Катетеризация легочной артерии плавающим катетером.

Катетеризация легочной артерии плавающим катетером. А.В. Бершадский к.м.н., врач-нейроуролог (г. Екатеринбург)

Артем Валерьевич Бершадский, к.м.н., врач-нейроуролог, из Екатеринбурга, рассказал на урологической интернет-конференции №5 «Дренирование мочевых путей» о методах опорожнения мочевого пузыря у пациентов нейроурологического профиля, их особенностях и перспективах.

Решение о тактике коррекции нарушений мочеиспускания у неврологических пациентов должно приниматься на основании урологического анамнеза и результатов лабораторной диагностики с определением объема остаточной мочи.

Необходимо также провести объективизацию жалоб пациента с привлечением дневников мочеиспускания, опросников и инструментальных исследований. Важно понять, когда началось расстройство мочеиспускания и предшествовало ли оно появлению неврологического заболевания.

Диагностическая тактика должна планироваться с учетом состояния пациента, в частности, наличия у него когнитивных или речевых нарушений.

При рассмотрении лабораторных результатов стоит иметь в виду, что бессимптомная бактериурия у пациентов с повреждениями спинного мозга является вариантом нормы и не требует антибактериального лечения.

У неврологических пациентов, имеющих нарушения произвольного мочеиспускания, опорожнение мочевого пузыря достигается тремя путями:

  • рефлекторное мочеиспускание с мануальным пособием (раздражение триггерных зон, приемы Креде и Вальсальвы);
  • периодическая катетеризация (через мочеиспускательный канал или сухую стому);
  • постоянное дренирование (уретральные и супрапубикальные катетеры).

Виды катетеров, показания и противопоказания к катетеризации описаны во множестве зарубежных и отечественных клинических рекомендаций для врачей и медсестер.

По общему мнению, предпочтительным методом отведения мочи является периодическая катетеризация. В частности, рекомендации Европейской ассоциации урологов 2017–2018 гг. предписывают всегда, когда это возможно, избегать установки постоянных уретральных и надлобковых катетеров.

Согласно мнению европейских экспертов, периодическая катетеризация, выполняемая в асептических условиях, является стандартом лечения пациентов, неспособных к самостоятельному произвольному опорожнению мочевого пузыря. Пациент при этом должен быть проинструктирован о методике периодической катетеризации и возможных рисках.

Рекомендуемые размеры катетеров, применяемых с этой целью, – 12–16 Ch.

Постоянная катетеризация может быть полезна для применения у пациентов в остром периоде. Первый постоянный катетер изобрел французский врачXIXвека Огюст Нелатон.

Большой вклад в развитие методов фиксации катетера внес английский хирург сэр Генри Томпсон.

Еще в XIX веке Теодором Дюкампом была впервые предложена идея устройства с баллоном, известного сегодня как катетер Фолея, но окончательно она оформилась лишь столетие спустя: Фредерик Фолей опубликовал свою статью в 1937 году.

Несмотря на распространенность устройства, врачи и средний медицинский персонал не всегда хорошо осведомлены о правилах использования катетеров. Так, согласно инструкции к катетерам Фолея, они предназначены для длительной установки — на срок до 7ми суток.

Вместе с тем, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, риск развития инфекции мочевых путей возникает у пациентов, чей мочевой пузырь был катетеризирован последние 48 часов. По собственным наблюдениям лектора, замену катетера следует производить через каждые 3-е, а во время лечения инфекций мочевых путей (ИМП) — 2-е суток.

Также обязательна замена перед началом антибактериальной терапии. Такой подход позволяет значительно снизить объемы использования антибиотиков для лечения обострений ИМП.

При длительной установке уретрального катетера у мужчин половой член необходимо поднять к передней брюшной стенке — таким образом возможно убрать изгиб, при котором катетер давит на область уретры с малым кровоснабжением. В результате снижается риск образования свищей.

Другая доступная опция — цистостомический дренаж, при котором нужно учитывать ряд основных правил по уходу за цистостомой.

Смена дренажа производится раз в 2–4 недели, при его непроходимости — чаще, как только пациент замечает первые признаки нарушения проходимости.

Применение антибиотиков для профилактики инфекции, а также промывание катетеров не рекомендуются, однако необходимо следить за уровнем инкрустации катетера для своевременной его замены.

Для цистостомии при нейрогенных нарушениях мочеиспускания существует ряд четких показаний:

  • острый период основного неврологического заболевания;
  • неэффективность или невозможность использования других методов;
  • острая фаза воспалительных заболеваний нижних мочевых путей;
  • анатомические аномалии или стриктуры уретры;
  • внутрипузырный рост аденомы предстательной железы;
  • сложности с введением уретрального катетера (недостаточная функция рук у пациента, отсутствие ухаживающего персонала и т. д.);
  • высокий объем приема жидкости;
  • снижение когнитивных функций у пациента;
  • повреждения кожи промежности (пролежни, мацерация и т. п.) с установкой постоянного дренажа на время заживления.

Следуя этому списку показаний, возможно снизить риски, сопряженные с постоянной катетеризацией – риск развития инфекций верхних мочевых путей, образования камней мочевого пузыря и почек, эрозии и стриктур уретры, эпидидимита, пиелонефрита, а также хронического цистита с утолщением стенки и снижением емкости пузыря.

Как у уретральных катетеров, так и у цистостомии есть свои противопоказания. В первом случае это острый простатит и подозрение на наличие повреждений/сужений уретры. Во втором — опухоли мочевого пузыря, операции на брюшной полости в анамнезе, коагулопатия, асцит, а также наличие грыжевой сетки или других протезов.

Альтернативной опцией отведения мочи у мужчин является использование уропрезервативов, или мужских наружных катетеров, не требующих установки в полость мочевого пузыря. Их использование удобно для учета диуреза в отделениях интенсивной терапии при условии правильного подбора размера. Показания к применению уропрезервативов:

  • гиперактивность мочевого пузыря без значимого объема остаточной мочи;
  • стрессовое недержание при повреждении наружного сфинктера (после ТУР, РПЭ);
  • период интенсивного наблюдения, когда требуется баланс введенной и выведенной жидкости, а катетеризация невозможна или нецелесообразна;
  • недержание мочи при неврологических расстройствах и нервно-мышечных синдромах;
  • недержание у пациентов с когнитивными нарушениями, деменцией или малой подвижностью;
  • заживление пролежней ягодичной области.

Противопоказанием к использованию уропрезервативов является хроническая задержка мочи с высоким внутрипузырным давлением, выступающая причиной недержания. К осложнениям относятся инфекции нижних мочевых путей и аллергия на компоненты презервативов.

Врачи – урологи и неврологи, оказывающие помощь пациентам с неврологическими заболеваниями, сопровождающихся нарушением функции мочеиспускания, должны знать все аспекты отведения мочи и уметь ими пользоваться.

Материал подготовила В.А. Шадеркина

Катетер легочной артерии

Перейти к навигации
Перейти к поиску

Катетеризация легочной артерии ( PAC ) или катетеризация правых отделов сердца — это введение катетера в легочную артерию . Его цель диагностическая ; она используется для выявления сердечной недостаточности или сепсиса , контролировать терапию, и оценить эффекты от лекарств .

Катетер в легочную артерию позволяет одновременно измерять давление в правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии и давление наполнения (давление «клина» ) левого предсердия. Катетер легочной артерии часто называют катетером Свана-Ганца.в честь его изобретателей Джереми Свона и Уильяма Ганца из медицинского центра Cedars-Sinai .

Показания [ править ]

Общие указания:

Ни одно исследование не продемонстрировало окончательно улучшенных результатов у пациентов в критическом состоянии, которым вводили катетеры PA. [1] [2] Учитывая, что катетер PA является инструментом мониторинга, а не терапией сам по себе, это неудивительно.

Обоснование его дальнейшего использования основывается на большом клиническом опыте, недостатках других систем мониторинга сердечного выброса, его способности точно измерять давление в легочной артерии и возможности использования катетера в качестве прямого канала для введения лекарства в легочную артерию.

Процедура [ править ]

Катетер вводится через большую вену — часто внутреннюю яремную , подключичную или бедренную вены.

Простота установки катетера легочной артерии от простого к сложному: правая внутренняя яремная> левая подключичная> левая внутренняя яремная> правая подключичная.

[2] Из этого входа сайта, резьба через правое предсердие из сердца , правого желудочка , а затем в легочную артерию. Прохождение катетера можно контролировать по показаниям динамического давления на кончике катетера или с помощью рентгеноскопии .

Стандартный катетер для легочной артерии имеет два просвета (Swan-Ganz) и оснащен надувным баллоном на конце, что облегчает его размещение в легочной артерии посредством потока крови. При надувании баллона катетер «вклинивается» в небольшой легочный кровеносный сосуд.

Катетер, установленный таким образом, может обеспечивать косвенное измерение давления в левом предсердии сердца, показывая среднее давление, в дополнение к волнам a, x, v и y, которые влияют на состояние левого предсердия и митрального клапана. клапан.

Конечное диастолическое давление в левом желудочке ( LVedp ) измеряется с помощью другой процедуры с катетером, который непосредственно пересек аортальный клапан.и хорошо расположен в левом желудочке. EDP ​​LV отражает жидкостный статус человека в дополнение к здоровью сердца. См.

Читайте также:  Волосатая лейкоплакия. Эритроплакия. Гемангиома. Саркома Капоши.

Также давление легочного клина и желудочковое давление .

Технические разработки [ править ]

Термическое разбавление [ править ]

Идея модификации простого порта Рональда Брэдли в виде паруса или кончика воздушного шара возникла в результате наблюдения Суона над парусными лодками на воде в относительно спокойный день с берега Лагуна-Бич Калифорния. Лодки с обычными щелевыми парусами все еще оставались; тот, у кого был спинакер, смог продвинуться достаточно далеко.

Идея использования термодилюции для измерения сердечного выброса была первоначально идеей Арноста Фронека .

Как бывший коллега Фронека, Ганц добавил модификацию термистора после того, как Свон показал ему первоначальную конструкцию воздушного шара, который был изготовлен лабораторией Эдвардс, которая ранее заключила контракт со Своном в качестве консультанта.

После того, как Свон разработал первоначальный наконечник воздушного шара, Ганц использовал идею Фронека и добавил небольшой термистор (датчик температуры) примерно в 3 см позади наконечника. Либо холодные 10 мл физиологического раствора (0,9% NaCl) при температуре ниже 10 ° C, либо при комнатной температуре (не так точно) вводятся в отверстие в правом предсердии .

Когда эта более холодная жидкость проходит через термистор наконечника, регистрируется очень краткое падение температуры крови. Недавним изменением конструкции является включение нагревательной спирали на катетере (30 см от кончика, находящейся в области предсердия), которая устраняет болюс холодной жидкости, что является основным фактором вариативности техники у человека.

Прикрепив как место инъекции, так и желудочковый термистор к небольшому компьютеру, можно построить кривую термодилюции.

Если подробные сведения об индексе массы тела пациента (росте); температура ядра, систолическое, диастолическое, центральное венозное давление, ЦВД (измеренное от предсердия по третьему просвету одновременно) и давление в легочной артерии, можно рассчитать полную карту зависимости потока от давления.

В грубой форме, это измерение сравнивает левые и правая сердечную деятельность и вычисляют преднагрузки и постнагрузка расход и давление , которые, теоретически, могут быть стабилизированы или скорректированным с препаратами либо сужают или расширяют сосуды (чтобы поднять или опустить, соответственно, давление крови поступает в легкие), чтобы максимально увеличить доставку кислорода к тканям организма.

Возможность записывать результаты не является гарантией выживаемости пациента.

Фармакотерапия люмина [ править ]

Современные катетеры имеют несколько просветов — обычно их пять или шесть — и имеют отверстия по длине, позволяющие вводить инотропы и другие лекарства непосредственно в предсердие. Лекарства для достижения этих изменений могут быть доставлены в предсердие через четвертый просвет, обычно предназначенный для приема лекарств.

Обычно используются различные инотропы , норадреналин или даже атропин .

Дальнейший набор расчетов может быть выполнен путем измерения артериальной крови и центральной венозной крови (от третьего просвета) и ввода этих значений в электронную таблицу или компьютер сердечного выброса, если таковой имеется, и построения профиля доставки кислорода.

SvO 2 Измерение [ править ]

Одним из дальнейших достижений в последние годы было изобретение катетера с оптоволоконным зондом, который выдвигается и вставляется в стенку желудочка, обеспечивая мгновенные показания SvO2 или насыщения кислородом тканей желудочка. Этот метод имеет ограниченный срок службы, поскольку датчик покрывается белком и может раздражать желудочек через область контакта.

Альтернативы [ править ]

Различные другие методы в значительной степени отодвинули катетер ПА в прошлое, например, метод литиевого разведения ; внешний монитор био~d-сопротивление или очень простой и надежный метод пищеводных доплеровских измерений нисходящей аорты.

Осложнения [ править ]

Процедура сопряжена с риском, а осложнения могут быть опасными для жизни. Это может привести к аритмиям , образованию псевдоаневризмы или разрыву легочной артерии, тромбозу , инфекции , пневмотораксу , кровотечению и другим проблемам. [4]

Противоречие [ править ]

Польза от использования этого типа катетера неоднозначна. Поэтому многие клиницисты минимизируют его использование [ необходима цитата ] .

Доказательства выгоды [ править ]

Несколько исследований 1980-х годов, казалось, показали пользу увеличения физиологической информации. Многие отчеты, показывающие пользу катетера PA, взяты из анестезиологических учреждений и отделений интенсивной терапии (ICU).

В этих условиях работоспособность сердечно-сосудистой системы была оптимизирована, предполагая, что пациенты будут иметь сверхнормальные метаболические потребности.

В 2005 году многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило разницы в смертности или продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии у пациентов, которым вводили катетеры для легочной артерии, хотя оно обнаружило 10% -ную частоту осложнений, связанных с процедурой. [5]

Доказательства вреда или отсутствия пользы [ править ]

В отличие от более ранних исследований, появляется все больше доказательств того, что использование катетера PA (PAC) не обязательно приводит к улучшению результатов. [6] Одно из объяснений может заключаться в том, что медсестры и врачи недостаточно осведомлены, чтобы адекватно интерпретировать измерения катетера PA.

Кроме того, преимущества могут быть уменьшены из-за осложнений от использования PAC. Кроме того, использование информации из PAC может привести к более агрессивной терапии, вызывающей вредный эффект. Или это может привести к более вредным методам лечения (т.е.

достижение сверхнормальных значений может быть связано с повышенной смертностью).

Полезность катетеризации легочной артерии [ править ]

Эта интерпретация формулировки Адольфа Фикса для сердечного выброса с помощью кривых времени / температуры является целесообразной, но ограниченной и инвазивной моделью работы правых отделов сердца. Это остается исключительным методом мониторинга перегрузки объемом, приводящей к отеку легких в отделениях интенсивной терапии.

Особенностью катетера легочной артерии, которая в значительной степени игнорируется в клинических условиях, является его способность контролировать общую экстракцию кислорода телом путем измерения насыщения смешанной венозной крови кислородом.

Независимо от значения, полученного при измерениях сердечного выброса, насыщение смешанной венозной крови кислородом является точным параметром общего кровотока в организме и, следовательно, сердечного выброса.

Предположение, что низкая сатурация кислорода в смешанной венозной крови (норма = 60%, за исключением коронарного синуса, где она составляет около 40%, что отражает высокую скорость метаболизма миокарда) представляет собой менее чем адекватную доставку кислорода, согласуется с физиологическими и метаболическими наблюдениями.

[7]Высокая экстракция кислорода связана с низким сердечным выбросом и снижением сатурации смешанной венозной крови. За исключением случаев гипотермии и тяжелого сепсиса, низкая сатурация смешанной венозной крови является признаком неадекватной гемодинамики. Способность катетера легочной артерии отбирать образцы смешанной венозной крови очень полезна для контроля состояний низкого сердечного выброса.

Неинвазивная эхокардиография и пульсовый мониторинг сердечного выброса соответствуют (и намного безопаснее), если не лучше, чем инвазивные методы определения работы правого и левого сердца. Появление MRSA и подобных госпитальных катетерных инфекций в настоящее время явно ограничивает полезность этого типа инвазивного кардиологического вмешательства в ОИТ.

Примечания [ править ]

  1. ^ Шах, MR; Hasselblad, V; Стивенсон, LW; Бинанай, С; и другие. (5 октября 2005 г.). «Воздействие катетера легочной артерии у пациентов в критическом состоянии: метаанализ рандомизированных клинических исследований». JAMA . 294 (13): 1664–70. DOI : 10,1001 / jama.294.13.1664 . PMID  16204666 .

  2. ^ а б Раджарам, СС; Desai, NK; Калра, А; Gajera, M; и другие. (2013). «Катетеры легочной артерии для взрослых пациентов интенсивной терапии» . Кокрановская группа анестезии. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2 (2). CD003408. DOI : 10.1002 / 14651858.CD003408.pub3 . PMC 6517063 .

    PMID 23450539 .  

  3. ^ Mehta, Y; Арора, Д. (26 сентября 2014 г.). «Новые методы мониторинга сердечного выброса» . Всемирный журнал кардиологии . 6 (9): 1022–9. DOI : 10,4330 / wjc.v6.i9.1022 . PMC 4176793 . PMID 25276302 .  
  4. ^ Харви, Шейла; Харрисон, Дэвид А .

    ; Певец, Мервин; Эшкрофт, Джоанна; Джонс, Кэрис М .; Эльбурн, Диана; Брамптон, Уильям; Уильямс, Деви; Янг, Дункан; Роуэн, Кэтрин; Совместное исследование PAC и Man (6–12 августа 2005 г.).

    «Оценка клинической эффективности катетеров легочной артерии при ведении пациентов в отделениях интенсивной терапии (PAC-Man): рандомизированное контролируемое исследование» . Ланцет . 366 (9484): 472–477. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (05) 67061-4 . ISSN 1474-547X . PMID 16084255 .

      

  5. ^ Sandham, JD; Халл, РД; Брант, РФ; Нокс, L; и другие. (2 января 2003 г.). «Рандомизированное контролируемое исследование использования катетеров легочной артерии у хирургических пациентов с высоким риском». Медицинский журнал Новой Англии . 348 (1): 5–14. DOI : 10.1056 / NEJMoa021108 . PMID 12510037 .

     

  6. ^ Bland, RD; Сапожник, туалет; Авраам, E; Кобо, JC (1985). «Гемодинамика и паттерны транспорта кислорода у выживших и не выживающих послеоперационных пациентов». Реанимационная медицина . 13 (2): 85–90. DOI : 10.1097 / 00003246-198502000-00006 . PMID 3967509 . 

Ссылки [ править ]

  • Фронек, А; Ганц, V (1959). «[Местный термодилюционный метод измерения минутного объема и скорости циркуляции в периферических сосудах]». Československá Fysiologie (на чешском языке). 8 (3): 189. PMID  13671524 .
  • Фронек, А; Ганц, V (1960). «Измерение кровотока в отдельных кровеносных сосудах, включая сердечный выброс с помощью местной термодилюции» . Циркуляционные исследования . 8 : 175–82. DOI : 10.1161 / 01.res.8.1.175 .
  • Swan, HJ; Ганц, Вт; Форрестер, Дж; Маркус, H; и другие. (Август 1970 г.). «Катетеризация сердца у мужчин с использованием катетера с баллонным наконечником, направленного потоком» . Медицинский журнал Новой Англии . 283 (9): 447–51. DOI : 10.1056 / NEJM197008272830902 . PMID  5434111 .
  • Ирвин, Ричард С .; Риппе, Джеймс М. (2012). Медицина интенсивной терапии Ирвина и Риппа (7-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс . ISBN 9781451154207.
  • Марино, Пол М. (2014). Книга Марино ICU (4-е исправленное издание). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс . ISBN 9781451121186.
  • Ирвин, Ричард С .; Риппе, Джеймс М .; Лиссабон, Алан; Слышал, Стивен О. (2012). Irwin & Rippe's Процедуры, методы и минимально инвазивный мониторинг в интенсивной терапии . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс . ISBN 9781451180237.

Дальнейшее чтение [ править ]

Изолированный стеноз клапана легочной артерии

При этом пороке три створки клапана легочной артерии — пути нормального выброса крови из правого желудочка — плохо развиты, сращены друг с другом и часто представляют собой просто мембрану с отверстием в центре.

Величина этого отверстия может быть разной — от 1-1,5 мм до почти нормальной, и оно может быть сужено только в местах соединения створок со стенкой легочной артерии.

Соответственно, и состояние сердца, и клинические проявления этого, достаточно частого, порока будут совершенно различны.

Когда створки клапана почти полностью сращены между собой и создают огромное препятствие току крови из правого желудочка, то в первые дни жизни состояние ребенка будет очень тяжелым, а после закрытия артериального протока, т.е.

на 5-7 день жизни, может стать критическим и потребовать немедленных действий. Дети с критическим типом стеноза легочной артерии в половине случаев живут меньше месяца.

Но сегодня ранняя гибель таких детей не может иметь никаких оправданий, потому что экстренная операция не только возможна, но и очень проста и может быть выполнена в рентгенохирургическом кабинете.

Методика вмешательства разработана хорошо — при катетеризации сердца через имеющееся отверстие в диафрагме «клапана» проводится катетер с баллоном, расширение которого разрывает сращенные створки и увеличивает отверстие.

Если нет возможности применить эту методику, то можно рассечь створки хирургическим путем. Но это уже, пусть и простая, без применения искусственного кровообращения, но — операция, хотя при этом пороке риск ее гораздо меньше, чем при стенозе аортального клапана.

О проявлениях критического состояния ребенка мы говорили ранее, касаясь других пороков.

Здесь только скажем, что признаки тяжелой сердечной недостаточности — одышка, отеки, увеличение печени — могут появиться уже в первые дни, а грубый шум над областью сердца и «дрожание» над его областью мать может почувствовать и прослушать ухом уже почти сразу после рождения.

При этом дети — не синюшны. Цианоз появляется на 2-3 неделе, да и то не слишком выраженный, т.к. потоки артериальной и венозной крови хорошо смешиваются в предсердиях через открытое овальное окно.

Точный диагноз устанавливается при эхокардиографическом исследовании и, если он установлен, и нет сопутствующих пороков, то надо вмешиваться быстро.

К счастью, такое проявление порока бывает в меньшинстве случаев изолированного стеноза легочного клапана. Как правило, диагноз этот устанавливают позже — в 1-2 года, да и то, нередко, случайно. И это объяснимо, т.к. давление в правых отделах невысокое в сравнении с левыми, степень сужения может быть совершенно разной, а наличие дрожания над сердцем само по себе ни о чем не говорит.

Из-за затрудненного оттока правый желудочек работает с постоянной перегрузкой, что довольно быстро приводит к увеличению размеров его полости и утолщению его стенки.

Поэтому надо постоянно наблюдать за течением болезни, которая часто, кроме этого шума, ничем себя не проявляет и никак не сказывается на росте, развитии и поведении ребенка. В какой-то момент, возможно в течение первых 10 лет, возникнет вопрос об операции.

Он встанет тогда, когда разница давлений между правым желудочком и легочной артерией, или так называемый «градиент на клапане» достигнет определенного уровня — 50-60 мм рт. ст. Его измеряют ультразвуком довольно точно.

Операция, в простых случаях будет заключаться в рассечении сращенных створок. Но, если порок существовал долго (несколько лет), то иногда придется иссечь и мышечные пучки, образовавшиеся из-за утолщения стенки правого желудочка, или даже рассечь кольцо легочной артерии — место крепления створок — и вшить туда небольшую заплатку, расширив, таким образом, выход.

В любом случае, особенно затягивать с хирургией не стоит. Сегодня вам могут предложить рентгенохирургическое расширение клапана — без операции. Но выбор метода целиком зависит от конкретных условий, и, как бы то ни было, следует ожидать только хорошего результата – ведь в остальном сердце совершенно нормально.

Однако, при устранении сужения простым разрывом или рассечением слитых между собой створок, их нормальное строение не восстанавливается. Со временем у больного могут развиться признаки недостаточности клапанов, т.к.

они хоть и хорошо пропускают кровь, но нормально не захлопываются.

Недостаточность легочного клапана гораздо менее «агрессивна» в своих клинических проявлениях, чем аортального, но иногда, через много лет после первой операции, может встать вопрос о замене плохо работающего клапана на протез.

Показания к такой операции строго индивидуальны, и ее можно рекомендовать только тогда, когда все методы консервативной терапии исчерпаны, а сердечная недостаточность нарастает. Риск такой повторной операции невысок, а результаты ее достаточно хорошие.

Как попасть на лечение в Научный центр им. А.Н. Бакулева?

Катетеризация мочевого пузыря и верхних мочевых путей

          Катетером называют трубку, вводимую в мочевыводящие пути человека с целью их дренирования или получения мочи для диагностических исследований, введения лечебных или контрастных препаратов, определения остаточной мочи в мочевом пузыре. Катетеры могут быть предназначены для дренирования мочевого пузыря (уретральные) и для дренирования ВМП (уретеральные или мочеточниковые).

          Различают эластичные и ригидные уретральные катетеры. Эластичные обычно изготовлены из пластика или силикона, они могут содержать напыление, препятствующее бактериальной адгезии.

Силиконовые катетеры предпочтительней для длительной катетеризации, поскольку имеют больший внутренний диаметр, чем пластиковые. Эластичные катетеры менее травматичны. Ригидные катетеры чаще металлические, прямые (женские) и изогнутые (мужские).

В современной урологии применяют различные виды эластичных уретральных катетеров: Нелатона (аналог катетера Робинсона), Тиманна, Пеццера, Фолея, Малеко.

Все катетеры имеют разный размер, для определения которого чаще всего используют шкалу Шаррьера (CH), которая содержит номера от 1 до 30, при этом каждая единица составляет 0,33 мм диаметра, что соответствует длине окружности в миллиметрах. Например, катетер 30 CH имеет диаметр примерно 10 мм, а длину окружности — 30 мм.

   Уретральные катетеры. 1 — Нелатона (Робинсона); 2 — Тиманна; 3 — трёхходовой катетер Фолея; 4 — двухходовой катетер Фолея; 5 — Пеццера.

          Катетер Нелатона — прямой инструмент, используемый для кратковременной катетеризации, определения остаточной мочи или введения в мочевой пузырь различных препаратов (инстилляция).

Кончик катетера закруглён, имеет одно или два боковых отверстия. При длительном дренировании мочевого пузыря катетер фиксируют к головке полового члена лигатурами по типу «корзинки», либо подшивают к уздечке.

          Катетер Фолея также прямой, диаметром 12–30 CH, имеет баллончик ёмкостью 5–70 мл, расположенный у верхушки инструмента, с помощью которого катетер удерживается в мочевом пузыре. Кончик катетера может иметь разную длину.

Баллончик катетера Фолея ёмкостью 30–70 мл может быть использован в гемостатических целях (для остановки кровотечения из ложа удалённой аденомы простаты). В двухканальном варианте один канал используют для отведения мочи, другой — для наполнения баллона.

Для осуществления постоянной ирригации мочевого пузыря после трансурертальной резекции (ТУР) простаты и при выраженной гематурии применяют трёхканальные варианты.

Катетер Тиманна имеет более ригидный изогнутый кончик, позволяющий преодолевать препятствия в мочеиспускательном канале, обусловленные спазмом поперечно-полосатого сфинктера, стриктурой мочеиспускательного канала, большой аденомой, раком простаты. Некоторые изогнутые катетеры имеют фиксирующий баллон.

Катетер Пеццера в настоящее время чаще всего используют в качестве цистостомического дренажа. Конец катетера представляет собой грибовидное расширение с памятью формы, расправляющееся при установлении в мочевой пузырь. Для предотвращения миграции катетер фиксируют пластырем или лигатурами к коже передней брюшной стенки. Катетер Малеко подобен катетеру Пеццера, но отличается более широкими дренажными отверстиями.

          При сложностях катетеризации иногда используют металлические проводники, которым можно придать различную степень кривизны. В редких случаях (при стриктурах мочеиспускательного канала) изначально проводят гибкую струну-проводник, по которой в мочевой пузырь проводят катетер с открытым концом.

ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН

          Техника введения катетера в мочевой пузырь мужчинам сложнее, чем женщинам.

В положении больного на спине с чуть согнутыми ногами головку полового члена захватывают средним и безымянным пальцами левой руки по венечной борозде с боков (не сдавливая уретру) и несколько натягивают кпереди так, чтобы расправилась складчатость слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

При этом указательным и большим пальцами той же руки слегка раздвигают наружное отверстие мочеиспускательного канала. После антисептической обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала и головки полового члена по мочеиспускательному каналу можно ввести 10 мл геля-любриканта, содержащего 1–2% лидокаина (катеджель♠, инстиллагель♠, лидохлор♠).

Для лучшего обезболивания используют экспозицию геля в мочеиспускательном канале в течение 5–10 мин. Затем катетер, обильно смазанный стерильным вазелиновым маслом или линиментом синтомицина, правой рукой проводят по мочеиспускательному каналу, перехватывая его стерильным пинцетом. Критерием правильной катетеризации служит появление мочи по катетеру.

Отсутствие выделения мочи по катетеру служит противопоказанием к наполнению баллона катетера, поскольку это может привести к повреждению и даже разрыву простатического или иного отдела мочеиспускательного канала. В случае выраженного спазма поперечно-полосатого сфинктера увеличивают количество вводимого геля-любриканта и время экспозиции, проводят катетер на глубоком вдохе.

В редких случаях необходимо введение седативных средств. При трудностях, обусловленных стриктурой мочеиспускательного канала, катетеризацию проводят без чрезмерных усилий, поскольку это может привести к перфорации мочеиспускательного канала. Для диагностики стриктуры мочеиспускательного канала применяют ретроградную уретрографию, при подтверждении протяжённого сужения целесообразнее отведение мочи методом пункционной цистостомии.

          Техника введения металлического катетера у мужчин еще более сложна и требует определённого навыка и большой осторожности. Обработав наружное отверстие мочеиспускательного канала и приподняв пальцами левой руки головку полового члена вверх, натягивают его параллельно паховой складке.

Правой рукой по мочеиспускательному каналу «клювом» вниз вводят инструмент до наружного сфинктера мочевого пузыря, где встречается препятствие.

Затем половой член вместе с катетером переводят к средней линии живота под тем же углом к передней брюшной стенке (почти горизонтально) и начинают медленно опускать наружный конец (павильон) инструмента, продолжая вводить глубже его внутренний конец и натягивая уретру на него.

Преодолев лёгкое сопротивление, катетер проходит по заднему отделу мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Павильон катетера оказывается между ног больного, возможность свободно поворачивать инструмент по его продольной оси — доказательство нахождения его внутреннего конца в мочевом пузыре.

Другим подтверждением этого служит выделение по катетеру мочи. Насильственное проведение металлического инструмента в мочевой пузырь крайне опасно ввиду возможности перфорации мочеиспускательного канала или шейки мочевого пузыря.

Опасность подобного осложнения особенно велика при наличии препятствия по ходу мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря (аденома и рак простаты, стриктура мочеиспускательного канала). В связи с травматическими и воспалительными осложнениями показания к катетеризации мочевого пузыря у мужчин металлическими катетерами должны быть предельно сужены.

ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ У ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ

          Катетеризация у женщин достаточно проста. В положении пациентки на спине со слегка согнутыми и разведёнными ногами после обработки наружных половых органов указательным и большим пальцем левой руки разводят большие половые губы.

После обнаружения наружного отверстия мочеиспускательного канала обильно смазанный катетер проводят по мочеиспускательному каналу. Критерий правильной установки — выделение мочи по катетеру. Если наружное отверстие мочеиспускательного канала не удалось обнаружить, то следует ввести палец во влагалище и отвести заднюю стенку книзу.

Техника катетеризация у девочек аналогична таковой у взрослых, при этом используют катетеры 8–12 CH. У мальчиков наиболее часто используют катетер 8 CH.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕТОЧНИКОВ

          Показания

          Различают диагностические и лечебные катетеризации. Диагностическую катетеризацию мочевого пузыря применяют в случаях, когда другими методами невозможно установить наличие мочи в мочевом пузыре. Одностороннюю диагностическую катетеризацию ВМП производят при выполнении ретроградной пиелографии для установления уровня препятствия в мочеточнике, определения симптома Шевассю.

          Двустороннюю диагностическую катетеризацию применяют для раздельного сбора мочи из почек при билатеральном поражении, для определения стороны операции, дифференциальной диагностики анурии (ренальной и постренальной).

          Лечебная катетеризация — один из методов дренирования мочевыводящих путей, который широко применяют в современной урологии. Дренирование мочевого пузыря используют при обструктивных заболеваниях, таких как аденома, рак простаты, приводящих к острой или хронической задержке мочеиспускания (ишурии).

          При обструкции ВМП один из способов дренирования — катетеризация. Её применяют чаще для предотвращения возникновения или развития острого обструктивного пиелонефрита.

Проведя мочеточниковый катетер выше препятствия и восстановив таким образом пассаж мочи, можно начинать лечение инфекционно-воспалительного процесса.

Кроме того, необходимо помнить, что катетеризация мочеточника выше препятствия — эффективный способ лечения почечной колики, не купированной лекарственными и физическими методами. После того как отток мочи восстановлен, гидростатическое давление в лоханке снижается, колика обычно заканчивается.

          При больших гинекологических операциях сложные патологически изменённые топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза и нижних отделов мочеточников, а также мочевого пузыря служат причиной повреждения последних, что нередко возникает даже у опытных хирургов.

Опасность повреждения мочеточников при расширенных оперативных пособиях на органах малого таза делает крайне целесообразной двустороннюю катетеризацию мочеточников перед операцией.

Плотные мочеточниковые катетеры хорошо определяются при пальпации через стенку мочеточников, они служат достаточно чётким ориентиром, позволяющим хирургу избежать их повреждения.

          Для длительного дренирования ВМП используют специальный мочеточниковый катетер-стент с двумя завитками.

Верхний завиток устанавливают в лоханке, а нижний — в мочевом пузыре; таким образом, катетер не смещается при изменении больным положения тела и практически не препятствует ему вести активный образ жизни (рис.

 6-2). С помощью таких катетеров-стентов можно дренировать мочевыводящие пути человека до 12 мес.

Обзорная рентгенограмма органов мочевой системы. Мочеточниковые стенты дренируют верхние мочевыводящие пути с обеих сторон при двусторонних коралловидных камнях.

          Применяют также уретральные катетеры-стенты. Острая задержка мочеиспускания возникает у больных пожилого возраста и чаще всего обусловлена аденомой или раком простаты.

Нередко интеркуррентный фон пациента не позволяет прибегнуть к радикальному оперативному вмешательству. Единственный способ отведения мочи в этом случае — цистостомия. Однако наличие цистостомы существенно снижает качество жизни больного.

В последнее время с разработкой новых синтетических материалов появилась возможность изготовить уретральный стент, который, будучи установленным в простатический отдел мочеиспускательного канала, позволяет восстановить мочеиспускание.

Существуют рассасывающиеся стенты, которые самопроизвольно разрушаются по прошествии 4–6 мес, и постоянные, изготовленные чаще всего из нитинола, которые можно устанавливать на всю жизнь.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector