Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме.

  • Главная
  • Технологии
  • Технология однопортовой хирургии S.I.L.S.

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме.

Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, 312 с.

Хирургия одного прокола — это более щадящий с косметической точки зрения вариант лапароскопической операции. При этом все троакары и инструменты устанавливаются через один прокол в области пупка. Возможны варианты установки троакара в эпигастральной области, в подреберье, в подвздошных ямках, а так же над лоном.

Наиболее часто выбор падает именно на пупок, резонен вопрос – почему? Пупок – это природный рубец, содержащий минимальное количество подкожно-жировой клетчатки, следовательно, является наиболее удобным местом установки троакара. В мировой практике существует специальная аббревиатура, отражающая данный вид расположения троакара – хирургия одного порта через пупок – SILS (single incision laparoscopic surgery).

Лапароскопическая хирургия одного доступа является следующим этапом в эволюции минимально инвазивной хирургии.

Все больше количество хирургов применяют данные операции, а пациенты интересуются SILS ™ операциями. Наиболее продвинутые SILS ™ операции выполняются каждый день почти во всех областях хирургии.

Было бы не удивительно, если через несколько лет, SILS ™ станет универсальным хирургическим доступом.

В 1991 году профессор M. A. Pelosi с соавторами опубликовали сообщение о проведение гистерэктомии через один прокол, а в 1992 году ими же выполнена первая в мире аппендэктомия.

В 1997 году G. Navarra сообщил о выполнении лапароскопической холецистэктомии через 2 троакара (11 мм), расположенных в пупке, однако, тракция желчного пузыря осуществлялась с помощью трех швов, расположенных трансперитонеально.

2007 год дал развитие первому этапу эволюции SILS – техника «Одного разреза, но нескольких портов»

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме.

Рис. 1. Конфигурация «Микки Маус» для SIMPLE хирургии.

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме.

Рис. 2. Использование чрезкожных швов для дополнительной тракции желчного пузыря.

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме.

Рис. 3. ENDOCONE (Karl Storz, Tuttlingen, Германия) и SILS port (Covidien, Швейцария).

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме.

Рис. 4. А- Возможность введения сшивающих аппаратов через SILS порт, В- набор инструментов для холецистэктомии по технологии SILS , C- Roticulator, D- SILS Stitch instrument (Covidien).

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме.

Рис. 5. Предварительно изогнутые инструменты Слева — S-PORTAL series (Karl Storz ).

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме.

Рис. 6. Инструменты малого диаметра (A- MiniSite series (Covidien), B- Minilaparoscopy series (Karl Storz)) .

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме.

Рис. 7. EndoCAMeleon (Karl Storz, Tuttlingen, Германия)

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме.

Рис. 8. Вид передней брюшной стенки через 1 сутки после лапароскопической холецистэктомии по технологии SILS.

Информация об использовании устройства Tri-Port (Рис.1) появляется в литературе впервые в 2007 году и описано Rane. Тот же автор писал о первой мировой серии холецистэктомий (ХЦЭ), выполненных по методу SILS.

Из общего количества 20 пациентов, им удалось выполнить SILS холецистэктомий у 17 из них, у семи потребовалось дополнительное наложение трансабдоминальных поддерживающих швов на дно желчного пузыря, а у троих — введение дополнительного порта.

Следующим шагом эволюции SILS хирургии было использование устройства одного доступа, позволяющего вводить одновременно 3 или 4 инструмента, через один разрез в области пупка, в котором первоначально устанавливалось устройство.

Первые описанные случаи использования R-Port были сделаны Rao P. и др. в мае 2007 года. Их результаты были представлены на Всемирном конгрессе эндоурологии в 2007 году и Азиатско -Тихоокеанском конгрессе эндоскопического и лапароскопического Общества Азии (ELSA) в 2007 году и позднее опубликованы.

Первая однопрокольная холецистэктомия в США была выполнена Н. Rivas в отделении общей хирургии Стенфордского Университета в 2008 году, совместно с доктором Е. Varela.

В России первое удаление желчного пузыря через один прокол было выполнено в ноябре 2009 года.

В настоящее время все большее количество хирургов использует специальные порты (SILS port TM by Covidien, X-Cone TM by Karl Storz). Эти новые устройства позволяют хирургу одновременно вводить более двух инструментов, помимо оптики.

Технические особенности однопортовой хирургии

Триангуляция (четкое размещение инструментов и камеры так, чтобы угол между ними был 90 градусов и больше, а камера располагалась между ними). Широкое расстояние между троакарами считается основным принципом их установки в стандартной лапароскопии.

Триангуляция между инструментами позволяет четко осуществлять тракцию структур, с их последующей диссекцией от прилежащих тканей. Параллельное расположение нескольких инструментов существенно снижает возможность создания «правильной» триангуляции.

Использование, по крайней мере, одного гибкого или изогнутого инструмента может быть достаточно для создания адекватного угла триангуляции.

Часто это требует выполнения противоестественных движений, что может приводить к пересечению инструментов друг с другом, именно поэтому вопрос о внедрение изогнутых инструментов в SILS хирургию стоял так остро.

Одной из основных проблем, с которой столкнулись хирургии при выполнении SILS операций в отсутствии триангуляции был «эффект палочек» или «перекрещенных мечей», при этом инструменты так близко располагались друг к другу, что нередко сталкивались и перекрещивались, как между собой, так и с дистальным концом камеры. Появление изгибаемых инструментов во многом позволило увеличить рабочий угол между инструментами или, по крайней мере, создать эффект, который в зарубежной литературе носит название «pseudotriangulation».

Несколько принципиально новых идей были реализованы в данном разделе медицины – создание предварительно изогнутых инструментов.

Главным недостатком данных инструментов является то, что они не могут быть использованы в комплекте с обычными троакарами, которые являются прямыми и жесткими.

Они могут быть использованы только с новыми поколениями устройств доступа, например X-Cone TM (Karl Storz).

Изгибаемые инструменты (Covidien, Швейцария), имеют 0-80 градусов диапазон движения, что дает нам практически бесконечную свободу для выбора положения дистального конца инструмента. У данных инструментов имеется так же механизм блокировки головки, что позволяет использовать их как жесткий зажим.

Тракция и контртракция

С помощью дополнительной фиксации органов или тканей транскорпоральными швами, можно добиться адекватной экспозиции операционного поля, для достижения которой чаще всего приходится вводить дополнительный инструмент.

Вариантами такой фиксации могут быть статические интраабдоминальные швы или чрезкожные швы, с помощью которых можно с легкостью манипулировать органами или тканями для достижения оптимального положения для диссекции.

Данные мировой литературы показывают, что эти приемы доказали «право на жизнь» в случаях сальпингэктомии, аппендэктомии, холецистэктомии (рис. 2).

Оборудование для проведения SILS операций

Несмотря на то, что технология SILS берет свое начало из стандартной лапароскопической хирургии, используя ее принципы и инструменты, эта хирургия приобретает некоторые специфические принципы работы, в том числе, использование уникальных инструментов и внешних портов, способных уменьшить число столкновений между инструментами.

Устройства доступа.

Многоканальный порты могут быть использованы в хирургии одного порта, как один из подходов к доступу. Эти устройства позволяют вводить инструменты и камеру всего лишь через один фасциальный разрез.

Читайте также:  Слои лопаточной области. Структура лопаточной области. Надостное пространство. Топография надостного пространства лопаточной области.

SILS порт SILS port (Covidien, Швейцария), одноразовое, расширяющийся после установки для предупреждения утечки CO2 (рис. 3). Многоразовые устройства, такие как X-CONE и ENDOCONE (рис. 3) (Karl Storz, Tuttlingen, Germany), также прочно вошли на мировой рынок.

Инструменты для SILS операций

Когда инструменты вводятся параллельно через один прокол, периодические столкновения снижают маневренность и являются основными ограничениями во время операции.

Изгибаемые инструменты были разработаны для того, чтобы руки хирурга были расположены на расстоянии друг от друга, сохраняя при этом кончики инструментов на той же точке внутри брюшной полости.

Сочетание традиционных и гибких (изгибаемых) инструментов обеспечивает улучшенную эргономику во время операции (рис 4).

Традиционные жесткие, прямые инструменты были также используются в SILS хирургии. Они не имеют каких либо преимуществ и применяются в виде исключения, в связи с отсутствие аналогов. К таким инструментам относятся – аппарат Liga Sure, Ultrasicion, инструменты малого диаметра так же не имеют изогнутых (изгибаемых) аналогов.

Предварительно изогнутые инструменты были введены с целью минимизации возможного столкновения инструментов за пределами порта, обеспечивая при этом адекватную триангуляцию в операционном поле и наилучшее приложении силы на ткани во время из диссекции (рис. 5).

С развитием SILS хирургии, инструменты малого диаметра были заново открыты в хирургии, ведь они могут быть введены через небольшой прокол, не требующий последующего ушивания, что преследует философию операции «без шрамов». В последнее время особой популярностью пользуются наборы, представленные на рис. 6.

Оптика при проведении операций по технологии SILS

Основная проблема обычных лапароскопов заключается в том, что они имеют большой экстракорпорального профиль, с выходом кабеля под углом 90 °. Такая конфигурация приводит к столкновению инструментов и камеры во время SILS операций.

Выход из ситуации – создание более длинного лапароскопа – до 55 см, что прекрасно реализовано в компании Karl Storz (Германия), дополнительная длина инструмента удаляет головку камеры и световой шнур от операционного поля. Другой вариант решения вопроса – создание вращающегося чипа на торце лапароскопа.

Чип камеры в 10-мм EndoCAMeleon (Karl Storz, Германия) (рис. 7) вращается внутри кончика устройства, создавая хирургам необходимые для работы разнонаправленные точки зрения.

Таким образом, хирургия одного доступа обладает рядом преимуществ для пациента:

  • она применима лицам любого пола и любого возраста, даже перенесшим множество операций на органах малого таза
  • позволяет из одного прокола выполнять одновременно множество симультанные операций на органах брюшной полости и малого таза
  • используется доступная материально-техническая база (лапароскопическая стойка, лапароскопические инструменты)
  • хирургическая бригада адаптированна к лапароскопическим вмешательствам
  • привычное расположение бригады во время операции.

Техника операции:

  • надежность вмешательства, как при лапароскопической ХЦЭ
  • длительность операции сопоставима с лапароскопической ХЦЭ.

Результаты операции (преимущества для пациентов):

  • снижение болевого синдрома
  • более ранняя активизация в послеоперационном периоде
  • прекрасный косметический эффект (Рис. 8).

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную
электронную почту .

puchkovkv@mail.ru
+7 495 222-10-87
Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.

  • В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
  • Искренне ваш, хирург Константин Пучков

Эндокринная хирургия

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме. Подольхова Наталья Владиславовна

Врач — эндокринолог

Кандидат медицинских наук, имеет опыт как научной, так и практической деятельности. Занимается лечением пациентов с заболеваниями щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез, гипоталамо-гипофизарной области и другими. Работает с пациентами при гормональных нарушениях, диабете, изменении веса и др.

Первичный прием: 2 800 руб.

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме. Садыхова Лейла Тельмановна

Врач — эндокринолог

Более 8 лет опыта в эндокринологии. Занимается лечением диабета, паталогий парощитовидных желез, нарушений метаболизма фосфорно-кальциевого обмена, костного метаболизма, патологий паращитовидных желез, остеопороз, метаболического синдрома и ожирения и др.

Первичный прием: 2 250 руб.

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме. Союстова Елена Леонидовна

Врач — эндокринолог

Кандидат медицинских наук. Врач высшей категории. Стаж работы с 1972 года. Большой опыт практической деятельности.

Приоритетным направлением в настоящее время являются диабеталогия, заболевания щитовидной железы, патология паращитовидных желез, заболевания гипофиза, надпочечников, нарушение фосфорно- кальциевого обмена, ожирение и метаболический синдром, морбидное ожирение у взрослых, дефицит витамина Д, различные виды остеопороза и другое.

Первичный прием: 2 800 руб.

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме. Жилякова Оксана Александровна

Врач — эндокринолог

Стаж работы с 2002 г. Большой опыт практической деятельности. Специализируется на диагностике и лечении эндокринной патологии, остеопороза. Спортивная медицина.

Первичный прием: 2 250 руб.

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме. Андрейченко Наталия Николаевна

Врач — эндокринолог

Стаж работы: с 2016 г. Специализация — диагностика и лечение сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и надпочечников.

Первичный прием: 2 250 руб.

Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме. Зиновьева Татьяна Александровна

Врач — эндокринолог

Стаж работы: с 2003 г. Большой опыт практической деятельности. Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета, ожирения, остеопороза. Обучение пациентов по программе Школа диабета.

Первичный прием: 2 250 руб.

Некоторые показатели углеводного обмена у больных до и после удаления инсулиномы | Трофимов | Проблемы Эндокринологии

Органический гиперинсулинизм (ОГИ) — заболевание, которое, как известно, вызывается опухолью р-клеток поджелудочной железы, синтезирующей избыточное количество инсулина.

В литературе, посвященной изучению углеводного обмена до и после удаления инсулиномы, можно встретить различные суждения. При изучении этого вопроса большинство авторов используют исследование уровня сахара в различное время суток, пробу с голоданием, пробу с однократной глюкозной нагрузкой [1, 2, 8].

Считается, что при ОГИ сахарная кривая при пробе с нагрузкой глюкозой вследствие избытка инсулина у больных ОГИ более пологая и регистрируется на более низком уровне [2, 3]. А. Е. Дубицкий и соавт.

Читайте также:  Туморнекротизирующий фактор альфа. Роль туморнекротизирующего фактора альфа при воспалении.

[1], обследуя больных с помощью глюкозотолерантного теста, показали, что при ОГИ имеется разбалансировка гормональной регуляции углеводного обмена (нет взаимосвязи уровня в крови сахара, инсулина и С-пептида).

Такая несбалансированность авторами связывается с циркуляцией в крови избыточного количества проин- сулина. V. Koivisto и соавт. [6] установили, что при инсулиноме уровень в крови проин- сулина в 4—6 раз выше, чем у здоровых.

Кроме того, имеются данные [4], показывающие, что при внутривенном введении глюкозы (проба с постоянной гипергликемией) у больных ОГИ происходит снижение утилизации сахара по сравнению с группой здоровых. Эти данные подтверждают положение о наличии у больных ОГИ перестройки в регуляции углеводного обмена [5].

Известно, что после удаления инсулиномы развивается транзитная гипергликемия [1, 2, 7]. Однако в работах, посвященных этому вопросу, приводятся показатели гликемии, полученные, как правило, в первые часы, максимум дни, после операции. Нет четких данных о длительности развивающихся после устранения ОГИ нарушений углеводного обмена, не до конца ясны

  • Таблица 1
  • Дневные колебания уровня (в ммоль/л) сахара до
  • и в различные сроки после удаления инсулиномы
Время взятия До операции Срок после операции
крови, ч 1 сут 14 сут             |              21 сут 1 год и более
9 ч 2,18±0,71 10,2±0,63 7,2±2,71 5,12±1,71 4,42±0,56
12 ч 3,114-0,68 14,1 ±1,12 8,41 ±1,99 5,3±1,25 4,71±0,75
14 ч 2,504-1,08 9,1 ±0,97 8,9±3,7 4,94±0,89 4,11+0,49

Риб; 1. Островки поджелудочной железы у больных с инсулиномой.

Импрегнация серебром по Грпмелиусу. X 180.

его причины. Нам не встретилось работ, в которых изучались бы показатели углеводного обмена в отдаленные сроки после удаления инсулиномы.

Нет достаточных сведений о резервных возможностях инсулинпродуцирующего аппарата при ОГИ. Для изучения этого вопроса одним из авторов настоящей работы (проф. В. И. Мазуров) впервые была предложена проба с двойной нагрузкой глюкозой (проба Штауба—Трауготта), использовавшаяся для выявления скрытых форм сахарного диабета.

Целью настоящего исследования явилось изучение некоторых показателей углеводного обмена и функционального состояния р-клеточного аппарата поджелудочной железы как до, так и после удаления инсулиномы.

Материалы и методы

Клиника абдоминальной хирургии академии располагает опытом оперативного лечения ОГИ у 34 человек.

У 13 больных (10 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 17 до 70 лет проанализированы до операции, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции (1 год и более) дневные колебания уровня сахара, результаты'пробы с голоданием, пробы с двойной нагрузкой глюкозой.

Наряду с этим было проведено определение в крови уровня инсулина и С-пептида. При анализе показателей углеводного обмена у обследованных больных (инсулин, С-пептид) частично использованы данные, полученные сотрудником кафедры А. Ю. Ревским.

Клиническая картина ОГИ была типичной и характеризовалась развитием гипогликемических состояний вплоть до комы. Длительность заболеваний до операции колебалась от 4 мес до 4 лет. Наиболее часто окончательный диагноз устанавливался через 2—3 года после появления первых признаков заболевания.

Для устранения гиперинсулинизма использовались различные по объему вмешательства. Чаще осуществлялась энуклеация опухоли (у 6 больных) или краевая резекция поджелудочной железы (у 5). Резекция хвоста или хвоста и тела поджелудочной железы была произведена 2 больным.

У подавляющего большинства больных инсулинома была доброкачественной, и только у 3 из них выявлены отдельные признаки злокачественного роста, которые выражались в очаговом клеточном и ядерном полиморфизме, ио без цитологического атипизма и ангиоинвазии.

Ни регионарных, ни отдаленных метастазов не обнаружено.

Результаты и их обсуждение

Уровень сахара в крови до операции и в различные сроки после операции был неодинаковым (табл. 1).

Дневные колебания содержания сахара до операции были несущественными при низком его уровне. После операции развивалась транзитор- ная гипергликемия. Хотя у многих больных она была умеренной, но всегда требовала корригирующей терапии. У отдельных больных суточная потребность в инсулине достигала 60 ЕД.

У подавляющего числа больных повышение уровня сахара регистрировалось в первые 14 дней после удаления гормонально-активной опухоли. Нормализация показателей дневных колебаний уровня сахара, как правило, происходила на 3-й неделе послеоперационного периода.

  1. Таблица 2
  2. Результаты пробы с голоданием до и
  3. в отдаленные сроки после удаления инсулиномы
Показатель пробы До операции 1 год и более после операции Контрольная '         группа
  • Средние величины самого низкого уровня сахара в крови, ммоль/л
  • Средние величины уровня инсулина при самом низком уровне сахара, мкЕД/л
  • Средние величины уровня ('-пептида крови при самом низком уровне сахара, нг/л
  1. 1,72±0,28
  2. 38,52±1,15
  3. 5.31 ±1,04
  • 3,48+0,13
  • 4,5±0,19
  • 0,14+0,073
  1. 4,1±0,71
  2. 2,55±0,2б
  3. 0,97 ±0,12

Рис. 2. Результаты пробы с двойной нагрузкой глюкозой у больных до (/) и после (2) удаления инсулиномы.

Появление гипергликемии после удаления инсулиномы, вероятно, можно объяснить развившейся до операции повышенной активностью контринсулярных механизмов или существовавшей блокадой инсулярных рецепторов.

В то же время нельзя исключить, что гипергликемия после операции обусловлена недостаточной функциональной активностью р-клеток вне опухоли, которая может быть «подавлена» гиперсекретирующей инсулиномой. Последнее предположение, однако, не находит подтверждения при исследовании тканей железы вне опухоли.

Гистологических признаков атрофии р-клеток не выявлено. Строение островков Лангерганса не было нарушено (рис. 1).

При изучении дневных колебаний уровня сахара в отдаленные сроки после операции (через 1 год и более) мы не наблюдали каких-либо отклонений от нормы (см. табл. 1). При этом средние показатели гликемии в отдаленные сроки послеоперационного периода оказались в 2 раза выше, чем до оперативного вмешательства.

Изучение пробы с двойной нагрузкой глюкозой позволило выявить ряд особенностей функционирования инсулиномы. Как известно, у здорового человека наибольший подъем уровня сахара в крови отмечается после первого приема глюкозы в дозе 50 г на 1 м2 поверхности тела, после второго приема уровень повышается менее значительно и обычно составляет 2/3 от амплитуды первого пика [3].

Принимая во внимание избыточное количество инсулина, вырабатываемого опухолью, можно было ожидать, что второй пик подъема уровня сахара будет особенно низким.

Проанализировав полученные данные, мы, однако, не выявили ожидаемых изменений.

При этом было отмечено, что кривая при ОГИ напоминает кривую здорового человека, хотя и устанавливающуюся на более низком уровне, с более круто снижающейся конечной частью ее (рис. 2).

Мы полагаем, что выявленная особенность пробы Штауба — Трауготта у больных с ОГИ характерна для ответа опухолевых клеток на нагрузки глюкозой, и наряду с другими показателями эту пробу можно использовать при установлении природы гиперинсулинизма.

Следует отметить, что сахарная кривая, полученная у всех больных, у которых прошло больше года после операции, не отличается от таковой у практически здорового человека.

Читайте также:  Форадил капсулы с порошком для ингаляций 12 мкг, 12 мкг + 200 мкг или 400 мкг - инструкция по применению

Уровень инсулина и С-пептида при пробе с двойной нагрузкой глюкозой представлен на рис. 3. Видно, что до операции в кровь выбрасывается очень большое количество инсулина и С-пептида. При этом следует отметить, что до операции после второго приема глюкозы уровень инсулина повышается и в то же время снижается содержание С-пептида.

Вероятно, это и объясняется тем, что на повторную стимуляцию глюкозой в кровь выбрасывается инсулин, связанный с С-пептидом. После удаления инсулиномы при исследовании в сроки через 1 год и более содержание в крови инсулина и С-пептида у обследованных больных резко снижается и каких-либо особенностей в характере кривых не выявлено.

Нами изучена корреляционная зависимость между уровнем глюкозы, инсулина и С-пептида при пробе с двойной нагрузкой глюкозой. Математическая обработка данных была произведена с помощью пакета прикладных программ Statgraf и Supercalc на персональном компьютере типа IBM PC АТ. Выявлено, что до операции корреляция между тремя этими показателями отсутствует.

Имеется дисбаланс между уровнем глюкозы, инсулина и С-пептида, что, вероятно, можно объяснить определенной автономностью ин- сулинпродуцирующей опухоли. После ее удаления этот дисбаланс устраняется, отмечается нормализация показателей углеводного обмена.

После удаления инсулиномы статистически достоверная корреляция определяется между уровнем глюкозы и содержанием инсулина (р

Инсулинома

Инсулинома — опухоль, состоящая из бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, вырабатывающая повышенное количество инсулина (гиперинсулинемия), что ведет к развитию гипогликемических состояний. У женщин инсулинома  встречается в два раза чаще, чем у мужчин, и в подавляющем большинстве случаев в возрасте 30-55 лет.

Особенности развития инсулином

Инсулинома, являющаяся по своей сути доброкачественной инсулин-продуцирующей опухолью, обычно не поддается естественным способам регуляции деятельности.  При этом наблюдается два основных типа реагирования организма:

  • Развитие  гиперинсулинемии вызывает хроническую гипогликемию, что ведет к постепенно прогрессирующим изменениям  в центральной нервной системе. Это связано с тем, что глюкоза – основной источник энергии для работы мозга (на его работу организм тратит в среднем 20%  поступающей глюкозы и 25% кислорода). В мозговой ткани нет их запасов, поэтому при прекращении поступления глюкозы и кислорода в течение 6-7 минут в клетках коры головного мозга начинают развиваться функциональные, а потом и необратимые явления. Это может проявляться спутанностью сознания, головной болью, нарушением зрения, вестибулярными нарушениями, преходящими параличами, потерей сознания, развитием комы.
  • Остро возникшая гипогликемия сопровождается повышенным выбросом адреналина (гиперадреналинемией) и может проявляться развитием слабости и усиленного сердцебиения, выраженным чувством голода и повышенной возбудимостью, дрожью и обморочным состоянием.

Основные клинические проявления инсулином

Повышение аппетита (особенно перед приступом) и ожирение – очень характерные проявления этой опухоли.

При этом гипогликемические приступы могут возникать внезапно, но чаще — через несколько часов после еды или натощак,  и быстро купируются приемом сахара или в/венным введением глюкозы.

Постоянно испытываемое чувство голода  у многих пациентов провоцирует избыточное употребление углеводов: некоторые  больные могут в день съедать до 1 кг конфет или иной сладкой пищи, и это неизбежно ведет к  выраженному ожирению.

В более редких случаях наблюдается обратная картина: больные испытывают отвращение к пище, они теряют в весе и для купирования этого состояния им требуется в/венное введение глюкозы и протеинов (белковых гидролизатов).

Но для всех больных с инсулиномой характерно постоянное наличие (ношение с собой)  продуктов питания с легкоусвояемыми углеводами (конфеты, шоколад, печенье и т.д.

), даже при отвращении к этой пищи они из-за своего состояния вынуждены ее принимать.

В межприступном периоде на первое место выходят симптомы  поражения нервной системы, связанные с ослаблением рефлексов со стороны черепно-мозговых и спинномозговых нервов: нарушение кожной чувствительности, повышение зон болевой чувствительности (гиперанальгезии), горизонтального нистагма (непроизвольного движения глазных яблок), развитие эректильной дисфункции  и  многих других.

При этом симптомы поражения левого полушария мозга выражены сильнее, так как оно более чувствительно к понижению глюкозы в крови.

Со временем у таких больных отмечается снижение памяти и внимания, замедление скорости и качества мыслительных процессов, развитие апатии, понижение работоспособности, потеря профессиональных навыков и знаний, а в тяжелых случаях – развитие амнезии, расстройства психики.

Некоторых больных беспокоят боли в мышцах, что связано с изменением в них метаболических процессов и склонности к развитию дегенеративно-дистрофических процессов  с последующим формированием соединительной ткани.

Злокачественное перерождение инсулином встречается  в 10-15% случаев, при этом треть из них склонна к метастазированию.

Диагностика инсулином

  • Выраженное  (иногда  даже в два раза) понижение  уровня  сахара крови при проведении пробы на голодание. В то же время нагрузочная проба с глюкозой менее информативна, но иногда позволяет врачу провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
  • Оценка показателей секреции проинсулина и С-пептида, а также ИРИ (иммунореактивного инсулина) в сочетании с  оценкой уровня глюкозы в сыворотке крови (в норме он не превышает 0,4).
  • Проведение теста с подавлением С-пептида при введении инсулина (в норме он не должен понижаться более чем на 50%).
  • Ангиография эффективна  в 60-80% случаев, так как инсулиномы очень часто не превышают по размерам нескольких миллиметров, и в тех случаях, когда опухоли отличаются повышенной васкуляризацией.
  • Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография   также не всегда позволяют выявить очень мелкие опухоли (особенно при локализации их в головке поджелудочной железы), но при размерах  инсулиномы более 1см точность диагностики МСКТ и МРТ возрастает до 85-90%.
  • Изредка  (для дифференциальной диагностики) проводят катетеризацию системы воротной вены с определением локальных показателей ИРИ в различных отделах поджелудочной железы.
  • УЗИ поджелудочной железы мало информативно из-за выраженного  ожирения у пациентов, значительно затрудняющего визуализацию поджелудочной железы.

Лечение инсулином

Оперативное лечение направлено на удаление опухоли (радикальная операция) и при своевременном проведении способствует в последующем полному или частичному восстановлению функции центральной нервной системы (в зависимости от тяжести и длительности заболевания). У 80% прооперированных больных обычно наступает полное выздоровление без рецидивов опухоли.

 Консервативное лечение направлено на профилактику и купирование гипогликемических кризов с назначением препаратов, повышающих сахар крови (эпинефрина, глюкагона, норадреналина,  глюкокортикоидов, дифенина, диазоксида и других).

Но так как некоторые из этих препаратов могут задерживать жидкость в организме с образованием отеков, больным одновременно назначают мочегонные препараты и индивидуально разрабатывают специальную диету с частым приемом пищи.

Консервативная терапия проводится  до операции и при неоперабельных формах заболевания.

 При озлокачествлении и метастазировании инсулиномы проводят специфическую химиотерапию  (стрептозотоцином, доксорубицином и подобными препаратами), а также назначают симптоматическую терапию.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector