Маточная труба. хирургическая анатомия маточной трубы.

Содержание

Фаллопиевы (маточные) трубы играют важнейшую роль в репродуктивной функции женщины, обеспечивая транспорт сперматозоидов, процесс оплодотворения и транспортировку оплодотворенной яйцеклетки назад в полость матки.

Маточная труба. Хирургическая анатомия маточной трубы.

Рис. 1. Краткая анатомия внутренних половых органов женщины, включая маточные трубы

Длина маточной трубы зависит от индивидуальных особенностей организма, в среднем она составляет 10-12 см. Нередко можно встретить аномальное расположение маточных труб и их недоразвитие, что в большинстве случаев приводит к бесплодию.

Однако, наиболее часты приобретенные причины трубного бесплодия, такие как последствия инфекций, прежде всего, хламидиоза, относящегося к заболеваниям передающимя половым путем и эндометриоз, которые приводят к спаечному процессу (рис.

3) и, в ряде случаев, необратимым изменениям маточных труб.

Маточная труба. Хирургическая анатомия маточной трубы.

Рис. 2. Сперматозоид ловко передвигается по реснитчатому эпителию маточной трубы

Заболевания маточных труб идентифицируются у до 30% пар, проходящих обследование по поводу бесплодия. В последние десятилетия успехи ЭКО увеличились с 10% в 1980-е годы до более чем 30% в последнее время.

В отличие от ЭКО, показатели успешности для большинства операций по восстановлению маточных труб остаются относительно постоянными в течение того же интервала времени.

С учетом значительного прогресса вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) стали методом лечения первого выбора для многих типов патологии маточных труб, особенно для семейных пар с несколькими причинами бесплодия.

Хирургия, однако, остается одной из опций для семейных пары с этическими, религиозными или финансовыми факторами, связанными с процессами искусственного оплодотворения, а также с патологией, однозначно требующей оперативного лечения, такой как гидросальпинкс (рис. 4). 

Маточная труба. Хирургическая анатомия маточной трубы.

Рис. 3. Спаечный процесс в области яичника и маточной трубы. Фимбриальный отдел трубы сохранен — ситуация благоприятная для хирургии

Маточная труба. Хирургическая анатомия маточной трубы.

Рис.4. Типичный левосторонний гидросальпинкс. Видно, что фимбрии сохранены (один из благоприятных признаков).

Реанастомоз маточных труб

Около 1% женщин, которым была выполнена добровольная хирургическая стерилизация (рис. 5),  будет позже нуждаться в восстановлении проходимости маточных труб (а 7% сожалеют о стерилизации). В данном случае делается операция реанастомоз маточной трубы.

Маточная труба. Хирургическая анатомия маточной трубы.

Рис. 5. Хирургическая стерилизация

Успешность процедуры реанастомоза зависит от методики, которая применялась при хирургической стерилизации. Сейчас популярны надежные операции по полному удалению маточных труб, что снижает риск рака яичника в будущем и является дополнительным преимуществом.

Естественно, что после тубэктомии невозможно говорить о какой-либо восстанавливающей операции органа, которого уже нет. Кроме того, операции с удалением большого сегмента маточных труб, также имеют неблагопритный для реанастомоза прогноз.

Определиться с тем насколько вероятен успех реанастомоза маточных труб можно на основании известных данных об используемой методике хирургической стерилизации, иногда данных ГСГ и диагностической лапароскопии.

Маточная труба. Хирургическая анатомия маточной трубы.

Рис. 6. Реанастомоз маточной трубы

Операция реанастомоз маточной трубы считается сложной и довольно длительной лапароскопической процедурой, поскольку требует очень точных движений, минимального использования хирургических энергий, умения накладывать лапароскопический шов иглами и нитями малых размеров (6-0). Успешность таких операций по данным разных зарубежных авторов варьирует и составляет 25-50% для рождения детей, 2-7% для внематочной беременности. Использование реанастомоза маточных труб у женщин старше возраста 40 является спорным. Такие женщины рожают после подобной успешной операции не более чем в 14% случачев, а старше 43 лет не рожают вообще. Таким образом, реанастомоз — хирургия для молодых пациенток после хирургической стерилизации с незначительной травматизацией маточных труб, которые не настроены делать ЭКО. 

При восстановлении проходимости маточных труб ключевым моментом является информация об уровне на котором происходит закупорка (окклюзия) маточных труб. Для уточнения этой информации иногда необходимо перед лапароскопией сделать рентген-контрастное исследование — гистеросальпингографию (ГСГ).

Маточная труба. Хирургическая анатомия маточной трубы.

Рис. 7. Уровни непроходимости маточных труб

Фимбриопластика (фимбриолизис)

Фимбриолизисом называют разделение слипшихся фимбрий или фимоза воронки маточной трубы. Фимбриопластика включает в себя восстановление проходимости полностью закупоренной маточной трубы (гидросальпинкса).

 Результаты данных операций обратно пропорциональны степени тяжести заболевания маточных труб.

Например, в случае легкой степени заболевания шанс на беременность может превышать 50%, при тяжелых поражениях маточных труб — не более 25%, а риск внематочной беременности — на уровне 12%.

Неосальпингостомия

Неосальпингостомия выполняется при полной дистальной окклюзии маточных труб — закупорке фимбриального отдела маточных труб (рис. 7, 8).

Суть операции заключается в крестовидном рассечении маточной трубы в месте, где раньше располагалось наружное отверстие (воронка) и последующем формировании «неофимбрий» с помощью точечной биполярной коагуляции либо (сейчас предпочтительнее) подшивания фимбрий с помощью тончайших нитей.

Маточная труба. Хирургическая анатомия маточной трубы.

Рис. 8. Вид маточных труб после неосальпингостомии с помощью микрохирургического шва. Трубы проходимы

В случае легкой формы заболевания, которая характеризуется гидросальпинксом диаметром менее 15 мм с не очень выраженным спаечным процессом, наличием сохраненных фимбрий, показатели беременности приближаются к 80%.

При тяжелой форме заболевания, которая характеризуется большими гидросальпинксами, превышающими 30 мм в диаметре с плотными хорошо кровоснабжаемыми спайками и без видимых фимбрий, показатели наступления беременности не превышают 10%-15%.

Также важными параметрами являются характеристика слизистой трубы (плохой признак — бледная слизистая, не выраженная «зернистость»), а также толщина стенки трубы — иногда гидросальпинкс совершенно небольшой толщины, но стенка трубы «хрящевидная», что является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующим о тотальном поражении стенки трубы. При наличии совокупности неблагоприятных признаков прогноз очень плохой и таким пациенткам рекомендуется тубэктомия с последующим ЭКО. Тубэктомия более чем в 3 раза улучшает результаты ВРТ, поэтому абсолютно необходима пациенткам с бесплодием и необратимыми изменениями маточных труб. 

Следует помнить, что у таких пациенток сохраняется стабильно высокий риск внематочной беременности, который возрастает с увеличением степени изменений в маточных трубах и составляет от 5% до 12%.

Маточная труба. Хирургическая анатомия маточной трубы.

Рис. 9. Благопритная ситуация для лапароскопии — труба расширена незнаачительно и проходима, фимбрии сохранены, виден нормальный эпителий, спайки еиничные

Следует понимать, что на современном этапе лапароскопический доступ позволяет провести наиболее качественный обзор органов малого таза и брюшной полости, что крайне важно для репродуктивной хирургии — у женщин, желающих сохранить либо восстановить фертильность. Лапароскопия является идеальным доступом для лечения эндометриоза, спаечного процесса, оценки проходимости маточных труб. За счет значительного увеличения процедура выполняется более деликатно, с минимальным травматизмом.

Противопоказания для органосохраняющих операций на маточных трубах

  • Тяжелые поражения маточных труб
  • Проксимальная непроходимость (труба не проходима у места отхождения от матки)
  • Уже была операция на маточных трубах ранее
  • Наличие острого воспалительного процесса
  • Туберкулез маточных труб
  • Сочетанные причины бесплодия — низкий фолликулярный резерв, мужской фактор

Как я уже писал ранее, роль реконструктивной хирургии на маточных трубах ограничена у женщин старшего репродуктивного возраста (40 лет и старше). У такиж женщин, при наличии гидросальпинкса, выполняется тубэтомия и затем ЭКО. Если гидросальпинкса нет — сразу ЭКО. 

Метод обезболивания при лапароскопических операциях на трубах:

  • исключительно общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят лапароскопическую операцию:

  • исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны:

  • конверсия на лапаротомию (исключительно редко)
  • кровотечение
  • инфекционные осложнения
  • тромбоэмболические осложнения
  • травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника
  • травма крупных сосудов
  • смертность менее 0,1%

Какие анализы необходимы перед лапароскопической миомэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
  8. ЭКГ, терапевт
  9. Флюорография
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки
  12. Кольпоскопия

Часто во время таких операций делается гистероскопия — очень ценный метод обследования и лечения женщин с бесплодием.

Следует помнить, что вопросы о целесообразности и методе оперативного лечения решается исключительно на очной консультации.

Проверка проходимости маточных труб: что это такое, зачем и как проводят, способы лечения

Маточная труба. Хирургическая анатомия маточной трубы.

Здоровье женской репродуктивной системы подвержено влиянию внешних факторов. Неблагополучная экологическая обстановка, психоэмоциональные стрессы, физические нагрузки и холодный климат, — все это оказывает негативное воздействие на фертильность. Если супруги уже какое-то время не могут зачать ребенка, стоит записаться на консультацию к врачу и проверить здоровье.

Строение маточных труб

УЗИ органов малого таза может быть малоинформативно для проверки проходимости маточных труб. Все дело в строении органа, который на ультразвуковом сканировании виден только в случае воспаления. Если трубы не визуализируются на исследовании – это нормально.

Фаллопиевы трубы — это парный орган, соединяющий матку и яичники. Впервые они были описаны ученым из Италии по имени Габриель Фаллопий. Они выполняют в женском организме функцию тоннелей, по которым перемещается яйцеклетка* и сперматозоиды. Стенка каждой трубы состоит из трех видов ткани: мышечной, серозной и слизистой.

Каждый из слоев имеет свою функцию. Слизистая маточной трубы покрыта клетками с ресничками. Сокращения мышц заставляют реснички мерцать, помогая продвижению половых клеток. Благодаря такому реснитчатому эпителию, после выхода из фолликула яйцеклетка спускается в полость матки.

Внешний серозный слой маточных труб плавно переходит в брыжейки и связки матки.

Если маточные трубы не могут выполнить свою роль, наступление беременности остается под вопросом. От 30 до 50 % женщин, обращающихся к гинекологу по поводу бесплодия, имеют проблемы с проходимостью фаллопиевых труб. Исследование с введением контрастного вещества в полость матки направлено на выявление спаек и восстановление проходимости маточных труб.

Яйцеклетка* – гамета или самая крупная клетка в организме человека среди несинцитиальных клеток. Приблизительный размер яйцеклетки составляет 130 микрометров. После оплодотворения мужской половой клеткой (сперматозоидом), из нее развивается эмбрион.

Читайте также:  Кластерная головная боль. Симптомы и виды кластерной боли. Атипичная лицевая боль.

Как возникает непроходимость маточных труб

Половые инфекции и низкий иммунитет могут ослаблять органы малого таза и понижать способность женщины к зачатию. Зачастую именно хронические, бессимптомно протекающие заболевания являются виновником множественных спаек в малом тазу. Такие ЗППП как хламидиоз и гонорея вызывают в маточных трубах функциональную закупорку.

В них образуется воспалительная жидкость, препятствующая передвижению сперматозоидов и яйцеклетки. Постоянно персистирующее воспаление в тканях труб способствует сращению их стенок. Такая непроходимость называется органической.

В некоторых случаях патология может вызвать внематочную беременность и привести в итоге к полному удалению трубы.

Проходимость фаллопиевых труб может быть нарушена из-за:

хронического воспалительного процесса;

спаек из-за ранее проводившихся хирургических вмешательств;

сдавливания трубы извне со стороны других органов малого таза;

Другие причины бесплодия

По статистике ВОЗ около 5 % пар не могут стать родителями из-за той или иной патологии мужской или женской репродуктивной системы. Для профилактики и поддержания женского здоровья важно приходить на проверку к акушеру-гинекологу ежегодно.

Среди основных факторов женского бесплодия:

  • отсутствие у женщин проходимости маточных труб;
  • доброкачественные и злокачественные новообразования в матке, возле маточных труб и на яичниках, эндометриоз;
  • нарушения эндокринной функции и связанный с этим гормональный дисбаланс. Эндокринное бесплодие может развиваться из-за сбоев в работе щитовидной железы, яичников, коры надпочечников, а также при опухолях гипоталамуса и гипофиза;
  • синдром поликистозных яичников. При заболевании происходит сбой в цикле созревания яйцеклетки. На месте несозревших фолликулов образуется множество кист, наполненных экссудатом;
  • тяжелые хронические заболевания печени, почек и других внутренних органов;
  • аутоиммунные реакции. Патология заключается в том, что женский организм начинает вырабатывать антитела к мужским половым клеткам, ограничивая их подвижность и доступ к яйцеклетке.
  • Оценка проходимости фаллопиевых труб у женщин рекомендуется при отсутствии других явных причин бесплодия. Очень многие пациентки после проверки задают своему врачу вопрос: почему при полной или частичной закупорке маточных труб не нарушается цикл? Своевременный приход менструации и стабильный цикл – положительный момент в заболевании. Дело в том, что яичники могут нормально работать даже если маточные трубы не функционируют. Если яйцеклетки своевременно формируются и созревают, значит есть шанс зачать ребенка при помощи ЭКО. Процедура экстракорпорального оплодотворения помогает женщине стать матерью без участия суррогатной матери.

    Какие симптомы могут указывать на непроходимость труб?

    Основной признак, указывающий на патологию маточных труб, – проблемы с зачатием. Если в течение нескольких месяцев женщина не может забеременеть, несмотря на регулярную половую жизнь, стоит обратиться к акушеру-гинекологу. В целом, симптомы, сопровождающие данную патологию, не специфичны и схожи с признаками инфекционно-воспалительных заболеваний малого таза. При отсутствии проходимости фаллопиевых труб могут наблюдаться:

    • боли в нижней части живота;
    • тянущие ощущения в пояснице;
    • гнойные и/или слишком обильные выделения;
    • боль при половом акте;
    • интенсивные спазмы во время менструации.

    Способы проверки проходимости маточных труб

    Чтобы диагностировать патологию и определить, что к ней привело, назначаются определённые анализы и исследования, в числе которых:

    • УЗИ органов малого таза;
    • магнитно-резонансная томография (МРТ);
    • гинекологический мазок на инфекции;
    • гинекологический мазок на цитологию;
    • гистеросальпингография;
    • диагностическая лапароскопия.

    Гистеросальпингография – наиболее информативное исследование, показывающее насколько проходимы маточные трубы. При этом виде ультразвукового сканирования в полость матки вводится контрастное вещество, а именно – физиологический раствор.

    За счет особого раствора, маточные трубы начинают визуализироваться, полностью или частично. Если этого не происходит, это может означать полную непроходимость органа. В случае отсутствия каких-либо закупорок в трубах этиология бесплодия скорее всего не в этом.

    Важно, что какой-то процент пациенток после гистеросальпингографии беременеет.

    Гистеросальпингография состоит из нескольких этапов:

    • подготовка к процедуре;
    • введение в полость матки мягкого катетера;
    • введение в матку и трубы контрастного вещества;
    • сканирование маточных труб трансвагинальным датчиком;
    • выявление непроходимых участков.

    Способы лечения закупорки маточных труб

    Как можно восстановить проходимость фаллопиевых труб? Метод лечения выбирает акушер-гинеколог на основе окончательного диагноза в зависимости от степени патологии и индивидуальных особенностей пациентки.

    1. Консервативное лечение показано при наличии воспалительного процесса. При воспалении проходимость в маточных трубах может быть нарушена из-за отека и специфического экссудата. В качестве терапии используются инъекции антибактериальных препаратов и физиотерапия.
    2. Исследование гистеросальпингография обладает определенным лечебным эффектом. Это связано с тем, что контрастная жидкость вводится в матку и трубы под напором и незначительные спайки рассасываются.
    3. Лапароскопический метод представляет собой малоинвазивное хирургическое вмешательство. В брюшную полость через несколько небольших проколов вводится видеокамера и инструмент. Такая операция эффективна при внешних спайках.
    4. Гидролапароскопия осуществляется трансвагинальным способом. Другое название операции – фертилоскопия. Вмешательство отличается от лапароскопии тем, что выполняется через стенку влагалища. Процедура может проводиться после гистероскопии или, наоборот, предварять ее.

    Каждый вид лечения имеет свои преимущества и универсального способа не существует. Какой из них подойдет для восстановления проходимости просвета фаллопиевых труб в конкретном случае – решает лечащий врач.

    Маточная труба

    Маточная труба, tuba uterina (salpinx)  представляет собой парный орган в репродуктивной системе женщины, расположенный почти горизонтально в разные стороны от дна матки. Трубы имеют цилиндрическую форму, один (латеральный) конец каждой из ни открывается в полость брюшины, другой (медиальный) — в полость матки. 
    Длина  маточной трубы половозрелой женщины в среднем достигает 10–12 см, а ширина 0,5 см. Правая и левая трубы различаются между собой по длине. Всего выделяют несколько отделов маточной трубы: воронку маточной трубы, infundibulum tubae uterinae, расширение – ампулу маточной трубы, ampulla tubae uterinae, перешеек маточной трубы, isthmus tubae uterinae, и маточную (интерстициальную) часть, pars uterina. Воронка несет брюшное отверстие маточной трубы, ostium ahdominale tubae uterinae, по краям которого находится большое  количество остроконечных выростов – бахромок трубы,. 
    Самая длинная, яичниковая бахромка, fimbria ovarica, представляет собой своеобразный желоб, прикрепленный к трубному концу яичника, где и прикрепляется. Брюшное отверстие трубы до 2 мм в диаметре сообщает полость брюшины через маточную трубу, матку и влагалище с внешней средой. Латеральная, расширенная часть, — ампула маточной трубы, ampulla tubae uterinae, гораздо больше по размерам, его толщина достигает 8 мм. 
    Медиальная часть маточной трубы уже и тоньше, ее перешеек, isthmus tubae uterinae, подходит к углу матки на самой границе между ее дном и телом. Это самый тонкий участок трубы, вслед за ним же находится так называемая маточная часть, pars uterina.
    C верхней и боковых сторон маточные трубы покрыты серозной оболочкой, tunica serosa, формирующей верхнебоковые поверхности широкой связки матки. Часть каждой маточной трубы, направленная в просвет широкой связки, свободна от брюшины: здесь образуется специальная связка между трубой и яичником, называемая брыжейкой маточной трубы, mesusalpinx. Под серозной оболочкой находится слой соединительной ткани — так называемая подсерозная основа, tunica subserosa
    Волокна мышечной оболочки, tunica muscularis, располагаются в три слоя, сильнее всего она развита в медиальном ее отделе и в маточном конце, а в направлении к дистальному (яичниковому) постепенно уменьшается. Под ней самый внутренний слой стенки маточной трубы — слизистая оболочка, tunica mucosa, характерной особенностью которой являются продольно расположенные трубные складки, plicae tubariae. Она, в свою очередь, образована однослойным цилиндрическим реснитчатым эпителием, реснички которого мерцают в сторону маточного конца трубы; часть клеток эпителия лишена ресничек; эти клетки содержат секреторные элементы.

    68. Хир анат. Матки т её придатков

    Матка(uterus).
    2 отдела: тело и шейка(надвлагалищная и
    влагалищная части) Спереди матки-мочевой
    пузырь, сзади-прямая кишка.Они отделены
    от матки углублениями брюшины: excavatio
    vesicouterina, rectouterina.

    Листки
    брюшины покрывают матку спереди и сзади,
    образуют широкие маточные связки(lig.
    lata uteri). Му листками-клетчатка, переходит
    в параметр.В основании связки – мочеточник
    и маточная артерия.

    Круглая
    связка(ligteresuteri) идёт от
    угла матки к внутр отв. пах.канала.

    К
    заднему листку шир.связки фиксирован
    брыжейкой(mesovarium) яичник(ovarium). У него
    есть трубный и маточный конец, внутренняя
    и наружная поверхности, передний(на
    брыжейке) и задний края. От трубного
    конца отходит связка, поддерживающая
    яичник(lig. suspensorium ovarii) к брюшине бок.стенки
    таза. В ней vasa ovarica.

    Маточная
    труба(tuba uterina) лежит между листками
    широк.мат.связки. Отделы:интерстициальный,
    перешеек, ампула, воронка. Часть шир.
    связки му трубой и mesovarium=mesosalpinx.

    • ОД
      к матке.
    • Брюшно-стеночный
      доступ=лапаротомия
    • 1)нижняя
      срединная(разрез от лобка к пупку
      (кожу,апоневроз, сухожильное влагалище
      прямой м.живота, брюшину))
    • 2)надлобковый
      поперечный разрез по Пфанненштилю(разрез
      по надлобковой кожной складке на 4см
      кверху от лонного сочленения)(прямые
      м.живота разводят в стороны)
    • 3)поперечный
      интерилеокальный разрез по Черни(прямые
      мышцы живота рассекают в поперечном
      направлении)
    • Операции
      при нарушенной трубной беременности

    Нижний
    срединный разрез или по Пфанненштилю—кровь
    и сгустки из брюшной полости удал.
    отсосом—больной в положение по
    Тренделенбургу—тело матки выводят из
    малого таза, рукой выводят
    придатки—останавлив.кровотечениеналожением
    зажимов на

    1. 1)
      lig infundibuloovaricum (яичниковая артерия)
    2. 2)на
      мед.уч-к mesosalpinx(к трубе подходит маточная
      артерия)
    3. 3)на
      mesosalpinx параллельно трубе и глубже неё
    4. —отсечение
      беременной трубы от воронки до
      интерстициального отдела(клиновидными
      сходящимися разрезами)—перевязка
      пересеченных сосудов—перитонизация
      культи трубы круглой связкой.

    69.Хирургическая анатомия маточных труб и яичников. Оперативные доступы к матке. Операция при нарушенной трубной беременности

    К придаткам матки относятся две
    маточные трубы
    и оба яичника.

    Маточная труба,или яйцевод (tuba
    uterina s. salpinx), представляет собой парный
    трубчатый орган, соединяющий полость
    матки в области ее верхнего угла с
    брюшной полостью в месте расположения
    яичников. Различают четыре отдела ее.

    Маточная(интерстициальная,
    внутристеночная) часть трубы (pars uterina)
    — самая узкая (диаметр просвета в этом
    отделе не более 1 мм), расположена в толще
    стенки матки и открывается в ее полость
    (ostium uterinum tubae). Длина интерстициальной
    части трубы колеблется от 1 до 3 см.

    Перешеек маточной трубы(isthmus
    tubae uterinae) — короткий отрезок трубы по
    выходе ее из стенки матки. Длина его не
    более 3—4 см, однако толщина стенки этого
    отдела трубы наибольшая.

    Ампула маточной трубы(ampulla tubae
    uterinae) представляет собой расширяющуюся
    кнаружи извитую и наиболее длинную
    часть трубы (около 8 см). Поперечник ее
    составляет в среднем 0,6—1 см, толщина
    стенок меньше, чем перешейка.

    Воронка маточной трубы(infundibulum
    tubae uterinae) — наиболее широкий конечный
    отдел трубы, заканчивающийся множеством
    выростов или бахромок (fimbriae tubae) длиной
    около 1—1,5 см, окаймляющих брюшное
    отверстие маточной трубы и окружающих
    яичник; самая длинная из бахромок, около
    2—3 см длиной, нередко располагается по
    наружному краю яичника, фиксируется к
    нему и называется яичниковой (fimbria
    ovarica).

    Стенка маточной трубысостоит
    из четырех слоев.Наружная, или
    серозная, оболочка маточной трубы
    (tunica
    serosa).

    Подсерозная ткань маточной трубы(tela
    subserosa) — рыхлая соединительнотканная
    оболочка, слабо выраженная лишь в области
    перешейка и ампулы; на маточной части
    и в области воронки трубы подсерозная
    ткань практически отсутствует.

    Мышечная оболочка маточной трубы(tunica
    muscular!s) состоит из трех слоев гладкой
    мускулатуры: очень тонкого наружного
    — продольного, более значительного
    среднего — циркулярного и внутреннего
    — продольного. Все три слоя мышечной
    оболочки трубы тесно переплетены между
    собой и непосредственно переходят в
    соответствующие слои миометрия матки.

    Слизистая оболочка маточной трубы(tunica
    mucosa) образует в просвете трубы продольно
    расположенные трубные складки (plicae
    tubariae), более выраженные в области ампулы.

    Кровоснабжение маточных трубосуществляется
    теми же сосудами, что и матки и яичников.
    Внутриорганные артериальные сосуды в
    интерстициальной и истмической части
    трубы следуют в поперечном направлении,
    а в ампулярной части направление их
    приближается к косому.

    Внутриорганное венозное русло
    маточной трубы
    представлено
    венозными сплетениями, располагающимися
    в подслизистом, мышечном и подсерозном
    слоях.

    Таким образом, внутриорганные ветви
    сосудов располагаются преимущественно
    поперек трубы, поэтому при
    резекции, например, ампулярной части
    трубы (выполняемой, в частности, при
    сальпингостоматопластике), разрез
    должен быть перпендикулярным по отношению
    к длиннику.

    Лимфатическая система маточных труб.
    Лимфа из всех слоев маточной трубы
    собирается в субсерозное сплетение
    отводящих лимфатических сосудов, откуда
    через 4—11 экстраорганных отводящих
    лимфатических сосудов направляется в
    подъяичниковое лимфатическое сплетение
    (plexus lymphaticus subovaricus) и затем по ходу
    яичниковых лимфатических сосудов к
    парааорталъным лимфатическим узлам.

    Иннервация маточных трубпроисходит
    за счет тех же нервов и сплетений, что
    и матки (за исключением влагалищного
    сплетения) и яичников.

    Яичник (ovarium,
    oophoron) — парный орган, являющийся половой
    железой внутренней секреции.

    Располагается
    обычно на боковой стенке таза в углублении
    париетальной брюшины, у места деления
    общей подвздошной артерии на наружную
    и внутреннюю — в так называемой яичниковой
    ямке (fossa ovarica).

    Одна сторона яичников
    обращена в полость таза и называется
    внутренней поверхностью (facies medialis),
    другая — кнаружи (facies lateralis); верхний
    конец яичника
    обращен к воронке
    маточной трубы и называется трубным
    (extremitas tubaria), нижний направлен к матке —
    маточный конец (extremitas uterina); передний
    край, брыжеечный (margo mesovaricus), более
    прямой; он фиксирован посредством
    брыжейки яичника (mesovarium) к заднему листку
    широкой связки матки; задний край,
    свободный (margo liber), — более выпуклый и
    обращен в прямокишечно-маточное
    пространство.

    На большей части поверхности яичник не
    имеет серозного покрова и покрыт
    зародышевым (зачатковым) эпителием.

    Лишь незначительная часть брыжеечного
    края в области прикрепления брыжейки
    яичника имеет брюшинный покров в виде
    небольшого беловатого ободка, резко
    отграниченного от остальной, лишенной
    серозного покрова, поверхности (так
    называемая белая, или пограничная, линия
    — linea limitans mesovarii), или кольцо Фарра—Вальдейера.

    • С широкой связкой матки
      яичник
       связан
      посредством упоминавшейся дупликатуры
      брюшины, отходящей от заднего листка
      широкой связки, — брыжейкой яичника
      (mesovarium).
    • Кроме mesovarium, различают следующие связки
      яичника
      :
    • Подвешивающая связка яичника (lig.
      suspensorium ovarii),
    • Собственная связка яичника (lig.
      ovarii proprium
    • Аппендикулярно-яичниковая связка
      Кладо
       (lig.
      appendiculoovaricum Clado)

    Кровоснабжение яичников осуществляется
    за счет аа. et vv. ovaricae et uterinae.

    1. Операция
      при нарушенной трубной беременности.
    2. Техника :
    3. Брюшную полость вскрывают нижним
      срединным разрезом, не доходящим до
      пупка, или разрезом по Пфанненштилю(по
      кожной складке живота соответственно
      верхней границе роста волос от одного
      анружного края прямой мышцы живота до
      другого).

    В брюшной полости находят обычно большое
    количество жидкой крови и сгучстков,часть
    которой быстро удаляют отсосом,тампонами.
    Больной придают положение по
    иТренделенбургу,при котором кишечные
    петли выходят из малого таза.

    Окончатым
    зеркалом или щипцами Мюзо захватывают
    тело матки и выводят ее из малого таза.

    Рукой нащупывают и подводят придатки(трубу
    и яичник) и, убедившись в правильности
    диагноза – наличии разорвавшейся
    беременной трубы,приступают к операции.

    Прежде всего следует остановить
    кровотечение. для этого накладывают 2
    ровоостанавливающих зажима: 1.на
    lig.infuldibuloovaricum,
    где проходит яичниковая артерия, 2 –на
    мед.

    участок мезосальпинкса,где к трубе
    подходит ветвь маточной артерии, и
    третий жом – на мезосальпинкс, параллельно
    трубе и глубже нее. После этого производят
    отсечение беременной трубы, начиная от
    вронки до интерстициального
    отдела,т.е.

    внутриматочной ее части:
    последнюю иссекают по возможности
    экономно,клиновидно сходящимися
    разрезами. Производят перевязку
    пересеченных кровеносных сосудов
    кетгутовыми лигатурами и затем
    перитонизируют культю трубы круглой
    связкой. Придав операц.

    столу горизонтальное
    положение,тщательно осушают брюшную
    полость от крови и сгустков и зашивают
    ее послойно. Операция д.б. под непрерывным
    переливанием крови и кровозаменителей.

    Микрохирургические операции на маточных трубах

    Микрохирургические операции на маточных трубах

      Впервые операционный микроскоп при операциях на маточных трубах был использован W. Waltzв 1959 году. В последующем микрохирургическая техника в лечении бесплодия получила широкое распространение в 60-70-х годах прошлого столетия.

    Хирурги освоили технику выполнения различных анастомозов маточных труб, реимплантацию маточных труб в матку. Но с середины 80-х годов прошлого столетия динамично развивающаяся технология экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) изменила ситуацию в лечении бесплодия.

    С 90-х годов прошлого столетия реконструктивная хирургия маточных труб пережила определённый ренессанс за счёт  развития лапароскопии в гинекологии.

    В настоящее время ещё продолжается совершенствование всех репродуктивных технологий и определение место каждой в лечении женского и мужского бесплодия.

      Когда показано хирургическое лечение женского бесплодия и зачем нужна лапароскопия?

      Единственным инструментальным методом, позволяющим достоверно оценить проходимость маточных труб, является лапароскопия.

    Это малотравматичная операция, которая выполняется под наркозом, но не через большой разрез на животе, а с помощью нескольких маленьких проколов, чрез которые вводятся специальные инструменты. Изображение органов брюшной полости с помощью специальной камеры передаётся на монитор.

    Подробное описание лапароскопии можно найти в соответствующем разделе сайта.

     При лапароскопической операции, выполняемой по поводу бесплодия можно осмотреть внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники), обнаружить различные заболевания и причины бесплодия, проверить проходимость маточных труб, введением контрастного вещества, а также при выявлении какой-либо патологии сразу прейти к лечению (разделить спайки, удалить очаги эндометриоза, восстановить проходимость маточных труб). 

      К сожалению, очень часто встречается ситуация, когда супружеская пара длительно обследуется и лечится у врача женской консультации, при этом вместо того, чтобы направить больную на лапароскопию, тратятся месяцы, а иногда и годы на исключение второстепенных причин бесплодия.

    Многие женщины долго не решаются выполнить лапароскопию, потому что боятся операции.

    Но, например, если возраст женщины 30 – 35 лет и она при этом ещё не имеет ни одного ребёнка, проблему нужно решать быстро, используя максимально информативные методы диагностики, не растягивая обследование на годы.

    К тому же, только при лапароскопии можно выявить причины бесплодия, которые невозможно определит ни при ультразвуковом исследовании, ни при осмотре на гинекологическом кресле. К таким состояниям относится эндометриоз, спайки в малом тазу, непроходимость маточных труб.

      Какие бывают причины непроходимости маточных труб?

    1. Инфекции, передающиеся половым путём (гонорея и хламидиоз)
    2. Воспалительные заболевания половых органов (острое и хроническое воспаление придатков матки, эндометрит)
    3. Спаечный процесс в малом тазу (поле перенесённых операций, например по поводу острого аппендицита)
    4. Перенесённая операция стерилизации («перевязка» маточных труб)
    5. Врождённые аномалии маточных труб (врождённое отсутствие маточных труб или их частей)

      Какие реконструктивные операции на маточных трубах выполняют для восстановления их проходимости?

      Цель всех реконструктивно-пластических операций на маточных трубах – восстановление нормальной анатомии и проходимости маточной трубы. Для этого применяют следующие оперативные вмешательства:

    1. Сальпинголизис и овариолизис – рассечение спаечных сращений между маточной трубой и яичником и окружающими органами (стенка таза, петли кишечника, матки)
    2. Фимбиопластика – освобождение от спаек конечного (фимбриального) отдела маточной трубы, открывающегося в брюшную полость и играющего большую роль в захватывании яйцеклетки
    3. Сальпингостомия – это рассечение заращённого ампулярного отдела маточной трубы. При этой операции создают новое отверстие в маточной трубе в том месте, где произошло заращение. После этого размер отверстия расширяют до 1 – 1,5 см, выворачивают остатки сохранившихся фимбрий в виде манжетки (по методике, предложенной Бруа) или делают крестообразный разрез стенки маточной трубы, а сформированные «лепестки» фиксируют отдельными тонкими швами к наружной поверхности маточной трубы. Это препятствует повторному заращению маточной трубы.
    4. Трубно-трубный анастомоз – операция по восстановлению проходимости маточной трубы путём иссечения зону окклюзии (непроходимости) и создания анастомоза (соустья) путём сшивания концов маточной трубы. Обычно эту операцию выполняют при обнаружении сегментарной непроходимости маточной трубы в истмическом или ампулярном отделе (после перенесённого воспаления или стерилизации).
    5. Реимплантация маточной трубы в матку (трубно-корнуальный анастомоз) – пересадка маточной трубы в матку при непроходимости интрамурального отдела маточной трубы

      Описанные операции могут выполняться открытым абдоминальным (лапаротомным) и ли лапароскопическим доступом. Трубно-трубный анастомоз и реимплантация маточной трубы в матку выполняют только с использованием микрохирургической техники.

      Какая подготовка и обследование необходимы перед планированием операции?

       Проблема бесплодия такова, что всегда необходимо полностью обследовать обоих супругов, поэтапно, исключая причины заболевания. При первичной консультации врач должен внимательно изучить жалобы обоих супругов, потому что подробный разговор – первый и наиболее важный шаг в установлении причины бесплодия.

    У женщины выясняют длительность бесплодия, наличие предыдущих беременностей, нарушений менструальной функции и гинекологических заболеваний. У мужчин обращают внимание на сексуальные дисфункции, наличие детей от других женщин в предыдущих браках, злоупотребление алкоголем, курение. Обследование мужчин начинают с анализа спермы (спермограмма).

    Спермограмма позволяет выявить подавляющее большинство возможных причин мужского бесплодия. 

      При обследовании женщин также необходимо выполнить ультразвуковое исследование органов малого таза, исключить инфекции, передающиеся половым путём и нарушения гормонального фона.

    Если высоко вероятен трубно-перитонеальный фактор бесплодия на основании данных анамнеза (инфекции, передающиеся половым путём, острый сальпингоофорит, большое количество абортов в анамнезе) или обследования (обнаружение гидросальпинксов при УЗИ малого таза), то перед планированием хирургического вмешательства целесообразно оценить состояние маточных труб, выполнив гистеросальпингографию (ГСГ). Это рентгенологическое исследование матки и маточных труб, при котором рентген-контрастный препарат вводят в полость матки с помощью специальной канюли, обтурирующей шейку матки. Контрастный препарат под давлением заполняет полость матки и поступает в маточные трубы при их проходимости. Изображение матки и маточных труб фиксируют на рентгеновском снимке. Необходимо отметить, что многие специалисты отказываются от рутинного выполнения ГСГ для оценки проходимости маточных труб, поскольку частота ложноположительных и ложноотрицательных заключений достигает 50 %, исследование доставляет дискомфорт пациенткам, само по себе может провоцировать спазм маточных труб, не даёт объективной оценки спаечного процесса в малом тазу. Но перед планированием микрохирургических восстановительных операций на маточных трубах ГСГ является ценным методом диагностики, позволяющим предполагать уровень непроходимости маточных труб. Информативность и качество исследования повышаются, если оно выполняется под контролем рентгеноскопии, когда врач может наблюдать процесс заполнения контрастом полости матки и маточных труб и сам выбирает момент для фиксации изображения на плёнке.

      Какие существуют показания к микрохирургическим реконструктивным операциям на маточных трубах?

    1. Непроходимость маточных труб при наличии противопоказаний к ЭКО (пограничные или злокачественные опухоли яичников или злокачественные опухоли другой локализации)
    2. Непроходимость маточных труб при нежелании пациентки прибегать к ЭКО

       Какие существуют противопоказания к микрохирургическим реконструктивным операциям на маточных трубах?

       Абсолютные противопоказания:

    1. Активный воспалительный процесс в маточных трубах
    2. Туберкулёз маточных труб
    3. Медицинские противопоказания к беременности
    4. Азоосперсия у мужа (отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости)
    5. Отсутствие ампулярного отдела маточной трубы
    6. Длина маточной трубы менее 4 см
    7. Отсутствие функциональной яичниковой ткани

       Относительные противопоказания:

    1. Сопутствующие пороки развития матки
    2. Выраженная несоразмерность анастомозируемых концов маточных труб
    3. Непроходимость маточных труб в нескольких участках
    4. Отсутствие фимбриальных отделов у маточных труб

      Как проводится операция?

      Операции при трубно-перитонеальном бесплодии мы всегда начинаем лапароскопическм доступом. Операция начинается с пункции брюшной полости специальной иглой и введения в неё нескольких литров углекислого газа. При этом обычно в брюшной полости создаётся давление около 12 – 15 мм рт. ст.

    Это позволяет приподнять брюшную стенку от внутренних органов и безопасно работать в брюшной полости. Углекислый газ используется в связи с тем, что он не поддерживает горение, а это важно, потому что при лапароскопических операциях всегда используются электрохирургические инструменты для остановки кровотечении и рассечения тканей.

    Далее в брюшную полость через разрез в области пупка вводят оптическую камеру, которая передаёт изображение на видеомонитор. Через разрезы внизу передней брюшной стенки вводят тонкие рабочие инструменты. После осмотра органов малого таза окончательно определяется объём операции.

    Затем со стороны влагалища в полость матки вводится специальный инструмент – маточная канюля, с помощью которого осуществляют движения матки во время операции и оценивают проходимость маточных труб.

    При наличии спаечного процесса в малом тазу, сужения маточных труб в фимбриальных отделах выполняем разделение спаек и фимбриопластику лапароскопическим доступом. Далее повторно проверяем проходимость маточных труб. Если она не восстановлена, оцениваем возможность выполнения микрохирургического трубного анастомоза.

    Следующий этап операции – выполнение минилапаротомии (небольшого разреза передней брюшной стенки протяжённостью 4 – 5 см). В этот разрез выводится мобилизованная от спаек маточная труба и фиксируется специальными держателями в таком положении.

    Далее проводим пальпацию и зондирование маточной трубы для точного определения уровня непроходимости и с помощью операционного микроскопа и микрохирургических инструментов выполняем восстановление проходимости маточной трубы путём формирования трубного анастомоза.

    Микрохирургическая техника  и использование очень тонкого шовного материала позволяют сшить концы маточной трубы бережно, сопоставив все анатомические слои. Для профилактики сужения анастомоза он может быть выполнен на катетере – тонкой трубке, которая вводится в маточную трубу и выполняет роль шины. После выполнения анастомоза полость малого таза промывается физиологическим раствором, при необходимости в полость малого таза вводятся противоспаечные барьеры. Операция оканчивается ушиванием передней брюшной стенки и наложением внутрикожных косметичных швов.

       Результаты операций.

      До настоящего времени не получено доказательств существенных различий ЭКО и хирургических методов лечения (включая микрохирургическую технику) в лечении трубно-перитонеального бесплодия.

    По данным литературы частота наступления беременности после сальпингостомии составляет 17 – 37 %, после трубно-трубного анастомоза после стерилизации – 54 – 81 %, после реимплантации маточной трубы в матку – 33 – 54 %.

      Результаты реконструктивных операций зависят от техники операции, аккуратности обращения с тканями и состояния самих тканей.

    Маточная труба представляет собой активно функционирующий орган, который за счёт сокращений своего мышечного слоя, работы ворсинок клеток слизистой оболочки и фимбрий на конце маточной трубы обеспечивает транспортировку сперматозоидов, яйцеклетки и процесс оплодотворения.

    Но после перенесённого воспаления в маточной трубе могут возникнуть разнообразные структурные изменения: фимбрии склеиваются спайками, в толще мышечного слоя маточной трубы образуется рубцовая ткань, приводящая к снижению тонуса и сократительной способности маточной трубы, клетки слизистой оболочки теряют свои ворсинки.

    Поэтому, если маточная труба после перенесённого воспаления остаётся анатомически проходима, она может быть не полноценна функционально.  Изменения тканей маточной трубы является причиной неэффективности реконструктивной операции у части больных, могут приводить к формированию повторных сужений и несколько повышать риск внематочной беременности в оперированной маточной трубе после восстановления её проходимости.

    Размещено в категории: Реконструктивная репродуктивная хирургия

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector