Кислород при лечении респираторного дистресс синдрома

Кислород при лечении респираторного дистресс синдрома

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — острое диффузное воспалительное поражение легких в ответ на легочное или внелегочное инфекционное или неинфекционное повреждение, ведущее к повышению проницаемости сосудов легких, увеличению массы легких, снижению аэрации легочной ткани и выраженной гипоксемии.

Выделяют следующие характерные особенности ОРДС:

  • Нарушение проницаемости легочных капилляров для воды и белка.
  • Образование инфильтратов в корнях легких с обеих сторон.
  • Повышение сопротивления легочных капилляров.
  • Снижение растяжимости (комплайенса) легких.
  • Снижение функционального остаточного объема легких (ФОЕЛ).
  • Фазность течения: фаза экссудации (первые несколько суток), фаза пролиферации, фаза фиброза (развивается не у всех пациентов).

Кислород при лечении респираторного дистресс синдрома

В настоящее время в качестве диагностического критерия вместо Шкалы Мюррея (1988) используют Берлинские критерии ОРДС (2012). Термин «Острое повреждение легких» (Acute Lung Injury, ALI) больше не используется.

Если говорить о лечении острого респираторного дистресс-синдрома, то в можно вести речь о следующих направлениях:

  • Лечение основного заболевания: (антибиотикотерапия сепсиса, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.д.).
  • «Защитная вентиляция легких» («легочно-протективная вентиляция»): низкий дыхательный объем Vt, минимальное инспираторное давление Рin.
    • Используется маневр «открытия лёгких» / «рекрутмент альвеол» / PEEP (диффузный ОРДС).
    • Широкое применение получило положение пациента на животе (прон-позиция).
  • Контроль водного баланса, оптимизация сердечного выброса.
  • При неэффективности лечения могут быть использованы ингаляция оксида азота и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

Кислород при лечении респираторного дистресс синдрома

В основе лечения ОРДС лежит респираторная терапия. ИВЛ должна преследовать цель защиты легких (легочно-протективная вентиляция). Ее основные принципы: обеспечить необходимый минимум оксигенации, максимально ограничив при этом повреждения, обусловленные ИВЛ и найти оптимальный компромисс между рекрутментом перфузируемых альвеол и перераздуванием вентилируемых зон.

Начальные параметры ИВЛ при ОРДС:

  • Давление в дыхательных путях (Pplat) ≤ 30 см водн. ст.;
  • Дыхательный объем (Vt) приблизительно 6 мл/кг «идеальной массы тела» (ИМТ);

Цели ИВЛ при ОРДС:

  • SpO2 = 88–95 %, PaO2 = 55–80 мм рт. ст. при минимально возможных значениях FiO2;
  • рН артериальной крови = 7,3–7,45.

Перед каждым повышением FiО2, следует оптимизировать параметры ИВЛ (подобрать оптимальное PEEP и соотношение вдох/выдох I : E), так как высокое FiО2 (> 60 %) сопровождается повышенным риском развития ателектазов у пациента.

Кислород при лечении респираторного дистресс синдрома

Стратегия «защиты легких» при ОРДС

  • Режим ИВЛ: принудительная вентиляция с контролем по давлению (PCV) с нисходящей формой потоковой кривой, которая означает, что инспираторный поток снижается по мере наполнения легких с тем, чтобы не росло давление в дыхательных путях.
  • Другие возможные режимы:

    • Двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях: BIPAP улучшает вентиляцию нижележащих областей (за счет включения в работу диафрагмы), не ухудшая гемодинамику, и позволяет уменьшить седацию.
    • Принудительная вентиляция с контролем по объему (при тщательном контроле Pplat).
    • У пациента с иммунодефицитом в нетяжелых случаях возможна неинвазивная вентиляция (для снижения риска осложнений, обусловленных интубацией трахеи).
  • Используется минимально возможное давление в дыхательных путях: целевой показатель Рin (Pcontrol + PEEP) или Pplat < 30 см водн. ст. (лучше < 26 см водн. ст.).
  • Вентиляция с низким дыхательным объемом (Vt = 6 мл/кг «идеальной массы тела»). Считается, что при проведении МВЛ у пациентов с ОРДС риск баротравмы увеличивается в 1,3 раза на каждый мл/кг дыхательного объема Vt > 6 мл/кг. При росте Pin > 30 см водн. ст. на фоне МВЛ с Vt = 6 мл/кг дыхательный объем Vt устанавливают на уровне 4 мл/кг идеальной массы тела, при этом возможно развитие гиперкапнии.
  • Ограничение циклов открытия и закрытия альвеол посредством адекватного положительного давления в конце выдоха (PEEP ≥ 10 см водн. ст.). Широко используют т.н. рекрутмент-маневр.
  • Важно обеспечить синхронизацию пациента с респиратором. Не рекомендуют проводить принудительную ИВЛ с использованием глубокой седации или релаксации без особых показаний.

Фарматека » алгоритм респираторной поддержки пациентов с covid-19

Алгоритм респираторной поддержки пациентов с COVID-19

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.10.19-26

С.Л. Бабак, М.В. Горбунова, А.Г. Малявин

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва

Пандемия коронавирусной болезни (COVID-19), вызванная высококонтагиозным короновирусом SARS-CoV-2, все еще находится на пике своей активности, вызывая тысячи смертей каждую неделю. Текущая выживаемость больных COVID-19 с тяжелыми формами болезни полностью зависит от их обеспечения эффективной терапией.

В настоящее время клинически доступны методы респираторной поддержки пациентов с COVID-19, предотвращающие необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Настоящий клинический обзор посвящен алгоритмам респираторной поддержки (оксигенотерапия и СРАР) и их применимости к взрослым пациентам с COVID-19.

Краткие рекомендации по выполнению респираторной поддержки этой категории больных включают следующие положения: 1) медицинский персонал должен использовать максимум средств индивидуальной защиты (респираторы/маски FFP3 N-95, средства защиты глаз [защитный щиток, очки защитные]) с учетом аэрозоль-генерирующего потенциала устройств для неинвазивной респираторной поддержки; 2) неотложная оксигенотерапия необходима всем пациентам с COVID-19, имеющим SpO2

Ключевые слова: SARS-CoV-2, коронавирус, COVID-19, неотложная оксигенотерапия, термическая гелий-кислородная смесь, высокопоточная назальная оксигенотерапия, неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ), CPAP-терапия

Пандемия коронавирусной болезни (COVID-19), вызванная высококонтагиозным короновирусом SARS-CoV-2, все еще находится на пике своей активности, вызывая тысячи смертей каждую неделю. Несмотря на то что в настоящее время проводится несколько крупных рандомизированных испытаний новых лекарств, текущая выживаемость больных COVID-19 с тяжелыми формами болезни полностью зависит от их обеспечения наиболее эффективной на сегодняшний день терапией [1]. Существующие клинические рекомендации по ведению тяжелых случаев COVID-19 в основном руководствуются принципами терапии вирусных пневмоний и сепсиса [2–5]. Однако COVID-19, по-видимому, имеет другую патофизиологию, отличную от привычных вирусных пневмоний и сепсиса. Кроме того, большинство клинических рекомендаций оперирует «богатыми ресурсами» (например, наличием современных аппаратов искусственной вентиляции лeгких [ИВЛ], установками экстракорпоральной мембранной оксигенации крови), которые могут отсутствовать в условиях «бюджетного» здравоохранения. Целью настоящего обзора стал анализ возможных методов эффективной респираторной поддержки пациентов с COVID-19 в реальной клинической практике.

Особенности патофизиологии и гистопатологии COVID-19

Подобно коронавирусу тяжелого острого респираторного синдрома (SARS), вирус SARS-CoV-2 поступает в клетку, используя рецептор ангиотензин-превращающего фермента-2, который присутствует в большинстве тканей человека, включая сосудистый эндотелий (в т.ч. сосудов легких), слизистые оболочки (в т.ч. полости рта и носоглотки), легочную ткань (пневмоциты II типа) [6].

Недавно проведенные исследования пациентов с COVID-19 обнаружили две различные патофизиологические закономерности, способствующие тяжелым легочным повреждениям [7]. Так, у пациентов с постоянной высокой вирусной нагрузкой в верхних и нижних дыхательных путях легочное повреждение сопровождается прямым цитопатическим действием вируса.

Альтернативной моделью служит двуфазная эволюция болезни, которая вначале характеризуется умеренными симптомами, за которыми после 7–10 дней болезни следует быстроразвивающаяся «поздняя» дыхательная недостаточность. Это происходит, несмотря на снижение вирусной нагрузки, что означает присутствие иммунного патогенеза повреждения легких.

Это хорошо согласуется с обнаружением у таких пациентов высоких концентраций провоспалительных цитокинов в плазме крови на «поздних» стадиях заболевания (через 15–20 дней) [8, 9]. На сегодняшний день опубликовано лишь несколько гистопатологических исследований пациентов с COVID-19.

Они описывают быстрое начало заболевания с развитием альвеолярного отека, белкового экссудата, реактивной гиперплазии пневмоцитов при достаточно слабой воспалительной инфильтрации [10].

Более того, в легочной ткани умерших пациентов с COVID-19 обнаруживались обширная белковая и серозная экссудация альвеол, образование гиалиновых мембран, воспалительная инфильтрация многоядерными синцитиальными клетками. В альвеолярном пространстве инфильтрат содержал моно- и лимфоциты.

Клетки альвеолярного эпителия II типа имели включения вирусных частиц, характеризовались гиперплазией, а также некрозом и десквамацией. Микрососудистая сеть легких была представлена отеком сосудов и микротромбами. В участках легочной ткани определяли альвеолярную организацию экссудата и интерстициальный фиброз [11]. Признано, что COVID-19 имеет три фазы, которые могут быть описаны следующим образом: «ранний» инфекционный процесс (чаще катаральный), легочная инфекция («матовое стекло»), общее тяжелое инфекционное воспаление (пневмония, сепсис) [12, 13] (рис. 1).

Кислород при лечении респираторного дистресс синдрома

Во время «ранней фазы» инфекции вирус инфильтрирует легочную паренхиму и начинается его репликация. Это вызывает воспалительную реакцию с вовлечением местной вазодилатации, усилением проницаемости эндотелия, рекрутирует в зону воспаления лейкоциты [14].

Фактически это свидетельствует о вирусной «очаговой пневмонии» с формированием тяжелой гипоксемии и сердечно-сосудистой реакции на стресс.

У большинства пациентов с COVID-19 наличие микротромбов, повышение уровня D-димеров в плазме ассоциировались с плохим прогнозом, а периферический легочный тромбоз и эмболия были обычным явлением при тяжелой форме COVID-19 с острой дыхательной недостаточностью [15].

С точки зрения патофизиологии дыхательной недостаточности она характеризуется как гипоксическая. Однако в ряде случаев у пациентов с COVID-19 значительно увеличивается парциальное давление углекислого газа (PaCO2), т.е. развивается гиперкапния.

Более того, у пациентов, интубированных и вентилируемых, в этой фазе заболевания существенно увеличивается альвеолярно-артериальный кислородный градиент с учетом высокой фракции кислорода (FiO2 >50%) и дыхательным коэффициентом 0,85. Это свидетельствует в пользу особого вида «пневмонии» с острым повреждением легких, существенно отличающейся от бактериальной или пневмонии при септическом шоке, часто вызывающей респираторный дистресс-синдром у взрослых [16].

Особенности респираторной поддержки пациентов с COVID-19

Понимание особенностей патофизиологии и гистопатологии COVID-19 принципиально важно для установления типа и времени начала респираторной поддержки, преследующей цель поддерживать постоянство газообмена у пациентов (жизнь-сберегающая терапия). Респираторная поддержка объединяет методы неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) через маски или шлемы, а также варианты кислородотерапии:

  1. неотложная оксигенотерапия (НОТ; через назальные канюли и/или маски Вентури с потоком 5–15 л/мин);
  2. высокопоточная назальная оксигенотерапия (ВНОТ; через специальные назальные канюли с FiO2 >30%);
  3. длительная оксигенотерапия (через назальные канюли потоком 1,5–2,0 л/мин); 4) ингаляционная терапия теплой гелий-кислородной смесью (термический гелий; t-He/O2) через специальный аппаратный комплекс «Гелиокс» [3]. Метод механической инвазивной (интубационной или трахеостомической) ИВЛ относят к вентиляционной поддержке, и далее он рассматриваться нами не будет, поскольку достаточно конкретно и четко изложен в методических рекомендациях 2020 г.

«Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» [5].

Читайте также:  Глимепирид - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 1 мг, 2 мг, 3 мг и 4 мг тева, канон, с метформином) препарата для лечения сахарного диабета 2 типа и снижения уровня сахара у взрослых, детей и при беременности

Инфекционный контроль при респираторной поддержке

Вирусный агент SARS-CoV-2 имеет диаметр 60140 нм, основным путем его передачи признается аэрогенный (воздушно-капельный). Риск воздействия на медицинского работника выдыхаемого инфицированным человеком аэрозоля считается реальной проблемой терапии пациентов с COVID-19.

Критически важно соблюдать санитарные нормы и персональную защиту специалистов в области респираторной медицины.

Каждого пациента с COVID-19 при проведении респираторной поддержки следует изолировать: 1) в помещении с отрицательным давлением с 12-кратным воздухообменом в час; 2) в помещении с естественной вентиляцией не менее 160 л/с на пациента.

Медицинский персонал должен использовать максимум средств индивидуальной защиты (СИЗ) с фильтрующими респираторами/масками FFP3 N-95 и средствами защиты глаз (защитный щиток или очки защитные).

Гигиена рук водой с мылом или дезинфицирующими средствами на спиртовой основе, надевание двух пар перчаток остаются чрезвычайно важным методом защиты и должны быть стандартной практикой во всех медицинских учреждениях. Другие стратегии инфекционного контроля включают сведение к минимуму числа необходимых контактов респираторных специалистов с пациентами COVID-19 с прекращением контактов для лиц, непосредственно не участвующих в уходе за пациентом [17, 18].

Особенности проведения кислородотерапии

Оксигенотерапия в различных ее формах рекомендована в качестве терапии первой линии для лечения респираторного дистресса и гипоксии, вызванных COVID-19. Цель оксигенотерапии – устойчивое поддержание уровня SpO2 >90%. Для беременных пациенток с COVID-19 необходимый показатель SpO2 составляет 93–95% [2–5].

Носовая канюля. Оксигенотерапия, проводимая посредством носовой канюли, позволяет создавать поток кислорода на уровне 5–6 л/мин, что увеличивает фракцию O2 в газовой смеси (FiO2) лишь до 45%.

Фактический показатель FiO2 может существенно изменяться в зависимости от скорости пикового потока вдоха больного.

Более того, сопротивление системы подачи газовой смеси и регламентированные утечки не позволяют создавать высокие концентрации кислорода при любых настройках оборудования.

Важно адекватное увлажнение подаваемого кислорода, необходимое для поддержания мукоцилиарного клиренса [19]. Доставка кислорода может вызывать значительное рассеивание выдыхаемого пациентом «облака» с максимальным расстоянием рассеивания частиц 30 см при скорости потока 1 л/мин и 40 см при скорости в 5 л/мин [20].

Носовая маска. Кислородные маски позволяют создавать поток кислорода с уровнем 5–10 л/мин, что увеличивает фракцию O2 в газовой смеси (FiO2) лишь до 55%. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на 40 см при скорости потока 10 л/мин [20].

Маска «Вентури». Кислородные маски «Вентури» обеспечивают доставку кислорода на уровне 24–60% посредством специальных «трубок Вентури», позволяя точно дозировать FiO2. При этом скорость потока кислорода варьируется от 2 до 15 л/мин. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на 33 см при FiO2 40% и на 40 см при FiO2 24% [20].

Маска без обратного захвата углекислоты (ребризинговая маска). Ребризинговые кислородные маски (РКМ) создают самый безопасный способ обеспечения кислородом пациентов с COVID-19, практически исключая возможность рассеивания частиц. Они позволяют создавать FiO2 90% при потоках кислорода в 15 л/мин.

Для предотвращения возможной гиперкапнии специальный «мешок выдоха» должен быть всегда раздутым, для чего требуется поток не менее 10 л/мин. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на минимальное расстояние (90%.

  • Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка, отсутствие бронхореи.

  • Индекс Тобина (f/Vt)
  • Кислородотерапия: лечение и профилактика заболеваний

    Данные о государственной регистрации

    Лист записи ЕГРЮЛ

    Сведения об учредителях

    Сведения об учредителях

    Руководство

    Руководство

    Режим работы

    Режим работы

    График приема граждан руководителем и уполномоченными лицами

    График приема граждан руководителем и уполномоченными лицами

    Адреса и контакты органов в сфере охраны здоровья

    Адреса и контакты органов в сфере охраны здоровья

    Информация о правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья

    Информация о правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья

    Программа госгарантий

    Программа госгарантий

    Правила оказания платных услуг

    Медицинский персонал

    Сведения из документов об образовании и сертификатов медицинских работников

    График работы и часы приема медработников

    График работы и часы приема медработников

    Перечень ЖНВЛП

    Перечень ЖНВЛП

    Перечень ЛП, назначаемых по решению комиссии

    Лицензия

    Лицензия на меддеятельность от 15 ноября 2019

    Лицензия на эксплуатацию взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности

    Приказы

    Приказ «Об утверждении производственной программы общества с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино» в сфере холодного водоснабжения на 2018 год»

    Приказ «Об утверждении производственной программы общества с ограниченной ответственность «Кардиологический санаторный центр «Переделкино»  в сфере холодного водоснабжения на 2021-2023 годы

    Приказ «Об утверждении производственной программы Общества с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино» в сфере холодного водоснабжения на 2022-2023 г.г.»

    • Приказ «Об утверждении производственной программы общества с ограниченной ответственность «Кардиологический санаторный центр «Переделкино»  в сфере горячего водоснабжения на 2021-2022 годы
    • Приказ «Об утверждении производственной программы Общества с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино» в сфере горячего водоснабжения на 2022 г.»
    • Приказ Федеральной антимонопольной службы РФ от 14 июля 2017 г. N 930/17 «Об утверждении единых форм раскрытия информации теплоснабжающими и теплосетевыми организациями»
    • Приказ Федеральной антимонопольной службы от 19 июня 2017 г. N 792/17 «Об утверждении форм предоставления информации, подлежащей раскрытию, организациями, осуществляющими горячее водоснабжение, холодное водоснабжение и водоотведение, и органами регулирования тарифов, а также Правил заполнения таких форм»

    Приказ ФАС России от 13.09.

    2018 № 1288/18 «Об утверждении форм размещения информации в сфере теплоснабжения, водоснабжения и водоотведения, в области обращения с твердыми коммунальными отходами, подлежащей раскрытию в федеральной государственной информационной системе „Единая информационно-аналитическая система «Федеральный орган регулирования — региональные органы регулирования — субъекты регулирования»

    Положение о закупках ООО КСЦ «Переделкино»

    Тарифы

    Информация о тарифах на питьевую воду на период 2018 г.

    Информация о тарифах на тепловую энергию (мощность) на период 2018 г.

    Информация о тарифах на тепловую энергию (мощность) на период 2019-2023 г.г.

    1. Приказ «О корректировке на 2021-2023 годы установленных долгосрочных тарифов на тепловую энергию (мощность), поставляемую потребителям обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино»
    2. Приказ «О корректировке на 2022-2023 годы установленных долгосрочных тарифов на тепловую энергию (мощность), поставляемую потребителям обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино»
    3. Приказ «О корректировке на 2020-2023 годы установленных долгосрочных тарифов на питьевую воду (питьевое водоснабжение), поставляемую потребителям обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино»
    4. Приказ «О корректировке на 2022-2023 годы установленных долгосрочных тарифов на питьевую воду (питьевое водоснабжение), поставляемую потребителям обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино»
    5. Приказ «Об установлении тарифов на горячую воду (горячее водоснабжение), поставляемую обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино» потребителям с использованием закрытой системы горячего водоснабжения, на 2019 год

    Приказ «Об установлении долгосрочных тарифов на горячую воду (горячее водоснабжение), поставляемую обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино» потребителям с использованием закрытой системы горячего водоснабжения, на 2021 — 2022 г.г.

    • Приказ «Об установлении долгосрочных тарифов на горячую воду (горячее водоснабжение), поставляемую обществом с ограниченной ответственностью «Кардиологический санаторный центр «Переделкино» потребителям с использованием закрытой системы горячего водоснабжения, на 2022 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 4 квартал 2019 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 1 квартал 2020 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 2 квартал 2020 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 3 квартал 2020 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 4 квартал 2020 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 1 квартал 2021 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 2 квартал 2021 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 3 квартал 2021 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе холодного водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе холодного водоснабжения на 4 квартал 2021 г.
    • Общая информация о регулируемой организации (ХВС).
    • Предложение регулируемой организации об установлении тарифов в сфере холодного водоснабжения, информация о способах приобретения, стоимости и объемах товаров, необходимых для производства регулируемых товаров и (или) оказания регулируемых услуг на 2022 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 4 квартал 2019 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 1 квартал 2020 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 2 квартал 2020 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 3 квартал 2020 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 4 квартал 2020 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 1 квартал 2021 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 2 квартал 2021 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 3 квартал 2021 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к системе теплоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к системе теплоснабжения на 4 квартал 2021 г.
    • Информация о выводе объектов теплоснабжения из эксплуатации и основаниях ограничения, прекращения подачи тепловой энергии потребителям за 1 квартал 2021 г.
    • Информация о выводе объектов теплоснабжения из эксплуатации и основаниях ограничения, прекращения подачи тепловой энергии потребителям за 2 квартал 2021 г.
    • Информация о выводе объектов теплоснабжения из эксплуатации и основаниях ограничения, прекращения подачи тепловой энергии потребителям за 3 квартал 2021 г.
    • Информация о выводе объектов теплоснабжения из эксплуатации и основаниях ограничения, прекращения подачи тепловой энергии потребителям за 4 квартал 2021 г.
    • Общая информация о регулируемой организации (Теплоснабжение)
    • Предложение регулируемой организации об установлении тарифов в сфере теплоснабжения (цены и тарифы), информация о способах приобретения, стоимости и объемах товаров, необходимых для производства регулируемых товаров и (или) оказания регулируемых услуг.
    • Информация об условиях, на которых осуществляется поставка товаров (оказание услуг) по теплоснабжению.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 4 квартал 2019 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 1 квартал 2020 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 2 квартал 2020 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 3 квартал 2020 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 4 квартал 2020 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 1 квартал 2021 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 2 квартал 2021 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 3 квартал 2021 г.
    • Информация о наличии (отсутствии) технической возможности подключения к централизованной системе горячего водоснабжения, а также о регистрации и ходе реализации заявок о подключении к централизованной системе горячего водоснабжения на 4 квартал 2021 г.
    • Общая информация о регулируемой организации (ГВС).
    • Предложение регулируемой организации об установлении тарифов в сфере горячего водоснабжения, информация о способах приобретения, стоимости и объемах товаров, необходимых для производства регулируемых товаров и (или) оказания регулируемых услуг.
    Читайте также:  Фосфомицин порошок для приготовления раствора или суспензии эспарма, уколы в ампулах для инъекций - инструкция по применению

    Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных — часть 1 » Журнал "Интенсивная терапия" | Интенсивная терапия, анестезиология, реаниматология, неонатология

    Байбарина Елена Николаевна, г. Москва, Верещинский Андрей Миронович, г. Нижневартовск, Горелик Константин Давидович, г. С-Петербург, Гребенников Владимир Алексеевич, г. Москва, Дегтярев Дмитрий Николаевич, г. Москва, Иванов Сергей Львович, г. С-Петербург, Ионов Олег Вадимович, г. Москва, Любименко Вячеслав Андреевич, г.

    С-Петербург, Мостовой Алексей Валерьевич, г. С-Петербург, Мухаметшин Фарид Галимович, г. Екатеринбург, Панкратов Леонид Геннадьевич, г. С-Петербург, Пруткин Марк Евгеньевич, г. Екатеринбург, Романенко Константин Владиславович, г. Челябинск, Фомичев Михаил Владимирович, г. Нижневартовск, Шведов Константин Станиславович, г.

    Нижневартовск

    При участии:

    Антонова Альберта Григорьевича (г. Москва), Бабак Ольги Алексеевны (г.Москва), Воронцовой Юлии Николаевны (г.Москва), Романенко Владислава Александровича, (г. Челябинск), Русанова Сергея Юрьевича (г.Екатеринбург)

    ВВЕДЕНИЕ

     Первые методические рекомендации и протоколы лечения новорождённых с респираторным дистресс синдромом (РДС) были разработаны членами Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины более 10 лет назад. Последний раз эти рекомендации пересматривались экспертами РАСПМ в сентябре 2002 г.

      За прошедшие годы благодаря практическому использованию основных положений методических рекомендаций существенно улучшилось качество респираторной терапии новорождённых детей с РДС, почти в 1,5 раза снизилась летальность при этом заболевании.

    Вместе с тем, в последнее десятилетие отечественными неонатологами накоплен положительный опыт выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, внедрены новые методы профилактики и лечения респираторных расстройств у глубоконедоношенных детей, в том числе CPAP через биназальные канюли и неинвазивная ИВЛ.

      Всё это потребовало существенной переработки, дополнений и изменений первоначальных рекомендаций по тактике ведения детей с РДС.

      Представленный ниже проект разработан группой специалистов в области неонатологии и респираторной терапии из разных регионов Российской Федерации — городов Екатеринбурга, Нижневартовска, Москвы, С-Петербурга, Челябинска, работающих как в научных федеральных центрах, так и в муниципальных медицинских учреждениях.   В настоящее время разработанный документ имеет статус проекта и распространяется среди членов РАСПМ с целью всестороннего обсуждения. Любые замечания и предложения будут с благодарностью приняты.

      Утверждение нового протокола ведения новорождённых с РДС, с учётом сделанных замечаний и предложений, планируется провести на 2-м Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» 1-2 октября 2007 года в г. Москве. К участию в обсуждении протокола и работе конгресса приглашаются все заинтересованные врачи.

    Президент РАСПМ, Академик РАМН, профессор, д.м.н.            

    Н.Н. Володин

     Определение РДС и вопросы терминологии

     Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс синдром» новорождённого представляет тяжёлое расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта. В соответствии с МКБ-10 (Класс XVI «Отдельные состояния перинатального периода», код P22.

    0) термин «синдром дыхательных расстройств» (СДР) в настоящее время рассматривается как синоним термина «болезнь гиалиновых мембран» (БГМ). Деление СДР на 2 типа имеет историческое значение и в настоящее время в неонатологии не используется.

    Согласно МКБ-10, исторически 2-й тип СДР обозначается термином «транзиторное тахипное новорождённых» (код P22.1). В случаях отсутствия дополнительной информации о причине дыхательных расстройств в первые часы жизни может быть использован термин «дыхательное расстройство неуточненное» (код P22.9).

    Однако на практике его можно применять только в качестве предварительного диагноза. Другие причины дыхательных расстройств у новорождённых, классифицированные в МКБ-10, представлены в таблице 1 (см. приложение).

    Следует помнить, что в ряде случаев, расстройства дыхания могут быть вторичными и являться клиническими проявлениями врождённых и перинатальных поражений других органов и систем (диафрагмальная грыжа, ВПС, генерализованная инфекция, геморрагический шок и др.).

    Вместе с тем, в отдельных отечественных руководствах все причины дыхательных нарушений были объединены под общим названием «синдром дыхательных расстройств», что противоречит принципам международной классификации болезней. Во избежание терминологической путаницы, далее в методических рекомендациях РАСПМ для обозначения СДР и БГМ, в качестве синонима этого заболевания, будет использован термин «респираторный дистресс синдром» (РДС).

    Эпидемиология

    РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребёнка при рождении. Однако на его частоту сильно влияют методы пренатальной профилактики при угрозе преждевременных родов.

       У детей, родившихся ранее 30 недель гестации и не получавших пренатальной профилактики стероидными гормонами, его частота составляет около 65%, при наличии пренатальной профилактики — 35%; у детей, родившихся на сроке гестации 30-34 недели без профилактики — 25%, при наличии профилактики — 10%.

       У недоношенных детей, родившихся на сроке более 34 недель гестации, его частота не зависит от пренатальной профилактики и составляет менее 5%.

       В 2005 году в России было зарегистрировано 26 800 случаев РДС, т.е. заболеваемость РДС составила около 1,9%.

     Этиология

    Заболевание полиэтиологично. Основными причинами развития РДС у новорождённых являются: 1) нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, связанное с незрелостью легочной ткани; 2) врождённый качественный дефект структуры сурфактанта;

      Назначение беременной женщине глюкокортикоидов за 2-7 суток до предполагаемых преждевременных родов в период с 24 до 35 недель гестации существенно снижает риск развития РДС (Подробнее см. раздел «Профилактика РДС»).

    Патогенез

    Ключевым звеном патогенеза РДС является дефицит сурфактанта, возникающий вследствие структурно-функциональной незрелости лёгких.

    Читайте также:  Становление химиотерапии инфекционных болезней (инфекций). Эрлих ( красители ). Производные мышьяка (сальварсан, атоксил). Теория волшебной пули.

      Сурфактант — группа поверхностно-активных веществ липопротеидной природы, препятствующих спадению альвеол на выдохе, способствующих мукоцилиарному клиренсу и участвующих в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол.

    Сурфактант обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует макрофагальную реакцию в легких. Сурфактант состоит из фосфолипидов (фосфатидилхолин, фосфатидил-глицерол), нейтральных липидов и белков (протеины А, В, С, D).

      Сурфактант начинает вырабатываться у плода альвеолоцитами II типа с 20-24 недели внутриутробного развития и образует на поверхности альвеол тонкую плёнку, уменьшающую поверхностное натяжение. Наличие сурфактанта предупреждает спадение альвеол во время выдоха и тем самым способствует поддержанию адекватного газообмена.

    Эта функция сурфактанта обеспечивается комплексом фосфатидилхолин-протеинов В и С. К другим важным функциям сурфактанта относятся: бактерицидная, иммуномодулирующая и мембраностабилизирующая.

      При дефиците (или сниженной активности) сурфактанта повышается проницаемость альвеолярно-капиллярных мембран, развивается застой крови в капиллярах, диффузный интерстициальный отек и перерастяжение лимфатических сосудов; происходит спадение альвеол и формирование ателектазов. Вследствие этого уменьшается функциональная остаточная ёмкость, дыхательный объём и жизненная ёмкость легких, увеличивается мёртвое анатомическое пространство и соотношение мёртвого анатомического пространства к легочному объёму. Как следствие, усиливается работа дыхания, возникает внутрилегочное шунтирование крови, нарастает гиповентиляция легких.

      На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности развиваются нарушения функции сердечно-сосудистой системы: вторичная легочная гипертензия с право-левым шунтом крови через функционирующие фетальные коммуникации, транзиторная дисфункция миокарда правого и/или левого желудочков; венозный застой и/или системная гипотензия.

    Патоморфологичекая картина

    При патологоанатомическом исследовании трупа ребёнка, умершего от РДС, лёгкие безвоздушные, тонут в воде. При микроскопии отмечается диффузный ателектаз и некроз клеток альвеолярного эпителия. Многие из расширенных терминальных бронхиол и альвеолярных ходов содержат эозинофильные мембраны на фибринозной основе.

      Следует отметить, что гиалиновые мембраны редко обнаруживают у новорождённых, умерших от РДС в первые часы жизни.

    Диагностика РДС

    Респираторный дистресс-синдром новорожденных

    Респираторный дистресс-синдром (РДС) — одна из серьезных проблем, с которой приходится сталкиваться врачам, выхаживающим недоношенных младенцев.

    РДС — это заболевание новорожденных детей, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности непосредственно или в течение нескольких часов после родов. Болезнь постепенно утяжеляется.

    Обычно ко 2-4 дню жизни определяется ее исход: постепенное выздоровление, либо гибель младенца.

    Почему же легкие ребенка отказываются выполнять свои функции? Попробуем заглянуть в самую глубину этого жизненно важного органа и разобраться — что к чему.

    Сурфактант

    Наши легкие состоят из огромного количества маленьких мешочков — альвеол. Общая поверхность их сравнима с площадью футбольного поля. Можно представить, как плотно все это уложено в грудной клетке. Но для того, чтобы альвеолы выполняли свою основную функцию — газообмен — они должны находиться в расправленном состоянии.

    Предотвращает спадение альвеол специальная «смазка» — сурфактант. Название уникального вещества происходит от ангийских слов surface — поверхность и active — активный, то есть поверхностно-активный.

    Он уменьшает поверхностное натяжение внутренней, обращенной к воздуху, поверхности альвеол, не давай им спадаться во время выдоха.

    Сурфактант — уникальный комплекс, состоящий из белков, углеводов и фосфолипидов. Синтез этого вещества осуществляется клетками эпителия, выстилающего альвеолы — альвеолоцитами.

    Помимо всего, эта «смазка» обладает целым рядом замечательных свойств — он участвует в обмене газов и жидкости через легочный барьер, в удалении инородных частиц с поверхности альвеол, защите стенки альвеол от окислителей и перекисей, в некоторой степени — и от механических повреждений.

    Пока плод находится в матке, легкие его не функционируют, но, тем не менее, они потихоньку готовятся к будущему самостоятельному дыханию — на 23-й неделе развития альвеолоциты начинают синтезировать сурфактант.

    Оптимальное его количество — около 50 кубических миллиметров на квадратный метр поверхности легких — накапливается только к 36-й неделе.

    Однако далеко не все младенцы «досиживают» до этого срока и по разным причинам появляются на белый свет раньше положенных 38-42 недель. И вот тут начинаются проблемы.

    Что происходит?

    Недостаточно количество сурфактанта в легких недоношенного ребенка приводит к тому, что на выдохе лёгкие как бы захлопываются (спадаются) и ребёнку приходится при каждом вдохе их заново раздувать.

    Это требует больших затрат энергии, в результате силы новорожденного истощаются и развивается тяжёлая дыхательная недостаточность. В 1959 году американскими учеными М.Е. Avery и J.

    Mead была обнаружена недостаточность легочного сурфактанта у недоношенных новорожденных детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом, таким образом и была установлена основная причина РДС. Частота развития РДС тем выше, чем меньше срок, на котором родился ребенок.

    Так, им страдают в среднем 60 процентов детей, родившихся при сроке беременности менее 28 недель, 15—20 процентов — при сроке 32—36 недель и всего 5 процентов — при сроке 37 недель и более.

    Клиническая картина синдрома проявляется, прежде всего, симптомами дыхательной недостаточности, развивающимися, как правило, при рождении, или через 2-8 часов после родов — учащение дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, развитие синюшности (цианоза). Из-за недостаточной вентиляции легких очень часто присоединяется вторичная инфекция, и пневмония у таких младенцев — отнюдь не редкость. Естественный процесс выздоровления начинается после 48-72 часов жизни, однако не у всех детей этот процесс идёт достаточно быстро — из-за развития упомянутых уже инфекционных осложнений.

    При рациональном выхаживании и тщательном соблюдении протоколов лечения детей с РДС выживает до 90 процентов маленьких пациентов. Перенесенный респираторный дистресс-синдром в дальнейшем практически не отражается на состоянии здоровья детей.

    Факторы риска

    Сложно предсказать, разовьется у данного конкретного ребенка РДС или нет, однако ученым удалось выделить определенную группу риска.

    Предрасполагают к развитию синдрома сахарный диабет, инфекции и курение матери во время беременности у матери, роды путём кесарева сечения, рождение вторым из двойни, асфиксия в родах.

    Кроме того установлено, что мальчики страдают РДС чаще девочек. Профилактика развития РДС сводится к профилактике преждевременных родов.

    Лечение

    Диагностика респираторного дистресс-синдрома проводится в условиях роддома.

    Основой лечения детей с РДС является техника «минимальных прикосновений», ребенок должен получать только абсолютно необходимые ему процедуры и манипуляции. Один из методов лечения синдрома — интенсивная дыхательная терапия, различные виды искусственной вентиляции легких (ИВЛ) .

    Логично было бы предположить, что раз РДС вызывается недостатом сурфактанта, то и лечить синдром нужно введением этого вещества извне. Однако это сопряжено с таким количеством ограничений и сложностей, что активное использование препаратов искусственного сурфактанта началось только в конце 80-х — начале 90-х годов прошлого века.

    Сурфактантотерапия позволяет намного быстрее улучшить состояние ребенка.

    Однако эти препараты очень дороги, эффективность их применения высока только если они используются в первые несколько часов после рождения и для их использования необходимо наличие современного оборудования и квалифицированного медицинского персонала, так как существует большой риск развития тяжелых осложнений.

    • Glaser K., Wright CJ. Indications for and Risks of Noninvasive Respiratory Support. // Neonatology — 2021 — Vol — NNULL — p.1-9; PMID:33902052
    • Sirisangwon R., Phupong V. Vaginal Progesterone Supplementation in the Management of Preterm Labor: A Randomized Controlled Trial. // Matern Child Health J — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33900515
    • Stomnaroska O., Kocovski G., Zdravkovski P., Ilievski B., Jovanovic R., Petrusevska G. Large Neck Teratoma in a Newborn with Respiratory Distress Syndrome. // Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki) — 2021 — Vol42 — N1 — p.105-108; PMID:33894120
    • Picón-César MJ., Molina-Vega M., Suárez-Arana M., González-Mesa E., Sola-Moyano AP., Roldan-López R., Romero-Narbona F., Olveira-Fuster G., Tinahones FJ., González-Romero S. MeDiGes Study. Metformin versus insulin in gestational diabetes: Glycemic control, and obstetrical and perinatal outcomes. Randomized prospective trial. // Am J Obstet Gynecol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33887240
    • Pokutnaya D., Shirzadi MR., Salari E., Molaei G. Cutaneous Leishmaniasis during Pregnancy, Preterm Birth, and Neonatal Death: A Case Report. // Iran J Parasitol — 2021 — Vol15 — N4 — p.608-614; PMID:33884019
    • Dell'Edera D., Allegretti A., Forte F., Dell'Edera RA., Dell'Edera MT., Epifania AA., Mercuri L., Catacchio CR., Mitidieri A., Simone F., Ventura M. 7q35q36.3 deletion and concomitant 20q13.2q13.33 duplication in a newborn: familiar case. // Eur Rev Med Pharmacol Sci — 2021 — Vol25 — N7 — p.2949-2957; PMID:33877658
    • Paes LS., Carvalho FH., Araujo Júnior E., Feitosa HN. Assessment of morbidity and mortality in newborns with late prematurity: experience of a reference maternity in the northeast of Brazil. // Minerva Obstet Gynecol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33876899
    • Gunes AO., Karadag N., Cakir H., Toptan HH., Karatekin G. The Associations Between Lung Ultrasonography Scores in the First Day of Life and Clinical Outcomes. // J Ultrasound Med — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33871883
    • Zuiki M., Kume R., Matsuura A., Mitsuno K., Kitamura K., Kanayama T., Komatsu H. Large difference between Enghoff and Bohr dead space in ventilated infants with hypoxemic respiratory failure. // Pediatr Pulmonol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33866691
    • Bartal MF., Ward C., Blackwell SC., Ashby Cornthwaite JA., Zhang C., Refuerzo JS., Pedroza C., Lee KH., Chauhan SP., Sibai BM. Detemir versus Neutral Protamine Hagedorn Insulin for Diabetes Mellitus in Pregnancy: A Comparative-Effectiveness, Randomized Controlled Trial. // Am J Obstet Gynecol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33865836
    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector