Обследование при острой головной боли. Исследование больного при субарахноидальном кровоизлиянии.

Субарахноидальное кровоизлияние

Обследование при острой головной боли. Исследование больного при субарахноидальном кровоизлиянии.

Субарахноидальное кровоизлияние — состояние, обусловленное мозговым кровотечением, при котором кровь скапливается в подпаутинном пространстве церебральных оболочек.

Характеризуется интенсивной и резкой головной болью, кратковременной потерей сознания и его спутанностью в сочетании с гипертермией и менингеальным симптомокомплексом. Диагностируется по данным КТ и ангиографии головного мозга; при их недоступности — по наличию крови в цереброспинальной жидкости.

Основу лечения составляет базисная терапия, купирование ангиоспазма и хирургическое выключение церебральной аневризмы из кровотока.

МКБ-10

I60 Субарахноидальное кровоизлияние Обследование при острой головной боли. Исследование больного при субарахноидальном кровоизлиянии.Обследование при острой головной боли. Исследование больного при субарахноидальном кровоизлиянии.Обследование при острой головной боли. Исследование больного при субарахноидальном кровоизлиянии.

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы субарахноидального кровоизлияния
    • Догеморрагический период
    • Острый период
    • Атипичные формы САК
  • Осложнения САК
  • Диагностика
  • Лечение субарахноидального кровоизлияния
    • Базисная и специфическая терапия
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой отдельный вид геморрагического инсульта, при котором излитие крови происходит в субарахноидальное (подпаутинное) пространство.

Последнее располагается между арахноидальной (паутинной) и мягкой церебральными оболочками, содержит цереброспинальную жидкость. Кровь, излившаяся в подпаутинное пространство, увеличивает объем находящейся в нем жидкости, что приводит к повышению внутричерепного давления.

Происходит раздражение мягкой церебральной оболочки с развитием асептического менингита.

Спазм сосудов, возникающий в ответ на кровотечение, может стать причиной ишемии отдельных участков головного мозга с возникновением ишемического инсульта или ТИА.

Субарахноидальное кровоизлияние составляет около 10% всех ОНМК. Частота его встречаемости за год варьирует от 6 до 20 случаев на 100 тыс. населения.

Как правило, САК диагностируется у лиц старше 20 лет, наиболее часто (до 80% случаев) в возрастном промежутке от 40 до 65 лет.

Обследование при острой головной боли. Исследование больного при субарахноидальном кровоизлиянии. Субарахноидальное кровоизлияние

Причины

Наиболее часто субарахноидальное кровотечение выступает осложнением цереброваскулярных заболеваний и травм головы.

  • Разрыв сосудистой аневризмы. Является причиной субарахноидального кровоизлияния в 70-85% случаев. При наличии аневризмы сосудов головного мозга вероятность ее разрыва составляет от 1% до 5% в год и от 10% до 30% в течение всей жизни. К заболеваниям, часто сопровождающимся наличием церебральной аневризмы, относятся: синдром Элерса — Данлоса, факоматозы, синдром Марфана, аномалии виллизиева круга, коарктация аорты, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, поликистоз почек и др. врожденные заболевания. Церебральные АВМ обычно приводят к кровоизлиянию в желудочки мозга или паренхиматозно-субарахноидальному кровотечению и редко бывают этиофактором изолированного САК.
  • Травмы головы. Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза происходит при ЧМТ и обусловлено ранением сосудов при переломе черепа, ушибе головного мозга или его сдавлении. Примером подобного САК может служить субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное родовой травмой новорожденного. Факторами риска САК новорожденного являются узкий таз у роженицы, стремительные роды, переношенная беременность, внутриутробные инфекции, крупный плод, аномалии развития плода, недоношенность.
  • Патология эктракраниальных артерий. Субарахноидальное кровоизлияние может возникать вследствие расслоения позвоночной или сонной артерии. В подавляющем большинстве случаев речь идет о расслоении экстракраниальных отделов позвоночной артерий, распространяющемся в ее интрадуральный участок.
  • Редкие факторы. В отдельных случаях причиной САК выступают миксома сердца, церебральная опухоль, васкулит, ангиопатия при амилоидозе, серповидно-клеточная анемия, различные коагулопатии, антикоагулянтное лечение.

Факторы риска

Наряду с непосредственными причинами возникновения САК выделяют способствующие факторы: артериальную гипертензию, алкоголизм, атеросклероз и гиперхолестеринемию, курение. В 15-20% САК установить причину кровоизлияния не удается.

В таких случаях говорят о криптогенном характере САК.

К таким вариантам относится неаневризматическое перимезэнцефалическое доброкачественное субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровотечение происходит в цистерны, окружающие средний мозг.

Классификация

В соответствии с этиофактором субарахноидальное кровоизлияние классифицируется на посттравматическое и спонтанное. С первым вариантом зачастую сталкиваются травматологи, со вторым — специалисты в области неврологии.

В зависимости от зоны кровоизлияния различают изолированное и сочетанное САК.

Последнее, в свою очередь, подразделяется на субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

В мировой медицине широко применяется классификация Фишера, основанная на распространенности САК по результатам КТ головного мозга. В соответствии с ней выделяют:

  • класс 1 — кровь отсутствует
  • класс 2 — САК толщиной менее 1мм без сгустков
  • класс 3 — САК толщиной более 1 мм или с наличием сгустков
  • класс 4 — преимущественно паренхиматозное или желудочковое кровоизлияние.

Обследование при острой головной боли. Исследование больного при субарахноидальном кровоизлиянии. КТ головного мозга. Кровь в субарахноидальных ликворных пространствах справа. (фото Вишняков В.Н.)

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Догеморрагический период

Предвестники САК наблюдаются у 10-15% больных. Они обусловлены наличием аневризмы с истонченными стенками, через которые просачивается жидкая часть крови. Время возникновения предвестников варьирует от суток до 2 недель перед САК. Некоторые авторы выделяют его как догеморрагический период.

В это время пациенты отмечают преходящие цефалгии, головокружения, тошноту, транзиторную очаговую симптоматику (поражение тройничного нерва, глазодвигательные расстройства, парезы, нарушения зрения, афазию и пр.).

При наличии гигантской аневризмы клиника догеморрагического периода имеет опухолеподобный характер в виде прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматики.

Острый период

Субарахноидальное кровоизлияние манифестирует остро возникающей интенсивной головной болью и расстройствами сознания. При аневризматическом САК наблюдается необычайно сильная, молниеносно нарастающая цефалгия. При расслоении артерий головная боль носит двухфазный характер.

Типична краткосрочная потеря сознания и сохраняющаяся до 5-10 суток спутанность сознания. Возможно психомоторное возбуждение.

Продолжительная потеря сознания и развитие его тяжелых нарушений (комы) свидетельствуют в пользу тяжелого кровотечения с излитием крови в церебральные желудочки.

Патогномоничным признаком САК выступает менингеальный симптомокомплекс: рвота, ригидность мышц затылка, гиперестезия, светобоязнь, оболочечные симптомы Кернига и Брудзинского.

Он появляется и прогрессирует в первые сутки кровоизлияния, может иметь различную выраженность и сохраняться от нескольких дней до месяца. Присоединение очаговой неврологической симптоматики в первые сутки говорит в пользу сочетанного паренхиматозно-субарахноидального кровоизлияния.

Более позднее появление очаговых симптомов может являться следствием вторичного ишемического поражения мозговых тканей, что наблюдается в 25% САК.

Обычно субарахноидальное кровоизлияние протекает с подъемом температуры до фебрилитета и висцеро-вегетативными расстройствами: брадикардией, артериальной гипертензией, в тяжелых случаях — расстройством дыхания и сердечной деятельности. Гипертермия может иметь отсроченный характер и возникает как следствие химического действия продуктов распада крови на церебральные оболочки и терморегуляторный центр. В 10% случаев возникают эпиприступы.

Атипичные формы САК

У трети пациентов субарахноидальное кровоизлияние имеет атипичное течение, маскирующееся под пароксизм мигрени, острый психоз, менингит, гипертонический криз, шейный радикулит.

  • Мигренозная форма. Протекает с внезапным появлением цефалгии без потери сознания. Менингеальный симптомокомплекс проявляется спустя 3-7 дней на фоне ухудшения состояния больного.
  • Ложногипертоническая форма. Зачастую расценивается как гипертонический криз. Поскольку проявляется цефалгией на фоне высоких цифр АД. Субарахноидальное кровоизлияние диагностируется на дообследовании пациента при ухудшении состояния или повторном кровотечении.
  • Ложновоспалительная форма имитирует менингит. Отмечается цефалгия, фебрилитет, выраженные менингеальные симптомы.
  • Ложнопсихотическая форма характеризуется преобладанием психосимптоматики: дезориентации, делирия, выраженного психомоторного возбуждения. Наблюдается при разрыве аневризмы передней мозговой артерии, кровоснабжающей лобные доли.

Осложнения САК

Анализ результатов транскраниальной допплерографии показал, что субарахноидальное кровоизлияние практически всегда осложняется спазмом церебральных сосудов. Однако клинически значимый спазм отмечается, по различным данным, у 30-60% пациентов. Церебральный ангиоспазм обычно развивается на 3-5 сут.

САК и достигает максимума на 7-14 сутки. Его степень прямо коррелирует с объемом излившейся крови. В 20% случаев первичное субарахноидальное кровоизлияние осложняется ишемическим инсультом. При повторном САК частота церебрального инфаркта в 2 раза выше.

К осложнениям САК также относят сопутствующее кровоизлияние в паренхиму головного мозга, прорыв крови в желудочки.

Примерно в 18 % случаев субарахноидальное кровоизлияние осложняется острой гидроцефалией, возникающей при блокаде оттока цереброспинальной жидкости образовавшимися кровяными сгустками. В свою очередь, гидроцефалия может привести к отеку мозга и дислокации его структур.

Среди соматических осложнений возможны обезвоживание, гипонатриемия, нейрогенный отек легких, аспирационная или застойная пневмония, аритмия, инфаркт миокарда, декомпенсация имеющейся сердечной недостаточности, ТЭЛА, цистит, пиелонефрит, стрессовая язва, ЖК-кровотечение.

Читайте также:  Магнерот - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 500 мг) препарата для профилактики инфарктов, аритмий и атеросклероза, для устранения дефицита магния у взрослых, детей и при беременности

Диагностика

Заподозрить субарахноидальное кровоизлияние неврологу позволяет типичная клиническая картина. В случае атипичных форм ранняя диагностика САК представляется весьма затруднительной.

Всем пациентам с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние показана КТ головного мозга.

Метод позволяет достоверно установить диагноз в 95% САК; выявить гидроцефалию, кровотечение в желудочки, очаги церебральной ишемии, отек мозга.

  • Визуализирующие методики. Обнаружение крови под паутинной оболочкой является показанием к церебральной ангиографии с целью установления источника кровотечения. Проводится современная неинвазивная КТ или МРТ-ангиография. У пациентов с наиболее тяжелой степенью САК ангиография осуществляется после стабилизации их состояния. Если источник кровотечения не удается определить, то рекомендуется повторная ангиография через 3-4 нед.

Обследование при острой головной боли. Исследование больного при субарахноидальном кровоизлиянии. КТ головного мозга. Гиперденсная кровь в субарахноидальных ликворных пространствах

  • Люмбальная пункция. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние производится при отсутствии КТ и в случаях, когда при наличии классической клиники САК оно не диагностируется в ходе КТ. Выявление в цереброспинальной жидкости крови или ксантохромии служит показанием к ангиографии. При отсутствии подобных изменений ликвора следует искать иную причину состояния пациента.
  • УЗ-методы. Транскраниальная УЗДГ и УЗДС церебральных сосудов позволяют выявить ангиоспазм в ранние сроки САК и вести наблюдение за состоянием мозгового кровообращения в динамике.

В ходе диагностики субарахноидальное кровоизлияние следует дифференцировать с прочими формами ОНМК (геморрагическим инсультом, ТИА), менингитом, менингоэнцефалитом, окклюзионной гидроцефалией, черепно-мозговой травмой, мигренозным пароксизмом, феохромоцитомой.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Базисная и специфическая терапия

Базисная терапия САК представляет собой мероприятия по нормализации сердечно-сосудистой и дыхательной функций, коррекции основных биохимических констант.

С целью уменьшения гидроцефалии при ее нарастании и купирования церебрального отека назначается мочегонная терапия (глицерол или маннитол).

При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании отека мозга с угрозой дислокационного синдрома показана декомпрессивная трепанация черепа, наружное вентрикулярное дренирование.

В базовую терапию также входит симптоматическое лечение.

Если субарахноидальное кровоизлияние сопровождается судорогами, включают антиконвульсанты (лоразепам, диазепам, вальпроевую к-ту); при психомоторном возбуждении — седативные средства (диазепам, дроперидол, тиопентал натрия); при многократной рвоте — метоклопрамид, домперидон, перфеназин. Параллельно осуществляют терапию и профилактику соматических осложнений.

Пока субарахноидальное кровоизлияние не имеет эффективных консервативных способов специфического лечения, позволяющих добиться остановки кровотечения или ограничения количества излившейся крови.

В соответствии с патогенезом специфическая терапия САК направлена на минимизацию ангиоспазма, предупреждение и терапию церебральной ишемии. Стандартом терапии является применение нимодипина и ЗН-терапия.

Последняя позволяет поддерживать гиперволемию, управляемую гипертензию и гемодилюцию, в результате чего оптимизируются реологические свойства крови и микроциркуляция.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение САК оптимально в первые 72 ч. Оно проводится нейрохирургом и направлено на исключение разорвавшейся аневризмы из кровотока.

Операция может состоять в клипировании шейки аневризмы или эндоваскулярном введении заполняющего ее полость баллон-катетера.

Эндоваскулярная окклюзия предпочтительней при нестабильном состоянии пациента, высоком риске осложнений открытой операции, раннем ангиоспазме. При декомпенсации церебрального ангиоспазма возможно стентирование или ангиопластика спазмированного сосуда.

Прогноз и профилактика

В 15% субарахноидальное кровоизлияние заканчивается смертельным исходом еще до оказания медпомощи. Летальность в первый месяц у больных САК достигает 30%. При коме смертность составляет около 80%, при повторных САК — 70%.

У выживших пациентов зачастую сохраняется остаточный неврологический дефицит. Наиболее благоприятен прогноз в случаях, когда при ангиографии не удается установить источник кровотечения.

По всей видимости, в подобных случаях происходит самостоятельное закрытие сосудистого дефекта вследствие его малой величины.

Вероятность повторного кровоизлияния каждый день первого месяца держится на уровне 1-2%. Субарахноидальное кровоизлияние аневризматического генеза повторяется в 17-26% случаев, при АВМ — в 5% случаев, при САК другой этиологии — намного реже. Профилактика САК подразумевает терапию цереброваскулярных патологий, ЧМТ и устранение факторов риска.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении субарахноидального кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние:симптомы, диагностика, лечение

Головной мозг защищен мягкой мозговой, твердой мозговой и паутинной оболочкой. В непосредственном контакте с извилинами находится паутинная оболочка, за ней следует мягкая мозговая оболочка. Твердая мозговая оболочка располагается между мозгом и костями черепа. В норме пространство между этими структурами заполнено ликвором.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – это кровоизлияние в пространство головного мозга между мягкими и паутинными мозговыми оболочками. Простыми словами, в подпаутинном пространстве мозга скапливается кровь и сдавливает окружающие структуры.

Патология считается одним из видов геморрагического инсульта и грозит тяжелыми последствиями для человека – резким повышением внутричерепного давления, отеком мозга, поэтому нужна срочная медицинская помощь. Мозговое кровотечение развивается в результате нарушения мозгового кровообращения.

Виды 

Специалисты классифицируют субарахноидальное кровоизлияние в зависимости от того, по какой причине возник САК:

  • спонтанное кровоизлияние. Происходит в результате внезапного повышения внутриартериального давления при нервном перенапряжении, сильном кашле, в момент родов, при подъеме тяжестей и натуживании во время акта дефекации. Но патология не развивается ни с того ни с сего. Ей предшествуют имеющиеся болезни, например, васкулит, аневризма, тромбоз мозговых вен, нарушенное кровообращение, гипертония и т.д.,
  • травматическое кровоизлияние. Диагностируется реже. Заболевание развивается в результате механического воздействия на голову – сильного ушиба, пролома костей черепа, разрыва внутренних тканей, сотрясения мозга, черепно-мозговой травмы, когда из-за травмы разрываются сосуды в подпаутинном пространстве. 

Кроме того, САК делится на несколько форм в зависимости от того, в каком месте скопилась кровь:

  • изолированное. Кровь изливается под паутинную оболочку, поэтому не сдавливает внутримозговые структуры и вещество мозга,
  • субарахноидально-паренхиматозное. После попадания под паутинную оболочки кровь просекается в вещество мозга,
  • субарахноидально-вентрикулярное. После попадания под паутинную оболочку кровь попадает в желудочки мозга,
  • субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное. Кровь распространяется по всем структурам головного мозга. К сожалению, при этой форме повышен риск летального исхода.

Причины возникновения

Исходя из практики, кровотечение случается из-за разрыва аневризмы, реже причиной патологии становится атеросклеротическая или микотическая аневризма. В основном разрывается аневризма средней, передней мозговой, соединительной или сонной артерии.

Обычно САК случается после 50 лет, когда врожденная или приобретенная аневризма истончается и разрывается. Стенки артерии головного мозга выпячивают, постепенно просвет увеличивается, и артерия лопается.

Кровь из поврежденной артерии вытекает в подпаутинное пространство и повышает внутричерепное давление.

Помимо аневризмы, запускающим механизмом  субарахноидального кровотечения может послужить:

  • аномальное соединение вен и артерий в общую структуру без соединяющих капилляров,
  • злокачественные опухоли головного мозга,
  • врожденные заболевания соединительных тканей головного мозга,
  • дистрофия стенок сосудов в результате воспаления,
  • осложнения инфекций головного и спинного мозга,
  • заболевания кровотока, например, нарушенная свертываемость крови или повышенная хрупкость сосудов,
  • острые травмы головы, черепно-мозговая травма,
  • неконтролируемые скачки артериального давления (гипертония, эклампсия),
  • превышение нормы инъекций осмотических диуретиков, из-за которых повышается количество циркулирующей крови, и под давлением разрываются стенки сосудов.

Очень редкой, но возможной причиной САК может быть осложнение острого панкреатита, при котором в кровь поступают ферменты поджелудочной железы и заполняют подпаутинное пространство мозга.

В группу риска входят больные гипертонией, наркозависимые от кокаина, люди с аутоиммунными и дегенеративными поражениями сосудов головного мозга, а также люди, которые бесконтрольно принимают антикоагулянты.

Читайте также:  Гормоны тимуса. Тимозин. Тимопоэтин. Тимулин. Регуляторные функции гормонов тимуса.

Симптомы и признаки

Патология развивается внезапно и быстрым темпом, перед этим клиника болезни незаметна.

Симптомы субарахноидального кровотечения появляются по нарастающей и самочувствие больного ухудшается буквально поминутно. В момент разрыва сосуда и выхода крови клиническая картина следующая:

  • моментально появляется головная боль. Она настолько острая, что человек не может отвлечься на иные занятия. Максимальной боль становится спустя два часа,
  • в любой момент случается обморок, а в момент разрыва сосуда больной теряет сознание,
  • возникают припадки и судороги конечностей,
  • ощущается, будто по голове бьют тяжелым предметом,
  • мелькают мушки и темные круги перед глазами,
  • в течение двух часов больной становится обеспокоен своим состоянием, усиливается неврологическая симптоматика. Больной становится эмоционален – показывает страх, панику, агрессию.

Если не оказать первую помощь в течение первых часов, состояние больного ухудшится. В момент истечения крови из сосудов и смешивания крови с веществом мозга усиливаются неврологические признаки:

  • сильная тошнота с позывами к рвоте,
  • учащается дыхание и сердцебиение,
  • расширяется зрачок на стороне кровоизлияния,
  • черты лица теряют симметрию,
  • нарушается мочеиспускание, больной не контролирует позывы,
  • снижается острота зрения, перед глазами картинка расплывается, больной не может смотреть на яркий свет, глаза болят,
  • скачок температуры с дальнейшей лихорадкой указывает на поражение головного мозга,

Если больной находится в обмороке более 10 минут и частота потери сознания увеличивается, это означает, что желудочки мозга наполняются кровью. При геморрагической стадии больной заторможен, не разговаривает и не отвечает на вопросы, не реагирует на прикосновения. 

Уже на следующий день субарахноидальное кровоизлияние вызывает синдром менингита – мышцы затылка и шеи становятся тверже, напрягаются мышцы передней поверхности голени, больной поджимает ноги под себя и запрокидывает голову назад.

В постгеморрагический период восстанавливаются нервные функции, однако наступает частичный паралич вкупе с расстройством речи и глотательной функции. Больной погружается в кому и его неврологические функции снова угнетаются.

Какой врач лечит субарахноидальное кровоизлияние

В первую очередь при развивающейся симптоматике нужно вызвать скорую помощь. В дальнейшем после госпитализации диагностикой и лечением заболевания занимается невролог.

Диагностика

После поступления в стационар проводится комплексное обследование. Первые признаки субарахноидального кровоизлияния схожи с осложнениями менингита, гриппа, эпилепсии, ишемического инсульта, инфаркта миокарда, поэтому для подтверждения диагноза осуществляется:

  • МРТ мозга. Визуализирует локализацию и размер очага кровоизлияние. В режиме реального времени на мониторе компьютера показываются участки кровопотери и уплотнения паренхимы. На снимках видно, какие отделы головного мозга затронуты, какой сосуд лопнул, затронут ли ствол головного мозга,
  • КТ мозга. По результатам диагностируется стадия кровоизлияния. Первая стадия – кровь отсутствует, вторая стадия – кровяные сгустки меньше одного миллиметра, третья стадия – кровяные сгустки больше одного миллиметра, четвертая стадия – кровь попала в желудочки,
  • пункция спинномозговой жидкости. Через прокол на пояснице забирают ликвор из спинномозгового канала для оценки его состава. Если в ликворе обнаруживается кровь, то диагностируется субарахноидально-вентрикулярное или изолированное кровоизлияние. Исследование ликвора проводят через 12 часов после развития первых симптомов, поскольку только за это время кровь проникнет из желудочков мозга в спинномозговое пространство,
  • УЗИ сосудов или церебральная ангиография. Проводится перед операцией для уточнения этиологии паренхиматозного кровоизлияния.

Невролог проверяет рефлексы, измеряет артериальное давление и температуру. Стоит отметить, что часто диагностика САК затруднена, т.к. больной поступает в стационар в бессознательном состоянии или состоянии комы.

В некоторых случаях диагностика дополняется осмотром глазного дна для определения отека зрительного нерва, ЭЭГ для выявления эпилептических обострений, рентгеном черепа при травматической природе развития заболевания.

Методы лечения 

В течение первых минут приступа нужно уложить человека на ровную поверхность, подложить под голову подушку и повернуть голову в сторону.

Следует расстегнуть пуговицы на рубашке, открыть окно для притока свежего воздуха. Сразу же вызвать скорую. Нельзя давать больному никаких медикаментов.

Из-за риска осложнений и летального исхода субарахноидальное кровоизлияние лечится стационарно в палате интенсивной терапии.

Комплексная терапия включает в себя:

  • действия по сердечно-сосудистой и дыхательной стимуляции. Часто пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких,
  • внутривенные инъекции мочегонных средств для уменьшения жидкости и предотвращения отека мозга,
  • внутривенные инъекции инсулина или глюкозы, если выявлено гипо- или гипергликемия,
  • уколы магнезии при лихорадочном состоянии,
  • прием обезболивающих, противовоспалительных средств для купирования неврологической симптоматики,
  • прием седативных средств при выраженном психомоторном возбуждении,
  • прием гипотензивных средств для нормализации артериального давления,
  • прием антиконвульсантов для устранения судорог,
  • прием витамина К для остановки кровотечения,
  • прием антагонистов кальция для предотвращения спазма сосудов,
  • прием антиоксидантов для улучшения мозгового питания.

Медикаменты стабилизируют дыхательную функцию, функцию сердечно-сосудистой системы, предотвращают отек головного мозга и повышение внутричерепного давления, не допускают спазм сосудов и снимают ярко выраженную неврологическую симптоматику. 

Хирургическое вмешательство

Операция проводится в срочном порядке, если по результатам МРТ в структурах мозга находится больше 60 мл крови. Максимальный результат достигается при удалении скопившейся крови в течение 72 часов после наступления САК. Для устранения сдавления мозговых оболочек и пропитывания вещества мозга осуществляется дренаж. 

Операция осуществляется под общим наркозом через трепанационные отверстия. Скопление крови удаляются, и устанавливается дренаж для отсасывания вновь поступающей крови. Для устранения последствий субарахноидального кровоизляния используются разные методики оперирования:

  • если на снимках МРТ выявился разрыв аневризмы, то на поврежденные сосуд накладывается клипса (клипируется) и он выключается из процесса кровоснабжения,
  • при сужении просвета сосудов более чем на треть, устанавливают стент,
  • не позже чем на 6 часов после кровоизлияния выполняют эндоваскулярное вмешательство. Через чрезкожную пункцию аневризма эмболизируется тонкими спиралями. Спирали «запирают» поврежденный сосуд и кровь перестает поступать в мозг.

Стоит отметить, что хирургическое вмешательство запрещено, если больной находится в коме и его сознание угнетено, у него отсутствует реакция на неврологические раздражители, зафиксирована ишемия мозга. Если данная клиника присутствует, операцию откладывают до момента стабилизации состояния больного и нормализации деятельности центральной нервной системы.

Результаты 

Дальнейшее восстановление зависит от степени кровоизлияния. Чем больше мозговых структур заполнилось кровью, тем длительнее и тяжелее реабилитация. Первый реабилитационный период, в который восстанавливают элементарные навыки, длится полгода.

Второй реабилитационный период продолжается в течение года. За этот промежуток устраняют последствия неврологических расстройств, а больной восстанавливает возможности бытового обслуживания и социальную активность.

Во многих случаях остаточные явления САК остаются.

Реабилитация и восстановление образа жизни

Для восстановления функций организма приступают к физиотерапевтическому лечению.

Невролог назначает курс электрофореза шейно-воротниковой зоны, магнитотерапии, электромиостимуляции на выбор для восстановления чувствительности и нормализации двигательной активности.

Участки, подверженные мышечному спазму, прорабатываются иглорефлексотерапией, за счет чего чувствительность рук и ног возвращается. В позднем реабилитационном периоде полезны аппликации озокерита, кислородные и хвойные ванны.

Чуть позже терапия дополняется лечебной физкультурой и массажем. Врач в индивидуальном порядке подбирает комплекс упражнений для каждого пациента.

ЛФК восстанавливает тонус мышц, способствует восстановлению навыков ходьбы, улучшает координацию движений и равновесие, предотвращают развитие контрактур при длительной неподвижности.

Упражнения должны выполняться медленно и плавно, под контролем инструктора ЛФК.

Массаж пораженных конечностей делают с первых дней реабилитации. Для устранения повышенного сокращения мышц используют приемы поглаживания, для поднятия тонуса мышц используют приемы растирания и поглаживания. Интенсивность повышается постепенно и через несколько месяцев приступают к интенсивному массированию. Обычно массаж делается курсом по 10-15 сеансов с перерывами в несколько месяцев.

Читайте также:  Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременности

Если САК повлек за собой расстройства речи, проводятся занятия с логопедом. Врач укрепляет мышцы языка, учит заново произносить слоги и слова.

Образ жизни при субарахноидальном кровоизлиянии

К сожалению, в большинстве случаев САК приводит к инвалидности. Больным нужно следить за показателями артериального давления, уровнем сахара в крови, углеводным обменом.

Нельзя курить и принимать спиртное – восстановление нейронных связей несовместимо с вредными привычками.

Также заниматься тяжелыми и активными видами спорта, чтобы не повлечь повторное кровоизлияние при воздействии физических нагрузок.

Важно стабилизировать питание, кушать больше овощей и фруктов, чтобы обеспечить организм питательными элементами. Специалисты рекомендуют сократить потребление соли и специй. Для облегчения глотания пища должна быть жидкой, перемолотой, мягкой. 

Диагностика и дифференциальный диагноз

Клинические проявления

Классическим клиническим проявлением САК является острое развитие головной боли. Часто пациенты отмечают, что это «самая сильная головная боль в жизни». Об этом сообщают до 97% пациентов (Gorelick P. B. Hier D. B. 1986).

Приступ достигает максимальной интенсивности в течение нескольких секунд. Однако, в отдельных случаях, выраженность головной боли может быть умеренной, при этом она может купироваться анальгетиками и даже проходить спонтанно.

Головная боль может быть как диффузной и генерализованной.

Нередко, головная боль развивается на фоне физической нагрузки или натуживания. Однако, по данным наблюдения с участием 500 пациентов, в 34 % случаев САК развивалось на фоне обычной физической нагрузки и 12% во сне.

10–15% случаев субарахноидального кровоизлияния приводят к смерти пациента до поступления в стационар.

От 20 до 50% пациентов с верифицированным диагнозом субарахноидального кровоизлияния за несколько дней или недель до развития эпизода кровоизлияния развивается тяжёлая головная боль — «предвестник».

Таким образом, пациенты, обращающиеся с жалобами на головную боль требуют внимательной оценки. Наряду с субарахноидальным кровоизлиянием головная боль является симптомов других опасных для жизни состояний: острое развитие отёка головного мозга и гидроцефалии, диссекции или тромбоза неразорвавшейся аневризмы, тромбоза венозных синусов головного мозга.

Симптомы «тревоги» (»красные флажки»)

На основании статистических данных были установлены клинические и анамнестические признаки требующие более детальной оценки пациента, так называемые симптомы «тревоги» или красные флажки:

  • Первый приступ или изменение характера головной боли у пациентов в возрасте старше 50 лет
  • Молниеносная головная боль: достигает максимальной интенсивности в течение нескольких секунд — 5 минут
  • Очаговые неврологические симптомы (например, слабость конечностей, аура продолжительностью < 5 минут или > 1 часа)
  • Неврологические симптомы, связанные с диффузным/многоочаговым поражением нервной системы (например, когнитивные нарушения)
  • Изменение частоты приступов головной боли, её характера и сопутствующих нарушений
  • Патологические находки при неврологическом осмотре
  • Изменение головной боли при перемене позы
  • Головная боль, которая вызывает у пациента пробуждение (примечание: наиболее частым типом утренней головной боли является мигрень)
  • Головная боль усиливается при физической нагрузке или выполнении манёвра Вальсальвы (при кашле, смехе, напряжении)
  • Пациенты с факторами риска тромбоза синусов головного мозга
  • Привычный подвывих нижней челюсти или зрительные нарушения
  • Ригидность мышц затылка
  • Лихорадка
  • Развитие головной боли впервые у ВИЧ-инфицированного пациента
  • Развитие головной боли впервые у онкологического пациента

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль в отдельных случаях сопровождается транзиторной потерей сознания или падением пациента (»подкосились ноги»). Далее возможно развитие рвоты.

При объективном обследовании пациента отмечаются ригидность мышц затылка, общее беспокойство и расстройства сознания различной степени, возможно развитие очаговых неврологических нарушений.

Правила отбора пациентов для проведения компьютерной томографии

В многоцентровом когортном исследовании (Kimura A, Kobayashi K, 2016) на основе существовавших ранее Оттавского и EMERALD (Emergency Medicine, Registry Analysis, Learning and Diagnosis) правил исключения САК, был разработан алгоритм скрининговой оценки пациентов, первично обращающихся с жалобами на головную боль. Он обеспечивает 100% чувствительность, однако, специфичность составляет 14,5% (12.5% — 16.9%), что не позволяет использовать алгоритм для диагностики САК, ответ «да» на один из вопросов лишь не позволяет исключить САК. Для уточнения диагноза требуется проведение КТ головного мозга и люмбальной пункции.

Критерии включения:

  • Пациенты в сознании >15 с острым развитием головной боли нетравматического происхождения:
    • «в сознании» — ШКГ=15,
    • «нетравматического» не было прямого травматического воздействия на голову пациента за истекшие 7 дней,
    • «острое развитие» максимальная интенсивность боли достигается 6 месяцев).

    Ниже, в таблице приводится набор неврологических нарушений с наиболее частыми локализациями аневризм, с которыми они сочетаются.

    Набор симптомов у пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием

    Cимптом Предполагаемая локализация аневризмы
    Ригидность мышц затылка Любая
    Расстройства сознания Любая (могут быть вызваны осложнениями разрыва аневризмы: гидроцефалией, гематомой или ишемией)
    Отёк диска зрительного нерва Любая
    Кровоизлияние в сетчатку или под стекловидное тело Любая
    Парез III пары черепных нервов Задняя соединительная артерия
    Парез VI пары черепных нервов Задняя черепная ямка
    Двусторонняя слабость нижних конечностей или нарушения аппетита Передняя соединительная артерия
    Нистагм и атаксия Задняя черепная ямка
    Афазия, гемипарез или игнорирование левой половины поля зрения Средняя мозговая артерия

    При первичном осмотре пациентов с САК доля неверных диагнозов составляет около 25% (несколько исследований, выполненных в различное время, дают сходные результаты). (Edlow J. L. Caplan L. R. 2000). Чаще это клинически стабильные пациенты. По данным наблюдения в дальнейшем у 54% пациентов с невыявленным при первичном осмотре САК состояние ухудшалось. (Mayer PL, Awad IA, 1996)

    Диагностические шкалы

    Прогноз у пациентов, перенесших САК, определяется прежде всего уровнем сознания. Для оценки тяжести заболевания используются шкалы, учитывающие как клинические, так и инструментальные признаки.

    Первая шкала оценки тяжести состояния пациентов, основанная на клинических признаках, была предложена Хантом и Хессом в 1968 году.

    Шкала Ханта-Хесса

    Уровень Знаки и симптомы Выживаемость
    1 Бессимптомное течение или минимальная головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц 70%
    2 Головная боль средняя или сильная; ригидность затылочных мышц; неврологический дефицит — только парез черепных нервов 60%
    3 Оглушение; минимальный неврологический дефицит 50%
    4 Сопор; средний или тяжёлый гемипарез; возможны начальные признаки децеребрационной ригидности и вегетативные нарушения 20%
    5 Глубокая кома; децеребрационная ригидность; агония 10%

    Оценки по шкале используются для определения тактики ведения пациентов. Пациентам с оценкой от 1 до 3 предлагается хирургическое лечение (клипирование или эмболизация аневризмы).

    Риск развития вазоспазма оценивается шкале Фишера (1980), основанной на данных нейровизуализации

    Шкала Фишера

    Данные КТ Оценка
    Крови не видно. I
    Диффузное кровоизлияние или вертикальный слой крови в цистерне менее 1 мм. II
    Явный сгусток в цистерне и/или вертикальный слой крови в цистерне более 1 мм. III
    Внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние. IV

    Модифицированная шкала Фишера (Frontera J. A. Claassen J. 2006)

    нет внутрижелудочкового кровоизлияния есть внутрижелудочковое кровоизлияние
    нет субарахноидального кровоизлияния (САК) Класс 0/0% изолированное ВЖК
    «тонкое» фокальное или диффузное САК (1 мм) Класс 3/33% Класс 4/40%

    Шкала Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS)

    ШКГ Неврологический дефицит
    Класс 1 15 нет
    Класс 2 13–14 нет
    Класс 3 13–14 есть
    Класс 4 7–12 вне зависимости от наличия очаговых неврологических симптомов
    Класс 5
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector