Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.

В рамках прошедшей 4-5 февраля 2010 года в Москве VI ежегодной конференции «Вейновские чтения», посвященной памяти выдающегося российского невролога, академика РАМН, заслуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии СССР, профессора А.М.

Вейна, состоялся симпозиум, организованный компанией «Берингер Ингельхайм», по вопросам синдрома мышечного спазма.

Мышечный спазм имеет разнообразную клинику, этиологию, патогенез, развивается при совершенно разных патологиях, имеет как физиологическое, так и патологическое значение.

Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.

С.С. Никитин, НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН

Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.

Рисунок. Алгоритм исследования пациентов с НМН

Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.

Д.М. Меркулова, д.м.н., профессор кафедры ФППО ММА им. И.М. Сеченова

Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.

Рисунок 1. Алгоритм терапевтических подходов при лечении болевых синдромов

Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.

Рисунок 2. Выбор нестероидных противовоспалительных препаратов

Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.

Рисунок 3. Соответствие Мовалиса основным требованиям врачей к лекарственным препаратам

Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса. Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.

Рисунок 4. Фармакокинетика парентерального введения Мовалиса

Синдромы мышечного напряжения

Непроизвольное мышечное напряжение (НМН) встречается при поражениях головного и спинного мозга, при нарушениях в экстрапирамидной системе или кортикоспинальном тракте. Также синдром НМН характерен для гипервозбудимости сегментарных мотонейронов, гипервозбудимости периферических нервов, гипервозбудимости мышечных волокон. Последние 3 состояния будут рассмотрены подробнее в моем докладе.

Непроизвольное мышечное сокращение (миотония) – это постоянное возбуждение и сокращение мышечных волокон. Клинически НМН значимо только при устойчивости синдрома. ЭМГ остается единственным способом объективизации НМН.

С позиции ЭМГ, независимо от нозологии, НМН классифицируется с учетом места генерации аномального импульса. Место генерации может определять тип и характеристики регистрируемой при ЭМГ аномальной активности.

Основными уровнями генерации непроизвольного мышечного напряжения (мышечной скованности) являются: мышечное волокно, терминальные ветвления или любой участок мембраны аксона, спинальный мотонейрон.

Итак, при описании мышечного напряжения используют следующие термины: миотония – задержка расслабления после произвольного сокращения или перкуссии мышц; парамиотония или парадоксальная миотония – мышечное напряжение, появляющееся во время сокращения и продолжающее нарастать по мере поддержания усилия; нейромиотония (термин «псевдомиотония» устарел) – постоянные пульсирующие мышечные сокращения, мышечное напряжение и нарушение расслабления; мышечный валик – локальный (пучковый) валик в ответ на поколачивание (характеризуется биоэлектрическим молчанием, встречается при гипотиреозе). В большинстве случаев данные ЭМГ не обладают специфичностью для определенных заболеваний, исключая такие редкие состояния, как миотоническая дистрофия, врожденная миотония, парамиотония (на ЭМГ при этом – миотонические разряды меняющейся частоты 20-150 Гц, амплитудой 10 мкВ-1мВ).

Для повышения диагностических возможностей предложено использование стимуляционных ЭМГ-тестов (McManis P., Lambert E. J. Daube, 1986). В 2004-2006 гг. группой французских исследователей (Fournier E., Viala K., Gervatis H. et al.

) тест модифицирован и систематизирован для клинической практики в виде короткого и длинного ЭМГ-теста. Изменение моторного ответа относительно исходного предполагает нарушение, лежащее в основе НМН.

При стимуляционном тесте стимулируется периферический нерв и регистрируется определенный паттерн изменений моторного ответа от соответствующей дистальной мышцы. При коротком тесте ответ регистрируется через каждые 10 с в течение 60 с, а при длинном – через каждые 10 мин. в течение 60 мин.

Оказалось, что этот тест позволяет выделить определенные, совершенно разные типы ответа мышцы на стимуляцию. Каждый тип реагирования при этом с поразительной точностью соответствует тому или иному виду заболевания.

Это открытие привело к изменению мышления у неврологов, и был предложен очень ранжированный алгоритм исследования пациентов с проблемами мышечного расслабления (см. рисунок).

На первом этапе исследования клинический осмотр и первичные данные ЭМГ позволяют выявить нарушения у таких пациентов.

После этого необходимо провести стимуляционный ЭМГ-тест, который даст возможность определить характерный паттерн и заподозрить конкретный вид мутации генов, и тогда пациента можно отправлять для дальнейшей диагностики к генетику.

При отрицательном результате вы запрашиваете исследование на другую мутацию, или же возможно открытие новой мутации. Таким образом, стали активно описываться все новые и новые генетические нарушения.

Теперь рассмотрим мышечную гиперактивность, генерируемую на уровне аксонов периферических нервов.

Клинически здесь выделяют фасцикуляции (клинически – мышечные подергивания), тетанию (клинически – мышечные сокращения), миокимию (клинически – червеобразные мышечные сокращения), нейромиотонию (постоянное сокращение или напряжение мышц, может сопровождаться задержкой расслабления). При тетании на ЭМГ регистрируются дуплеты и мультиплетные разряды – спонтанные разряды одинаковой формы из 2-3 и более ПДЕ, регистрируемые с постоянным интервалом 2-20 мс.

Существует два основных патофизиологических механизма возникновения тетании: первый из них – это нарушение метаболизма Ca+2 (гипокальциемия), второй механизм – активация вольтаж-зависимых Ca+2-каналов, что приводит к снижению Ca+2 в плазматической мембране.

При миокимии на ЭМГ регистрируются пачки повторяющихся ПДЕ или Пфц с регулярным ритмом, частота пачек – 0,1-10 Гц, частота импульсов в пачке – 20-250 Гц.

Миокимия встречается при широком круге заболеваний: в частности, при невропатии лицевого нерва, при полирадикулопатиях, компрессии нервов, радикулопатии, радиационной плексопатии.

Патофизиологическая причина миокимии – эктопическое циркулярное возбуждение терминальных и/или проксимальных участков аксонов.

При нейромиотонии на ЭМГ регистрируются спонтанные пачки ПДЕ с частотой 150-300 Гц, возникающие и заканчивающиеся внезапно, могут провоцироваться перемещением электрода.

Патофизиологической причиной здесь является постоянная активность мышечных волокон при аутоиммунной и неаутоиммунной патологии.

Нейромиотонические разряды встречаются при наследственных и ненаследственных невропатиях, лучевых плексопатиях, токсических поражениях нервов, не связанных с аутоиммунным процессом.

Выделяют синдром Исаакса – нейромиотония аутоиммунной этиологии – при этой патологии вырабатываются антитела к калиевым каналам, уменьшается их плотность распределения на мембране клетки, и это становится причиной повторного возбуждения в миелинизированных аксонах.

Мышечная гиперактивность, генерируемая мотонейронами, подразделяется клинически на фасцикуляции (спонтанные разряды ПДЕ при ЭМГ), крампи (нормальный интерференционный паттерн), парамиотонию (разряды из ПДЕ), мышечное напряжение (отдельные нормальные ПДЕ или интерференционный паттерн), спастику при пирамидных нарушениях (отдельные нормальные ПДЕ или интерференционный паттерн), экстрапирамидную ригидность (нормальный интерференционный паттерн).

Каковы же перспективы в лечении непроизвольного мышечного напряжения? Объединив вместе нейрофизиологию, неврологию, генетику и нейроиммунологию, мы движемся по двум направлениям, первое из которых – создание высокоселективных лекарственных препаратов, и второе, наиболее многообещающее, – генная инженерия и генная терапия.

Патогенетические подходы к терапии болевого синдрома в спине

По данным литературы, около 90% всех заболеваний связано с болью. Боль в спине является наиболее частым после респираторных заболеваний поводом обращения населения к врачам. При этом у половины заболевших болевой синдром продолжается свыше 4 недель, а 15% из них вынуждены терпеть боль в спине каждый день.

Почему боль в спине является таким частым явлением? Этому способствует огромное количество провоцирующих факторов.

К ним относятся: длительное и неправильное положение тела (например, при работе за компьютером), вибрация, неправильная осанка, перенесенные в прошлом травмы с нарушением нормального стереотипа движения, нарушения питания или обмена веществ, ревматологические заболевания, психологический стресс, чрезмерное употребление кофе, алкоголя, курение.

Основными причинами возникновения боли в спине являются миофасциальные (мышечно-тонические) болевые синдромы, повреждения межпозвонковых суставов, стеноз позвоночного канала, компрессия спинальных корешков. Часто боль в спине называют радикулитом. Однако радикулит, т.е.

именно корешковый синдром, встречается в достаточно редком проценте случаев (по данным разных авторов, от 5 до 15%). Самая же частая причина боли в спине из перечисленных – это миофасциальный болевой синдром.

Этот синдром возникает при быстром перерастяжении мышцы (выполнение «неподготовленного» движения), после травмы, при повторной микротравматизации мышцы, при избыточной нагрузке на мышцу, при воздействии низкой температуры.

Как правило, развитие болевого синдрома начинается с соматогенной (ноцептивной) боли. При повреждении кожи и мышц свободно расположенные в них рецепторы боли стимулируют выделение медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, метаболиты арахидоновой кислоты (ЦОГ-2) – простогландины, лейкотриены, брадикинин).

Далее при продолжении болевого раздражения боль направляется по афферентным путям, и происходит сенситизация ноцицептивных нейронов – уровень неврогенной (нейропатической) боли. На этом уровне происходит рефлекторный мышечный спазм. И наконец, при распространении болевого синдрома на психогенный уровень формируется хронизация боли.

Хроническая боль становится самостоятельной болезнью. И наша с вами первостепенная задача – не допустить этого.

Острая боль часто сопровождается вегетативными реакциями – покраснением лица, потливостью, расширением зрачков, тахикардией, повышением артериального давления, изменением ритма сердца, дыхания, агрессией и тревогой. Хроническая боль практически всегда сопряжена с депрессией и тревогой.

Большой вклад в понимание патофизиологических процессов внес академик Георгий Николаевич Крыжановский. Именно он в 1980 году описал патогенез болевых синдромов. Так, при острой боли нарушения дисрегуляции транзиторны и исчезают при ликвидации патологического процесса.

Однако при хронизации боли дисрегуляторная патология не исчезает после ликвидации повреждения. При этом хроническая боль сама становится эндогенной причиной развития новой патологии на организменном уровне – самоподдерживающейся патологической алгической системы (ПАС).

Итак, для того чтобы справиться с болевыми синдромами, обычно используют алгоритм-пирамиду, в основании которой лежат нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (рисунок 1).

В России в качестве обезболивающего средства традиционно применяют метамизол натрия (Анальгин). По данным проведенных исследований, на 1000 вызовов бригад скорой медицинской помощи расходуется от 3 до 5 л Анальгина. К сведению, в большинстве европейских стран такого лекарства просто нет!

В США расходы на лечение больных с болями в позвоночнике ежегодно составляют 50 млрд долл. Однако из них 7 млрд долл. расходуется впустую, так как не учитываются патогенетические механизмы развития болевого синдрома.

Нестероидные противовоспалительные препараты обладают как положительными свойствами, так и отрицательными. Они хорошо известны. К положительным свойствам относятся противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действия НПВП.

К отрицательным их эффектам относят поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повышение агрегации тромбоцитов, нарушение функции печени и почек, повышение давления, периферические отеки.

Все перечисленные свойства НПВП связаны с блокадой ферментов циклооксигеназ.

Сегодня известны 2 вида циклооксигеназ, при том что одна из них (ЦОГ-1) условно хорошая, а вторая (ЦОГ-2) – условно плохая.

ЦОГ-1 является защитным ферментом, снижение активности которого сопровождается развитием побочных реакций со стороны ЖКТ и почек. ЦОГ-2 принимает участие в формировании процессов воспаления.

Умеренное подавление ее активности способствует устранению воспалительных реакций, чрезмерное – ведет к снижению тромборезистентности.

Таким образом, применяя НПВП, мы постоянно должны взвешивать вред и пользу: на одной чаше весов – обезболивающее и противовоспалительное действие, быстрота эффекта, а на другой – минимизация побочных эффектов, возможность длительного применения.

В настоящее время есть нестероидные противовоспалительные препараты: неселективные ингибиторы ЦОГ, преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 и высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2.

Лучшими по обезболивающему эффекту являются ингибиторы циклооксигеназы неселективные (диклофенак), но при длительном применении они дают высокий риск побочных действий.

Тогда, может быть, высокоселективные? А высокоселективные, как было сказано выше, дают совершенно неожиданные другие побочные действия на сердечно-сосудистую систему. Поэтому, несомненно, препаратами первого выбора являются преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (рисунок 2).

Читайте также:  Антигены вируса бешенства. Патогенез бешенства. Клиника бешенства. Признаки бешенства.

Выбирая наилучшее средство от боли, кроме эффективности нам важно присутствие таких свойств препарата, как быстрота действия, удобство применения, безопасность. Приверженность к терапии и успех в лечении способствуют и снижению частоты повторных визитов к врачу.

Мовалис полностью соответствует всем вышеуказанным требованиям врачей (рисунок 3).

Мовалис имеет ампулярную форму, что повышает удобство работы с препаратом. Скорость наступления эффекта при этом повышается, а длительность действия практически не уступает пероральной форме (рисунок 4).

Ампулярную форму Мовалиса можно использовать при различных блокадах, в том числе при туннельных синдромах, наряду с применением лидокаина и других препаратов.

Мовалис можно назвать самым безопасным из современных и самым современным из безопасных НПВП.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: спазм, мышцы, напряжение, перкуссия, миокимия, дистрофия

Миотонический синдром

Миотоническим синдромом (миотонией) называется нарушение мышечного тонуса, выражающегося в виде затруднения (задержки) произвольного расслабления мышц после их активного сокращения, чаще всего в результате тонического спазма. Миотония относится к группе каналопатий, так как развивается в результате нарушения проницаемости ионных каналов (хлора, натрия, кальция и пр.).

Патогенез

Так как миотонии объединяют в себе целую гетерогенную группу нервно-мышечных болезней, то и патогенез у них разный. Так, например, при врожденных миотониях нарушения развиваются в результате каналопатий, а дистрофические миотонические сбои связаны с экспансией тринуклеотидных повторов. Кроме того, в основе патогенеза могут лежать такие механизмы как:

  • изменение проницаемости ионных каналов (поступления хлора в миоцит) в результате мутаций возникает накопление калия в клетках и нарушение скорости реполяризации и деполяризации мембран миоцитов, что повышает возбудимость сарколеммы, что клинически проявляется повышением мышечного тонуса;
  • расстройство адаптационно-тонической функции мускулатуры;
  • нестабильность мембран мышечного волокна и возникновение повторяющихся разрядов сокращений мышц после одиночного стимула или короткого периода сокращения (напряжения).

Классификация

  • Миотонии принято разделять на наследственные, которые могут быть стационарными медленно прогрессирующими, периодическими и рецидивирующие, а также выделяют миотонический синдром.
  • Миотонии бывают доминантные наследованные (Томсена), рецессивные наследованные (Беккера), нейромиотонии Исаакса, псевдомиотонии и парамиотонии врожденные.
  • Для парамиотоний характерны пародоксальные миотонические действия и вариация тяжести состояния – от перманентных генерализованных приступов до полной регрессии симптоматики с возрастом.

Причины

В 19% случаев тип наследования болезни Томсена аутосомно доминантный, меньшие показатели аутосомно-рецессивного наследования болезни Беккера, а в остальном – это спорадические неклассифицированные генетические диспозиции. Установлено, что патологическим геном врожденных форм миотоний является хромосомный участок 7q23-35, отвечающих за кодировку мышечных каналов ионов хлора.

Симптомы

К основным симптомам миотонии относятся:

  • замедленное расслабление (релаксация) мышц после их сокращения;
  • мышечная скованность;
  • истинная мышечная гипертрофия;
  • феномены и повышенная механическая возбудимость мышц;
  • нарушения мышечного тонуса;
  • снижение силы мышц;
  • стягивающая боль различной интенсивности (от слабой до невыносимой), которая исчезает после отдыха, растираний, разминаний мышц – в особенности в начале развития заболевания, в дальнейшем – даже после манипуляций и отдыха остаются ощущения тяжести и “налитости” мышц;
  • снижение силы и выносливости мышц, преимущественно при статических усилиях, снижение биоэлектрической активности мышц при произвольных сокращениях и их повышение в покое.

Важно знать, что прием Сукцинилхолина, Верошпирона, калия, антигиперлипидемических средств и адреноблокаторов способствует усилению миотоническиого синдрома.

Несмотря на то, что механизмы и вероятность неврологических нарушений при миотонических синдромах мало изучен у больных часто наблюдается склонность к гиперсомнии, апатии, задержка психического развития и нарастание деменции.

Анализы и диагностика

Помимо явных признаков клинической картины учитываются данные таких исследований как глобальная электромиография (наличие миотонической реакции, вариации осцилляций 20-80 циклов/сек) и молекулярно-генетический анализ.

Благодаря световой микроскопии можно обнаружить различные патоморфологические нарушения:

  • при миотонии Томсена отдельные мышечные волокна гипертрофированы, а уменьшение размеров мышечных волокон происходят по II типу;
  • при дистрофической миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана сочетаются воедино атрофированные и гипертрофированные пучки мышечных волокон, разрастается соединительная ткань, мышечная ткань замещается жировой и соединительной.

Лечение

Миотонический синдром и его формы не всегда требуют лечения, так как препараты могут оказываться недостаточно эффективными, тогда большое значение отдают физиотерапевтическому и курортно-оздоровительному лечению.

Доктора

Лекарства

Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.ДифенинХондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.ДиакарбХондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.Кальция хлоридХондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.Кальция глюконатХондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.Новокаинамид

При необходимом медикаментозном лечении используют следующие препараты:

  • Дифенин противосудорожное средство, обладающее противосудорожным действием, применяется для уменьшения скованности мышц. Оптимальный режим дозирования должен подбирать лечащий врач, но чаще всего по 0,1-0,2 г 3 раза в день курсами по 2-3 нед.
  • Диакарб – диуритическое средство, применяется в дозе по 0,125 г 2 раза в день в течение 2-3 нед.
  • Препараты кальция назначают внутривенно 10% раствор хлорида кальция по 10 мл или глюконат кальция внутримышечно.
  • Новокаинамид – антиаритмический препарат. Начальная доза обычно составляет по 200 мг 2 раза в день, но может быть увеличена до 400 мг 3 раза в течение дня.
  • Нифедипин – антогонист ионов кальция. Стандартная суточная доза – 30-60 мг.

Процедуры и операции

Если приступы миотонии редкие, то для улучшения состояния больным назначают только ЛФК и физиотерапию. Эффективными часто оказываются курсы массажа, точечной вибрации и растяжки.

Миотонический синдром у детей

У детей 8-15 лет может проявиться крайне редкая болезнь Лейдена-Томсена-Беккера, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу при миотонии Томпсона, при варианте Беккера реже — по аутосомно-рецессивному типу и встречается не более чем у 1 человека на 100 тыс. населения.

Основным признаком патологии является наличие миотонических спазмов, которые вызывают затруднение расслабления мышц после активного их напряжения. При этом могут быть поражены различные группы мышц, но чаще кистей, ног, жевательных мышц и круговых мышц глаза.

Неладное у ребенка можно заподозрить, если при сильном сжатии пальцев кисти, длительном статическом напряжении ног, зажмуривании глаз, смыкании челюстей, возникают тонические спазмы.

Кроме того, фаза расслабления мышц может задерживаться надолго и проявляться неспособностью быстро разжать кисть, поменять положение ног, открыть глаза, рот. При повторных движениях миотонические спазмы уменьшаются вследствие феномена «врабатывания».

Отдельной особенностью заболевания является своеобразный внешний вид больного, напоминающий атлетический.

Это связано с диффузной гипертрофией различных мышц, которые на ощупь твердые и плотные, но соответствующей мышечной силы в них нет.

Сухожильные рефлексы обычно в норме, но в тяжелом состоянии бывают снижены. Для болезни характерна медленная прогрессия при длительном сохранении трудоспособности.

Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.

Атлетическая фигура при миотонии

В несколько более позднем возрасте (но может и в 6) у подростков может дебютировать дистрофическая миотония Россолимо-Штейнерта-Куршмана, которая сочетает в себе миотонические, миопатические, нейроэндокринные и сердечно-сосудистые нарушения.

Миотонический феномен выражается в виде мышечных спазмов и повышенной механической возбудимости. Миопатический синдром вызывает атрофию мышц лица, шеи, нижних отделов конечностей, что влечет за собой повышенную мышечную утомляемость и слабость.

При этом происходит развитие атрофии и вовлечение мимических и мышц конечностей.

В организме начинается гипотрофирование височных и жевательных мышц, развитие частичного птоза, гипотрофии атрофии отдалённых частей конечностей, что проявляется в виде так называемых «выеденных» стоп и образования «обезьяньих» кистей. Кроме того, снижается мышечный тонус и происходит ранее угасание сухожильных рефлексов.

На фоне патологии возможны различные нейроэндокринные расстройства и возникновение у особ мужского пола крипторхизма импотенции и снижения либидо, а, у женщин – различных нарушений менструального цикла. Это все проявляется в виде раннего облысения, истончения и сухости кожи, а также развития катаракты.

Заболевание вызвано мутацией в области гена, который отвечает за синтез протеинкиназы, участвующей вероятнее всего в фосфорилировании вещества — миотонина.

Состояние организма становится крайне нестабильным и приводит к повышенному риску развития болезни в будущих поколениях, в особенности — при унаследовании от матери.

При воспроизведении 80-90 экспансий тринуклеотидных повторов развиваются клинические проявления болезни.

Миотонический синдром у грудничка

У новорожденных деток чаще всего диагностируется врожденная аутосомно-доминантная форма миотонии. Для заболевания характерно мягкое и относительно стационарное течение.

Первыми признаками у грудничка становятся изменения голоса во время плача, часто при этом ребенок задыхается, а затем когда успокоится – мышцы лица очень медленно расслабляются. Мышцы у детей чаще всего выглядят как геркулесовы мускулы.

В патогенез могут быть вовлечены даже жевательные мышцы и язык. Скованность мускулатуры может с годами нарастать при пребывании на холоде и проявляться перкуссионными миотоническими симптомами.

Таким малышам сложно держать голову, они позже начинают ходить и разговаривать, им трудно контролировать свои движения.

Миотонический синдром у взрослых

Отличительной чертой больных, бросающейся в глаза, становится генерализованная мышечная гипертрофия или псевдоатлетизм. Достаточно редко первые симптомы появляется у взрослых, однако все же заподозрить у себя этот редкий недуг можно, если у вас развилась:

  • мышечная слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • апатия;
  • изменения осанки;
  • мышечная гипертрофия;
  • неуверенная походка.

Диета при миотоническом синдроме

Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса.

Диета номер 12

  • Эффективность: лечебный эффект через 2-3 недели
  • Сроки: 21 день и более
  • Стоимость продуктов: 1590-1680 рублей в неделю
Читайте также:  Методжект - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (уколы в ампулах для инъекций 7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг, 25 мг) лекарства для лечения рака и онкологии, псориаза, артрита у взрослых, детей и при беременности

Соблюдение диеты и особых рекомендаций позволяет снизить интенсивность миотонии.

Больным рекомендовано избегать нервных напряжений и всплесков, тяжелых физических нагрузок, переохлаждений и длительного положения в статичных позах. Питание должно быть сбалансированным и разнообразным, соответствующим весу, возрасту и полу пациента.

В основе рациона обычно мясо, рыба, каши, фрукты, овощи и зелень.

При миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана диетотерапия включает ограничение количества калия в пище.

Последствия и осложнения

К вероятно возможным осложнениям относят аспирационную пневмонию, связанную с проблемами глотания, слабость мышц живота, а также патологические изменения в суставах.

Прогноз

Прогноз при миотонических синдромах обычно благоприятный, однако с возрастом может постепенно снижаться трудоспособность или их вид деятельности будет более узко направленным. В самых тяжелых случаях возможна инвалидизация.

Список источников

  • Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. -М.: Медицина, 2000. – с. 141.
  • Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана Болезни нервной системы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001 — с. 644.

Миотония :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса. Врожденная миотония (болезнь Томсена)

 Миотония. Наследственное заболевание, относящееся к каналопатиям (заболевания, связанные с патологией ионных каналов). Проявляется замедленным расслаблением мышц. Характерные признаки миотонии — миотонические разряды, выявляемые игольчатой ЭМГ, и миотонические феномены, которые выявляются при клиническом обследовании. Врожденная миотония сопровождается мышечной гипертрофией, дистрофическая миотония, напротив, сопровождается мышечными атрофиями. Диагностика миотонии осуществляется при помощи ЭМГ, ЭНГ и исследования вызванных потенциалов. До настоящего времени радикальная медикаментозная терапия миотонии не разработана. Пациентам проводится симптоматическое и метаболическое лечение, массаж, ЛФК, электростимуляция.

 Миотония. Наследственное заболевание, относящееся к каналопатиям (заболевания, связанные с патологией ионных каналов). Проявляется замедленным расслаблением мышц. Характерные признаки миотонии — миотонические разряды, выявляемые игольчатой ЭМГ, и миотонические феномены, которые выявляются при клиническом обследовании.

 Среди двух типов дистрофической миотонии тип 1, ген которого картирован в локусе 19q13, встречается наиболее часто (98%). Как и все типы дистрофической миотонии он передается по наследству по аутосомно-доминантному типу.

Основной этиологический фактор дистрофической миотонии 1 типа — увеличением количества тринуклеотидных повторов CTG (до нескольких тысяч). Миотонин-протеинкиназа, кодируемая геном DMPK, присутствует не только в скелетных, но и миокарде, а также ЦНС.

Этим и объясняются основные клинические проявления дистрофической миотонии.  Врожденная парамиотония Эйленбурга, связанная с патологией натриевых каналов, передается по аутосомно-доминантному типу. Ген SCN4A картирован в локусе 17q23. 1-q25. 3.

Парамиотонические проявления развиваются в связи с повышенной возбудимостью мембраны мышечных волокон и нарушением функционирования сократительных элементов мышцы.

 В отличие от большинства нейромиотоний, являющихся приобретенными заболеваниями, идиопатическая нейромиотония (синдром Исаакса) передается по наследству и встречается наиболее часто.

Эффективность введения кураре для купирования мышечных спазмов говорит о неврогенной природе нейромиотонии, однако окончательно патогенез заболевания неясен и сегодня.

С выявлением повышенного титра антител к потенциал-зависимым калиевым каналам нейромиотонию стали считать аутоиммунным заболеванием. Об аутоиммунном характере заболевания говорит также наблюдаемая в ряде случаев эффективность плазмафереза.

 Наиболее распространенные формы миотонии:  • дистрофическая (двух типов).  • хондродистрофическая.  • конгенитальная аутосомно-доминантная.  • конгенитальная аутосомно-рецессивная.  • парамиотония Эйленбурга.

 • нейромиотония.

 Симптом «кулака» — основной клинический тест на выявление миотонии: пациент не может быстро разжать кулак, для этого ему нужно время и определенные усилия. При повторных попытках такой миотонический феномен угасает за исключением миотонии Эйленбурга, когда скованность, наоборот, усиливается с каждой повторной попыткой. Скованность также наблюдается при разжимании сжатых челюстей, быстро открыть зажмуренные глаза, быстро встать со стула. На игольчатой электромиографии выявляют один из самых характерных для миотонии феноменов — миотонические разряды, сопровождающиеся звуком «пикирующего бомбардировщика», возникающие при введении и перемещении игольчатого электрода.  Отличительной клинической особенностью врожденной миотонии является гипертрофия отдельных мышечных групп, которая создает впечатление об атлетическом телосложении пациента. В большинстве случаев мышечная сила сохранена, но иногда бывает снижена в дистальных мышцах рук. Дистрофическая миотония — мультисистемное заболевание. В большинстве случаев неврологические симптомы сочетаются с сердечной патологией (гипертрофия левого желудочка, аритмия), церебральными симптомами (гиперсомния, сниженный уровень интеллекта), эндокринными расстройствами (нарушение менструального цикла у женщин; гипогонадизм и импотенция у мужчин). Для парамиотонии типична т. Н. «холодовая миотония» — возникновение мышечного спазма и пареза на холоде; такие приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. Клиническими проявлениями нейромиотоний являются мышечная скованность, спазмы (безболезненные) и постоянная мышечная активность на ЭМГ.

 Ассоциированные симптомы: Судороги в ногах.

 Дебют дистрофической миотонии приходится, как правило, на юношеский либо взрослый возраст, степень прогрессирования заболевания зависит от генетического дефекта, поэтому тщательный сбор семейного анамнеза имеет большое значение в диагностировании дистрофической миотонии. Миотония Беккера дебютирует в 5-12 лет и характеризуется медленным течением, а миотония Томсена может дебютировать как в детском, так и в зрелом возрасте и протекает, как правило, тяжело и с осложнениями. Физикальное обследование при дистрофической миотонии выявляет атрофию мышц и снижение их силы. Для дистрофической миотонии типа 1 характерна мышечная слабость в дистальных отделах конечностей, для дистрофической миотонии типа 2 — в проксимальных.  С помощью лабораторных исследований при нейромиотонии выявляют антитела к потенциал-зависимым калиевым каналам, а дистрофическая миотония отличается незначительным повышением активности КФК в крови.

 Основными инструментальными методом диагностики миотонии является игольчатая электромиография (ЭМГ), на которой определяют миотонические разряды — патогномоничный признак миотонии. Проводится исследование при помощи вызванных потенциалов и электронейрография.

При парамиотонии на ЭМГ регистрируют нормальные ПДЕ и редкие миотонические разряды. Для врожденной миотонии типично сохранение параметров ДЕ в пределах нормы, для дистрофической миотонии — сочетание невропатических и миопатических черт.

Для диагностики парамиотонии проводят холодовую пробу: незначительное охлаждение вызывает миотонические разряды, при дальнейшем охлаждении наступает «биоэлектрическое молчание» (исчезают как миотонические феномены, так и ПДЕ).

ДНК-диагностика дистрофической миотонии основана на выявлении повышенного количества CTG-повторов в гене DMPK.

 Целью лечения нейромиотонии является устранение постоянной мышечной активности и достижение возможной ремиссии, целью лечения миотонии — снижение выраженности миотонических проявлений.

Немедикаментозное лечение миотонии состоит из диеты с ограничением солей калия, ЛФК, массажа, электромиостимуляции, а также предупреждения переохлаждений, так как при холоде усиливаются все миотонические реакции.

Радикального медикаментозного лечения миотонии не существует, поэтому в целях уменьшении выраженности миотонических проявлений применяют фенитоин, а для снижения уровня калия — диуретики. В некоторых случаях удается достичь ремиссии с помощью иммуносупрессивной терапии: внутривенное введение иммуноглобулина человека, преднизолон, циклофосфамид.

 Прогноз для жизни при миотонии в целом благоприятный за исключением редких случаев дистрофической миотонии типа 1, когда возможно наступление внезапной сердечной смерти по причине кардиальной патологии. Прогноз для трудоспособности пациентов с врожденными миопатиями также благоприятен (при рациональном трудоустройстве).

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Миотоническая дистрофия

Миотоническая дистрофия (МД) представляет собой мультисистемное заболевание с исключительной вариабельностью клинических проявлений, среди которых миотония, прогрессирующая мышечная слабость, поражения сердца, зндокринно-вегетативные расстройства, катаракта, снижение интеллекта. МД передается по аутосомно-доминантному типу.

Заболевание начинается в любом возрасте, но наиболее часто встречается в 20-30 лет. В большинстве случаев МД носит прогрессирующее течение, приводя к социальной дезадаптации больных.

Хондродистрофическая миотония. Лечение миотоний. Нейромиотония. Болезнь Исаакса. Симптомы миотонической дистрофии:Дебютирует на 2-3 десятилетии. Появляется миотонический спазм и затруднения при разгибании пальцев рук. Характерно фронтальное облысение лба. Миотоническая реакция состоит в аномально длительном сокращении мышц. Атрофируются преимущественно мышцы лица (миопатическое лицо с птозом) и (дистальные) мышцы голеней и предплечий, в поздней стадии также мышцы плечевого пояса. Слабость мышц лица, шеи, конечностей.
Миотоническая катаракта (у 98 % пациентов), атрофия радужки, пигментные изменения сетчатки, а также кардиологические и эндокринные нарушения (атрофия яичек, недостаточность яичников, сахарный диабет).
Нарушения сердечного ритма могут привести к внезапной остановке сердца.

Причина заболевания связана с увеличением числа тринуклеотидных CTG (цитозин-тимин-гуанин) повторов в 3'- конце гена миотонинпротеинкиназы (DMPK), расположенном на коротком плече 19 хромосомы в области 13.213.3 [Brook et al., 1992; Buxton et al., 1992; Harley et al, 1992; Mahadevan et al., 1992].

Число тринуклеотидных CTG-повторов в разных популяциях полиморфно, в норме колеблется от 5 до 27-37, причем отличия показаны не только между этносами, но и субпопуляциями одного этноса [Иващенко и др., 1997; Лим-борская и др., 2002; Фатхлисламова, 1999; Попова и др., 2003; Сломинский и др., 2000; Zerylnick et al., 1995].

Количество CTG-повторов от 37 до 50 известно как премутация [Yamagata et al., 1998]. У больных МД число повторов превышает 50 и может достигать нескольких тысяч. Предполагается, что в основе всех случаев МД лежит одна или очень малое количество древних мутаций северо-евразийского происхождения с большим количеством носителей мутации или премутации [Novelli et al., 1994].

Новые мутации при МД встречаются крайне редко [Krähe et al., 1995]. Предрасполагающим к мутации фактором многие исследователи считают нестабильность аллелей с большим числом CTG-повторов (19-30 триплетов), которые составляют резерв для мутаций [Горбунова, 2000].

Читайте также:  Кровоснабжение печени. Интенсивность кровотока в сосудах печени. Миогенная, гуморальная регуляция кровотока в печени.

Показана тесная корреляция между числом CTG-повторов и тяжестью клинического синдрома: больные с небольшой степенью экспансии триплетов (50-160 копий) имеют минимальные клинические проявления, например, только катаракту. Большее число копий триплетов имеют больные с развернутой клинической картиной.

Наибольшая степень экспансии СГО-повторов до 4000 отмечена при тяжелой врожденной форме МД. В последние годы помимо классической МД, ген которой расположен на хромосоме 19, на хромосоме Зq картирован ген проксимальной миотонической миопатии (РИОММ) — МД2 [Яапиш & а1., 1998; Шскег et а1., 1999], обусловленной расширением цигозин-цитозин-тимин гуанин (ССГО) повторов.

Распространенность МД в РС (Я) составляет 10,3 на 100 тыс. населения. МД встречается с высокой частотой (21,3 на 100 тыс.) среди коренного якутского населения с преимущественным локальным накоплением в Вилюйской и Центральной группе улусов.

В семьях с МД зарегистрированы низкий уровень рождаемости и высокая частота патологических исходов беременностей и ранней детской смертности. На больную МД женщину приходится в среднем 1,4 выживших детей, тогда как на здоровую 3,6.

МД в РС (Я) проявляется классической юношеской (35,8%) и взрослой (45,7%), ранней детской (12,3%), врожденной (3,7%) и минимальной (2,5%) формами. Наиболее частыми проявлениями МД определены миотония, прогрессирующая мышечная слабость, кардиальные и вегето-эндокринные нарушения.

Внедрение молекулярно-генетических методов в практику медико-генетического консультирования в PC (Я) позволило не только диагностировать МД в семьях, но и проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями со сходным фенотипом.

Литература:

  1. Сухомясова A.JL, Ноговицына А Н., Федорова С.А., Максимова Н.Р., Кононова С.К., Коротов М.Н., Алексеева С.П. Клинико-генетическая характеристика миотонической дистрофии в Республике Саха (Якутия) // Тез. докл. научно-практ. конф. «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы». Якутск, 2002. С. 273-275.
  2. Максимова Н.Р., Ноговицына А.Н., Сухомясова AJL, Коротов М.Н. Медико-генетическое консультирование больных с наследственными заболеваниями нервной системы // Тез. докл. научно-практ. конф. «Актуальные проблемы клинической неврологии». Якутск, 2001. С.20-21.
  3. Федорова С.А., Кононова С К., Ноговицына АН , Сухомясова A.JI. Моле-кулярно-генетическая диагностика наследственных болезней нервной системы в МГК НЦМ PC (Я) // Тез. докл. научно-практ. конф. «Актуальные вопросы детской неврологии и педиатрии». Якутск, 2001 С.77-79.
  4. Сухомясова АЛ., Федорова С.А., Коротов М.Н., Максимова Н.Р., Алексеева С.П., Сидорова О.Г., Николаева И.А., Кононова С.К.,Степанова С.К., Фатхлисламова Р.И., Хуснутдинова Э.К., Ноговицына А.Н. Миотоническая дистрофия в Республике Саха (Якутия): популяционные особенности и подходы к ДНК-тестированию // Якутский медицинский журнал. 2003. №2 С 12-17.
  5. Федорова С.А., Кононова С.К., Сухомясова АЛ. и др. Внедрение молекулярно-генетических методов диагностики наследственных болезней в практическое здравоохранение PC (Я) // Тез докл. научно-практ. конф. «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы». Якутск, 2002. С. 276-279.
  6. Сухомясова АЛ., Федорова С.А., Максимова Н.Р., Ноговицына А.Н. Миотоническая дистрофия в Якутии // Тез. докл. X Российско-Японского симпозиума. Якутск, 2003. С. 509.
  7. Сухомясова A. JI, Максимова Н.Р., Коротов М.Н., Алексеева С.П., Кононова С.К., Федорова С.А., Ноговицына А.Н. Клинический полиморфизм миотонической дистрофии в практике медико-генетического консультирования в Республике Саха (Якутия) // Тез. докл. научно-практ. конф. «Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия): Оптимизация работы и стратегия развития». Якутск, 2003. С. 150-152.
  8. Коротов М.Н., Сухомясова АЛ.. Максимова Н.Р., Алексеева С.П., Николаева И.А., Степанова С.К., Федорова С.А., Ноговицына А.Н. Миотония Томсе-на в Якутии и дифференциальная диагностика с миотонической дистрофией // Якутский медицинский журнал. 2004. №2. С. 16-19.
  9. Сухомясова A.Л. Максимова Н.Р., Алексеева С П., Сидорова О.Г., Николаева И.А., Степанова С.К., Федорова С.А., Коротов М.Н., Ноговицына А.Н. Диагностика миотонической дистрофии в PC (Я) // Тез. докл. Научно-практ. конф. «Достижения и перспективы перинатальной медицины». Якутск, 2004 С.49.
  10. Сухомясова АЛ., Максимова Н.Р., Коротов М.Н., Алексеева С.П., Ноговицына А.Н. Сердечно-сосудистые нарушения у больных с миотонической дистрофией // Тез. докл. Научно-практ. конф. Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на Крайнем Севере. Якутск, 2004. С. 57-59.
  11. Ноговицына А.Н, Максимова Н.Р., Сухомясова А.Л., Сидорова О.Г., Алексеева С.П. Республиканский генетический Регистр наследственной и врожденной патологии в Республике Саха (Якутия) // Якутский медицинский журнал. 2004. №4. С. 4-7.
  12. Коротов М.Н, Николаева И.А., Максимова Н.Р., Алексеева С П., Сухомясова А.Л., Ноговицына АН. Наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы в Якутии // Генетические аспекты патологии человека. Проблемы сохранения генофонда коренных народов Севера. — Якутский медицинский журнал. Приложение №1. Якутск, 2005. С. 30-31.
  13. Семенова Л И., Бурцева А.Р, Сухомясова А.Л., Козлова И.Н., Лукина Н.В , Афанасьева В.П., Куприянова М.Н., Постникова A.A. Клинический случай врожденной формы миотонической дистрофии // Генетические аспекты патологии человека. Проблемы сохранения генофонда коренных народов Севера. Якутский медицинский журнал. Приложение №1. Якутск, 2005. С. 5557.
  14. М.Степанова С.К., Кононова С.К., Федорова С.А., Сидорова О.Г., Сухомясова А.Л., Ноговицына А Н Пренатальная ДНК-диагностика моногенных болезней в Медико-генетической консультации // Генетические аспекты патологии человека. Проблемы сохранения генофонда коренных народов Севера Якутский медицинский журнал. Приложение №1. Якутск, 2005 С.68.
  15. Сухомясова А.Л., Назаренко Л.П., Кучер А.Н., Коротов М.Н., Максимова Н Р., Данилова А.Л., Ноговицына А.Н. Территориально-этническая характеристика миотонической дистрофии в Республике Саха (Якутия) // Генетические аспекты патологии человека. Проблемы сохранения генофонда коренных народов Севера. Якутский медицинский журнал. Приложение №1. Якутск, 2005. С.69-70.
  16. Сухомясова АЛ., Назаренко Л.П., Кучер А.Н., Максимова Н.Р., Данилова А.Л., Ноговицына А.Н. Витальные статистики в отягощенных миотонической дистрофией семьях // Генетические аспекты патологии человека. Проблемы сохранения генофонда коренных народов Севера. Якутский медицинский журнал. Приложение №1. Якутск, 2005. С. 71.
  17. П.Сидорова О.Г., Кононова С.К., Степанова С.К., Федорова С.А., Сухомясова А.Л. Некоторые этические проблемы пренатальной ДНК-диагностики моногенных заболеваний в МПС РБ№1-Национального центра медицины II Генетические аспекты патологии человека. Проблемы сохранения генофонда коренных народов Севера Якутский медицинский журнал. Приложение №1 Якутск, 2005. С. 114-115.
  18. Кучер А Н., Максимова Н.Р., Ноговицына А Н., Сухомясова АЛ. Генетико-демографическое описание сельского населения Усть-Алданского улуса Республики Саха (Якутия): миграционные процессы, брачная структура // Генетика. 2004 Т. 40. №5. С. 685-690.
  19. Кучер А Н, Максимова Н Р., Ноговицына А Н., Сухомясова А.Л. Генетико-демографическое описание сельского населения Усть-Алданского улуса Республики Саха (Якутия): национальный и половозрастной состав, витальные статистики, фамильная структура // Генетика. 2004. Т. 40. №5. С. 677684.
  20. Данилова А.Л., Кучер А.Н, Максимова Н.Р., Сухомясова АЛ., Николаева И.А., Павлов Ф.В., Ноговицына А.Н. Генетнко-демографический анализ сельских популяций Республики Саха (Якутия) // Наука и образование. 2005 №2. С. 98-103.
  21. Федорова С. А., Сухомясова А.Л., Николаева И.А., Куличкин С.С., Платонов Ф.А., Хуснутдинова Э.К. Аллельный полиморфизм гена миотонинпротеин-киназы в популяциях населения Республики Саха (Якутия) // Наука и образование. 2005. №2 С. 59-65.
  22. Федорова С.А., Хусаинова Р И, Кутуев И.А., Сухомясова А.Л., Николаева И.А., Куличкин С.С., Ахметова В.Л., Салимова А 3., Святова Г.С., Березина Г.М, Платонов Ф.А., Хуснутдинова Э.К. Полиморфизм (СТОХ-повторов гена миотонинпротеинкиназы в популяциях Республики Саха (Якутия) и Средней Азии // Молекулярная биология. 2005. Т.39. №3. С. 385-393.
  23. Сухомясова AJL. Максимова Н.Р., Федорова С.А., Коротов М.Н., Ноговицына А.Н. Распространенность миотонической дистрофии в PC (Я) // Мат. V съезда мед. генетиков. Ч.ГО Медицинская генетика. 2005. №6. С 272-273.
  24. .Максимова Н.Р., Сухомясова А.Л., Коротов М.Н., Сидорова О Г, Алексеева С П., Павлов Ф.В., Федорова С А, Степанова С К., Ноговицына А.Н. Диагностика врожденной миотонической дистрофии в Республике Саха (Якутия) // Мат. V съезда мед. генетиков. Ч.П. Медицинская генетика. 2005. №5. С. 223.
  25. Ноговицына АН., Максимова Н.Р, Сухомясова А.Л, Сидорова О Г., Алексеева С.П. Регистр наследственной и врожденной патологии в Республике Саха (Якутия) // Мат. V съезда мед. генетиков Ч П. Медицинская генетика. 2005. №5 С. 241.
  26. Fedorova S A., Sukhomyasova A.L., Maximova N.R., Nikolaeva I.A. Study of CTG-trinucleotide repeats polymorphism in the myotonic dystrophy gene in Yakut and Evenk populations // Тез. докл. науч. конф. «Genetics of Complex Diseases and isolated Populations» Tortoli, Sardinia, Italy, 2003. P. 10.
  27. Sukhomyasova A.L., Maximova NR., Korotov M.N, Nikolaeva IA, Sidorova O.G, Fedorova S A., Nogovitsina A.N. Congenital myotonic dystrophy in Yakutia // The Eleventh International Symposium. Niigata, Japan, 2004. P. 262.
  28. Sukhomyasova A.L., Maximova N.R, Nikolaeva I A., Stepanova S К , Fedorova S.A, Nogovitsina A N. Myotonic dystrophy in Yakutia H European Human Genetics conference. Munich, Germany, 2004. P. 124.
  29. .Sukhomyasova A.L., Maximova N.R., Korotov M.N., Fedorova S.A., Danilova A.L., Nogovicina A.N. Myotonic dystrophy in the Republic of Sakha (Yakutia) (Russia) // European Human Genetics conference. Prage, Czech Republic, 2005. P 184.

Список использованных сокращений:

  • МД — миотоническая дистрофия
  • МПС — медико-генетическая консультация
  • ПААГ — полиакриламидная гель t
  • ПЦР — полимеразная цепная реакция
  • PC (Я) — Республика Саха (Якутия)
  • CTG — цитозин-тимин-гуанин
  • DMPK — миотонинпротеинкиназа
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector