Обработка культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Billroth II.

Успей сделать операцию по ценам прошлого года Обработка культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Billroth II.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

С развитием фарминдустрии такая методика применяется достаточно редко, а предпочтение отдается медикаментозным способам лечения. Однако при их неэффективности, обширном кровотечении или при прободении язвы показана операция.

Основные показания к хирургическому вмешательству:

  • неэффективность лекарственного лечения, то есть незаживление язвы, два раза в год и более – рецидивы изъязвлений, ранние рецидивы после приема препаратов;
  • сильная язвенная боль, ограничивающая трудоспособность и не проходящая, несмотря на медикаментозную терапию;
  • осложненная язва – кровотечение, перфорация, сужение привратника.

Показания к резекции желудка:

  • множественные язвы, из которых одна перфорирована, а другая дает кровотечение;
  • обширные каллезные язвы желудка;
  • одновременно язва желудка и 12-перстной кишки.

Подготовка к операции

Пациент должен пройти эндоскопическую диагностику по назначению врача, а также стандартную предоперационную подготовку, в которую входят:

  • клинический и биохимический анализы крови;
  • анализы крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;
  • коагулограмма;
  • общий анализ мочи;
  • флюорография;
  • ЭКГ.

С результатами обследования надо посетить терапевта, который при отсутствии противопоказаний подписывает разрешение на операцию. После этого необходимо проконсультироваться с анестезиологом и хирургом.

Особенности методики

Хирургическое лечение данного заболевания проводится несколькими методами:

  • Ваготомия. Это пересечение ветвей нерва, который стимулирует выработку соляной кислоты в желудке. После такой операции кислотность в желудке снижается, ткани заживают самостоятельно.
  • Удаление части желудка по методикам Бльрот I и II, а также их модификациям. В ходе операции удаляется часть слизистой оболочки, которая интенсивно вырабатывает ферменты и соляную кислоту. Может проводиться при прободении язвы и других осложнениях при условии, что это позволяет состояние пациента.
  • Пилоропластика. Это методика лечения язвенной болезни как желудка, так и 12-перстной кишки при сужении луковицы 12-перстной кишки и привратника.

В некоторых случаях проводится лапароскопическое иссечение желудка без больших наружных разрезов. Такая операция проводится при осложнениях. Если пациент находится в тяжелом состоянии, то просто ушивают прободную язву и дренируют брюшную полость.

Операции могут проводиться планово и срочно. Экстренное вмешательство показано при кровотечениях, которые не купируются лекарствами, и прободении язвы. В этих случаях язва ушивается, расширяется суженная пищеварительная трубка, останавливается кровотечение.

Оперативное лечение также проводится при озлокачествлении (малигнизации) язвы. Его успешность зависит от того, как рано обнаружена опухоль, поразила ли она только слизистый и подслизистый слои или проросла во все слои желудка, затронуты ли близлежащие органу, лимфоузлы, есть ли отдаленные метастазы.

Возможные осложнения после операции

Приведем статистические данные относительно вероятных осложнений:

  • 16 % – расхождение швов;
  • 11 % случаев – непроходимость кишечника;
  • 8 % – нарушение эвакуации;
  • 6 % – перитонит;
  • 5 % – трудности при глотании;
  • 4 % – кровотечение в просвет желудка или в брюшную полость;
  • 3 % – инфильтраты;
  • 3 % – нагноения и абсцессы.

Предупредить эти последствия сложно, потому что многое зависит от профессионализма хирурга и общего состояния организма пациента.

Самые опасные осложнения – это внутренние кровотечения и перитониты, потому что вероятен даже летальный исход. Если разошлись швы, появились нагноения или инфильтраты, операцию проводят повторно.

Трудности при глотании и нарушение эвакуации можно устранить приемом определенных лекарств.

Реабилитация после хирургического вмешательства

Реабилитация должна включать в себя три основных аспекта:

  • ранняя активация пациента;
  • лечебная и дыхательная гимнастика;
  • специальная диета.

Все это предупреждает осложнения и ускоряет процессы восстановления тканей.

В первый день после операции разрешены пассивные и активные движения ногами. С первого же дня нужно делать дыхательную гимнастику. При отсутствии противопоказаний уже на 2-3-й день можно вставать с постели.

Если восстановление идет хорошо, то уже на 8-й день будут сняты швы. Обычно через 2 недели пациента уже выписывают из стационара, если отсутствуют осложнения и хорошо проходит реабилитация.

Диета после операции по поводу язвенной болезни

В послеоперационном периоде нужно соблюдать очень строгую диету. Если операция была нетяжелая и без осложнений, то со второго дня можно пить воду – по 0,5 стакана в день чайными ложками.

С третьего дня можно выпивать уже 0,5 л, кроме воды, добавляется крепкий чай и бульон. С четвертого дня можно выпивать по 4 стакана в день, которые обязательно разделяют на 8-12 приемов.

В качестве пищи можно употреблять кисель, сырые яйца, простоквашу, слизистые супы, сметану.

С пятого дня, в зависимости от состояния пациента, можно в неограниченном количестве употреблять жидкую пищу. Разрешены перетертые супы, творог, манная каша.

С седьмого дня в рацион можно включать хорошо перетертое вареное мясо. Приблизительно с 9-го дня пациент переходит на диету №1а, то есть противоязвенный стол, с исключением блюд, которые готовятся на цельном молоке.

Питание должно быть дробным – 7 раз в день очень маленькими порциями.

Противопоказания к операции

Абсолютные противопоказания:

  • геморрагический шок;
  • сердечные заболевания с выраженной недостаточностью кровообращения;
  • гнойный перитонит;
  • многочисленные перенесенные операции на органах брюшной полости;
  • заболевания легких с дыхательной недостаточностью;
  • нарушение свертываемости крови.

Относительные противопоказания:

  • местный диффузный перитонит;
  • грыжи диафрагмы;
  • тяжелая степень ожирения;
  • запущенный рак органов ЖКТ;
  • противопоказания к общему наркозу.

Профилактика повторного возникновения заболевания

В первую очередь нужно исключить факторы, которые вызывают язвенную болезнь:

  • употребление алкоголя;
  • стрессы;
  • табакокурение;
  • тяжелые физические нагрузки;
  • неправильный рацион, употребление жареной, острой пищи, копченостей, фастфуда;
  • несоблюдение режима питания.

Для профилактики язвы нужно:

  • спать не меньше 6-8 часов в сутки;
  • минимизировать употребление пищи, которая раздражает слизистую оболочку желудка – жирное, копченое, жареное;
  • хорошо пережевывать пищу;
  • питаться до 6 раз в день;
  • употреблять измельченную пищу, каши, кисели, омлеты, овощи, мясо на пару;
  • сразу обращаться к врачу при болях в желудке;
  • исключить алкоголь и курение;
  • оберегать себя от стрессов;
  • до минимума сократить употребление кофе;
  • употреблять отварную, запеченную, паровую пищу с минимумом специй.

Посещать врача для профилактических осмотров нужно 1 раз в год. Также для профилактики всем пациентам назначаются курсы противоязвенных лекарств летом и весной.

Treatment of duodenal stump failure after gastric resection

The failure of the duodenal stump is more common after operations for peptic ulcer disease. Its occurrence is associated with significant technical difficulties during the formation of the stump during the operation.

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки встречается чаще после операций по поводу язвенной болезни. Ее возникновение связано со значительными техническими трудностями, при формировании культи во время операции.

Факторами, предрасполагающими к развитию этого осложнения, являются общие нарушения (анемия, истощение, обезвоживание), рубцово-воспалительные поражения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

При различных клинических формах осложнения лечебная тактика неодинакова: при инфильтратах показано консервативное лечение, при перитонитах — оперативное. Комплексная терапия несостоятельности дуоденальной культи позволяет значительно снизить летальность.

Наиболее признанным методом хирургического лечения хронической гастродуоденальной язвы до настоящего времени остается резекция желудка.

В последние годы все шире распространяется функциональный подход к выбору способа операции при язвенной болезни с учетом показателей секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка, демпинг-предрасположенности и других факторов.

При определенных показаниях ряд отечественных и зарубежных авторов выполняет органосохраняющие операции (ваготомии с экономной резекцией желудка или дренирующей операцией).

В подавляющем большинстве операции завершаются гастроеюнальными анастомозами, при этом выключается из пассажа двенадцатиперстная кишка и формируется ее культя. Несмотря на тщательность предоперационной подготовки, совершенствование анестезиолого-реанимационного пособия и операционной техники, летальность после резекции желудка, остается высокой от 1 до 4%.

Частым и вместе с тем очень опасным осложнением после операции является несостоятельность дуоденальной культи (НДК). Это осложнение встречается в 0,1—7%. Разработка новых методов ушивания дуоденальной культи отнюдь не сокращает частоты ее несостоятельности.

Далеко не все хирурги, по известным причинам, чистосердечно сообщают о своих неудачах.

Так, о значительной части случаев НДК, закончившихся благополучно — рассасыванием инфильтратов, сведения, как правило, не публикуются.

С этим в известной мере связаны расхождения данных о частоте НДК после резекции желудка. Указанные субъективные моменты в некоторой степени затрудняют научно-статистическую трактовку осложнений.

Причины НДК сложны и многообразны. В. А. Малхасян (1959) систематизирует их следующим образом.

  • Общие: анемия, дегидратация, гипопротеинемия, истощение.
  • Локальные: 1) рубцовые и воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной кишки и окружающих тканей; 2) пенетрация язвы в поджелудочную железу; 3) пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку; 4) вовлечение в процесс добавочного протока поджелудочной железы; 5) гигантские или множественные язвы; 6) отек окружающих тканей; 7) непроходимость приводящей петли; 8) воспаление в полости между первым и вторым рядами швов на дуоденальной культе; 9) поражение стенки кишки опухолью.
  • Факторы технического порядка: 1) излишняя мобилизация двенадцатиперстной кишки (более 2 см); 2) перевязка крупных сосудов, питающих культю; 3) девитализация тканей культи жомами; 4) наложение швов на воспаленные ткани; 5) повреждение ткани поджелудочной железы; 6) недостаточно тщательное ушивание культи; 7) расположение тампонов вблизи культи; 8) небольшой опыт хирурга и неумение применить в конкретном случае подходящий способ закрытия культи.
Читайте также:  Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного.

Большинство из перечисленных причин, безусловно, играет роль в НДК, но значение некоторых весьма спорно. Так, некоторые авторы считают, что подведение к дуоденальной культе марлевых турунд способствует ее несостоятельности.

Но дренаж подводят только при сомнении хирурга в качестве швов на культе, а при хорошо ушитой культе брюшную полость, как правило, не дренируют. Следовательно, причину НДК следует искать не в дренаже, а в качестве швов на культе.

Дренирование области дуоденальной культи турундами за последние десять лет (1967—1976 гг.) в нашей клинике произведено 16 раз, и только у 4 больных развилась НДК.

Большое значение в патогенезе НДК придается возникновению в раннем послеоперационном периоде острого дуоденостаза функционального или механического происхождения.

На прочность швов в этих условиях влияет не только повышенное внутрикишечное давление, но и возникающие при этом микроциркуляторные нарушения в стенке кишки, приводящие к венозному стазу, отеку и некрозу тканей кишки.

Поэтому ранняя и наиболее полная декомпрессия приводящей петли при помощи соустья Брауна, назогастродуоденального зонда и постурального дренажа улучшает местную гемоциркуляцию и в ряде случаев предупреждает НДК. На целесообразность этих мер указывают С. А.

Масумов (1964) и другие хирурги. Нами эта методика дуоденальной декомпрессии применена 23 раза, и лишь в двух случаях она не предупредила расхождения швов на культе двенадцатиперстной кишки.

https://www.youtube.com/watch?v=uxwBQ3q0Suk\u0026t=163s

Самым трудным является формирование дуоденальной культи при операции по поводу язв двенадцатиперстной кишки, осложненных стенозом, пенетрацией и грубой рубцовой ее деформацией [1]. При этой локализации язвы в послеоперационном периоде НДК встречаются намного чаще, чем при язвах желудка [5].

За последние 10 лет в нашей клинике произведено 426 резекций желудка по Бильрот II, и в послеоперационном периоде у 21 больного отмечены различные формы НДК, что составляет 4,9%.

16 из этих больных были оперированы по поводу дуоденальных язв, осложненных выраженной рубцовой деформацией, затруднявшей формирование культи двенадцатиперстной кишки.

У остальных 5 больных патологический процесс локализовался в желудке (у 3 был рак и у 2 — язва).

С практической точки зрения нам представляется более рациональным все варианты клинического течения НДК разделить на 3 вида: 1) инфильтративная форма, требующая, как правило, консервативной терапии, а при нагноении или прорыве в брюшную полость — операции; 2) возникновение первичного дуоденального свища по ходу дренажей при полной интактности свободной брюшной полости; 3) НДК, осложненная разлитым перитонитом и требующая экстренной операции.

В ряде случаев у больных в послеоперационном периоде в правом подреберье образуются воспалительные инфильтраты. Вероятнее всего, причиной их служит НДК, но с незначительными размерами дефекта в швах. Выраженный инфильтративно-спаечный процесс в зоне культи предупреждает распространение дуоденального содержимого по брюшной полости.

Как правило, инфильтраты рассасываются под воздействием консервативной терапии. Однако иногда абсцедировавший инфильтрат прорывается наружу (и тогда формируется дуоденальный свищ) или в брюшную полость (тогда развивается перитонит).

Мы наблюдали 8 больных с инфильтративной формой НДК, и все они выздоровели в результате консервативного лечения.

Второй вид НДК составляют случаи прорыва свища по ходу отграничивающих дренажей при полной изоляции от свободной брюшной полости. Возникающий первичный дуоденальный свищ, как правило, излечивается под влиянием консервативных мер. Из 21 нашего больного у 4 образовалась такая форма НДК. Все больные выздоровели без операции.

Третий клинический вариант НДК проявляется внезапно развивающимся разлитым перфоративным перитонитом. Такие больные безусловно нуждаются в экстренной операции.

Перитонит при этом носит особенно тяжелый характер, так как дуоденальное содержимое отличается чрезвычайной агрессивностью не столько из-за инфицированности, сколько в силу особенно высокой ферментативной токсичности.

Такого рода перитониты сопровождаются множественными мелкоочаговыми некротическими поражениями печени [4].

Подавляющее большинство хирургов считает, что при операции по поводу НДК не следует пытаться ушить дефект в кишке, так как швы, наложенные на воспаленные ткани, как правило, прорезаются, и отверстие увеличивается.

Главной целью оперативного вмешательства является санация брюшной полости и отграничение марлевыми дренажами дуоденальной культи от свободной брюшной полости. Во избежание расхождения всей лапаротомной раны дренажи лучше выводить через косой разрез в правом подреберье.

При больших дефектах в дуоденальном шве кишку дренируют трубкой по Мельху.

Нами оперировано 9 больных с разлитым перитонитом на почве НДК. 6 из них удалось спасти. 3 больных, у которых операция ограничивалась лишь дренированием подпеченочного пространства, погибли от прогрессирующего разлитого перитонита или межкишечных абсцессов на фоне изнуряющего дуоденального свища.

Чтобы предупредить распространение дуоденального содержимого по брюшной полости и создать наиболее благоприятные условия для формирования дуоденального свища, мы подводим к дуоденальной культе во время операции, кроме марлевых турунд, двухпросветную трубку с множеством боковых отверстий.

Через один канал область культи постоянно орошается смесью равных частей 5% раствора ЭАКК, 5 тыс. ед. трасилола или контрикала и 0,1 н. раствора соляной кислоты. Как показали экспериментальные исследования, этот раствор в 8—10 раз сокращает фибринолитическую активность дуоденального содержимого.

Такой раствор, подводимый капельно по 200—300 мл в сутки к дуоденальной культе, инактивирует ферментные системы двенадцатиперстной кишки, предупреждает фибринолиз в ране. Кроме того, значительно снижается раздражающее действие дуоденальных соков на кожу.

Одновременно с инфузией указанного раствора через второй канал постоянно производится аспирация смеси раствора с дуоденальным содержимым. Благодаря применению комплексной терапии у 10 из 13 больных со сформировавшимися дуоденальными свищами наступило заживление свищей и выздоровление.

Летальность при НДК достигает 40—50%. Нам удалось излечить 18 больных с НДК из 21.

Варианты пластического закрытия "трудной" культи двенадцатиперстной кишки

Выбор метода ушивания «трудной» культи ДПК – отдельная и нестареющая проблема желудочной хирургии. Не ставя перед собой задачу подробного освещения данной проблемы, мы сочли необходимым сделать по данному вопросу ряд замечаний.

Прежде всего, следует заметить, что ушивание культи ДПК является этапом типового для начала XXI столетия вмешательства – резекции желудка.

Поэтому никакие, даже выраженные в максимальной степени морфологические изменения («трудная культя»), при доброкачественном процессе не являются оправданием гибели больных от перитонита, связанного с несостоятельностью культи ДПК.

Мероприятия по профилактике несостоятельности культи ДПК, прежде всего – способы ушивания культи и декомпрессия ДПК, в настоящее время детально разработаны и являются стандартными.

Поэтому как апеллирование к факту «атипичного ушивания» культи ДПК при развитии ее несостоятельности, так и сам факт импровизации на этом крайне ответственном этапе вмешательства отражают только лишь «несостоятельность» знаний и технических навыков конкретного хирурга. С другой стороны никаких сверхъестественных приемов и оснащения для профилактики несостоятельности культи ДПК не требуется. Достаточно лишь «делать добротные копии с выдающегося оригинала» (С.С. Юдин).

Из всего многообразия способов ушивания «трудной» культи ДПК мы в повседневной клинической практике используем лишь три: метод «капюшона» по Ниссену (1933), метод «манжетки» по Сапожкову (1950), метод «улитки» по Юдину (1936). Остальные способы ушивания культи ДПК, в том числе и современные, представляются нам видоизменением в деталях и усложнением вышеуказанных.

  • Общими правилами для всех методик ушивания «трудной» культи ДПК являются:
  • 1)полный гемостаз, хорошая экспозиция и освещенность зоны манипуляций, использование атравматичного инструментария, синтетического рассасывающегося шовного материала 000 – 0000 на атравматичных иглах;
  • 2)наличие у оператора четкого представления об имеющихся в данном конкретном случае анатомических взаимоотношениях: края язвенного кратера – граница слизистой оболочки и серозно-мышечного футляра ДПК по всей окружности кишечной стенки – большой дуоденальный сосочек – гепато-дуоденальная связка;
  • 3)соединение между собой только однородных тканей (сероза с серозой, слизистая со слизистой), наложение швов без натяжения, использование для пластики только неишемизированных тканей;
  • 4)использование любых близко расположенных брюшинных покровов (большой сальник, передний листок мезоколон) для дополнительной перитонизации ушитой культи.

При ушивании культи ДПК по методу Nissen (цит. по автору) «двенадцатиперстная кишка мобилизуется до уровня язвы, на этом уровне вскрывается, чтобы видеть язву. Кишка пересекается поперечно на уровне язвы. Передний ряд швов подшивается к аборальному краю язвы.

Второй ряд швов накладывается над первым между передней поверхностью культи двенадцатиперстной кишки и проксимальным краем язвы, в результате чего дно язвы тампонируется стенкой кишки. Прилежащий серозный покров культи способствует заживлению язвы, а в случае кровотечения из нее – гемостазу.

Сверху накладывается третий ряд между капсулой поджелудочной железы и стенкой культи».

В методике ушивания культи ДПК «улиткой» С.С. Юдина различают два этапа. На первом этапе из передней, верхней и нижней стенок культи ДПК формируется конус. Для этого ДПК пересекается косо от пилоруса вниз к аборальному краю язвы, где сходятся два разреза, проведенные по верхней и нижней стенкам. Затем (цит.

по автору) «частично иссекается край вывернувшейся слизистой кишки, даже частично на ¼ — ½ см, отступая внутрь кишки. Иссекается дочиста остающаяся часть стенки кишки по краю ниши и особенно в нижнем крае язвы. Зашивание начинается у угла, прилегающего к нише.

Читайте также:  Видео синдрома диабетической стопы. посмотреть видео синдрома диабетической стопы.

Для этого в высшей степени желательно осторочным сечением скальпеля или ножниц мобилизовать кишку у самого угла и освободить ее край от поджелудочной железы, от края ниши, еще хотя бы на 1 – 2 см. Здесь закрепляют узел кетгутового шва, которым ввернутся и сошьются края кишки вплоть до верхнего острого угла швом Шмидена.

Ушитая таким образом дуоденальная культя представляет конус, слегка изогнутый по своей оси, выпуклой по латеральной поверхности и несколько вогнутой с медиальной стороны. Лишний кончик кетгута у язвенного угла отрезается коротко, тогда как у верхушки конуса, после завязывания шва, остаток кетгута оставляется с иглой».

Вторым этапом ушивания является формирование собственно «улитки» одним из двух способов.

При первом способе «иглу эту вкалывают в нижний угол сшитого разреза внутрь кишки, причем, если кишку заранее удалось заранее в этом месте отделить от поджелудочной железы, то вкол делается прямо в кишечную стенку, если таковой не было отвоевано достаточно, то игла должна пройти в кишку сквозь самый нижний край язвенной ниши.

Игла проникает в полость кишки и выкалывается с противоположной стороны, т.е. сквозь латеральную ее стенку. Вслед за иглой выводится нить и прошивается медиальный край язвы. Таким образом ниша тампонируется культей, завязывается узел, культя прочно фиксирована.

Остается провести еще один ряд отдельных узловых швов, которые соединяют в поперечном направлении к длиннику кишки дуоденальную стенку и брюшинный покров поджелудочной железы». При втором способе формирования «улитки» прошивание конуса и свертывание его начинается не с основания конуса, а с его верхушки. Второе прошивание кишки проводится в середине конуса, третье – у его основания, через аборальный край язвы. Этой же нитью культя ДПК, свернутая в виде «улитки», фиксируется к ткани орального края язвы. Затем накладываются швы, фиксирующие по полуокружности серозно-мышечный футляр кишки к капсуле поджелудочной железы. По личному опыту автора методики несостоятельность культи ДПК возникла в 1 случае из 100 ушиваний.       

При ушивании по методу «манжетки» Сапожкова (цит.

по автору) «сущность способа сводится к следующему: при обнаружении больших спаек, сращений и инфильтратов вокруг дуоденальной язвы все они оставляются на месте нетронутыми, двенадцатиперстная кишка не мобилизуется, а просто полностью рассекается в поперечном направлении через язву.

Кровоточащие сосуды слизистой оболочки захватываются изолированно зажимами и затем острым путем, а именно ножом, в той части их окружности, которая приросла к рубцу, слизистую высвобождают от рубцовой ткани и высвобожденный лоскут захватывают зажимом Пеана.

Дальнейшее высвобождение слизистой производят под контролем введенного в кишку пальца тупым путем, отодвигая книзу серозно-мышечный чехол с помощью зонда Кохера. Таким образом удается легко выделить слизистую оболочку в виде цилиндра (манжетки) высотой 2 – 3 см. По выделении цилиндра на его основание накладывают кисетный шов.

Цилиндр инвагинируют в просвет кишки, кисетный шов стягивают до отказа и очень крепко завязывают. Поверх этого шва без всякого труда накладывается второй кисетный шов. В дальнейшем мышечный слой сшивают узловыми швами. Культю перитонизируют путем сшивания брюшины, покрывающей поджелудочную железу, с брюшиной кишки». По данным автора методики на 120 ушиваний не возникло ни одного случая несостоятельности.

Выбор одного из трех методов ушивания «трудной» культи ДПК диктуется конкретными анатомическими условиями. Так, при широком диаметре ДПК, умеренном отеке ее стенки, незначительном избытке передней стенки и плотной капсуле поджелудочной железы мы используем ушивание по Ниссену.

При выраженном отеке стенки ДПК, наличии перидуоденального инфильтрата и связанных с этим трудностей в выделении стенки кишки, а также при наличии гипертрофированной слизистой и (или) при дефиците передней стенки мы отдаем предпочтение методу Сапожкова.

Тонкая стенка и малый диаметр ДПК, наличие хорошо кровоснабжаемого избыточного лоскута передней стенки является основанием для ушивания ДПК методом «улитки» по Юдину.

Следует заметить, что ни дополнительная перитонизация, ни применение фибринового клея или пластин «ТахоКомб®» при некачественно произведенном ушивании, по нашему опыту не является гарантией от несостоятельности культи ДПК.

            Несмотря на наличие достаточно большого количества классических методик ушивания культи ДПК, вплоть до настоящего времени появляются новые и модифицируются прежние варианты пластики. Справедливости ради заметим, что большинство из них так и не нашло признания широкой хирургической общественности.

Однако несколько новых оригинальных методик все же зарекомендовали себя в клинике как надежные и технически вполне осуществимые варианты пластики культи ДПК. В качестве примера приведем пластический дупликатурный способ обработки дуоденальной культи при пенетрирующей дуоденальной язве (Н.А. Никитин и В.А. Журавлев, 1999).

Показанием к применению данного способа является ушивание культи ДПК при пенетрирующих бульбарных и постбульбарных язвах, расположенных на расстоянии более 1 см от большого дуоденального сосочка. Техника выполнения способа следующая.

После мобилизации желудка по обеим кривизнам в необходимых пределах и мобилизации начального отдела ДПК до пенетрирующей язвы свободную от язвенного дефекта, обычно переднюю или передне-боковую стенку ДПК, рассекают на величину полуокружности кишки до слизистой оболочки.

Без вскрытия просвета кишки острым путем производят отсепаровку слизистой оболочки от серозно-мышечной «манжетки» по всей длине разреза на высоту 1,0 – 1,5 см, после чего слизистую оболочку рассекают.

Со стороны просвета кишки визуализируют язвенный дефект и разрез слизистой оболочки продолжают по нижнему краю язвы, замыкая окружность «слизистого цилиндра». Фиксированную к серозно-мышечной «манжетке» полуокружность цилиндра отслаивают от последней, оставшуюся непересеченной часть «манжетки» пересекают. Мобилизации ее со стороны серозного покрова в аборальном направлении от предлежащих анатомических структур не требуется.

После отделения мобилизованной дистальной части ДПК от верхнего края язвы на привратник накладывают зажим и желудок откидывают вверх и влево, дно язвенного дефекта при этом остается на пенетрируемом органе.

Отслоенный «слизистый цилиндр» открытой культи ДПК ушивают отдельными узловыми швами, при этом сформированная линия швов должна быть ориентирована перпендикулярно к последующим линиям швов серозно-мышечной «манжетки».

«Манжетку» по границам полуокружности продольно рассекают на 2/3 своей высоты для лучшей адаптации при дальнейшем формировании дупликатуры. Край свободной стенки «манжетки» подшивают отдельными швами по границе отсепарованной слизистой оболочки к мышечному слою противоположной стенки, разобщенной с дном язвы.

Следующим этапом стенки «манжетки» накладывают друг на друга по типу дупликатуры и сшивают в этом положении серозно-мышечными швами. Таким образом, второй ряд швов оказывается смещенным относительно первого на величину высоты «манжетки», а линия швов слизистой оболочки – послойно закрытой обеими стенками последней.

В зависимости от локализации язвенного дефекта швы стенок «манжетки» могут быть ориентированы как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. К дну язвы на пенетрируемом органе подводят прядь сальника на ножке и фиксируют несколькими швами к ее рубцовым краям по типу оментопластики. Этой же прядью сальника может быть дополнительно перитонизирована сформированная культя ДПК.

В противоположность представленному трехрядному способу ушивания культи ДПК при низких, граничащих с зоной большого дуоденального сосочка, дуоденальных язвах В.И. Оноприев (1995) рекомендует применять однорядный прецизионный вариант пластики.

При этом выделенная в аборальном направлении вплоть до зоны большого дуоденального сосочка задняя стенка ДПК соединяется с передней стенкой одиночными узловыми швами через все слои нитью 0000 – 00000 с тщательной адаптацией слизистой и серозно-мышечной оболочек.

Линия прецизионных швов укрывается прядью большого сальника, использованного для оментопластики язвенного кратера.

В исключительных случаях, когда ушивание культи ДПК представляется оператору невозможным, крайне рискованным экспериментом будет изобретение экспромтом «нового» способа пластики. Текучесть желчи и агрессивность панкреатического секрета оставляют мало шансов на чудесное заживление беспорядочно соединенных тканей.

В данной ситуации (хотя решиться на это психологически бывает очень непросто) следует воспользоваться приемом Welch или его модификациями, предусматривающими установку в культю ДПК или подведение к ушитой культе дренажной трубки диаметром не менее 0,8 см, окутанной прядью большого сальника, фиксированного к стенке ДПК и париетальной брюшине в месте выведения дренажа наружу.  

В заключение следует особо подчеркнуть, что, учитывая принципиальное влияние на патогенез несостоятельности культи ДПК  повышения интрадуоденльного давления, методом выбора реконструкции при «трудной» культе, равно как при суб- и декомпенсированных формах ХНДП и при резекции гастро-энтероанастомоза с кровоточащей пептической язвой должно являться формирование Y-образного анастомоза по Ру. 

Читайте также:  Простейшие - статьи для изучения по медицинской микробиологии

Статья добавлена 13 апреля 2016 г.

Вопрос № 52 Топография двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Методы обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка

Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю), и восходящую.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale. Pars superior на 3/4 окружности покрыта брюшиной. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduode hepatoduodenale и правой части lig.

gastrocolicum, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет округлую форму. Этот отдел называется ампулой двенадцатиперстной кишки, ampulla duodeni.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости.

Средний участок примерно такой же длины лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок находится ниже mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки.

Нисходящая часть малоподвижна, брюшина покрывает лишь передненаружную часть кишки над брыжейкой поперечной ободочной кишки.

Задняя и внутренняя поверхности, прилежащие к фасциям забрюшинного пространства и к головке поджелудочной железы, а также участок передней поверхности за корнем mesocolon transversum лишены брюшинного покрова.

Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni inferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis.

Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки.

Брюшинного покрова лишена задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку между двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, нижней, проведенной через пупок, и двумя вертикальными, из которых левая проведена на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. Основной формой двенадцатиперстной кишки считают кольцевидную. Печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, расположена между воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Она является крайней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отверстие спереди. Двенадцатиперстно-почечная связка, lig. duodenorenale, в виде широкой складки натянута между наружнозадним краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки. Она ограничивает сальниковое отверстие снизу.

Восходящая часть двенадцатиперстной кишки длиной от 4 до 12 см направляется влево и вверх и у нижнего края тела поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка изгибается кпереди, образуя двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis. Отсюда начинается тонкая кишка.

^ Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из аа. gastroduodenalis et mesenterica superior. Почти вся двенадцатиперстная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получает артериальную кровь из двух артериальных дуг — передней и задней.

Ампула (луковица) двенадцатиперстной кишки снабжается кровью ветвями аа. gastroduodenalis, gastroepiploica dextra, gastrica dextra et hepatica propria. Flexura duodenojejunalis получает кровь из передней и задней нижних панкреатодуоденальных артерий и из первой тонкокишечной артерии.

Вены двенадцатиперстной кишки следуют ходу одноименных артерий, вливаясь в систему воротной вены.

Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, следует в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, по краям поджелудочной железы и в корне брыжейки тонкой кишки.

^ Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется чувствительными, симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, которые подходят к органу в виде периартериальных нервных сплетений. Источниками ее иннервации являются оба блуждающих нерва, чревное, верхнее брыжеечное, печеночное, верхнее и нижнее желудочные и желудочно-двенадцатиперстное сплетения.

Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб образуется на участке, где двенадцатиперстная кишка на уровне второго поясничного позвонка переходит в начальную часть тощей кишки.

Фиксация двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба осуществляется подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки и брюшиной, образующей складки у места перехода париетального листка брюшины в висцеральный.

Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, благодаря своей фиксации на левой стороне на уровне второго поясничного позвонка, служит опознавательным пунктом для нахождения начала тощей кишки во время операции

^ Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом.

Дальнейшее погружение культи двенадцатиперстной кишки производят Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя полукисетными с дополнительным наложением узловых шелковых серозо-серозных швов.

После наложения серозо-серозных швов производят дополнительную перитонизацию культи двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к капсуле поджелудочной железы.

Органосохраняющие операции при опухолях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки

  • В каких случаях невозможно выполнить органосохраняющую операцию

При раке поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, даже при опухоли небольших размеров, возможно ее скрытое распространение по лимфатическим путям, нервным волокнам, вдоль сосудов и в толще органа.

Необходимость радикального удаления опухоли в этих случаях делает невозможными органосохраняющие вмешательства, и даже наоборот требует расширения границ резекции, в т.ч. за счет резекции сосудов.

Такая же ситуация встречается при большинстве других злокачественных опухолей этих органов, если они достигают значительных размеров.

  • В каких случаях можно выполнить органосохраняющую операцию

Имеющиеся в настоящее время данные о биологии ряда опухолей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки позволяют с очень высокой долей вероятности утверждать, что некоторые кистозные опухоли поджелудочной железы являются облигатными предраками (т.е.

станут злокачественными через некоторое время), но существует период и признаки, свидетельствующие о том, что озлокачествления нет с очень высокой долей вероятности. Их способность метастазировать (т.е.

давать отсевы) в лимфатические узлы и другие органы чрезвычайно мала при малых размерах этих опухолей, например, нейроэндокринных, солидно-псевдопапиллярных, гастроинтестинальных стромальных опухолях, т.е. при опухолях с низким злокачественным потенциалом. Именно в этих случаях могут использоваться органосохраняющие вмешательства.

  • Типы органосохраняющих операций, выполняемых в Ильинской больнице
  • Сохранение двенадцатиперстной кишки при резекции или удалении поджелудочной железы.
  • Удаление или резекция двенадцатиперстной кишки с сохранением поджелудочной железы (с реплантацией желчного и панкреатического протоков или без).
  • Удаление центральной части поджелудочной железы с сохранением её головки и хвоста, а также двенадцатиперстной кишки.
  • Удаление головки и хвоста поджелудочной железы с сохранением её центральной части (с сохранением селезенки и двенадцатиперстной кишки или без).
  • Удаление тела и/или хвоста поджелудочной железы с сохранением селезенки.
  • Удаление тела и/или хвоста поджелудочной железы с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов.
  • Энуклеация – удаление небольших опухолей из ткани поджелудочной железы с оступом 1 мм и сохранением всей оставшейся ткани железы (чаще всего при инсулиномах).
  • Какие именно опухоли можно радикально удалить с сохранением органа

Чаще всего органосохраняющие резекции выполняются при нейроэндокринных опухолях, тубуло-папиллярных, муцинозных цистаденомах, солидно-псевдопапиллярных опухолях, внутрипротоковых паппилярно-муцинозных опухолях поджелудочной железы и при некоторых других опухолях поджелудочной железы.

При некоторых опухолях двенадцатиперстной кишки – например, при гастроинтестинальных стромальных опухолях, при больших полипах, при виллёзных аденомах, при диффузном семейном полипозе, когда ещё нет озлокачествления, может выполняться панкреассохраняющая резекция двенадцатиперстной кишки. Т.е. может быть удалена либо верхняя часть двенадцатиперстной кишки, либо нижняя часть, либо вся двенадцатиперстная кишка целиком. При этом поджелудочная железа будет полностью сохранена.

Органосохраняющие операции выполняются при особой форме хронического панкреатита – кистозной дистрофии стенки двенадцатиперстной кишки, которую еще называют бороздчатым (groove pancreatitis) или парадуоденальным панкреатитом.

Опыт хирургов Ильинской больницы в отношении системного успешного применения панкреассохраняющих резекций при этом заболевании был неоднократно представлен в специализированной печати, на международных конгрессах и в средствах массовой информации.

В 2019 году исполнилось 10 лет с момента внедрения этой органосохраняющей операции, которая показала свою высокую надежность и эффективность.

  • Послеоперационный период и отдаленные результаты

Операции могут выполняться как традиционным, так и малоинвазивным (лапароскопически или с использованием хирургического робота) доступом. Все зависит от анатомических особенностей, расположения опухоли и оценки рисков.

В любом случае отдаленные результаты органосохраняющих операций, выполненных по показаниям, не отличаются от обширных резекций в онкологическом смысле и принципиально лучше в отношении сохранения функций органов ЖКТ и пациента в целом. После операции пациент наблюдается вначале оперирующим хирургом, а затем возвращается под наблюдение семейного врача.

Динамическое наблюдение, адаптация к новым специфическим особенностям жизни, выполнение послеоперационных профилактических мероприятий и т.д. – все это компетенция и ответственность врача общей практики.

К июлю 2020 года врачами Ильинской больницы проведено более 600 органосохраняющих операций на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector