Операция при повреждениях толстой кишки и прямой кишки.

Операция при повреждениях толстой кишки и прямой кишки.

Колостома – это хирургически созданное в брюшной стенке отверстие, через которое выводится конец толстой кишки для эвакуации из организма кала, газов и слизи. Операция по ее формированию проводится при различных заболеваниях, врожденных нарушениях и дефектах развития, непроходимости, серьезных травмах и повреждениях.

В части случаев она устанавливается временно. На протяжении нескольких недель, месяцев или лет пострадавшие отделы пищеварительного тракта «отключаются» – остаются свободными и не работают, благодаря чему в них не поступает стул. Данная процедура позволяет им восстанавливаться и заживать. Как только это происходит, хирурги убирают отверстие и возвращают пациента к привычной жизни.

При тяжелом повреждении и невозможности восстановления большой части толстой или прямой кишки врачи удаляют их участки и создают постоянную колостому.

Ее расположение зависит от места нахождения пострадавшего участка, а внешний вид – от типа хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей организма.

Стома – это теплая, влажная, розовая или красная слизистая оболочка кишечника, похожая на ткани внутренней поверхности щеки.

Она прилегает к коже или немного выступает над ее поверхностью и не доставляет дискомфорта, поскольку в ней нет передающих болевые сигналы нервных окончаний.

В отличие от ануса, в ней отсутствует сфинктер – запирающая мышца, что приводит к невозможности контроля над выделением стула.

Зачем формируется колостома?

Выведение стомы может потребоваться при:

  • Дивертикулите – воспалении дивертикулов, которые представляют из себя похожие на мешочки выпячивания стенки кишки. Заболевание приводит к развитию абсцессов – образованию заполненных гноем полостей, рубцов, сужению или разрыву отделов пищеварительного тракта.
  • Раке.
  • Множественных полипах – разрастании ткани на внутренней поверхности пищеварительного тракта, способном привести к развитию онкологии.
  • Частичная или полная непроходимость кишечника.
  • Травмах и повреждениях.
  • Врожденных дефектах развития – например, отсутствии анального отверстия.
  • Воспалительных заболеваниях кишечника, приводящих к поражению его внутренней слизистой оболочки.

Операция при повреждениях толстой кишки и прямой кишки.

Виды колостом

В зависимости от места расположения пораженного участка в пищеварительном тракте формируются:

  • Цекостома, создаваемая из первого участка толстого кишечника – слепой кишки, и находящаяся справа вверху, под ребрами.
  • Асцендостома, или восходящая колостома, образуемая из слепой кишки, основная задача которой заключается во всасывании жидкости из переваренной еды. Она размещается справа, в верхней области живота.
  • Трансверзостома, или поперечная колостома, выполняемая из поперечной ободочной кишки, поглощающей воду и электролиты – растворы солей. Она располагается в правом или левом подреберье, либо в середине живота на уровне пупка, и выделяет кашицеобразное содержимое.
  • Десцендостома, формируемая из нисходящей ободочной кишки. Находится в нижней части брюшины, а выходящие из нее каловые массы по консистенции очень похожи на нормальный стул.
  • Сигмостома, создаваемая из конечного сегмента толстого кишечника. Она накладывается в том числе при повреждениях прямой кишки, располагается в левой части живота и 1-2 раза в сутки выделяет почти полностью оформленный стул.

Операция при повреждениях толстой кишки и прямой кишки.

Варианты выполнения колостом:

  • Петлевая колостома: не предполагает полного отделения частей кишечника – он сгибается в петлю, но не разрезается. Имеет 2 отверстия, одно из которых выводит стул, а второе – только слизьВ норме слизь постоянно выделяется кишечником и эвакуируется через анальное отверстие. Часть ее выходит через стому, и небольшое количество – через задний проход., производимую пищеварительным трактом для защиты от собственного содержимого.

Операция при повреждениях толстой кишки и прямой кишки.

  • Одноствольная колостома: при ее создании кишечник разделяется, один его конец выводится наружу, второй зашивается, а слизь выводится через задний проход.
  • Колостома с двойным стволом: при ее выполнении хирург формирует две отдельные стомы, отводящие стул и слизь.

Операция при повреждениях толстой кишки и прямой кишки.

Как работает колостома?

Колостома изменяет способ дефекации и не прерывает работу пищеварительного тракта, благодаря чему он продолжает функционировать с некоторыми нюансами:

  • Ободочная и прямая кишка за ее пределами отсоединяются или удаляются.
  • Из ануса больше не выходит стул, но из него по-прежнему выделяется слизь.

Главные задачи толстой кишки заключаются в поглощении воды, перемещении фекалий и их хранение до выпуска из организма. Следовательно, такая модификация никак не влияет на процесс получения телом питательных веществ из еды, поскольку они всасываются в тонком кишечнике.

Чем выше располагается стома, тем короче становится функционирующий отдел толстой кишки и более мягкой – переваренная пища, перемещающаяся в калоприемник, который представляет из себя приклеиваемый к коже живота резервуар. И наоборот – чем ниже она находится, тем тверже и сформированней стул.

После операции некоторые пациенты чувствуют позывы к дефекации и ощущают выделения из заднего прохода, состоящие из сгустков крови и остатков стула. Со временем их выделение прекращается, но если прямая кишка сохраняется, она продолжает вырабатывать слизь, создаваемую пищеварительным трактом для защиты от собственного содержимого.

Подготовка к операции по выведению колостомы

Такие вмешательства лучше всего проводить планово, после тщательного обследования и подготовки, в ходе которой специалисты убеждаются в возможности и целесообразности операции. В таких случаях пациенту назначается целый ряд диагностических процедур:

  • Анализы крови, позволяющие оценивать свертываемость, общее состояние здоровья и качество работы внутренних органов.
  • Полное обследование кишечника, включая колоноскопию – изучение тканей с помощью тонкой гибкой трубки с камерой и источником света на конце, или другие исследования.
  • УЗИ, КТ или МРТ, позволяющие получать четкое изображение внутренних тканей.
  • Оценка состояния сердечно-сосудистой системы и других важных органов.
  • При необходимости врачи проводят дополнительные процедуры.

За несколько дней до операции назначаются антибиотики – антибактериальные средства, и соблюдение диеты – отказ от тяжелой, долго перевариваемой и провоцирующей повышенное газообразование пищи.

Затем кишечник очищается с помощью специальных препаратов.

Процедура проводится натощак – примерно за 10-12 часов до ее начала необходимо отказаться от еды, жевательных резинок и свести к минимуму употребление воды.

Пациент обязательно должен сообщить доктору о наличии всех известных ему заболеваний, аллергии и приеме любых лекарств, в том числе витаминов, добавок и разжижающих кровь веществ, таких как аспирин.

До начала вмешательства, во время которого планируется создание колостомы, хирург маркером отмечает на коже планируемую точку ее размещения.

  • свободно от крупных рубцов и шрамов;
  • достаточным для крепления калоприемника – резервуара, в который выходит стул;
  • удобным для размещения накапливающего фекалии хранилища и не стеснять движения пациента, то есть располагаться вне областей талии, паха, пупка и тазовых костей.

Вмешательство проводится под общей анестезией – с введением специального препарата, которое погружает человека в глубокий сон и позволяет не чувствовать боли. Операция может выполняться:

  • Лапароскопически – через 2-3 небольших отверстия с использованием специальных инструментов и лапароскопа – прибора с источником света и камерой на конце. Для облегчения доступа брюшная полость наполняется углекислым газом, после чего врач проводит все необходимые манипуляции, глядя на изображения внутренних тканей на экране монитора. Данный способ позволяет минимально травмировать ткани, снижать кровопотерю и болевые ощущения, а также ускорять заживление, но подходит не всем пациентам.
  • Либо открытым методом, через крупный разрез слева, справа или в центральной области живота. После его выполнения хирург тщательно осматривает брюшную полость, рассекает кишечник, при необходимости удаляет его поврежденный фрагмент, а из здорового формирует временную или постоянную стому. Затем он швами или хирургическими скрепками соединяет обе стороны раны на брюшной стенке, накладывает повязку и присоединяет послеоперационный калосборник.

Специалисты онкологического центра «Лапино-2» проводят все виды операций по формированию любых видов колостом – быстро, без задержек и очередей.

Наши врачи – настоящие опытные профессионалы своего дела – кандидаты и доктора медицинских наук, в совершенстве владеющие как классическими, так и высокотехнологичными инновационными методиками.

У нас можно пройти полное обследование, выявить все имеющиеся заболевания, выполнить необходимые исследования, сдать анализы и в кратчайшие сроки получить их результаты.

Мы предлагаем нашим пациентам удобные палаты и делаем все, чтобы пребывание в Центре было максимально комфортным для любого посетителя.

Риски операции по формированию колостомы

Хирургическое вмешательство по выведению колостомы сопряжено с рисками и побочными эффектами, такими как:

  • Нежелательная реакция на анестезию – вещество, которое вводит пациента в состояние глубокого сна и позволяет ему не ощущать боли. Она может вызывать сыпь, отеки, затруднение дыхание и понижение кровяного давления.
  • Развитие кровотечений.
  • Повреждение органов, расположенных рядом с операционной областью.
  • Образование спаек – рубцов, которые соединяют ткани. Часто они не вызывают болевых ощущений и не требуют лечения, но в некоторых случаях могут привести к закупорке кишечника или ограничению кровотока.
  • Возникновение инфекций.
  • Стеноз – сужение отверстия стомы.
  • Непроходимость кишечника, ограничивающая пищеварение или выведение стула.
  • Раздражение кожи в области колостомы.
Читайте также:  Межвидовые взаимодействия, влияющие на размеры популяций.

Операция при повреждениях толстой кишки и прямой кишки.

Восстановление после операции по выведению колостомы

Как правило, подобные вмешательства предполагают госпитализацию в клинику на срок от трех дней до недели. Экстренные процедуры могут потребовать более длительного пребывания в лечебном учреждении.

Сроки реабилитации зависят от объема вмешательства, количества удаленных тканей и общего состояния здоровья.

В течение 6-8 недель после формирования стомы желательно избегать физических нагрузок, постоянно следить за рубцами и поддерживать чистоту в области ран.

В день выполнения операции пациент не ест и почти не пьет – для предотвращения обезвоживания врачи вводят все необходимые вещества через капельницу.

Прозрачные жидкости обычно предлагаются только на следующие сутки, а нормальное питание – не раньше, чем через двое.

Восстановление работы кишечника проходит медленно и постепенно – как правило, жидкий стул проходит через сформированное отверстие примерно на 3-4 день.

В первое время после создания колостома может быть темной и опухшей. Через несколько недель она принимает свой нормальный вид и становится розовой или красной.

Кожа вокруг отверстия должна выглядеть так же, как и на других областях живота. Контакт со стулом, особенно жидким, может привести к ее раздражению. Для ее защиты необходимо придерживаться несколько простых правил:

  • Пользоваться калосборниками подходящего размера.
  • Регулярно их менять до появления неприятных ощущений и не допускать протекания.
  • Осторожно снимать резервуар, отталкивая кожу, а не натягивая ее.
  • Использовать специальные кремы, если несмотря на все принятые меры раздражение все же появляется.

Обычно специалисты рекомендуют опорожнять калоприемник, когда он заполняется примерно на одну треть. Его необходимо менять не чаще одного раза в день, но не реже, чем раз в 3-4 суток.

Обязательно сообщите своему лечащему врачу о появлении следующих симптомов:

  • Судорогах, продолжающихся на протяжении более чем 2 часов.
  • Постоянных тошноте или рвоте.
  • Изменении размера или цвета стомы.
  • Серьезном раздражении кожи или появлении на ней ранок или язв.
  • Неприятном запахе, обнаруживаемом в течение более чем недели.
  • Водянистом стуле, выделяющемся на протяжении 5 или более часов.
  • Кровотечении из стомы или обнаружении крови в калоприемнике.
  • Блокировке отверстия.
  • А также обо всех необычных или непонятных моментах, которые вас беспокоят.

Изменение способа выведения продуктов пищеварения многим пациентам дается нелегко и часто не лучшим образом отражается на их эмоциональном состоянии. На самом деле колостома практически не ограничивает возможности человека – она не заметна под одеждой и позволяет своему обладателю вести привычный образ жизни: работать, заниматься фитнесом и даже купаться.  

Хирургическое лечение заболеваний толстой и прямой кишки

В медицинском клиническом центре «Медика» выполняют все виды оперативных вмешательств на ободочной кишке с использованием лапароскопии и открытого доступа.

1. Онкологические заболевания толстой (ободочной) кишки

Лечение злокачественных новообразований толстой кишки выполняем по ОМС. В нашем центре выполняются преимущественно лапароскопические операции при злокачественных новообразованиях толстой кишки, а так же доброкачественных опухолях (ворсинчатые опухоли, латерально-распространяющиеся опухоли, GIST- опухоли).

Операции выполняют ведущие специалисты по лапароскопической хирургии, имеющие сертификаты онколога.

Решение о возможности лапароскопической операции или необходимости открытого вмешательства, а та же объема удаляемых лимфоузлов (лимфодиссекция Д2 или Д3) выполняется на консилиуме после всестороннего дооперационного обследования пациента (СКТ и МРТ органов брюшной полости, гистология опухоли, эндоскопическое и рентгенологическое исследование толстой кишки, онкомаркеры). В нашем центре пациент может пройти данные виды исследований в предельно сжатые сроки, что позволяет провести дооперационное стадирование заболевания, определить этапы и стратегию лечения.

Выполнение хирургического этапа лечения в нашей клинике имеет высокую хирургическую безопасность для пациента, а применение лапароскопии (при отсутствии противопоказаний к данному доступу) – обеспечивает адекватный объем оперативного вмешательства при раке толстой кишки.

Мы рутинно выполняем удаление лимфатических тканей в объеме лимфодиссекции Д2, а так же в объеме Д3 – при наличии показаний (увеличение лимфоузлов уровня N3 по данным компьютерной томографии, глубина поражения стенки кишки Т3-4); обязательным этапом является полное иссечение брыжейки удаляемого участка толстой кишки (CME – complete mesocolic excision) с ранней перевязкой центрального сосуда.

  • Операция при повреждениях толстой кишки и прямой кишки.Операция при повреждениях толстой кишки и прямой кишки.  
  • Рисунок – объем лимфодиссекции при онкологической операциях на толстой кишке: D2 (синий цвет), D3 (желтый цвет)
  • Применение протокола fast track surgery (FTS) — «ускоренное восстановление после хирургических операций» в сочетании с лапароскопическим доступом позволяет пациенту легче переносить оперативное вмешательство и покидать стационар в течении 5-6 суток после него.
  • По результатам послеоперационного гистологического исследования определяется стадия заболевания, при необходимости рекомендуется дальнейшее комбинированное лечение (адъювантная химиотерапия).
  • При опухолях толстой кишки с сужением просвета (стеноз, частичная кишечная непроходимость) выполняется стентирование опухоли с последующим хирургическим лечением.
  • Специалисты нашего центра при выполнении операций на толстой кишке используют ультразвуковой скальпель, биполярную электрохирургию и эндоскопические сшивающие аппараты ведущих мировых производителей.

Мы сотрудничаем с ведущими специалистами в области онкологии учреждений Санкт-Петербурга, Москвы и Новосибирска. Все методы лечения, которые мы используем при онкозаболеваниях толстой кишки, выполняются в полном соответствии с Национальными рекомендациями ассоциации онкологов России и получили признание экспертов во всем мире.

Пациенты, перенесшие операцию по поводу колоректального рака, проходят мониторинг – это регулярное обследование (через 3-6-12, 24 месяца и тд), целью которого следить за состоянием здоровья пациента, выявлять новые полипы, либо вновь развивающийся рак (рецидив заболевания), если он произойдет, на самой ранней стадии. Большинство рецидивов раковых образований обнаруживается в течение первых трех лет после лечения. Поэтому, интенсивность программы мониторинга максимальна именно в этот промежуток времени, и целью обследования является в первую очередь раннее выявление рецидива или прогрессирования заболевания.

После хирургического лечения онкозаболеваний толстой кишки проводят исследование крови на опухолевые маркеры (раковый эмбриональный антиген), колоноскопию (осмотр просвета толстой и прямой кишок), рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию и обследование органов брюшной полости с помощью ультразвука.

2. Хирургическое лечение рака прямой кишки

Лечение злокачественных новообразований прямой кишки в медицинском центре «Медика» проходит по полису ОМС.

В медицинском клиническом центре возможно малоинвазивное лечение раннего рака прямой кишки (Т1-Т2), а так же выполнение хирургического этапа комбинированного лечения в объеме удаления части прямой кишки с частичной или полной мезоректумэктомии (ТМЕ) в том числе, с латеральной тазовой диссекцией лимфатических узлов с помощью лапароскопического доступа.

Возможность выполнения операции с помощью лапароскопии при раке прямой кишки, оценивается на основании дооперационного стадирования заболевания с помощью магнитно-резонансной томографии малого таза.

Вне зависимости от вида доступа (открытый или лапароскопический), для пациентов с глубиной поражения Т3-Т4 обязательна дооперационная лучевая терапия, при этом у большинства пациентов с локализацией опухоли в средней или нижней трети прямой кишки необходима полная мезоректумэктомия и формирование защитной илео- или колостомы в случаи формирования анастомоза.

Использование лапароскопии позволяет выполнять качественную мезоректумэктомию, а применение эндоскопических сшивающих аппаратов – сохранять сфинктер и функцию кишки у большинства пациентов с локализацией опухоли в верхней и средней трети прямой кишки.

При раннем раке прямой кишки (Т1), ворсинчатых аденомах и латерально-распространяющихся опухолях в нашем центре выполняется операция, сохраняющая прямую кишку и ее сфинктер – трансанальное иссечение с помощью «мягкого» порта SILS-port.

В последнее время чаще стали выполняться сфинктерсохраняющие операции, даже таких случаях, когда раньше единственным методом лечения считалась брюшно-промежностная экстирпация. При этом удается избежать формирования постоянной колостомы.

Это стало возможно с использованием современных сшивающих аппаратов, которые значительно упростили и повысили надежность выполнения операции. Трансанальное иссечение опухоли – выполняется при опухоли прямой кишки с глубиной поражения Т1.

При выполнении трансанального иссечения опухоли не требуется удаления кишки, операция проходит без формирования колостомы и эта операция является сфинктер-сохраняющей. При этой операции хирург удаляет только часть стенки кишки вместе с новообразованием.

Операция производится специальными инструментами через анальный канал. Рана в стенке кишки ушивается несколькими швами.

Этот вид операций можно выполнять только при небольших опухолях с неагрессивным ростом, без признаков поражения лимфатических узлов вокруг кишки и у пациентов с противопоказаниями к другим видам операций.

3. Хирургическое лечение выпадения прямой кишки

Мы используем лапароскопический доступ для выполнения задне-петлевой промонтофиксации прямой кишки сетчатым имплантом. Данная методика является малотравматичной и высоко эффективной, позволяя безопасно устранить выпадение прямой кишки у большинства пациентов – частота рецидива заболевания не превышает 5-7%.

Читайте также:  Комплексное исследование при сочетанной травме.

4. Восстановление непрерывности толстой кишки у пациентов с колостомой

В медицинском клиническом центре «Медика» выполняются уникальные операции лапароскопического закрытия колостомы у пациентов, перенесших открытую (полостную) операцию по удалению части толстой или прямой кишки.

Применение лапароскопии позволяет легче перенести операцию по ликвидации стомы и одновременно ликвидировать другие патологические состояния при лапароскопии (рассечь спайки в брюшной полости, устранить грыжу около стомы или послеоперационную грыжу камни в желчном пузыре, увеличение лимфоузлов брюшной полости).

Так же выполняется малотравматичная методика ликвидации стомы (колостома, илеостома) через мини-доступ.

Резекция кишки в международной клинике Медика24

Резекция кишки один из самых распространённых способов хирургического лечения патологии и травм кишечника, как тонкого, так и всех отделов толстого, предполагающий удаление поражённого участка с последующим соединением концов с воссозданием укороченной, но хорошо функционирующей кишечной трубки.

Что представляет резекция кишки

Резекция не однокоренное слову «резать», а в переводе с латыни означает отсечение. Технически при резекции с двух сторон отсекается участок кишечной трубки, а концы сшиваются конец к концу или конец в бок.

Резекция относится к органосохраняющим вмешательствам, позволяющим дальнейшую работу органа с выполнением назначенных природой человека функций, для каждого отдела кишечника своих. Большая протяженность кишечника, тем не менее, не позволяет во всех случаях выбирать именно резекцию, как наиболее чадящую операцию.

Объем удаляемой части завязан не только на размере патологического очага или раны, а на особенностях кровоснабжения нездоровой части кишечника и состояния лимфатических узлов, располагающихся в окутывающей кишку брюшине.

Так при карциноме поперечно-ободочной кишки удаляются протяженные участки восходящей и нисходящей кишок, с подходящей к ним брыжейкой.

В подавляющем числе случаев при резекции после этапа отсечения концы кишечника соединяются в единую трубку.

При некоторых клинических ситуациях состояние организма и операционной раны не позволяет немедленного воссоздания функционально полноценной трубки, тогда восстановление кишки откладывается на несколько месяцев, а один из отсечённых концов кишки временно выводится на брюшную стенку, такой вариант вмешательства называют по имени автора «операция Гартмана».

Виды резекций кишечника

При достаточно длительной истории хирургии кишечника до настоящего времени не создано общепринятой классификации операций на кишечнике.

Виды резекции кишечника разделяют в зависимости:

  • от пораженного отдела кишечника: тонкая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная и прямая, например, резекция сигмовидной кишки;
  • от объема удаление: экономная и расширенная — стандартная при злокачественных процессах;
  • от формы иссекаемого участка: поперечная, краевая (клиновидная), сегментарная, секторальная, обструктивная (операция Гартмана);
  • от характера оперативного вмешательства: экстренная или плановая;
  • от способа доступа к кишечнику: лапаротомная с классическим разрезом брюшной стенки и лапароскопическая.

Операция при повреждениях толстой кишки и прямой кишки.

При процессах в прямой кишке резекции дополнительно разделяют следующим образом:

  • в зависимости от удаляемых вместе с частью кишки анатомических областей:
  • брюшно-анальная (абдомино-перинеальная) резекция, когда убирается прямая кишка с анусом и окружающими тазовыми мышцами,
  • мультивисцеральная, сохраняющая анальный сфинктер с частью прямой кишки при полном удалении повреждённых раком органов малого таза;
  • по уровню иссечения или по удаляемой части органа:
  • низкая, когда удаляется нижний, перед анальным отверстием, отдел,
  • высокая — верхняя треть ампулы и часто вместе с переходящей в прямую сигмовидной кишкой,
  • передняя резекция — удаляется часть передней стенки,
  • нередко передняя и нижняя совмещаются в одну операцию — низкая передняя резекция.

Для каждого отдела кишечника разработана своя группа оперативных органосохраняющих вмешательств и множество модификаций.

Хирургия кишечника одна из самых сложных медицинских специальностей, потому что на результате лечения сказывается опыт и талант оперирующего хирурга, знающего своё дело и тонко чувствующего организм пациента. В штате международной клиники Медика24 только такие врачи.

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Показания к резекциям кишки

Экстренные резекции делают при внезапно развившемся патологическом состоянии. Это может быть проникающее ранение брюшной полости с повреждением кишечника, когда не получается просто сшить края раны.

Но чаще всего экстренные вмешательства проводятся из-за ишемических процессов в результате ущемления грыжи или при тромбе в питающем кишечник брыжеечном сосуде, а также при не купируемых эндоскопическим способом кишечных кровотечениях и «остром животе».

В понятие «острый живот» включены все угрожающие жизни острые заболевания и состояния кишечника:

  • инвагинация (заворот),
  • перфорация и пенетрация давней язвы,
  • воспаление отростка слепой кишки — аппендикса,
  • нередко первым симптомом карциномы толстой кишки или карциноида тонкой кишки становится острая кишечная непроходимость с клинической картиной острой абдоминальной катастрофы.

Плановые резекции проводятся после тщательного обследования пациента и подготовки его организма к сложному периоду жизни. В плановом порядке оперируют:

  • язвенные заболевания кишечника, в том числе болезнь Крона,
  • дивертикулы — выпячивания кишечной стенки,
  • патологию развития, например, долихосигму — увеличенную сигмовидную часть кишечника,
  • доброкачественные новообразования,
  • злокачественные опухоли.

Операция при повреждениях толстой кишки и прямой кишки.

Экстренные и плановые резекции не различаются объемом, но при экстренной абдоминальной хирургии обстоятельствами создаются особые условия, требующие от оперирующей бригады проведение вмешательства оптимального объема при невозможности адекватной подготовки к нему пациента.

Выявление онкологической патологии на операционном столе у госпитализированного с банальным диагнозом «острый живот» пациента, обязывает хирурга провести ровно такую же качественную резекцию, какую он выполнил бы хорошо подготовленному к плановому вмешательству пациенту.

Резекция тонкой кишки

Заболевания тонкой кишки довольно редки, при том, что по протяжённости тонкая в девять раз длиннее толстой кишки. Преимущественно диагностируют воспалительные и язвенные процессы двенадцатиперстной кишки — начального отдела тонкого кишечника, небольшие и не требующие резекции полипы подвздошной кишки, аппендицит.

Из злокачественных процессов, а на них приходится едва ли 5% всех новообразований желудочно-кишечного тракта, диагностируются аденокарциномы и нейроэндокринные новообразования — карциноид, в соотношении 50% на 40%, и чуть меньше 10% приходится на злокачественные лимфомы.

Доброкачественные заболевания излечиваются экономной (простой) резекцией, при злокачественных объем резецированного участка большой, так как включает брыжейку с несколькими группами лимфатических узлов. Диагностика патологии тощей кишки, где преимущественно локализуются карциноидные опухоли, сложна и несовершенна, поэтому резекция удается только у семи из десяти больных.

Резекция толстой кишки

При заболеваниях доброкачественной природы, поражающих какой-либо из отделов толстого кишечника, как правило, ограничиваются экономной резекций с удалением опухоли с локальным участком здоровой кишки.

При злокачественных новообразованиях стандарт хирургии — расширенная резекция либо обширное вмешательство с удалением половины кишечной трубки — гемиколэктомия или экстирпация всей прямой кишки. При поверхностных «ранних» раках прямой кишки выполняется экономная эндоскопическая резекция без рассечения всей стенки — только удаление слизистой оболочки.

Не существует хирургического правила по размеру отступа в стороны от кишечной карциномы, всё определяет анатомия кровоснабжения кишечной стенки и оттоком лимфы в лимфоколлекторы брыжейки.

Протяженность резецируемого участка — не пять и не десять, а десятки сантиметров.

Главное — это сохранение жизнеспособности краевых участков оставляемого кишечника при максимальном удалении подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлов.

Для выполнения расширенной резекции новообразование должно быть небольшим, не более чем на треть сужающим просвет трубки, умеренной агрессивности и не фиксирующим кишку к другим анатомическим структурам брюшной полости.

Сегодня у хирургов и колопроктологов нет сомнений, что лапароскопические вмешательства при раке также эффективны, как и традиционное проникновение в брюшную полость через большой разрез живота. Лапароскопическая операция выгодна пациенту, потому что облегчает течение послеоперационного периода и позволяет раньше выписаться домой, исключая появление грыжи передней брюшной стенки в будущем.

Получить консультацию врача

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Осложнения резекций

Из-за постоянного присутствия микрофлоры, кишечник очень сложная для заживления анатомическая зона. Даже при плановом оперативном вмешательстве его невозможно стерилизовать, в дополнение к этому пациенты ослаблены нарушением пищеварения, часто с недостаточным весом и анемией, при «остром животе» поступают с гнойной интоксикацией.

У подавляющего большинства операция проходит на фоне снижение иммунитета, что учитывают особенности послеоперационного выхаживания, тем не менее возможны осложнения:

  • инфицирование раны и зоны анастомоза с последующей несостоятельностью швов и самым неблагоприятным вариантом — локальным перитонитом;
  • кровотечение в зоне анастомоза;
  • рубцовое сужение места сшивания концов кишки;
  • рецидив в оперированном участке кишки.

Сохраняющая функцию органа и щадящая резекция кишечной трубки — это «большая хирургия», с технически сложным вмешательством и возможными опасностями послеоперационного периода.

С такими операциями справится только опытный хирург, которому помогает бригада квалифицированных специалистов разных медицинских профилей.

Всё это есть в международной клинике Медика24, поэтому наши пациенты всегда остаются с нами и рекомендуют нас.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом международной клиники Медика24 Рябовым Константином Юрьевичем.

Список литературы:

  1. Green B.L., Marshall H.C., Collinson F., et al. /Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer // Br J Surg.; 2013; T.100, № 1.
  2. Guillou P.J., Quirke P., Thorpe H., et al. /Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial// Lancet; 2005; 365(9472).
  3. Van der Pas M.H., Haglind E., Cuesta M.A., et al. /Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial // Lancet Oncol; 2013; T. 14, № 3.
  4. Veldkamp R., Kuhry E., Hop W.C., et al. /Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial// Lancet Oncol; 2005; 6(7).
Читайте также:  Слои передней области голени. Поврехностные нервы и соуды передней поверхности голени. Фасция голени.

Повреждения и инородные тела

Повреждения толстой кишки могут быть следствием тупой и острой травмы, а также воздействия химически активных веществ.

Разрыв прямой и ободочной кишки может возникнуть от внезапного повышения внутрикишечного давления, при промывании кишечника, клизме, неосторожном использовании технических средств и т. п. Наиболее часто ранения толстой кишки наблюдаются в военное время.

В основном, это огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), а также травмы, полученные при сдавливании брюшной полости, при падениях с высоты или сильных ударах под воздействием взрывной волны.

В мирное время повреждения толстой кишки происходят чаще всего в результате тупой травмы при автомобильных авариях, некоторых медицинских манипуляциях (клизма, эндоскопия), операциях на соседних органах или при эндоскопической полипэктомии, половом сношении или мастурбации.

Химический ожог прямой и ободочной кишки происходит, как правило, в результате введения в прямую кишку по ошибке медперсонала или самого больного при клизме вместо воды какого-либо химически активного вещества (нашатырный спирт, сулема, формалин и т. д.).

Повреждения толстой кишки могут быть как вне-, так и внутрибрюшинные. Важным обстоятельством является наличие или отсутствие при этом повреждения анального жома.

 Кроме непосредственного ранения стенки толстой кишки возможен частичный разрыв или травма ее брыжейки без прямого воздействия на стенку кишки. Как и любая травма, повреждения толстой кишки могут быть открытыми и закрытыми, единичными и множественными, комбинированными и сочетанными.

 Характерным для всех видов повреждений толстой кишки является быстрое развитие воспалительных осложнений. При проникающем ранении это перитонит, при внебрюшинном — флегмона подкожной или параректальной клетчатки и промежности.

 При химических ожогах толстой кишки слизистая оболочка может некротизироваться на значительном протяжении, а при переходе на другие слои стенки кишки возможно развитие флегмоны или множественных перфораций с разлитым перитонитом.

При переломах костей таза наблюдаются повреждения прямой кишки в сочетании с повреждениями соседних органов (мочевого пузыря, матки, влагалища, предстательной железы). Поэтому в такой ситуации необходимо произвести рентгенографию костей таза, а также исследовать не только прямую кишку, но и эти органы.

 В случаях сочетанных повреждений толстой кишки могут одновременно наблюдаться разрыв и ранение тонкой кишки, печени, желудка, почек, селезенки, гематомы забрюшинной клетчатки.

При комбинированных травмах сочетанные или изолированные повреждения толстой кишки происходят на фоне повреждения диафрагмы, органов грудной клетки.

Повреждения прямой кишки инородными телами обычно наблюдаются в детском возрасте, однако имеют место и среди взрослых. Неотложные ситуации возникают тогда, когда требуется быстрое удаление инородного тела с ликвидацией развившихся осложнений.

Инородные тела могут попасть в прямую кишку при травме, внедриться в просвет кишки при медицинских манипуляциях, анальном сексе, мастурбации, образоваться в кишке (каловые камни) при нарушении эвакуации кишечного содержимого.

Иногда инородные тела вводятся в задний проход в результате преступных или психопатических действий.

Ранения прямой кишки и заднего прохода как острыми, так и тупыми предметами наиболее часто наблюдаются в мирное время.

Чаще всего это связано с падением промежностью на торчащий твердый предмет, однако может возникать и во время осознанного введения инородных предметов в анальное отверстие, например при анальном сексе или мастурбации.

Ранящий предмет может повредить стенку кишки, попадая непосредственно через задний проход или через кожу промежности. При этом человек ощущает сильную боль в области заднего прохода и промежности, может наблюдаться сильное кровотечение.

Вследствие сильной боли могут быть кратковременная потеря сознания и даже болевой шок. Клиническая картина травм анального канала и прямой кишки во время анального секса или мастурбации носят как правило более смазанный характер и могут проявляться лишь болями и (или) отеком геморроидальных тканей.

Диагностика

Диагностика внутрибрюшинного повреждения толстой кишки, особенно в случае ее перфорации, основывается на изучении механизма травмы и наличия перитонеальных явлений. Рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости, а в поздние сроки и свободная жидкость.

В анализах крови — лейкоцитоз, сдвиг влево в формуле белой крови, иногда снижение гемоглобина. Нередко диагностика внутрибрюшинного ранения толстой кишки бывает затруднена.

Комплекс диагностических мероприятий при огнестрельных ранениях живота состоит из последовательно сменяющих друг друга этапов — общеклинические методы, первичная хирургическая обработка ран, лапароскопическое исследование.

Диагноз внебрюшинных повреждений восходящей, нисходящей и прямой кишки также представляет определенные трудности, так как внешние повреждения могут быть незначительными, а местные и общие симптомы повреждения кишки некоторое время могут четко не проявляться.

Тщательный сбор анамнеза, изучение механизма травмы, внимательный осмотр больного, выявление перелома костей таза способствуют правильному установлению диагноза.

Наличие ранений в промежности и области ягодиц, особенно при поступлении из глубины ран кишечного содержимого, служит основанием для диагноза повреждения прямой кишки. Последняя повреждается и отломками костей при переломе таза.

Для более детальной диагностики внебрюшинного ранения прямой кишки обязательны пальцевое исследование и аноскопия с помощью аноскопа или ректального зеркала. При этих исследованиях могут быть обнаружены дефекты стенки прямой кишки и наличие крови в ее просвете.

Дифференциальный диагноз внутрибрюшинных ранений и разрывов следует проводить с непроникающими в кишку повреждениями поясничной области, промежности и забрюшинными гематомами.

Некоторые затруднения возможны в распознавании сочетанных и изолированных повреждений мочеполовых органов.

Ручное исследование через влагалище у женщин и специальные урологические исследования (уретро- и цистография) нередко помогают установить правильный диагноз.

Лечение

Лечение всегда хирургическое. Повреждения толстой кишки и операции по поводу этих травм представляют большой риск для жизни больного. Поэтому необходимо комплексное лечение, начиная с предоперационной подготовки, направленной на профилактику и терапию септического и геморрагического шока, включая последующую трансфузионную, антибактериальную и стимулирующую терапию.

Объем операции определяется характером повреждения кишки и общим состоянием больного.

При открытом повреждении необходима первичная хирургическая обработка раны с последующим решением вопроса о способе обработки раны или другого повреждения кишки.

Дефекты в стенке кишки ушивают лишь при колотых и резаных ранах в ранние сроки после травмы при отсутствии перитонита и гнойного воспаления по ходу кожной раны. Все это выполняют под прикрытием колостомы.

При внутрибрюшинных повреждениях чаще всего выводят наружу или резецируют поврежденный участок кишки без наложения анастомоза, формируется колостома или коло- и илеостома, когда удаляют поврежденную правую половину ободочной кишки. Непрерывность толстой кишки восстанавливают через 2—4 мес. после стихания воспалительного процесса.

Нередко повреждение толстой кишки сочетается с повреждением других органов брюшной полости (почек, печени, селезенки, желудка). Ранения толстой кишки могут сочетаться с повреждением грудной клетки.

Поэтому оперативное вмешательство должно прежде всего обеспечивать хороший доступ к поврежденному органу, достаточный и полный обзор брюшной полости с учетом причин, осложняющих доступ к некоторым отделам толстой кишки.

Всем этим требованиям отвечает срединная лапаротомия, которую наиболее часто применяют при огнестрельных ранениях толстой кишки.

При ревизии брюшной полости особое внимание должно быть обращено на повреждение других органов, на источники кровотечения и на экстраперитонеальные отделы толстой кишки, чтобы не остались незамеченными гематомы и другие повреждения.

Резекция кишки производится при обширных ранах, частичных или полных разрывах кишечной петли с повреждением сосудов брыжейки. Эта операция производится, в основном, при повреждении поперечной, нисходящей и сигмовидной кишки.

При повреждениях правой половины толстой кишки резекция по типу гемиколэктомии производилась достаточно редко — расширенная операция очень тяжело переносилась ранеными. Однако последние сообщения, основанные на опыте лечения раненых в Афганистане и Чечне, свидетельствуют о достаточно частом применении этого вмешательства с вполне удовлетворительными результатами.

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки тщательно санируют рану и послойно ушивают ее со стороны просвета. Если при этом поврежден наружный сфинктер и имеется обширная рана промежности, то необходимо наложить разгрузочную колостому, санировать рану и дистальный участок кишки, дренировать их с расчетом на применение отсроченного шва.

Также двухэтапно лечат забрюшинные повреждения ободочной кишки: сначала отключают поврежденную часть наложением раздельной колостомы или илеостомы, а после заживления поврежденной кишки или формирования свища производят восстановительные операции.

В ряде случаев вопрос о наложении колостомы или илеостомы является дискутабельным. Некоторые хирурги считают возможным обходиться без отключения кишки при небольших единичных повреждениях как ободочной, так и прямой кишки.

Абсолютными показаниями к отключению кишки являются:

  • • различные виды внутрибрюшинного проникающего повреждения стенки прямой кишки;
  • • различные виды внебрюшинного проникающего повреждения стенки прямой кишки выше уровня леватора.
  • Статьи по теме
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector