Принципы информированного согласия больных при профилактике заболеваний.

cтроительство стен дома
китайские телефоны купить в украине
Принципы информированного согласия больных при профилактике заболеваний.

Информированное добровольное согласие – сравнительно новое для нас явление. Раньше врачи  часто не видели необходимости в том, чтобы объяснить пациенту, какая операция ему предстоит, каковы ее возможные исходы. В наше время ни одна операция или серьезная медицинская процедура не проводится без разрешения пациента. Это защищает права обеих сторон: и врачей, и больных.

Кто подписывает добровольное информированное согласие?

Информированное добровольное согласия (ИДС) является неотъемлемым правом пациента. Оно заключается в добровольном принятии больным или его законным представителем предложенного врачом медицинского вмешательства, разновидности обследования и лечения.

Для этого врач в доступной форме дает обстоятельную информацию о предстоящем вмешательстве, вероятных осложнениях, вариантах процедур и условий их оказания.

Добровольность в данном случае означает отсутствие принуждения в форме угроз, авторитарного навязывания врачебного мнения, подтасовки информации.

Понятие информированного добровольного согласия впервые в РФ было законодательно закреплено в 1993 году.

В настоящее время в России информированное добровольное согласие «является необходимым условием оказания медицинской помощи» (в соответствии со ст.

20 федерального закона  № 323  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а порядок его получения установлен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 года).

Право на дачу согласия прямо связано с дееспособностью. В соответствии со ст.28 ГК РФ дети до 6 лет полностью недееспособны, и согласие за них дают законные представители. Несовершеннолетние от 6 до 18 лет ограниченно дееспособны (ст.

26, 28 ГК РФ), тем не менее, с 15 лет, согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», подростки имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

Таким образом, с 6 до 15 лет за несовершеннолетнего согласие дают законные представители, с 15 лет до 18 лет — несовершеннолетние самостоятельно, хотя при этом и могут воспользоваться помощью родителей или законных представителей, тем не менее подписывают бланк самостоятельно.

Совершеннолетние граждане дают добровольное информированное согласие самостоятельно. Совершеннолетние граждане, признанные недееспособными в судебном порядке, дают информированное добровольное согласие через опекунов.

Без согласия

В некоторых случаях добровольного информированного согласия от пациента не требуется.

Согласно ч.9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в ч.2  ст.

20 Закона №323-ФЗ). Экстренность показаний для медицинского вмешательства определяет консилиум врачей.

В случае, если собрать консилиум невозможно – непосредственно лечащий (дежурный) врач с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента.

2) В отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих утвержден Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 (вирусные лихорадки, лепра, малярия, сап, сибирская язва, чума и др.).

Информированное согласие как принцип биоэтики — международный студенческий научный вестник (сетевое издание)

1

Кургузов А.О. 1

Магомедов И.М. 1
1 Волгоградский государственный медицинский университет
В статье обсуждается проблема добровольного информированного согласия пациента в проблемном поле биоэтики. Отмечена роль патернализма в изменяющейся модели взаимоотношения врача и пациента.

Этические аспекты рассмотрены в контексте реализации пятнадцати принципов биоэтики, заключенных во «Всеобщей Декларация по биоэтике и правам человека», принятой 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО.

С момента введения в Российское законодательство нормы об информированном согласии пациента и до настоящего времени остается открытым вопрос о форме этого документа.

В статье представлен обзор современных социологических исследований по рассматриваемой проблеме, который показал, что в медицинских учреждениях сохраняется формальное отношение к принципам информированного согласия пациента. Сделан вывод об актуальности, проблемы определения добровольного информированного согласия пациента в проблемном поле юриспруденции и биоэтики.

1. Айвазян Ш.Г. Права врача в проблемном поле биоэтики (случай из европейской практики) // Биоэтика – 2015 – № 1(15) – С.35–37. 2. Габибова Л.И. Проблема международной синхронизации правового регулирования биомедицинских исследований // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 8 – С.234.
3. Быстревская Н.Ю.

Комплементарность автономии и ответственности пациента в клинической медицине // Международный журнал экспериментального образования. – 2017. – № 4–1. – С.52 4. Доника А.Д. Проблема формирования этических регуляторов профессиональной деятельности врача // Биоэтика – 2015 – № 1(15) – С.58–60.
5. Доника А.Д.

Медицинское право: европейские традиции и международные тенденции // Биоэтика.- № 2(10). – 2012. – С. 59–62.
6. Кострюкова Е.Ю. Объекты медицинского права как критерий определения отрасли юридической науки // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 8 – С. 241.
7. Радченко М.А.

Спорные вопросы правового статуса граждан в области охраны здоровья // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 8 – С. 244.
8. Теунова Д.Н. Информированное согласие в проблемном поле юриспруденции и биоэтики // Биоэтика – 2014 – № 2 (14) 2014 – С. 44–46.
9. Финаева Е.П.

Обеспечение прав пациента как проблема модернизации национального законодательства // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 8 – С.253.
10. Agapova E.G., Donika A.D. Ethical problems of medics’s interaction with eldery patiens on the examl of the social group of militari retirees // Биоэтика. – 2017. – 1(19). – С. 49–52.

Патерналистская модель, ориентированная на врача, в которой аксиоматично, что врач знал «что-то», чего не знает пациент, не продвинулась дальше. «Знание-пробел» и обращение доктора к «научности», чтобы оправдать его превосходное положение в иерархии знаний, все больше подрывались. Здравоохранение больше не является исключительно областью врача, и различные профессии от ухода до профессиональной терапии имеют признанную и центральную роль. Анализ современной судебной практики по медицинским делам говорит о том, что «патернализм больше не регулирует». Тем не менее, закон по-прежнему откладывает мнение о том, что клинический персонал по-прежнему определяет терапевтические направления и какие наилучшие интересы пациентов в целом.

Медицинская деятельность по-прежнему сильна, и расширяющийся каталог «медицинских условий» предлагает процветающий и плавучий рынок медицинских услуг. Применение технического языка дает клинический императив, и он проникает во многие разные области.

В последние годы это стало особенно заметным в профилактической или активной области здравоохранения. Здоровье пронизывает все аспекты жизни: работа, досуг и даже сознание теперь попадают в сферу медицины. Средства масс-медиа все чаще призывают к ответственности за здоровье.

Клинические скрининговые программы, прививки и прием добавок становятся нормой для всех.

Мы все становимся участниками новой демократии в медицине. Правительства «подталкивают» нас к принятию «здоровых» решений и выборов, в то время как «волнуются хорошо» – это очень узнаваемое присутствие.

По данным Nicola Glover (Thomas Professor of Medical Law School of Law, University of Manchester, UK) В Великобритании «подталкивание» стало политическим инструментом выбора, и правительство поддерживает 20–летнее заявление о том, что NHS существует, чтобы «способствовать хорошему здоровью, а не только оказывать медицинскую помощь людям, когда они заболевают». Сейчас мы живем в мире, где пациенты участвуют, а не подвергаются принятию решений от их имени.

  • 19 октября 2005 года на своей 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию о биоэтике и правах человека. Этот документ содержит принципы биоэтики, с которыми после тщательной разработки и интенсивных консультаций с участием независимых и правительственных экспертов, представлявших все регионы мира, согласилось 191 государство, входящее в ЮНЕСКО:
  • • Человеческое достоинство и права человека,
  • • Благо и вред,
  • • Автономия и индивидуальная ответственность,
  • • Информированное согласие,
  • • Признание уязвимости человека и уважение целостности человека,
  • • Неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность,
  • • Равенство, справедливость и равноправие,
  • • Недопущение дискриминации и стигматизации,
  • • Уважение культурного разнообразия и плюрализма,
  • • Солидарность и сотрудничество,
  • • Социальная ответственность и здоровье,
  • • Совместное использование благ,
  • • Защита будущих поколений,
  • • Защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия.

При этом принцип информированного согласия занимает одно из центральных мест. С момента введения в российском законодательстве нормы об информированном согласии пациента и до настоящего времени остается открытым вопрос о форме этого документа [1,3,4].

Обзор современных социологических исследований показал, что в медицинских учреждениях по-прежнему наблюдается формальное отношение к принципам информированного согласия.

Сегодня в российской практике чаще всего встречается форма, констатирующая, что «пациент получил исчерпывающую информацию относительно преимуществ, рисков, последствий лечения, так же как и альтернатив к нему [2,5].

Современные взаимоотношения врача и пациента в рамках информированного согласия отличаются от отношений патерналистского типа, предлагаемых традиционной деонтологией [6]. Патерналистские отношения предполагают, что ответственность за больного, за результаты лечения, забота о больном – обязанность врача [4].

Историческая форма информированного согласия связана с судебными разбирательствами дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением в судопроизводстве США [5].

Нередко можно наблюдать, что пациенту предлагает подписать форму информированного согласия регистратор приёмного отделения при оформлении истории болезни. Информированное согласие предполагает получение пациентом полной и достоверной информации. Расширение прав позволяет пациенту корректировать лечение, проанализировав полученную информацию.

В связи с этим ряд авторов считает, что врач вправе разделить ответственность за результаты лечения с пациентом. Но при этом необходимо, что бы Информированное согласие носило неформальный характер [6].

В то же время, мы поддерживаем точку зрения большинства исследователей и ученых, что принципы биоэтики не позволяют врачу перекладывать ответственность на пациента.

Пациент не может оценить опасность или результаты вмешательства так, как специалист.

Читайте также:  Рост бактерий. Закон размножения бактерий. Стадии размножения бактерий.

Согласно ст.20 ФЗ ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323 ФЗ oт 2011 г.) информированное согласие предполагает получение пациентом полной и достоверной информации.

Сегодня популярна точка зрения, что врач должен разделить ответственность за результаты лечения с пациентом.

Но при этом необходимо, что бы информированное согласие носило неформальный характер, а пациент получил всю достоверную информацию о своем состоянии и лечении [8].

Если оформление информированного согласия носит формальный характер, то врач не имеет морального права перекладывать часть ответственности на пациента. Если же пациент принимает решение после анализа плюсов и минусов вмешательства с компетентным лицом особенно в ситуации связанной с риском он, конечно, принимает на себя часть ответственности [3].

В то же время мы поддерживаем точку зрения большинства исследователей и ученых, что принципы биоэтики не позволяют врачу перекладывать ответственность на пациента [10]. В противном случае теряется сущность врача как специалиста. Пациент не может оценить опасность или результаты вмешательства так скрупулезно, как специалист.

[7]. Здесь встает проблема равенства врача и пациента. Сложно говорить о равенстве в правах, справедливости, наблюдая на государственном масштабе обратную картину. Не менее сложно поверить, что когда-нибудь ситуация изменится, поэтому остается только наблюдать. Политика, экономика, социальная сфера и медицина в частности.

Как и везде, в медицине тоже есть две стороны медали. Медработник – это такой человек, который, независимо от профиля работы, должен быть готовым в любое время дня и ночи прийти на помощь страждущему. Что он получает взамен? Благодарность? Как бы ни так.

В лучшем случае выслушает очередное недовольство современной медициной, где врач больше бумаги заполняет, чем интересуется здоровьем пациента. Не выдался день у пациента, а в поликлинике уставший врач не принял с распростертыми объятиями? Очередная жалоба, обвинение в некомпетентности и грубости обращения.

И, конечно, врач не имеет ни малейшего права уйти с работы вовремя, если за стеной сидят пациенты.

Только врач всемогущий, только он никогда не болеет, не спит, не ест и не имеет ни малейшего права на личную жизнь. Иногда ситуация накаляется даже до угроз со стороны пациентов, которые никак не могут принять тот факт, что рабочий день давно окончился, и у врача нет ни желания, ни сил их принимать.

Несмотря на описанное выше отношение к медицинскому персоналу, когда пациенты чувствуют полную свободу действий, оскорбленный работник не может на них пожаловаться, не может им ответить. Вдруг связи недовольных пациентов могут испортить репутацию медучреждения? Руководство винит в произошедшем конфликте. Как бы ни прошлось ещё извиняться за инцидент. Никаких прав, одни обязанности.

Однако есть и другая сторона медали. Наверное, ни для кого давно не секрет, что зачастую при приеме на работу врачей ставят перед фактом: выписывать пациентам препараты, список которых заранее подготовлен для горе-врача, даже если они больному не нужны, или искать другое место работы.

Говоря о равенстве, справедливости и равноправии в медицине, нельзя скрыть тот факт, что в процессе взаимодействия медперсонала и пациентов нарушаются права обеих сторон. Нельзя ситуацию рассматривать однобоко и жалеть только тех, кто ближе.

В вопросах, требующих специальных медицинских знаний врач не имеет права перекладывать ответственность на пациента, и, следовательно, ему необходимо убедить пациента в правильности выбранной медицинской тактики.

Только в идеальной ситуации пациент должен решать сам, но, как известно, в медицинской практике часто бывают ситуации экстренного характера, когда пациент в силу состояния не может принять решение [9].

В связи с этим спорные вопросы информированного согласия пациента по-прежнему являются предметом биоэтических дилемм и требуют этического решения.

Библиографическая ссылка

Кургузов А.О., Магомедов И.М. ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ КАК ПРИНЦИП БИОЭТИКИ // Международный студенческий научный вестник. – 2017. – № 4-9. ;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=17707 (дата обращения: 30.04.2022). Принципы информированного согласия больных при профилактике заболеваний.

Эффективность принципа «информированного согласия»

Принципы информированного согласия больных при профилактике заболеваний.Абаев Юрий Кафарович

Дорогие коллеги

В медицине существует ряд традиций врачевания, связанных с особенностями цивилизаций, в которых они сформировались. Главный принцип восточной медицины — не позволить человеку заболеть, тогда как в основе западноевропейской традиции — излечить уже заболевшего человека.

Эта тенденция сохраняется и в современной медицине, которая все больше превращается в на-учно-техническое производство. Если в XIX веке качество диагностики зависело от искусства врача-клинициста, то уже в XX столетии постановка диагноза постепенно формализуется результатами многочисленных исследований.

Клиническое мышление врача все больше вытесняют стандарты диагностики и лечения, что является логическим воплощением технократической модели современной западной цивилизации в медицину.

Патернализм — система отношений, основанная на стремлении помочь страдающему человеку, когда врач, как отец, заботящийся о своем ребенке, сострадает больному, помогает ему и берет на себя ответственность за принимаемые решения. Уже в «Клятве» Гиппократа присутствует патерналистская установка об управлении процессом лечения в интересах и для пользы больного.

Заболевание — это не только нарушение единства функционирования организма, но и потеря гармонии отношения человека к самому себе, к людям, отравление души ядом зла, гордыни и равнодушия.

Внимание и забота врача о пациенте — это лекарство, очищающее душу от «гноения злобы», первый и важнейший шаг к восстановлению душевного мира пациента, находящегося в прямой связи с телесным недугом.

Почему именно такому отношению необходимо следовать во врачебной деятельности?

Ответ прост. Потому что оно исцеляет. Патернализм — это не просто отражение специфических отношений в некую историческую эпоху. Он соответствует подлинной сущности человека и уходит своими корнями в основы христианской морали.

Во второй половине XX века в США появился термин «информированное согласие», связанный с судебным разбирательством дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением.

Введение информированного согласия, когда врач сообщает пациенту о риске медицинского вмешательства и альтернативных способах лечения, подчинено объективным процессам, к которым относятся реалии страховой медицины и системы предоставления платных медицинских услуг.

Поскольку эти услуги являются элементами «рыночных» финансово-экономических отношений, претензии и споры, возникающие между пациентом и врачом по поводу качества оказания медицинских услуг, разрешаются в суде.

Количество судебных исков, связанных с неудовлетворенностью пациентов оказанием медицинской помощи неуклонно растет. При этом нельзя не отметить принципиальное отличие медицинских услуг от любых других, предоставляемых современным рынком.

Во-первых, медицин­ские услуги касаются важнейших ценностей — жизни и здоровья человека; во-вторых, включают фактор обоснованного риска со стороны врачей; в-третьих, не гарантируют определенных конечных результатов медицинского вмешательства.

Принцип «информированного согласия» можно рассматривать как искомую форму правовой защищенности медика, не застрахованного от ошибок. Более того, можно утверждать, что эта форма защиты значительно ослабляет правовые позиции пациента.

Однако принятие данной модели «охлаждает» традиционную морально-этическую теплоту и нарушает «лечебный альянс» врача и пациента, от которого существенно зависит успешность лечения.

Недаром в США, где «информированное согласие» получило широкое распространение, идет активный процесс создания новой врачебной специальности «семейный врач», что свидетельствует об осознании необходимости восстановления моральных отношений между врачом и пациентом.

Взаимоотношения врача и пациента являются основным вопросом профессиональной этики врача, от решения которого зависит эффективность лечения.

Привлечение внимания к данной проблеме — это признание необходимости постоянного самосовершенствования врача и формирования у пациента чувства уважения и доверия к медицинскому работнику, что является важнейшим условием достижения желаемого терапевтического результата.

С уважением
Ю. К. Абаев

Автор(ы): Абаев Ю. К.

Правило информированного согласия

  • «Информированное согласие пациента является непреложным условием проведения любого медицинского вмешательства» (Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, 1994).
  • Цели и суть правила:
  • — обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому как к автономной личности;
  • — минимизировать возможность морального или материального ущерба пациенту или испытуемому;
  • — повышение чувства ответственности медицинских работников за моральное и физическое благополучие пациентов или испытуемых.
  • Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям, а также, разумеется, минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов.

Хирургические операции, химиотерапия, длительная госпитализация и многие другие виды медицинского вмешательства могут оказывать серьезное влияние на возможности реализации жизненных планов человека. Применение правила информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека.

Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т.д.), риске для жизни, физического и/или социопсихологического благополучия.

Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.

Каковы цели применения в медицинской практике и биомедицинских исследованиях правила информированного согласия?

Согласно Бичампу и Чилдресу, их три:

Читайте также:  Разо - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 10 мг и 20 мг) лекарственного препарата для лечения гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе с хеликобактер у взрослых, детей и при беременности

1. Обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому в биомедицинском исследовании как к автономной личности, которая вправе осуществлять свободный выбор и контролировать все процедуры или действия, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования с его телом.

2. Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинен пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования.

3. Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.

Следует также отметить важность получения информированного согласия для социально-психологической адаптации к новым условиям жизни, которые могут возникнуть как следствие медицинского вмешательства.

В практике действительно между врачом и пациентом складывается ситуация естественного неравенства. Больной, не обладая специальными медицинскими знаниями, доверяет врачу свою жизнь. Но врач сам не застрахован от медицинских ошибок.

Правовая защита пациента нивелирует это неравенство, и принцип добровольного информированного согласия закрепляет новые нормы взаимоотношений между врачом и пациентом.

В настоящее время правило получения информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или медико-биологических исследованиях, стало общепризнанной нормой.

В Конституции Российской Федерации в главе 2, статье 21 записано следующее положение: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным испытаниям».

В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» это положение конкретизируется в статьях 43 и 32. Статья 43 гласит: «Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина.

Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании.

При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии».

Принципы информированного согласия больных при профилактике заболеваний.

Статья 32 распространяет принцип информированного согласия на случаи медицинского вмешательства: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина».

Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15 лет) или недееспособных лиц получается от их законных представителей.

В экстренных случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Понятие добровольного информированного согласия закрепляет обязанность врача информировать пациента, а также уважать неприкосновенность частной жизни пациента, быть правдивым и хранить врачебную тайну с одной стороны, но с другой стороны этот принцип обязывает врача принять субъективное решение пациента к исполнению. Некомпетентность больного может сделать такую модель взаимоотношения между врачом и пациентом бесплодной и даже вредной для самого пациента, а также вызвать отчуждение между больным и врачом.

Положительная особенность добровольного информированного согласия в том, что она направлена на защиту пациента от экспериментальных и испытательных намерений врача и исследователя, на снижение риска нанесения морального или материального ущерба. В то же время в ситуации, когда наступил вред, хотя было оформлено добровольное информированное согласие между врачом и пациентом, оно является формой защиты врача, ослабляя правовые позиции пациента.

«В связи с этим необходимо подчеркнуть, что современная медицина — это в значительной мере медицина исследований, экспериментов и клинических испытаний, проводимых на животных и на человеке.

Сегодня этика биомедицинских экспериментов – отнюдь не один лишь перечень благих пожеланий.

Существуют выработанные и проверенные практикой нормы проведения таких экспериментов, а также структуры и механизмы, позволяющие достаточно жестко контролировать соблюдение этих норм.

Своеобразным «механизмом» такого контроля в большинстве стран мира стали сегодня так называемые этические комитеты, создаваемые в научно-исследовательских учреждениях, которые проводят эксперименты на человеке и на животных.

На сегодняшний день существует достаточно большое количество нормативных документов, разработанных и принятых различными международными организациями, которые, собственно говоря, и являются руководством, на которые должны опираться в своей деятельности члены этических комитетов» (Биомедицинская этика. Сб. статей под ред.

Акад. В. Покровского М. 1997 с. 9-12). В первую очередь это «Нюрнбергский Кодекс» (1947 года), «Хельсинская декларация» (принятая на 18-ой сессии Всемирной медицинской ассамблеи 1964 года), «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине» Совета Европы (принята в 1996 году).

  1. Для обстоятельного обсуждения правила информированного согласия удобно использовать предложенное Бичампом и Чилдресом теоретическое разложение данного принципа на составляющие элементы. С этой точки зрения структура правила имеет следующий вид:
  2. 1. «Пороговые» элементы (предварительные условия):
  3. а) компетентность пациента (в смысле понимания и принятия решения), б) добровольность принятия решения».
  4. 2. Информационные элементы:
  5. а) процедура передачи существенной информации, б) предложение рекомендаций (планов действия), в) акт понимания.
  6. 3. Элементы согласия:
  7. а) принятие решения (в пользу некоторого плана), б) авторизация (определенного плана).
  8. Компетентность пациента или испытуемого является необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информированного согласия.

КОМПЕТЕНТНОСТЬ информированного согласия подразумевает принятие решения в условиях действительно имеющихся и понимаемых пациентом знаний о предстоящем медицинском вмешательстве. По сути, это способность пациента принимать решения.

Безусловно, все пациенты обладают различным уровнем познаний в сфере медицины.

Известное выражение о том, что каждый больной – профессор своей болезни, не может быть принято за основу при разрешении проблемы предоставления информации относительно конкретного заболевания, операции, диагностической процедуры.

Интересно, что законодательство большинства штатов США взяло за основу вариант информированного согласия, при котором сведения, предоставляемые пациенту, находятся на уровне общепринятой клинической практики.

Конечно, это делает всю процедуру более стандартизованной, однако возникают сомнения относительно понимания пациентами врача, особой медицинской терминологии и т. п.

В этой связи можно согласиться с мнением авторов статьи в журнале «Врач», которые на вопрос: понимают ли пациенты врача, отвечают: «На этот вопрос можно ответить сразу: большинство либо не понимают, либо понимают неправильно».

Выходом из данной ситуации может явиться применение в целях получения информированного согласия стандарта информирования (применительно к каждому медицинскому вмешательству), состоящего из двух блоков: общего и частного.

На примере терапевтического заболевания общая часть должна содержать информацию о сути патологии, общепринятых в настоящее время вариантах диагностики, принципах лечения, осложнениях самого заболевания и его терапии.

Частный же блок отражает индивидуальный подход к данному конкретному больному и содержание информации зависит от возраста пациента, его пола, наследственности, наличия других заболеваний и т.д. Естественно, учитывая трудоемкость составления частного блока, она не должна быть значительной по объему.

В противном случае, как и в любом деле, хорошую задумку можно превратить в проблему. Врач не должен львиную долю своего времени тратить на составление частных блоков стандарта информированного согласия пациентов.

Закон устанавливает достаточно простое правило, предполагающее два состояния: компетентность пациента или испытуемого или некомпетентность. Некомпетентными признаются лица моложе 15 лет, а также граждане, признанные в установленном порядке недееспособными.

Право на дачу информированного согласия от недееспособного пациента передается его законным представителям.

Закон в этом смысле выражает лишь некоторый общепризнанный минимум морального нормирования, оставляя в стороне целый ряд спорных и неоднозначных с этической точки зрения ситуаций.

В частности, недостаточно учитываются права ребенка на получение информации о своем физическом и психическом состоянии и на контроль за тем, что совершается с его телом в процессе врачевания. Конечно, подросток, не достигший 15 лет, недостаточно зрел для того, чтобы без помощи взрослых принимать ответственные решения, касающиеся методов его лечения.

Но это не значит, что взрослый всегда может его полностью заменить в процессе принятия решения.

Можно ли столь категорично игнорировать личность несовершеннолетнего больного? Вероятно, более оправданным следует считать дифференцированный подход, который бы в зависимости от уровня индивидуального развития предоставлял ребенку больший или меньший объем прав участия в принятии решений по поводу своего лечения.

Такие нормы содержатся, в частности, в уже упоминавшейся Конвенции Совета Европы в ст. 6 которой говорится: «Мнение самого несовершеннолетнего следует рассматривать как фактор, значение которого возрастает с возрастом и степенью его зрелости».

Помимо вышеобозначенных принципов, в некоторых источниках говорится о:

Праве пациента на отказ от медицинского вмешательства.

Правомочность оказания медицинской помощи и проведения медицинских исследований в случае невозможности получить пациентов и испытуемых, отзыв согласия или отказ от медицинской процедуры или участия в испытании. «Суррогатное согласие» для некомпетентного пациента. Информированное согласие ограниченно компетентных пациентов.

Принципе справедливости означает действие врача исключительно в интересах пациента независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждениям, принадлежности к различным общественным объединениям и политическим париям.

Принципе милосердия включает деятельное, отзывчивое участие в беде в разных обстоятельствах, сострадательное, заботливое отношение к пациенту, способность к самоотверженности ради помощи больному.

Принцип информированного согласия

«Опекунская» модель отношений между людьми теряет свои позиции в общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в самые сокровенные уголки жизни человека.

Читайте также:  Эксиджад - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки диспергируемые 125 мг, 250 мг и 500 мг) препарата для лечения перегрузки или отравления железом у взрослых, детей и при беременности

Не осталась в стороне от этого процесса и медицина. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, хотя и с большим сопротивлением, но все же уступает место принципу сотрудничества.

На протяжении целых веков врачи приветствовали клановый, закрытый характер своей профессии — вспомним медицину до Гиппократа, когда даже записывать информацию не было принято: только из рук в руки могла она передаваться. Позже нераспространение медицинских знаний считалось соответствующим интересам пациента.

Традиционный подход состоял в том, что во имя блага пациента следует уверить, что беспокоиться не о чем, что все заботы о его здоровье возьмет на себя врач, стоит только довериться ему.

Требование доверия адресовалось пациенту как его обязанность, тогда как врач вовсе не стремился соответствовать требованию правдивости, этому доверию способствующему.

Нравственная ценность автономии пациента оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым.

Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенностью разнообразной аппаратурой, повышенной уязвимостью пациента.

В отличие от других движений за гражданские права, борьба за права пациентов развернулась не по инициативе заинтересованной стороны.

Решающую роль сыграли администраторы больниц и их организация — Американская ассоциация больниц.

В 1969 г. действовавшая в США Объединенная комиссия по аккредитации больниц издала документ, в котором обозначила проблемы пациентов. Многочисленные группы активистов предложили переиздать документ, обратив внимание на потребности и будущее пациентов.

Затем Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972 г. (опубликован в 1973 г.). Право пациентов на автономию впервые получило официальное признание.

Это революционный документ по сравнению с традиционным Гиппократовским патернализмом, поскольку впервые врачи были лишены монопольного права на принятие решений.

Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия. Именно с конца 1972 г. так называемое право информированного согласия перемещается в центр исследований американской биоэтики и получает широкое распространение в медицинской практике.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса:

  • 1) предоставление информации;
  • 2) получение согласия.

Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности. Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:

  • а) характере и целях предлагаемого ему лечения;
  • б) связанном с ним существенном риске;
  • в) возможных альтернативах данному виду лечения.

С этической точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия.

Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей.

Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здоровье.

Таким образом, под информированным согласием понимается не просто добровольное принятие пациентом рекомендаций, курса лечения, но и принятие решения пациентом после предоставления ему соответствующей информации. Причем каждое из этих условий требует своего пояснения.

Так, предоставление информации должно отвечать таким пунктам:

  • 1. формулироваться в понятных пациенту терминах и формах;
  • 2. предлагать информацию о характере и целях предлагаемого лечения;
  • 3. информировать о связанном с данным лечением риске;
  • 4. обязательное предложение возможных альтернатив данному типу лечения, их возможностях и рисках.

Если первые два пункта выполняются достаточно охотно и не вызывают сопротивления у врачей, то третий, но особенно — последний встречают сопротивление или не выполняются.

Важно подчеркнуть, что именно указание альтернатив является центральным в выполнении данного требования, поскольку только оно обеспечивает свободный выбор пациента и его возможность окончательного принятия решения.

Кроме того, при описании риска необходимо указать на его характер, серьезность, вероятность возникновения и внезапность.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации.

Поскольку речь идет о раскрытии существенного риска, то возникают вопросы, в каких случаях считать риск существенным; скажем, будет ли «существенным» серьезный риск, вероятность материализации которого минимальна. В некоторых штатах Америки законодательные или подзаконные акты включают перечни риска, о котором врач должен информировать пациента.

Такой подход, по мнению американских биоэтиков, облегчает врачу его задачу, но ведет к деперсонализации отношения врач — пациент, что противоречит этическому смыслу информированного согласия.

Ответ на вопрос «как (в каком объеме)?» информировать пациента связан с проблемой так называемых стандартов информирования.

Первоначально в медицинской и судебной практике при оценке объема и характера сообщаемой пациенту информации руководствовались «профессиональным критерием», требовавшим от врача предоставления такой информации, какую большинство других врачей дали бы в таких же обстоятельствах.

Затем этот критерий был отвергнут в пользу стандарта «разумной личности», согласно которому пациент должен быть снабжен любой информацией, которую разумная личность хотела бы иметь, для того чтобы принять решение о лечении.

И наконец, в последнее время все большее влияние получает «субъективный стандарт», требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.

«Информация должна дифференцироваться, поскольку у пациента могут быть индивидуальные или неортодоксальные убеждения, необычные проблемы, связанные со здоровьем, уникальная история семьи и т. п.».

Речь идет, разумеется, только о предоставлении медицинской информации.

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения [15, https://referat.bookap.info].

Добровольное согласие — принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т. п. при принятии пациентом решений.

Можно говорить в связи с этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Отказ от патерналистской этики с ее ненасильственным благодеянием сопровождался переоценкой ценностей традиционных принципов медицины и, в частности, принципа «святая ложь».

Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Однако, допустим, доктор не прибегает к обману, угрозам и другим грубым формам манипулирования пациентом. И все же, где гарантии, что нет нажима со стороны врача? Когда пациент действительно свободен, чтобы дать добровольное согласие? Непростой вопрос. В США решение этого вопроса входит в компетенцию комитетов по этике. В таком подходе ценно индивидуальное рассмотрение каждого случая.

Обеспечить добровольность согласия в какой-то мере помогает формуляр согласия, заполняемый пациентом. Это документ, подтверждающий, что «переговоры» между врачом и пациентом прошли удовлетворительно. Формуляр подписывается не только двумя заинтересованными сторонами, но и свидетелем.

Вместе с тем заполнение формуляра, соответствующего предъявляемым требованиям, является необходимым, но недостаточным условием в достижении целей информированного согласия. Важнейшим моментом является понимание пациентом полученной информации.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

  • 1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;
  • 2) способность прийти в результате решения к разумным целям;
  • 3) способность принимать решения вообще.

Таким образом, общим стандартом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах.

Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии. В современной правовой психиатрии лицо не считается некомпетентным только на основании факта психической болезни.

Если способность принимать решения не повреждена патологией, то пациент имеет право выбора из возможных альтернативных видов лечения и право на отказ от лечения.

Это конкретное проявление отхода психиатрии от патернализма и утверждения таких нравственных ценностей, как уважение личности и автономия индивида.

Существуют две основные модели информированного согласия — событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. На практике это выглядит следующим образом. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения.

Заключение

и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах.

Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает относительный риск и преимущества каждого вида лечения и затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответствует его личным ценностям.

На поверхности эта модель вполне соответствует основным требованиям информированного согласия. Акцент делается на предоставление полной и точной информации пациенту в момент принятия решения.

Однако в событийной модели недостаточно учитывается понимание пациентом полученной информации, и возможность для размышления и интеграции информации в систему ценностей пациента невелика.

В противоположность событийной модели процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения — длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:

  • 1) установление отношений;
  • 2) определение проблемы;
  • 3) постановка целей лечения;
  • 4) выбор терапевтического плана;
  • 5) завершение лечения.

В процессуальной модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели; создаются более благоприятные условия для реализации самоопределения пациента. Эта модель позволяет освободиться от формального отношения врача к больному и от рецидивов патернализма, проявляющихся в ограничении контроля со стороны пациента над ходом лечения.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины — защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага, в объект манипуляций.

Главная цель современной медицины — помощь благополучию пациента; восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов.

Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения. Врачи на основании своего опыта дают экспертизу относительно прогнозов лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобретают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector