Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря.

Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. Частота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря — 5–15% всех травматических повреждений.

У детей — 4,4–11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения — более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря.
Классификация • Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.

) • Внутрибрюшинные, внебрюшинные и сочетанные • Непроникающие и проникающие.

Причины • Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие) • Тупые травмы • Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре) • Ятрогенные факторы.

Клиническая картина — сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов.

• При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак — гематурия. • Раннее проявление внебрюшинных повреждений — возникновение ложных позывов на мочеиспускание.

• При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом — боль в животе •• По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает •• Перкуторно — притупление без чётких границ •• Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности •• Симптом ложных позывов на мочеиспускание •• Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника •• Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику. • При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено. • Открытое повреждение — выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).

Специальные исследования • Катетеризация мочевого пузыря — моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости (симптом Зольдовича) • Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удаётся наполнить мочевой пузырь для его осмотра • Экскреторная урография и нисходящая цистография • Восходящая цистография • Пробы с красителями (приём внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина) подтверждают выделение мочи из раны при открытых повреждениях мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — оперативный. Оперативное лечение. Виды операций: • При закрытых внутрибрюшинных повреждениях — лапаротомия, ревизия органов брюшной полости (ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем производят вмешательства на ЖКТ). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Дренируют брюшную полость.

В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5–7 дней • При закрытых внебрюшинных повреждениях — срединный надлобковый доступ. Опорожняют околопузырную урогематому, удаляют свободно лежащие отломки костей. Ушивают разрывы мочевого пузыря, желательно двухрядным кетгутовым швом. Накладывают эпицистостому.

При необходимости дренируют клетчаточные пространства малого таза.

Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях — полный покой, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. В редких случаях устанавливают постоянный мочевой катетер на 3–5 дней или выполняют 3–4-разовую периодическую катетеризацию.

Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного лечения. При неполных разрывах мочевого пузыря — благоприятный.

МКБ-10 • S37.2 Травма мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря.

Травма мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря.

Травма мочевого пузыря — это нарушение целостности стенки органа, вызванное механической травмой, воздействием химических веществ, редко – давлением мочи при некоторых заболеваниях. Проявляется болью в животе, припухлостью и синюшностью кожи над лоном, учащенными ложными позывами к мочеиспусканию, снижением или отсутствием диуреза, макрогематурией, подтеканием мочи из раневого отверстия, нарастанием симптоматики травматического шока. Диагностируется с помощью ретроградной цистографии, катетеризации, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общего анализа мочи, лапароскопии. В легких случаях возможно консервативное ведение с установкой катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах выполняется реконструктивная пластика органа.

В структуре общего травматизма механические повреждения мочевого пузыря составляют от 0,4 до 15% (в России — от 1 до 7%). В последние годы отмечается более частое травмирование органа, что связано с усилением интенсивности транспортного сообщения, износом автопарка, увеличением количества тяжелых техногенных катастроф и локальных военных конфликтов.

Пик травматизации наблюдается в 21-50-летнем возрасте, около 75% пострадавших — мужчины.

Особенностью травм является преимущественно сочетанный характер поражения (в 100% открытых ранений и в 85% тупых травм кроме мочевого пузыря повреждаются кости таза, позвоночник, другие органы).

Актуальность своевременной диагностики и экстренных лечебных мероприятий обусловлена неблагоприятным прогнозом – в соответствии с оценочными шкалами 31,4% пострадавших относятся к категории тяжелых, 49,2% — крайне тяжелых больных, уровень смертности превышает 25%.

Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря.

Травма мочевого пузыря

У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма обусловлена влиянием агрессивных химических веществ, инсталлированных в мочевой пузырь, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причинами травм являются:

  • Дорожно-транспортные происшествия. Более чем в четверти случаев мочевой пузырь травмируется во время ДТП. Повреждение возникает при прямом ударе в проекцию органа, сильном сдавлении в транспортном средстве, ранении осколками тазовых костей, конструктивными элементами автомобиля, предметами окружающей среды.
  • Ятрогенные факторы. 22-23% пациентов получают травму во время медицинских манипуляций. Стенка органа может повреждаться при его катетеризации, бужировании уретры, выполнении операций — трансуретральных вмешательств, кесарева сечения, экстирпации матки, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки и др.
  • Бытовой и производственный травматизм. В 10% случаев повреждение происходит из-за падения с высоты на твердый предмет. При наличии предпосылок (переполнении мочой, рубцовых изменениях и др.) возможен разрыв органа из-за резкого сотрясения тела при прыжке. У 4,2% пострадавших травма возникает под действием производственных факторов.
  • Насильственные действия. Целостность мочевого пузыря может нарушаться при тупых ударах в живот, ранении ножом или другими острыми предметами в драках, при криминальных абортах. В военное время в 3-4 раза увеличивается количество огнестрельных травм и открытых ранений органа осколками взрывных боеприпасов.
  • Урологические заболевания. Крайне редко самопроизвольный разрыв мочевого пузыря отмечается у пациентов, которые страдают заболеваниями, нарушающими мочеиспускание, — аденомой и раком простаты, стенозом уровезикальной шейки, стриктурами уретры. Чаще урологическая патология играет роль предрасполагающего фактора, усиливая растяжение органа.

Риск возникновения наиболее тяжелых повреждений — частичных или полных разрывов — зависит не только от силы травматического воздействия, но и от места его приложения, направления, внезапности.

Вероятность получения травмы существенно возрастает при алкогольном опьянении, которое способствует переполнению мочевого пузыря из-за притупления позывов к мочеиспусканию и провоцирует травмоопасное поведение.

Предполагающими факторами также являются опухолевые поражения, фиброзные изменения стенки органа после перенесенных операций, лучевой терапии, воспалительных заболеваний.

Механизм травмы мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение.

При тупом ударе в надлобковую область, противоударе о крестец, сдавлении резко повышается внутрипузырное давление, усиливается нагрузка на мочепузырную стенку.

Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на участке наименее развитой мускулатуры (обычно по задней стенке пузыря возле его верхушки).

Рана обычно рваная, с неровными краями. При меньшей силе механического воздействия удар вызывает закрытые повреждения (ушибы, кровоизлияния в стенку). Аналогичный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением пассажа мочи.

Значительное смещение пузыря при механических травмах приводит к резкому натяжению поддерживающих боковых и пузырно-простатических связок с внебрюшинным разрывом мягко-эластичной стенки органа.

Сильный удар способен вызвать разрыв связок, мочепузырных кровеносных сосудов, отрыв шейки.

При закрытых и открытых повреждениях везикальных оболочек острыми предметами, инструментами, осколками костей происходит поверхностное, глубокое надсечение или сквозное рассечение стенки. Рана при этом обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и оскольчатых ранениях приводит к дополнительным радиальным надрывам круглого раневого отверстия.

Критериями систематизации травматических повреждений являются степень тяжести, возможное сообщение с окружающей средой, расположение разрыва по отношению к брюшине, сочетание с травмами других органов.

Такой подход позволяет спрогнозировать течение патологического процесса и вероятные осложнения, выбрать оптимальную тактику ведения пациента.

В зависимости от тяжести повреждения мочепузырной стенки травмы могут быть глухими (ушиб, поверхностное ранение наружной оболочки, надрыв слизистой) или сквозными (полный разрыв, отрыв шейки). В свою очередь, сквозные повреждения разделяют на три группы:

  • Интраперитонеальные разрывы. Наблюдаются более чем у 60% пострадавших. Обычно обусловлены прямыми ударами в переполненный мочевой пузырь. Из-за истечения мочи в брюшную полость быстро осложняются перитонитом.
  • Экстраперитонеальные разрывы. Возникают в 28% случаев. Чаще провоцируются избыточным натяжением поддерживающего связочного аппарата. Травмированный мочевой пузырь не сообщается с брюшной полостью, моча истекает в малый таз.
  • Комбинированные разрывы. Наблюдаются у 10% пострадавших. Множественное повреждение стенки органа обычно сочетается с переломами тазовых костей. Сообщение между мочевым пузырем, брюшной и тазовой полостями обуславливает особую тяжесть патологии.
Читайте также:  Обследование больного с афазией. Объективное обследование при афазии.

До 90% травм мирного времени являются закрытыми, благодаря сохранению целостности кожи поврежденный мочевой пузырь не сообщается с внешней средой.

В военный период, при насильственных действиях с использованием холодного и огнестрельного оружия возрастает частота открытых травм, при которых нарушается целостность кожи, возникает сообщение между оболочками или полостью органа и окружающей средой.

По наблюдениям специалистов в сферах травматологии и клинической урологии, сочетанные повреждения превалируют над изолированными. У 40-42% пациентов выявляются переломы костей таза, у 4-10% — разрывы кишечника, у 8-10% — травмы других внутренних органов.

Важная клиническая особенность данного повреждения — частое преобладание общей симптоматики над локальной.

Из-за выраженного болевого синдрома и кровотечения у пострадавших нарастают признаки гемодинамических нарушений, у 20,3% наблюдается травматический шок: снижается уровень АД, ускоряется частота сердечных сокращений, кожные покровы бледнеют, покрываются липким холодным потом, возникает слабость, головокружение, оглушенность, спутанность, а затем и потеря сознания.

Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с интраперитонеальными разрывами ощущают интенсивную боль в надлонной области, в нижней части брюшной полости, которая впоследствии распространяется на весь живот, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула, напряжением брюшной мускулатуры. Специфические симптомы травмы мочепузырной стенки — боль и локальные изменения области повреждения, дизурия. При открытых ранениях на передней стенке живота, реже — в зоне промежности выявляется зияющая рана, из которой может истекать моча.

https://www.youtube.com/watch?v=1d96LZt82aU\u0026t=163s

Для закрытых внебрюшинных травм характерно образование болезненной припухлости над лобком, в паху, синюшный цвет кожных покровов из-за их пропитывания кровью.

Пострадавшие испытывают частые ложные позывы к мочеиспусканию со значительным уменьшением либо полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного отверстия.

При сохранении мочевыделения у пациентов с надрывами слизистой моча окрашена кровью.

Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис.

Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов.

Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом.

При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% — уросепсис.

Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром.

В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи.

С учетом серьезности прогноза всем пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря назначают комплексное обследование, позволяющее выявить разрывы мочепузырной стенки, определить их особенности и количество, обнаружить возможное повреждение смежных органов. Рекомендованными методами лабораторной и инструментальной диагностики являются:

  • Общий анализ мочи. Исследование удается провести только при сохраненном мочеиспускании. Объем разовой порции зачастую уменьшен. В анализе в большом количестве присутствуют эритроциты, подтверждающие наличие кровотечения.
  • УЗИ. По данным эхографии мочевого пузыря, орган обычно уменьшен в объеме, рядом с ним определяются скопления крови. Исследование дополняют УЗИ почек, при проведении которого обнаруживаются признаки постренального нарушения оттока мочи, и УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости.
  • Рентген. Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» диагностики этого вида травм. Разрывы органа проявляются затеками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-прямокишечную ямку, околопузырную клетчатку, область крыльев подвздошной кости, полость брюшины.
  • Томография мочевого пузыря. С помощью КТ удаётся получить трехмерное изображение поврежденного органа, в ходе МРТ он изучается послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждения, объем урогематом, выявить сочетанные травмы.
  • Диагностическая лапароскопия. Осмотр мочевого пузыря через лапароскоп дает возможность определить особенности травмированной стенки, обнаружить затеки мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируются повреждения соседних органов.

Большое диагностическое значение играет катетеризация мочевого пузыря, дополненная вливанием в него жидкости (проба Зельдовича). О наличии разрывов свидетельствует отсутствие мочевыделения через катетер или поступление небольшого количества мочи с кровью.

Жидкость, введенная в травмированный орган, обратно выделяется слабой струей и не в полном объеме.

При интраперитонеальных разрывах возможно отхождение в 2-3 раза большего объема жидкости, что обусловлено проникновением катетера в брюшную полость и выделением ранее попавшей в нее мочи.

Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска занесения инфекции. В общем анализе крови определяются признаки анемии — эритропения, снижение уровня гемоглобина, возможен умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с повреждением заднего отдела уретры, травмами печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывами сосудов брыжейки. Кроме врача-уролога пациента осматривает травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, по показаниям — проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, нейрохирург.

Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим.

Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой.

Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей.

На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения.

При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют.

Внебрюшинные повреждения ушивают без экстраперитонизации. Вне зависимости от типа травмы после восстановления целостности стенки мужчинам накладывают эпицистостому , женщинам устанавливают уретральный катетер. Брюшную или тазовую полость дренируют. После операции продолжают введение антибиотиков, анальгетиков, противошоковую инфузионную терапию.

Нарушения целостности стенок мочевого пузыря обоснованно считаются тяжелыми, прогностически неблагоприятными травмами. Соблюдение алгоритма хирургического лечения больных обеспечивает достоверное снижение частоты осложнений даже при тяжелых повреждениях.

Профилактика направлена на создание безопасных производственных условий, соблюдение правил дорожного движения, выполнение требований безопасности при занятиях травмоопасными хобби и видами спорта, отказ от злоупотребления алкоголем.

Для уменьшения предпосылок к травматизму пациентам с диагностированными заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря рекомендуется регулярное наблюдение и лечение у уролога.

Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря могут иметь место во время выполнения расширенных экстирпаций матки с придатками по поводу рака шейки матки; они могут быть внутрибрюшин-ными (чаще при брюшностеночных операциях) и внебрюшинными (при влагалищных операциях).

Причиной травмы мочевого пузыря при гинекологических операциях могут служить различные нарушения его топографии, часто наблюдающиеся при воспалительных заболеваниях придатков матки, значительных спайках, интралигаментарных опухолях, атипическом расположении кистом яичников или фибромиом матки, а также технические трудности, возникающие при удалении большого количества тазовой клетчатки вместе с лимфатическими узлами в процессе выполнения операций по поводу злокачественных опухолей матки.

При подозрении на повреждение мочевого пузыря для уточнения характера осложнения следует воспользоваться металлическим катетером, введенным в мочевой пузырь через уретру. При обнаружении подобного осложнения во время операции лечебная тактика должна сводиться к немедленному зашиванию отверстия и обеспечению свободного опорожнения мочевого пузыря.

Последнее обычно достигается введением постоянного катетера (в среднем на неделю), а иногда в случае самостоятельного мочеиспускания, при соответствующем контроле за достаточным опорожнением мочевого пузыря, наличии надлежащего ухода (повторные своевременные катетеризации, промывания пузыря малыми порциями антисептических растворов и т. д.

) — и без введения постоянного катетера.

Техника шва мочевого пузыря быввет различной. Об однорядном шве пузыря уже упоминалось при изложении операции Боари. Чаще накладывается двухэтажный (двухрядный) шов тонким кетгутом.

Первый ряд узловатых кетгутовых швов накладывается на мышечный слой, без прокалывания слизистой оболочки (во избежание инкрустации солями), второй ряд погружных кетгутовых швов накладывается на адвентициально-мышечные слои мочевого пузыря.

При наложении швов на стенку мочевого пузыря целесообразно пользоваться кишечными иглами.

При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря (например, во время влагалищных операций), особенно при наличии инфекции и мочевой инфильтрации, в послеоперационном периоде целесообразно использовать наложение надлобкового свища.

Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря. Надлобковый свищ мочевого пузыря (цистостомня). а — сдвигание брюшинной складки кверху вместе с жировой клетчаткой; б — рассечение стенки пузыря

Читайте также:  Анатомия эндокринных органов (эндокринология)

Если брюшная полость не была вскрыта, то по средней линии живота делается разрез брюшной стенки от симфиза вверх, не доходя 3—4 см до пупка. Внутренние края пирамидальных и прямых мышц тупо раздвигаются и тупыми крючками разводятся в стороны.

Рассекается поперечная фасция и обнажается предпузырное клетчаточное пространство. Тупо раздвигаются предпузырная фасция и клетчатка до обнажения передней стенки мочевого пузыря.

В области верхушки пузыря осторожно, тупым путем отслаивается кверху складка брюшины с жировой клетчаткой.

Ближе к верхушке пузыря на его стенку накладываются две толстые кетгутовые лигатуры-держалки с захватом мышечного слоя. При потягивании за держалки на стенке пузыря образуется поперечная складка, в области которой производится небольшой (1—1,5 см) продольный разрез стенки пузыря.

Во избежание инфицирования при истечении мочи пузырь перед вскрытием тщательно изолируют салфетками.

Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря. Надлобковый свищ мочевого пузыря (цистостомня). в — введение и фиксация дренажной трубки; г — фиксация мочевого пузыря и ушивание раны

В полость вскрытого пузыря вводится катетер или дренажная трубка диаметром 1,5 см с косо срезанным сглаженным концом и 1—2 боковыми отверстиями около него. Разрез стенки пузыря выше трубки плотно ушивается узловатыми кетгутовыми швами с тем, чтобы дренажная трубка не могла выскользнуть из него.

Через верхний угол раны брюшной стенки трубку выводят наружу и рану ушивают послойно.

Для предупреждения развития флегмоны или мочевых затеков клетчатку предпузырного пространства дренируют, вводя между пузырем и симфизом марлевую турунду или дренажную трубку. Когда отпадает необходимость в этом, трубку из пузыря и дренаж из предпузырной клетчатки извлекают, а оставшийся раневой канал заживает самостоятельно.

— Вернуться в оглавление раздела «Гинекология»

Оглавление темы «Операции общей хирургии в гинекологии.»: 1. Операция кольпопоэза из отрезка прямой кишки. Операция кольпопоэза из брюшины прямокишечно-маточного углубления. 2. Хирургическая анатомия тонкой кишки в гинекологии. 3. Хирургическая анатомия толстой кишки в гинекологии. 4. Ушивание ран кишки и резекция кишки. 5. Ушивание ран толстой кишки. 6. Энтеростомия. Цекостомия. Аппендэктомия. 7. Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников. 8. Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря.

Признаки травмы мочевого пузыря, диагностика и осложнения

Травма мочевого пузыря требует срочного медицинского обследования. По статистике, смертность при разрыве данного органа достигает 20%.

Состояние может сопровождаться серьезными осложнениями, которые также являются угрозой для жизни. Пройти комплексную диагностику повреждений мочевого пузыря можно в Государственном урологическом институте.

Здесь работают лучшие специалисты Москвы, поэтому вы гарантированно получите квалифицированную медицинскую помощь.

Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря.

Причины патологии

  • К повреждениям или разрыву мочевого пузыря наиболее часто приводят тупые травмы в области низа живота, промежности или таза. Обычно проблема бывает вызванной:
  • Также дефекты мочевого пузыря могут вызывать хирургические вмешательства в области таза: кесарево сечение, экстирпация матки, удаление опухолевых образований, резекция толстой кишки.
  • Врачи выделяют следующие симптомы травмы мочевого пузыря:
  • боль в нижней части живота;
  • отсутствие мочеиспускания;
  • задержка мочеиспускания (пациент не в состоянии помочиться самостоятельно);
  • частые позывы к мочеиспусканию с низкой результативностью;
  • гематурия;
  • гиповолемический шок;
  • вздутие живота;
  • экстравазация мочи при открытых повреждениях;
  • признаки внутреннего кровотечения (гипотензия, частый пульс, бледная кожа);
  • синюшность кожи над лобком за счет скопления крови.

К симптомам повреждения мочевого пузыря относят перитонит. Он возникает при внутрибрюшном разрыве органа, в результате которого содержимое изливается в брюшную полость. Состояние угрожает жизни и требует срочного оперативного вмешательства. Его можно идентифицировать по следующим симптомам:

  • боль в животе;
  • повышение температуры тела;
  • напряженность мышц живота;
  • тошнота;
  • рвота;
  • задержка стула;
  • вздутие брюшной полости.

О начале перитонита свидетельствует вынужденное положение пациента в позе полусидя, поскольку в положении лежа боли резко усиливаются.

Осложнения

Если вы наблюдаете клинику повреждений мочевого пузыря, необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Не стоит лечиться самостоятельно: советы от знакомых или из интернета могут только усугубить ситуацию и даже привести к летальному исходу. Среди осложнений травмы следующие состояния:

  • уроцит (попадание мочи в брюшную полость);
  • инфекционные поражения, включая сепсис;
  • недержание мочи;
  • образование свищей;
  • постоянная гематурия;
  • нестабильность мочевого пузыря.

Следует помнить, что подобная травма является угрозой для жизни, поэтому самолечение здесь недопустимо.

Постановка диагноза

Диагностика травмы мочевого пузыря включает в себя лабораторные и инструментальные исследования, а также сбор анамнеза жизни. Для идентификации проблемы врач назначает следующие процедуры:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • УЗИ мочевого пузыря и почек;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • ретроградная цистография;
  • урография;
  • МРТ;
  • лапароскопия;
  • ректальное обследование.

Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря.

Выбора метода определяется характером и тяжестью травмы. Повреждения мочевого пузыря требуют квалифицированного и комплексного лечения. В Государственном институте урологии вы найдете современное оборудование, опытных специалистов и внимательное отношение к вашему здоровью.

26 июня 2020

Акопян Гагик Нерсесович — врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор

Все симптомы заболеваний…

По будням Вы можете попасть на прием к урологу в день обращения.

Прием ведет врач высшей категории, уролог, онколог, доктор медицинских наук, профессор. Автор более 100 научных работ.

Онкоурологический стаж – более 15 лет. Помогает мужчинам и женщинам решать урологические и онкоурологические проблемы.

  1. Проводит диагностику, лечение и сложные операции при таких диагнозах, как:
  2. Если не дают покоя затрудненное или учащенное мочеиспускание, боль в поясничной области, кровь в моче, а также другие симптомы, обратитесь за помощью к врачу урологу.
  3. * Если вы планируете обследоваться сразу после встречи с врачом, отправляйтесь в клинику с наполненным мочевым пузырем.

Не оттягивайте посещение клиники – приходите на консультацию уролога в Государственный центр урологии в Москве — клинику урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова. Доверьте свое здоровье грамотному специалисту!

В будний день мы сможем назначить вам консультацию уже через несколько часов после обращения.

Травмы мочевого пузыря, уретры. Причины, симптоматика, диагностика и лечение травмы мочевого пузыря, уретры

содержание

Под травмой мочевого пузыря, уретры и других отделов мочеполовой системы обычно подразумевается травма тупая, непроникающая (в противном случае чаще всего говорят о ранении).

Однако особенностью данных органов и структур является то, что практически любое травмирующее воздействие на них (ушиб, сотрясение, сдавление и пр.) оказывается очень болезненным и, кроме того, опасным в плане дальнейшего утяжеления клинической картины, развития осложнений и серьезных последствий.

Таким образом, травма мочевого пузыря и уретры – почти всегда травма тяжелая и подлежащая немедленному медицинскому вмешательству.

Достаточно сказать, что при закрытой травме (сильный удар или ушиб) разрыв мочевого пузыря отмечается, по разным оценкам, в 65-85% случаев. Травма задних участков уретры наблюдается, как правило, при тяжелых политравмах с переломами тазовых костей, причем анатомические различия обусловливают значительное преобладание уретральной травмы у мужчин.

2.Причины

Согласно имеющейся статистике, наиболее частой причиной травматизации мочевого пузыря и/или уретры являются дорожно-транспортные происшествия. К другим распространенным причинам относятся, в частности, спортивная травма (столкновение или удар в контактных и/или игровых видах, падение с ударом промежностью в гимнастике и т.п.

), ушиб или ножевое ранение в драке. Применительно к мужчинам следует отметить также столь специфическую причину, как слишком интенсивный половой акт, при котором происходит перелом полового члена с одновременным разрывом или повреждением передней уретры.

Наконец, уретра иногда травмируется при катетеризации, производимой по медицинским показаниям.

3.Симптоматика, диагностика

Клиника, динамика и прогноз при такого рода травмах определяются рядом факторов – прежде всего, силой и характером воздействия, его локализацией, наличием или отсутствием разрывов, повреждениями или сохранностью смежных органов, вторичным инфицированием и т.д. Так, существенно различается внутри- и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря; многое зависит от количества излившейся мочи, своевременности оказания помощи (предотвращение перитонита).

Наиболее характерным симптомом является интенсивная боль в надлобковой области, где может наблюдаться также видимая гематома.

Для травматических повреждений уретры типично появление крови в моче (гематурия), особенно в начальной порции.

При частичном или полном блокировании просвета уретры наблюдаются выраженные в той или иной степени (вплоть до полной невозможности) нарушения и болезненность мочеиспускания.

Диагностика начинается сбором подробного анамнеза, внешним осмотром и пальпацией. Стандартом инструментального обследования являются контрастные рентгенологические методы – цистография, ретроградная уретрография.

В более тяжелых случаях или на этапе предоперационной подготовки может быть целесообразным эндоскопическое исследование.

При подозрении на комбинированную травму с переломом лонных костей и/или повреждением смежных органов назначают компьютерную или магнитно-резонансную томографию. В отдельных случаях показана ультразвуковая диагностика.

Читайте также:  Паритет. Течение предыдущих беременностей. Характер предыдущих родов.

4.Лечение

Первым шагом медицинского вмешательства при травме мочевого пузыря и/или уретры становится, как правило, противошоковая и анальгезирующая терапия.

Профилактика острого инфекционно-воспалительного процесса требует превентивного назначения антибиотиков, которые тем более необходимы при появлении первых же симптомов инфекции.

Как правило, проводится катетеризация для эвакуации мочи из пузыря или для восстановления проходимости уретры.

При любых таких травмах, включая относительно легкие, – когда есть обоснованные шансы ограничиться консервативной терапией, – необходимо строгое соблюдение постельного режима.

Так, даже при разрыве мочевого пузыря вероятность естественного заживления образовавшегося дефекта, – с условием своевременной и правильной организации дренирования, – достигает, по современным данным, 80-85%.

В более сложных и тяжелых случаях производится реконструктивное хирургическое вмешательство.

В заключение необходимо снова подчеркнуть критическую важность фактора времени: травматизация мочеполовой системы характеризуется высокой летальностью, поэтому во всех случаях помощь должна быть оказана как можно скорей (не позднее, чем в первые сутки по получении травмы). Любые попытки самолечения, особенно бесконтрольный и «интуитивный» прием противовоспалительных, обезболивающих, мочегонных препаратов, равно как и применение «народных» методов, – в данном случае приобретают, по сути, суицидальный характер.

12.3. Повреждения мочевого пузыря

12.3.1. Закрытые повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря бывают
открытыми и закрытыми. В мирное время
значительно чаще встречаются закрытые
повреждения мочевого пузыря, которые
подразделяют на вне- и внутрибрюшинные
(рис. 12.4).

Степень такого повреждения может быть
разной: ушиб, неполное (непроникающее)
или полное (проникающее) повреждение
стенки мочевого пузыря, отрыв мочевого
пузыря от мочеиспускательного канала.

Среди закрытых повреждений (разрывов)
мочевого пузыря различают простые (вне-
или внутрибрюшинные), смешанные (сочетание
внутри- и внебрюшинного разрывов),
сочетанные (сочетающиеся с переломами
костей таза или с повреждениями других
органов) и осложненные (шоком, перитонитом
и др.) повреждения.

Закрытое повреждение мочевого пузыря
чаще всего наблюдается при непосредственном
ударе в надлобковую область.
Предрасполагающее условие — переполнение
мочевого пузыря мочой.

Внебрюшинный
разрыв мочевого пузыря чаще всего
возникает при переломе костей таза в
результате натяжения пузырно-тазовых
связок или повреждения отломками костей.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря
наступает при переполненном мочевом
пузыре вследствие ушиба, давления на
переднюю брюшную стенку.

Рис. 12.4. Повреждения мочевого
пузыря:

а — внебрюшинный разрыв; б —
внутрибрюшинный разрыв

Повреждение мочевого пузыря может быть
и ятрогенным, связанным с инструментальными
манипуляциями (цистоскопией,
цистолитотрипсией, катетеризацией
мочевого пузыря металлическим катетером),
с оперативным вмешательством (лапаротомией,
грыжесечением и др.).

Симптоматика и клиническое течение.
Симптомы закрытого повреждения
мочевого пузыря — боль над лобком,
нарушения акта мочеиспускания, гематурия
и признаки затекания мочи в околопузырную
и тазовую клетчатку (мочевой затек) или
брюшную полость (перитонит).

При позднем
обращении больного с внебрюшинным
разрывом мочевого пузыря, что бывает
при сохраненном мочеиспускании, на
передней брюшной стенке в области
симфиза, в паховых областях, на внутренней
поверхности бедер могут появиться
краснота и отечность в результате
развития мочевых затеков и воспалительного
процесса.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря
обычно сопровождаются болью в надлобковой
области, задержкой мочеиспускания,
частыми позывами на мочеиспускание.
Боль носит разлитой характер, она
постоянна, усиливается при позывах к
мочеиспусканию, особенно при натуживании.
Иногда боль иррадиирует в промежность,
прямую кишку, половой член.

При внебрюшинном закрытом повреждении
мочевого пузыря характерны ложные
позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся
болезненными тенезмами и выделением
небольшого количества окрашенной кровью
мочи или крови. При пальпации определяются
напряжение брюшной стенки над лобком
и притупление перкуторного звука внизу
живота.

Расстройство мочеиспускания объясняется
опорожнением мочевого пузыря в
околопузырное пространство через
образовавшийся дефект в его стенке.

По
мере увеличения паравезикальной гематомы
появляется и с течением времени
усиливается боль внизу живота,
иррадиирующая в промежность и наружные
половые органы, появляется напряжение
брюшной стенки над лобком, а перкуторно
определяется тупой звук без четких
границ, распространяющийся в паховую
область. С присоединением инфекции
развиваются мочевая флегмона, уросепсис.

Гематурия при повреждении мочевого
пузыря наблюдается часто, но не является
постоянным признаком. Более интенсивное
кровотечение отмечается при локализации
раны в области шейки и дна мочевого
пузыря. Ранение передней стенки или
верхушки мочевого пузыря обычно не
сопровождается сильной гематурией.
Отсутствие гематурии не исключает
возможность разрыва мочевого пузыря.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого
пузыря пострадавшие в первые часы после
травмы часто находятся в состоянии шока
или коллапса. Наиболее частым и ранним
симптомом служит боль, которая сначала
локализуется в надлобковой области, а
потом распространяется по всему животу
и носит разлитой (редко схваткообразный)
характер.

Один из частых симптомов внутрибрюшинных
разрывов мочевого пузыря — нарушение
мочеиспускания при частых и ложных
позывах к нему. У таких пациентов через
образовавшийся дефект в стенке мочевого
пузыря моча поступает в брюшную полость.

Задержка мочеиспускания на фоне
нарастания перитонита служит более
достоверным симптомом внутрибрюшинных
разрывов мочевого пузыря. Уже в первые
часы после травмы живот делается
напряженным, позже делается вздутым и
резко болезненным вследствие развития
перитонита.

Со временем в результате
нарастания мочевой интоксикации
пострадавший становится вялым,
адинамичным. Вследствие накопления
жидкости в брюшной полости живот
вздувается, притупляется перкуторный
звук над лобком и в отлогих его частях,
отмечается положительный симптом
Щеткина. Притупление перкуторного звука
над лобком наблюдается и при образовании
гематомы.

При пальцевом исследовании
через прямую кишку можно обнаружить
нависание прямокишечно-пузырной мышцы.

Диагностика. Повреждение мочевого
пузыря диагностируют на основании
анамнеза, данных инструментального и
рентгенологического исследований.

При
сборе анамнеза необходимо выявить
механизм травмы (удар в живот, автомобильная
травма, падение с высоты и т. д.).

При
объективном исследовании можно определить
притупление перкуторного звука над
лоном, болезненность при пальпации,
симптомы раздражения брюшины.

Иногда повреждение мочевого пузыря
начинают подозревать только при
диагностической катетеризации.

При
внебрюшинных разрывах моча через катетер
или не поступает, или выделяется небольшое
ее количество слабой струей с примесью
крови.

При внутрибрюшинных разрывах,
когда катетер проходит через дефект в
стенке пузыря в брюшную полость, может
выделиться большое количество жидкости,
содержащей до 10 % белка и более.

Один из основных методов диагностики
разрыва мочевого пузыря — восходящая
цистография, которая позволяет установить
локализацию и форму разрыва, расположение
костных отломков (рис. 12.5, а).

При помощи цистографии удается отличить
непроникающие разрывы пузыря от
проникающих и избежать напрасных
оперативных вмешательств, дифференцировать
внебрюшинные повреждения от внутрибрюшинных
(скопление жидкого рентгеноконтрастного
вещества в околопузырной клетчатке —
признак внебрюшинного разрыва, а в
брюшной полости — внутрибрюшинного);
выявить расположение мочевых затеков
и, приблизительно, локализацию разрывов
(рис. 12.5, б).

Если через мочеиспускательный канал
не удается провести катетер, то необходимо
выполнить экскреторную или инфузионную
урографию. При шоке, когда снижается
выделительная функция почек, экскреторная
урография противопоказана.

Лечение. При закрытых повреждениях
мочевого пузыря лечение должно быть
ранним и носить комплексный характер.

При непроникающих закрытых повреждениях
мочевого пузыря лечение консервативное.
При опасности возникновения полного
разрыва назначают строгий постельный
режим в течение 5-8 суток, холодные
компрессы на живот, гемостатическую и
противовоспалительную терапию, при
необходимости — обезболивающие средства.

При затрудненном мочеиспускании или
задержке мочи необходимо установить
систему орошения мочевого пузыря
антисептическим раствором на 5-8 суток.

Рис. 12.5. Восходящие цистограммы:

а — внебрюшинный разрыв мочевого
пузыря;
б — внутрибрюшинный
разрыв мочевого пузыря

Пациентов с полными закрытыми повреждениями
мочевого пузыря лечат только хирургическими
методами. При подозрении на разрыв
мочевого пузыря пострадавшего срочно
госпитализируют и после кратковременной
подготовки оперируют. Объем оперативного
вмешательства зависит от тяжести травмы,
характера повреждения мочевого пузыря,
индивидуальных особенностей и общего
состояния пациента.

При внутрибрюшинных разрывах выполняют
лапаротомию, ревизию брюшной полости,
определяют локализацию повреждения,
ушивают мочевой пузырь двухрядным
кетгутовым швом и дренируют мочевые
затеки.

После лапаротомии брюшную
полость тщательно осушают и осматривают
органы брюшной полости и малого таза.

Операцию заканчивают дренированием
мочевого пузыря (установкой системы
орошения мочевого пузыря на 6-8 суток,
реже — эпицистостомией).

При внебрюшинном разрыве мочевого
пузыря экстраперитонеально выделяют
его переднюю стенку срединным разрезом
между лоном и пупком, проводят ревизию
мочевого пузыря, ушивание дефекта.
Операцию заканчивают дренированием
мочевого пузыря (эпицистостомией). При
мочевых затеках также дренируют клетчатку
малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру
через запирательные отверстия.

При отрыве шейки мочевого пузыря от
мочеиспускательного канала после
тщательной ревизии стенок мочевого
пузыря и внутреннего отверстия уретры
притягивают шейку мочевого пузыря к
уретре при помощи катетера Фолея (с
надувным баллоном) и пришивают уретру
к шейке мочевого пузыря двухрядным
кетгутовым швом. Операцию заканчивают
эпицистостомией, дренированием
предпузырной и тазовой клетчатки.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector