Метаболизм при коме. Формула Аструла.

От момента образования зиготы и до выхода зародыша из яйцевых оболочек длится эмбриональный период развития.

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

Дробление зиготы

После того, как произошло оплодотворение — слияние сперматозоида и яйцеклетки, образовавшаяся зигота начинает интенсивно делиться. Ее множественные митотические деления называют дроблением.

Важная особенность дробления в том, что не происходит увеличение в размере зародыша: клетки дробятся (делятся) настолько быстро, что не успевают накопить цитоплазматическую массу. Дробление зиготы человека является полным неравномерным асинхронным.

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

В результате дробления образуется морула. Морула (лат. morum — ягода тутового дерева) — клетка на стадии этапа дробления, когда зародыш представляет собой компактную совокупность клеток (без полости внутри).

Бластуляция

Бластуляция — заключительный период дробления, в который зародыш называется бластулой.

После очередных этапов многократного деления образуется однослойный зародыш с полостью внутри — бластула (греч. blastos — зачаток).

Стенки бластулы состоят из бластомеров, которые окружают центральную полость — бластоцель (греч. koilos — полый). Соединяясь друг с другом, бластомеры образуют бластодерму из одного слоя клеток.

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

Гаструляция (греч. gaster — желудок, чрево)

Гаструляцией называют стадию эмбрионального развития, в ходе которой клетки, возникшие в результате дробления зиготы, формируют три зародышевых листка: эктодерму, мезодерму и энтодерму.

Стенка бластулы начинается впячиваться внутрь — происходит инвагинация стенки. По итогу такого впячивания зародыш становится двухслойным. Двухслойный зародыш называется — гаструла. Полость гаструлы называется гастроцель (полость первичной кишки), а отверстие, соединяющее гастроцель и внешнюю среду — первичный рот (бластопор).

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

У первичноротых животных на месте первичного рта (бластопора) образуется ротовое отверстие. К первичноротым относятся: кишечнополостные, плоские, круглые и кольчатые черви, моллюски, членистоногие.

У вторичноротых на месте бластопора формируется анальное отверстие, а ротовое отверстие образуется на противоположном полюсе. К вторичноротым относят хордовых и иглокожих (морских звезд, морских ежей).

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

При впячивании части бластулы (инвагинации) клетки бластодермы мигрируют внутрь и становятся энтодермой (греч. entós — внутренний). Оставшаяся часть бластодермы снаружи называется эктодермой (греч. ἔκτος — наружный).

Между энто- и эктодермой из группы клеток формируется третий зародышевый листок — мезодерма (греч. μέσος — средний).

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

Нейрула

Эта стадия следует за гаструлой. Ранняя нейрула представляет собой трехслойный зародыш, состоящий из энто-, экто- и мезодермы. На этапе нейрулы происходит закладка отдельных органов.

Важно отметить, что на стадии нейрулы происходит процесс нейруляции — закладывание нервной трубки. Нервная пластинка, образовавшаяся на ранних этапах, прогибается внутрь, при этом ее края сближаются и, замыкаясь, формируют нервную трубку.

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

Итак, как уже было сказано, на стадии нейрулы закладываются отдельные органы. Эктодерма образует покровный эпителий и нервную пластинку, мезодерма (из которой в дальнейшем появятся все соединительные ткани), энтодерма — окружает полость первичной кишки (гастроцель), образуя кишечник. От энтодермы отшнуровывается хорда.

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

Все три зародышевых листка требуют нашего особого внимания, а также понимания того, какие органы и структуры из них образуются.

Эктодерма (греч. ἔκτος — наружный) — наружный зародышевый листок, образует головной и спинной мозг, органы чувств, периферические нервы, эпителий кожи, эмаль зубов, эпителий ротовой полости, эпителий промежуточного и анального отделов прямой кишки, гипофиз, гипоталамус.

Мезодерма (греч. μέσος — средний) — средний зародышевый листок, образует соединительные ткани: кровеносную и лимфатическую системы, костную и хрящевую ткань, мышечные ткани, дентин и цемент зубов, а также выделительную (почки) и половую системы (семенники, яичники).

Энтодерма (греч. entós — «внутренний») — внутренний зародышевый листок, образует эпителий пищевода, желудка, кишечника, трахеи, бронхов, легких, желчного пузыря, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, печень и поджелудочную железу, щитовидную и паращитовидную железы.

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

Из зародышевых листков образуются ткани, органы и системы органов. Такой процесс называется органогенезом. В период закладки органов важное значение имеет воздержание матери от вредных привычек (алкоголь, курение), которые могут нарушить процесс дифференцировки клеток и привести к тяжелейшим аномалиям, уродствам плода.

Некоторые лекарства также могут оказывать на плод тератогенный эффект (греч. τέρας — чудовище, урод), приводя к развитию уродств. Периоды закладки органов и система органов вследствие их большой важности носят название критических периодов эмбриогенеза.

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

Анамнии и амниоты

Анамнии, или низшие позвоночные — группа животных, не имеющая зародышевых оболочек (зародышевого органа — аллантоиса и амниона). Анамнии проводят большую часть жизни в воде, без которой невозможно их размножение.

К анамниям относятся рыбы, земноводные.

Амниоты — группа высших позвоночных, характеризующаяся наличием зародышевых оболочек. К амниотам относятся пресмыкающиеся, птицы и млекопитающие.

Зародышевый орган, аллантоис, является органом дыхания и выделения.

За счет особых оболочек, развивающихся в ходе эмбрионального развития, амниона и серозы, у амниот формируется амниотическая полость. В ней находится зародыш, окруженный околоплодными водами. Благодаря такому гениальному устройству, амниотам для размножения и развития более не нужно постоянное нахождение в водоеме, они «обрели независимость» от него.

Развитие плода происходит в мышечном органе — матке, которая, сокращаясь во время родов, стимулирует изгнание плода через родовые пути. Питание осуществляется через плаценту — «детское место» — орган, который с одной стороны омывается кровью матери, а с другой — кровью плода. Через плаценту происходит транспорт питательных веществ и газообмен.

Соединяет плаценту и плод особый орган — пуповина, внутри которой проходят артерии, вены.

Что такое метаболизм: почему он бывает быстрым и медленным

Метаболизм — слово, которое на слуху у каждого, кто худеет. Считается, что его нужно «разогнать» на полную мощность, и тогда вы сможете обмануть организм и сжигать больше калорий за то же время.

Почти как секретная кнопка, на которую нужно нажать. Поэтому так привлекательны разгоняющие метаболизм продукты питания, диеты и тренировки.

Читайте в этой статье про то, что такое метаболизм вообще и почему он бывает быстрым и медленным.

Что такое метаболизм?

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

Эволюционно организм человека стремится поддерживать идеальный с точки зрения выживания вес и процент жира, которые задает генетика. Это защищает человека от любых крайностей: как от истощения, так и от ожирения. И то, и другое снижает шансы передать свои гены потомству в дикой природе.

«Идеальным» для выживания весом управляет отдел мозга — гипоталамус. Именно он замедляет или ускоряет обмен веществ, если видит какие-то отклонения от нормы для конкретного человека.

С помощью самых разных веществ — гормонов, уровня глюкозы и аминокислот в крови и многого другого — он собирает информацию о том, что происходит в организме: достаточно ли жира запасено, регулярно ли поступает еда, насколько она калорийная.

Сравнивая данные с «идеальной» генетической установкой, гипоталамус подкручивает метаболизм то вверх, то вниз, в зависимости от ситуации. Посмотрим на примерах, как выглядит идеальный метаболизм.

Если человек ел непривычно много для себя в течение одного или нескольких дней, его аппетит сам по себе снижается в последующие дни. Человек будет есть меньше, сам того не замечая. Заодно он будет более подвижным и активным.

И даже если он все же наберет лишний вес за отпуск или праздники, он быстро от него избавится, как только вернется к обычной жизни, ничего специального для похудения не делая.

Гипоталамус отрегулирует аппетит и уровень активности так, чтобы вернуть систему в равновесие.

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

И обратная ситуация. Тот же человек вдруг стал есть непривычно мало для себя: сел на диету, перестал есть из-за стресса, занятости. В ответ на это гипоталамус в следующие дни увеличивает аппетит, чтобы наверстать среднюю калорийность. Заодно он снижает активность — человек становится более вялым, сонным, двигается меньше и при первой возможности хочет посидеть или полежать.

Выходит, что человек со здоровым обменом веществ может иметь примерно один и тот же вес долгие годы, ничего специального не делая.

Читайте также:  Длительность послеоперационного курса антибиотиков

Как гипоталамус делает это?

Аппетитом мозг управляет с помощью самых разных механизмов.

  • Снижают аппетит лептин, глюкагон, обестатин, нейропептиды S и FF, холецистокинин, нейротензин, энтеростатин, тиреолиберин и другие гормоны.
  • Аминокислоты и глюкоза в крови — это признак того, что человек поел.
  • Заполненный желудок: в нем есть датчики на механическое растяжение. Они сообщают гипоталамусу о еде внутри.
  • Сокращение желчного пузыря и выработка им желчи после еды.
  • Наполнение кишечника.

Усиливают голод и толкают человека на поиски еды и тягу к определенным продуктам, особенно калорийным, следующие химические вещества: грелин, нейропептид Y, орексин, галанин, ноницептин, мотилин, В-эндорфины и др. А так же низкий уровень глюкозы и аминокислот, пустой желудок.

Человек начинает получать большее наслаждение от еды — от ее вкуса, запаха. Еда становится источником удовольствия. За это отвечают дофамин и эндорфины, которые выбрасываются каждый раз, когда человек поел.

Это отличный механизм защиты от голодания и истощения: если бы мы были равнодушны к еде и не замотивированы ее искать, не могли бы получать от нее почти наркотическое удовольствие, дела с выживанием были бы плохи.

Хотя, сегодня это играет против нас: еду больше не нужно искать. Самая вкусная, жирная и сладкая еда — в избытке на расстоянии вытянутой руки. Из-за этого дофаминовые и эндорфиновые рецепторы бомбардируются чаще, сильнее и больше, чем заложено природой.

Это сбивает все внутренние настройки организма в плане пищевого поведения.

Быстрый и медленный метаболизм

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

Описанная выше ситуация с обменом веществ — идеальная. В жизни же иногда все как-будто наоборот: чем больше человек ест и меньше двигается, тем меньше хочется двигаться и больше есть. А кто-то — худой, очень мало ест и больше есть не может.

Чтобы понять про быстрый и медленный обмен веществ, нужно знать вот что. Нервная система человека состоит из двух отделов. Первый — центральная нервная система. Она состоит из головного и спинного мозга.

 Второй — вегетативная нервная система. Это главный регулятор метаболизма.

Она контролирует работу желез, органов, пищеварение, управляет питательными веществами, поступившими с едой, и делает другие важные для жизни вещи.

Вегетативная нервная система имеет две ветви: симпатическую и парасимпатическую.

  • Симпатическая нервная система в жизни включается во время психического или физического стресса, а в дикой природе — во время бегства, защиты или нападения. Она «ускоряет» метаболизм, отвечает за мобилизацию энергии из запасников и ее использование. Она контролирует работу мышц, сердца, щитовидной железы, половой системы, стимулирует высвобождение адреналина.
  • Парасимпатическая нервная система восстанавливает организм после стресса. Она «замедляет» метаболизм, стимулирует пищеварение, ускоряет усвоение питательных веществ и их запасание. Она управляет так же иммунной системой.

В зависимости от ситуации — стресс или восстановление — у любого человека включается либо та, либо другая ветвь. Но у некоторых людей каждая из них может доминировать большую часть времени. Это и определяет скорость метаболизма.

Важно понимать: говоря про быстрый и медленный метаболизм, мы не говорим о заболеваниях обмена веществ, которые нужно лечить у врача. Все остальное — пределы нормы здорового человека, но с отклонениями в одну или другую сторону.

Быстрый обмен веществ

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

Люди с доминирующей симпатической нервной системой, — счастливчики для тех, кто всю жизнь пытается худеть. Они стройные и не имеют проблем с лишним весом.

Это обычно живые, активные, эмоциональные люди, с быстрыми, резкими движениями. Пульс их более частый, а давление — повышенное. У них более активно работает щитовидная желез. Они всегда немного нервные, возбужденные по жизни и тратят много энергии в течение дня. Они не толстеют, но и с трудом набирают мышцы.

Медленный обмен веществ

Люди с доминирующей парасимпатической нервной системой набирают вес легко, а худеют — с трудом. Это малоподвижные, спокойные, расслабленные, а в крайних проявлениях — апатичные, вялые люди. Они быстро усваивают питательные вещества, что на фоне очень хорошего аппетита создает проблемы с лишним весом.

В ответ на лишнюю еду гипоталамус может не снижать аппетит в следующие дни, как могло быть в идеальной ситуации. Одна из проблем обмена веществ — плохая чувствительность мозга к лептину.

Лептин — гормон, который вырабатывает жировая ткань. С его помощью гипоталамус видит количество запасенной энергии (жира) в организме. Много жира = много лептина. Гипоталамус снижает аппетит и повышает активность, ведь бояться голодной смерти не нужно. Мало жира = мало лептина, значит энергии мало, аппетит нужно увеличить, а желание двигаться — снизить.

Но иногда гипоталамус не видит лептин, даже если и его, и жира много. А это означает постоянный голод и снижение активности. Человек начинает есть со временем все больше и больше.

Иногда плохая чувствительность к лептину — приобретенная, из-за плохого образа жизни и лишнего веса. А иногда — генетическая, когда мутация в самой структуре гормона или в рецепторах гипоталамуса мешает правильно принимать сигнал.

Если человек с медленным обменом веществ решит вдруг сесть на голодную диету, его ждут большие мучения: аппетит становится просто зверским. Начинает тянуть на все самое жирное, сладкое или соленое. Активность падает очень сильно и переводит его в режим амебы с постоянными мыслями о еде, плохим настроением, отсутствием сил и либидо. Работа щитовидной железы еще больше ухудшается.

К этому добавляется низкая чувствительность мышечных клеток к инсулину, что делает отложение жира более легким.

С эволюционной точки зрения выживали именно те, кто мог запасать больше жира, чтобы пережить голод, долгие зимы и передать свои гены потомству. Теперь это уже больше не эволюционное преимущество, но многие из нас носят эти гены и всю жизнь борются с лишним весом.

Изменение скорости метаболизма

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

До этого речь шла о вещах отчасти генетических. Но человек — система не замкнутая. На нас очень влияет окружающая среда. Еще сто лет назад метаболизм был менее зависим от нее. Но сегодня у нас изобилие еды — жирной, сладкой, калорийной, всегда доступной. Мы двигаемся меньше — у нас есть машины, метро, самолеты, а всякая техника упрощает жизнь.

Малоподвижный образ жизни, плохое питание, стрессы, недостаток сна – все это сбивает систему саморегуляции веса, нарушает пищевое поведение. Гипоталамус перестает правильно воспринимать сигналы организма, мышцы теряют чувствительность к инсулину. В худшем сценарии развивается метаболический синдром — диабет 2 типа, гипертония и атеросклероз, которые часто идут вместе и усиливают друг друга.

И если с генетикой бороться трудно,  с образом жизни можно сделать многое. Даже самый безнадежный с точки зрения генетики человек способен на большие перемены.

«Разгон» метаболизма

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

Говорить о «разгоне» метаболизма не правильно. Вместо этого нужно думать о том, как вернуть его в норму. Сильно ускоренный метаболизм — это серьезное заболевание (например, Базедова болезнь).

Что снижает метаболизм? Малоподвижный образ жизни, отсутствие силовых тренировок, мышц, увлечение сахаром и насыщенными жирами, нарушение пищевого поведения. И «лечится» это изменением образа жизни.

Вы похудеете, восстановите чувствительность клеток к инсулину с помощью диеты и силовых тренировок, и обмен веществ придет в норму, насколько это возможно. Вы научитесь есть, когда голодны и не есть, когда сыты, перестанете бомбардировать мозг эндорфинами от калорийной еды, улучшите чувствительность к лептину.

А совсем не наоборот: сначала «разогнать» обмен веществ, а потом похудеть на этих скоростях. Совершенно бессмысленно ускорять метаболизм, чтобы худеть. Он возвращается к своему нормальному состоянию в процессе похудения.

10 мифов и фактов о метаболизме: откуда берется лишний вес и как его убрать? | Университетская клиника

Животные готовятся к зиме, накапливая лишние килограммы жира, а люди к лету – избавляясь от них. У кого-то дела идут хорошо, у кого-то не очень. Одни винят широкие кости, другие – медленный метаболизм.

Читайте также:  Внутрибрюшинная контаминация. Внутрибрюшинная инфекция.

И тогда на помощь приходят супердиеты с кофе, перцем, уксусом и другими добавками, голодание разной продолжительности и периодичности, похудение с помощью термоодежды и гаджетов. И все это «проверено и рекомендовано» знаменитостями. Имеет ли смысл борьба за ускорение метаболизма? Помогут ли диеты и другие средства? Итак – мифы и правда о метаболизме.

Метаболизм бывает быстрым и медленным

Правда! Действительно, каждый из нас потребляет различное количество калорий (единиц энергии) для поддержания жизни. Это как деньги: одни сжигают калории быстрее, не делая ничего, другие – постоянно накапливают и неохотно отдают то, что получили. 

Почему это так – никто не знает. Известны лишь некоторые факты. Например, на метаболизм влияют качество сна, повседневная активность, поведение до наступления половой зрелости. Также кодируют энергетический обмен будущего организма генетика и привычки матери во время беременности.

Метаболизм можно ускорить, ускорив усвоение и выделение веществ

Ложь! Много есть и очень часто ходить в туалет – не признаки быстрого обмена веществ. Это, скорее, симптомы нарушения функции кишечника. 

Метаболизм – это работа каждой клетки организма в плане потребления энергии. В это понятие входят разные процессы, например, дыхание, пищеварение, кровообращение, удержание тепла. Поэтому прием средств, ускоряющих опорожнение кишечника, не ускоряет обмен веществ, а просто увеличивает количество действий, предпринимаемых в туалете, и скорость их выполнения.

Метаболизм при коме. Формула Аструла.Метаболизм

Скорость метаболизма можно проверить в любой клинике

Ложь! Ни гормоны, ни глюкоза, ни другие показатели не являются 100% свидетельством скорости метаболизма. 

Гормоны щитовидной железы и тестостерон действительно влияют на обмен веществ. Анализы на гормоны необходимы, как и определение соотношения мышечной массы и жира, индекса массы тела, но это только единичные факторы. Метаболизм изучается в специальных метаболических комнатах, где измеряется все – и излучаемая температура, и количество выдыхаемых газов, выделяемых жидкостей и других веществ.

Метаболизм замедляется с возрастом

Да, это абсолютно верно! Это связано как с гормональными изменениями, так и с общими законами природы. Клетки с возрастом используют меньше энергии, поэтому с каждым годом мы должны внимательнее относиться к своему телу.

Мы сжигаем больше энергии в спорте

Ложь! Если вы не профессиональный спортсмен, то движение поглощает 10-30% от общей дневной энергии. Еще 10% уходит для производства этой энергии – для процессов пищеварения и усваивания веществ. Большая часть энергии необходима для основного обмена – дыхания, работы мозга и сердца, для поддержания температуры. 

Но даже 10% значительны для поддержания нормальной массы тела, поэтому нужно двигаться!

Метаболизм при коме. Формула Аструла.Сжигание энергии в спорте

Мышцы сжигают энергию

Да, это правда! Если два тела имеют одинаковую массу, но разное соотношение мышц и жира, мышцы будут использовать энергию быстрее. Мышцы и в состоянии покоя сжигают больше энергии, чтобы поддерживать свое состояние, чем жир. Поэтому для ускорения обмена веществ движение необходимо.

Добавки и определенные продукты ускоряют обмен веществ

Очень “удобная” правда! Да, кофе, зеленый чай, корица и т. д. действительно могут ускорить метаболизм. Но есть одна проблема – изменения будут очень незначительные и на очень короткое время. 

Определенно польза добавок для нормализации метаболизма незначительна по сравнению с движением. Их действие не может быть основанием для снижения веса и метаболической коррекции. Ни уксус, ни имбирные капсулы не помогут, если вы пьете их, лежа на диване.

Прерывистое питание ускоряет обмен веществ

Правда, но не все! Обмен веществ при голодании ускоряется, но очень на чуть-чуть или только на короткое время, а может даже со временем замедляется. Этим летом вам будет достаточно эффектов, но в следующий раз снова понадобится что-то менять.

Тело приспосабливается к новому весу, потреблению калорий, мышечной массе, активности и так далее, и не обязательно ускоряет обмен веществ, потому что по своей природе мы склонны к накоплению. Молодые люди теряют вес за счет жировой ткани, пожилые люди – за счет жира и мышечной массы, поэтому избегать одних только калорий может быть вредно. 

Метаболизм при коме. Формула Аструла.Прерывистое питание

Тем не менее, если вы соблюдаете диету, режим питания, придерживаетесь умеренности и физической активности – такие изменения будут полезны для здоровья.

Кето-диета ускоряет обмен веществ, потому что для переваривания требуется больше энергии

Правда, но не все! Да, для расщепления сложного белка требуется больше энергии, чем для молекулы сахара, но все заканчивается простой арифметикой – сколько лишних калорий осталось. Чайная ложка сахара в день определенно даст меньше калорий, чем два авокадо с четырьмя яйцами и кусочком жареного бекона. 

Единственная пища, которая нуждается в большем количестве энергии для переваривания, – это стебли сельдерея. Все остальное «идет в плюс», поэтому нужно считать калории. 

Но опять же – если такая диета приводит к разнообразию, умеренности и режиму, которого раньше не было – вы движетесь в правильном направлении.

Увеличение веса происходит только из-за медленного метаболизма

Ложь! Вес увеличивается, когда количество калорий, которое вы получаете, превышает количество, которое вы потребляете. И это все. И никаких широких костей или медленного метаболизма. 

Хотите меньше весить и улучшить самочувствие? Нужно меньше есть и больше двигаться. Даже невинное на первый взгляд, превышение 100 килокалорий в день даст вам пару лишних килограммов роста в год. Увеличение мышечной массы, активные ежедневные упражнения, качественный сон, разнообразное и умеренное питание – это путь к более здоровому обмену веществ. 

Если вы не можете похудеть самостоятельно – не ищите «простых» способов: они окажутся более дорогими. Лучше проконсультироваться с эндокринологом – как по причине набора лишнего веса, так и по выбору мер.

Мониторинг метаболизма у больных в критических состояниях uMEDp

Особенностью метаболического ответа у больного в критическом состоянии является наличие синдрома гиперметаболизма – гиперкатаболизма.

Для компенсации белковых и энергетических потерь необходимо планировать нутритивно-метаболическую терапию в соответствии с показателями непрямой калориметрии и среднесуточной экскреции азота.

У больных в критическом состоянии целесообразно использовать гипернитрогенные смеси, позволяющие избежать гипералиментации и улучшающие результаты лечения больного в критическом состоянии.

Метаболизм при коме. Формула Аструла.

Таблица. Ключевые слова, символы и нормативы непрямой калориметрии

Введение

Критическое состояние в современной медицинской практике определяется как крайняя степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций.

Особенностью метаболического ответа у больного в критическом состоянии является наличие синдрома гиперметаболизма – гиперкатаболизма, то есть повышенный расход углеводов, жиров, аминокислот как энергетических субстратов.

Физиологически этот синдром характеризуется значительным возрастанием потребления кислорода и продукции углекислого газа, повышением потерь азота с мочой и первичным снижением антиинфекционной резистентности, в том числе к собственной микрофлоре.

По данным иностранных и отечественных авторов, именно суточные потери азота с мочой являются основным показателем оценки выраженности катаболической реакции. Этот показатель используется для определения необходимого количества белка при планировании нутритивно-метаболической терапии [1, 2].

В свою очередь измерение потребления кислорода и расчет энергетических затрат у больных в критическом состоянии до сих пор производятся для того, чтобы рационально провести респираторную поддержку и своевременного отлучить больного от респиратора [3–5].

Вопрос информативности показателей метаболизма (потребление кислорода, выделение углекислого газа, расход энергии покоя) для количественного и качественного определения состава питательной смеси у больных в критическом состоянии остается открытым.

В настоящее время успешное лечение больного в критическом состоянии не утопично. Широко применяются современные методы инфузионной, антиагрегантной, тромболизисной, нейропротективной и реабилитационной терапии.

Однако только рациональная нутритивно-метаболическая терапия может предупредить и устранить прогрессирование нутритивной недостаточности – неотъемлемой составляющей критического состояния [6, 7].

Читайте также:  Глимекомб - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 40 мг + 500 мг) препарата для лечения инсулиннезависимого сахарного диабета 2 типа у взрослых, детей и при беременности и алкоголь

Например, в критических условиях посттравматического гиперметаболизма скорость потери массы тела выше, чем в условиях обычного голодания, когда потеря составляет до 10% массы тела.

Посттравматический гиперметаболизм и его осложнение сопровождаются потерей 20–40% массы тела, что значительно увеличивает частоту летальных исходов и длительность пребывания больного в стационаре [6, 8]. Кроме того, резко возрастает вероятность развития инфекционных осложнений [9–12]. Суточные потери азота с мочой при деструктивном панкреатите могут значительно превышать нормальный уровень, составляя 10–11 г/сут при отечном панкреатите и достигая 20–25 г/сут на фоне распространенных гнойных осложнений [13–15].

Таким образом, факт необходимости коррекции нутритивной недостаточности у больного в критическом состоянии в настоящее время не вызывает сомнений.

В европейских и американских методических рекомендациях изложен единый подход к проблеме с соблюдением национальных и международных руководящих принципов, представлен обзор и анализ соответствующей текущей литературы, приведены экспертные заключения и клинические примеры.

Однако есть и некоторые противоречия, в частности, измерять суточную энергопотребность в условиях стрессовых состояний методом непрямой калориметрии или с помощью специальных формул [16, 17]. Для определения расхода энергии покоя в клинической практике чаще всего используют стандартные уравнения Харриса – Бенедикта, Оуена и др.

Более точно измерить энергопотребности можно с помощью метода непрямой калориметрии, применение которого во многих странах в отделениях интенсивной терапии давно является рутинной процедурой.

Расход энергии рассчитывается как количество кислорода, потребленное организмом за определенное время, и количество углекислого газа, выделенное за это же время.

Поскольку выделение энергии происходит в результате окисления веществ до конечных продуктов (углекислого газа, воды и аммиака), то между количеством потребленного кислорода, выделенной энергией и углекислым газом существует взаимосвязь.

Зная показания газообмена и калорический коэффициент кислорода, можно рассчитать расход энергии покоя и расход энергии в реальном времени (табл.). Расход энергии покоя, как правило, включает 60–75% от полного ежедневного калоража. При измерении энергопотребности методом непрямой калориметрии в течение 30–60 минут можно определить суточный расход энергии с минимальной погрешностью в 1–5% [18].

В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии больной не может быть метаболически стабильным, так как воздействие разнонаправленных факторов на фоне нестабильной гемодинамики и искусственная вентиляция легких требуют различных, трудно прогнозируемых затрат как энергии, так и белкового субстрата.

Именно поэтому в повседневной практике представляется целесообразным суточное измерение энергопотребности у таких больных методом непрямой калориметрии [6, 19].

Однако реальная обстановка в российских лечебно-профилактических учреждениях такова, что планирование нутритивной терапии больным в критическом состоянии производится чаще всего или без учета реальных потребностей, или по расчетным потребностям в энергии на килограмм массы тела, реже по уравнению Харриса – Бенедикта (СкМТ):

655,1 + 9,6 × масса тела (кг) + 1,85 ×  рост (см) — 4,68 × возраст (лет).

Метод непрямой калориметрии для рационального выбора фармаконутриентов применяется лишь в единичных клиниках и федеральных центрах.

В условиях достаточного обеспечения многих отделений реанимации как энтеральными, так и парентеральными питательными смесями наблюдается характерная для последнего времени тенденция: синдром гипералиментации, проявляющийся уремией, метаболическим ацидозом, гипергликемией и инсулинорезистентностью, стеатозом печени, гиперкапнией и диареей. Возникают вопросы: так ли необходим больному высокий калораж? Как быть с большими потерями белка? Какого соотношения белковых и небелковых калорий необходимо придерживаться?

  • Работы по изучению белкового и энергетического питания у больных в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких, показали, что целевое обеспечение больных энергией и белком (около 1,2 г/кг) во время искусственной вентиляции легких позволило снизить 28-дневную летальность на 50%, в то время как целевое обеспечение только энергией к такому результату не привело [6, 14, 19–22].
  • Целесообразность применения непрямой калориметрии для планирования нутритивной поддержки явилось целью нашего собственного исследования.
  • Материал и методы исследования

В исследовательскую группу вошли 30 больных (средний возраст 67 ± 6 лет), находившихся в отделении общей реанимации городской клинической больницы № 64 г. Москвы.

Пациенты были госпитализированы с внебольничной пневмонией, острой дыхательной недостаточностью, гипергликемической комой, коморбидными состояниями, желудочно-кишечными кровотечениями, панкреонекрозом.

Во всех случаях осуществлялся мониторинг метаболизма в течение суток: определяли потребление кислорода, выделение углекислого газа, респираторный коэффициент, расход энергии, контролировали потери белка в суточной моче. Кроме того, рассчитывали величину основного обмена, используя уравнение Харриса – Бенедикта.

Контрольную группу составили 30 больных, наблюдавшихся в том же отделении общей реанимации. Для мониторинга метаболизма в этой группе метод непрямой калориметрии не применялся.

По полу, возрасту, диагнозам, тяжести состояния пациенты в группах существенно не различались. У всех больных имела место органная дисфункция, которая определялась по шкале оценки органной недостаточности (Sequential Organ Failure Assessment – SOFA): в среднем 5,2 ± 1,4 балла в исследовательской и 5,4 ± 0,8 балла в контрольной группе.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась комплексная интенсивная терапия в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями лечения основной патологии. Нутритивная терапия осуществлялась преимущественно энтеральным путем.

Питательная смесь вводилась энтерально-зондовым способом.

Эффективность терапии оценивалась по показателям трофологического статуса, срокам проведения искусственной вентиляции легких и длительности пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Результаты исследования и их обсуждение

В контрольной группе при планировании нутритивно-метаболической терапии учитывались показатели уравнения Харриса – Бенедикта и данные мониторинга азотистых суточных потерь.

Энергопотребности у больных контрольной группы составили в среднем 2340 ± 250 ккал/сут, потери белка с мочой – 86 ± 4,3 г/сут.

Компенсация энергетических потерь осуществлялась энтеральными нормокалорическими или гиперкалорическими смесями (Нутризон и Нутризон Энергия с пищевыми волокнами) в объеме до двух литров для достижения целевых значений белка и энергии.

В исследовательской группе нутритивно-метаболическая терапия назначалась больным с учетом среднесуточных показателей непрямой калориметрии.

Энергопотребности в этой группе по данным непрямой калориметрии были достоверно ниже (1630 ± 200 ккал/сут), потери белка с мочой в среднем составили 90 ± 5,6 г/сут. Компенсация потерь осуществлялась гипернитрогенными смесями.

Стартовая потребность в белке – 2,0 г/кг/сут, далее по результатам мониторинга потерь азота в суточной моче. Получение необходимого повышенного количества белка обеспечивалось смесью Нутризон Эдванст Протизон.

В ходе лечения пациенты в исследовательской и контрольной группах получали в среднем одинаковое количество белка (1,8 ± 0,2 г/кг/сут) при существенной разнице соотношения азота к небелковым калориям (в исследовательской группе 1 : 83,7; в контрольной группе – 1 : 152,3).

На пятые сутки пребывания в отделении общей реанимации у большинства больных исследовательской группы удалось достичь удовлетворительных показателей уровня трансферрина и альбумина, в то время как в контрольной группе данные показатели приближались к норме у большинства больных на восьмые-девятые сутки. Похожие изменения отмечены и в показателях азотистого баланса: в исследовательской группе они приобрели положительные значения на пятые сутки, а в контрольной группе оставались отрицательными.

В контрольной группе у 24 (70%) больных отмечалась стойкая гипергликемия, потребовавшая постоянной инфузии инсулина, в исследовательской группе гипергликемия отмечалась только у больных с исходным сахарным диабетом и была легко управляема.

Подобные различия определили достоверную разницу в показателях сроков проведения искусственной вентиляции легких (5,8 против 11,5 дней) и сроков пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (24,38 и 45,75 дней).

Летальность в группах составила соответственно 2,8 и 4,6%. Разница достоверна.

Выводы

Больные в критическом состоянии метаболически нестабильны. Установить точные энергопотребности пациента позволяет ежедневное использование метода непрямой калориметрии.

Однако при определении расхода энергии покоя не проводится анализ белкового метаболизма, в том числе подсчет потерь азота в суточной моче.

В этой связи только сопоставление среднесуточной экскреции азота и данных суточного расхода энергии приводит к клинически правильной интерпретации результатов мониторинга метаболизма у больных в критическом состоянии.

Назначение нутритивно-метаболической терапии согласно данным метаболического мониторинга дает возможность корректно удовлетворить потребности больного, избегая как недокармливания, так и гипералиментации.

Использование гипернитрогенной питательной смеси с меньшим соотношением «азот/небелковые калории» (1 : 84), назначаемой для обеспечения суточных потребностей в белке на уровне 1,8 г/кг/сут, более предпочтительно по сравнению с применением гиперкалорической смеси с большим соотношением «азот/небелковые калории» (1 : 152). Это подтверждается уменьшением летальности, сокращением периода гиперкатаболизма, продолжительности искусственной вентиляции легких, сроков пребывания в отделении реанимации и длительности госпитализации.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: непрямая калориметрия, гипернитрогенные питательные смеси, синдром гиперметаболизма, расход энергии покоя, критическое состояние, нутритивно-метаболическая терапия
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector