Участие нервной системы в повреждении эпителия, нарушении микроциркуляции.

Участие нервной системы в повреждении эпителия, нарушении микроциркуляции.

Нейроковид – это неофициальное название поражений центральной и периферической нервной системы при COVID-19. Состояние вызвано как прямым повреждающим действием коронавируса, так и опосредованными системными нарушениями работы организма. Патология имеет полиморфные проявления: астенический синдром, психоэмоциональные нарушения, когнитивный дефицит. Тяжелые формы нейроковида характеризуются расстройствами церебрального кровообращения. Диагностика требует проведения нейровизуализации (КТ, МРТ), ЭЭГ, УЗДГ сосудов головы и шеи. Для лечения неврологических последствий COVID-19 используют методы фармакотерапии, физиотерапии, психотерапии, коррекцию образа жизни.

По данным зарубежных исследований, с неврологическими последствиями новой коронавирусной инфекции сталкиваются 49% пациентов в США, 50% в Великобритании, 35-45% в Германии.

В среднем более трети больных, перенесших COVID-19, предъявляют жалобы, типичные для поражения головного мозга и периферических нервов. Ситуация осложняется тем, что симптоматика накладывается на другие проявления острого периода коронавируса и постковидного синдрома.

Неврологические аспекты коронавирусной пандемии требуют дальнейшего изучения и подбора оптимальных схем медицинской помощи, включая длительную реабилитацию.

Участие нервной системы в повреждении эпителия, нарушении микроциркуляции.

Нейроковид

Поражение нервной системы возникает при любой клинической форме COVID-19, в том числе при бессимптомном или малосимптомном течении.

Поскольку повреждение ЦНС и периферических нервных структур не всегда имеет непосредственную связь с коронавирусной болезнью, требуются дальнейшие масштабные исследования и метаанализы.

При этом установление точных причинно-следственных связей затруднительно, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

SARS-CoV-2 тропен не только к респираторному эпителию, но и к нейронам, клеткам нейроглии и эндотелия.

Наиболее вероятным путем проникновения вируса в головной мозг называют транссинаптический перенос по волокнам обонятельного нерва. Важное значение в патогенезе имеет контактное распространение вируса по эндотелию.

Предполагается, что вирусные частицы также могут проникать в макрофаги и беспрепятственно проходить ГЭБ по механизму «троянского коня».

Предрасполагающие факторы

Вероятность появления нейроковида зависит от тяжести и клинического варианта коронавирусной инфекции.

Острые осложнения со стороны ЦНС в 2-3 раза чаще возникают у пациентов с тяжелым COVID-19, которые получают лечение в отделениях интенсивной терапии.

Отдаленные неврологические последствия возможны при любом варианте болезни, в том числе при заражении «омикроном», который считается менее опасным среди всех штаммов коронавируса.

Важный фактор риска позднего нейроковида – длительное и массивное медикаментозное лечение.

Применение высоких доз системных кортикостероидов, моноклональных антител и сосудистых препаратов негативно влияет на церебральный кровоток.

Ситуация ухудшается при полипрагмазии и у пациентов с коморбидными состояниями, требующими поддерживающей терапии. Прослеживается тенденция к увеличению частоты и тяжести нейроковида среди пожилых больных.

Последние исследования показывают, что SARS-CoV-2 способен преодолевать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Это реализуется по трем основным механизмам.

Во-первых, вирус взаимодействует с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента, которые активно экспрессируются на эндотелии церебральных сосудов. Во-вторых, вирусный протеин S напрямую повреждает ГЭБ.

В-третьих, возбудитель активизирует сосудистую воспалительную реакцию и нарушает микроциркуляцию.

Инфекция SARS-CoV-2 вызывает прямое повреждение нервных клеток. Вирусный геном встраивается в митохондриальный матрикс нейронов, после чего активизируется репликация возбудителя.

В инфицированных клетках развивается окислительный стресс, активизируется приток ионов кальция и нарастает дисфункция митохондрий.

Такие изменения результируют некрозом или апоптозом нейронов в разных участках головного мозга.

Развитие нейроковида тесно связано с системными воспалительными реакциями и митохондриальными нарушениями. При «цитокиновом шторме» резко повышается уровень интерлейкинов 6 и 12, фактора некроза опухолей. Вещества увеличивают сосудистую проницаемость в ЦНС, способствуют образованию микротромбов и нарушают кровоснабжение мозга. Все это ускоряет прохождение вируса сквозь ГЭБ.

Участие нервной системы в повреждении эпителия, нарушении микроциркуляции.

Головная боль — самое частое проявление нейроковида

Головная боль – самое распространенное неврологическое проявление коронавирусной инфекции, которое возникает у большинства больных в остром периоде и беспокоит более 13% пациентов во время постковида.

Симптом зачастую сопровождается головокружением, мышечными болями, повышенной утомляемостью.

Аносмия и дисгевзия возникают у 85-88% людей в начальном периоде болезни, в 10% случаев сохраняются более 6 месяцев после перенесенного COVID-19.

Серьезную проблему представляет астенический синдром при нейроковиде, который проявляется снижением работоспособности, быстрой утомляемостью после незначительных нагрузок, отсутствием бодрости даже после длительного отдыха. Ситуация усугубляется когнитивными нарушениями: ухудшением краткосрочной и долгосрочной памяти, снижением концентрации внимания, расстройствами мышления.

Неврологические осложнения коронавирусной инфекции включают нарушения работы вегетативной нервной системы, контролирующей деятельность внутренних органов.

Характерны колебания артериального давления и пульса, особенно при вертикализации и физических нагрузках. Возникают ортостатические и рефлекторные обмороки, несистемное головокружение.

Развивается постуральная гипоксемия, которая проявляется одышкой при вставании с постели.

Вызывают опасения психические аспекты нейроковида. Психоэмоциональное состояние пациентов ухудшается на фоне карантина, самоизоляции, большого количества пугающих новостей.

Для коронавирусной пандемии характерен особый синдром «headline stress disorder» – сильный стресс и постоянная тревожность, которая дополняется соматическими проявлениями в виде учащенного сердцебиения, бессонницы, дискомфорта в области сердца и желудка.

У пожилых людей и пациентов с другими факторами риска возможно развитие цереброваскулярных последствий: ишемического инсульта, тромбоза венозного синуса, кровоизлияния в ткани головного мозга. Риск развития инсульта в остром периоде коронавирусной инфекции варьирует от 2,8% до 8,7%. Смертность при ОНМК в группе пациентов с COVID-19 в 5-6 раз выше, чем в среднем в популяции.

В периоде нейроковида возможен дебют аутоиммунных полирадикулоневропатий (синдромов Гийена-Барре и Миллера-Фишера), лейкоэнцефалопатии, рассеянного склероза. К тяжелым осложнениям относят менингоэнцефалит, острую некротизирующую энцефалопатию. Около 50% людей с гипертермией и снижением сатурации имеют признаки энцефалопатии: атаксию, спутанность сознания, психические симптомы.

Обследование больных с острыми проявлениями нейроковида требует участия невролога, инфекциониста, врачей-реаниматологов.

При хронических последствиях COVID-19 пациенты проходят диагностику и терапию в неврологическом отделении.

Важную роль играет сбор жалоб, выяснение инфекционного и эпидемиологического анамнеза, статуса вакцинации против коронавирусной инфекции. Полная диагностическая программа включает следующие методы:

  • Осмотр у невролога. Оценка неврологического статуса – базовый метод исследования при нейроковиде. При физикальном исследовании определяют уровень сознания, сохранность поверхностной и глубокой чувствительности, состояние моторных и высших психических функций. По показаниям диагностику дополняют консультацией психиатра.
  • МРТ головного мозга. На снимках обнаруживаются мультифокальные очаги поражения в белом веществе, признаки точечных кровоизлияний. При острых нарушениях мозгового кровообращения в 80-90% случаев видны участки гиперинтенсивности, которые появляются в первые часы и позволяют быстро провести дифференциальную диагностику.
  • Ультразвуковая допплерография. Исследование быстро выявляет нарушения кровотока в экстра- и интракраниальных сосудах, указывает на локализацию и протяженность патологических изменений. УЗДГ также показывает параметры венозного оттока, состояние коллатерального кровообращения, наличие артериовенозных мальформаций.
  • ЭЭГ. Исследование электрической активности головного мозга проводится при когнитивных нарушениях, судорожных пароксизмах, инсомнии. По форме и соотношению разных типов волн удается судить о функциональном состоянии нервных структур, определить локализацию и степень патологических изменений.
  • Лабораторная диагностика. Анализы клеточного и биохимического состава крови необходимы для оценки общего состояния здоровья. Дополнительно проводится исследование острофазовых показателей, аутоиммунных маркеров. При сохраняющейся одышке требуется анализ газов крови.

Основная задача дифференциальной диагностики – разграничить проявления нейроковида и неврологические проблемы, возникающие по другим причинам. Для этого пациенты проходят полную лабораторную диагностику с ПЦР-исследованием, анализом на антитела классов M и G. Также больным требуется консультация кардиолога, пульмонолога, иммунолога, чтобы исключить прочие проявления постковидного синдрома.

Участие нервной системы в повреждении эпителия, нарушении микроциркуляции.

Лечение неврологических последствий COVID-19

Терапевтическая программа подбирается с учетом нозологической формы нейроковида, тяжести состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний. При критических неврологических осложнениях лечение проводится в реанимационном или неврологическом стационаре. Хронические симптомы требуют длительной амбулаторной терапии с последующей нейрореабилитацией.

Медикаментозное лечение нейроковида включает вазоактивные препараты, нейропротекторы и ноотропы, витаминные комплексы.

Для стабилизации психического состояния используются седативные средства, антидепрессанты и легкие транквилизаторы. При ОНМК необходима тромболитическая, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Манифестация аутоиммунных процессов требует приема стероидных гормонов и иммуносупрессоров.

Для восстановления здоровья большую роль играют немедикаментозные методы: изменение образа жизни, постепенное расширение физической активности, сбалансированное и витаминизированное питание.

После улучшения самочувствия рекомендовано санаторно-курортное лечение, талассотерапия, спелеотерапия и бальнеотерапия.

Пациентам оказывают помощь на сеансах индивидуальной и групповой психотерапии, применяют методы арт-терапии, музыкотерапии.

При проведении комплексной терапевтической программы удается полностью восстановить неврологические функции у большинства пациентов.

Однако выздоровление и реабилитация требуют времени: у 20% людей патологические симптомы сохраняются более 5 недель, у 10% – дольше 3 месяцев.

Менее благоприятный прогноз при развитии ишемического или геморрагического инсульта при нейроковиде, после чего остаются резидуальные неврологические изменения.

Основу профилактики нейроковида составляют противоэпидемические меры, направленные на борьбу с распространением COVID-19.

При отсутствии противопоказаний настоятельно рекомендовано пройти полный курс вакцинации против SARS-CoV-2, что является самой надежной защитой от заражения и развития тяжелых осложнений.

Также важны неспецифические меры: физическое дистанцирование, ношение средств индивидуальной защиты, ограничение социальных контактов.

Как не пропустить осложнения со стороны ЦНС при COVID-19?

Об особенностях неврологических осложнений, ассоциированных с SARS-CoV-2, поражениях центральной и периферической нервной системы  в остром и отдаленном периодах CОVID-19  в интервью «Медвестнику» рассказала доцент кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, кандидат мед. наук Алла Байда. 

Участие нервной системы в повреждении эпителия, нарушении микроциркуляции.Алла Байда, доцент кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, кандидат мед. наук

Алла Григорьевна, на прошедшем недавно съезде патологоанатомов был представлен доклад о морфологических изменениях в тканях головного мозга пациентов при COVID-19. Констатировалось, что они обусловлены воздействием вируса SARS-CoV-2  не только на микроциркуляторное русло, но и непосредственно на нервные клетки. Как вирус попадает в головной мозг?

Семейство коронавирусов обладает нейротропностью и нейроинвазивностью. Размножаясь в эпителиальных клетках носа и носоглотки, вирусы могут мигрировать по аксонам терминальных ветвей блуждающего и краниальных нервов, проникать в ЦНС посредством ретроградного транспорта по обонятельным путям.

Кроме того, внедрение вирусов в ЦНС может происходить гематогенным путем через эндотелий церебральных сосудов. Доказательством того, что вирус SARS-CoV-2 способен преодолевать гематоэнцефалический барьер, является обнаружение его генетического материала в цереброспинальной жидкости.

Выработка вирусом нейротоксинов, активация медиаторов воспаления может привести к вторичному повреждению ЦНС вследствие острого или подострого аутоиммунного процесса.

Таким образом, в патогенезе неврологических расстройств можно выделить несколько потенциальных механизмов: прямое вирус-индуцированное поражение нервной ткани, гипоксия, параинфекционные иммуноопосредованные механизмы, вызванные активацией системного воспаления.

Какие неврологические осложнения чаще всего встречаются при COVID-19?

Читайте также:  Химический ожог. Виды химических ожогов. Неотложная помощь ( первая помощь ) при химическом ожоге.

Неврологические осложнения при COVID-19 полиморфны по своей симптоматике и тяжести клинических проявлений. На сегодняшний день можно выделить 3 основные группы ассоциированных с COVID-19 неврологических осложнений — поражение ЦНС, периферической нервной системы, а также повреждение скелетных мышц.

Церебральные осложнения, ассоциированные с COVID-19, включают инфаркт мозга, острую некротическую геморрагическую энцефалопатию, менингит, энцефалит, острый миелит. Острые поражения периферической нервной системы при COVID-19 — это аносмия и агевзия, синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фишера, множественная краниальная невропатия.

Пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) старшей возрастной группы имеют сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и более тяжелое течение пневмонии. Механизмы инсульта могут быть различными: гиперкоагуляция вследствие критических состояний и кардиоэмболия из-за поражения сердечно-сосудистой системы.

Предикторами высокой смертности являются гиперчувствительный С-реактивный белок, прокальцитонин, скорость оседания эритроцитов и уровень D-димера. Повышение этих показателей чаще наблюдалось у пациентов старшего возраста.

На какие жалобы следует обратить особое внимание при ведении пациента с COVID-19, чтобы не пропустить осложнения со стороны ЦНС? Какие исследования необходимо обязательно провести, заподозрив осложнение? 

В остром периоде COVID-19 пациенты предъявляют жалобы на головные боли, головокружение, общую слабость, озноб, повышение температуры как проявления общеинфекционного синдрома.

Однако если интенсивность головной боли нарастает, появляются жалобы на двоение предметов, нарушения речи, ассиметрию лица, слабость и онемение в конечностях, пошатывание при ходьбе, впервые развивается синкопальный пароксизм или судорожный эпилептический приступ, все это требует исключения неврологических синдромов и проведения дополнительных методов обследования.

Врач общей практики при осмотре пациента может выявить основные неврологические синдромы, провести оценку двигательной системы, чувствительной сферы, координации и функции черепных нервов.

При обучении студентов лечебного факультета БГМУ мы уделяем большое снимание отработке практических навыков при осмотре пациента с подозрением на неврологическую патологию, выявление патологических симптомов и синдромов, проведение дифференциальной диагностики. 

При подозрении на неврологическое осложнение в остром периоде COVID-19 проводятся дополнительные методы исследования, такие как осмотр офтальмолога (оценка состояния глазного дна), электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография прецеребральных сосудов, транскраниальная допплерография, методы нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга; по показаниям МР-ангиография; МРТ головного и спинного мозга с внутривенным контрастным усилением).

Есть ли особенности оказания специализированной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения у пациентов с подтвержденным COVID-19?

Специализированная медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается в соответствии с действующими стандартами и протоколами, утвержденными Минздравом. Это распространяется и на ОНМК в сочетании с SARS-CoV-2.

Должно соблюдаться правило «терапевтического окна», тромболитическая терапия и тромбэкстракция должны проводиться по показаниям всем пациентам вне зависимости от подозрения на наличие COVID-19. При этом следует учитывать тяжесть вирусной инфекции и спектр принимаемых противовирусных и антибактериальных препаратов.

Маршрутизация пациентов с признаками ОНМК (остро возникшей очаговой и/или общемозговой симптоматикой) проводится дифференцированно.

Какая клиническая симптоматика характерна для патологии ЦНС, в основе которой лежит воспалительный фактор? По каким критериям устанавливается диагноз энцефалопатии или энцефалита? В чем отличие между этими двумя патологиями?    

  • При постановке диагноза энцефалита или энцефалопатии (инфекционного или аутоиммунного генеза) применяются диагностические критерии.
  • Большой критерий (обязательный для всех пациентов): качественное  и/или количественное нарушение сознания или изменения личности, длящиеся 24 ч и более и не объяснимые какими-либо иными причинами.
  • Малые критерии (необходимо выявление минимум двух для возможного и минимум трех для вероятного или подтвержденного (в случае наличия лабораторного подтверждения) диагноза энцефалита):
  • лихорадка ≥38 °С в течение 72 ч до или после госпитализации;
  • впервые возникшие генерализованные или фокальные судорожные приступы;
  • впервые появившаяся очаговая неврологическая симптоматика;
  • плеоцитоз цереброспинальной жидкости ≥5/мкл;
  • патологические изменения паренхимы мозга при нейровизуализации;
  • патологические отклонения на электроэнцефалограмме, сопоставимые с энцефалитом и не связанные с другими причинами.

Энцефалопатия в отличие от энцефалита представляет собой клинический синдром качественного и/или количественного нарушения сознания пациента, в основе которого находятся разнообразные функциональные нарушения ЦНС. При первом осмотре иногда сложно дифференцировать энцефалопатию и энцефалит, однако при выявлении провоцирующего фактора и его быстром устранении энцефалопатия разрешается в короткие сроки.

В каких случаях следует предполагать аутоиммунный генез энцефалита или энцефалопатии?

Во-первых, следует исключить возможные потенциальные  этиологические агенты инфекционных энцефалитов, прежде всего вирус герпеса (ВПГ-1),  ветряной оспы, М.tuberculosis, L.monocytogenes, а также нейросифилис и ВИЧ.

Клиническая картина при аутоиммунном генезе не типична для классических инфекционных поражений и укладывается в уже распознанные синдромы аутоиммунных поражений ЦНС (анти-NMDAR энцефалит, лимбический энцефалит и т. д). Нередко в анамнезе присутствуют аутоиммунные заболевания, новообразования, диагностированные до дебюта неврологической симптоматики.

Один из характерных признаков энцефалопатии иммунного генеза: вначале появляются нарушения психического статуса, затем неврологическая симптоматика. Проводимая противовирусная и патогенетическая терапия, назначаемая при нейроинфекциях, не приводит к положительной динамике, состояние пациента может даже ухудшаться.

Каковы подходы к лечению неврологической патологии аутоммунного генеза? 

Клинические протоколы лечения предполагают применение иммуноглобулина человека внутривенно либо проведение лечебного среднеобъемного плазмафереза.

При некоторых аутоиммунных процессах, например, остром рассеянном энцефаломиелите, обострении рассеянного склероза, декомпенсации пациентов с миастенией хороший эффект дает применение глюкокортикостероидов (ГКС) — метилпреднизолон 1 000 мг внутривенно от 3 до 5 инъекций.

В таких случаях мы быстро видим положительную динамику, как клиническую, так и на МРТ.

Поэтому при поступлении пациента с признаками острого энцефалита неуточненного генеза возможно применение ГКС с оценкой динамики неврологического статуса.

Если улучшения нет, сохраняется судорожный синдром, не отстраивается очаговая неврологическая симптоматика или увеличивается выраженность неврологических синдромов, назначается внутривенно иммуноглобулин.

Алла Григорьевна, в качестве консультанта  Республиканского центра организации медицинского реагирования вы принимаете участие в консилиумах для определения тактики в самых сложных клинических случаях. Можете привести пример выставления диагноза и определения тактики лечения пациенту с COVID-ассоциированной энцефалопатией?   

В феврале довелось участвовать в консилиуме по уточнению диагноза и определению тактики терапии пациента, поступившего по экстренным показаниям в один из стационаров города.

Мужчина 1971 года рождения, за неделю до госпитализации предположительно мог заразиться COVID-19 от жены, у которой диагноз был подтвержден ПЦР-тестом.

Инфекция у него протекала в легкой форме, с повышением температуры в течение несколько дней, в поликлинику не обращался, ПЦР-тест не делал.

Спустя неделю после повышения температуры появились симптомы рассеянности внимания, снижения памяти и впервые в жизни развился генерализованный судорожный приступ, через день после госпитализации — повторный, многократно повторялись фокальные судорожные приступы, подергивания мышц лица и левой руки, периодически был дезориентирован. На применяемую симптоматическую противосудорожную терапию, нейропротекторную, антиоксидантную терапию положительной динамики в состоянии пациента не наблюдалось. 

На момент проведения консилиума пациенту был выполнен весь необходимый спектр лабораторных и инструментальных обследований. В том числе исследование ликвора и сыворотки крови на определение антител к рецепторам глутамата (тип NMDA), на паранеопластические антинейрональные антитела — не обнаружены.

Отмечено свечение ядер на субстрате мозжечка, что может указывать на наличие антинуклеарных антител. В анализе ликвора — снижен уровень белка до 0,064 г/л (норма 0,4 г/л).

ПЦР на ДНК вируса герпеса отрицательный, также отрицательные анализы на ВИЧ, туберкулез, онкомаркеры не превышали нормальные показатели.

На МРТ головного мозга с внутривенным контрастным усилением патологических очагов не выявлено. 

Таким образом, у пациента присутствовали как обязательный большой критерий (нарушения ментального статуса и уровня сознания без наличия альтернативных причин), так и более трех малых (генерализованные и фокальные судорожные приступы, когнитивные расстройства, лихорадка более 3 дней) для вероятного диагноза аутоиммунной энцефалопатии. В момент проведения консилиума пришли результаты ПЦР-теста на COVID-19, он оказался положительным. Выставлен диагноз: аутоиммунная COVID-ассоциированная энцефалопатия с эпизодами когнитивно-мнестических нарушений, частыми фокальными моторными приступами, двумя генерализованными судорожными приступами. 

Пациенту был назначен внутривенно иммуноглобулин в дозе 0,4 г/кг, он получил 5 инъекций. Спустя неделю выписан из стационара с восстановлением ментального статуса, судорожные приступы не повторялись. Рекомендовано наблюдение у невролога по месту жительства, проведение контрольной ЭЭГ через 3 месяца.

В научном журнале Brain опубликованы данные о том, что коронавирус может стать причиной серьезных повреждений периферической нервной системы у пациентов, в том числе перенесших COVID-19 в легкой или бессимптомной форме, вскоре после выздоровления. Встречалось ли такое в вашей практике?

Мы сейчас наблюдаем группу пациентов из 15 человек, у которых развилась клиническая симптоматика синдрома Гийена — Барре (СГБ), появившаяся через 3–4 недели от начала коронавирусной инфекции. Данный синдром, ассоциированный с COVID-19, часто проявляется в виде атипичных клинических форм. Происходит демиелинизация либо аксональное повреждение периферических нервов.

Согласно имеющимся экспериментальным и клиническим данным, патогенез СГБ обусловлен не прямым невропатическим действием инфекционного агента, а иммунным ответом на предшествующую инфекцию с перекрестным реагированием с компонентами периферических нервов по механизму молекулярной мимикрии.

Иммунный ответ может быть направлен на миелин или аксоны периферических нервов, что приводит к демиелинизирующей или аксональной форме СГБ. Вероятно, этот патогенез относится и к SARS-CoV-2-индуцированному СГБ, учитывая сроки развития данного состояния (обычно после 10-го дня от начала COVID-19) и отсутствие РНК возбудителя в ликворе пациентов.

Студенты 4 курса БГМУ, проходя обучение на кафедре, заинтересовались темой поражения периферической нервной системы у пациентов, перенесших COVID-19.

Был проведен анализ жалоб и неврологического статуса, лабораторных анализов, результаты исследования спинномозговой жидкости, данные электронейромиографии, такие как скорость моторного и сенсорного ответов (СРВ).

Отмечена положительная динамика в неврологическом статусе пациентов при проведении терапии внутривенно иммуноглобулином человека 0,4 г/кг (5 инъекций).

Результаты исследования будут представлены на международной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины и фармации — 2022».

Фото  из архива  А. Байды.

Недостаточно прав для комментирования

Заболевания периферических нервных стволов и сплетений

Периферическая нервная система соединяет центральную нервную систему с органами и конечностями.

В отличие от центральной нервной системы, периферическая нервная система не защищена костями и не имеет физиологического барьера, отделяющего ее от кровеносной системы.

В силу сказанного, периферическая нервная система может быть подвержена механическим повреждениям, на нее легче оказывают действие токсины.

Болезни периферических нервов – это невропатии. Они характеризуются поражением аксонов и миелиновой оболочки нервов. Заболевания нервных стволов и сплетений по распространенности среди населения занимают 2-е место после заболеваний спиномозговых корешков («радикулита»). Поэтому вопросы профилактики, ранней диагностики и последующего лечения невропатий остаются актуальными проблемами.

Читайте также:  Опорно-двигательный аппарат женщины во время беременности. Симфизиопатия.

Типы

  • Демиелинизирующие. Нарушается проводимость возбуждения по нейронам. Встречаются при отравлениях свинцом, дифтерии, полирадикулоневропатии, полиневропатии диабетического характера. Восстановление здоровья пациента происходит в течение нескольких недель, если лечение начато своевременно.
  • Аксонопатии. В данном случае повреждения касаются аксонов (отростков нервных клеток) – это тяжелые нарушения функций нервов. Как следствие наступает атрофия мышц. Причиной возникновения этих нарушений являются злоупотребление алкоголем и другими токсическими веществами.

Чаще всего встречаются невропатии смешанного генеза.

 Полное выздоровление и восстановление работы нервов зависит частично от тяжести повреждений.

Если процесс восстановления отсутствует 3 месяца после начала заболевания, то прогноз, чаще всего, неблагоприятный.

Виды невропатии

  • Мононевропатии. Травмируется один нерв или определенная часть нервного сплетения. Причинами повреждения могут являться травма, сдавление любых уровней нервного ствола. Также мононевропатии наблюдаются при сахарном диабете, атеросклерозе, поражении сосудов и др. Переохлаждения и герпетические инфекции занимают не последнее место в нарушениях работы одного нерва.
  • Многоочаговые невропатии – это синдром частичного поражения отдельных нервных стволов или полное их повреждение. Протекают такие невропатии медленно и последовательно (от нескольких дней до нескольких лет). Причины возникновения: артриты, васкулиты и ряд системных заболеваний соединительной ткани.
  • Полиневропатии. Поражения периферических нервов носит множественный характер. При этом процесс распространенный и симметричный. Протекает как остро, так и хронически. Бывает, что поражаются и спинномозговые корешки.

Причинами возникновения заболеваний периферических нервных стволов и сплетений могут быть:

  • полученные травмы
  • снижение нормальной функции иммунной системы
  • наследственные заболевания
  • интоксикации разными веществами
  • инфекции
  • нехватка витаминов
  • привычные интоксикации (наркомания и алкоголизм)
  • аллергии

Симптомы

При невропатиях симптомы могут быть разными и зависят от зон поражения. Пациенту они доставляют массу неприятных ощущений:

  • вялый паралич мышц
  • боль в конечностях
  • изменение чувствительности кожи (может быть контраст ощущений на одном участке кожи по сравнению с другим)
  • отсутствие ощущений боли и не только
  • атрофия мышц
  • нарушение речи
  • чувство онемения лица, конечностей
  • мышечная слабость конечностей
  • нарушение координации движений
  • сухость кожи
  • очаговое побледнение
  • покраснение и посинение травмированного участка
  • может встречаться асимметрия лица (при повреждении лицевых нервов)

Если Вы обнаружили у себя хотя бы один из описанных симптомов, Вам надлежит незамедлительно обратиться за помощью к квалифицированному врачу невропатологу.

Диагностика

Диагностику проводит опытный врач невропатолог. В ходе первичного осмотра он:

  • внимательно выслушает жалобы
  • соберет полный анамнез (жизни и заболевания)
  • проведет осмотр, в т.ч. проверит сохранности рефлексов и уточнит зоны поражения нервов
  • при необходимости врач назначит другие виды диагностических исследований

От точности постановки диагноза будет зависеть успешность дальнейшего лечения.

Лечение

В нашей клинике при лечении невропатий используют методы традиционной и нетрадиционной медицины. Комплексное лечение подбирается только индивидуально и полностью зависит от степени поражения нерва(ов).

Первоначальное лечение будет направлено на восстановление функций периферических нервов, следовательно, будет устраняться причина.

В лечении невропатий важен комплексный подход! Наши специалисты учтут все нюансы повреждения и могут назначить:

  • лекарственные препараты, улучшающие обмен, кровообращение и восстановительные процессы в нервной ткани. Медикаменты могут применяться и в инъекционной форме, в том числе внутривенно капельно в условиях уютного дневного стационара
  • гормональные препараты (стероиды) — в отдельных случаях
  • лечебные медикаментозные блокады
  • отдельные виды физиотерапевтического лечения
  • мануальная терапия (остеопатия)
  • классический массаж

Прогноз

Лечение заболеваний периферических нервных стволов и сплетений может длиться достаточно долго, и не всегда результат бывает положительным.

Успешность результата во многом зависит от того, насколько своевременно пациент обратился за врачебной помощью. Чем раньше начнется лечение, тем более благоприятный прогноз можно сделать.

При подозрении на заболевание нервной системы не затягивайте с визитом к врачу неврологу!

Рекомендации и профилактика

Главная профилактика большинства заболеваний нервной системы — это ведение здорового и активного образа жизни, отказ от вредных привычек, своевременное и адекватное лечение инфекционных и неинфекционных заболеваний.

При возникновении каких-либо неврологических симптомов не стоит откладывать обращение к врачу. Ранняя диагностика и своевременное лечение поможет не допустить развития осложнений, удлинения сроков лечения и последствий бесконтрольного приема лекарственных препаратов. Наиболее полную программу профилактических мер составляет врач невролог для каждого конкретного пациента.

Часто задаваемые вопросы

Немеют и болят три пальца на правой руке. Что делать?

Необходимо обратится к врачу неврологу для исключения синдрома «запястного канала» и лечения.

Давно был приступ невралгии тройничного нерва. Надо ли мне принимать что-то для профилактики, чтобы не было еще одного?

Нужно обязательно наблюдаться у врача невролога. Врач подберет Вам препараты, которые необходимо принимать постоянно и назначит профилактические курсы инъекций (при необходимости — капельных в условиях дневного стационара) и таблетированных препаратов.

Появились сильные жгучие боли в правой половине грудной клетки и появились какие-то пузырьки. К какому врачу мне надо обратиться?

Сходные проявления, как Вы описываете, могут наблюдаться при герпетическом ганглионеврите, т.н. опоясывающем лишае. Это заболевание лечится врачом неврологом.

Около 2 месяцев стали неметь и ослабли ноги. Отчего это может быть?

Слабость и нарушения чувствительности в конечностях могут наблюдаться при полиневропатиях различной природы. Например, в результате сахарного диабета или интоксикаций. Для установления причины и подбора адекватной терапии необходимо обратиться к врачу неврологу. Возможно, есть необходимость в дополнительных лабораторных и инструментальных обследованиях.

У меня появилась слабость в правой руке после сна. Это от позвоночника?

Причиной внезапной слабости в руке могут быть и заболевания позвоночника. Однако, нельзя исключить сосудистую причину или сдавление нервного ствола (нервного сплетения). Для выяснения причины и для назначения лечения Вам следует обратиться к врачу-неврологу.

Можно ли вылечить алкогольную невропатию?

Токсические и дисметаболические полинейропатии, в т.ч. алкогольные являются, чаще всего, хроническими заболеваниями. На фоне адекватной терапии возможно достижение длительной и стойкой ремиссии

Истории лечения

Случай №1

Пациентка Ю. 40 лет, обратила внимание внезапно возникшую ассиметрию лица, слезотечение из правого глаза и не полное смыкание его век. Обратилась к неврологу в Клинику ЭКСПЕРТ.

Пациентке был диагносцирован острый неврит лицевого нерва и назначено лечение и обследование.

Пациентка прошла курс внутримышечных и внутривенных капельных инъекций в дневном стационаре Клиники ЭКСПЕРТ, курсы лечебной физкультуры и точечного самомассажа. Движения в мимической мускулатуре полностью восстановились.

При обследовании онкологическая природа заболевания была исключена, но была выявлен герпетический ее характер на фоне вторичного иммунодефицитного состояния. После консультации врача-иммунолога пациентке Ю. Был назначен курс иммуномодулирующей терапии.

Поражение нервной системы при COVID-19

Классификация неврологических расстройств при ковиде   

Неврологические расстройства  при  COVID-19 можно обсудить в трех разделах: (1) неврологические особенности вирусной инфекции, (2) постинфекционные неврологические осложнения, (3) инфекции у пациентов с неврологическими сопутствующими заболеваниями.

 Другой вопрос, который заслуживает упоминания, — это меры предосторожности в плане заражения и лечения коронавирусной инфекции , которые следует предпринимать для особой группы неврологических больных пациентов, которым требуются иммунодепрессанты.

Последняя группа в основном состоит из рассеянного склероза, миастении и аутоиммунного энцефалита.  

Головная боль 

    Головная боль может быть симптомом вирусной инфекции и обычно остается связанной с подъемом температуры. Исследования сообщили о частоте головной боли в пределах от 6 до 13% при COVID-19 .

Однако , уже высказывались опасения, является ли этот конкретный симптом проявлением вирусного менингита или, если уж на то пошло, энцефалита, который впоследствии может проявиться в форме сонливости и судорог..

 Японские врачи  поделились своим недавним опытом работы с молодым пациентом мужского пола без каких-либо контактов или путешествий, у которого были признаки менингита до того, как у него была диагностирована инфекция SARS-CoV-2.  Проблема становится более реальной  при рассмотрении отчета об обнаружении вируса в спинномозговой жидкости пациента с COVID-19.

 В другом сообщении описывается возникновение острой геморрагической некротической энцефалопатии у пациентов с COVID-19. Неврологу необходимо обратить внимание и проанализировать даже такой простой симптом, как головная боль, в известном случае COVID-19, особенно если головная боль непропорциональна повышению температуры и связана с некоторыми другими особенностями, такими как рвота и изменение чувствительности. 

Нарушение мозгового кровообращения 

    Первоначальное ретроспективное исследование серии случаев в Ухане (Китай) , показало, что 5,7% случаев неврологического поражения при ковиде могут быть связаны с острым церебро- васкулярным нарушением.

 Примечательно, что в четырех случаях был ишемический инсульт, а кровоизлияние в мозг было обнаружено у одного пациента, который позже скончался. У большинства пациентов  был острый ишемический инсульт , в то время как геморрагический инсульт и тромбоз венозного синуса головного мозга также были обнаружены.

 Следовательно, тромботические осложнения были выявлены гораздо чаще, чем кровоизлияния. Это наблюдение может быть связано с открытием того, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями с большей вероятностью имели усиленный воспалительный ответ, что отражалось в  уровнях С-реактивного белка (СРБ) и D-димера.

Можно полагать, что вирусная инфекция сменилась «воспалительным штормом», который в конечном итоге привел к ускоренному тромбозу. Термин «ускоренный тромбоз» кажется здесь более предпочтительным , если рассматривать его в контексте другого открытия в этом конкретном ретроспективном исследовании.

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями были не только значительно старше, чем пациенты без сердечно-сосудистых заболеваний, но и имели более высокую вероятность наличия ранее существовавших сосудистых факторов риска.

 Это наблюдение особенно актуально для некоторых стран , например , Индии , поскольку факторы риска сосудистых заболеваний здесь являются обычным явлением среди населения, впрочем , как и частота инсультов.

 Более того, любая вирусная инфекция у пациента, перенесшего инсульт, не только задерживает выздоровление, но и может фактически усугубить неврологический дефицит, который иногда связывают с геморрагической трансформацией. Смертность действительно выше у пациентов с инсультом при COVID-19, при этом 38% указали на худший прогноз в этой группе пациентов. Это раскрывает двустороннюю связь между COVID-19 и инсультом, о которой невролог должен помнить, консультируя  пациентов в этих сложных обстоятельствах.

   Проблема усложняется, если рассматривать лечение пациента с ишемическим инсультом на фоне коронавирусной инфекции. Применение антиагрегантов и антикоагулянтов здесь требует осторожности,  потому что известно, что вирус вызывает выраженное поражение дыхательных путей, а, по мнению некоторых авторов, поражение нервной системы может частично отвечать за нарушение дыхания. 

Читайте также:  Видео синдрома диабетической стопы. посмотреть видео синдрома диабетической стопы.

Помрачение сознания 

    На сегодняшний день нарушение сознания зарегистрировано у 7,5% госпитализированных пациентов с COVID-19. У пациентов с тяжелым течением ковида  чаще наблюдается нарушение сознания.

Может быть несколько основных причин, по которым у пациента может быть измененное сознание , в том числе вирусный энцефалит, метаболические нарушения, инфекционно-токсическая энцефалопатия, судороги с постиктальной спутанностью сознания и инсульт (либо поражение стратегической зоны, либо большое поражение с отеком. ) В недавнем письме  (опубликованном в Neurology Today Online) итальянских неврологов (адресованном их американским коллегам) упоминается важность распознавания плохо определенных неврологических симптомов как в подтвержденных, так и в предполагаемых случаях COVID-19. Среди этих симптомов помрачение сознания  действительно привлек внимание неврологов в основном потому, что оно задерживает диагностические процедуры, поскольку вирус широко известен как респираторный патоген. Учитывая динамику передачи инфекции, эта информация чрезвычайно важна, поскольку медицинские работники в отделении неотложной помощи могут получить непреднамеренное заражение при работе с пациентами с измененным сознанием. 

    В последовательной серии пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ARDS), связанных с COVID-19 (n = 58), о которых сообщалось из Франции, измененное сознание, в том числе возбуждение и спутанность сознания, было зарегистрировано более чем в двух третях случаев. Кроме того, 67% пациентов, включенных в это исследование, имели выраженные корково-спинальные симптомы. В этом контексте телефонный разговор с врачом, отвечающим за инфекционную больницу в Калькутте (Индия), показывает, что головная боль является более генерализованным симптомом как у старых, так и у молодых пациентов, в то время как делирий — частое проявление среди пожилых людей. В настоящее время больница обслуживает более 60 подтвержденных случаев COVID-19, а около 250 предполагаемых случаев находятся в изоляции. 

Атаксия

    В исследовании в Ухане атаксия была обнаружена только у одного пациента, хотя подробное описание или анатомическая основа этого конкретного симптома не была доступна в этой статье.

В одном из центров лечения ковида  недавно столкнулись с 72-летним мужчиной с острым началом мозжечковой атаксии с последующей энцефалопатией, у которого наконец была диагностирована пневмония, вызванная SARS-CoV-2.

Примечательно, что у этого  пациента неврологические расстройства  на несколько дней опережали респираторные нарушения.

Судорожный припадок 

    Связь судорожный приступа и COVID-19 может быть многогранной. В одном из ранних отчетов указывалось на очень низкую частоту (0,5%) судорожного припадка при ковиде. Однако по мере того, как число зараженных людей по всему миру начинает расти, ожидается, что эта проблема станет существенной.

Во-первых, приступ может быть проявлением вирусной инвазии в ЦНС. Во-вторых, известно, что эта коронавирусная  инфекция вызывает смертельную пневмонию, которая сменяется тяжелой гипоксемией, что  может привести к травме мозга и судорогам.

Нарушения обмена веществ и септическая энцефалопатия — это некоторые из других проблем, о которых необходимо позаботиться во время лечения пациента с судорогами. Последние причины относятся к так называемой группе «острых симптоматических припадков».

В-третьих, эпилептические пациенты с COVID-19 могут быть склонными к  повышенной частоте и тяжести приступов, особенно из-за снижения порогового значения, которое остается связанным с подъемом температуры.

    Судороги предположительно усложняют клиническую ситуацию из-за повреждения скелетных мышц, которое уже является хорошо известным проявлением болезни.

Тот факт, что неврологические осложнения чаще встречаются у тяжелобольных пациентов, а также факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний являются прогностическими факторами тяжести, потенциал лекарственного взаимодействия некоторых противоэпилептических препаратов заслуживает внимания в таких клинических ситуациях.

Таким образом, с точки зрения невролога, судорожный приступ у пациента с COVID-19 будет иметь важные последствия как с диагностической, так и с терапевтической точки зрения. 

Поражение мышц, печени и почек 

    Уже были отмечены симптомы повреждения скелетных мышц, часто связанные с поражением печени и почек. В литературе сообщалась , что  частота при ковиде здесь составляет 10,7%, и, как и другие неврологические особенности, эта клиническая картина также связана с тяжелой формой болезни.

 Можно предположить, что пациенты с ранее существовавшей почечной или печеночной недостаточностью будут очень уязвимы в плане  развития признаков полиорганной недостаточности на фоне повреждения скелетных мышц.

Мышечные ферменты, включая креатинкиназу и лактатдегидрогеназу, значительно повышены у пациентов с симптомами ковида — наблюдение, которое подтверждает повреждение мышечной мембраны. Однако точный механизм повреждения мышц не установлен.

Возможные варианты включают вирусную инвазию в мышцы через тропизм рецептора ACE-2 и иммуноопосредованное повреждение мышечных волокон. Потребуются дальнейшие исследования, чтобы выяснить механизмы, лежащие в основе повреждения скелетных мышц при COVID-19.

Потеря обоняния и вкуса 

     В литературе сообщалось, что гипогевзия, как и гипосмия, являются довольно постоянными симптомами инфекции SARS-CoV-2. Все они классифицируются как проявления поражения периферических нервов, в то время как другим отмеченным признаком является невралгия.

 Однако стоит отметить, что обонятельный нерв считается частью ЦНС, и гипосмия может быть скорее отражением поражения обонятельной луковицы, чем периферической невропатии.

Точно так же гипоплазия, если она вызвана оптической невропатией, может отражать проявление ЦНС, потому что зрительный нерв, согласно классическому учению, является продолжением мозга. 

Постинфекционные осложнения 

      Поскольку все больше пациентов выздоравливают от инфекции SARS-CoV-2, крайне важно, чтобы со временем постинфекционные осложнения привлекли внимание врачей, в частности , неврологов и психиатров.

 Демиелинизация ЦНС была зарегистрирована не раз после коронавирусной инфекции.

Можно предположить , что что начальные симптомы осложнения могли быть слишком слабыми, чтобы их можно было легко обнаружить (поскольку лихорадка присутствует менее чем в половине случаев даже на начальной стадии). 

     В одном сообщении из Китая описывается случай острого миелита с возможным поражением шейного отдела спинного мозга, о чем свидетельствуют клинические признаки у  пациента с инфекцией SARS-CoV-2 .

 Лимфоцитопения, сопровождающаяся повышенным уровнем маркеров воспаления (СРБ и прокальцитонин), была зарегистрирована в этих случаях лечащими врачами.

Мысль о том, что SARS-CoV-2 может вызывать пара- / постинфекционные осложнения, влияющие на нейроаксис на разных уровнях, кажется реалистичной, и предположительно у пациентов с «воспалительным штормом» будет больше шансов иметь эти осложнения.

 Кроме того, поскольку около 10% госпитализированных пациентов нуждаются в помощи в палатах интенсивной терапии, неврологический мониторинг также должен быть направлен на выявление начала так называемых «критических заболеваний нейромиопатии». 

Неврологические расстройства до ковида и после 

    Можно ожидать, что пациенты с ограниченной подвижностью и пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, будут более восприимчивы к коронавирусной инфекции. В прессе уже обсуждались проблемы, с которыми столкнутся пациенты с деменцией в этот период социального дистанцирования и домашней изоляции.

 Очевидно, проблема  будет острее  для тех больных, которые зависят от других в повседневной жизни. Ситуация будет аналогичной для пациентов с выраженными двигательными проблемами. Предполагается, что из-за их ограниченной мобильности социальное дистанцирование скажется на них хуже.

Снижение подвижности и деменция также могут предрасполагать пациента к вирусной инфекции, причем ,  ассоциация здесь становится двусторонней.

    В современной неврологии широко используются иммунодепрессанты для борьбы с некоторыми заболеваниями ЦНС и ПНС. Прототипом среди этих заболеваний является рассеянный склероз, требующий длительной иммуносупрессии.

Данные по COVID-19 показывают, что пожилые люди, а также люди с нарушенной иммунной регуляцией с большей вероятностью не только заразятся инфекцией, но и значительно ухудшат свое состояние , как в плане уже имеющегося неврологического расстройства , так общего состояния.

 Поэтому, как и в онкологическом отделении, пациенты неврологического отделения, которые принимали циклические иммунодепрессанты, нуждаются во внимании. При работе с такими случаями следует проявлять соответствующую осторожность как со стороны невролога, так и со стороны родственников пациента.

 В недавней статье на эту тему говорится , что преимущества продолжения иммунотерапии у пациентов с рассеянным склерозом и связанными с ним расстройствами могут перевешивать риски отмены лекарств при опасениях заражения COVID-19. В частности, это связано с тем, что большинство инфекций, как и среди населения в целом, считаются умеренными и самоограничивающимися.

Реабилитация больных, перенесших ковид 

   С ростом числа выздоравливающих от инфекции SARS-CoV-2 проблема реабилитации должна стать важной задачей . Общение с неврологами, работающими в этой области , показывает, что есть первые доказательства необходимости реабилитации, включая неврологические аспекты, у клинически выздоровевших пациентов.

Можно предположить, что психосоциальные последствия длительного социального дистанцирования и домашней изоляции потребуют адекватных мер психологической реабилитации, поскольку пандемия не ослабевает в своей выраженности.

Мои собственные наблдения говорят о том, что после ковида болезнь Альцгеймера начинает проявлять себя в более молодом возрасте , а следовательно ее профилактика также становится важной аздачей нейропсихиатра. 

Острый респираторный синдром

   С момента начала вспышки SARS-CoV-2, если есть одно легочное проявление, получившее максимальное внимание, то это острый респираторный исндром . Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что значительный процент людей, переживших это состояние , может страдать от долговременных когнитивных нарушений ( памяти, внимани яи мышления).

 Было замечено, что несколько факторов, включая механическую вентиляцию легких, вызывают снижение высших функций мозга. Было замечено, что несколько факторов, включая механическую вентиляцию легких, вызывают снижение высших функций мозга. после острого респираторного синдрома.

 Острое повреждение гематоэнцефалического барьера считается здесь основным механизмом когнитивных нарушений. Эффект от такой травмы может быть усилен, если имеется ранее существовавшее когнитивное нарушение, которое соответствует хроническому повреждению гематоэнцефалического барьера.

 С другой стороны, у пациентов с черепно-мозговой травмой развивается нейрогенный отек легких. Таким образом, предполагается, что так называемая ось мозг-легкие работает в обоих направлениях.

  Приведенные выше наблюдения особенно актуальны в настоящих обстоятельствах, учитывая необходимость искусственной вентиляции легких у большинства серьезно пострадавших пациентов с COVID-19.

Поскольку пандемия продолжает разворачиваться, число людей, прекращающих искусственную вентиляцию легких, возрастет, и будут учитываться долгосрочные когнитивные нарушения.

 Можно ожидать, что мы не только станем свидетелями снижения когнитивных способностей, продолжающегося в течение нескольких месяцев в этой группе пациентов, но также некоторые из них могут прогрессировать до преждевременного начала деменции. 

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector