Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. консервативно-выжидательная тактика.

Предлежание плаценты — аномалия расположения плаценты, характеризующаяся прикреплением плаценты в нижнем полюсе матки и частичным или полным перекрытием внутреннего зева или очень близким расположением к нему. Статистические данные.

Частота — 1 случай на 200 доношенных беременностей. В России частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов — 0,2–0,8%.

Повышение частоты предлежания плаценты в течение последних 10–15 лет, видимо, обусловлено увеличением количества абортов и внутриматочных вмешательств.

Классификация • Полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев • Боковое предлежание плаценты — плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев • Краевое предлежание плаценты — плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев; край плаценты можно пропальпировать у края внутреннего зева • Низкое расположение плаценты — плацента расположена в нижнем сегменте матки, но её нижний край не доходит до внутреннего зева на 2 см; при влагалищном исследовании через шейку матки пальцем можно пропальпировать только плодные оболочки.
Этиология • Материнские факторы •• Большое количество родов в анамнезе •• Возраст — у беременных старше 35 лет независимо от количества родов в анамнезе предлежание плаценты наблюдают чаще • Факторы, обусловленные патологией плаценты. В большинстве случаев предлежание плаценты — следствие неправильной имплантации концептуса •• Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом; в этом случае ворсины хориона прикрепляются в месте, наиболее благоприятном для имплантации. «Миграция плаценты» — поиск ворсинами хориона наиболее благоприятных условий для имплантации •• Изменения эндометрия, связанные с повторными беременностями •• Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты. При ухудшении кровоснабжения эндометрия необходима большая поверхность прикрепления плаценты •• Увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности приводит к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева •• Эритробластоз плода •• Нарушение кровоснабжения эндометрия и изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки (например, миомэктомия, кесарево сечение, гистеротомия).
Патогенез • Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты, перекрывающей внутренний зев или расположенной около него • Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсинчатые пространства вскрываются, возникает обильное кровотечение. Кровотечение продолжается, поскольку растянутые ГМК нижнего сегмента матки не в состоянии сократиться и сжать сосуды.

Клиническая картина
• Кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болью, усиливающееся или возобновляющееся с началом родовой деятельности •• Кровотечение может возникнуть неожиданно и без всяких предвестников или при напряжении, а также после травм, полового сношения или влагалищного исследования •• Кровотечение впервые обычно возникает в начале III триместра беременности в результате сокращений матки или в периоде раскрытия шейки матки. • При отслойке плаценты беременная теряет кровь, ухудшается состояние плода •• Влагалищное исследование может усилить кровотечение. При острой кровопотере возможен шок •• Дистресс плода может быть результатом шока у беременной.

Диагностика. Предлежание плаценты необходимо заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями и возникшем в III триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также указывает на предлежание плаценты.

При подозрении на предлежание плаценты следует произвести осмотр влагалища в зеркалах для исключения других причин кровотечения; исследование проводят в стационаре при развёрнутой операционной • Косвенная диагностика •• УЗИ — чувствительность метода составляет 90–95% •• Изотопное сканирование, амниография и артериография — инвазивные методы диагностики, представляющие потенциальный риск для женщины и плода вследствие облучения, амниоцентеза и пункции артерии • Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при пальпации плаценты или её края после прохождения через канал шейки матки. Влагалищное исследование может привести к усилению кровотечения, поэтому его проводят только в крайних случаях и при развёрнутой операционной.

Лабораторные исследования • Группа крови, Rh-принадлежность (не только для определения наличия и степени Rh-сенсибилизации, но и в случае острой кровопотери и необходимости переливания крови) •• Если кровь женщины Rh-отрицательна, положительная проба Клейхауэра–Бетке позволяет рассчитать количество Rh-положительных эритроцитов, проникших в кровоток при кровотечении от плода к матери •• Положительная проба на АТ, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D • Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов, определением свёртываемости •• Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения •• ПВ, ЧТВ, содержание фибриногена. Содержание фибриногена увеличивается до 3,5–5,5 г/л в III триместре и должно снижаться до 1–1,5 г/л перед началом повышения ЧТВ •• Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно для диагностики •• Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0–1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) при необходимости переливания крови.
Специальные методы исследования • Проба Клейхауэра–Бетке для выявления проникновения крови от плода к матери • Коагуляционная проба у постели беременной: отсутствие или слабое свёртывание крови через 7–10 мин указывает на коагулопатию • Информативна проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем розовую надосадочную жидкость смешивают с гидрооксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости); если жидкость содержит Hb плода, через 2 мин её цвет останется розовым, Hb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения) • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С) в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении.
Дифференциальная диагностика • Шеечная беременность • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты • Разрыв матки • Заболевания крови • Разрыв варикозно расширенных вен влагалища • Эрозии шейки матки • Полипы и рак шейки матки.

Читайте также:  Возбудители иммунодефицитов. Диагностика иммунодефицитов.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения.
Необходима немедленная госпитализация. Следует учитывать 3 фактора • Впервые возникшее кровотечение нередко бывает очень обильным • Влагалищное и ректальное исследования часто приводят к сильному кровотечению • Основная причина перинатальной смертности — недоношенность, острая гипоксия.

Консервативное ведение оправдано, если плод недоношен.

Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении • Госпитализация • Тщательный осмотр в зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и влагалища • Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты • Определение расположения плаценты и вида её предлежания.
Лекарственная терапия • Инфузионная терапия: ••этилированные крахмалы •• р-р Рингера, 0,9% р-р натрия хлорида • Кислород • Свежезамороженная плазма и тромбоцитарная масса • Криопреципитат и фибриноген применяют при неэффективности вышеперечисленных мер • Токолитики (назначают с осторожностью; противопоказаны при выраженном кровотечении) •• Препарат выбора — магния сульфат; вначале в/в вводят нагрузочную дозу 4 г, а далее, по показаниям, — 1–4 г/ч •• Противопоказания к назначению токолитиков: доношенная беременность, нестабильное состояние беременной, нарушение функций почек •• Побочные эффекты магния сульфата — тошнота, головная боль, «приливы» жара.
Родоразрешение. При полном (центральном) предлежании плаценты родоразрешение проводят только путём кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.
• Амниотомия показана при удовлетворительном состоянии женщины и незначительном кровотечении. После отхождения части околоплодных вод головка плода опускается и прижимает кровоточащий участок. Нередко кровотечение прекращается. При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика маточного гипотонического кровотечения.

• Плановое кесарево сечение проводят при массе тела плода более 2500 г, сроке беременности не менее 36–37 нед (по данным УЗИ) и зрелости лёгких плода (по данным исследования околоплодных вод соотношение Л/С составляет 2 и более; присутствует фосфатидилглицерин).

• Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от массы тела и гестационного возраста плода. • Наложение кожно-головных щипцов по Уилт–Иванову проводят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода.

Щипцами специальной конструкции захватывают складку кожи на головке плода, к рукоятке подвешивают груз (200–300 г). Опустившаяся головка прижимает плаценту к нижнему сегменту матки, кровотечение прекращается.

• Низведение ножки при смешанном ягодичном предлежании также производят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода.

Осложнения • Некроз гипофиза (синдром Шеена) или повреждение почек (острый некроз почечных канальцев) может быть результатом массивной кровопотери и длительной артериальной гипотензии • Сильное послеродовое кровотечение. Так как плацента расположена в нижнем сегменте матки (мышечная оболочка выражена слабо), сокращения миометрия не приводят к остановке кровотечения • Приращение плаценты (врастание ткани плаценты в миометрий).

Профилактика повторных кровотечений • Уменьшение физической активности • Следует избегать влагалищного исследования, полового акта, спринцеваний и других воздействий на влагалище.

Сокращение. Л/С — лецитин/сфингомиелин.

МКБ-10 • O44 Предлежание плаценты

Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. Консервативно-выжидательная тактика. Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. Консервативно-выжидательная тактика. Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. Консервативно-выжидательная тактика. Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. Консервативно-выжидательная тактика. Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. Консервативно-выжидательная тактика.

Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. Консервативно-выжидательная тактика

Оглавление темы «Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. Меконий. Гипоксия плода и меконий.»: 1. Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. Консервативно-выжидательная тактика. Выбор метода ведения родов при преждевременном разрыве плодных оболочек. 2.

Использование антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек ( ПРПО ). Применение глюкокортпикоидов при преждевременном разрыве плодных оболочек ( ПРПО ). 3. Токолитические препараты ( токолитики ) при преждевременном разрыве плодных оболочек ( ПРПО ). Выбор способа родоразрешения при преждевременном разрыве плодных оболочек. 4. Кесарево сечение при преждевременных родах.

Причины неонатальной гибели при преждевременном разрыве плодных оболочек ( ПРПО ). 5. Характеристика недоношенного ребенка. Оценка состояния недоношенного ребенка. Шкала Апгар. Шкала Сильвермана. 6. Профилактика преждевременных родов. 7. Меконий. Частота выявления мекония в околоплодных водах. Гипоксия плода и меконий. 8. Механизм приспособления плода к гипоксии.

Тактика ведения беременности при выявлении мекония в околоплодных водах при амниоскопии. 9. Выбор метода родоразрешения при обнаружении мекония в родах. Факторы риска развития аспирации мекония. 10. Причины появления дыхательной активности плода при мекониальным окрашивании вод. Тактика после рождения ребенка и окрашивания вод меконием.

Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек может быть консервативно-выжидательной или активной.

При преждевременном разрыве плодных оболочек и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28-34 нед, хорошем состоянии матери и плода, при отсутствии признаков инфекции и тяжелой акушерской и экстраге-нитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики.

Она обосновывается отсутствием готовности матки и особенно се шейки к родам, в связи с чем трудно вызвать родовую деятельность. Кроме того, преждевременное излитие вод способствует «созреванию» легких плода.

Вследствие повышенной возбудимости матки имеют место явления спазма в системе маточпо-плацен-тарного кровообращения, что ведет к изменению сердечной деятельности плода. Указанные нарушения носят компенсаторно-приспособительный характер и особенно выражены в течение первых 3-5 дней после излития вод.

Читайте также:  Нарлапревир таблетки 100 мг - инструкция по применению, формы выпуска, аналоги и отзывы

За указанное время можно осуществить профилактику дистресс-синдрома плода. Подобная тактика ведет к снижению перинатальной смертности (Тузанкина Т.Б., 1987).

Основным недостатком подобной тактики ведения является повышение опасности развития хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей.

Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. Консервативно-выжидательная тактика.

  • К выбору метода ведения родов необходимо подходить дифференцированно и соблюдать следующие требования: 1) беременных с преждевременным излитием околоплодных вод следует госпитализировать в специальную палату, обрабатываемую по тем же правилам, как помещение родильного блока; смену белья производить ежедневно, а замену стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день; соблюдать постельный режим, обеспечивать полноценное питание; 2) следить за состоянием матери и плода, ежедневно измерять окружность живота и высоту стояния дна матки, определять количество и характер изливающихся околоплодных вод, каждые 3 ч измерять температуру тела. Для оценки состояния плода, количества околоплодных вод, состояния матки следует ежедневно (по показаниям чаще) проводить ультразвуковое исследование;
  • 3) контролировать состав крови (содержание лейкоцитов определять 2 раза в день), мочи, мазков из влагалища, 1 раз в 5 дней необходимо производить посев из шейки матки па микрофлору.

Можно использовать более чувствительные тесты выявления начинающейся внутриутробной инфекции, в том числе уровня фетального фибронектина, интерлейкппа-6. С-реактивного белка, и др. ( Stcimer В. et al, 1997).

Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. Консервативно-выжидательная тактика.

При наличии внутриматочной инфекции спонтанные роды обычно наступают в течение пяти дней после излития вод (Carrcll S.G. el al., 1996). При отсутствии инфекции беременность может быть пролонгирована на несколько месяцев.

В нашей стране беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) принято лечить в стационаре. За рубежом некоторые авторы (Carlan S.J. et al., 1993) считают, что при одпоплодной беременности, головном нредлежании плода, отсутствии клинических признаков инфекции, открытии шейки менее 4 см беременную можно наблюдать на дому.

Примерно у 2-3% пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) наступает слипание оболочек и вытекание амниотической жидкости прекращается. В этой группе длительность беременности больше и перинатальная смертность ниже, чем при постоянном излитии вод (Johnson J.W.C. el al., 1990).

При продолжении истечения амниотической жидкости (при малом сроке беременности) некоторые авторы считают целесообразным накладывать шов на шейку матки, а затем вводить фибриновый клей в цервикальный канал. У 17 пациенток со сроком беременности 18-32 нед удалось пролонгировать беременность более 28 дней в 35% случаев (Baumgarten К., Moser S., 1986). R.A.

Quintero и соавт, (1996) при подтекании вод путем -трансабдоминальной инъекции тромбоцито-криопреципитатной массы при сроке 18 нед добились пролонгирования беременности; однако данная методика требует дальнейших исследований. При проведении амнио-инфузии постоянный катетер через шейку матки вводят в ее полость и осуществляют введение антибиотиков.

При этом удалось в 10 раз уменьшить частоту выявления микробов в амниотическоп жидкости по сравнению с началом введения (с 40 до 4%) (Qgita S. et al., 1988).

— Также рекомендуем «Использование антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек ( ПРПО ). Применение глюкокортпикоидов при преждевременном разрыве плодных оболочек ( ПРПО ).»

Преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке сверхранних преждевременных родов: факторы риска, акушерская тактика и перинатальные исходы

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) является одной из ведущих причин досрочного прерывания беременности. По данным разных авторов [5, 11], 25-30% сверхранних преждевременных родов (СПР) начинаются с ПРПО.

При этом у младенцев значительно увеличена частота гипоплазии легких, контрактур конечностей, внутрижелудочкового кровоизлияния, некротизирующего энтероколита, инфекционных осложнений; высока вероятность также и материнских осложнений, в частности эндометрита [4, 10].

Некоторые авторы [15] отмечали повышенный риск рецидива ПРПО при последующих беременностях. Оценка факторов риска ПРПО в сроке СПР чрезвычайно сложна, наиболее важным считается наличие внутриматочной инфекции [4, 7].

Число наблюдений положительных высевов, полученных при абдоминальном амниоцентезе у женщин с ПРПО без родовой деятельности, составляет 25-45% [7, 16, 17].

Отмечают роль в генезе разрыва плодных оболочек во II триместре беременности таких факторов, как расовая или этническая принадлежность, доступность медицинской помощи, прием матерью пациентки гормонов в период беременности, сахарный диабет, курение, многоплодие, кровотечения при беременности, многоводие, прием наркотиков [4, 5, 15].

Отмечено также, что ПРПО может встречаться у беременных с внутриутробными хирургическими вмешательствами, амниоцентезом или серкляжем [5, 9, 12]. С ПРПО в сроке СПР связано множество нерешенных проблем: своевременная диагностика, терапия с учетом всех рисков для матери и прогноза для плода, потребность в кесаревом сечении и др.

Поэтому необходимо выработать рациональную тактику ведения женщин с ПРПО в сроке СПР. Безусловно, наиважнейшей задачей является пролонгирование беременности до срока жизнеспособного плода, что обусловило разработку консервативно-выжидательной тактики ведения при ПРПО [1, 2].

Однако отмечено, что риск развития хориоамнионита повышается с каждым днем пролонгирования беременности, а хориоамнионит увеличивает вероятность неудачной индукции родов и кесарева сечения. Таким образом, замыкается «порочный круг», следствием которого становятся осложнения для материнского организма, вплоть до потери органа.

В профилактике ПРПО имеют значения скрининговое обследование матери для выявления инфекции и профилактическая антибактериальная терапия в случае высокого риска развития инфекционных осложнений [17]. Любое проявление инфекции при ПРПО необходимо рассматривать как показание к родоразрешению. В последние годы стали появляться сообщения о применении в качестве альтернативных методов ведения непрерывной амниоинфузии при ПРПО в сроке глубоконедоношенной беременности [6, 8, 13, 14]. Однако данные об эффективности этой процедуры неоднозначны. Появляются также работы по поиску способов «сварки», заклеивания разорванных оболочек (амниопатча)[1], однако этот метод пока не нашел широкого применения [9, 12].

Читайте также:  Экология микроорганизмов. Распространенность микробов в природе. Биоценозы. Аутохтонные микроорганизмы. Аллохтонные микробы.

Таким образом, проблема ведения пациенток с ПРПО в сроке СПР остается чрезвычайно актуальной для всей перинатальной медицины и еще далека от оптимального решения. В нашей стране актуальность этой проблемы значительно возросла в связи с переходом с апреля 2012 г. на критерии живорождения ВОЗ [3].

Цель исследования — анализ факторов риска, акушерской тактики и перинатальных исходов при ПРПО в сроке СПР в федеральном перинатальном центре.

Проведено ретроспективное исследование 100 наблюдений СПР, проведенных в клиниках НИИ ОММ с января 2012 г. по ноябрь 2013 г.

Был сформирован единый информационный массив, включавший сведения о материнском соматическом и акушерско-гинекологическом анамнезе, особенностях течения настоящей беременности, методах родоразрешения, течении послеродового периода, перинатальных исходах.

Из базы данных выделена группа пациенток, у которых произошел преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке от 22/0 до 27/6 нед/дней (n=49). Они составили основную группу. У 51 женщины отмечены другие причины СПР, что явилось критерием исключения.

Для объективизации факторов риска проведено исследование случай-контроль. В качестве группы сравнения были выбраны пациентки с ПРПО, родоразрешавшие­ся в сроке доношенной беременности в этот же период времени (n=49).

С целью рандомизации, учитывая, что соотношение СПР и родов в сроке доношенной беременности в Уральском НИИ ОММ составляет 1:20, в статистическую разработку попадала каждая 20-я история родов пациенток.

Основные вычисления и статистическая обработка полученных данных производились с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP, а также с помощью пакета прикладных программ SPSS, версия 17.

Для количественных показателей определяли M — среднюю арифметическую, стандартное отклонение по выборке, ошибку средней арифметической (m). Проверку на нормальность распределений проводили по критерию Колмогорова-Смирнова. Различия считались достоверными при р

Анализ эффективности пролонгирования беременности у женщин с длительным безводным периодом при сроке гестации 22-37 недели

Анализ эффективности пролонгирования беременности у женщин с длительным безводным периодом при сроке гестации 22-37 недели

Шатов В.М.

Научный руководитель: к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета СГМУ им. В.И. Разумовского

Новичков Д.А.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета СГМУ им. В.И. Разумовского

Актуальность. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) при недоношенной беременности является одной из частых причин преждевременных родов и обусловливает каждый пятый случай перинатальных потерь.

Цель настоящего исследования – оценить эффективность консервативно-выжидательной тактики ведения беременности и родоразрешения у женщин с ПРПО в сроки гестации 22-37 недель.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 148 историй родов пациенток, находившихся в Перинатальном центре СГКБ№8  г. Саратова за 2016-2018гг.

, беременность которых осложнилась дородовым излитием околоплодных вод в сроки гестации 22- 37 недель. Проводилось наблюдение за течением беременности, подготовкой к родам и родоразрешением.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась методами, принятыми медицинской статистикой, с использованием программы Microsoft Excel на ПК.

Результаты и обсуждение. Среди исследуемых пациенток с ПРПО число первобеременных составило 58%, повторнобеременных – 42%. Многоплодная беременность при данной патологии отмечалась у 3% пациенток.

Всего родилось 153 новорожденных, из них с массой тела 500-999 г – 3%, 1000-1499 г – 12%, 1500-2499 г – 44%, больше 2500 г – 41%. У недоношенных детей, рожденных через естественные родовые пути, оценка по шкале АПГАР составляла у 5% – 3-5 баллов, у 54% – 5-7 баллов, у 41% – 7-8 баллов.

Новорожденные, извлеченные путем операции кесарево сечение, – 22% – 3-5 баллов, 55% – 5-7 баллов, 23% – 7-8 баллов.

Заключение. Результаты проведенного исследования показали целесообразность при ПРПО проведения консервативно-выжидательной тактики ведения беременности. Данная тактика допустима при длительности безводного промежутка до 12 часов, отсутствии признаков инфекционных осложнений, удовлетворительном состоянии внутриутробного плода.

В интересах матери и плода при отсутствии положительного эффекта и сохранении незрелой шейки матки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Консервативно-выжидательная тактика способствует ускоренному созреванию легких плода, уменьшает частоту тяжелых форм РДС и, как следствие, снижает затраты на выхаживание данных детей.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector