риском разрыва и узкой шейкой. Суть операции заключается во введении в полость аневризмы различных элементов, вызывающих ее тромбоз. На время тромбирования может быть установлен временный стент или баллон. Применяется при аневризмах органов брюшной полости и головного мозга. Госпитализация до 3 х дней. 390 000 р.

Деркач Владислав Валерьевич Специалист эндоваскулярных методов диагностики и лечения, врач рентген-эндоваскулярный хирург.В совершенстве владеет всеми современными видами и методами выполнения рентгенхирургических вмешательств: артериографии и коронарографии, реваскуляризации коронарных артерий (ангиопластика и стентирование).Записаться на приём Сосудистый хирург высшей категории, кандидат медицинских наук. Ведущий сосудистый хирург Инновационного сосудистого центра. Выполняет весь спектр операций на артериях нижних конечностей, сонных и позвоночных артериях. Имеет значительный опыт малоинвазивной флебологии, лазерного лечения варикозной болезни.Записаться на приём
Как убрать тромбы в шейном отделе и снова получить возможность двигаться, после ишемического инсульта парализована правая сторона тела а также провери… необходимо выполнить МС КТ с контратсрованием артерий головы и шеи — после этого определить оптимальный метод лечения — но если в мозге уже сформированы очаги некроза, маловероятно, что утраченные функции полностью восстановятся. МС КТ с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей или ангиография Игорь Михайлович, добрый день! Были у вас на консультации 25 января, пациент Крылов Анатолий Валентинович, 1952 г.р. Вы назначили дообследование в … Ангиография и МСКТ МАГ это разные исследования и каждое из них дополняет информацию о проблеме. Если я рекомендовал сделать ангиографию, значит данных КТ недостаточно для полного понимания патологии.

С сентября 2020 года в Твери вас может проконсультировать сосудистый хирург сети клиник Инновационного сосудистого центра . Наш центр является одним из лучших частных стационаров России, специализирующихся на сложной сосудистой патологии, которой редко занимаются в государственных медицинских учреждениях. Консультации и лечение по поводу таких заболеваний, как ишемическая гангрена, трофические язвы, тромбозы глубоких вен сложно получить в областных учреждениях здравоохранения, так как основные финансовые ресурсы бюджета направлены для операций на сердце и сонных артериях.
Без разрезов и боли — лечение варикоза в Инновационном сосудистом центре Как избежать высокой ампутации при гангрене
Инновационный сосудистый центр https://angioclinic.ru/

Посттравматический артериовенозный свищ — Детская челюстно-лицевая хирургия

Ранение магистральных сосудов нередко приводит к образованию посттравматических артериовенозных свищей.

Своевременная ангиохирургическая помощь значительно снизила количество пациентов с последствиями травмы сосудов. Несмотря на это, по данным Б.Л. Гамбарина и соавторов (1985 г.

) и по настоящее время, частота посттравматических аневризм и свищей достигает 15–28% среди всех травм сосудов*.

Диагностика и лечение артериовенозных свищей. Классификация ранений кровеносных сосудов по Н. А. Шору (1984 г.)

Артериовенозный свищ — это патологическое прямое сообщение между артерией и веной, ведущее к току артериальной крови в венозное русло (минуя капиллярную сеть). Артериовенозные свищи развиваются при нарушении целостности сосудистой стенки в результате различных причин: огнестрельного повреждения, ранения холодным оружием, тупой травмы, как осложнения после хирургических вмешательств.

В зависимости от размера свища, его локализации и длительности существования, подобный сброс крови может приводить к существенным расстройствам гемодинамики, которые могут носить как регионарный характер и проявляться синдромом хронической дистальной венозной недостаточности, так и общий характер, приводя к развитию синдрома правожелудочковой сердечной недостаточности.

Скорость нарастания и время появления декомпенсации сердечной деятельности зависит от объёма крови, сбрасываемой в венозную систему. В ряде случаев эти синдромы доминируют в клинической картине заболевания. В связи с этим возможны диагностические ошибки.

Поэтому своевременная диагностика и хирургическая коррекция таких патологических состояний приводят к регрессии вышеуказанных синдромов и полному излечению пациентов.

Артериовенозные свищи делятся на артериовенозные соустья (непосредственное сообщение артерии и вены бок в бок) и собственно артериовенозные свищи (сообщение артерии и вены посредством канала). В свою очередь они могут быть концевыми (центральные, периферические, полуконцевые) и множественными (рис. 1).

Диагностика и лечение артериовенозных свищей.  

Клиническая картина зависит от локализации артериовенозного свища и объема крови, проходящего через него из артериального в венозное русло. Небольшие артериовенозные фистулы обычно бессимптомны, однако, при дальнейшем формировании посттравматического свища объём сброса может возрастать и стать клинически значимым.

Диагностика артериовенозных свищей должна быть основана на обнаружении постоянного шума, усиливающегося во время систолы, а также систоло — диастолического дрожания над местом патологического соустья. Сдавливание питающей артерии приводит к исчезновению шума и дрожания.

При крупных свищах пальцевая компрессия питающей артерии может сопровождаться резким замедлением сердечного ритма (симптом Бранхама).

При локализации больших аневризм в области сонных артерий наряду с местными симптомами характерна выраженная системная симптоматика: сердцебиение, шум в голове; возможны одышка, цианоз.

Одновременно с этим выполняются аппаратурные методы исследования: ультразвуковая допплерография, рентгенконтрастная аортография, селективная артериография, спиральная компьютерная томография.

Клинический случай посттравматического артериовенозного свища в бассейне наружной сонной артерии

В ДГКБ св. Владимира обратился ребёнок 5 лет с жалобами на неприятную пульсацию в поднижнечелюстной области слева, частые головные боли.

Из анамнеза известно, что 2 года назад у ребёнка была колотая рана стеклом в поднижнечелюстной области слева (ребёнок ударился о стеклянную дверь), которая была ушита в районном травмпункте.

При обследовании по месту жительства (УЗИ) выявлена посттравматическая аневризма сосудов шеи.

При поступлении в отделение челюстно-лицевой хирургии, в поднижнечелюстной области слева, определялась безболезненная припухлость, в центре которой располагался нормотрофический рубец 1,0×1,5 см.

Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в складку собирается. При осмотре определялась выраженная пульсация в области припухлости.

Пальпаторно выявлялось систолическое дрожание и местное повышение температуры тканей.

В отделении ребёнок был дообследован — выполнено ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография головы и шеи с болюсным контрастированием сосудов.

При ультразвуковом исследовании поднижнечелюстной области слева с использованием допплерографии был выявлен турбулентный поток крови в области патологического сообщения сосудов бассейна наружной сонной артерии и передней ярёмной вены (рис. 2).

На спиральной компьютерной томографии головы и шеи с болюсным контрастированием сосудов выявлена артериовенозная коммуникация латеральнее и выше поднижнечелюстной слюнной железы объединяющая между собой наружную сонную артерию посредством лицевой артерии и переднюю ярёмную вену. Через патологическое соустье происходил сброс крови из артериального русла в венозное, минуя капиллярную сеть (рис. 3).

Диагностика и лечение артериовенозных свищей.  

Для определения объёма и тактики хирургического вмешательства по данным компьютерной томографии была смоделирована трехмерная модель сосудов шеи, содержащего патологическое образование. Для этого использовалась программа Materialise Magics.

После чего на 3D принтере BFB 3000 была изготовлена модель из пластмассы ABS (акрилнитрилбутадиенстирол) (рис. 4). Проанализировав данные полученные в результате обследования, было принято решение удалить патологическую сеть сосудов в бассейне лицевой артерии и передней ярёмной вены.

Для выбора оптимального оперативного доступа было выполнено трёхмерное проецирование данных компьютерной томографии на поверхность головы и шеи пациента (рис. 5).

Диагностика и лечение артериовенозных свищей.  

В ходе оперативного лечения была послойно выделена зона патологического соустья лицевой артерии и передней ярёмной вены. Все впадающие в патологический сосуд ветви были перевязаны и пересечены, удалена патологическая сеть сосудов бассейна лицевой артерии и передней ярёмной вены (рис. 6, 7, 8).

Диагностика и лечение артериовенозных свищей.  
Диагностика и лечение артериовенозных свищей.  

В результате проведённого лечения был устранён посттравматический артериовенозный свищ в поднижнечелюстной области слева, был прекращен патологический сброс артериальной крови в систему передней ярёмной вены, головные боли, а так же пульсация и дрожание тканей в поднижнечелюстной области слева прекратились. Получен хороший функциональный и косметический результаты.

↑48,9-68,7% — Coimbra, R.Epidemiology of vascular trauma / R. Coimbra, D. B. Hoyt. // Vascular surgery / Eds.R. B. Rutherford. — 2005. — Vol. 2. — 1001 p.; Петровский Б. В., Хирургия аневризм периферических сосудов / Б. В. Петровский, О. Б. Милонов. —М.: Медицина, 1970. — 276 с.).

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

Артериовенозные свищи, или артериовенозные фистулы, – это полые трубки-канальцы, образующиеся в организме вследствие травм либо патологических процессов.

Артериовенозные свищи (фистулы) представляют собой соединения между венами и артериями. В результате появления свищей кровь из вен начинает поступать прямо в артерии, в то время как при нормальном режиме функционирования человеческого организма кровь из сердца должна идти через артерии в капиллярную систему и уже оттуда, через вены, возвращаться в сердце.

Читайте также:  Гормоны тимуса. Тимозин. Тимопоэтин. Тимулин. Регуляторные функции гормонов тимуса.

В «МедикСити» проводится диагностика сердца и сосудов. Наши врачи-флебологи, сосудистые хирурги — это специалисты высокого класса,  владеющие современными методиками лечения сосудистых заболеваний. Обратитесь за помощью к профессионалам!

Чем опасны артериовенозные свищи

Появление артериовенозных свищей, или фистул, приводит к ухудшению кровоснабжения важных участков и органов тела человека. Падает и артериальное давление, в то время как давление в венах повышается. Увеличивается нагрузка на сердце, которое в то же время начинает испытывать недостаточность притока крови вследствие нарушения цикла кровообращения.

Всё это может привести к развитию различных, в том числе тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваний, аневризм — повышенная нагрузка кровотока на вены может приводить к их растяжению и разрывам — и тромбозов, которые могут развиваться в участках вен ниже места появления свища.

Ещё один вид вызываемых артериовенозными свищами (фистулами) осложнений – косметические дефекты: пятна на коже и отеки тканей.

Артериовенозные свищи и аневризмы являются тяжелыми пороками сосудистой системы. Несвоевременное или неквалифицированное лечение приводит пациента к тяжелым осложнениям (таким, например, как декомпенсация сердечной деятельности), инвалидности и нередко к смерти в достаточно молодом возрасте!

Виды артериовенозных свищей, их симптомы

Артериовенозные свищи (фистулы) бывают врожденные и приобретенные.

Врожденные артериовенозные свищи могут располагаться в любой части тела и нередко бывают связаны с локализацией невусов – родимых пятен, меланом и т.п.

Формируясь ещё на стадии внутриутробного развития человеческого эмбриона, врожденные артериовенозные свищи (фистулы) могут уже в первые недели и месяцы после рождения провоцировать патологическую ишемию (недостаточность кровоснабжения) конечностей и венозную гипертензию (синдром повышенного венозного давления). Это может сопровождаться пигментацией кожи, увеличением конечностей, гипергидрозом, набуханием подкожных вен и другими симптомами.

Появление приобретенных артериовенозных свищей (фистул) может стать следствием травм, ранений, а также последствием медицинских манипуляций – например, шунтирования.

Также во время хирургических операций для осуществления гемодиализа артериовенозные свищи (фистулы) могут создаваться специально, для обеспечения эффективности данного лечения.

Поэтому важно оперироваться у опытных квалифицированных врачей, обладающих современными техническими возможностями.

Появление больших артериовенозных свищей (фистул) сопровождается отеками и покраснением тканей, однако маленькие свищи (фистулы) могут себя никак не проявлять до момента появления сердечной недостаточности.

Диагностика и лечение артериовенозных свищей

Наличие артериовенозных свищей (фистул) диагностируется с помощью современных ультразвуковых исследований (допплерографии, ультразвукового сканирования), компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Если свищи залегают глубоко, то врачи могут прибегнуть к контрастной рентген-ангиографии.

Лечение артериовенозных свищей (фистул) осуществляется хирургическим путем.

Диагностика и лечение артериовенозных свищей.1

Лазерная коагуляция в МедикСити

Диагностика и лечение артериовенозных свищей.2

Лазерная коагуляция в МедикСити

Диагностика и лечение артериовенозных свищей.3

Лазерная коагуляция в МедикСити

Небольшие врожденные фистулы могут удаляться с помощью лазерной коагуляции. Также врожденные и приобретенные артериовенозные свищи могут удаляться посредством эндоваскулярных методов, когда под воздействием рентгеновских лучей в сосуд вводится определенное вещество, которое перекрывает прямое сообщение между веной и артерией.

В более сложных случаях проводится хирургическое вмешательство с целью удаления свища (фистулы).

В лечении сосудистых заболеваний огромное значение имеет ранняя диагностика. При любых симптомах (отеки, боли, тяжесть в ногах, судороги, выступающие вены на нижних конечностях и т.д.) немедленно обратитесь к врачу-флебологу! В «МедикСити» вам на помощь придут специалисты, в арсенале которых самые современные методики диагностики и лечения заболеваний сосудов и вен!

Диагностика и лечение артериовенозных свищей

Как правило, симптомы сердечной недостаточности развиваются к концу первых суток после рождения и быстро прогрессируют. Если не проводится лечение, возникает полиорганная недостаточность, приводящая к смерти больного.

Основные симптомы включают кардиомегалию, тахикардию, тахипноэ, отражающие сердечную недостаточность вследствие объемной перегрузки сердца.

В последующем могут присоединиться признаки почечной, печеночной и дыхательной недостаточности, диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.

Значительно повышается уровень лактата в сыворотке крови (до 2,5—5,0 ммоль/л). Появление последнего симптома сопряжено с летальностью 30-60%.

Заболевание может протекать под маской персистирующей легочной гипертензии новорожденных, так как у этих детей сохраняется высокое давление в легочной артерии (поддерживаемое высокой преднагрузкой на правый желудочек) и имеется право-левый сброс крови через ОАП и/или открытое овальное окно, проявляющийся цианозом.

Аускультация неспецифична. Возможен небольшой систолический шум изгнания на легочной артерии или шум трикуспидальной недостаточности. Вероятно снижение систолического и особенно диастоли-ческого артериального давления.

Диагностика и лечение артериовенозных свищей.

Электрокардиография. Так как у новорожденного ребенка и в норме имеется правограмма, изменения на электрокардиограмме малохарактерны. Можно отметить более существенную перегрузку правого желудочка по сравнению с обычной картиной для данного возраста. В случаях выраженной дисфункции правого желудочка вероятно появление признаков его ишемии.

Рентгенография грудной клетки. В большинстве случаев определяется кардиомегалия за счет увеличенных правых отделов сердца. Легочный рисунок может быть нормальным или усиленным.

Эхокардиография. Признаки каких-либо серьезных врожденных пороков сердца отсутствуют. Однако выявляется значительная дилатация правых предсердия и желудочка (при нормальных размерах левого желудочка).

Давление в правом желудочке и легочной артерии повышено, может достигать супрасистемного уровня; нередко отмечают прогибание перегородок сердца в левые отделы. В большинстве случаев имеется трикуспидальная регургитация.

При наличии ОАП или открытого овального окна через них регистрируется право-левый сброс крови.

Для дифференциальной диагностики с «обычной» персистирующей легочной гипертензией важно выявление ретроградного потока крови в проксимальной части нисходящей аорты (после исключения выраженной аортальной недостаточности), а также расширение брахиоцефальных сосудов. Обнаружение подобной картины является показанием для исследования головного мозга (нейросонография, МРТ), во время которого устанавливают наличие повреждений его паренхимы и характер патологии.

Лечение артериовенозных свищей

Терапия сердечной недостаточности заключается в комбинированном использовании диуретиков, инотропных препаратов (допамин до 10 мкг/кг/мин) и вазодилататоров (нитропруссид 1-5 мкг/кг/мин). В тяжелых случаях прибегают к искусственной вентиляции легких. Есть указания на благоприятное действие на этих больных мильринона (0,4-0,75 мкг/кг/мин).

Эффективность терапии, помимо клинического улучшения, подтверждается с помощью ЭхоКГ, которая позволяет зарегистрировать уменьшение ретроградного и увеличение антеградного кровотока в нисходящей аорте, уменьшение сброса крови справа налево через ОАП и открытое овальное окно.

Возможно интервенционное лечение, которое заключается в эмболизации аномальных сосудов или самого аневризматического мешка. Оптимальный возраст для этого — 5-6 месяцев.

Однако при сердечной недостаточности, рефрактерной к терапии, приходится прибегать к более ранней эмболизации.

После процедуры регистрируют повышение системного давления на 30-50%; гипердинамический характер кровообращения может сохраняться длительное время.

— Также рекомендуем «Крестцово-копчиковая тератома. Диагностика и лечение крестцово-копчиковых тератом.»

Оглавление темы «Внесердечная патология приводящая к нарушениям кровообращения у ребенка.»: 1. Нерегулярный ритм сердца у новорожденных. Тахиаритмии у новорожденных. 2. Лечение тахиаритмии у новорожденных. Лекарства при тахиаритмиях сердца. 3. Брадиаритмии у новорожденных. Причины брадиаритмий сердца. 4. Лечение брадиаритмий сердца. Синдром удлинненного QT у новорожденных. 5. Синдром внезапной смерти младенцев. Скоропостижная смерть младенцев. 6. Артериовенозный свищ у детей. Гемодинамика при артериовенозном свище. 7. Диагностика и лечение артериовенозных свищей. 8. Крестцово-копчиковая тератома. Диагностика и лечение крестцово-копчиковых тератом. 9. Диафрагмальная грыжа. Диагностика и лечение диафрагмальной грыжи у детей. 10. Синдром фето-фетальной трансфузии. Диагностика и лечение синдрома фето-фетальной трансфузии.

Эндоваскулярное лечение посттравматических артериовенозных свищей

В последние годы отмечается увеличение числа пострадавших с повреждением магистральных сосудов в связи с эскалацией вооруженных конфликтов, ростом бытового травматизма, развитием новых технологий в медицине.

Ранение магистральных артерий относится к числу тяжелой травмы из-за высокой летальности и сопровождается местными и общими осложнениями в 15,4—48,4% наблюдений [1, 2, 4, 6, 15, 16, 22].

Травматические артериальные аневризмы или травматические артериовенозные свищи могут развиваться вследствие повреждения магистральных сосудов при колотых и колото-резаных ранах с узким раневым каналом, закрытым тромбом [7, 22].

В зависимости от размера артериовенозного свища и длительности его существования прямой сброс крови из артерии в вену приводит к существенным изменениям гемодинамики, проявляющимся на периферии синдромом хронической дистальной венозной недостаточности, нарушением функции конечности, болями. При длительно существующих больших объемах сброса развиваются нарушения центральной гемодинамики, приводящие к правожелудочковой сердечной недостаточности [3, 11, 20].

В связи с этим травматический артериовенозный свищ (код МКБ 10 — Т 14.5) является показанием к хирургическому лечению в ранние сроки после травмы.

Из-за анатомических особенностей и тяжелых сопутствующих заболеваний открытые операции у больных с артериовенозными свищами, как правило, сопровождаются большими техническими трудностями, поэтому рентгеноэндоваскулярные вмешательства перспективны, так как в числе их положительных моментов малая травматичность, низкая частота послеоперационных осложнений и короткий послеоперационный реабилитационный период [8—10, 12—14, 17—19, 21—28].

Читайте также:  Нейродикловит - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы или таблетки) лекарства для лечения боли при артрите, артрозе, ишиасе, люмбаго у взрослых, детей и при беременности и алкоголь

Цель исследования — обобщить опыт лечения травматических артериовенозных свищей разной локализации рентгеноэндоваскулярными методами.

С 2003 по 2014 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского 16 больным выполнены рентгеноэндоваскулярные лечебные вмешательства по поводу травматических артериовенозных свищей. Мужчин было 11, женщин — 5. Возраст больных от 19 до 83 лет (в среднем 50,4±14,3 года).

Локализация травматических артериовенозных свищей была следующей: поверхностная височная артерия со сбросом крови в поверхностную височную вену (1 больной), первый сегмент подключичной артерии со сбросом в подключичную вену (2), позвоночная артерия со сбросом в позвоночную вену (2), между аортой и левой почечной веной (1), селезеночная артерия со сбросом в селезеночную вену (1), печеночные артерии со сбросом в правую печеночную вену (1), бедренная артерия со сбросом в бедренную вену (3), глубокая артерия бедра со сбросом в бедренную вену (1), артерии голени со сбросом в вены голени (4). В течение 2 сут артериовенозный свищ существовал у 1 больного, в сроки до 1 года — у 5, от 1 года до 5 лет — у 5, от 5 до 10 лет — у2, более 10 лет — у 3 больных. Причинами возникновения артериовенозных свищей были следующие типы повреждений: колото-резаные раны (6 наблюдений), ятрогенные повреждения (4), огнестрельные ранения (3) и тупая травма (3). У всех 8 больных с вовлечением артерий нижних конечностей отмечались нарушения опорной функции, болевой синдром, трофические расстройства. При длительно существующем артериовенозном сбросе у 3 больных развилась тяжелая сердечная недостаточность при наличии травматического артериовенозного свища глубокой артерии бедра, соустья между аортой и левой почечной веной и свища подключичной артерии в первом сегменте. У одного больного с артериовенозным свищом селезеночной артерии имелась тяжелая портальная гипертензия.

Всем больным было сделано дуплексное сканирование области вмешательства, 10 больным — компьютерная томография с болюсным контрастным усилением. Операции выполняли на ангиографической установке Integris Allura («Philips»).

При лечении травматических артериовенозных свищей различных локализаций нами были использованы разные методы эндоваскулярного лечения: для эндопротезирования артерий — самораскрывающиеся стент-графты Viabahn (GORE Medical, США), самораскрывающийся стент Алекс («Комед», Россия), баллонорасширяемые стент-графты GraftMaster, Jostent («Abbot Vascular», США); для закрытия артериовенозных соустий — эмболизирующие спирали MRey (COOK, США), окклюдеры Amplatzer ASD, Plug («St. Jude», США).

Во всех 100% наблюдений достигнут ангиографический и клинический успех. У больных с травматическими артериовенозными свищами, расположенными дистальнее нижней трети бедра, независимо от срока существования наблюдались болевой синдром, нарушения опорной функции нижней конечности и трофические изменения.

Более проксимально расположенные артериовенозные соустья независимо от их диаметра приводили при длительном существовании к тяжелой сердечной недостаточности. После выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств у всех больных практически исчезли проявления сердечной недостаточности и портальной гипертензии.

У больных с локализацией травматических артериовенозных свищей в артериях нижних конечностей восстанавливалась опорная функция, проходила боль, нормализовалась трофика тканей.

Самораскрывающиеся стент-графты были использованы при всех трех поражениях бедренной артерии и один раз при травматическом артериовенозном свище передней большеберцовой артерии.

Из-за того, что при длительно существующем артериовенозном сбросе происходит перекалибровка сосуда, использование стент-графтов имеет следующие особенности.

При наличии рубцовых изменений, когда диаметр проксимального отдела артерии имеет больший диаметр, чем область соустья, возможно использование эндопротезов, не полностью прилегающих к стенкам артерии до свища.

После прекращения артериовенозного сброса происходит ремоделирование сосуда (уменьшается диаметр проксимального участка и увеличивается диаметр дистального участка артерии), благодаря чему стент-графт плотно прилегает к стенкам сосуда (рис. 1).

Рис. 1. Травматический артериовенозный свищ бедренной артерии со сбросом крови в бедренную вену. Эндопротезирование бедренной артерии.

В случае отсутствия рубцового перипроцесса возможно недостаточно плотное прилегание самораскрывающегося стент-графта к стенке сосуда с сохранением артериовенозного сброса, что потребовало в одном наблюдении дополнительной имплантации в эндопротез самораскрывающегося стента большего диаметра [8].

В бедренную артерию диаметром 7,5 мм был установлен самораскрывающийся стент-графт Viabahn диаметром 8 мм и длиной 100 мм. Несмотря на то что эндопротез был установлен в сосуд диаметром, рекомендуемым производителем (6,5—7,5 мм), давление эндопротеза на стенку сосуда в проксимальном отделе оказалось недостаточным для устранения подтекания.

Для увеличения давления на стенку сосуда внутрь эндопротеза был установлен самораскрывающийся стент большего диаметра (10 мм) Алекс («Комед», Россия) длиной 40 мм, что позволило прекратить подтекание крови, т. е. добиться окклюзии свища.

Если рассматривать стенты как пружины, то при диаметре сосуда 7,5 мм стент диаметром 10 мм воздействует на его стенку при прочих равных условиях с силой, в 5 раз большей, чем стент диаметром 8 мм.

Тромбоз самораскрывающихся эндопротезов, установленных в бедренную артерию и в переднюю большеберцовую артерию (рис.

2), отмечался в 2 наблюдениях в сроки до 2 нед, что, однако, не привело к ухудшению состояния больных и не потребовало дополнительного лечения, симптоматика регрессировала вследствие ликвидации артериовенозного сброса.

Это объясняется тем, что артериовенозный сброс оказывает большее влияние на гемодинамику конечности, чем окклюзия артерии, и при его длительном существовании развивается богатая сеть коллатералей.

Рис. 2. Травматический артериовенозный свищ передней большеберцовой артерии со сбросом в переднюю большеберцовую вену. Эндопротезирование передней большеберцовой артерии.

Эндопротезирование баллонорасширяемыми стент-графтами применяли в 5 наблюдениях: при травматическом артериовенозном свище позвоночной артерии (1), при свище подключичной артерии (1) и при операциях на артериях голени (3). Эндопротезирование с перекрытием устья артерии, несущей аневризму позвоночной артерии, выполнено в одном наблюдении при ее окклюзии дистальнее свища.

Проблема перекалибровки сосуда при использовании баллонорасширяемых стент-графтов решается благодаря их конструктивным особенностям. Конструкция позволяет растянуть эндопротез до большего диаметра без повреждения балок, но со значительным укорочением длины.

Зная такие конструктивные особенности, изначально выбирают стент-графты несколько большей длины.

Примененный эндопротез обеспечивает надежное перекрытие дефекта сосуда за счет значительного изменения диаметров на разных уровнях и придания устройству конической формы [9].

Эндопротезирование с перекрытием устья позвоночной артерии, несущей аневризму, выполнено в одном наблюдении при ее окклюзии дистальнее свища (рис. 3).

Рис. 3. Травматический артериовенозный свищ левой подключичной артерии со сбросом в подключичную вену. Эндопротезирование левой подключичной артерии.

Эмболизирующие спирали были использованы в 5 наблюдениях.

Эмболизация артерии-источника проксимальнее устья аневризмы была выполнена дважды — при вмешательствах на наружной височной артерии и печеночных артериях; окклюзия полости аневризмы — при свище подключичной артерии в первом сегменте; эмболизация артерии-источника дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы  — при операции на селезеночной артерии; эмболизация артерии-источника проксимальнее устья аневризмы и ее полости — с целью разобщения артериовенозного соустья глубокой артерии бедра.

Окклюзия спиралями применена у больного с артериовенозной аневризмой подключичной артерии из-за близости ее шейки к устью правой позвоночной артерии.

Установка стент-графта могла бы, с одной стороны, привести к ее окклюзии с крайне высоким риском ишемического повреждения головного мозга из-за особенностей внутричерепных артериальных анастомозов, с другой стороны, если бы мы стремились к обязательному сохранению кровотока по позвоночной артерии, — к неполному перекрытию шейки аневризмы [9].

Направление хода артериовенозного свища потребовало применения плечевого артериального доступа. Эмболизация была начата с имплантации двух эмболизирующих спиралей несколько большего диаметра, чем поперечный размер аневризмы, которые, благодаря этому, были уложены в ее полости в виде восьмерок, как трехмерный конгломерат.

Затем, для более плотного заполнения полости аневризмы, были установлены две спирали меньшего диаметра, благодаря чему удалось избежать применения дополнительных эмболизирующих агентов [9]. Это позволило ликвидировать артериовенозный сброс, сохранить антеградный кровоток по правой подключичной артерии.

Во время выполнения разобщения травматического артериовенозного свища глубокой артерии бедра произошла миграция окклюзирующей спирали через свищ в легочную артерию. Откуда она была извлечена с помощью петли и корзинки Дормиа.

Диаметр свища был 6 мм, имплантируемой спирали  — 10 мм, однако из-за эластичности краев артериовенозного соустья, большого градиента давления спираль дислоцировалась в вену.

Последующая окклюзия была начата двумя спиралями диаметром 15 мм, а затем дополнена двумя спиралями диаметром 10 мм (рис. 4).

Рис. 4. Травматический артериовенозный свищ глубокой артерии бедра со сбросом в бедренную вену. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия артериовенозного соустья между глубокой артерией бедра и бедренной веной. Дислокация спирали.

Для разобщения соустья между аортой и левой почечной веной было использовано 2 окклюдера — Amplatzer ASD и Plug. Артериовенозный сброс был ликвидирован, проявления сердечной недостаточности значительно уменьшились. В раннем послеоперационном периоде развился тромбоз нижней полой вены, что потребовало установки кава-фильтра и выполнения тромбэктомии [5].

В настоящее время эндоваскулярное лечение становится методом первого, а зачастую единственного выбора для разобщения большинства травматических артериовенозных свищей. Преимущества эндоваскулярных методов перед открытой хирургической операцией заключаются в малой травматичности, низком риске летального исхода.

Тяжелое состояние больного может увеличить риск выполнения открытого хирургического вмешательства до неприемлемого. Выбор того или иного метода эндоваскулярного лечения травматических артериовенозных свищей зависит от локализации и анатомического строения артериовенозного соустья, клинического состояния больного.

Артериовенозный сброс оказывает существенно большее влияние на гемодинамику конечности, чем окклюзия артерии.

Существуют способы лечения травматических артериовенозных свищей, заключающиеся в перевязке артерии, на которой они находятся, при этом не развивается ишемия тканей, расположенных дистальнее.

Это обусловлено развитием обширной сети коллатералей, обеспечивающих адекватное кровоснабжение [1].

У каждого конкретного больного для выбора оптимального способа лечения травматических артериовенозных свищей необходимо применение всего диапазона диагностических методов, включая дуплексное сканирование, компьютерную томографию и ангиографию.

Таким образом, травматические артериовенозные свищи независимо от их размера, локализации и времени существования должны быть разобщены.

Длительное существование артериовенозного сброса приводит к развитию тяжелой сердечной недостаточности.

Современные технологии и инструменты, применяемые при эндоваскулярных вмешательствах, позволяют даже при сложных анатомических вариантах обеспечивать надежное разобщение артериовенозных свищей.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector