Хроническая ежедневная головная боль. Признаки хронической ежедневной головной боли.

Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) беспокоит пациентов более 15 дней в месяц на протяжении более трех месяцев. ХЕГБ не является самостоятельной нозологической формой, а представляет синдром, включающий различные первичные и вторичные головные боли (ГБ).

Распространенность ХЕГБ в популяции составляет примерно 3–5%, а в специализированных клиниках доля пациентов с ежедневной или почти ежедневной ГБ достигает 70–80%.

Заболевание обуславливает значительное снижение качества жизни, нарушает социальную активность пациентов и их трудоспособность, а также представляет собой сложную проблему с точки зрения терапии.

Самыми частыми формами ХЕГБ являются хроническая мигрень (ХМ), хроническая ГБ напряжения (ХГБН) и абузусная ГБ. ХЕГБ в большинстве случаев является осложнением длительно существующей эпизодической ГБ и лишь у немногих пациентов с момента своего дебюта принимает ежедневный или почти ежедневный характер.

Среди факторов хронизации ГБ описаны ожирение, женский пол, исходно частая ГБ (более 1 раза в неделю), чрезмерное употребление анальгетических препаратов (более 10 дней в месяц) и эмоциональный стресс. У более чем половины пациентов с ХЕГБ выявляются нарушения сна и расстройства настроения депрессивного и тревожного характера.

Патогенез ХЕГБ в настоящее время изучен недостаточно. Предполагаются два основных механизма, которые могут лежать в основе хронизации разных форм ГБ — сенситизация ноцицептивных структур и снижение активности антиноцицептивных отделов центральной нервной системы (ЦНС).

При мигрени периферическая сенситизация происходит в сенсорных нейронах, иннервирующих внутримозговые сосуды и оболочки. Центральная сенситизация (ЦС) описана в спинномозговом ядре тройничного нерва, куда стекаются импульсы от мозговых оболочек и кожи лица.

Многие пациенты испытывают неприятные ощущения во время и между приступами мигрени при бритье, расчесывании волос, ношении очков и украшений. Ощущение боли при воздействии неболевого раздражителя обозначается как аллодиния, которая в настоящее время часто коррелирует с центральной сенситизацией.

Различают статическую (от давления или укола) и динамическую (от поглаживания) аллодинию. При дальнейшем течении некупированного приступа мигрени включаются более центральные отделы ноцицептивной системы. Уже при активации таламуса аллодиния становится двусторонней, ее зона может с головы и лица переходить на руку.

При эпизодической мигрени в течение 72 часов включаются антиноцицептивные системы, которые приводят к купированию мигренозного приступа.

Со временем признаки ЦС исчезают не полностью после окончания приступа, и постепенно формируется стабильная ЦС, которая поддерживает боль в хроническом состоянии.

При этом нейроны в ЦНС становятся слабо или совсем нечувствительными к периферическим воздействиям.

На этом этапе терапевтические воздействия должны быть направлены на усиление нисходящих антиноцицептивных влияний — on/off-нейроны в околоводопроводном сером веществе (ОСВ), антиноцицептивная функция которых нарушена при ХЕГБ.

В настоящее время для профилактики ГБ активно используются антидепрессанты.

Показано, что анальгетическое действие трициклических антидепрессантов (ТЦА) не зависит от их антидепрессивного действия и обусловлено их сочетанным серотонинергическим и норадреналинергическим действием.

В то же время более безопасные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) недостаточно эффективны в лечении мигрени и ХГБН [21].

Венлафаксин, структурно новый антидепрессант, по химической структуре отличен от ТЦА, однако также угнетает обратный захват серотонина (5-HT) и норадреналина. Кроме того, по сравнению с амитриптилином препарат действует более специфично на эти рецепторы.

Венлафаксин облегчает головную боль так же эффективно, как и ТЦА, но вызывает гораздо меньше побочных эффектов.

В ходе двойного слепого исследования профилактического эффекта СИОЗС и венлафаксина при мигрени было показано, что процент пациентов, у которых было достигнуто значительное улучшение в группе венлафаксина, превысил этот показатель в группе СИОЗС.

Эффективность венлафаксина неоднократно доказана в исследованиях пациентов с различными формами нейропатической боли: при диабетической полинейропатии, нейропатии после химиотерапевтического лечения и др. Проведен также ряд исследований профилактического действия венлафаксина при хронической мигрени и ХГБН.

Целью настоящей работы явилось изучение феномена ЦС при ХЕГБ, ее роли в хронификации ГБ и эффективности венлафаксина для ее урежения.

Материал. В исследовании приняли участие 69 пациентов с ХЕГБ и 30 пациентов с эпизодической мигренью (ЭМ) в соответствии с критериями ICHD-2, а также 15 участников группы контроля с ГБ не чаще 1 дн./мес. Группа ХЕГБ была представлена пациентами с ХМ, ХГБН и пациентами со смешанными формами ГБ.

Методы исследования. Всем пациентам была предложена анкета для изучения демографических данных, анамнеза и клинической картины головной боли. Кроме того, пациенты заполняли анкету для изучения симптомов аллодинии.

Статическая аллодиния (СА) исследовалась при помощи альгометра в 5 парах симметричных точек на голове и шее (лоб, висок, темя, задняя поверхность шеи, плечо/трапециевидная мышца).

Порог боли от давления определяется как сила давления, которая необходима для вызывания субъективно неприятного/болезненного ощущения. Использовался ручной альгометр (Commander Algometer™, JTech). В каждой точке выполнялось два последовательных измерения с интервалом в 20 секунд. Для анализа использовалось среднее значение.

СА также измерялась при помощи уколов механическим стимулятором (Neuropen®, Owen Mumford) с нанесением силы укола в 40 г в тех же точках. Выраженность боли или неприятного ощущения измерялась по 100-бальной шкале.

Феномен wind-up (временная суммация боли) исследовался при помощи нанесения серии из 10 уколов на участок кожи площадью 1 см2 на лбу, виске и шее стимулятором Neuropen®. Участники исследования оценивали силу единичного укола и всей серии.

Мигательный рефлекс (МР) вызывался при помощи электрической стимуляции правого надглазничного нерва, подаваемой через поверхностные электроды диаметром 5 мм. Катод располагался над наглазничным отверстием, а анод приблизительно на 2 см выше на коже лба.

Наносились одиночные электрические стимулы прямоугольной формы длительностью 0,2 мс с произвольными интервалами не менее 30 секунд для минимизации габитуации и регистрировались четкие R1-, R2- и R3-компоненты мигательного рефлекса.

В работе анализировались пороги возникновения позднего компонента R3, для которого описан полисинаптический путь, проходящий от ствола головного мозга до спинального ядра тройничного нерва и затем в латеральную ретикулярную формацию.

Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР) регистрировался при стимуляции правого икроножного нерва трендами длительностью 20 мс и частотой 300 Гц с произвольными интервалами не менее 15 секунд. Катод располагался в проекции нерва, а анод на 2 см ниже в области латеральной лодыжки.

Референтный электрод располагался над сухожилием двуглавой мышцы бедра, а заземляющий — на середине голени. Регистрировался порог возникновения R3-ответа и порог субъективной болевой чувствительности (когда пациент болевое ощущение оценивал на 5 баллов по 10-бальной шкале ВАШ). Также рассчитывалось соотношение порог боли/порог рефлекса.

R3-компонент замыкается через ретикулярную формацию ствола мозга.

Результаты анализировались при помощи компьютерного пакета Statistica (U-тест Манна–Уитни для сравнения групп, корреляционный тест Спирмена, точный тест Фишера для сравнения пропорций, например, распространенности аллодинии). Все показатели приведены в формате Х ± SD.

Результаты исследования

1. Клинические и демографические характеристики пациентов

Группа ХЕГБ была представлена 28 пациентами с ХМ, 31 пациентом с ХГБН и 10 пациентами со смешанными формами ГБ (ХМ или ХГБН в сочетании с цервикогенной ГБ) в соответствии с критериями ICHD-2.

В группу вошли 57 женщин и 12 мужчин, средний возраст 40 лет. Средняя частота ГБ составила 25 дн./мес, сила боли 7 баллов. При общей длительности ГБ в анамнезе в 19 лет, наши пациенты страдали ХЕГБ в среднем 6 лет.

О злоупотреблении анальгетическими препаратами сообщили 33% пациентов (табл. 1).

Хроническая ежедневная головная боль. Признаки хронической ежедневной головной боли.

  • По данным анкеты аллодинии, в группе ХЕГБ распространенность ЦС во время интенсивной ГБ составила 79%.
  • 2. Статическая аллодиния, феномен wind-up и порог R3 МР и НФР у пациентов с ХЕГБ
  • Чувствительность к боли от давления достоверно выше в группе ХЕГБ во всех точках, кроме висков, к боли от укола и wind-up во всех точках, кроме лба, по сравнению с группой контроля.

Для удобства расчетов использовался индекс альгометрии. Это сумма порогов боли от давления во всех точках. Так как нет данных о том, какой порог боли от давления указывает на аллодинию, мы использовали группу контроля для получения нормативных данных.

Об аллодинии свидетельствует индекс, выше которого указали свои пороги 95% участников группы контроля (в нашем исследовании пороговый индекс альгометрии составил 41,9 фунта). Таким образом, распространенность ЦС во время наименьшей боли в группе ХЕГБ составила 70%.

Группа ХЕГБ достоверно отличалась от контроля по индексу альгометрии.

Более того, отсутствие различий в болевых порогах справа и слева, независимо от преимущественной стороны боли при ее усилениях, говорит о стабильности ЦС, так как в приступе мигрени аллодиния всегда развивается на стороне боли и переходит на противоположную сторону, шею и плечи только при длительных приступах.

Для определения нормативных данных порога R3 МР это исследование было проведено на 15 участниках группы контроля. По нашим данным, порог R3-компонента составил 9,6 ± 1,5 мА.

В группе ХЕГБ выявлено достоверное снижение порога R3 мигательного рефлекса (7,6 ± 2,16 мА). Нормативный порог НФР составил 10,3 ± 1,7 мА, порог боли 9,8 ± 1,8 мА.

В группе ХЕГБ выявлено достоверное снижение порога НФР (9,0 ± 2,2 мА) и порога боли (6,2 ± 1 мА).

3. Статическая аллодиния, феномен wind-up в группе сравнения с ЭМ

Для изучения закономерностей развития ЦС и ее влияния на хронизацию ГБ была исследована группа пациентов с ЭМ с частотой ГБ более 2 дн./мес и менее 15 дн./мес. Возраст пациентов, длительность заболевания и сила боли не отличались в группах ЭМ и ХЕГБ. Средняя частота приступов составила 5,2 дн./мес.

У пациентов группы ЭМ выявлены достоверно более высокие пороги боли от давления и укола во всех точках по сравнению с группой ХЕГБ. Пороги боли при ЭМ достоверно не отличались от показателей контрольной группы испытуемых, что свидетельствует об отсутствии СА при эпизодической мигрени в межприступном периоде. Средний индекс wind-up, напротив, достоверно не различался при ЭМ и ХЕГБ.

Таким образом, группа ЭМ отличается от контроля только по индексу wind-up и от ХЕГБ по остальным показателям сенситизации.

Пациентов с ЭМ можно разделить на 2 подгруппы по индексу wind-up: с высоким и низким индексом. Точка раздела была определена аналогично точке раздела для альгометрии и составила 14,1.

В подгруппе с более высоким wind-up выявлена более высокая частота приступов (7,5 дн./мес vs. 3,5 дн./мес) и меньшая длительность заболевания (12,1 года vs. 19,1 года).

В подгруппе пациентов, указывающих на признаки кожной аллодинии в анамнезе, выявлена большая частота приступов.

4. Терапия венлафаксином

В качестве профилактического лечения головной боли 18 пациентам из вышеописанной группы пациентов с ХЕГБ был назначен прием венлафаксина (Велафакс®) курсом продолжительностью 1,5 месяца. Схема дозирования: 37,5 мг (18,9 мг × 2 раза в сутки) в течение 7 дней с последующим повышением до 75 мг (37,5 мг × 2 раза в сутки).

5 пациентов (28%) закончили исследование преждевременно: 3 пациента (17%) из-за побочных эффектов, развившихся на стадии титрования препарата и помешавших поднять дозу до минимальной терапевтической; 2 пациента (11%) — из-за отсутствия эффекта от лечения. 13 пациентов прошли полный курс лечения и были включены в анализ. Им также было проведено повторное обследование (аналогичное описанному выше) после окончания 6-недельного курса лечения.

Читайте также:  Грыжи: Бедренная область. Бедренная фасция. Бедренный канал.

По результатам лечения было достигнуто достоверное снижение средней силы боли (с 6,6 до 4 баллов) и ее частоты (с 26 до 12 дн./мес). У 10 пациентов (77%) частота боли снизилась достоверно, а 54% пациентов отметили как минимум 50%-ное урежение ГБ. У 70% пациентов было достигнуто урежение ГБ более чем на 10 дн./мес (табл. 2).

Хроническая ежедневная головная боль. Признаки хронической ежедневной головной боли.

Заметное снижение частоты и интенсивности ГБ позволило пациентам сократить количество принимаемых анальгетиков (с 21,8 до 5,1 таблетки в месяц), что значительно снижает риск развития абузусной ГБ.

Кроме того, в ходе лечения было достигнуто достоверное повышение индекса альгометрии до нормальных значений и уменьшение выраженности и распространенности аллодинии. У 54% пациентов клинические признаки аллодинии исчезли полностью.

По данным нейрофизиологических исследований, порог R3 МР достоверно повысился и достиг нормального диапазона значений (с 7,3 до 9,2 мА). Пороги боли и рефлекса НФР, а также соотношение порог боли/порог рефлекса также имели тенденцию к повышению, но не достигли нормальных значений.

78% пациентов указали на наличие побочных эффектов в ходе лечения. Наиболее частыми среди них были: тошнота, урежение стула, нарушение концентрации внимания, снижение аппетита.

У большинства пациентов эти эффекты были легкими и быстро проходящими.

Они развивались в большинстве случаев в течение первой недели приема (на субтерапевтической дозе в 37,5 мг) и исчезали в среднем через 5–7 дней, что не препятствовало повышению дозы до терапевтической.

Обсуждение

В группе пациентов с ХЕГБ выявлена сенситизация центральных ноцицетивных структур — статическая аллодиния, которая сохраняется даже в период наименьшей боли или ее отсутствия. В то же время при ЭМ у большинства пациентов в межприступном периоде аллодиния отсутствует.

Однако в группе ЭМ выявляются также пациенты с повышенным индексом wind-up, т. е. те, у кого признаки сенситизации проявляются даже в межприступном периоде. У таких пациентов отмечена более высокая частота приступов и меньшая длительность заболевания.

Можно сделать вывод о том, что со временем элементы ЦС не полностью исчезают после окончания мигренозного приступа и пациент становится более восприимчивым к следующему приступу, т. е. встает на путь хронизации ГБ.

После того как боль приобретает ежедневный или почти ежедневный характер, она существует самостоятельно, независимо от наличия или отсутствия провоцирующих факторов, и поддерживается в результате центральной сенситизации ноцицептивных структур.

Более низкая длительность ЭМ в подгруппе с высоким wind-up говорит о том, что сам фактор длительности заболевания не приводит к хронизации ГБ.

Из клинического опыта известно, что некоторые пациенты могут в течение многих лет страдать ЭМ с неизменной частотой приступов. У другой части пациентов частота приступов начинает неуклонно нарастать вскоре после дебюта заболевания.

Таким образом, измерение феномена wind-up позволяет выделить пациентов, у которых началась динамика ЭМ в направлении хронизации и трансформации ГБ.

По нашим данным, пациентов с ГБ можно разделить на несколько стадий вне зависимости от диагноза по критериям ICHD-2 (рисунок):

  • эпизодическая ГБ с признаками аллодинии только во время приступа;
  • эпизодическая ГБ, при которой повышение wind-up сохраняется между приступами;
  • ХЕГБ со стабильными признаками ЦС во время усилений боли, фоновой ГБ и безболевом периоде.

Хроническая ежедневная головная боль. Признаки хронической ежедневной головной боли.

Выявление ЦС с помощью простого метода wind-up у пациентов с эпизодической ГБ в межприступном периоде позволяет выделить группу риска, уже вступившую на путь хронизации ГБ, и является показанием к началу профилактического лечения.

В ходе исследования было показано, что венлафаксин является эффективным и безопасным средством для урежения ГБ. Профилактическое лечение Велафаксом приводит к выраженному клиническому облегчению состояния пациентов, сокращению приема анальгетиков.

Позитивный эффект препарата подтверждается уменьшением выраженности аллодинии, а также нормализацией порога болевого R3-компонента мигательного рефлекса, который отражает функциональное состояние стволовых структур и спинномозгового ядра тройничного нерва, участвующих в поддержании ЦС.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Хронические ежедневные головные боли

Посмотреть статьи >> Посмотреть все услуги >>
Хроническая ежедневная головная боль. Признаки хронической ежедневной головной боли.

В данной статье речь пойдет об одной из разновидностей головной боли, о хронической ежедневной головной боли.

Что такое хроническая ежедневная головная боль? Хроническая ежедневная головная боль представляет собой разнородную группу заболеваний, включающую различные формы головных болей, которые возникают ежедневно или почти каждый день в течение длительного периода времени. По сути – это синдром, состоящий из группы расстройств, которые можно подразделить на первичные и вторичные типы:

  1. Первичные:
    • с короткими (менее 4 часов в сутки) эпизодами головной боли — хроническая пучковая (кластерная) головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания, гипническая головная боль и SUNCT-синдром (см. другие статьи сайта);
    • с продолжительными (4 часа в сутки и более) эпизодами головной боли – хроническая головная боль напряжения, хроническая мигрень, гемикрания континуа и изначально ежедневная персистирующая головная боль.
  2. Вторичные:
    • «абузусная» головная боль, 
    • хроническая головная боль на фоне патологии шейного отдела позвоночника (цервикогенная), 
    • посттравматическая головная боль,
    • головная боль при сосудистых заболеваниях.

Хроническая ежедневная головная боль представляет большую как диагностическую, так и лечебную проблему. Являясь по сути своей хронической, именно эта форма головной боли в наибольшей степени снижает качество жизни людей.

Следует признать, что вопрос выявления этих головных болей часто весьма затруднителен. Среди многообразия жалоб людей бывает крайне трудно выделить первичную форму головной боли.

Так, развитие хронической мигрени начинается с нетипичных приступов (с аурой или без) пульсирующей односторонней головной боли, сопровождающейся тошнотой и/или рвотой.

В дальнейшем (чаще в возрасте 40–50 лет) у части людей выраженность типичных мигренозных приступов уменьшается, но появляются ежедневные или почти ежедневные головные боли, характер которых напоминает головные боли напряжения (см. другие статьи сайта).

Ниже приведены разновидности головной боли, которые не были освещены в других материалах сайта:

  1. Гемикрания континуа (hemicrania continua) — постоянная строго односторонняя головная боль, облегчающаяся при приеме индометацина.

    Для неё характерно:

    • продолжительность более 3 месяцев;
    • односторонняя боль без смены стороны
    • ежедневная продолжительная боль без светлых промежутков;
    • умеренная интенсивность с эпизодами усиления боли;
    • во время обострения (усиления) боли на стороне ее возникает как минимум один из следующих симптомов: покраснение глаза и/или слезотечение, заложенность носа и/или выделение обильной прозрачной жидкости («течет» из носа), опущение верхнего века и/или сужение зрачка;
    • Не связана с другими причинами (нарушениями).

    Лечение: эффективен индометацин.

  2. Гипническая головная боль — приступы тупой головной боли, которая всегда пробуждает человека ото сна.

    Для нее характерно:

    • тупая головная боль, развивающаяся только во время сна и пробуждает человека;
    • возникает больше 15 раз в месяц;
    • продолжается в течение не менее 15 минут после пробуждения;
    • впервые возникает после 50 лет;
    • НЕ сопровождается вегетативными симптомами, такими как: покраснение глаза и/или слезотечение, заложенность носа и/или выделение обильной прозрачной жидкости («течет» из носа), опущение верхнего века и/или сужение зрачка;
    • может отмечаться один из следующих симптомов: тошнота, непереносимость яркого света и/или непереносимость громкого звука.
    • не связана с другими причинами (нарушениями).

    Лечение: находится в стадии разработки. Однако отмечено, что у нескольких пациентов эффективным было применение кофеина и лития.

  3. Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль — ежедневная головная боль, с самого начала протекающая без ремиссий (состояний полного здоровья), поскольку переход в хроническую форму происходит не позднее 3-х дней от начала боли. Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера, легкой или умеренной интенсивности. Может отмечаться непереносимость яркого света, непереносимость яркого звука или легкая тошнота.

    Для нее характерно:

    • головная боль продолжительностью более 3 месяцев;
    • головная боль возникает ежедневно;
    • с самого начала протекает без ремиссий или переход в хроническую стадию происходит не позднее 3-х дней от начала боли;
    • для головной боли характерно: двусторонняя локализация, давящий/сжимающий (непульсирующий) характер, легкая или умеренная интенсивность, не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице), может сопровождаться не более чем одним из следующих симптомов: непереносимость яркого света, непереносимость громкого звука, легкая тошнота, отсутствие умеренной или сильной тошноты и рвоты;
    • не связана с другими причинами (нарушениями).

В заключении хочется подчеркнуть, что, не смотря на стремление дать в настоящей статье максимально полную информацию о таком заболевании как лекарственная (абузусная) головная боль, не стоит прибегать к самодиагностике и самолечению, поскольку как показывает практика, это не только может нанести удар по Вашему здоровью, но и явиться причиной напрасной траты времени и материальных средств.

В случае если Вы обеспокоены состоянием своего здоровья или здоровья близких Вам людей, не откладывайте визит к врачу (неврологу).

Нет опубликованных отзывов

Хроническая ежедневная головная боль

Любой лекарственный препарат, который Вы принимаете от головной боли, может вызвать абузусную головную боль, если принимается очень часто на протяжении продолжительного времени.

Аспирин, парацетамол, ибупрофен, кодеин – фактически все анальгетики, использующиеся чрезмерно, могут привести к этой проблеме. Однако это могут быть не только анальгетики.

Препараты, предназначенные для специфического лечения приступа мигрени, при злоупотреблении ими также могут вызвать абузусную головную боль. К таким препаратам относятся триптаны и в большей степени эрготамин.

Схожие головные боли (хотя это не совсем лекарственно-индуцированная головная боль) могут возникать от чрезмерного употребления кофеина. Обычно кофеин поступает в организм с кофе, чаем или колой, но может содержаться и в таблетках от головной боли (комбинированных анальгетиках).

Механизм развития лекарственно-индуцированной головной боли до конца не выяснен и может различаться в зависимости от препарата, вызвавшего эту головную боль.

Триптаны или препараты эрготамина могут вызывать головную боль отмены: боль вновь возвращается после того, как заканчивается действие препарата. Предполагается, что анальгетики со временем вызывают изменения в системах мозга, проводящих болевые импульсы.

Таким образом, препараты начинают использоваться для лечения абузусной головной боли, и Вам необходимо все больше и больше обезболивающих таблеток.

Для большинства людей с эпизодическими головными болями анальгетики безопасны и эффективны. Тем не менее, лекарственно-индуцированная головная боль может развиваться у любого, кто принимает анальгетики чаще 3-х дней в неделю. Обычно в начале у пациентов с абузусной головной болью бывает головная боль напряжения или, более часто, мигрень.

По разным причинам приступы головной боли становятся все чаще и чаще. Это может быть естественным течением заболевания или из-за присоединения другого вида головной боли, возможно, связанной со стрессом или мышечным напряжением.

Нарастание частоты болевых приступов ведет к увеличению приема лекарств для уменьшения имеющихся симптомов, что, в конце концов, приводит к ежедневному и многократному приему препаратов.

Многие люди, оказавшиеся в такой ситуации, отдают себе отчет в том, что они злоупотребляют препаратами, и пытаются отменить их. Это приводит к развитию синдрома отмены и усилению головной боли, что вновь требует приема анальгетика. Нетрудно догадаться, что возникает порочный круг, который очень тяжело разорвать.

Определяющим является не то, сколько Вы принимаете лекарств: если Вы используете полную дозу анальгетика лишь 1-2 дня в неделю, то маловероятно, что у Вас разовьется абузусная головная боль. Но если Вы будете принимать всего 2 таблетки анальгетика, но большую часть времени, то вероятность развития лекарственно-индуцированной головной боли существенно возрастет.

Таким образом, проблемой является частое использование препаратов на протяжении длительного времени.

Читайте также:  Крючковидный отросток поджелудочной железы. Аномалии печеночной артерии. Вены поджелудочной железы.

Что Вы можете сделать, чтобы помочь себе?

Единственным способом избавления от медикаментозно-индуцированной головной боли является отмена препарата, вызвавшего зависимость; клинические исследования показали, что отмена «виновного» препарата существенно улучшает самочувствие.

Тем не менее, может пройти до трех месяцев, пока Вы почувствуете окончательное улучшение. Даже если, несмотря на отмену препарата, головные боли сохраняются, они становятся более легкими и лучше отвечают на правильно подобранное лечение.

Вы можете отменить препарат одномоментно, или делать это постепенно, снижая дозу на протяжении 2-3 недель. Какой бы путь Вы не выбрали, пейте в это время больше жидкости (но избегайте приема кофеин-содержащих напитков).

Если Вы отмените препарат одномоментно, прочти наверняка, у Вас возникнут симптомы отмены: усиление головной боли, тошнота, возможно рвота, тревожность, нарушения сна. Эти симптомы возникают в течение 48 часов после отмены и сохраняются максимум две недели.

Тем не менее, пациенты, которые пытаются медленно отменить препарат, чаще испытывают неудачу, возможно, потому что это занимает больше времени.

Принимая решение об отмене препарата, не делайте это перед ответственными событиями. Предупредите коллег, что можете не выйти на работу в течение нескольких дней.

Что будет, если Вы оставите все как есть?

Если злоупотребление анальгетиками является причиной Вашей головной боли, то пускание дела на самотек – не выход из ситуации. У Вас будут развиваться еще более частые головные боли, которые уже не будут сниматься анальгетиками и отвечать на профилактическое лечение. Со временем Вы можете нанести вред своему организму, в частности повредить печень или почки.

Какие ещё есть способы лечения?

Доктор может прописать Вам определенные препараты, которые Вы должны будете принимать каждый день, и это поможет Вам отказаться от анальгетиков. Но эти препараты будут работать лишь в том случае, если Вы прекратите прием всех обезболивающих средств.

Можно ли быть уверенным, что головная боль больше не вернется?

Лекарственно-индуцированная головная боли существенно видоизменяет течение первичной головной боли (мигрени или головной боли напряжения), от которой Вы начали принимать обезболивающие средства.

Это означает, что после того, как после отмены «виновного» препарата Ваша абузусная головная боль отступит, Вы вновь вернетесь к своему первоначальному типу головной боли.

Есть отдельные листовки, содержащие информацию о мигрени и о головной боли напряжения.

При необходимости Вы можете с осторожностью возобновить прием обезболивающих препаратов, как только характер головной боли станет прежним, но не раньше чем через несколько недель.

Будьте осторожны, так как существует риск повторного развития того же состояния. Чтобы этого не случилось, избегайте приема обезболивающих чаще, чем три дня подряд или на регулярной основе чаще, чем три раза в неделю. Не забывайте знакомиться с информацией на упаковке лекарства и с инструкцией по применению препарата.

Если головная боль не проходит, или вновь возвращается, без консультации врача самостоятельно не принимайте медикаменты.

Ведение дневника головной боли

Ведение дневника поможет собрать важную информацию о вашей головной боли: как часто болит голова, когда возникает и как долго длится головная боль, какие симптомы ее сопровождают. Эта информация является очень ценной для постановки правильного диагноза, выявления факторов провоцирующих головную боль и оценки эффективности лечения.

Для людей с высоким риском развития лекарственно-индуцированной головной боли ведение дневника особенно важно, так как позволяет получить представление о частоте приема и количестве лекарственных средств.

Хроническая головная боль

Головная боль, которая повторяется снова и снова, — одно из самых неприятных состояний, с которыми может встречаться человек.

У менее тревожных пациентов этот симптом обычно ассоциируется с переутомлением или переменами погоды. Более тревожные думают о гипертонической болезни или даже заболеваниях головного мозга.

При этом истинная проблема зачастую находится там, где никто и не думает искать.

Синдром позвоночной артерии и другие вертеброгенные боли

Представьте такую ситуацию: женщина, возвращаясь с работы, несет сумку на одном плече. Заходя в магазины, она добавляет в сумку все новый груз. К моменту прихода домой женщина ощущает достаточно сильную головную боль, хотя весь день чувствовала себя хорошо.

Что же произошло? Ремень тяжелой сумки пережал подключичную артерию, и от нее по позвоночной артерии стало поступать меньше крови.

В результате изменился химический состав ликвора — вещества, омывающего головной мозг. В самом головном мозге нет болевых рецепторов, однако они есть в покрывающих мозг оболочках.

Там-то и происходит реакция на гипоксию (уменьшение поступления кислорода в мозг).

Головная боль и венозный застой

Примерно то же самое происходит при шейном остеохондрозе — только страдает сразу позвоночная артерия без вовлечения подключичной.

Есть и еще один механизм: раздражение спинномозговых нервов, берущих начало от шейного отдела спинного мозга. Тогда головная боль бывает длительной, мучительной, больные описывают ее как «шлем», надетый на голову.

Все эти варианты развития головной боли называются вертеброгенными, т. е. их причины связаны с состоянием позвоночника.

При подозрении на вертеброгенную головную боль начинать обследование стоит с рентгенологического исследования и УЗИ сосудов шеи (ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий). Эти методы позволяют оценить состояние костных структур и проходимость сосудов, а также параметры кровотока и наличие недостатка кровоснабжения. Лечение по результатам обследования назначит врач-невролог.

Головные боли при глазных заболеваниях

Наверное, многие в детстве пробовали надевать бабушкины очки — через них все будет очень смешным, думали мы. Однако рассмотреть свое отражение в зеркале не удавалось, а попытки все-таки сделать это приводили к странному ощущению где-то «за глазами» и ломоте в висках. Таким же образом неправильно подобранные (особенно купленные с лотка в подземном переходе) очки могут привести к появлению хронических головных болей, возникающих словно бы ниоткуда и не купирующихся никакими обезболивающими препаратами.

Такие же боли — интенсивные и не реагирующие на прием анальгетиков — часто бывают первым заметным симптомом глаукомы. Другие ее специфические признаки: ощущение льющейся перед глазами воды (как будто смотришь сквозь водопад), появление в поле зрения прозрачных извилистых «червячков» или черных точек.

Могут возникать интенсивные боли как бы «внутри» глаз и снижение остроты зрения. Все это — повод начать обследование с визита к окулисту. Врач оценит состояние глазного дна (кстати, это исследование позволяет заподозрить гипертоническую болезнь, сахарный диабет и другие системные заболевания) и назначит другие необходимые исследования.

Головные боли при лор-заболеваниях

Воспалительные заболевания придаточных пазух носа (синуситы) делят с заболеваниями глаз первое место в соревновании на самую «неожиданную» причину хронических головных болей. Синуситами страдает 140 человек из каждой тысячи, однако более половины из них не подозревают об этом. Хронический насморк, часто сопровождающий эту патологию, обычно считают аллергическим, а головные боли — признаком переутомления.

Термин «гайморит» известен очень многим, однако кроме гайморовой существуют и другие пазухи. При воспалении лобной пазухи (фронтит) или ячеек решетчатой кости черепа (этмоидит) насморка не будет. Эти состояния очень долго могут течь практически бессимптомно.

На мысль о посещении отоларинголога в данном случае должен навести необычный характер головных болей. Как правило, они связаны с появлением или исчезновением заложенности носа и с изменением положения тела. Очень ярко такая головная боль реагирует на изменение давления — т. е.

на перемену погоды, на взлет и посадку самолета и даже на поездки в лифтах. Для самостоятельного же обследования при подобных симптомах подходят рентген или КТ черепа и придаточных пазух носа, а также общий анализ крови, который покажет наличие воспалительного процесса в организме.

Три рассмотренные группы причин имеют одну общую черту: они практически не нарушают общее состояние человека. Поэтому больные обычно не идут на прием к врачу — они ведут привычную жизнь, а головную боль или глушат таблетками, или просто терпят. Тогда как своевременный визит к специалисту мог бы существенно улучшить качество жизни и избавить от серьезных проблем в будущем.

Лидия Куликова

Фото istockphoto.com

Фарматека » хроническая ежедневная головная боль

Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) – синдромальный диагноз, объединяющий различные типы головной боли (ГБ), которые возникают 15 и более раз в месяц на протяжении более 3 месяцев.

Распространенность ХЕГБ в популяции взрослых составляет 4 %, при этом 1–2 % населения злоупотребляют анальгетиками в связи с ХЕГБ [12].

В российской популяции представленность ХЕГБ, по-видимому, выше: в крупном эпидемиологическом исследовании, проведенном в Ростове-на-Дону, распространенность ее составила 16 % [5]. Встречаемость пациентов с ХЕГБ на приеме у неврологов и терапевтов в России составляет 37 % [2].

Хроническими могут быть как первичные, так и вторичные формы ГБ.

Первичные хронические ГБ можно разделить на длительные (ГБ продолжается 4 и более часов в сутки) – хроническая мигрень, хроническая ГБ напряжения (ГБН), новая ежедневная персистирующая ГБ, гемикрания континуа; и кратковременные (ГБ продолжается менее 4 часов в сутки) – хроническая пучковая ГБ, хроническая пароксизмальная гемикрания, хроническая SUNCT (Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing – кратковременная односторонняя невралгического типа ГБ с покраснением конъюнктивы глаза и слезотечением). Среди вторичных ГБ наиболее частыми причинами хронической цефалгии могут быть медикаментозно-индуцированная (абузусная) ГБ, посттравматическая ГБ, цервикогенная ГБ, а также ГБ при риносинусите. Распространенной клинической ошибкой является рассмотрение в качестве ведущей причины ХЕГБ органической патологии головного мозга, такой как дисциркуляторная энцефалопатия, атеросклероз сосудов мозга, остеохондроз шейного отдела позвоночника, вегето-сосудистая дистония, посттравматическая энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром [9]. Важно подчеркнуть, что 87 % пациентов с ХЕГБ имеют хроническую, трансформированную мигрень, часто осложненную злоупотреблением анальгетическими препаратами [11].

Диагностика хронифицировавшейся первичной формы ГБ, особенно мигрени, весьма затруднительна.

Например, у пациентов с хронической мигренью односторонняя, пульсирующая, интенсивная с сопровождающими симптомами ГБ в процессе трансформации становится двусторонней, менее интенсивной, с меньшей выраженностью тошноты, рвоты, фото- и фонофобии, т. е.

по клиническим критериям в большей степени напоминает ГБН.

При трансформации мигрени относительно сохранными остаются такие черты мигренозного приступа, как пульсирующий характер боли, усиление боли при физической нагрузке, тошнота, типичные триггеры (перемена погоды, употребление в пищу определенных продуктов, нарушение режима сна и т. д.) и чувствительность к специфическим противомигренозным средствам триптанам [17]. Ниже представлены диагностические критерии трансформированной и хронической мигрени.

  • Трансформированная мигрень [17]:
  • • ГБ > 15 дней в месяц, больше месяца;
  • • длительность ГБ > 4 часов в сутки (без лечения);
  • • один из перечисленных симптомов:
  • • эпизодическая мигрень в анамнезе;
  • • увеличение частоты приступов по меньшей мере за последние 3 месяца;
  • • текущая ГБ удовлетворяет критериям мигрени (за исключением продолжительности приступа);
  • • не связана с другим заболеванием.
  • Хроническая мигрень (МКГБ-2*, 2004):
  • • мигрень без ауры 15 дней в месяц и более на протяжении более 3 месяцев;
  • • не связана с другим заболеванием.
  • Хроническая мигрень (МКГБ-2Р, 2006):
  • • ГБ > 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев;
  • • более 5 приступов, соответствующих критериям мигрени без ауры;
  • • более 8 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев ГБ, соответствующая критериям мигрени без ауры и/или купирующаяся препаратами эрготамина или триптанами;
  • • может быть со злоупотреблением и без злоупотребления анальгетиками;
Читайте также:  Клеточный иммунный ответ. Гуморальный иммунный ответ. Защитные функции иммуноглобулинов ( антител ).

• ГБ не связана с другим заболеванием. Критерии трансформированной мигрени удобны для применения в клинической практике, т. к. позволяют выявлять процесс трансформации, хотя не позволяют исключать медикаментозно-индуцированную ГБ.

Критерии хронической мигрени МКГБ-2 позволяют исключать медикаментозно-индуцированную ГБ, но с трудом применимы в клинической практике, т. к. в процессе трансформации мигрень утрачивает свои типичные черты и перестает соответствовать критериям эпизодической мигрени без ауры.

В пересмотренных критериях МКГБ-2 (2006) [6] учитывается наличие хронической ГБ (более 15 дней в месяц), в рамках которой находится цефалгия, соответствующая критериям мигрени без ауры (не менее 8 дней в месяц), и предусматривается возможность лекарственного абузуса.

Несмотря на все сложности, диагностика хронической мигрени и дифференциальный диагноз ее с хронической ГБН чрезвычайно важны, т. к. это открывает возможности для специфической терапии пациентов, страдающих мигренью.

Установление формы хронической ГБ включает следующие этапы:

1. Исключение вторичных причин ГБ при помощи клинического и неврологического осмотров с учетом симптомов (“красных флажков”). При необходимости применяют дополнительные методы диагностики.

2. Синдромальный диагноз первичной ХЕГБ и ее классификация в зависимости от продолжительности ГБ (больше или меньше 4 часов в сутки).

3. Выявление формы первичной ГБ, ставшей хронической. Для этого необходимо выяснить у пациента, какой тип ГБ отмечен у него в дебюте заболевания, что может быть весьма затруднительным, т. к. процесс трансформации может протекать в течение многих месяцев и даже лет. “Красные флажки” вторичной ГБ включают:

  1. • возникновение ГБ после физического напряжения, сильного кашля или сексуальной активности;
  2. • наличие сопровождающих симптомов – изменение уровня сознания (оглушенность, спутанность сознания или потеря памяти);
  3. • прогрессивно нарастающая ГБ;
  4. • присутствие фокальных неврологических знаков или симптомов системного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии);
  5. • начало ГБ в возрасте после 50 лет;
  6. • внезапное возникновение новой, необычной для данного пациента тяжелой ГБ;
  7. • любые отклонения при неврологическом или общем обследовании.

Основной стратегией профилактики и лечения ХЕГБ является контроль факторов ее хронификации, которые делятся на контролируемые и неконтролируемые. К неконтролируемым факторам риска относят пол (женский), низкий образовательный и социально-экономический статус, травму головы, стрессовые жизненные события.

Контролируемые факторы риска включают высокую частоту приступов ГБ, злоупотребление анальгетиками, депрессию, храп, ожирение [10]. Целью превентивной терапии ХЕГБ является контроль числа дней с ГБ в месяц и снижение уровня дезадаптации пациента.

При назначении профилактической терапии необходимо информировать пациента, что даже самые эффективные средства могут не полностью избавить его от ГБ, а положительным эффектом лечения считается снижение частоты приступов более чем наполовину.

Для контроля числа дней с цефалгией, а также количества принимаемых обезболивающих средств пациентам необходимо вести дневник или календарь ГБ. Оценка дезадаптации пациента проводится при пом щи шкал МИДАС (Migraine Disability Assessment) и HIT-6 (влияние ГБ на повседневную активность).

При мигрени профилактическую терапию назначают, если приступы вызывают снижение повседневной активности в течение двух и более дней в месяц, несмотря на их оптимальное купирование. Профилактика также показана в случае высокого риска развития ГБ, связанной со злоупотреблением препаратами для ее купирования, даже если эти препараты эффективны.

Препарат выбора для лечения ХЕГБ должен обладать лучшей доказанной эффективностью.

Для профилактики и лечения хронической мигрени препаратами выбора являются антиконвульсанты (топирамат 25–100 мг/ сут), антидепрессанты (амитриптилин 10–100 мг/сут), β-адреноблокаторы (метопролол 50–100 мг 2 раза в сутки или пропраналол 80 мг 1 раз в сутки – 160 мг 2 раза в сутки) и блокаторы кальциевых каналов (флунаризин 5–10 мг/сут) [8].

При неэффективности или непереносимости этих лекарственных средств можно использовать препараты других классов – антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН; дулоксетин, венлафаксин), препараты дигидроэргокриптина (Вазобрал), препараты ботулотоксина, антагонисты дофаминовых рецепторов, некоторые витаминные, минеральные и растительные препараты (магния дицитрат 600 мг/сут, рибофлавин 400 мг/сут, коэнзим Q10 300 мг/сут, Петадолекс 100–150 мг/сут), но степень доказанности эффективности этих средств меньшая. Для лечения хронической ГБН препаратом выбора является амитриптилин (10–100 мг/сут) [15].

Лечение ХЕГБ – трудная задача как для пациента, так и для врача. Необходимость длительного ежедневного приема препарата, возникновение побочных эффектов, отсутствие конечной цели лечения приводят к снижению приверженности пациентов терапии.

Так, было показано, что если результатами лечения, направленного на купирование приступа ГБ удовлетворены 54 % пациентов с хронической мигренью, то профилактическим лечением – лишь 24 % [19].

По данным крупного эпидемиологического исследования, проведенного в США, лишь 13 % пациентов, нуждавшихся в профилактике мигрени, получают адекватную терапию [14].

Спорными на сегодняшний день являются методики отмены обезболивающих средств при их злоупотреблении пациентами с ХЕГБ. Одним из методов отмены препаратов, вызвавших абузус, является использование “медикаментозного моста” – кратковременного курса профилактической терапии с целью редукции симптомов отмены.

Необходимо ли назначать “медикаментозный мост”, проводить ли его в условиях стационара или амбулаторно? Отказываться ли от приема обезболивающего средства одномоментно, или снижать дозу постепенно? Все эти вопросы требуют уточнения.

В стационаре в качестве “медикаментозного моста” при отказе от обезболивающих средств используется внутривенное введение дигидроэрготамина, ацетилсалициловой кислоты, нейролептиков, вальпроевой кислоты, амитриптилина или кортикостероидов. Болевой синдром купируется с помощью нестероидных противовоспалительных средств.

“Медикаментозный мост” может быть осуществлен и в амбулаторных условиях, где пациент может принимать таблетированные формы кортикостероидов.

Длительную профилактическую терапию назначают одновременно с “медикаментозным мостом” на срок 6–12 месяцев. Лечение необходимо начинать с минимальных доз, затем наращивать дозу до получения клинического эффекта или развития побочных эффектов.

На протяжении всего периода терапии необходимо применять препарат в адекватной дозе. Эффективность профилактической терапии оценивают на основании данных дневника ГБ.

Необходимо предупредить пациента, что 2–3 месяца составляют минимальный срок для развития эффекта большинства лекарственных средств профилактики мигрени, следовательно, не следует отказываться от приема препарата, если он показался неэффективным в первые недели.

Через 6 месяцев эффективного лечения препарат можно постепенно, медленно отменить. Не следует принимать препараты для профилактики мигрени дольше 1 года.

При наличии депрессии, а также в случае хронической ГБН препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты (ТЦА). Назначая ТЦА пациентам с мигренью и депрессией, важно учитывать, что дозы ТЦА, рекомендованные для лечения депрессии, выше тех, которые необходимы для профилактического лечения мигрени, и, следовательно, переносятся пациентами хуже.

При плохой переносимости ТЦА альтернативой их применения может быть использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и СИОЗСН, хотя эффективность этих средств для профилактики мигрени доказана лишь в небольших исследованиях.

СИОЗС и СИОЗСН можно использовать в комбинации с антиконвульсантами или блокаторами кальциевых каналов, они не вызывают повышения массы тела [3, 7].

Пациентам необходимо избегать приема препаратов, способствующих развитию ХЕГБ (комбинированные анальгетики; препараты, содержащие опиаты; барбитураты; кофеин).

Недостаточная приверженность пациентов рекомендациям врача является основной причиной неэффективной профилактической терапии: пациенты или принимают дозы ниже терапевтических, или продолжительность лечения недостаточна.

В отсутствие эффекта профилактической терапии, возможно, необходимо пересмотреть диагноз формы хронической ГБ.

При недостаточной эффективности монотерапии можно использовать рациональную комбинированную фармакотерапию. Наиболее эффективным сочетанием для лечения рефрактерной мигрени считается комбинация антиконвульсантов с антидепрессантами.

Необходимо учитывать, что ТЦА могут приводить к увеличению массы тела, следовательно, пациентам с лишней массой тела и депрессией лучше сочетать ТЦА с топираматом. Последний также можно использовать в комбинации с СИОЗСН, антигипертензивными препаратами или другими антиконвульсантами.

При необходимости пациентам с мигренью можно применять другие антиконвульсанты с противоболевым действием (габапентин, прегабалин или ламотриджин), хотя их эффективность при мигрени ниже. В случае недостаточной эффективности антиконвульсантов пациентам с мигренью дополнительно назначают β-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

Однако сочетание ТЦА и β-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов не является оптимальным, т. к. может приводить к удлинению интервалов PR и QT, увеличению массы тела и снижению толерантности к физической нагрузке [1, 7, 16].

При неэффективности препаратов с доказанной противомигренозной активностью возможно использование альтернативных и дополнительных методов лечения. При этом предпочтение следует отдавать немедикаментозным методам, в частности образовательным программам.

Пациенту с ХЕГБ необходимо предоставить информацию о заболевании, его благоприятном прогнозе, отсутствии признаков серьезной патологии мозга (опухоли, инсульта), а также о вреде злоупотребления препаратами для купирования ГБ. Зачастую впечатления об эффективности или неэффективности препарата субъективны, поэтому пациенты должны вести дневник или календарь ГБ.

Ведя дневник, больной будет сам отмечать эффект от лечения, что в значительной степени повысит его приверженность терапии, при этом и лечащий врач будет получать объективную информацию.

Важно настроить пациента на реалистичное ожидание результатов лечения, хотя многие клиницисты отмечают, что при использовании профилактической терапии не только сокращается число дней с ГБ, но и уменьшается интенсивность и продолжительность приступов, повышается чувствительность к средствам для их купирования, что существенно уменьшает степень дезадаптации пациентов [4, 18].

Известным фактом является коморбидность хронической мигрени со мноими соматическими и неврологическими заболеваниями – артериальной гипертензией, депрессией, тревогой, ожирением.

С клинической точки зрения привлекательным кажется подбор средства для профилактической терапии хронической мигрени с учетом коморбидного заболевания: монотерапия снижает риск развития побочных эффектов и переносится лучше. Однако монотерапия хронической мигрени с учетом коморбидного заболевания должна быть рациональной.

Так, прием препарата для лечения хронической мигрени не всегда является оптимальным в отношении коморбидного расстройства – может быть недостаточной или излишней доза (например, для лечения хронической мигрени эффективны меньшие дозы амитриптилина, чем для лечения депрессии).

С другой стороны, придерживаясь принципа монотерапии, нельзя отдавать предпочтение препаратам второй линии (например, лечение хронической мигрени и панического расстройства СИОЗС), т. к. это может привести к необходимости увеличения дозы и назначению других лекарственных средств.

Возможно, что наилучшим вариантом ведения пациентов с хронической мигренью и коморбидными расстройствами является оптимально эффективное лечение обоих состояний двумя классами препаратов с учетом лекарственных взаимодействий (например, прием топирамата для лечения хронической мигрени и СИОЗС для лечения депрессии).

Особого внимания заслуживает профилактическая терапия хронических форм тригеминальных вегетативных цефалгий. Препаратом выбора лечения хронической пучковой ГБ является верапамил. Начальная доза составляет 240 мг/сут, максимальная терапевтическая – 720 мг/сут.

Препараты лития эффективны для 78 % пациентов с хронической пучковой ГБ, но переносятся гораздо хуже. Начальная доза лития составляет 300 мг 2 раза/сут, терапевтическая – 120 мг/сут.

При неэффективности этих средств пациенты с хроническим кластером могут использовать топирамат (50–200 мг/сут), метисергид (2 мг/сут), мелатонин (3–10 мг/сут), вальпроевую кислоту (1000–2500 мг/сут) [13].

Пароксизмальная гемикрания – форма тригеминальных вегетативных цефалгий, чувствительная к индометацину. В случае хронической пароксизмальной гемикрании возможно использование верапамила и топирамата [13].

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector