Помрачение сознания. Делирий. Делириозный синдром. Эпидемиология делирия. Симптомы делирия. Симптомы делириозного состояния.

Версия для печати Помрачение сознания. Делирий. Делириозный синдром. Эпидемиология делирия. Симптомы делирия. Симптомы делириозного состояния.

Термин делирий в литературном переводе означает «сбившийся с пути», и впервые он был использован Цельсием, в первом веке нашей эры, который описал состояние чрезмерного возбуждения, или же наоборот, выраженной сонливости. Постепенно термин «делирий» приобрел все более широкое распространение, для описания обратимого и острого нарушения функции головного мозга, которое возникает на фоне лихорадки, болезней или после операций, а также после отмены алкоголя. Делирий, или как его еще называют в России — острый психоз — нередкое явление в отделении любого профиля, и особенно часто встречается у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, у которых имеются фоновые нарушения мышления. Исследования показали, что этот синдром бывает у 11-42% больных терапевтического профиля и осложняет 24-89% случаев госпитализации пожилых пациентов с деменцией. Конечно, в целом в обществе число таких больных намного меньше, — от 0.5% в общей популяции и до 13% у людей пожилого возраста с деменцией (старческим слабоумием). Было установлено, что при плановых ортопедических вмешательствах, частота возникновения делирия в послеоперационном периоде составила 9 −28%. Более высокая распространенность этого состояния от 43 до 53 % , наблюдалась при экстренных операциях по поводу перелома шейки бедра, (как до- так и после операции). Нарушения сознания после кардиохирургических операций встречаются в 2-57% случаев, в зависимости от методологии исследования и вида операции. Делирий независимо влияет на такие нежелательные исходы, как удлинение продолжительности госпитализации, осложнения и летальность, а также определяет долговременные, стойкие последствия, например, нарушения мышления. Такие пациенты чаще оказываются в социальных учреждениях с постоянным содержанием. Поэтому делирий дает существенную экономическую нагрузку на систему здравоохранения, которая сопоставима с таковой вследствие сахарного диабета.

Несмотря на такую важность этого состояния, медицинские работники зачастую не могут распознать синдром и не могут обеспечить таких больных нужной помощью.

В специализированных учреждениях, например гериатрических, наблюдается снижение частоты делирия по сравнению с общей сетью, так как там умеют распознавать это состояние и с ним бороться.

Клиническое значение делирия заставило многие медицинские ассоциации издавать рекомендации и руководства.

Роль медицинской сестры в организации помощи таким пациентам очень велика, так как медсестра может своевременно заподозрить это состояние, оказать пациенту необходимую помощь, а также предотвратить появления делирия у пациентов из группы высокого риска. В данной публикации мы обсудим распознавание и раннюю диагностику делирия, а также наиболее эффективные меры по его лечению и профилактике.

Клиническое определение и психопатологические характеристики делирия

Медицинские работники, включая медицинских сестер, должны понимать, что в литературе и на практике используются разные определения состояния, о котором мы говорим в этой публикации.

Например: острое нарушение сознания, энцефалопатия, острый психоз, цереброваскулярное заболевание и так далее. Но все эти состояния могут давать клинику, подходящую под описание делирия.

В настоящее время делирий включен в две крупные системы классификации: Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV-TR) и Международную классификацию болезней МКБ-10.

Диагностические критерии DMS-IV-TR

Согласно DMS-IV-TR делирий — это наличие нарушений сознания (уменьшение ясности сознания, невозможность сосредоточиться, переключать внимание и концентрироваться), и изменение мышления (снижение памяти, дезориентация, нарушения речи), или развитие нарушения психики, которое нельзя объяснить уже установленной деменцией.

Это состояние развивается быстро, обычно в течение нескольких часов или дней, и протекает волнообразно в течение дня.

Необходимы объективные данные анамнеза, физикального исследования или же лабораторного обследования, которые подтверждают, что делирий является последствием заболевания, отмены какого-либо препарата или носит смешанную этиологию.

Диагностические критерии согласно МКБ-10

Диагностические критерии делирия по МКБ-10 — это наличие пяти клинических признаков синдрома: нарушения сознания и внимания, глобальные расстройства мышления, психомоторные расстройства, нарушение сна и эмоций. Становится понятно, почему диагностические критерии по МКБ-1- менее чувствительны, чем по DSM-IV

Ключевые симптомы делирия

Основными психопатологическими характеристиками делирия являются: нарушения сознания (возможности быть в сознании, осознавать происходящее), и снижение уровня внимания (возможности удерживать понимание важных стимулов), что напрямую влияет на мышление — то есть отслеживание, выбор и интеграцию стимулов. Невнимательность — это первый предвестник эпизода делирия.

Если оно достаточно сильно выражено, то это будет заметно при обычном расспросе (пациент не в состоянии поддерживать диалог). В легких случаях расстройства внимания выявляются с помощью формальных когнитивных тестов, например, можно попросить пациента назвать цифры в обратном порядке.

Внимание нарушается на самых ранних стадиях эпизода делирия, и нарушения внимания по степени тяжести коррелируют с расстройствами мышления. Быть в сознании — это значит быть в состоянии бодрствования и в состоянии взаимодействия с окружающей средой, то есть нарушения сознания — это нарушение реакции на происходящее, внешние стимулы и раздражители.

Когда это наблюдается у пациента с каким-либо острым заболеванием, высока вероятность делирия.

Внезапное ухудшение показателей мышления проявляется в виде следующих нарушений: ориентации в месте, во времени, в собственной личности; памяти — ухудшается способность изучать новую информацию и вспоминать прошедшие события; речи — понимания и выражения своих мыслей, а также изменения темпа и связности речи; изменения визуального восприятия — например, человек не способен нарисовать простейшую геометрическую фигуру. При делирии также бывают специфические расстройства зрительного восприятия, не обязательно связанные с нарушениями мышления. Это могут быть: иллюзии (неправильное восприятие реальных сенсорных стимулов, например, когда пациент воспринимает тени на стене, как угрожающие фигуры); галлюцинации (которые могут варьировать — от простых вспышек и звуков до вполне связанных картин).

Сопутствующие симптомы делирия

При делирии может встречаться достаточно широкий спектр поведенческих и эмоциональных симптомов, которые не приведены в качестве критериев в DSM-IV, но более адекватно отражены в МКБ-10, а именно: нарушения цикла сна-бодрствования, аффекты, ложное восприятие, и двигательные расстройства.

Нарушения цикла сна-бодрствования часто встречаются у пациентов и варьируют от укороченной продолжительности сна ночью и внезапных эпизодов пробуждения до выраженной циркадной фрагментации сна с многочисленными периодами сна и пробуждения.

При наличии такого расстройства, у больных часто наблюдаются параноидные идеи, которые плохо систематизированы и содержат немного элементов (простые делюзии). Пациенты часто не высказывают эти идеи в словесной форме, но они бывают очень напуганными и возбужденными.

На самом деле, чаще они демонстрируют спектр эмоций, связанных с тревогой — беспокойство, раздражительность, или же дистресс. Неудивительно, что при делирии наблюдаются изменения настроения, которые характеризуются быстрыми эмоциональными сдвигами, которые порой занимают несколько секунд или минут.

В противоположность общепринятой точке зрения, большинство пациентов сохраняют четкие и яркие воспоминания о том, что они испытывали во время делирия.

Острые расстройства сознания запоминаются, как буря эмоций, которые связаны с кратковременной и долговременной памятью на события, места, и людей, при этом нет связи времени и пространства — пациенты вспоминают это, как сон.

Иногда это бывает трудно выразить словами, но для большинства пациентов делирий является негативным опытом, они ощущают дискомфорт даже после прекращения приступа, и обеспокоены тем, что с ними произошло.

Изменения двигательной активности также нередко встречаются у пациентов с делирием, это может быть гиперактивность (например, беспокойство или возбуждение), или резкое снижение активности (заторможенность).

Агрессивное поведение может возникать как в результате параноидных идей, а также как следствие раздражительности, усиленной действием других факторов, например, голода, бессонницы или боли. Попытка убедить пациента часто усиливает его подозрительность, и он может посчитать, что медицинский работник тоже может быть вовлечен в сюжет его бреда. Гораздо важнее бывает успокоить пациента, поддержать его и расспросить, чтобы выяснить, какова же структура его переживаний. В целом, публикаций на тему двигательных расстройств очень мало. Особенно следует отметить, что не существует единого мнения относительно того, какие двигательные расстройства обусловлены нейро-поведенческими симптомами.

Подвиды делирия

В клинической практике, принято разделять делирий на несколько подвидов, основываясь на преобладающих психомоторных симптомах.

Например, гипоактивный подтип характеризуется снижением уровня сознания, седацией, снижением двигательной активности, тогда как гиперактивный тип сопровождается возбуждением, выраженными психотическими проявлениями (галлюцинации), и выраженной двигательной активностью. Обратите внимание на то, что психотические симптомы могут наблюдаться и у пациентов с гипоактивным делирием.

Понятно, что может быть и третий тип делирия — смешанный, когда признаки гиперактивного и гипоактивного делирия. У небольшого количества больных нет двигательных расстройств, поэтому применить к ним такую классификацию бывает сложно.

В связи с этим, была предложена новая классификация делирия, более простая, которую могут использовать и медицинские работники, и психологи, и социальные службы. Интересно, что гиперактивный тип до сих пор считается самой часто встречающейся формой делирия, хотя на самом деле это совсем не так. На самом деле, чаще всего встречаются смешанный и гипоактивный подтип делирия.

Более высокая смертность наблюдается при гипоактивном типе делирия, у лиц пожилого возраста, у пациентов учреждений паллиативной помощи, с несколькими заболеваниями и в тяжелом состоянии, и очень часто делирий просматривают или ставят неправильный диагноз, особенно в отделениях интенсивной терапии, или же его принимают за депрессию или слабость. Это позволяет предполагать, что гипоактивный делирий часто пропускают.

Патофизиология делирия

Делирий — это клиническое проявление острого и глобального нарушения гомеостаза головного мозга, что приводит к дефициту высших корковых функций, поведения и эмоций. Итак, любое патологическое состояние, которое влияет на центральную нервную систему, может спровоцировать эпизод делирия.

Многофакторная природа делирия

Поскольку делирий может развиваться на фоне широкого спектра заболеваний и состояний, до сих пор неясно, что именно запускает нарушение функции мозга.

Ясно, что некоторые факторы (например, пожилой возраст, деменция, большое число сопутствующих заболеваний) делают человека более предрасположенным к развитию делирия, чем при заболеваниях с легким течением (например, инфекция мочевыводящих путей).

Также, многочисленные исследования в различных клинических условиях показали, что делирий — это гетерогенное состояние, которое возникает под влиянием многочисленных сочетаний разнообразных факторов.

Итак, патофизиология делирия в настоящее время рассматривается, как комплексное динамическое взаимодействие между предрасполагающими, защитными и провоцирующими факторами, которые могут отличаться у каждого конкретного пациента. Самыми распространенными предрасполагающими к развитию делирия факторами являются лекарственные препараты, метаболические нарушения, инфекции, хирургические вмешательства, и нарушения со стороны ЦНС

Предполагаемые механизмы патогенеза

Сразу несколько исследований были направлены на выявлении нейрохимических изменений, которые возникают во время делирия по всем основным нейротрансмиттерам (ацетилхолин, серотонин, допамин, глютамат, GABA). Также нейропептиды, катехоламины, кортизол, и маркеры воспаления участвуют в патогенезе делирия.

В настоящее время существует две основные теории патогенеза делирия — это холинергический дефицит, и аберрантная реакция на стресс/нейровоспаление.

Возможно, первым доказательством в пользу теории холинергического дефицита является наблюдение, что делирий, когнитивные нарушения и психозы могут быть спровоцированы интоксикацией (белладонна), и препаратами с антихолинергическими свойствами (трициклические антидепрессанты, антигистаминные препараты).

Помимо прямого фармакологического антагонизма, недостаточность холинергической системы может быть следствием нарушения синтеза, транспорта и высвобождения ацетилхолина.

И действительно, метаболизм ацетилхолина тесно связан с обменом энергии в нервных клетках, и зависит от АТФ, основного источника энергии для живых организмов.

Любой фактор, который влияет на эту окислительную цепочку, например, гипоксия или воспаление, может привести к уменьшению уровней в головном мозге и нарушению процессов мышления.

Дефицит ацетилхолина, который возникает в результате холинергической потери нейронов, рассматривается, как возможный механизм повышенной чувствительности пациентов с деменцией к развитию делирия. Недавно были проведены эксперименты на животных, которые показали, что периферические или местные провоцирующие факторы ( например, липополисахариды) могут спровоцировать определенные изменения в центральной нервной системе (ЦНС), в результате чего там начинают вырабатываться провоспалительные вещества. Эти воспалительные изменения в центральной нервной системе сопровождаются нарушениями мышления и поведения, которые аналогичны таковым при делирии.

Читайте также:  Гидроперит - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки для приготовления раствора 500 мг, 750 мг и 1,5 г для местного применения) лекарства для лечения ангины, стоматита, промывания ран у взрослых, детей и при беременности

Еще одна гипотеза говорит о патологической реакции на стресс, с повышенной выработкой кортизола в организме, что приводит к делирию.

Сразу несколько исследований, проведенных у больных терапевтического и хирургического профиля, показали, что уровни некоторых маркеров воспаления в плазме изменяются как до делирия, так и во время него, что поддерживает гипотезу о патологической реакции на стресс.

Интересно, что существуют существенные взаимодействия между холинергической системой и иммунной реакцией организма. Хотя до сих пор таких препаратов не было создано, но теоретически, лекарственные средства, которые могут влиять на стрессорные реакции или на воспалительные изменения в нервной системе, могут оказаться эффективны и в лечении делирия.

Изменения химии головного мозга, и нейровизуализация при делирии

Функциональные исследования головного мозга при делирии указывают на снижение мозгового кровотока, и появление очаговых изменений в белом веществе. Аналогичным образом, определяются изменения и в таламусе, особенно при делирии у пожилых.

Однако, в эти исследования было включено большое количество пациентов с нарушениями памяти, которые имели расстройства внимания и исполнения заданий, а также когнитивные расстройства, то результаты этих исследований нельзя считать свободными от влияния фоновых изменений функции мозга у больных.

Поскольку деменция и делирий имеют много схожих клинических признаков, то интересно было бы выяснить, нет ли схожих изменений при томографии головного мозга и функциональных его исследованиях.

Делирий: виды, симптомы и лечение

Лечение делирия предполагает устранение первопричины, купирование сопутствующих симптомов и проведение поддерживающей терапии. Само состояние достаточно опасно и сопряжено с риском для самого пациента и его окружения. Причины проявления различны. Например, фармакологическая интоксикация, злоупотребление спиртными напитками, инфекционное поражение организма.

Делирий способен развиться у любого человека, но наиболее часто обнаруживается у пожилых людей. Распространенность синдрома крайне велика: около 50 процентов людей старше 65 лет переживали данное состояние. Если симптомы появляются у молодых людей, то это свидетельствует о сильной интоксикации или системном состоянии, угрожающем пациенту.

Понятие и виды делирия

Слово «делирий» в переводе с латыни обозначает «бред» или безумие». Впервые термин был использован еще в Древнем Риме в 1 веке нашей эры. Делирий представляет собой острое, преимущественно обратимое состояние, влияющее на внимание, ухудшающее восприятие, снижающее уровень сознания.

Стоит четко разграничивать делирий с шизофренией и биполярным расстройством – это принципиально разные вещи. Важное отличие – излечимость делирия и обязательное наличие провоцирующего фактора в анамнезе. Синдром относится к нейрокогнитивным купируемым расстройствам и считается актуальной медицинской проблемой.

Он часто встречается во врачебной практике и способен повлечь смерть человека.

Распространенные виды расстройства в зависимости от первопричины

  • Психофармакологический. Вызван приемом препаратов, преимущественно психотропных средств. Нейролептики в сочетание с антихолинергическими, антигистаминными лекарствами или бета-адреноблокаторами также способны повлечь состояние
  • Органический. Спровоцирован патологией нервной системы, например: злокачественным или доброкачественным образованием в головном мозге, субарахноидальным кровотечением, абсцессом
  • Наркотический или алкогольный. Связан с алкоголем (в народе называется белой горячкой), опиатами, барбитуратами, гашишем. Часто возникает как синдром отмены
  • Инфекционный. Возникает на фоне пневмонии, инфекционного поражения мозга, простудных заболеваний, системных патологий
  • Гормональный. Симптомы обычно связаны с нарушением работы щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз)
  • Сосудистый. Острая реакция на тахикардию или брадикардию, сердечную недостаточность, анемию, шоковые состояния
  • Травматический. Из-за травмы головного мозга
  • Гериатрический. Гериатрия – состояния характерные для стариков. Делирий различной этиологии часто обнаруживается в пожилом возрасте из-за замедления обменных процессов организма
  • Послеоперационный. Часто обнаруживается после шунтирования, хирургической коррекции клапанов. Вероятность развития состояния увеличивает длительное нахождение на искусственной вентиляции легких

Существует и иные возможные причины: резкое изменение окружающей среды, задержка мочи, недавно перенесенная операция. Дефицит некоторых веществ также способен повлечь агрессию и бред. Наиболее часто к этому приводят недостаточное количество витаминов группы В.

Иногда к развитию делирия приводит сочетания причин: заражение пневмонией на фоне отмены алкоголя, сочетания спиртных напитков и лекарственных препаратов, интоксикация на фоне хронических патологий сердца.

Симптомы синдрома

Для установки диагноза пациента помещают в стационар с целью формализованной оценки психического статуса. При проведении диагностики используют три теста на повторение. Тестирование и наблюдение за поведением позволяют определить симптомы делирия. К таковым относятся:

  • Проявления помрачения сознания. Выражаются в нарушении восприятия и познания окружающего мира. Предполагают отрешенность от происходящего, бессвязность суждения, бессмысленность речи, замедленные реакции, дезориентацию, полную или частичную потерю памяти.
  • Галлюцинации. Интенсивность зрительных образов, возникающих без внешних раздражителей, зависит от причин делирия. Наиболее яркие бредовые картины, искажающие реальную жизнь, характерны для синдрома отмены, белой горячки, истерии. Могут проявляться в разном виде, зависимо от пациента; кто-то видит тех самых зеленых человечков, кто-то – насекомых или посторонних людей. Нередки иллюзии на религиозную тематику.
  • Необычная двигательная активность. Проявляется возбуждением и воспроизведением различных действий. Иногда больной может думать, что находится на рабочем месте и выполнять характерные движения.
  • Невнятное бормотание (мусситирующий делирий). Возникает у пациентов с инфекционными болезнями, поражением мозга, восстановлением после операции. Сопровождается движениями рук, речевой контакт невозможен. Иногда проявляется в абортивной форме – длится менее суток и не сопровождается дезориентацией.
  • Тремор и тик. Усугубляют тревожное состояние, случайные движения постепенно становятся постоянными и навязчивыми.
  • Изменение мимики. Психическое состояние можно определить по повышенной эмоциональности, пантомиме и характерного гротескного выражения лица.
  • Странное поведение. У пациентов делирий может вызывать панику, неконтролируемую злобу, затяжной смех, слезы, сексуальное возбуждение, крик.
  • Нарушение сна. Наблюдаются сложности при засыпании, кошмарные сновидения, некоторый страх перед сном.

Клиническая картина зависит от этиологии синдрома. Диагностику состояния могут проводить только специалисты. Зачастую проявления схожи с признаками других заболеваний, например, схоже протекает деменция.

Методы лечения делирия

Лечения делирия подразумевает комплексный подход, направленный на избавление от причины и купирование поведенческих расстройств. Выделяют медицинские немедикаментозные и фармакологические способы терапии. Характерно использование:

  • Немедикаментозных методик. К группе относятся различные психотерапевтические методики, когнитивные стимуляции, вербальные техники. Важную роль играет общение с семьей и близкими людьми. Рекомендуется соблюдение баланса между возбуждением и успокоением: желательно свести любые побудительные действия к минимуму.
  • Распространена лекарственная терапия. Классическая схема подразумевает использование нейролептиков, антидепрессантов, успокоительных препаратов. Сочетания, дозировки и назначения связаны с этиологией.

Некоторые формы делирия (фармакологический, алкогольный, наркотический) стоит лечить без препаратов или ограниченным количеством средств. Избыток химических веществ способен усугубить психоз.

Прогрессирование и последствия несвоевременного лечения

Делирий и вызванные им поведенческие отклонения проявляются внезапно. Во внимание следует принимать возраст пациента, состояние здоровья, причины и характер проявлений. Прогрессирование таких симптомов, как беспокойство, галлюцинации, тревожность зависит от характера синдрома.

При алкогольном, психофармакологическом или наркотическом делирии состояние ухудшается стремительно. У пациента обнаруживаются нарушения сердечно-сосудистой системы, колебания артериального давления, крупноразмашистый тремор. Не менее опасен быстроразвивающийся делирий инфекционного характера. Он сопровождается повышением температуры, ознобом, интоксикацией.

Поражение организма инфекцией влечет развитие воспалительного процесса, приводит к неправильной работе органов и систем.

Пожилые люди чаще сталкиваются с медленным развитием делирия. Это приводит к развитию осложнений, удорожанию лечения, глубоким нарушениям когнитивной функции.

Существует риск неполного физического восстановления, некоторые воспоминания так и не возвращаются. В последующие два года более вероятен летальный исход. Впрочем, при своевременном обращении к врачам прогноз преимущественно благоприятный.

Отсутствие грамотной терапии способно повлечь стремительное ухудшение состояний, осложнения или даже смерть.

Стационарное

Первой помощью при делирии является круглосуточное размещение в стационаре. В Москве и других городах России врачи успешно борются с состоянием и его последствиями. Преимущественно выздоровление достигается за счет сочетания медикаментозных методов и психотерапии. Предполагаются следующие этапы:

  • Обнаружение причин и назначение соответствующей терапии;
  • Минимизация количества принимаемых лекарственных средств;
  • При необходимости проводят детоксикацию;
  • Создание благоприятной и спокойной обстановки;
  • Купирование дезориентации в пространстве, времени и обществе;
  • Составление плана восстановления организма.

Перед началом терапии обязательна диагностика головного мозга с помощью рентгена. Выявить состояние травматический, органической этиологии, а также сосудистый, лечить который важно начать незамедлительно, позволяет метод магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

Дополнительно необходимо провести общий анализ крови и мочи. Лабораторные исследования позволяют оценить состояние пациента, обнаружить интоксикацию, воспалительный процесс, симптомы почечной недостаточности.

Отделением больницы, купирующим делирий, становится профильное по основному диагнозу: наркология, гастроэнтерология, урология, нефрология.

Категорически следует избегать фиксации пациента. Это приводит к усугублению стадии, больной страдает и нервничает. Привязывание конечностей применяют только в случаях угрозы жизни (при попытке самоубийства) или в периоде агрессии.

Методики корректирования поведенческих отклонения из-за синдрома

  • Своевременное изменение питания (отказ от продуктов, вызывающих сонливость или бодрость), отмена препаратов психостимуляторов. Создание благоприятной и спокойной атмосферы. Отказ от лекарственных средств, без приема которых на данном этапе можно обойтись. В случае устойчивого нарушения засыпания – прием седативных лекарств.
  • Иллюзии, бред, слуховые и зрительные галлюцинации. Симптоматика требует назначения нейролептиков (алоперидола, хлорпромазина, клозапина)
  • Повышенная эмоциональность при делирии. Обычно помогает психотерапия. Если больной впал в депрессию, то допустимо применение нормотимических препаратов или антидепрессантов
  • Чрезмерное возбуждение. Восстановлению способствует присутствие близких. Фиксация конечностей приводит к усугублению состояния. Возможно использование средств седативного действия или нейролептиков
  • Спутанность сознания. В большинстве случаев помогает установка опорных сигналов. Например, часов, календаря, знакомых предметов. Больного заставляют считать, давать характеристику форм, называть дни недели
  • Тревога. Используют бензодиазепины. Если течение болезни осложнено психотическими нарушениями, то рекомендуют нейролептики.
Читайте также:  Эпидемиология и гигиена в Республике Беларусь

Острая стадия делирия продолжается около 2 недель. Об улучшении свидетельствует крепкий здоровый сон. Пациент зачастую относится к случившемуся как к кошмару или ничего не помнит.

Опасности самолечения при делирии

Далеко не все пациенты при белой горячке или других типах делирия спешно обращаются за помощью. В Интернете можно встретить множество советов о том, как избавиться от признаков состояния: отрешенности, потери ориентации, хаотичных движений, галлюцинаций. Самолечение по алгоритму со случайного сайта способно отрицательно сказаться на здоровье или жизни так, как:

  • Установить причины без специалиста тяжело или невозможно. Течение делирия может существенно отличаться от описания: порой ряд признаков отсутствует вовсе. Даже при выраженной симптоматике требуется проведение диагностических процедур.
  • Иногда психоз развивается стремительно. Состояние характеризуется высокой скоростью прогрессирования. Промедление может привести к тому, что утраченные функции не будут восстановлены или стать причиной смерти. Не редок психоз, сопровождаемый попыткой самоубийства.
  • Только получая профессиональную помощь, можно справиться с нарушением. В результате неправильной терапии проявления становятся интенсивными и необратимыми. Если правильно лечить, то восстановление деятельности занимает не менее 6 месяцев после купирования состояния.
  • Симптоматика делирия имеет схожесть с другими заболеваниями. Иногда за появлением признаком кроются другие опасные патологии.
  • Делирий может сопровождать угрожающие жизни состояния. Обнаружение процесса часто сопряжено с инфарктом миокарда, инсультом, гипогликемией, отравлением.
  • Психоз чреват для окружающих. Наиболее опасным считается алкогольный делирий. При его повторении пациенты проявляют ненависть к окружающим и даже способны на убийство.

Учитывая все опасности самолечения, основным является немедленное обращение за медицинской помощью.

Амбулаторное

Вторая часть терапии может быть произведена на дому. Восстановление проходит под контролем специалиста. В терапию входят:

  • Спокойная атмосфера и налаживание контакта с окружающими. Дома больному следует уделять внимание, не тревожить его напрасно и не вызывать негативных эмоций. Важно не повышать интонацию и не провоцировать конфликт. Первоначально у пациента возможны частые перемены настроения, агрессия, плаксивость. Изредка регистрируется искажение реальности.
  • Исключение факторов, провоцирующих состояние. Лекарственный препарат, ставший причиной психоза, стоит незамедлительно убрать из поля зрения больного. Если причиной был алкогольный делирий, стоит отказаться от любых спиртных напитков и провести кодировку. Если фактор исключить невозможно (например, системное заболевание), то стоит минимизировать его последствия, продолжив терапию по показаниям.
  • Психотерапия. Чтобы восстановить способность к размышлению и трезвой оценке ситуации, а также для отслеживания динамики, рекомендуется продолжать психотерапию. Помогают групповые и индивидуальные занятия.
  • Здоровый образ жизни. Определенная роль принадлежит и образу жизни. Особенно важно отказаться от курения, наркотиков, алкоголя и отслеживать режим сна. В некоторой мере благотворно влияет нормализация питания.

Многие специалисты говорят о благотворном влиянии рефлексотерапии, массажа, плавания. При своевременном обращении, правильном лечении и выполнении рекомендаций обычно наблюдается полная ремиссия.

Профилактика

Предупредить развитие делирия в силу разных причин возникновения возможно не всегда. Для предотвращения развития состояния стоит своевременно устранять негативные факторы.

Из-за чего появляются симптомы делирия и что стоит по возможности исключить для профилактики:

Предрасполагающие

  • Пожилой возраст. Гериатрия делирий, лечить которого сложно, является наиболее распространенным у лиц старше 60-65 лет
  • Деменция различной степени
  • Мужской возраст
  • Наличие некоторых (нескольких) хронических патологий. Предпосылкой могут стать заболевания эндокринной системы, мочевыделительной системы, сердца и сосудов

Провоцирующие

  • Острые поражения внутренних сосудов и сердца, легких, почек
  • Нарушение водно-электролитного обмена
  • Постельный режим, недостаточное движение длительное время
  • Запор, задержка мочи
  • Инфекция
  • Установка катетеров, стомов, стимуляторов
  • Опасные лекарства и вещества, в ответ на которые развивается делирий

Стоит с осторожностью принимать: антигистаминные, антибиотики, нейролептики, препараты с литием, опиаты, хлоралгидрат, седативные средства, препараты против болезни Паркинсона, барбитураты, антиконвульсанты, бензодиазепины

Для больных с алкогольной и наркотической зависимостью профилактикой станет отказ от вредной привычки. Решить проблему самостоятельно непросто, лучше прибегнуть к помощи профессиональных наркологов. Наибольший положительный эффект оказывает лечение
с содержанием в специализированных клиниках. Они позволяют не только побороть зависимость, но и социализироваться в обществе.

Выводы

Делирий – острое состояние, с внезапным развитием, имеющее различную этиологию. Оно вызывает стойкие изменения сознания,
большие нарушения жизнедеятельности и угрожает жизни.

Пациенты не отдают отчет своим действиям,
такие психические расстройства могут травмировать окружающих.

Эффективность лечения делирия основывается на экстренном принятии
соматических мер, минимизации фармакологической терапии, создании доверительной атмосферы. Оказать первую помощь,

провести отдельно мероприятия, гарантировать выздоровление могут только специалисты. Категорически запрещено бороться с психозом самостоятельно или не принимать никаких и мер.

Меню

Общая психопатология | Обучение | РОП

Делирий — наиболее частый вариант помрачения сознания, может возникать в ответ на любые внешние (экзогенные) вредности (см. реакции экзогенного типа), в том числе в связи с интоксикациями (психоактивными веществами, в том числе алкоголем и наркотиками, лекарствами, интоксикациями при инфекционных заболеваниях, при почечной, печеночной недостаточности и пр.), тяжелыми соматическими заболеваниями, в остром периоде черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращенияи др.

Клиническая картина:

— Все признаки помрачения сознания (критерии К.Ясперса):

  • недоосмысление происходящего вокруг, отстраненность;
  • аллопсихическая дезориентировка (в происходящем вокруг — месте, времени, ситуации);
  • частичная амнезия (обычно сохраняются отдельные воспоминания как о реальных событиях, происходивших с больным в этот период, так и о психотических переживаниях).

— Дополнительно:

  • Возможны иллюзии, истинные галлюцинации (часто зрительные) и вторичный бред.
  • Характерны эмоциональные нарушения: беспокойство, тревога, страх, «реакции ужаса»; быстрая смена эмоций.
  • Характерны психомоторные нарушения: состояния двигательного беспокойства, возбуждения (вплоть до выраженного, в том числе с ауто- и гетероагрессивным поведением).
  • Характерны нарушения ночного сна: кошмары, бессонница.

Обычно состояние возникает быстро (часы, дни), характерны суточные колебания выраженности (ундулирующее течение) с ухудшением в ночное время.

Течение зависит от вызвавших причин. Например, при делирии, вызванном интоксикациями, длительность определяется временем нахождения токсичных веществ в крови.

В среднем длительность делирия обычно составляет несколько дней (или, возможно, только ночей), но может значительно варьировать от часов до недель и даже месяцев (редко).

Так как в основе делирия как помрачения сознания лежат нарушения познавательных процессов (восприятия, мышления и понимания, внимания, запоминания), это состояние, особенно у пожилых больных, требует дифференциальной диагностики с деменцией.

В отличие от деменции, делирий развивается быстро, состояние познавательных процессов изменчиво, как эмоциональные реакции и психомоторная сфера, ухудшение характерны для ночного времени, свойственны обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации).

При деменции интеллектуально-мнестическое снижение выражено и стойко, для нее характерно в той или иной степени постепенное развитие. При этом необходимо учесть, что делирий может развиваться на фоне деменции.

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием

Оглавление

  • Ключевые слова
  • Список сокращений
  • Термины и определения
  • 1. Краткая информация
  • 2. Диагностика
  • 3. Лечение
  • 4. Реабилитация
  • 5. Профилактика
  • 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Список литературы
  • Приложение А1. Состав рабочей группы
  • Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Приложение А3. Связанные документы
  • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение В. Информация для пациентов
  • Приложение Г.

Ключевые слова

Список сокращений

  1. ПАВ – психоактивные вещества
  2. АС – абстинентный синдром
  3. СО – синдром отмены
  4. АП – алкогольные психозы
  5. МКБ-10 – международная классификация болезней
  6. АлАТ – аланинаминотрансфераза
  7. АсАТ – аспартатаминотрансфераза
  8. ГГТ – гамма-глютамилтрансфераза
  9. ЭКГ – электрокардиографическое исследование
  10. ЭхоЭГ – эхоэнцефалография
  11. КТ – компьютерная томография
  12. МРТ – магниторезонансная томография
  13. ЧМТ – черепно-мозговая травма
  14. АД – артериальное давление
  15. ЧСС – частота сердечных сокращений
  16. ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
  17. ГОМК – гамма-оксимасляная кислота
  18. NMDA – N-метил-D-аспартат
  19. CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revisedscale) – шкала оценки состояния отмены алкоголя
  20. RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) – шкала возбуждения-седации Ричмонда
  21. НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

Термины и определения

Абстинентное состояние (синдром отмены (СО)) – группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию.

https://www.youtube.com/watch?v=Zlcwo5OKCqk

Делирий – синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование.

Деменция – синдром, обусловленный поражением головного мозга (обычно хронического или прогрессирующего характера), при котором нарушаются многие высшие корковые функции, включая память, мышление, ориентацию, понимание, счет, способность к обучению, речь и суждения. Сознание не нарушено. Снижение познавательной функции обычно сопровождается, а иногда предваряется ухудшением контроля над эмоциями, социальным поведением или мотивацией.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Абстинентное состояние (синдром отмены СО) с делирием – преходящее, чаще всего кратковременное, потенциально опасное для жизни острое психотическое состояние, протекающее с расстройством сознания, галлюцинациями и сопутствующими соматическими и неврологическими расстройствами. Оно возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема вещества (преимущественно алкоголя и некоторых других ПАВ) у лиц с зависимостью от него, употребляющих вещество в течение долгого времени. Может возникать на выходе из тяжелого эксцесса.

В подавляющем большинстве случаев делирий, как осложнение абстинентного синдрома (АС), возникает при отмене алкоголя, поэтому клинические рекомендации в основном сфокусированы на этой патологии.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гиперактивность возбуждающих и угнетение тормозящих нейромедиаторных систем в ЦНС играет важную роль в патогенезе делирия. Ингибирующий эффект алкоголя на головной мозг в первую очередь достигается с помощью нейротрансмиттера – у-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Известны три различных типа ГАМК-рецепторов (ионотропные ГАМКд и ГАМК(] и метаботропные TAMKg.), наиболее значимым из которых является ГАМКд.

Стимуляция лиганд-зависимого ионного канала ГАМКд-рецептора вызывает гиперполяризацию мембран, усиливая приток ионов хлора, что приводит к общему замедлению нейротрансмиссии, оказывая анксиолитическое, седативное и противосудорожное действие.

Подобные эффекты вызывают несколько активных в отношении ГАМКд-рецепторов фармакологических агентов, включая бензодиазепины, барбитураты и пропофол. Приём алкоголя вызывает повышенное высвобождение нейромедиатора ГАМК и повышает чувствительность рецептора ГАМКд, что приводит к общему увеличению ингибирующей нейротрансмиссии.

Читайте также:  Эффективность раннего обнаружения поражения сосудов головного мозга.

Помимо прямой стимуляции рецепторов ГАМКд, алкоголь также приводит к физиологическим изменениям в возбуждающей нейротрансмиссии. Алкоголь конкурентно тормозит связывание глицина с N-метил-Б-аспартатными (NMDA) рецепторами головного мозга, следовательно, предотвращая действие основного возбуждающего нейротрансмиттера глутамата на NMDA-рецепторы.

При хроническом употреблении алкоголя человеческий мозг функционально адаптируется, что, в итоге приводит к феномену толерантности.

Для компенсации стойкого ингибирования связывания глицина с NMDA-рецепторами, происходит постепенное повышение экспрессии NMDA-рецепторов и компенсаторное подавление рецепторов ГАМКд.

Эта компенсация и приводит к толерантности и результирующей потребности в более высоких уровнях содержания алкоголя в крови для достижения того же эффекта. Если присутствие алкоголя является постоянным, равновесие в возбуждающих и тормозных действиях сохраняется [1-4].

Элиминация алкоголя из организма вызывает нарушения в регуляции глутамат-нейротрансмиссии и подавлению активности ГАМК, что ведет к возникновению синдрома отмены алкоголя, а в тяжелых случаях -алкогольного АС с делирием [5].

Нарушение холинергической передачи в мозге может являться одной из причин развития делирия, особенно у пожилых людей.

Еще одним неиротрансмиттером, играющим важную роль в развитии синдрома отмены алкоголя и алкогольного делирия является дофамин.

В результате хронического употребления алкоголя с его последующей отменой происходит увеличение уровня дофамина в ЦНС, что вызывает гипервозбуждение и галлюцинации [6, 7].

  • Следующим важным предрасполагающим фактом в развитии делирия является нарушение электролитного обмена, особенно перераспределение электролитов между клетками и внеклеточной жидкостью, локальные нарушения кровообращения и повышение проницаемости сосудов для токсических веществ.
  • Также необходимо указать на роль в развитии психотических расстройств при алкоголизме тиамина (витамина В1), являющегося кофактором для нескольких основных ферментов цикла Кребса и пентозофосфатного пути, включая а-кетоглутаратдегидрогеназу, пируватдегидрогеназу и транскетолазу [8]
  • Поскольку тиаминзависимые ферменты играют важную роль в обеспечении энергетических потребностей мозга, их дефицит может инициировать повреждение тканей в результате ингибирования метаболизма в областях мозга с высокими метаболическими потребностями [9], при недостаточном потреблении накопленный тиамин истощается в течение, примерно, 1 месяца [10, 11], дефицит тиамина является одной из главных причин энцефалопатии Гайе-Вернике и Маркиафавы-Биньями, манифестирующих делириозной симптоматикой [12].
  • Следует указать, что многочисленные повторные эпизоды алкогольного АС приводят к снижению порога судорожной готовности и развитию судорожных пароксизмов, являющихся частым предиктором алкогольного делирия [13].
  • В большинстве случаев возникновению алкогольного делирия предшествуют провоцирующие факторы -пожилой возраст, травмы, особенно черепно-мозговые, хирургические операции, сопутствующая соматическая патология, инфекционные заболевания, интоксикации другими веществами и лекарственными препаратами
  • 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частота развития алкогольных психозов (АЛ) наиболее четко коррелирует с уровнем потребления алкоголя. Считается, что чем он выше, тем выше показатели заболеваемости. В среднем их частота составляет около 10% от общего числа лиц, страдающих алкоголизмом [2]. При алкогольном делирии смертность может достигать 8% [14].

В Российской Федерации, по данным официальной статистики, число пациентов с АП, зарегистрированных наркологическими учреждениями, в 2016году составляет 40,6 на 100 тыс. населения. В течение последних 10 лет отмечается тенденция к снижению общей заболеваемости АП, только за 2015-2016 гг. она уменьшилась с 45,5 до 40,6 на 100 тыс.

населения, что составляет 10,8% [15].

Энцефалопатия Гайе-Вернике в большинстве случаев не диагностируется в ходе рутинного обследования. В 75-80% случаев у взрослых пациентов, злоупотреблявших алкоголем и болевших СПИДом, энцефалопатия Вернике устанавливается только на аутопсии. [16, 17].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Абстинентное состояние (СО) с делирием (Fix.4)

При использовании данного кода применяется следующие правила: наличие состояния отмены, как оно определено в Flx.3 и наличие делирия, как он определен в Б05.Диагноз синдрома отмены с делирием может быть уточнен по пятому знаку в зависимости от формы (типа течения) делирия.

  1. Flx.40 – Абстинентное состояние (СО) с делирием («классический делирий)
  2. Flx.41 – Абстинентное состояние (СО) с делирием с судорожными припадками
  3. Flx.42 – Абстинентное состояние (СО) с мусситирующим делирием («бормочущий» делирий)
  4. Flx.43 – Абстинентное состояние (СО) с «профессиональным» делирием
  5. Flx.44 – Абстинентное состояние (СО) с делирием без галлюцинаций (люцидный)
  6. Flx.46 – Абстинентное состояние (СО) с делирием абортивным
  7. Flx.48 – Абстинентное состояние (СО) с делирием другим
  8. Flx.49 – Абстинентное состояние (СО) с делирием неуточненным
  9. В рубрику Абстинентное состояние (СО) с делирием (Flx.4) включаются:
  • • Энцефалопатия Гайе-Вернике (F10.4x)
  • • Энцефалопатия Маркиафавы-Биньями (F10.4x)
  • • Другие острые алкогольные энцефалопатии (F10.4x)

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В клинической практике выделяют различные клинические варианты алкогольного делирия.

По мнению исследователей, в ряде случаев гипнагогический и абортивный делирии представляют собой не обособленные варианты, а лишь этапы динамики психоза [18], как и формы алкогольного делирия («классический», атипичный и тяжелый делирий) являются последовательными патокинетическими вариантами развития единого психопатологического синдрома [19].

1.Редуцированные формы алкогольного делирия:

  1. • гипнагогический делирий (не выделен в МКБ-10 как отдельная нозологическая форма; целесообразно кодировать подобные состояния, как Flx.46);
  2. • гипнагогический делирий фантастического содержания (гипнагогический ониризм) (не вьщелен в МКБ-10 как отдельная нозологическая форма; целесообразно кодировать подобные состояния, как Flx.48);
  3. • делирий без делирия (делирий люцидный, синдром дрожания) (F10.44);

• абортивный делирий (F10.46).

2. Типичный, или классический, алкогольный делирий (F10.40).

3. Смешанные формы алкогольного делирия (систематизированный делирий и делирий с выраженными вербальными галлюцинациями – данные формы не выделены в МКБ-10, целесообразно кодировать, как F10.48).

4. Тяжёлые делирии:

• профессиональный делирий (делирий с профессиональным бредом) (F10.43);

• мусситирующий делирий (делирий с бормотанием) (F10.42).

5. Атипичные делирии: (подобные клинические формы не выделены в МКБ-10 в виде очерченных синдромов, в данном случае оправдано классифицировать подобные состояния как СО с делирием другим (F 10.48):

  • • делирий с фантастическим содержанием (фантастический делирий, алкогольный онейроид, делирий онейроидный);
  • • делирий с онирическими расстройствами (алкогольный ониризм);
  • • делирий с психическими автоматизмами [20].

В настоящее время в зарубежной научной литературе и DSM-V выделяется три подтипа делирия -гиперактивный, гипоактивный и смешанный. При этом определяющим критерием является психомоторное возбуждение:

• Гиперактивный – психомоторное возбуждение, которое может сопровождается лабильностью настроения, страхом, агрессией, отсутствием продуктивного контакта с медицинским персоналом;

• Гипоактивный – уровень психомоторной активности снижен, может сопровождаться медлительностью и сонливостью, приближающейся к ступору;

• Смешанный – нормальный уровень психомоторной активности даже в случае нарушений внимания и ориентировки в окружающей ситуации. Также включает случаи быстрой смены уровней активности. [21,22].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина «классического» делирия описывается на примере СО алкоголя с делирием.

Начало развития алкогольного делирия без сопутствующей соматической или неврологической патологии наблюдается через 48-72 часа после прекращения употребления алкоголя. Продромальными симптомами алкогольного делирия являются жалобы на плохой сон с частыми пробуждениями в состоянии тревоги, выраженный тремор, страх, тревогу, потливость.

В клинической картине «классического» делирия прослеживается стадийность.

Начальными проявлениями являются: быстрая смена противоположных аффектов, акатизия, дезориентировка или неполная ориентировка в месте и времени, при сохранности ориентировки в собственной личности, психическая гиперестезия, иллюзии, эпизоды слуховых галлюцинаций в виде акоазмов и фонем. Симптоматика нарастает к вечеру, отмечается бессонница, парейдолии, гипнагогические галлюцинации различной интенсивности, полная бессонница, истинные зрительные галлюцинации, тактильные галлюцинации.

При углублении делирия отмечается оглушенность, присоединяются галлюцинации: слуховые, обонятельные, термические, тактильные и общего чувства. Внимание становится сверхотвлекаемым.

Выход из делирия может быть критическим (после глубокого продолжительного сна), литическим (сохраняются фрагментарные проявления психотического эпизода, отмечается выраженная эмоциональная лабильность и отвлекаемость внимания).

Делирии принято подразделять по глубине помрачения сознания, сопутствующим психопатологическим расстройствам, выраженности соматоневрологических нарушений и их сочетаниям. Клинические отличия редуцированных и тяжелых форм делирия представлены в таблицах 1-2.

Таблица 1. Особые формы делириев: редуцированные

Гипнагогический делирий Сценоподобные сновидения или зрительные галлюцинации при засыпании, закрывании глаз
Гипнагогический делирий фантастического Фантастическое содержание обильных, чувственно-ярких зрительных галлюцинаций содержания (гипнагогический ониризм) СценоподобностьПри открывании глаз грезы прерываются, а при их закрывании – вновь возобновляются
«Делирий без делирия» Атипичная форма, нет галлюцинаций и бреда Преобладает неврологическая симптоматика
Абортивный делирий Нет продрома Единичные зрительные иллюзии и микроскопические галлюцинации Акоазмы и фонемы

Таблица 2. Особые формы делириев: тяжелые

Профессиональный делирий Интенсивность галлюцинаций уменьшается, ослабевает или исчезает бред преследования Молчаливое возбуждение или возбуждение с редкими спонтанными репликами Исчезновение люцидных промежутков или их отсутствие с самого начала психоза Оглушение появляется уже днем
Мусситирующий делирий (делирии с бормотанием) Обычно сменяет профессиональный делирий, реже – другие формы делириев при их неблагоприятном течении или присоединении интеркуррентных заболевании. Развивается очень быстро, практически без галлюцинаторно-бредовых переживаний Глубокое помрачение сознания Специфические расстройства моторной сферы: Двигательное возбуждение в пределах постели, в виде хватания, разглаживания, обирания (карфология) Речевое возбуждение – набор коротких слов, слогов Тяжелые неврологические нарушения: симптомы орального автоматизма, глазодвигательные нарушения – страбизм, нистагм, птоз; атаксия, тремор, гиперкинезы, ригидность мышц затылка; недержание мочи и кала (неблагоприятный клинический признак). Выздоровление возможно

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Абстинентное состояние (синдром отмены) с делириемКлинические рекомендации (дата утверждения: 2020)

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector