Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.

Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.

Кровоточащая язва желудка – осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.

Кровоточащая язва желудка – одно из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка, которое встречается у 10-15% пациентов всех возрастных групп и составляет около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений. Однако статистика неточная: большой процент случаев просто не регистрируется — необильная кровопотеря маскируется симптомами обострения основного заболевания.

Наиболее часто данное патологическое состояние развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка.

Желудочное кровотечение является актуальной проблемой гастроэнтерологии, поскольку его распространенность растет, и, несмотря на постоянное совершенствование методов эндоскопического, медикаментозного гемостаза и ранней диагностики, летальность сохраняется высокой – около 9%.

Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.

Кровоточащая язва желудка

Наиболее часто кровотечением осложняются хронические каллезные, острые язвы желудка при наличии у пациента патологии сердечно-сосудистой системы, а также язвенные дефекты, развивающиеся на фоне применения глюкокортикостероидов.

Основными причинами развития данного осложнения являются прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в зоне дефекта, повышенная проницаемость капилляров, а также нарушение свертывания крови.

Обычно кровоточит аррозированная артерия, реже – вена или большое количество мелких сосудов, локализованных в области дна язвы (в таком случае развивается скрытое диапедезное кровотечение).

Формированию кровоточащей язвы могут способствовать механические или химические травмы слизистой, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и гиповитаминозы.

Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС.

Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо.

При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический.

Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия, истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной, почечной недостаточности, отека головного мозга, инфаркта миокарда и гиповолемического шока.

Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».

В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота, которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.

Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является дегтеобразный стул, возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.

Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи, снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.

Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери.

При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен.

При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен.

При потере более 15-30 процентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания, состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.

Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери.

При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области.

В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.

Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия. Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения.

Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную.

Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.

Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях, полипах желудка, синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.

Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта).

Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты.

Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.

В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза: термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).

Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка, прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний).

Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.

Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.

Протокол лечения пациентов с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

  • Классификация.
  • Язвенные кровотечения (острые гастродуоденальные язвенные кровотечения – ОГДЯК) — осложнение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, симптоматических (стрессовых и НПВП-индуцированных) язв гастродуоденальной зоны.
  • Неязвенные кровотечения являются осложнением варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморрагического и (или) эрозивного эзофагита и гастродуоденита, разрывов слизистой эзофаго-кардиального перехода (синдром Меллори-Вейса), опухолей желудка и пищевода, синдрома Делафуа.
  • Диагностика.
  • Основными задачами диагностики у пациентов с гастродуоденальным кровотечением являются:
  1. Верификация кровотечения из гастродуоденальной зоны;
  2. Оценка степени кровопотери и тяжести состояния пациента;
  3. Эндоскопическая диагностика локализации и характера источника кровотечения, интенсивности кровотечения, возможности эндоскопического гемостаза и вероятности рецидива кровотечения.

Клинический диагноз гастродуоденального кровотечения устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (наличие в анамнезе язвенной болезни, приема НПВП, цирроза печени, онкопатологии пищевода и желудка; указание на факт гематомезиса, мелены, эпизоды коллаптоидного состояния), данных физикального (симптомы кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, симптомы кровопотери) и лабораторного исследования (определение уровня гемоглобина и гематокрита), выделения крови и ее дериватов по назо-гастральному зонду.

Оценка тяжести кровопотери.

Степень кровопотери Дефицит ОЦК, % Клинические признаки Картина красной крови
I степень (легкая) < 15 Ортостатическая тахикардия (↑ЧСС  > 20 в мин) Hb > 100 г/л Ht 40-45%
II степень  (средней тяжести) 15 — 25 + ортостатическая гипотензия (↓ АДсист >15 мм  рт. ст.) Hb 80-100 г/л Ht 30-40%
III степень (тяжелая) 25 – 30 Артериальная гипотензия 80 < АД сист < 100 мм  рт. ст.
  1. Тахикардия > 100 в мин
  2. Тахипноэ > 25 в мин
  3. Ортостатический коллапс
Hb 80-60 г/л Ht 20-30%
IV степень (крайне тяжелая) >30 Артериальная гипотензия АД сист < 80 мм  рт. ст.
  • Тахикардия (ЧСС> 120 в мин)
  • Тахипноэ (ЧДД> 30 в мин)
  • Анурия
  • Нарушение сознания
Hb < 60 г/л Ht < 20%
  1. Примечание: в ситуациях, когда имеется несоответствие клинических признаков и картины красной крови следует ориентироваться на показатели, в наибольшей степени отличающиеся от нормы.
  2. Все пациенты с верифицированным гастродуоденальным кровотечением подлежат госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации.
  3. В отделении анестезиологии и реанимации пациентам с гастродуоденальным кровотечением устанавливают назогастральный зонд, осуществляют венозный (центральный венозный) доступ, катетеризируют мочевой пузырь.
Читайте также:  Внутрибрюшинная контаминация. Внутрибрюшинная инфекция.

Все последующие диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне одновременной инфузионной заместительной терапии. Оценка степени кровопотери и определение программы инфузионной заместительной терапии проводятся совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.

 Стратегия заместительной терапии острой кровопотери

Степень кровопотери Объем инфузий по отношению к дефициту ОЦК Фактический объём инфузии, мл Качество инфузии (соотношение компонентов)
I 100% 800-1000 Кристаллоиды (80%)+коллоиды (20%)
II 130-150% 1500-2300 Кристаллоиды (60%) + коллоиды (20%) + СЗП (20%)
III 180-220% 2700-4000 Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) + СЗП (30%) + эр. масса (20%)
IV > 220% 4000-6000 Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) + СЗП (25%) + эр. масса (25%)

После восполнения ОЦК уровень гемоглобина должен быть выше 100 г/л, гематокрита – выше 30%. Переливание эритроцитарной массы производится из расчета, что 1 доза эритроцитарной массы повышает уровень гемоглобина на 10 г/л.

  • Эндоскопическая диагностика и эндоскопический гемостаз.
  • Перед проведением ЭГДС обязательным является промывание желудка через назогастральный зонд «до чистой воды».
  • В процессе ЭГДС верифицируется локализация источника кровотечения, его характер, интенсивность кровотечения, при остановившемся кровотечении – вероятность его рецидива.
  • Противопоказанием к ЭГДС при гастродуоденальном кровотечении является агональное состояние больного — крайняя степень нарушения жизненных функций организма больного; решение о невозможности выполнения ЭГДС принимается совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.
  • В случае диагностированной кровопотери легкой степени лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента; при среднетяжелой и тяжелой кровопотере состоянии больного показано применение анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) в процессе выполнения ЭГДС и проведения эндоскопического гемостаза.
  • Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном язвенном кровотечении.

Оценка локального гемостаза при гастродуоденальном язвенном кровотечении проводится по классификации J.A. Forrest:

  1. Ia – продолжающееся артериальное кровотечение
  2. lb – продолжающееся венозное или капиллярное кровотечение
  3. IIa – кровотечение остановилось, четко видимый тромбированный сосуд в крае или дне язвы
  4. lIb – кровотечение остановилось, имеется плотно фиксированный сгусток в дне язвы
  5. IIc — кровотечение остановилось, гематин в дне язвы
  6. III — отсутствуют признаки состоявшегося кровотечения, наложения фибрина в дне язвы.
  7. В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.
  8. При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib) показано применение комбинированного эндоскопического гемостаза при сочетании следующих методов:
  9. 1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;
  10. 2. аргоно-плазменная коагуляция;

3. эндоклиппирование.

  • При остановившемся кровотечении (Forrest IIa, IIb) с целью профилактики рецидива кровотечения  применяют методы превентивного эндогемостаза: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция, орошение нитратом серебра, эндоклиппирование (в моноварианте или в комбинации).
  • При эндоскопической картине Forrest IIc проведение превентивного эндогемостаза не показано.
  • На основании клинико-эндоскопической оценки определяется степень риска рецидива кровотечения.  Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:
  • а) кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени на момент госпитализации;
  • б) эндоскопическая картина Forrest la, lb, IIa;
  • в) размеры язвенного дефекта в желудке более 2,5 см, в двенадцатиперстной кишке – более 1,5 см.

После применения эндоскопических методов остановки кровотечения или превентивного эндогемостаза проводится динамический эндоскопический контроль.

Повторные ЭГДС выполняются вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков рецидива кровотечения.

При высоком риске рецидива кровотечения повторные ЭГДС (и – при необходимости – эндогемостаз) выполняются каждые 2 часа. При низком риске рецидива кровотечения повторная ЭГДС выполняется через 6 часов.

  1. После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд.
  2. Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном неязвенном кровотечении.
  3. Продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:
  4. При видимом дефекте стенки вены во время эзофагогастродуоденоскопии проводится инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы; эндоскопическое лигирование кровоточащей вены пищевода при варикозе III степени и достаточном наполнении вен.
  5. При невизуализированном дефекте стенки вены пищевода или желудка, при невозможности выполнения эндогемостаза производится установка зонда Блэкмора.
  6. Остановившееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: эндоскопическое лигирование вен пищевода при варикозе III степени; при сочетанном варикозном расширении вен пищевода и желудка в первую очередь выполняют лигирование вен желудка, затем — вен пищевода.

Метод эндоскопического гемостаза при кровотечении из опухолей желудка, разрывов слизистой кардии, синдроме Дьелафуа выбирается врачом-эндоскопистом сообразно конкретной клинической ситуации. Контрольная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд (в случае, если не установлен зонд Блэкмора).

Консервативное лечение.

Консервативное лечение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями включает в себя: заместительную терапию острой кровопотери (см. выше), введение ингибиторов желудочной секреции, системную гемостатическую терапию.

  • Терапия ингибиторами желудочной секреции включает в себя введение эзомепразола, омепразола по схеме: 80 мг в/в болюсно, затем — в виде инфузии 8 мг/час в течение 72 часов; затем переход на таблетированные формы данных препаратов в дозировке 40 мг/сут.
  • Обязательным компонентом системной гемостатической терапии является транексамовая кислота в дозировке до 2 г/сут.
  • Хирургическая тактика.
  • Основа хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной и неязвенной этиологии – консервативный гемостаз на фоне динамического эндоскопического контроля и эндогемостаза.

Показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства является продолжающееся кровотечение (в том числе и рецидивное) при неэффективности эндоскопических методов гемостаза (для кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – при неэффективности гемостаза на фоне установленного зонда Блэкмора). Интенсивная терапия по подготовке к экстренному хирургическому вмешательству проводится на операционном столе, являясь элементом анестезиологического пособия.

Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является прямым показанием к экстренной операции. Обоснованным в такой ситуации будет повторное выполнение эзофагогастродуоденоскопии с проведением эндоскопического гемостаза на фоне активной противоязвенной, гемостатической терапии.

Срочная операция выполняется в течение 24-48 часов после первичного эндоскопического гемостаза больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением при наличии объективных признаков сохраняющегося на фоне консервативного лечения и эндогемостаза высокого риска рецидива кровотечения.

Необходимость и возможность выполнения срочной операции определяется следующими критериями: наличие язвенного анамнеза, наличие других осложнений язвенной болезни, тяжестью состояния больного по общесоматическому статусу с учетом возраста и сопутствующей патологии.

Срочная операция проводится на фоне компенсации постгеморрагических расстройств после предоперационной подготовки.

Объем оперативного вмешательства при гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением – дистальная резекция 2/3 – ¾ желудка с удалением или экстерризацией кровоточащей язвы.

Объем оперативного вмешательства при неязвенных кровотечениях (продолжающееся кровотечение при неэффективности эндогемостаза), а также при продолжающемся язвенном кровотечении у пациентов крайне высокого операционного риска – гастро- (дуодено-) томия с прошиванием кровоточащих сосудов на протяжении.

Статья добавлена 31 мая 2016 г.

Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одним из наиболее распространенных заболеваний, для нее характерны хроническое рецидивирующее течение и опасные осложнения.

Несмотря на общепризнанную эффективность современных антисекреторных препаратов и антигеликобактерной терапии, что привело к резкому сокращению числа плановых операций по поводу язвенной болезни [10], приходится констатировать значительное увеличение количества больных с осложнениями этого заболевания, в том числе с язвенными кровотечениями [1, 10].

Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) определяется в первую очередь высоким уровнем общей летальности, которая достигает 5-14%, а послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется от 4,8 до 35% [1-3, 7-10].

Особенно высока послеоперационная летальность при рецидивах кровотечения в стационаре — от 14,8 до 45% [5, 10, 11]. Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [6, 8, 11].

Цель исследования — обоснование сроков, выбора и целесообразность радикальных операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

В 1990 г. по нашей инициативе в МСЧ №9 Перми, которая является базой кафедры хирургических болезней ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера, был создан городской центр лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями.

Читайте также:  Лечение бруцеллеза. профилактика бруцеллеза. вакцина против бруцеллеза.

В представленной работе проанализированы результаты лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с 1990 по 2007 г. За этот период в клинику госпитализированы 4212 больных в возрасте от 15 до 93 лет. На основании клинического обследования установлено, что у 1516 (36%) пациентов причиной кровотечения была хроническая язва желудка, у 2696 (64%) — язва ДПК.

Всем больным в приемном отделении проводили неотложные клинические обследования, включавшие оценку гемодинамики и результатов лабораторных исследований, выполняли неотложную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), которая, безусловно, является ведущим методом диагностики источника и характера кровотечения. Организованное в клинике круглосуточное дежурство хирургов-эндоскопистов позволяет выполнить ЭГДС в первые часы с момента поступления больных в стационар. Наряду с выявлением источника кровотечения оценивали состояние гемостаза, используя классификацию J.A. Forrest (1974 г.). При продолжающемся кровотечении применяли эндоскопические методы гемостаза — обкалывание кровоточащего сосуда, электрокоагуляцию и орошение спирт-эфирной смесью. Тяжесть кровопотери оценивали по А.И. Горбашко (1974 г.).

С кровопотерей легкой степени поступили 1205 (28,6%) больных, средней степени — 1634 (38,8%), с тяжелой — 1373 (32,6%) больных. В состоянии геморрагического шока при поступлении было 383 (9,1%) больных. При госпитализации всем больным проводили инфузионную и гемостатическую терапию, назначали современные антисекреторные средства.

Из 4212 больных оперированы 1819 (43,2%), в том числе 328 с гигантскими гастродуоденальными язвами. При оценке показаний к оперативному вмешательству и определении сроков проведения операции придерживаемся активной индивидуально обоснованной тактики.

В экстренном порядке оперированы 418 (23%) больных. Показаниями к экстренной операции были продолжающееся кровотечение или рецидив кровотечения в стационаре. Резецирующие операции проведены 362 (86,6%) пациентам.

15 больным в связи с подозрением на малигнизацию язвы выполнена гастрэктомия.

В связи с крайней степенью риска радикального вмешательства из-за тяжелых сопутствующих заболеваний 41 больному произведено прошивание сосудов в язве.

Срочные операции (в течение 1-2-х суток от поступления) выполнены 409 (22,5%) больным. Показаниями к этим операциям были высокая вероятность рецидива кровотечения у пациентов с каллезными язвами больших размеров, эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза — крупные тромбированные сосуды, свежие сгустки крови в язве, тяжелая кровопотеря, особенно если у больного редкая группа крови.

Резекция желудка произведена 376 (92%) больным и 33 (8%) выполнено иссечение язвы или прошивание сосудов в язве в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

В отсроченном порядке (через 1-3 нед с момента поступления), оперативные вмешательства были произведены 992 (54,5%) больным.

Показаниями к оперативному лечению, кроме кровотечения, были длительный язвенный анамнез, перенесенная ранее перфорация желудка или ДПК, кровотечения, признаки пилоростеноза, пенетрирующие язвы, сочетание язвенной болезни с хронической дуоденальной непроходимостью. Резецирующие операции выполнены 605 (61%) больным, СПВ — 387 (39%) больным с язвой ДПК.

Особые трудности в случае проведения резецирующих операций возникали при гигантских пенетрирующих язвах ДПК, при этом наиболее ответственным этапом является укрытие культи двенадцатиперстной кишки. Для решения этой сложной проблемы мы усовершенствовали метод С.В. Кривошеева [4].

Выделив кишку ниже язвенного кратера на 5-8 мм, ушиваем ее непрерывным швом рассасывающейся нитью, придавая культе конусообразную форму. Конус погружаем в просвет ДПК, в отличие от автора, одним кисетным швом.

При достаточной подвижности ушитой культи ею тампонируем язвенный кратер, в остальных наблюдениях кратер тампонируем сальником на питающей ножке и всегда дренируем подпеченочное пространство (рис. 1).

Рисунок 1. Укрытие культи двенадцатиперстной кишки (схема). Объяснения в тексте. Методом выбора завершающего этапа резецирующей операции считаем наложение позадиободочного гастроэнтероанастомоза с межкишечным соустьем по принципу Бальфура (рис. 2).Рисунок 2. Резекция желудка с наложением позадиободочного гастроэнтероанастомоза по принципу Бальфура (схема).

  • Все анастомозы формировали однорядными непрерывными швами нитью полисорб, ниже дистального анастомоза устанавливали ирригатор для энтерального питания в раннем послеоперационном периоде.
  • Послеоперационные осложнения возникли у 305 (16,8%) больных.

Из 1819 оперированных умерли 105. Послеоперационная летальность составила 5,8%, летальность при гигантских гастродуоденальных язвах — 11,3%.

Из 418 оперированных в экстренном порядке умерли 80. Послеоперационная летальность в этой группе составила 19,1%. Из этих больных по поводу продолжающегося кровотечения были оперированы 16 (20%), по поводу рецидива кровотечения — 64 (80%). Из 80 умерших больных резекция желудка выполнена 61, гастрэктомия — 2, прошивание сосудов в язве — 17.

Из 409 больных, оперированных в срочном порядке, умерли 17 (4,2%). Одному пациенту выполнена гастрэктомия, остальным — резекция желудка.

После отсроченных операций из 992 пациентов умерли 8 (0,8%). Причины летальных исходов представлены в таблице.

Основными причинами летального исхода после операции у 39 (37%) больных были острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) и острый инфаркт миокарда (ОИМ).

Перитонит явился причиной смерти 12 (12,2%) больных. Причинами перитонита послужили несостоятельность швов анастомозов, перфорация острых язв полых органов различной локализации, инфицированный гемоперитонеум. После операции по поводу продолжающегося кровотечения от перитонита умер 1 больной, при рецидиве кровотечения — 6, после срочных операций — 4, после отсроченной — 1 больной.

Из 2203 неоперированных больных с ОЯГДК умерли 35. Все эти больные поступили в клинику в крайне тяжелом состоянии, обусловленном массивной кровопотерей и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

8 больных умерли от ОССН, 5 — от ОИМ при остановленном кровотечении. 16 больных, поступивших с массивным кровотечением на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, умерли от декомпенсированного геморрагического шока.

Отказались от операции и умерли от продолжающегося кровотечения 6 больных.

В группе из 4212 госпитализированных больных общая летальность составила 3,3%, послеоперационная — 5,8%. Основная причина смерти оперированных больных связана с острой сердечно-сосудистой и легочно-сердечной недостаточностью, что имело место у 65 из 105 умерших (61,7%) больных.

Эти осложнения обусловлены прежде всего острой кровопотерей еще до поступления в стационар, вторичной кровопотерей при рецидивах кровотечения в стационаре. С этим же связана полиорганная дисфункция у 14 умерших. 60,8% умерших были оперированы в экстренном порядке и чаще всего на фоне рецидива кровотечения.

Почти такие же причины летальных исходов приводят и другие авторы [6]. Более половины этих больных были старше 60 лет и имели тяжелые сопутствующие заболевания.

Снижение летальности от указанных причин, связанных с острой кровопотерей, возможно при использовании более активной тактики в случае угрозы рецидива кровотечения, при своевременном восполнении кровопотери и стабилизации гемодинамики в более ранние сроки. Необходимо расширять показания к проведению повторной гастроскопии с оценкой гемостаза в язве.

При проведении экстренных и срочных вмешательств оправданы резекции, обеспечивающие надежный гемостаз и излечение большинства больных от язвенной болезни.

При отсроченных вмешательствах к выбору операции можно подходить более дифференцированно, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует отдавать предпочтение селективной проксимальной ваготомии.

Оперировать этих больных должны наиболее подготовленные высококвалифицированные хирурги.

Тактика хирурга при гастродуоденальных кровотечениях

Все
больные с желудочно-кишечными
кровотечениями подлежат госпи­тализации
в хирургический стационар независимо
от степени тяжести кровоте­чения,
общего состояния, причины, обусловившей
возникновение кровотече­ния.

При
поступлении необходимо выполнять ФГС
как можно раньше от момента поступления.
Перед ФГС при необходимости следует
тща­тельно отмыть желудок ледяной
водой зондом максимального диаметра,
ибо сгустки крови в желудке мешают
осмотру слизистой оболочки и могут быть
ошибочно приняты за опухоль.

За­прещается
возврат больного для отмывания желудка
из эндоскопического ка­бинета назад
в приемный покой или в отделение.

При
выявлении эндоскопи­стом продолжающегося
кровотечения об этом необходимо лично
поставить в известность дежурного
хирурга для избежания лишних транспортировок
боль­ного и потерь драгоценного
времени.

  • Противопоказания
    к ФГС:
    острый
    инфаркт миокарда, острое нарушение
    мозгового кровообращения, агональное
    состояние.
  • При
    наличии технических возможностей,
    необходима хотя бы временная остановка
    кровотечения при выполнении ФГС:
  • 1)
    электростимуляция кровоточащего сосуда,
    участка слизистой;
  1. клепирование или лигирование кровоточащего сосуда;

  2. обкалывание адреналином или 70° спиртом на растворе новокаина во­круг зоны кровотечения;

  3. распыление пленкообразующих веществ — ферракрил, трансалеча и др.;

  4. местная гипотермия — хлорэтил, углекислый газ;

  5. аргоноплазменная коагуляция.

Консервативная терапия

  1. Полный физический и психический покой (то есть строгий постельный режим) — 5 суток после полной остановки кровотечения. Все лечебные и диаг­ностические процедуры, транспортировки должны проводиться больному в по­ложении лежа.

  2. Локальная гипотермия желудка с помощью пузырей со льдом.

  3. Диета Мейленграхта с первых суток поступления в стационар при из­брании консервативной тактики ведения больного.

  4. Очищение кишечника от крови — сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после поступления больного в стационар до появления стула ко­ричневого цвета.

  5. Местное воздействие на кровоточащий участок — прием антацидов (альмагель по 1 столовой ложке 6 раз в сутки или его аналоги).

  1. 6.
    Парентеральное введение препаратов:
  2. а) раствор
    кваматела 20 мг внутривенно 2 раза в сутки
    в течение 3-х су­ток, затем перейти на
    прием per
    os
    кваматела 40 мг в сутки (или его аналоги
    — Н-блокаторы или Н2-блокаторы).
  3. б) этамзилат
    натрий 12,5% — 2,0 внутримышечно 4 раза в
    сутки (или дицинон 2% — 2,0);
  4. в) платифиллин
    0,2%-1,0 подкожно 2 раза в сутки;
Читайте также:  Генетика бактерий. Геном бактерии. Генотип бактериальной клетки. Фенотип бактериальной клетки. Генетический материал бактерий.

7.
Восполнение ОЦК — инфузионная терапия
в зависимости от объема кровопотери
(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль,
растворы глюкозы, со­левые растворы).
Переливание эритромассы, плазмы,
перфторана показано только при кровопотере
тяжелой степени (дефицит ОЦК более 30%,
Нв крови ниже 50 г/л).

Показания к операции и метод оперативного вмешательства

Язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, осложненная кровотечением.

Признана
активно-индивидуализированная тактика,
которая определяется с учетом данных
ФГС и оценки тяжести состояния больного.

Экстренные
операции производятся у больных с
профузным, продол­жающемся кровотечением
сразу же при поступлении больного в
стационар., то есть больной с продолжающимся
кровотечением должен быть подан из
эндо­скопического кабинета (или
приемного отделения) сразу в операционную.

  • Экстренная
    операция также показана при любом
    рецидиве кровотечения, в том числе
    легкой степени, возникшем несмотря на
    проводимое консерватив­ное лечение,
    во время пребывания больного в стационаре.
  • Срочные
    операции выполняются в течение первых
    4-6 часов пребывания больного в стационаре
    после короткого периода интенсивной
    предоперацион­ной подготовки по
    следующим клинико-эндоскопическим
    критериям:
  • Эндоскопические
    критерии:
  • Гемостаз
    считать неустойчивым,когда:
    в дне язвы четко определяется тромбированный
    сосуд с тромбом красного, коричневого
    или вишневого цвета; наличие рыхлого
    или пульсирующего сгустка крови; наличие
    свежей крови, со­держимого цвета
    «кофейной гущи» в желудке или
    двенадцатиперстной кишке; тромб или
    сгусток смывается струйкой воды.
  • Гемостаз
    считать устойчивым,когда:
    отсутствует свежая кровь, содержи­мое
    цвета «кофейной гущи» в желудке или
    двенадцатиперстной кишке; дно яз­вы
    покрыто фибрином белого или грязно-серого
    цвета; наличие плотно фикси­рованного
    тромба белого цвета; в дне язвы гемосидерин;
    тромб не смывается струйкой воды и не
    удаляется при механическом воздействии.
  • Клинические
    критерии:
    возраст
    пациента, язвенные кровотечения в
    анам­незе, тяжесть кровопотери,
    давность от начала кровотечения, характер
    сопутст­вующих заболеваний, характер
    проводимой консервативной терапии.
  • Анатомо-морфологические
    критерии:

    локализация язвы, размеры, со­стояние
    краев язвы.
  • Высокий
    риск рецидива кровотечения:

    кровотечение тяжелой и средней степени
    тяжести; эндоскопически — признаки
    неустойчивого гемостаза; возраст
    пациентов от 30 до 60 лет и старше;
    перенесенные ранее обострения язвенной
    болезни, осложненные кровотечением;
    хронические пенетрирующие язвы; осо­бенно
    задней стенки двенадцатиперстной кишки
    и малой кривизны; размеры язвы 1 см и
    более; кровотечение с давностью до 2-х
    суток.
  • Низкий
    риск развития рецидива кровотечения

    в больнице: кровотечение легкой и средней
    степени тяжести с давностью свыше 2-х
    суток, признаки эндоскопически устойчивого
    гемостаза; локализация язвы на передней
    стенке двенадцатиперстной кишки; возраст
    больных до 30 лет; отсутствие язвенного
    анамнеза.

Таким
образом, срочная операция показана
больным с тяжелой и со сред­ней степенью
кровопотери при давности кровотечения
до 2-х су­ток и признаками неустойчивого
гемостаза, а также больным, которые по
раз­ным причинам отказались от
экстренной операции. Всем остальным
больным показана консервативная терапия
по вышеописанным принципам.

Для
исключения рецидива кровотечения нужно
установить постоянный зонд в желудок
или выполнить повторную ФГС.

Операция
в плановом порядке после полной остановки
кровотечения по­казана при незажившей
язве и при наличии других осложнений
(пенетрация, стеноз) через 18-21 день.

Наиболее
оптимальной операцией при кровотечении
из язвы желудка признана резекция
желудка с сохранением пилорического
жома. При невоз­можности ее выполнения,
показана резекция по Бильрот-I.

Операция иссечения язвы должна быть
признана порочной (так как по времени
ее выполнения она нисколько не короче,
зато приводит к частым осложнениям в
послеоперацион­ном периоде и именно
из-за этого и гибели больного, а не из-за
тяжести его со­стояния при поступлении).

Операция
— гастротомия — прошивание язвы должна
выполняться в ис­ключительно редких
случаях при наличии тяжелой сопутствующей
патологии.

При
кровотечении из язвы двенадцатиперстной
кишки наиболее опти­мальной операцией
признана стволовая ваготомия в сочетании
с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу
с иссечением язвы или выведением ее за
контур две­надцатиперстной кишки
(экстерриторизацией).

При
невозможности ее выполнения (огромные,
каллезные язвы, пенетрация в соседние
органы) показана резекция желудка по
Гофмейстер-Финстереру или при низких
язвах на «У»-образно выключенной петле
с ушиванием культи двенадцатиперстной
кишки по Е.М.Благитко. Резекция желудка
«на выключе­ние» не обеспечивает
гемостаза и поэтому запрещена.

При
выполнении любых операций показана
установка назоеюнального зонда (на 30
см ниже связки Трейтца) для последующего
раннего кормления (со 2-х суток).

В
послеоперационном периоде показана
антибактериальная терапия, анальгетики,
инфузионная терапия, прозерин, витамин
В12,сифонные
клизмы до «чистой воды» с первых суток
после операции, электростимуляция
кишеч­ника.

Вставать можно со 2-3 суток
после операции. На 12-14 сутки после
опе­рации обязательна контрольная
рентгеноскопия желудка.

Кровотечение
при раке желудка

Ведущее
место в диагностике рака имеет ФГС, ибо
при ней кроме де­тального осмотра
опухоли, установления ее размеров,
возможна гистологиче­ская верификация.
Следует помнить, что за опухоль может
быть принят сгусток крови в желудке.

Не
всегда кровотечения свидетельствуют
о запущенности рака. Вопрос о радикальности
операции и ее объеме может решиться
только во время опера­ции.

Всем
больным, поступающим в стационар с
кровотечением при раке же­лудка,
назначается консервативная гемостатическая
терапия в полном объеме (см. — язвенная
болезнь). Если кровотечение удалось
остановить, то проводится обследование,
позволяющее уточнить диагноз,
распространенность процесса, наличие
метастазов (УЗИ, рентгенография легких,
рентгеноскопия желудка, ла­пароскопия).

При
продолжающемся кровотечении больного
следует оперировать. Только при прямых
противопоказаниях (резко выраженная
легочно-сердечная недостаточность,
наличие отдаленных метастазов и при
наличии гистологиче­ского подтверждения
рака!) от операции следует отказаться
и продолжить кон­сервативную терапию.

Если
во время операции опухоль признана
нерезектабельной, имеются отдаленные
метастазы, то операцию следует закончить
прошиванием кровото­чащего участка,
по возможности — прошиванием тканей
вокруг опухоли, пере­вязкой левой
желудочной артерии. В ряде случаев
(небольшая опухоль при на­личии
отдаленных метастазов) допустима
паллиативная резекция желудка.

При
резектабельной опухоли — выполняется
радикальная операция по он­кологическим
принципам.

Синдром
Маллори-Вейсса

Кровотечение,
как правило, артериальное. Тяжесть
кровотечения зависит от количества,
протяженности и глубины разрывов стенки
желудка, характера и калибра поврежденного
сосуда.

Основной
метод диагностики — ФГС. При выполнении
ФГС при продол­жающемся кровотечении
показана эндоскопическая остановка
кровотечения, гемостатическая и
дезинтоксикационная терапия.

Операция
показана при продолжающемся кровотечении
при кровопотере средней и тяжелой
степени при безуспешности эндоскопической
его остановки.

Объем
операции — гастротомия, прошивание
разрывов слизистой отдель­ными
узловыми или П-образными, или Z-образными
швами нерассасывающими
нитями. Целесообразно предварительно
захватить кровоточащие сосуды зажимами
и перевязать их. Ушивать разрывы следует
с нижнего их угла. Если прошивание
оказывается неэффективным, прибегают
к перевязке левой желу­дочной артерии
(операция Стойка).

В
послеоперационном периоде основное
внимание уделяют ликвидации анемии,
борьбе с парезом кишечника, профилактике
и лечению алкогольного делирия и
печеночной недостаточности, так как
высока угроза развития дели­рия.

Эрозивный
гастрит

Гастрит
является причиной кровотечений у 5-30%
больных со всеми кро­вотечениями.
Наиболее частая причина его возникновения
— употребление ал­коголя.

Чаще всего
диагноз геморрагического гастрита
ставится путем исклю­чения других
заболеваний. Патогномоничных симптомов
нет. Основной метод диагностики — ФГС.

Кровотечение при геморрагическом
гастрите капиллярное (слизистая оболочка
«плачет» кровью).

Лечение
при геморрагическом гастрите консервативное
(см. — язвенная болезнь). Показана
эндоскопическая остановка кровотечения,
в том числе по­вторная.

  1. Пептическая
    язва анастомоза желудка, приводящей и
    отводящей петель тонкой кишки.
  2. Большое
    значение имеет тщательный сбор анамнеза
    о сроках и объеме вы­полненных операций,
    характере и продолжительности болевого
    синдрома.
  3. Диагноз
    уточняется при ФГС — необходимо
    осмат­ривать не только анастомоз, но
    и отводящую, и приводящую петлю тощей
    кишки.

Начинают
лечение с консервативных мероприятий
(см. — язвенная бо­лезнь), делая упор
на максимальные дозы Н-блокаторов.

При
остановленном кровотечении после
купировании анемии показано дообследование
— рентгеноскопия желудка (размеры культи
желудка, ширина анастомоза, начало
эвакуации, ее окончание, ширина отводящей
петли и пассаж по ней, наличие заброса
барие­вой взвеси в приводящую петлю
и время задержки в ней, наличие грыжи
пище­водного отверстия диафрагмы),
анализ желудочного сока (через 2 суток
после отмены всех Н2 Н-блокаторов,
антацидов и спазмалитиков), дуоденальное
зон­дирование.

После
купирования анемии больного целесообразно
перевести для дообс­ледования в
специализированный хирургический
стационар.

Оперативное
лечение

при поступлении показано только при
продолжающемся кровотечении. Минимальный
объем — гастротомия, прошивание
кровоточащего сосуда в дне яз­вы, при
наличии технических возможностей —
стволовая ваготомия.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector