Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Колоректальный рак по частоте занимает 4-е место в мире среди злокачественных новообразований. Ежегодно в мире этой формой рака заболевают 950 тыс. человек, из них 500 тыс. умирают. Высокий уровень заболеваемости отмечается в странах Европы и Северной Америки.

В России каждый год регистрируются 46 тыс. впервые выявленных больных колоректальным раком, причем от 20 до 50% пациентов уже на стадии отдаленных метастазов.

По уровню смертности колоректальный рак занимает 2-е место после рака легких, опережая злокачественные опухоли желудка, предстательной железы и других локализаций [1, 2].

Статистика свидетельствует, что рак прямой кишки и анального канала составляет до 10% всех локализаций рака, причем в разных странах его частота существенно колеблется — от 1,5 до 17,7 на 100 тыс. населения.

Выживаемость пациентов с колоректальным раком напрямую зависит от стадии заболевания на момент его обнаружения. К сожалению, у 25% больных выявляется некурабельная диссеминированная форма заболевания.

У 75% колоректальный рак курабелен, тем не менее 50% этих пациентов умирают в течение 5 лет из-за рецидива опухоли.

Все это диктует необходимость разработки новых принципов и подходов к диагностике рака кишечника.

К методам диагностики (в том числе скрининга) рака прямой кишки относят пальцевое ректальное исследование, анализ кала на скрытую кровь, аноскопию, ректороманоскопию и колоноскопию с прицельной биопсией.

В литературе имеются также данные и о возможности использования ультразвуковой диагностики трансабдоминальным и трансректальным доступами для распознавания данного заболевания [3].

Вместе с тем описаний случаев визуализации рака прямой кишки в процессе трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) мы не нашли.

Приводим наблюдение

Пациентка С., 48 лет, была направлена гинекологом на трансвагинальное УЗИ в рамках ежегодного диспансерного обследования. В анамнезе — надвлагалищная ампутация матки без придатков по поводу множественной миомы.

При УЗИ, проводимом по общепринятой методике полостным датчиком частотой 7 МГц, визуализировалась культя шейки матки с ровными четкими контурами размером 5,2х5,3х3,7 см. Структура ткани неоднородная, с наличием кист размером от 0,4х0,4 до 0,7х1 см. Цервикальный канал не расширен. Эндоцервикс не утолщен.

Правый яичник расположен типично, его размер 3,5х1,9х3,5 см. Контуры четкие, ровные. В структуре определяются два аваскулярных жидкостных образования размером до 1 см с тонкими стенками и однородным содержимым. Левый яичник расположен типично, его размер 2,8х1,6х2,4 см. Контуры четкие, ровные. Структура умеренно неоднородная, фолликулы не определяются.

Жидкости в позадиматочном пространстве не выявлено.

К задней стенке культи шейки матки прилежит участок прямой кишки толщиной до 2,9 см на протяжении до 7,4 см. Стенка кишки неравномерно утолщена до 0,5-0,6 см, пониженной эхогенности, дифференцировать слои стенки не представляется возможным.

При ультразвуковой ангиографии на измененном участке определяется выраженная васкуляризация с наличием сосудов с артериальным типом спектра (Vmax 14,4 см/с, RI 0,74). Перистальтика кишечника в данном сегменте отсутствует, внутренний просвет не дифференцируется.

Слева от описываемого участка кишечника в межкишечном пространстве определяется гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами, неоднородной структуры, размером 2,6х1,9х2,3 см. При ультразвуковой ангиографии в нем лоцируются множественные деформированные сосуды (рис. 1, а, б, в).

Рис. 1. Трансвагинальное УЗИ.

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

а) В-режим.В полости малого таза, кзади от культи матки, определяется участок кишечника размером до 6,8х2,9х7,4 см с утолщенной до 0,5-0,6 см стенкой сниженной эхогенности. Перистальтика кишечника в данной проекции отсутствует, внутренний просвет дифференцируется нечетко. Содержимое кишечника практически не определяется, просвет сомкнут.

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

б) Режим энергетического картирования.

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

в) Режим импульсной допплерографии.При ультразвуковой ангиографии в стенке определяется выраженная васкуляризация с наличием сосудов с артериальным типом спектра (Vmax 14,4 см/с, RI 0,74).

Заключение. Состояние после надвлагалищной ампутации матки без придатков. Кисты правого яичника. Ультразвуковые признаки опухоли прямой кишки, образования малого таза (измененный увеличенный лимфатический узел?).

При детальном расспросе пациентки выяснилось, что она страдает запорами более 20 лет. В течение последних 6 мес у нее периодически появлялись боли в нижних отделах живота, примесь слизи в кале, отмечалось нарастание слабости.

Для уточнения диагноза произведена магнитно-резонансная томография органов малого таза.

На серии полученных томограмм в проекции дистальных отделов сигмовидной и проксимальных отделов прямой кишки определяется зона измененного магнитно-резонансного (МР) сигнала, размером 5,5х4,2х5,5 см — подозрение на объемное образование кишки. Наружные контуры изменений нечеткие, неровные.

Структура неоднородная, с наличием солидного и жидкостного компонентов. Стенка дистальных отделов прямой кишки циркулярно утолщена до 8 мм. Изменения оказывают объемное воздействие на культю матки (отклонена кпереди и вправо) и прилежащие петли кишечника (неравномерно расширены, заполнены содержимым, жидкостью и газом).

По ходу подвздошных сосудов определяются множественные лимфатические узлы размером 6-13 мм. Отмечается изменение МР-сигнала от нижнепоясничных, крестцовых позвоночников и тазовых костей — МР-сигнал неоднородно гипоинтенсивен на Т1-ВИ и смешанных гипогиперденсного МР-сигнала на Т2-ВИ.

Матка: состояние после надвлагалищной ампутации. Культя шейки матки размером 44х37 мм. МР-сигнал от цервикального канала несколько неоднороден, канал расширен до 5 мм, по передней стенке нельзя исключить наличие мелкого полипа (3 мм).

В структуре шейки определяются единичные кисты наботиевых желез 3-6 мм. В проекции правого яичника имеется кистоподобное образование размером 16х17 мм, с четкими ровными контурами. Левый яичник на фоне петель кишечника четко не визуализируется.

Свободная жидкость в полости малого таза не определяется (рис. 2-4).

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография (МРТ).Т2-ВИ, сагиттальная проекция. Опухоль сигмовидной кишки (светлые длинные стрелки). МР-сигнал неоднородно повышен на Т2-ВИ, контуры образования бугристые. Культя матки с кистой (светлая пунктирная стрелка) отклонена кпереди за счет образования.

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография (МРТ).Т2-ВИ, фронтальная проекция. Опухоль сигмовидной кишки (светлые длинные стрелки). МР-сигнал от опухоли неоднородный, контуры изменений неровные, бугристые. Над опухолью просвет кишки неравномерно расширен.

Рис. 4. Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

а) Т2-ВИ, аксиальная проекция.

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

б) Т2-ВИ, аксиальная проекция.

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

в) Т1-ВИ, аксиальная проекция.

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

г) FS, аксиальная проекция.

Опухоль сигмовидной кишки (светлые длинные стрелки). Оттесненная кпереди и вправо культя матки (светлые пунктирные стрелки) с кистой (а). Инфильтрация параректальной клетчатки (темные длинные стрелки), на этом фоне mts в параректальный лимфатический узел слева (темная короткая стрелка; б, в) и параректальные лимфатические узлы по заднему контуру кишки (светлая короткая стрелка; г).

Заключение. Подозрение на объемное образование дистальных отделов сигмовидной кишки (с распространением на проксимальные отделы прямой кишки; проявления умеренной лимфаденопатии).

Подозрение на вторичные изменения костных структур на изученных уровнях. Состояние после надвлагалищной ампутации. Кисты матки наботиевых желез. Подозрение на полип цервикального канала.

Кистоподобное образование правого яичника.

Для уточнения диагноза была произведена колоноскопия: осмотр на 50 см, дальше пройти не удалось из-за резкого изгиба кишки. На стенках много слизи, складки утолщенные, эластичные. Слизистая оболочка отечная, розовая. Сосудистый рисунок усилен. На участке 15 см видна большая (5-7 см) экзофитная дольчатая опухоль синюшного цвета. При биопсии ткань плотная, кровоточивость повышена.

Заключение. Опухоль ректосигмоидного угла.

Последующее гистологическое исследование подтвердило наличие высокодифференцированной темноклеточной аденокарциномы с очагами некроза и активного воспаления.

Пациентка была госпитализирована для проведения оперативного лечения, в процессе которого выполнена передняя резекция прямой кишки с наложением сигморектального анастомоза по типу конец в конец.

По данным гистологического исследования отрезка толстой кишки длиной 16 см в дистальной части выявлена грибовидная опухоль диаметром 3,5 см. Микроскопически определялась высокодифференцированная папиллярная слизеобразующая аденокарцинома с очаговой инвазией в мышечный слой.

На отдельных участках опухоль имела строение тубулярной аденомы. В 4 из 9 лимфатических узлов выявлены метастазы рака. Резекция выполнена вне опухолевого роста.

Клинический диагноз: рак прямой кишки III стадии T2N2M0.

Читайте также:  Аугментин таблетки 250 мг, 500 мг, 875 мг, суспензия 200 мг и 400 мг, уколы - инструкция по применению

В последующем пациентка чувствует себя хорошо, находится под наблюдением онколога и гастроэнтеролога.

При контрольном ТВУЗИ, выполненном через 1 год после операции (рис. 5, а, б), признаков рецидива опухоли прямой кишки, поражения лимфатических узлов или прогрессирования изменений шейки матки и придатков не выявлено.

Рис. 5. Трансвагинальное УЗИ.

б) Режим энергетического картирования.

Патологические изменения в полости малого таза четко не определяются.

Заключение

Ультразвуковое исследование толстой и прямой кишки трансабдоминальным доступом получает все большее распространение в клинической практике [4-7], однако оно имеет ряд ограничений в визуализации пораженного отдела кишечника, особенно при недостаточной подготовке пациента.

Трансвагинальное исследование в визуализации прямой кишки не требует изменения положения пациента, не столь сильно зависит от метеоризма и при этом позволяет получать более качественные изображения стенки.

Представленное наблюдение свидетельствует о необходимости при проведении стандартных полостных исследований органов половой сферы у женщин обращать внимание и описывать не только исследуемый орган (матку, яичники), но и изменения в прилежащих сигмовидной и прямой кишках, что позволяет диагностировать их, а также сопутствующую неопластическую патологию.

Литература

  1. Маканени Д. Болезни прямой кишки и заднепроходного канала// Общая врачебная практика / Под.ред. Нобеля Дж. Пер с англ. М.: Практика 2005. С. 986-992.
  2. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Рак прямой кишки // Руководство по колопроктологии. М.: Медпрактика. 2001. С. 219-265.
  3. Лемешко З.А.

    Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В. Том 4. М.: Видар 1997. С. 49-81.

  4. Valette P.-J., Rioux M., Pilleul F., Saurin J.-S., Fouque P., Henry L. Ultrasonography of chronic inflammatory bowel diseases // Ultrasound. Categorical Course ECR.

    2002. P. 205-212.

  5. Бурков С.Г., Кокова Н.И., Чистов Л.В. и др. Случай ультразвуковой диагностики лейомиомы червеобразного отростка // Sonoace International. 1999. N5. С. 14-16.
  6. Бурков С.Г., Бурдина Е.Г., Гурова Н.Ю. и др. Случай ультразвуковой диагностики рака тощей кишки // Sonoace International. 2000. N7. С. 11-13.

  7. Пиманов С.И., Вергесова Е.В., Луд Н.Г. Скрининговая ультразвуковая диагностика рака ободочной кишки // Sonoace International. 2002. N10. С. 5-11.

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука.

Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Прямая кишка: анатомия, функции, заболевания

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

Процесс пищеварения

Многие из нас часто даже не предполагают, что происходит в организме, например, после того, как мы пообедаем. Тем более никто не подозревает, что неправильное питание может привести к серьезным болезням прямой кишки. Пища, поступая в организм через ротовую полость, проходит множество этапов обработки в пищеварительном тракте, прежде чем все полезные вещества усвоятся.

После всех многочисленных преобразований, пищевая кашица поступает в кишечник, где происходит окончательный процесс всасывания полезных веществ и воды, происходит формирование каловых масс.

Конечным отделом пищеварительного тракта является прямая кишка.

Заболевания прямой кишки мешают полноценной жизни, поэтому необходимо консультироваться и общаться с врачом, узнавать больше информации о профилактике.

Анатомия прямой кишки

Одним из самых сложных человеческих органов является прямая кишка, анатомия которой подразумевает целую цепочку систем, отвечающих за правильное пищеварение. Являясь конечной частью пищеварительного тракта, она расположена в области задней стенки малого таза. Она не имеет изгибов, поэтому и называется «прямой».

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

Строение прямой кишки включает ряд сужений и расширений на всем своем протяжении (примерно от пятнадцати до восемнадцати сантиметров), заканчивающихся задним проходом.

В норме заднепроходное отверстие имеет вид щелеобразного углубления, которое является продолжением анального канала прямой кишки.

Участок кожи вокруг заднего прохода имеет пигментацию и немного складчатую структуру, образованную мышечным сфинктером.

На поверхности кожи открываются перианальные железы. С возрастом эпителий стенок анального отверстия истончается, становится более гладким.

Особенностью строения кожи заднепроходного канала прямой кишки является большое количество нервных окончаний, обеспечивающих возникновение болевой чувствительности, тактильной и температурной. Протяженность анального канала от трех до пяти сантиметров.

В непосредственной близости от его стенок расположены мочеиспускательный канал, верхушечная часть простаты, влагалище и мочеполовая диафрагма.

В толще заднепроходного канала так же расположена густая сеть нервных окончаний, лимфатических и кровеносных сосудов. Таким образом, можно сказать о том, что прямая кишка – орган, анатомия которого подразумевает сложную внутреннюю структуру.

Если в структуре происходят нарушения, то это может привести к серьезным заболеваниям прямой кишки.

Для нормального выполнения функций прямой кишки необходима сбалансированная работа внутреннего и наружного сфинктеров. Внутренний сфинктер располагается в глубоких слоях прямой кишки. Его сокращение и расслабление происходит под действием симпатической нервной системы. В структуре и функции наружного сфинктера важную роль играет поперечно-полосатая мускулатура.

Функции прямой кишки

  • Основная функция прямой кишки – эвакуаторная.
  • Суть данной функции заключается в перемещении переваренной пищи из желудка в толстую кишку, затем осуществлении выброса каловых масс.
  • Если функция по каким-либо причинам нестабильна, это может привести к той или иной болезни прямой кишки.

Как «работает» прямая кишка?

Пища, попадающая через ротовую полость в желудок, постепенно претерпевает процессы брожения и переваривания. Примерно через 2 часа желудок освобождается от переработанной массы и через привратник отправляет ее к баугиниевой заслонке. После 6 часов массы выбрасываются через задний проход.

Из-за некоторых болезней могут быть нарушения в работе прямой кишки. К сожалению, на первой стадии симптомы могут проявляться незаметно.

Проблемы прямой кишки

К основным заболеваниям прямой кишки относятся:

  • воспаление прямой кишки;
  • трещины прямой кишки;
  • выпадение прямой кишки;
  • рак прямой кишки;
  • хронический запор и многие другие.

Несомненно, это очень деликатная проблема, последствия и осложнения которой могут стать причиной новых недугов. Необходимо исследоваться, регулярно сдавать анализы и не бояться посещения врача. Только специалист-проктолог способен помочь в этой ситуации, изучить причины тех или иных проблем, составить план лечения, режим и правильный рацион питания.

Иногда лечение может ограничиться проведением одной или двух несложных процедур. Однако стоит знать, что в некоторых случаях болезни прямой кишки можно устранить только с помощью хирургического вмешательства.

Прямая кишка: строение (анатомия), функции и патологии органа

Главное меню Органы пищеварения Анатомия и функции прямой кишки

Прямая кишка (rectum) – это конечная (терминальная) часть пищеварительного тракта, она является продолжением толстого кишечника, но отличается по физиологическим и анатомическим особенностям.

Строение органа

Прямая кишка имеет S-образную форму, располагается в тазовой области, начинается на уровне 2–3 крестцовых позвонков, ее длина равна 13–15 см, окружность 2,5–7,5 см.

Сзади от прямой кишки располагаются копчик и крестец. У мужчин кишка примыкает к семявыносящим протокам, семенным пузырькам, предстательной железе и мочевому пузырю. У женщин она находится около матки и влагалищной стенки.

В своем строении кишка имеет 2 изгиба: сагиттальный (постоянный) и фронтальный (переменчивый). Сагиттальный изгиб  в свою очередь делится на промежностный (локализуется в проекции копчика, в толще промежности) и проксимальный (крестцовый изгиб).

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

Кишка условно делится на 2 зоны: ампула, которая находится в полости малого таза, и заднепроходная часть (анальный канал). Клинически отделы ректума делят на следующие части:

  • Ректосигмоидная (надампулярная);
  • Среднеампулярная;
  • Верхнеампулярная;
  • Нижнеампулярная;
  • Промежностная.

Строение стенки

Стенка кишки состоит из 3 слоев:

  • Мышечный – состоит из двух оболочек: внутренней (циркулярной) и наружной (продольной);
  • Слизистый – формирует множество складок (столбики Морганьи, возвышаются на 2–4 мм от поверхности), которые легко разглаживаются при растягивании стенок;
  • Серозный (подслизистый) – состоит из рыхлой соединительной ткани, что обеспечивает растягивание и смещение слизистой оболочки.

Сфинктеры

В прямой кишке выделяют следующие сфинктеры:

  • Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.Сфинктер Нелатона (проксимальный) – состоит из внутренних мышечных волокон, занимает всю окружность кишки;
  • Непроизвольный (внутренний) сфинктер – образуется из утолщенных гладкомышечных пучков, идущих в 3 направлениях: продольно, поперечно и циркуляторно. Располагается в месте промежностного изгиба ректума;
  • Произвольный (наружный) сфинктер – формируется из поперечнополосатой мышцы, находится в области тазового дна.

Прямокишечные сфинктеры обеспечивают естественный процесс испражнения.

В анальном отделе ректума выделяют 3 зоны:

  • Столбчатая – имеет 8–10 продольных борозд, состоит из кубического эпителия;
  • Промежуточная – состоит из плоского неороговевающего эпителия;
  • Кожная – гладкая зона, состоит из ороговевающего эпителия.

Кровоснабжение кишки осуществляется непарной верхней и 2 парными прямокишечными (геморроидальными) артериями.

Топография прямой кишки. Резекция и ампутация прямой кишки

Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка.

Синтопия:кпереди у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади – крестец, копчик; по бокам – седалищно-прямокишечные ямки.

Строение: В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надам- пулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний – крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний – промежностный, обращенный кпереди.

Покрытие брюшиной:надампулярный отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное.

Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо – геморроидальную зону.

Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

  • Иннервация – от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть – ветвями полового нерва.
  • Лимфооттокот промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы.
  • Операции при раке прямой кишки
  • Объём и метод оперативного вмешательства зависят от гистологической структуры опухоли, ее локализации в прямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, сопровождающих опухолевый процесс, общего состояния больного, его возраста и сопутствующих заболеваний.
  • Классификация:

1. Паллиативные операции – наложение противоестественного заднего прохода.

  1. 2. Радикальные операции:
  2. • Сфинктеросохраняющие операции:
  3. * передняя резекция прямой кишки;
  4. * брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.
  5. • Сфинктеронесохраняющие операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода:
  • * брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;
  • * обструктивная резекция прямой кишки.
  • Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно- заднепроходной линии).
  • Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7–12 см от прямокишечно-заднепроходной линии).
  • Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняют при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии).
  • Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартманна) рекомендуют выполнять при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10–12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).
  • Различают три типа оперативных доступов для выполнения радикальных операций на прямой кишке: промежностный, брюшинно-промежностный (одномоментный и двухмоментный – с наложением противоестественного прохода) и брюшинный.

Ампутация прямой кишки показана при низком расположении рака 1 и 2 стадии у больных, имеющих серьёзные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной си­стем.

При раке 3 стадии эта операция является заведомо нера­дикальной, так как поражение лимфатических узлов может лока­лизироваться высоко и при этом их не представляется возмож­ным удалить.

Перед операцией проводится:

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

1. подготовка сердечно-сосудистой системы (внутривенное вве­дение глюкозы, по показаниям — сердечные средства);

2. общие воздействия (витамины, полноценная, богатая бел­ками пища, переливание крови);

3. подготовка кишечника (за 2—3 дня до операции на протя­жении 2—3 дней — солевые слабительные, накануне операции — очистительные клизмы вечером и рано утром; за день перед опе­рацией — внутрь 6000 ЕД колимицина).

Техника операции. Применяют спинномозговую анестезию, общий эндотрахеальный наркоз или местное обезболивание в за­висимости от наличия показаний к тому или иному виду обезбо­ливания. Положение больного во время операции должно быть на спине со слегка свисающим и приподнятым тазом.

Ноги при­ведены к передней брюшной стенке и поддерживаются ногодержателями. На анальное отверстие накладывается толстый кисет­ный шов с тем, чтобы избежать загрязнения операционного поля кишечным отделяемым. Отступя от ануса на 2,5—3 см, циркуляр­ным разрезом рассекается кожа и подкожная клетчатка.

Пересе­кается прямокишечно-копчиковая связка и мышцы-подниматели заднего прохода. Войдя рукой в позадикишечное пространство, хирург свободно отделяет кишку до самого мыса промонтория. Также легко кишка отделяется и с боков. Более сложным явля­ется выделение кишки спереди, особенно у мужчин.

После рассе­чения поперечной мышцы промежности, натягивая кишку книзу, частично тупым, частично острым путем кишка отделяется до самого дугласова кармана.

После мобилизации кишки ее подтяги­вают кверху и, максимально натянув, накладывают лигатуры на верхнюю геморроидальную артерию, которая может быть пред­ставлена двумя стволами, идущими по задней стенке кишки. После их перевязки кишку удается низвести на 10—12 см за пределы кожи промежности. На этом уровне кишка пересекается и ее края подшиваются к коже. В рану подводятся дренажные тампоны.

Промежностная ампутация может быть выполнена с рассече­нием брюшины, чему способствует более высокая мобилизация прямой кишки. Ход операции при этом ничем не отличается от описанной выше. Тазовая брюшина после низведения фиксируется к кишке отдельными шелковыми швами.

Однако, как видно из описания, этот доступ не удовлетворяет всем требованиям, предъ­являемым к операции по поводу рака. Поэтому при низко рас­положенных опухолях (ниже 6 см от анального отверстия) 1 — 3 ст.

процесса, когда отсутствуют общие противопоказания, операцией выбора является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Хирургическая анатомия прямой кишки. Особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока. Роль геморроидального сплетения в патогенезе геморроя

В прямой кишке (rectum) различают надампулярную часть (pars supraampullaris recti), наиболее широкую часть — ампулу (ampulla recti), а также заднепроходной канал (canalis analis). Надампулярная часть и ампула прямой кишки расположены в полости таза, а задне­проходный канал — ниже диафрагмы таза, т.е. в промежности.

  • Голотопия: в полости малого таза.
  • Склетотопия: от уровня левого крестцово-подвздошного сустава до промежности.
  • Синтопия:
  • Сзадипрямая кишка прилежит к тазовой поверхности крестца, отделена от неё слоем рыхлой соединительной ткани позадипря-мокишечного пространства.

Спереди от нижней внебрюшинной части ампулы прямой кишки у мужчин расположены предстательная железа, семенные пузырьки.

ампулы семявьшосящих протоков мочеточни­ки и задняя стенка мочевого пузыря, отделенные от передней стенки ампулы прямой кишки прямокишечно-пузырной перегородкой.

В брюшинном этаже таза спереди от прямой кишки расположено прямокишечно-пузырное углубление.

У женщин спереди от нижней внебрюшинной части ампулы прямой кишки расположены задняя стенка влагали­ща, которую отделяет от прямой кишки пря­мокишечно-влагалищная перегородка (septum rectovaginal). Спереди от верхней части ампу-лы прямой кишки расположено прямокишечно-маточное углубление

С боков от промежностной части прямой кишки располагаются седалишно-прямокишечные ямки. Вне брюшинный отдел тазовой части прямой кишки прилежит с боков к диафрагме таза. В брюшинном этаже таза с боков от прямой кишки расположена околопрямокишечная ямка.

  1. Стенка прямой кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы и мышечной оболочки.
  2. Кровоснабжение
  3. В кровоснабжении прямой кишки прини­мают участие:

• Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), непарная, от нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior).

• Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media), парная, от внутренней под­вздошной артерии (a. iliacainterna).

• Нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis
inferior), парная, от внутренней по­

ловой артерии (a. pudenda interna).


Вены:

Вокруг прямой кишки формируется прямо­кишечное венозное сплетение (plexus venosus
rectalis.

Участок слизистой оболочки прямой кишки, расположенный между синусами прямой кишки и заднепроходнокожной линией (lineaanocutanea), называется геморроидальной зоной, или венозным кольцом (zonahaemorrhoi-dalis s. annulus haemorrhoidalis).

В подслизистой оболочке данного участка прямокишечное венозное сплетение развито особенно хорошо и состоит из клубков вен, расположенных в виде кольца, причём наиболее выраженные клубки вен располагаются соответственно на 3, 7 и 11 часах; именно в этих участках чаще всего развиваются геморроидальные узлы. Отводящие вены, от которой кровоток осуществляется по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную вену далее в воротную вену (v. portae) и по средним прямокишечным венам (vv. rectales inferior et media) во внутреннюю половую и внутреннюю подвздошную вены и далее в систему нижней полой вены (v. cava inferior).

Лимфоотток

От верхней части прямой кишки лимфа оттекает по ходу верхней прямокишечной артерии в нижние брыжеечные лимфатические узлы (nodilymphaticimesen-tericiinferiores), от средней части прямой кишки—во внутренние подвздошные (nodilymphaticiiliaciinterni) и крестцовые (nodilymphaticisacrales) лимфатические узлы. От заднепроходного канала лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы (nodilymphaticiinguinales).

Иннервация

Иннервация прямой кишки осуществляется нижним подчревным (plexus hypogastricus inferior) и прямокишечным (plexus rectalis) сплетениями, получающими симпатические и чувствительные волокна в составе подчревных нервов (nn. hypo-gastrici) и парасимпатические волокна от тазовых внутренностных нервов (пп. splanchnicipelvini).

В иннервации заднепроходного канала принимает участие и половой нерв (п. pudendus), иннервирующий наружный сфинктер заднего прохода, слизистую оболочку заднепроходного канала и кожу промежности.

Рак прямой кишки у взрослых. Клинические рекомендации

  • Рак прямой кишки
  • Рак ректосигмоидного отдела
  • Адъювантная химиотерапия
  • Системная химиотерапия
  • МКА – моноклональные антитела
  • КТ – компьютерная томография
  • МРТ магниторезонансная томография
  • ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
  • РЧА радиочастотная аблация
  • УЗДГ ультразвуковая допплерография
  • УЗИ ультразвуковое исследование
  • ЭКГ – электрокардиография
  • ТМЭ – тотальная мезоректумэктомия
  • ТЭО — трансанальное эндоскопическое удаление опухоли

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия прямой кишки и локализующаяся в пределах 15 см от ануса при измерении ригидным ректоскопом.

1.2 Этиология

У 3-5% больных раком прямой кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки. У оставшихся пациентов рак прямой кишки имеет спорадический характер.

В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: хронические воспалительные заболевания прямой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); курение, алкоголь, превалирование в рационе красного мяса, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность [1-13].

1.3 Эпидемиология

Рак прямой кишки занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей.

  В 2013 году в России зарегистрировано 13 099 новых случаев рака прямой кишки и умерло по этой причине 16 795 больных [14].

Следует учитывать, что в России существует только общая статистика для заболеваний прямой кишки, ректосигмоидного отдела толстой кишки и анального канала. Поэтому истинные цифры заболеваемости и смертности несколько ниже.

1.4 Кодирование по МКБ 10

C20 – Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки.

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

Эпителиальные опухоли

  1. Доброкачественные опухоли
    1. Тубулярная аденома
    2. Ворсинчатая аденома
    3. Тубулярно-ворсинчатая аденома
    4. Аденоматозный полип
  2. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника
    1. Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени
    2. Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени
  3. Рак*
    1. Аденокарцинома
    2. Слизистая аденокарцинома**
    3. Перстневидноклеточный рак***
    4. Мелкоклеточный рак
    5. Плоскоклеточный рак
    6. Аденоплоскоклеточный рак
    7. Медуллярный рак
    8. Недифференцированный рак

*опухоли делятся на высоко- (более чем в 95% клеток определяются железистые структуры), умеренно- (железистые структуры определяются в 50-95% клеток), низкодифференцированные (железистые структуры определяются в 5-50% клеток) и недифференцированные (железистые структуры определяются в 50% объёма опухоли представлено внеклеточной слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.

***устанавливается, если >50% внутриклеточного объёма представлено слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM7 (2009)

  1. Для рака ободочной и ободочной кишки используется единая классификация.
  2. Символ Т содержит следующие градации:
  3. ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
  4. Тis – преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).
  5. Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки
  6. Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.
  7. Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов.
  8. Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку).
  9. Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной).
  10. Т4а – прорастание висцеральной брюшины
  11. Т4b– прорастание в другие органы и структуры
  12. Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
  13. NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
  14. N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
  15. N1– метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.
  16. N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.
  17. N1b – 2-3 лимфатических узла.
  18. N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов
  19. N2 – метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах.
  20. N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.
  21. N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.
  22. Символ М характеризует наличие или отсутствие
  23. отдаленных метастазов
  24. М0 – отдаленных метастазов нет.
  25. М1 – наличие отдаленных метастазов.
  26. М1a– наличие отдаленных метастазов в одном органе.
  27. М1b– наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе или по брюшине.
  28. Группировка по стадиям представлена в таблице 1:
  29. Таблица 1 – Стадии рака толстой кишки
Стадия Т N M
0 is       0 0
I 1,2 0 0
II 3,4 0 0
IIA 3 0 0
IIB 4a 0 0
IIC 4b 0 0
III Любая 1,2 0
IIIA 1,2 1 1 2a 0 0
IIIB 3,4a 2,3 1 2a 0 0
IIIC
  • 4b
  • 4a
  • 3,4a
  1. 1,2a,2b
  2. 2a
  3. 2b
IV Любая Любая 1
IVa Любая Любая 1a
IVb Любая Любая 1b

Определение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 2:

Таблица 2 – Регионарные лимфоузлы, в зависимости от локализации первичной опухоли

Локализация опухоли Регионарные лимфатические узлы
Аппендикулярный отросток Вдоль a.ileocolica
Слепая кишка Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra
Восходящая ободочная кишка Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media
Печёночный изгиб ободочной кишки Вдоль a.colica dextra, a.colica media
Поперечная ободочная кишка Вдоль a.colica dextra, a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior
Селезёночный изгиб ободочной кишки Вдоль a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior
Нисходящая ободочная кишка Вдоль a.colica sinistra, a.mesenterica inferior
Сигмовидная кишка Вдоль aa.sigmoideae, a.colica sinistra, a.rectalis superior, a.mesenterica inferior

1.6.2 Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки

  1. При планировании местного иссечения Т1 рака ободочной кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:
  2. Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.
  3. Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3
  4. T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя
  5. Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [38].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector