Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher).

11580

Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Рассекается брюшина в переходной складке боковой поверхности двенадцатиперстной кишки. Тупо и остро двенадцатиперстная кишка сдвигается в медиальном направлении. При этом оголяется нижняя полая вена. Это наименее травматичный этап операции. Благодаря ему удается определить подвижность поджелудочной железы: свободное отделение ее от передней поверхности полой вены до крючковидного отростка, связки Трейтца. Последнее указывает на то, что можно продолжать операцию. Особое внимание обращается на характер лимфатических желез. Если они мягкие на ощупь, имеют розовый цвет, то исключается возможность метастазирования в них злокачественной опухоли (клеток). В этих случаях отмечают воспалительные изменения. Тем не менее лимфатические узлы обязательно подлежат биопсии. При такой мобилизации правый угол поперечно-ободочной кишки смещается влево. Нами отмечено, что сочетание больших кист с небольшим псевдотуморозным образованием практически не бывает. Наоборот, при малой кисте головки поджелудочной железы — псевдотуморозное образование довольно большое, бугристое. Его подвижность при охвате кистью, возможность «приподнять» указывает на операбельность образования. Важным является отсутствие прорастания опухоли в аорту и нижнюю полую вену. В противном случае нецелесообразно продолжать радикальную операцию. Вскрытие сальниковой сумки. Ее вскрывают через желудочно-ободочную связку и малый сальник. Определяются подвижность тела поджелудочной железы по верхнему и нижнему краю, подвижность головки, место прохождения верхнемезентериальных сосудов, состояние лимфатического аппарата. При хорошей подвижности поджелудочной железы осторожно делается попытка отделить перешеек поджелудочной железы от жировой клетчатки позади железы (рис. 99).

Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher). Рис. 99. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение перешейка поджелудочной железы: а — взятие на держалку; 6- пересечение перешейка или тела на границе с хвостом; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — головка поджелудочной железы; 3 — перешеек; 4 — селезеночная артерия; 5 — хвост поджелудочной железы; 6 — «тоннель» под поджелудочной железой; 7 — линия пересечения поджелудочной железы; 8 — вирсунгов проток; 9 — держалки

Указательным пальцем правой кисти и большим пальцем разделяющими движениями приподнимают железу и образуют под ней туннель. В него проводят тонкую марлевую турунду или хлорвиниловую трубку. Легким подтягиванием кпереди железа приподнимается. В этом месте поджелудочная железа поэтапно рассекается поперечным разрезом таким образом, чтобы не повредить селезеночную вену и артерию и сохранить функцию селезенки. Очень важно после пересечения перешейка или тела на границе с хвостом найти вирсунгов проток и решить вопрос о том, что с ним делать (перевязать; пломбировать; произвести наружное дренирование тонкой хлорвиниловой трубкой; анастомозировать с полым органом). Все эти методики применяются в практике и во многих случаях зависят от принятых в клиниках методик. Что касается нашего опыта, мы всегда проксимальный конец железы (хвоста) анастомозировали со всей его поверхностью или с желудком (по М.П. Постолову, 1976) или с отключенной петлей тонкой кишки поРу. Некоторые авторы применяют анастомоз «конец пересеченной железы в бок тонкой кишки». В последнее время мы стали использовать методику анастомозирования «конец в конец» тонкой кишки. Все применяемые методики анастомозирования культи проксимального отдела поджелудочной железы имеют свои преимущества и недостатки. Многие из них логически являются не обоснованными. Иногда этот этап трудно выполнять из-за прочного выраженного спаечного процесса. Тогда выделение поджелудочной железы начинается от участка панкреатодуоденальной связки. Заключением этого этапа операции является полное пересечение желудка на границе 1/2 или 2/3 частей. Для этого на дистальный и проксимальный концы желудка накладываются мощные зажимы. Между ними пересекается желудок. В последнее время мы пересекаем этот участок после предварительного прошивания сшивающими аппаратами (рис. 100).

Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher). Рис.  100. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение желудка: а — резекция 1/2 части желудка; б — пилоросохраняющая резекция

Это облегчает выполнение последующих этапов операции. Некоторые хирурги пересекают желудок в последующие этапы операции (см. ниже). Выделение и отделение поджелудочной железы от комплекса печеночно-дуоденалъной связки. Необходимо четко представлять опасность повреждения портальной вены в этой ситуации. Поэтому процесс выделения составных частей комплекса печеночно-дуоденально-панкреатической связки приравнивается к технике ювелира с использованием всех приемов сосудистой хирургии, а именно выделению общего желчного протока и взятию его на держалки, взятию на держалки портальной вены и собственной печеночной артерии. Иногда для этого требуется взятие на держалки и верхней мезентериальной артерии, селезеночной вены и артерии (рис. 101).

Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher). Рис. 101. Принцип формирования пакреатоеюнального анастомоза по типу конец в конец с отключением петли тонкой кишки: а — формирование первого ряда швов; б — кисетный погружной шов; в — заключительный этап операции

Закон для всех один -не пересекать ни одного образования без предварительного взятия его на держалки и дотирования. Лучше всего пересечение комплекса начинать с общего желчного протока (рис. 102). Если предполагается создание холедохоеюноанастомоза, то производится холецистэктомия. Хотя лучше этот этап выполнить позже. Создание билиодигестивного анастомоза с желчным пузырем считаем нецелесообразным из-за образования холелитиаза или холедохолитиаза, затрудняющих отток желчи. Такое анастомозирование бывает вынужденным.

Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher). Рис. 102. Панкреатодуоденальная резекция. Отделение поджелудочной железы от комплекса печеночно-дуоденальной связки: а — общий вид передней поверхности после отведения желудка кверху; б — книзу; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — просвет отсеченной культи желудка; 3 — желчный пузырь; 4 — портальная вена; 5 — верхняя желудочная артерия; 6 — культя желудка; 7 — аорта; 8 — селезеночная артерия; 9 — чревный ствол; 10 — общая печеночная артерия; 11 — гастродуоденальная артерия; 12 — панкреатодуоденальная верхняя артерия; 13 — передняя нижняя панкреатодуоденальная артерия; 14 — задняя нижняя панкреатодуоденальная артерия; 15 — общий печеночный проток; 16 — пузырная артерия; 17 — верхняя брыжеечная артерия; 18 — правая гастросальниковая артерия

Выделение блока поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. При выполнении этого этапа операции, необходимым является лигирование и пересечение сверху поджелудочной железы (головки) крупного артериального ствола — a. gastroduodenalis и двух артерий, отходящих от нее — a.a. pancreatoduodenal sup. и gastroepiploica dextra. Главное в этом моменте — не пересечь общую или собственную печеночные артерии. Из-за выраженного спаечного процесса, перемещения кистой или псевдотуморозным комплексом, их можно повредить или пересечь. Поэтому прежде чем лигировать артерии, кровоснабжающие головку поджелудочной железы, под них подводятся держалки и артерии пережимаются (лучше сосудистым зажимом), затем проверяют пульсацию на печеночных артериях дистальнее места пережатия, т.е. в области гепатодуоденальной связки (!). Нами опробирован следующий прием (И.Н. Гришин). После наложения мягких зажимов на эти сосуды в сомнительных случаях (а лучше — перед пересечением) прежде чем произвести холецистэктомию на держалки берется пузырная артерия. Она надсекается. Появление пульсирующего кровотечения из пузырной артерии достоверно указывает на хороший кровоток по печеночной артерии. Отсутствие этого признака обязывает еще раз проверить — не пережата ли ошибочно печеночная артерия. Несоблюдение этого приема может стать причиной появления трудно поправимого осложнения — развития ишемии печени. Позади указанных артерий проходят тонкостенные венозные стволы, которые необходимо лигировать с большой осторожностью. Если эти этапы пройдены без применения кровоостанавливающих зажимов, то операция проведена на высоком техническом уровне (К.В. Лапкин и соавт., 1991). Выделение и пересечение собственной связки крючковидного отростка. Впереди него проходит несколько мелких стволов артерий от a. mesenterica sup. Их сопровождают вены, которые отходят от портальной и верхнебрыжеечной вены. В данной ситуации должен обязательно соблюдаться принцип сосудистой хирургии: осторожное выделение каждой веточки мелкого сосуда, взятие его под визуальным контролем на держалки (периферические и проксимальные), лигирование их без всякого натяжения и пересечение их между лигатурами. Лигирование производится без всякого натяжения за сосуд (рис. 103).

Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher). Рис. 103. Панкреатодуоденальная резекция. Тщательное лигирование артериальных и венозных веточек портальной вены и верхней брыжеечной артерии по задней поверхности отведенной в сторону поджелудочной железы: 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — поджелудочная железа, отведенная вправо; 3 — портальная вена; 4 — лигированная ветка портальной вены; 5 — диссектор с ниткой, подведенный под венозную ветку; 6 — подведенная нить под венозную ветку; 7 — лигированная и пересеченная ветвь вены; 8 — дотированные и пересеченные ветви верхней брыжеечной артерии; 9 — верхняя брыжеечная артерия

Сосуды очень нежные и легко отрываются от основных стволов, давая кровотечение. В случае возникновения такого кровотечения, его место прижимают указательным пальцем и, медленно отодвигая его, устанавливают точную локализацию. Кровоточащая веточка берется мелкими кровоостанавливающими зажимами-бульдожками Де Беккея и лигируется. В крайнем случае — очень нежно прошивается атравматическими иглами. Иногда лигирование производится на стенке v. mesenterica или a. mesenterica sup. Тогда для выполнения используется боковое отжатие этих сосудистых образований изогнутыми танталовыми зажимами типа Сатинского. После этого выделяется собственная связка крючковидного отростка и пересекается между двумя подведенными зажимами (иногда порционно). Лучше применять аппарат Lyga-Sure. Это позволяет приподнять головку поджелудочной железы и перейти к следующему этапу операции — выделению двенадцатиперстной кишки (рис. 104).

Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher). Рис. 104. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение собственной связки крючковидного отростка: 1 — собственная связка крючковидного отростка поджелудочной железы; 2 — портальная вена; 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — зажимы (или аппарат Лига-Шу); 5 — линия рассечения; 6 — лигатура на связку

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Опубликовал Константин Моканов

Иссекать или ушивать прободную дуоденальную язву?

Казалось бы, ответ на вопрос, что делать при прободной дуоденальной язве, очевиден: согласно мировой и отечественной статистике превалирующей операцией является ушивание прободной дуоденальной язвы [1–5]. Так, в России ушивается 94% всех прободных язв [1].

Данный факт объясняется многочисленными субъективными и объективными причинами, что отражает общую тенденцию индивидуализации выбора для каждого конкретного клинического случая [6].

Прогрессивное внедрение в повседневную неотложную хирургическую практику малотравматичных операционных технологий при ушивании прободных язв способствует значительному улучшению течения раннего послеоперационного периода [3, 4, 7–9]. Так, согласно данным доклада главного внештатного хирурга Минздрава России академика РАН А.Ш.

 Ревишвили, в Санкт-Петербурге эндовидеоскопически ушивается 31,8% прободных язв, в Москве данный показатель возрастает до 55,4% [10]. При этом нельзя назвать удовлетворительными отдаленные результаты ушивания прободных язв, которые характеризуются большим количеством рецидивов язвенной болезни (от 6,6 до 62,9%) [7, 8, 11, 12].

Иссечение прободной дуоденальной язвы с ваготомией или без нее проводится лишь в 2–11% случаев [1], хотя сопровождается в 4 раза меньшим количеством рецидивов язвенной болезни [13].

Удаление морфологического субстрата (иссечение язвы) во время операции заведомо снижает вероятность развития таких осложнений, как кровотечение из ушитой язвы, несостоятельность швов зоны ушивания при наличии воспалительного периульценарного инфильтрата и пилородуоденальный стеноз [14]. Вследствие вышеизложенного вопрос о выборе объема хирургического вмешательства при прободной дуоденальной язве далек от абсолютного решения и требует дальнейшего изучения и обсуждения хирургическим сообществом.

Цель исследования —проведениесравнительного анализа результатов лечения пациентов с прободными дуоденальными язвами при ушивании перфорации или иссечении язвы.

Материал и методы

В открытое когортное проспективное контролируемое исследование были включены 69 пациентов, прооперированных в хирургических отделениях БУЗОО «ГК БСМП № 1» и БУЗОО «ГКБСМП № 2» г.

Омска по поводу прободных дуоденальных язв в период с февраля 2015 г. по январь 2020 г. Мужчин было 65 (94,2%), женщин — 4 (5,8%).

Возраст пациентов составил от 23 до 58 лет, в среднем 37,6 года (95% доверительный интервал [ДИ] 35,8–40,7).

Критерии включения: возраст до 60 лет, локализация язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), без вовлечения в патологический процесс пилорического отдела желудка; длительность заболевания до 12 ч, согласие пациента на включение в исследование. Критерий исключения — декомпенсация сопутствующих заболеваний.

В сроки от 1 до 6 ч после перфорации были госпитализированы 26 (37,7%) пациентов, до 12 ч от начала заболевания — 43 (62,3%). Преобладающее количество перфораций (48 [69,6%] пациентов) возникло в весенне-осенний период.

Читайте также:  Эксфолиативный хейлит. Слизистая киста. Опухоли добавочных слюнных желёз.

Наличие компенсированной сопутствующей патологии, выявленной у 32 (46,4%) пациентов, не повлияло на течение послеоперационного периода.

Все пациенты были оперированы через верхнесрединную лапаротомию в течение 2 ч от момента поступления в стационар. После ревизии органов брюшной полости и выявления прободной язвы передней стенки луковицы ДПК определялся объем оперативного пособия.

Основная группа представлена 34 (49,3%) пациентами, средний возраст — 39,1 года (95% ДИ 36,1; 42,6), им было проведено иссечение язвы с дуоденопластикой двухуровневым непрерывным швом [15].

Показаниями к избранному объему вмешательства являлись, согласно Национальным клиническим рекомендациям [1], прорезывание швов в случае невозможности ушить прободное отверстие (17 [50%] пациентов) либо пенетрация язвы в гепатодуоденальную связку (16 [47,1%] пациентов).

У 1 пациента (2,9%) прободная язва осложнилась состоявшимся кровотечением, подтвержденным эндоскопически (Forrest IIC). В группу сравнения вошли 35 (50,7%) пациентов, средний возраст — 37,8 года (95% ДИ 34,7; 40,9), им выполнено ушивание перфоративного отверстия двухуровневым непрерывным швом [16].

После устранения перфорации всем пациентам проводились санация и дренирование брюшной полости. Диффузный распространенный перитонит был выявлен у 48 больных (69,6%), разлитой — в 21 случае (30,4%). Далее срединная рана послойно ушивалась наглухо. В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты получали антисекреторную и эрадикационную терапию [1].

Исследуемые группы сравнивались по следующим параметрам: продолжительность операции, послеоперационные осложнения, длительность стационарного лечения, эндоскопическая картина и удовлетворенность результатом лечения через 1 год после операции.

Отдаленные результаты оценивались через 1 год после операции в амбулаторно-поликлинических условиях: обследован 41 (69,4%) пациент, среди них 22 (66,7%) — из основной группы и 19 (54,3%) — из группы сравнения.

Оценка проводилась по данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), а также в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, с расчетом составляющих качества жизни (КЖ) по русскоязычной версии общего опросника SF-36 (Short Form) [17].

Показатели КЖ приводятся в их среднем значении со стандартным отклонением (М±σ).

Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, одобрено локальным этическим комитетом Омского государственного медицинского университета (протокол № 83 от 14.10.2016).

Статистический анализ данных исследования проведен с помощью прикладных компьютерных программ Microsoft Office Excel и Statistica 6,0 на операционной платформе Windows XP. Исследуемые показатели имели нормальное распределение, результаты приведены в их среднем значении со стандартным отклонением (М±σ), с учетом 95% ДИ.

Для установления статистической достоверности различий в показателях основной и сравниваемой групп применялся параметрический критерий Стьюдента (t). Для непараметрического анализа использован критерий однородности хи-квадрат (χ2). Достоверно значимым считалось различие показателей при значении коэффициента р0,05). По продолжительности оперативного вмешательства в сравниваемых группах (табл.

1) получены статистически достоверные различия, проявляющиеся меньшим значением средних величин при ушивании перфорации на 9,5 мин. При сравнении длительности пребывания пациентов в стационаре статистически достоверных различий не выявлено.

Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher).

В раннем послеоперационном периоде смертельных исходов, а также осложнений (пневмония, несостоятельность швов, прогрессирующий перитонит, кишечное кровотечение) в обеих группах не наблюдалось. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения и наблюдения в поликлинических условиях.

Через 1 год после операции было осмотрено 22 пациента из основной группы и 19 — из группы сравнения. Всем выполнили очное клиническое обследование, ФГДС, были предоставлены для заполнения анкеты — русскоязычная версия общего опросника SF-36.

Рецидив язвы в зоне ушитой перфорации через 1 год после операции был выявлен у 8 (42,1%) пациентов группы сравнения, у которых при эндоскопическом исследовании выявлялась рубцовая деформация луковицы ДПК с язвенными дефектами в центре рубца.

В основной группе через 1 год после операции язва обнаружена у 1 пациента (4,5%), у остальных 21 (95,5%) пациента при эндоскопии рубец в зоне наложения непрерывного шва имел линейную форму с минимальными признаками воспаления и деформации просвета (χ2=7,790; p=0,006).

Для сравнительной оценки качества жизни через 1 год после операции русскоязычную версию опросника SF-36 заполнил 41 пациент, что соответствует 59,4% от общего количества больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу прободной язвы передней стенки луковицы ДПК. Сравнительные результаты опроса представлены в таблице 2.

У пациентов, 1 год назад перенесших иссечение прободной язвы, по всем позициям сравнения КЖ были выявлены высокие уровни удовлетворенности результатами оперативного вмешательства (табл. 2).

Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher).

Обсуждение

Полученные в ходе нашего исследования результаты не являются новаторскими, а лишь еще раз подтверждают данные, представленные в литературе и полученные другими авторами [13, 18].

В настоящем исследовании не выявлено достоверных различий в сравниваемых группах по длительности стационарного лечения и количеству послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде, что соответствует представленным в литературных источниках параметрам для описанных объемов оперативных вмешательств [13, 18].

Средняя длительность оперативного вмешательства в нашем исследовании имеет статистически достоверные различия, при этом средние показатели длительности операции в основной группе составили 60,3 мин (95% ДИ 57,6; 64,3), в группе сравнения — 50,8 мин (95% ДИ 47,1; 54,5), их разница составляет менее 10 мин, этот относительный недостаток более радикального по объему оперативного вмешательства, проводимого пациентам основной группы, может быть устранен при расширении показаний и количественном росте проводимых оперативных пособий.

Клинический анализ результатов ФГДС, проведенной через 1 год после операции, подтвердил преимущество иссечения прободной язвы перед ушиванием перфорации. Это выразилось в почти 10-кратном (в 9,36 раза) преобладании количества рецидивов язвенной болезни при ушивании перфоративного отверстия (42,1% в контрольной группе к 4,5% в основной группе).

Как следствие, выявленная разница повлияла на показатели оценки КЖ пациентами, по всем параметрам получены достоверные различия в пользу более радикального объема оперативного вмешательства.

Полученные результаты показателей оценки КЖ для обсуждаемых объемов операции соответствуют аналогам, представленным в литературных источниках [13, 17].

Пациенты, перенесшие иссечение язвенного кратера стенки ДПК, более положительно воспринимают результаты оперативного вмешательства [17].

По мнению А.Н. Вачева (2018), при простом ушивании дефекта снижается надежность швов, наложенных на воспаленные, нередко рубцово-измененные края перфоративного отверстия, что создает условия для прогрессирования воспалительных изменений в окружающих язву тканях [18].

В дальнейшем на фоне хронического воспаления происходят необратимые дегенеративные (склеротические) изменения интрамурального сосудистого русла в зоне язвенного поражения с выраженной в той или иной степени локальной ишемией области поражения.

Этот факт влечет за собой локальное снижение барьерной функции слизистой ДПК и прогрессирование существующего дисбаланса между факторами агрессии и факторами защиты стенки ДПК [19].

Превалирование факторов агрессии над защитой, в первую очередь гиперацидных состояний, способствует повторному возникновению язвенного дефекта в зоне рубцово-измененной стенки ДПК.

При иссечении язвы и зашивании раны в результате восстановления целостности слизистой оболочки создаются хорошие предпосылки для регенерации мышечного слоя, при этом даже частичное восстановление сократительной функции мышечного слоя способно улучшить венозный отток и ускорить регресс воспаления.

Таким образом, иссекая язву в пределах границы перифокального воспаления и ушивая рану, мы частично прерываем цепь патогенетических механизмов возникновения рецидива за счет лучшей трофики тканей проблемной зоны. Эти факты позволяют рассматривать иссечение прободной язвы ДПК как условно или относительно радикальный объем оперативного вмешательства, в отличие от паллиативного ушивания перфорации. При этом авторы статьи согласны с мнением П.В. Гарелика (2014), рекомендующего избегать при экстренной операции различных видов ваготомии, заменив ее медикаментозной ваготомией в послеоперационном периоде [6].

В сентябре 2020 г. в Москве планируется проведение XII съезда хирургов России, на котором одно из секционных заседаний (под председательством профессора В.П. Сажина) будет посвящено осложнениям язвенной болезни. Одним из обсуждаемых вопросов будет формирование национальных клинических рекомендаций по лечению прободных язв.

В преддверии предстоящего события пришло время, на наш взгляд, обсудить возможность изменения парадигмы в тактических подходах, определяющих объем оперативного вмешательства при перфоративных язвах передней стенки луковицы ДПК.

Безусловно сохраняя принципы дифференцированного подхода к отбору пациентов, хирургическому сообществу следует обсудить вопрос о расширении показаний к иссечению язвы передней стенки ДПК при ее перфорации.

  • В отличие от существующей парадигмы, по нашему мнению, нужно определить не показания к иссечению прободной язвы, а противопоказания, не позволяющие выполнить данный объем операции. Противопоказаниями к иссечению прободной язвы передней стенки луковицы ДПК, на наш взгляд, могут являться:
  • перфорация острых (ювенильных, симптоматических, медикаментозных) язв;
  • перфорация хронических язв, имеющих диаметр перфоративного отверстия до 0,5 см, перифокального воспаления — до 1,0 см;
  • распространенный гнойный перитонит;
  • декомпенсация сопутствующей патологии.

В первых двух случаях проблема может быть решена посредством эндовидеоскопического ушивания перфорации. Два крайних пункта являются дискутабельными [18] и предполагают дальнейшее изучение, скорее, следует говорить об относительных противопоказаниях.

Перспективным направлением в решении вопроса об объеме оперативного вмешательства при прободной язве является интраоперационная ЭГДС, позволяющая не только исключить наличие зеркальных («целующихся») язв и угрозы кровотечения, но и повлиять на выбор объема оперативного вмешательства в зависимости от размеров язвенного кратера и состояния окружающей его слизистой. Оперирующий хирург, основываясь на результатах визуального и тактильного обследования проблемной зоны (размеры перфоративного отверстия, величина перифокального воспаления, вовлечение близлежащих органов в патологический процесс, выраженность рубцово-спаечной мантии и т. д.), дополненных данными ЭГДС (диаметр язвенного кратера, вовлеченность в процесс пилоруса, отсутствие язв на задней стенке и т. д.), может обоснованно выбрать тот или иной объем оперативного вмешательства.

Интраоперационная работа с язвенным поражением ДПК требует обязательного выполнения следующих приемов: мобилизация ДПК по Кохеру, устранение рубцово-спаечной мантии, низведение дуоденоеюнального перехода (операция Стронга). Все это позволяет добиться стабильно положительных результатов в оперативном лечении осложненных дуоденальных язв.

Заключение

Иссечение прободной язвы передней стенки луковицы ДПК является более обоснованным с позиции патогенеза вмешательством по сравнению с ушиванием перфорации, что подтверждается 9-кратным уменьшением количества рецидивов через 1 год с момента операции. В отличие от существующей парадигмы, по нашему мнению, нужно определить не показания к иссечению прободной язвы, а противопоказания, не позволяющие выполнить данный объем операции.

Сведения об авторах:

1-3Никитин Вячеслав Николаевич — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии, урологии, ORCID iD 0000-0002-7250-9266;

1Ситникова Валентина Михайловна — к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии, урологии, ORCID iD 0000-0002-2239-6072;

1Вяльцин Алексей Сергеевич — к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, ORCID iD 0000-0003-2569-438Х;

2Ганенков Михаил Валерьевич — заведующий хирургическим отделением, ORCID iD 0000-0003-1317-0466;

1Кокош Артем Игоревич — студент 6 курса лечебного факультета, ORCID iD 0000-0001-5343-1662.

1ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России. Россия, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12.

2 БУЗОО «ГК БСМП № 1», Россия, 644112, г. Омск, ул. Перелета, д. 9.

Читайте также:  Грибы паразиты. Симбиоз грибов. Мутуализм.

3БУЗОО «ГКБСМП № 2», Россия, 644021, г. Омск, ул. Лизы Чайкиной, д. 7.

Особенности оперативной техники при резекционных вмешательствах по поводу гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением или перфорацией (часть II)

Следующим после ревизии брюшной полости этапом резекции желудка является мобилизация гастродуоденального комплекса. В большинстве классических руководств по оперативной хирургии мобилизация стандартно начинается с пересечения желудочно-ободочной связки.

Мы же придерживаемся мнения авторов, рекомендующих вне зависимости от локализации язв начинать манипуляции с широкой мобилизации ДПК по Кохеру.

Помимо увеличения подвижности гастро-дуоденального комплекса, что необходимо для последующего наложения гастро-дуоденоанастомоза в случае выбора резекции по Бильрот-I, широкая мобилизация ДПК по Кохеру позволяет точно контролировать взаимоотношение анатомических структур (прежде всего – гепато-дуоденальной связки) и относительно легко верифицировать для последующего лигирования и пересечения правые желудочную и желудочно-сальниковую артерии. Критерием адекватности мобилизации ДПК по Кохеру мы считаем визуализацию оператором аорто-кавального промежутка.

В дальнейшем при мобилизации гастро-дуоденального комплекса следует руководствоваться правилом «от простого к сложному», то есть начинать разъединение тканей, максимально удаленных от язвы с постепенным приближением к патологическому очагу.

Так, при дуоденальной локализации язвы вначале проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне, а затем приступают к выделению стенки ДПК в пилоро-бульбарной зоне.

При предполагаемых сложностях с выделением пилоро-бульбарного сегмента и обработкой культи ДПК (III и IV степень сложности по Guarneri) следует мобилизовать желудок до уровня резекции дистальных 2/3 или ¾, пересечь его и сформировать малую кривизну культи.

Последующее смещение отсеченной дистальной части желудка вправо и вниз позволяет получить практически циркулярный доступ к пилоро-бульбарному сегменту, что весьма облегчает выделение его стенки. При достаточной подвижности желудка его пересечение можно отложить до момента собственно резекции .

И, напротив, локализация язвы в субкардиальном отделе или верхней трети тела желудка по малой кривизне делает необходимым начало мобилизации с выделения пилоро-бульбарного сегмента и мобилизации правой половины желудка по большой кривизне.

Затем производится пересечение ДПК на 1,5 см дистальнее привратника и подготовка культи ДПК к анастомозированию или ее ушивание.

Возможность свободных тракций и ротации отсеченного от ДПК желудка значительно облегчает его мобилизацию по малой кривизне, выделение язвы, а также, что очень важно, выделение, лигирование и пересечение левой желудочной артерии.

Для максимально быстрого и асептичного пересечения желудка и ДПК следует использовать линейные сшивающие аппараты: Proximate® TLC55-10 (с возможностью одновременного рассечения тканей между рядами скрепочных швов) или Proximate® TL60-90, TX60 (производство Ethicon®), либо GIA Premium®50, ILA75 (с возможностью одновременного рассечения тканей между рядами скрепочных швов) или TA Premium®55-90, PA Premium®55-90 (производство Сovidien).

Особо ответственным и требующим высокой техники препарирования этапом мобилизации является выделение стенки пилоро-бульбарного сегмента.

Выделение стенки ДПК из рубцов следует производить с использованием прецизионной техники оперирования и соответствующего инструментария: остроконечных диссекторов, зажимов типа «москит» Холстеда, длинных препаровочных ножниц типа Нельсон-Метценбаума и Мэйо-Харрингтона, атравматичных пинцетов типа Де Бейки.

Учитывая, что работать приходиться в глубине раны, следует использовать инструменты длиной не менее 190 мм. Непременными условиями для применения прецизионной техники препарирования являются достаточная освещенность операционного поля, хорошая экспозиция и контролируемый гемостаз с постоянно «сухой» зоной оперирования.

Для лигирования мелких сосудистых ветвей применяется нерассасывающийся шовный материал 00 – 000, подаваемый оператору только на зажиме. Рассечение рубцов должно проводится в непосредственной близости от стенки ДПК малыми (2 – 3 мм) порциями, после предварительного выделения участка ткани диссектором.

Желательно пересечение ткани проводить между двумя зажимами или после предварительной биполярной электрокоагуляции, поскольку визуально отличить рубцовую ткань от ветвей гастродуоденальной или панкреатодуоденальных артерий достаточно сложно, а остановка кровотечения из этих ветвей нарушает темп операции .

Как указывалось выше, сложность выделения стенки пилоро-бульбарного сегмента при осложненных язвах определяется наличием как правило выраженного периульцерозного рубцово-спаечного процесса. При этом рассечению подвергаются как нежные плоские спайки и наложения фибрина на серозе кишки, так и плотные

плоскостные сращения между измененной стенкой кишки в зоне язвы и соседними анатомическими структурами. Плотные плоскостные наложения, обозначаемые как рубцовая мантия, непосредственно сращены со стенкой ДПК только в зоне язвенного процесса, откуда они и исходят.

Отступив от периульцерозной зоны на 1 – 1,5 см, при осторожной препаровке можно «попасть в слой» между собственно стенкой ДПК и рубцовой мантией. В дальнейшем, продвигаясь центрипетально, рассекая маленькими порциями и отслаивая рубцовую мантию, доходят но границ язвенного кратера по  оральному, верхнему и нижнему его краям.

Особенно сложным этапом мобилизации является выделение задней стенки пилоро-бульбарного сегмента при кровоточащих язвах ДПК.

При выделении задней стенки дистальной части луковицы ДПК особое внимание следует уделить определению проекции гастродуоденальной артерии по ее пульсации или проследив ее путь от общей печеночной артерии.

Повреждение гастродуоденальной артерии чревато не только массивным кровотечением, но и возможностью острого ишемического повреждения правой доли печени при нередко встречающейся аномалии ее кровоснабжения.

Для идентификации гастродуоденальной артерии следует вначале выделить переднюю стенку общей печеночной артерии, рассекая листок париетальной брюшины чуть выше и параллельно верхнему краю головки поджелудочной железы. Продвигаясь по общей печеночной артерии вправо, в сторону ворот печени, определяют первую крупную (сопоставимую по диаметру с самой общей печеночной артерией) ее ветвь, отходящую вниз, в сторону головки поджелудочной железы. Данная ветвь и будет являться гастро-дуоденальной артерией. 

Незапланированное вскрытие просвета ДПК происходит, как правило, в области задней стенки, по краю пенетрирующего язвенного кратера. Данная ситуация служит сигналом к поперечному рассечению передней стенки ДПК в проекции проксимального края язвы и последующей открытой обработке культи ДПК.

Учитывая, что выделение задней стенки ДПК вместе с язвенным кратером возможно только при незначительных по глубине и непенетрирующих язвах (острые и НПВП-индуцированные язвы), само наличие эндоскопически и пальпаторно определяемой глубокой пенетрирующей язвы должно послужить сигналом к пересечению ДПК на уровне орального края язвы с оставлением избытка передней стенки. Затем, продолжая отсечение стенки ДПК от верхнего и нижнего краев язвы, подходят к ее аборальному краю. При расположении большого дуоденального сосочка ниже аборального края язвы более чем на 0,8-1 см следует предпринять попытку мобилизации задней стенки в дистальном направлении на 0,4 – 0,5 см входя «в слой» со стороны верхней и нижней стенок кишки. Данный прием позволяет создать на задней стенке серозную площадку для последующего наложения гастро-дуоденоанастомоза или ушивания культи ДПК.

Следует заметить, что даже при локализации язвенного процесса в желудке и отсутствии рубцово-язвенного процесса в области проксимальных отделов ДПК, выделение стенки пилоро-бульбарного сегмента следует проводить с известной осторожностью и тщательностью.

Особого внимания заслуживает выделение задней стенки, когда при вхождении в слой рыхлой ретробульбарной клетчатки можно легко повредить многочисленные мелкие сосуды.

Их повреждение, помимо достаточно интенсивного кровотечения и формирования субсерозных гематом, может обусловить ишемизацию культи ДПК, а также повреждение паренхимы головки поджелудочной железы при избыточном использовании электрокоагуляции.

Вход в ретробульбарное пространство осуществляют со стороны верхней стенки луковицы пристеночным рассечением брюшинных листков малого сальника, со стороны нижней стенки пристеночным рассечением брюшинных листков дуодено-ободочной связки и непосредственно в орально-аборальном направлении по плоскости соприкосновения задней стенки и головки поджелудочной железы (для этого осуществляют тракцию пилоро-бульбарного сегмента выворачивающим движением вправо и вверх. Дозированными тракциями тонких зажимов расслаивают ткани по линии рассечения, визуализируют, лигируют и пересекают сосуды для создания серозной площадки 0,5-0,8 см на задней стенке ДПК. При наличии дуоденальной язвы и выраженном периульцерозном рубцовом процессе «попасть в слой» между стенкой кишки и капсулой поджелудочной железы бывает, как правило, весьма непросто. Для этого острым диссектором или москитом по предполагаемой (поперечной по отношению к длиннику кишки) линии соприкосновения кишки и капсулы поджелудочной железы проводят поэтапное выделение порций рубцовой ткани толщиной не более 2-3 мм с их последующим пересечением, двухсторонним лигированием или коагуляцией.

 Мобилизация желудка по большой кривизне проводится рассечением желудочно-ободочной связки порциями на зажимах или отсечением большого сальника от поперечно-ободочной кишки в бессосудистой зоне при невозможности исключения злокачественного характера желудочной язвы.

В проксимальном направлении мобилизация при планируемой резекции дистальных 2/3 желудка завершается в зоне границы кровоснабжения правой и левой желудочно-сальниковой артерий (на 1-2 см правее последней ветки левой желудочной артерии). При планируемой резекции дистальных ¾ желудка мобилизация по большой кривизне проводится до уровня нижнего полюса селезенки.

В данном случае при мобилизации производится лигирование и пересечение 2-3 коротких артерий желудка.

В дистальном направлении мобилизация по большой кривизне проводится до уровня на 1,5-2 см дистальнее пилорического жома, при этом лигируется и пересекается правая желудочно-ободочная артерия.

В условиях выраженного рубцового перидуоденита, когда большой сальник, мезоколон и луковица ДПК оказываются плотно спаянными между собой, создается реальная угроза повреждения средних ободочных сосудов, проходящих как раз в этой зоне.

Во избежание этого осложнения следует произвести тракцию антрального отдела вверх и вперед, визуализировать поджелудочную через сальниковую сумку поджелудочную железу, передний листок мезоколон и место его перехода на ДПК.

Место прохождения средней ободочной артерии определяется пальпаторно через мезоколон по характерной пульсации или трансиллюминацией.

Для предупреждения ранения или лигирования средней ободочной артерии следует рассечь передний листок мезоколон в проекции артерии и тупым путем отслоить ткань мезоколон вместе со средними ободочными сосудами вниз и каудально. Затем из жировой ткани по нижней стенке пилоробульбарного сегмента выделяется, лигируется и пересекается правая желудочно-сальниковая артерия. Правая желудочная артерия, правая желудочная и пилорическая вены выделяются инструментом чуть выше гепато-дуоденальной связки в прекции ее дистального отдела, лигируется и пересекается.

При мобилизации малой кривизны до уровня дистальной резекции 2/3 проксимальная граница мобилизации находится на 2-3 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода, в проекции деления левой желудочной артерии на восходящую и нисходящую ветви. В этом случае последняя выделяется в толще малого сальника, лигируется и пересекается.

При мобилизации малой кривизны до уровня дистальной резекции 3/4 проксимальная граница мобилизации находится на 1 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода. При дистальной резекции ¾ желудка лигируется и пересекается левая желудочная артерия.

Критерием достаточной мобилизации желудка по малой кривизне при таком объеме резекции является обязательная визуализация перехода правой полуокружности пищевода на малую кривизну желудка.

Для облегчения манипуляций в ходе высокой мобилизации желудка, например при субкардиальной язве, целесообразно начать процедуру мобилизации с пересечения на зажимах левой треугольной связки печени и рассечения брюшинного листка, покрывающего переднюю стенку абдоминального отдела пищевода.

После идентификации пищевода по находящемуся в его просвете назо-гастральному зонду указательным пальцем производится его циркулярное выделение.

Взятие пищевода на держалку (силиконовая трубка или пластиковая лента) дает возможность тракций кардии и субкардиального отдела во всех плоскостях, что значительно облегчает мобилизацию и последующую резекцию желудка.

Подозрение на злокачественный характер язвы является показанием к удалению клетчатки всего малого сальника, включая клетчатку гепато-дуоденальной связки, лигированию и пересечению левой желудочной артерии непосредственно у чревного ствола со смещением клетчатки, ее окружающей, к резецируемому препарату. В данной ситуации выделение левой желудочной артерии начинают с идентификации и диссекции общей печеночной артерии над головкой поджелудочной железы в проксимальном направлении с выделением чревного ствола. После мобилизации на освобожденную от клетчатки стенку желудка по малой и большой кривизне на границе резекции накладывают по одному шву-держалке.

Очевидно, что совершенно иначе производится мобилизация при операциях по поводу кровоточащей язвы гастро-энтероанастомоза.

Читайте также:  Амикацин - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (порошок для приготовления раствора для уколов в ампулах 250 мг и 500 мг, таблетки) лекарственного препарата антибиотика для лечения инфекций у взрослых, детей и при беременности

В данном случае рассечением более или менее выраженных спаек и плоскостных сращений следует идентифицировать переднюю стенку культи желудка, затем – его малую кривизну. После визуализации культи желудка необходимо определить ее взаимоотношения с мезоколон.

При ранее наложенном позадиободочном гастро-энтероанастомозе культя желудка или несущая анастомоз петля тонкой кишки со всех сторон фиксирована в мезоколон.

Пальпаторно или путем трансиллюминции определив месторасположение средней ободочной артерии, следует вначале острым путем, а затем, попав «в слой», малыми порциями разъединить мезоколон и стенку культи желудка. При ранее наложенном впередиободочном анастомозе необходимость в данных манипуляциях отпадает.

Освобождая малую кривизну в дистальном направлении, визуализируют зону анастомоза, непосредственно участвующую в его формировании петлю тонкой кишки.

С полной уверенностью судить о том, какая петля тонкой кишки приводящая, а какая – отводящая становится возможным только после полного освобождения участвующего в формировании анастомоза отрезка тонкой кишки от спаек, то есть проведения интестинолиза. При выделении петли тонкой кишки становится ясным, по какому методу производилась реконструкция на предыдущей операции.

Как правило, это реконструкция по Гофмейстеру-Финстереру на короткой петле с формированием шпоры у малой кривизны или по Бальфуру с межкишечным соустьем, расположенным дистальнее гастро-энтероанастомоза на 15 – 20 см.

Поскольку после ререзекции реконструктивный этап будет проводиться по методу Ру, принципиальное значение имеет идентификация приводящей к гастро-энтероанастомозу (отходящей от дуодено-еюнального перехода) петли.

Расположение участков тонкой кишки в зоне гастро-энтероанастомоза (у малой кривизны – приводящий, у большой кривизны – отводящий), тем более после реконструкции по Бальфуру – крайне ненадежный критерий. Для достоверного определения отводящей и приводящей петель необходимо выделение из спаек обоих прилежащих к гастро-энтеро- или энтеро-энтероанастомозу участков тонкой кишки до обнаружения дуодено-еюнального перехода. Идущий от дуодено-еюнального перехода участок тонкой кишки и будет являться приводящей к анастомозу петлей.

Само возникновение пептической язвы гастро-энтероанастомоза свидетельствует о недостаточном объеме ранее произведенной резекции. Нам не доводилось наблюдать пациентов с пептическими язвами анастомоза после дистальной резекции 2/3 и, тем более, ¾ желудка.

Как правило, на повторной операции определяется состояние после гемигастрэктомии или антрумэктомии, что определяет необходимость дополнительной резекции желудка, прежде всего – малой кривизны. Освобождая желудок от спаек по передней и задней стенки, дополнительно мобилизуют большую и малую кривизну до уровня резекции дистальных ¾.

При этом мобилизация малой кривизны предполагает снятие «шпоры» и, как указывалось выше, сопровождается лигированием и пересечением левой желудочной артерии.

Статья добавлена 28 апреля 2016 г.

Редкое осложнение хронического панкреатита

Каждого второго больного хроническим панкреатитом (ХП) оперируют [8]. По данным G. Farkas и соавт. [7], поражение головки поджелудочной железы при ХП отмечается в 20-30% наблюдений.

Хроническое воспаление в области головки поджелудочной железы определяет клинические проявления и осложнения заболевания: панкреатическую и билиарную гипертензию, болевой синдром, стенозирование двенадцатиперстной кишки [7].

Механическая желтуха, по данным разных авторов, развивается при ХП в 2,8-45,6% наблюдений [1, 3, 4, 7], дуоденальный стеноз — в 5-10% [4]. Частота выявления кист поджелудочной железы при ХП достигает 25-40%, при хроническом алкогольном панкреатите — 35-90% [1-3, 5, 6, 9].

Нередко при ХП присоединяются осложнения воспалительного характера (перфорация кисты, кровоизлияние в кисту и др.) [1, 3, 6]. Часто отмечается сочетание осложнений. Вовлечение в патологический процесс задней стенки двенадцатиперстной кишки при ХП может привести к ее перфорации. Данное осложнение ХП является нечастым. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной Ш., 32 лет, поступил в стационар Омска с жалобами на боль в эпигастральной области и правом подреберье с иррадиацией в поясницу, рвоту, похудание. Боли в животе беспокоили последние 2 года. В 2009 г. диагностирована желчнокаменная болезнь, в 2010 г.

выполнена диагностическая лапароскопия по поводу панкреатита. В феврале 2012 г. на фоне обострения ХП впервые появилась желтушность кожного покрова. На фоне консервативного лечения желтуха уменьшилась, но боли сохранялись. Появилась рвота после еды, приносящая кратковременное облегчение.

За 1,5 мес больной похудел на 20 кг.

В апреле 2012 г. доставлен в Областную клиническую больницу с декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка. В биохимических тестах гипербилирубинемия до 89 мкмоль/л, высокий уровень амилазы мочи (7350 ед/л). Содержание онкомаркера СА 19-9 менее 2,7 Е/мл (при норме 0,00-39,00 Е/мл).

На основании данных фиброгастродуоденоскопии отмечено сдавление двенадцатиперстной кишки. При УЗИ органов брюшной полости обнаружены конкременты в желчном пузыре и увеличение головки поджелудочной железы.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии в проекции головки поджелудочной железы выявлено объемное образование размером 72×67×95 мм, неоднородной плотности с жидкостным компонентом в центре, инфильтрацией парапанкреатической клетчатки, отсутствием дифференцировки тканей между головкой поджелудочной железы и стенкой вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки (рис. 1, а).

Рисунок 1. Компьютерные томограммы. а — с внутривенным болюсным контрастированием. Киста головки поджелудочной железы, инфильтрация стенки двенадцатиперстной кишки. Также диагностированы расширение протока поджелудочной железы до 5 мм и билиарная гипертензия с увеличением размеров желчного пузыря до 98×36 мм и общего желчного протока до 13 мм (рис. 1, б).Рисунок 1. Компьютерные томограммы. б — признаки внутрипротоковой и билиарной гипертензии.

Показанием к неотложной операции 25.04 послужили боли в животе и декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Произведена верхнесреднесрединная лапаротомия. При ревизии выявлены увеличенный желчный пузырь с конкрементами, расширение общего желчного протока до 13 мм.

В области головки поджелудочной железы инфильтрат размером до 7 см, в который вовлечены двенадцатиперстная кишка, большой сальник, печеночный изгиб ободочной кишки.

При мобилизации головки поджелудочной железы по Кохеру вскрылась ретропанкреатическая киста головки поджелудочной железы диаметром 3 см с имеющейся прикрытой перфорацией задней стенки вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки (рис. 2).

Рисунок 2. Интраоперационная фотография. Перфорация стенки двенадцатиперстной кишки. Интраоперационный диагноз: ХП с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Ретропанкреатическая киста головки поджелудочной железы с прикрытой перфорацией задней стенки вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Желчнокаменная болезнь. Единственным верным вариантом хирургического лечения было выполнение панкреатодуоденальной резекции, что и было сделано.

Макропрепарат: панкреатодуоденальный комплекс — на разрезе головка поджелудочной железы плотная, фиброзно-измененная, диаметром до 6 см, в центре гнойная полость (киста) диаметром до 25 мм (рис. 3).

Рисунок 3. Макропрепарат: панкреатодуоденальный комплекс. Гистологическое заключение: морфологическая картина ХП с массивными участками фиброза, поражением островковой части, наличием очагов микроабсцедирования. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Рана зажила первичным натяжением. На 16-й день после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Заболеваемость хроническим панкреатитом неуклонно возрастает, в том числе, увеличивается количество больных с осложненным течением заболевания, нуждающихся в хирургическом лечении. В связи с этим сообщения, касающиеся как типичных осложнений хронического панкреатита, так и недостаточно известных практикующим хирургам, безусловно, являются актуальными и имеют большое практическое значение.

В клиническом наблюдении представлен вариант неблагоприятного течения хронического панкреатита с развитием панкреатической, билиарной гипертензий и стенозированием просвета двенадцатиперстной кишки.

С учетом описанных клинических проявлений заболевания (постоянные боли в животе, механическая желтуха, нарушение эвакуации из желудка), в совокупности с результатами компьютерной томографии (кистозная трансформация головки поджелудочной железы с отсутствием «дифференцировки тканей между головкой поджелудочной железы и стенкой вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки») у больного, страдающего хроническим панкреатитом, имелась дуоденальная дистрофия. К сожалению, в приведенном наблюдении в протоколе КТ отсутствуют указания на состояние стенок вертикальной части двенадцатиперстной кишки (ДПК), а в протоколе операции нет детального описания состояния ткани головки поджелудочной железы и ДПК. Поскольку морфологическое исследование ткани ДПК не проводилось (?) или не описано в статье, об окончательной верификации диагноза говорить невозможно. С высокой степенью вероятности можно предположить, что киста, которая была вскрыта при мобилизации ДПК по Кохеру, исходила из стенки ДПК, а не из головки поджелудочной железы.

Дуоденальная дистрофия описана Potet и Duclert в 1970 г. и является следствием гетеротопии ткани поджелудочной железы в стенку вертикальной части ДПК[1]. Как правило, дуоденальная дистрофия возникает у больных, страдающих хроническим панкреатитом, значительно реже она бывает как самостоятельное заболевание.

Воспаление эктопированной ткани поджелудочной железы и ретенция секрета приводят к образованию кист в толще стенки ДПК (кистозная форма) или воспалительных инфильтратов (солидная форма). В результате просвет ДПК стенозируется, возникает нарушение эвакуации на уровне вертикальной части ДПК.

Основным клиническим признаком дуоденальной дистрофии является нарушение эвакуации из желудка, что требует дифференциальной диагностики со стенозом привратника язвенной этиологии или стенозирующей опухолью выходного отдела желудка.

Диагноз устанавливается при компьютерной или магнитно-резонансной томографии и верифицируется при эндосонографическом исследовании, которое обладает наибольшей информативностью.

При сочетании дуоденальной дистрофии с хроническим панкреатитом операцией выбора является пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, а в специализированных стационарах — резекция головки поджелудочной железы с резекцией вертикальной части ДПК. При кистозной форме дуоденальной дистрофии без сопутствующего хронического панкреатита целесообразно выполнение эндоскопической фенестрации кист, располагающихся в стенке ДПК.

Описанное авторами клиническое наблюдение подчеркивает актуальность поиска различных осложнений хронического панкреатита и пограничных с ним заболеваний. К сожалению, врачи поликлиник и муниципальных стационаров, как правило, не имеют представления об этом заболевании.

В то время как при наличии настороженности в плане выявления дуоденальной дистрофии и целенаправленном диагностическом поиске правильный диагноз не представляет большого труда и принесет удовлетворение лечащему врачу и надежду на выздоровление пациенту.

Хирургическое лечение больных с осложненными формами хронического панкреатита и дуоденальной дистрофией целесообразно проводить в специализированных хирургических стационарах.

Проф. А.Г. Кригер

  1. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит. СПб 2000; 416.
  2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. М: Медицина 2003; 424.
  3. Шалимов А.А., Грубник В.В., Горовиц Д. и др. Хронический панкреатит: современные концепции патогенеза, диагностика и лечение. Киев: Здоровье 2000; 256.
  4. Beger H.G., Matsuno Seiki, Cameron J.L. еt al. Diseases of the Pancreas: Current Surgical Therapy. Germany 2008; 949.
  5. DeАngelis C., Valente G., Spaccapietra M. Histological study of alcoholic, nonalcoholic, obstructive band chronic pancreatitis. Pancreas 1992; 7: 193-196.
  6. Debas Haile T. Gastrointestinal surgery: pathophysiology and management. New York: Springer-Verlag 2004; 391.
  7. Farkas G. et al. Organ-preserving pancreatic head resection in chronic pancreatitis. British Journal of Surgery 2003; 90: 29-32.
  8. Forsmark C.E. Pancreatitis and its complications. Printed in the United States of America 2004; 338.
  9. Montalto G., Garoccio A., Soresi M. Chronic pancreatitis in Sicily preliminary reports Ital. J Gastroenterol 1990; 22: 33-35.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector