Вульгарная пузырчатка. Диагностика и лечение вульгарной пузырчатки.

Статья обновлена: 2021-02-19

Вульгарная пузырчатка. Диагностика и лечение вульгарной пузырчатки.

Читайте нас в

Пузырчатка (Pemphygus; син. пузырчатка истинная, акантолитическая) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием внутриэпидермальных пузырей, формирующихся в результате акантолиза.

Характерны генерализация высыпаний и неуклонно прогрессирующее течение, которое заканчивается летально в сроки от 6 мес до 1,5—2 лет (возможны отклонения, порой весьма значительные, как в ту, так и в другую сторону).

Нарастающая тяжесть заболевания может прерываться ремиссиями различной степени выраженности и продолжительности.

Пузырчатка поражает обычно лиц 40—60 лет, преимущественно женщин, однако не исключено поражение лиц любой возрастной группы.

Различают следующие разновидности пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листовидную, эритематозную . Деление это относительно: возможны трансформация одной формы в другую, особенно на фоне кортикостероидной терапии, и сочетание различных форм.

Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. Наиболее перспективна теория, согласно которой пузырчатка вызывается представителем ретровирусов при наличии генетической предрасположенности.

В основе патогенеза пузырчатки лежат аутоиммунные процессы, суть которых заключается в формировании аутоантител к цементирующей межклеточной субстанции и мембранам клеток шиповатого слоя под влиянием изменения их анти генной структуры.

Они по своей природе принадлежат к IgG и в реакции прямой иммунофлюоресценции обнаруживаются в виде фиксированных комплексов антиген—антитело в межклеточных мостиках (в зоне соединения десмосом и тонофиламентов) эпидермиса, приводя к разрушению связи клеток между собой – акантолизу, чему способствует активизация эстеразных протеолитических систем под действием иммунных комплексов.

При постановке реакции непрямой иммунофлюоресценции в пузырной жидкости и сыворотке крови больных пузырчаткой также выявляются «пемфигусоподобные» аутоантитела. Наблюдается активизация В– и угнетение Т-клеточного иммунитета, снижение синтеза интерлейкина-2.

Определенное место в патогенезе истинной пузырчатки занимает нарушение водного и особенно солевого обмена, о чем свидетельствует резкое снижение суточного выделения с мочой хлорида натрия.

Цитологической особенностью истинной пузырчатки являются акантолитические клетки (клетки Тцанка), образующиеся в результате потери связи кератиноцитов между собой и используемые в качестве диагностического теста.

Их выявляют в препаратах-отпечатках: материал со дна свежей эрозии кусочком ученической резинки, стерилизованной кипячением, переносят на предметное стекло, высушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают гематоксилином и эозином.

Акантолитические клетки пузырчатки, размеры которых обычно меньше размеров нормальных клеток, имеют очень крупное ядро интенсивно-фиолетового или фиолетово-синего цвета, занимающее почти всю клетку. В нем заметны два или более светлых ядрышка. Цитоплазма резко базофильна, вокруг ядра она светло-голубая, а по периферии темно-фиолетовая или синяя.

Акантолитические клетки могут быть единичными и множественными, образуя скопления или даже пласты. В начале, заболевания акантолитические клетки обнаруживаются не в каждом препарате; в разгаре болезни их много. Цитологический метод облегчает распознавание пузырчатки, особенно если акантолитических клеток много и они выявляются повторно.

Облигатный признак истинной пузырчатки – акантолиз, приводящий к формированию внутриэпидермальных пузырей. Гистологически они выявляются в виде горизонтальных трещин и полостей, содержимое которых включает фибрин, нейтральные лейкоциты, иногда эозинофилы и комплексы акантолитических клеток. При вульгарной и вегетируюшей пузырчатке полости располагаются супрабазально, при листовидной и эритематозной – в зоне зернистого слоя, нередко под роговым.

Клиническая картина.

Пузырчатка вульгарная встречается наиболее часто. Заболевание начинается, как правило, с поражения слизистой оболочки рта, чему нередко способствуют грипп, ангина, удаление и протезирование зубов. Оно может оставаться изолированным от нескольких дней до 3—6 мес и более, затем в процесс вовлекается кожный покров.

Возникающие на слизистых оболочках небольшие пузыри, вначале единичные, могут располагаться на любом участке; со временем количество пузырей нарастает.

Их тонкая и дряблая покрышка в условиях мацерации и непрерывного давления при жевании и движении языком быстро вскрывается, обнажая болезненные ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные по периферии обрывками беловатого эпителия.

При дальнейшем нарастании процесса эрозии становятся многочисленными, увеличиваются в размерах; сливаясь между собой, образуют обширные очаги поражения с фестончатыми очертаниями. Саливация усилена. Прием пищи затруднен или почти невозможен вследствие болей.

При поражении гортани и глотки голос становится хриплым. На красной кайме губ эрозии покрываются серозными, геморрагическими или импегигинизированными корками. Тяжелый гнилостный запах изо рта преследует больного и окружающих.

В стадии ремиссии эрозии слизистых оболочек рта заживают без рубцов. Иногда начальные проявления болезни локализуются на слизистых оболочках половых органов. Конъюнктива глаз вовлекается вторично. Поражение кожного покрова начинается исподволь, с появления обычно в области груди и спины единичных пузырей. Со временем количество их увеличивается.

Пузыри располагаются на неизмененном, реже эритематозном фоне; имеют небольшие размеры и серозное содержимое; через несколько дней они подсыхают в желтоватые корки, которые, отпадают, оставляя гиперемированные пятна, или при вскрытии пузыря образуются ярко-красные эрозии, выделяющие густой экссудат. Эрозии на этом этапе малоболсзненны и быстро эпителизируются.

Общее состояние больных остается удовлетворительным. На смену высыпаниям. подвергшимся регрессу, появляются новые. Эта начальная фаза может продолжаться от 2—3 нед до нескольких месяцев или даже лет.

Затем наступает генерализация процесса, отличающаяся быстрым распространением высыпаний по кожному покрову и переходом на слизистые оболочки рта и половых органов, если они не были поражены ранее.

Высыпания становятся обильными, диссеминированными, при отсутствии лечения могут привести к тотальному поражению кожного покрова. В результате эксцентрического роста за счет отслаивания верхних слоев эпидермиса пузыри увеличиваются в размерах, достигая 3—4 см и более в диаметре; могут сливаться друг с другом; покрышка их дряблая, а содержимое – мутное.

Крупные пузыри под тяжестью экссудата принимают грушевидную форму – «симптом груши». Покрышки пузырей даже при легкой травме разрываются, что приводит к образованию эрозий.

Эрозии имеют ярко-красную или синюшно-розовую окраску; покрыты серозным экссудатом, мягкими серовато-белыми или буроватыми налетами или рыхлыми корками, при насильственном отторжении которых возникает небольшая кровоточивость. Характерными особенностями эрозий при пузырчатке являются тенденция к периферическому росту и отсутствие эпителизации.

В результате периферического роста и слияния эрозии достигают больших размеров – до ладони взрослого человека и больше. На местах давления и трения (лопатки, ягодицы, крупные складки) они могут возникать без предварительного образования пузырей. Важной особенностью вульгарной пузырчатки, как и других форм истинной пузырчатки.

является симптом Никольского, суть которого заключается в механической отслойке (отторжение и сдвигание верхних слоев) эпидермиса.

Он вызывается путем трения пальцем (скользящее давление) внешне здоровой кожи как вблизи пузыря, так и в отдалении от него или путем потягивания обрывка покрышки пузыря, что приводит к отслойке верхних слоев эпидермиса в виде постепенно суживающейся ленты на внешне здоровой коже. Его модификацией является феномен Асбо-Хансена: давление пальцем на покрышку невскрывшегося пузыря увеличивает его площадь за счет дальнейшего расслоения акантолитически измененного эпидермиса пузырной жидкостью.

При генерализации кожных высыпаний отмечается ухудшение самочувствия и общего состояния больных: слабость, недомогание, снижение аппетита, бессонница, лихорадка вплоть до 38—39°С, диарея, отеки, особенно нижних конечностей; присоединяются вторичные инфекции, развивается кахексия, чему способствуют затруднение питания в результате поражения слизистых оболочек рта, значительная потеря белка (плазморея) и интоксикация. Без лечения больные умирают от вторичных инфекций, кахексии.

Пузырчатка вегетирующая отличается преобладанием вегетирующих элементов и более доброкачественным течением.

Пузыри при вегетирующей пузырчатке, возникающие вначале, как и при вульгарной, чаще всего на слизистой оболочке рта, располагаются затем преимущественно вокруг естественных отверстий и в кожных складках (подмышечные ямки, паховые области, под молочными железами, межпальцевые складки, пупок, за ушными раковинами).

При вскрытии пузырей, размеры которых, как правило, уступают таковым при вульгарной пузырчатке, на поверхности эрозий формируются сочные вегетации розово-красного цвета, мягкой консистенции, высотой от 0.2 до 1 см и более; поверхность их покрыта сероватым налетом, серозным или гнойным отделяемым, корками; ощущается зловонный запах.

На коже вне складок и на слизистых оболочках вегетации редкие, эволюция пузырей на этих участках такая же, как при вульгарной пузырчатке, однако на границе слизистых оболочек с кожными покровами (область губ, носа, половые органы, задний проход) вегетации часты. При регрессе вегетации подсыхают, уплощаются, эрозии подвергаются эпителизации, оставляя постэруптивную гиперпигментацию.

Течение вегетирующей пузырчатки более длительное, чем вульгарной, могут быть полные и продолжительные (несколько месяцев и даже лет) ремиссии. Симптом Никольского положительный лишь вблизи очагов. На внешне здоровой коже он выявляется, как правило, в терминальной стадии, при которой на фоне нарастающего ухудшения поражение кожи становится чрезвычайно сходным с проявлениями вульгарной пузырчатки.

Пузырчатка листовидная (эксфолиативная) встречается реже вульгарной, но чаще вегетирующей, слизистые оболочки, за редким исключением, не поражаются. Для нее характерны плоские, с тонкой и дряблой покрышкой пузыри небольших размеров. Возникают они обычно на эритематозном фоне.

Читайте также:  Серрата - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки) лекарственного препарата для лечения вывихов, растяжений, отеков и улучшения микроциркуляции крови у взрослых, детей и при беременности

Их покрышка быстро и легко разрывается даже при незначительном травмировании или под действием нарастающего давления пузырной жидкости. Образовавшиеся розово-красные эрозии поверхностные, с обильным серозным отделяемым, подсыхающим в пластинчатые корки.

Подобные корки могут образовываться и без разрыва покрышки пузырей за счет подсыхания их содержимого. Тонкие пластинчатые корки напоминают листы бумаги, что объясняет название этой разновидности. Обычно корки не отторгаются, так как под ними продолжает отделяться экссудат, что приводит к образованию нового слоя корок.

В результате формируются массивные слоистые корки. Заболевание часто начинается с поражения кожи лица, волосистой части головы, груди и верхней половины спины. Иногда оно ограничивается этими локализациями длительное время – месяцы и даже годы. Чаще отмечается быстрое распространение процесса по кожному покрову.

Пораженная кожа диффузно гиперемирована, отечна, покрыта дряблыми пузырями, мокнущими эрозиями, чешуйками, слоистыми корками. Симптом Никольского выражен резко, включая внешне здоровую кожу. Течение листовидной пузырчатки может быть длительным – до 2—5 лет и более.

Общее состояние больных в течение многих месяцев, а порой и лет может оставаться удовлетворительным, но постепенно нарастают общая слабость, недомогание, и наступает летальный исход.

Пузырчатка эритематозная (себорейная) начинается, как правило, с поражения лица или волосистой части головы с последующим распространением на грудь, межлопаточную область, крупные складки и другие участки кожного покрова. Слизистые оболочки и конъюнктива глаз вовлекаются редко.

Первоначальные высыпания представлены розово-красного цвета бляшками диаметром от 2 до 5 см, с четкими границами, округлыми и не– правильными очертаниями. Их поверхность может быть покрыта белыми, сухими, плотно сидящими чешуйками, что придает этим высыпаниям сходство с очагами красной волчанки.

Чаще поверхность бляшек покрыта жирными желтовато-коричневыми чешуйками и корками, делающими их сходными с проявлениями себорейной экземы, особенно в случае присоединения мокнутия и эрозирования. Симптом Никольского положительный или чаще слабоположительный, краевой.

Со временем, от 2– 3 нед до 2—3 лет и более, появляются пузыри, аналогичные таковым при вульгарной и листовидной пузырчатке. Они начинают превалировать в клинической картине заболевания, что приводит к трансформации эритематозной пузырчатки в вульгарную или, чаще, в листовидную.

Диагноз истинной пузырчатки основывается на клинической симптоматике, характере симптома Никольского, результатах цитологического (клетки Тцанка), гистологического (интраэпидермальные пузыри) и иммунофлюоресцентных исследований (фиксация IgG в межклеточной субстанции эпидермиса и обнаружение циркулирующих «пемфигусоподобных» аутоантител в крови).

Дифференциальный диагноз проводят с буллезным пемфигоидом Левера, герпетиформным дерматитом Дюринга, себорейной экземой, хронической язвенно-вегетирующей пиодермией. Лечение: основными лекарственными средствами являются кортикостероидные гормоны. Начальная доза преднизолона от 80 до 100 мг/сут обычно достаточна для купирования процесса.

Иногда, однако, требуются более высокие дозы (до 200 мг/сут и более). При адекватно подобранной суточной дозе отчетливый терапевтический эффект наступает в течение 10—14 дней.

Снижение суточной дозы, особенно высокой вначале, возможно сразу на 1/4—1/3 от первоначальной при купировании процесса, последующие 2 нед дозу, как правило, не меняют; дальнейшее снижение проводится медленно до минимальной поддерживающей. При достижении суточной дозы 20—30 мг дальнейшее ее уменьшение во избежание рецидива заболевания следует проводить с большой осторожностью.

При таком подходе поддерживающая доза может составлять 5,0—2,5 мг. Кроме преднизолона, при пузырчатке используют триамцинолон (кенакорт, полькортолон), метилпреднизолон, метипред, урбазон, дексаметазон, бетаметазон в дозах, эквивалентных по действию преднизолону.

Кортикостероидная терапия, продолжающаяся, как правило, долгое время, иногда многие годы, неизбежно сопровождается разнообразными осложнениями, включающими симптомокомплекс Иценко—Кушинга, ожирение, стероидный диабет, эрозивно-язвенную патологию пищеварительного тракта, гипертонию, тромбоз и тромбоэмболию, остеопороз, приводящий к перелому позвоночника, геморрагический панкреатит, бессонницу, эйфорию, депрессию, острый психоз, инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, а также присоединение разнообразных инфекций.

В целях профилактики осложнений рекомендуются диета, богатая белками и витаминами, с резким ограничением углеводов, жиров и поваренной соли; прием хлорида калия до 3 г в день; протекторов слизистой оболочки желудка, а также анаболических гормонов, витаминов группы В, при присоединении вторичной инфекции – антибиотиков и противокандидозных средств.

В качестве средств, дополняющих кортикостероидную терапию, особенно при тяжелых формах пузырчатки, назначают метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид, иммуносупрессивное действие которых общеизвестно. Метотрексат вводят внутримышечно по 25 мг с интервалами в 1 нед; на курс 6—8 инъекций.

Число курсов и промежутки между ними определяются тяжестью заболевания. Азатиоприн и циклофосфамид назначают внутрь соответственно по 50—250 мг (2,5 мг на 1 кг массы тела) и 100—200 мг в сутки. Продолжительность применения цитостатиков зависит от терапевтического эффекта и их переносимости.

К наиболее серьезным осложнениям при лечении цитостатиками относятся изъязвление слизистой оболочки пищеварительного тракта, нарушение функций печени, почек, поджелудочной железы, нарушения кроветворения, осложнения микробной, микотической, вирусной инфекциями, нарушения спермато– и овогенеза, алопеция.

С целью удаления циркулирующих аутоантител из организма и повышения чувствительности к кортикостероидным гормонам используют, особенно на начальных этапах заболевания, экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, гемосорбцию и гемодиализ.

При выраженном угнетении Т-клеточного иммунитета назначают тактивин по 100 мкг подкожно через день (№ 10), далее по 100 мкг через 15 дней в течение 2—4 мес.

Местное лечение при пузырчатке играет вспомогательную роль. Применяют растворы анилиновых красителей, кортикостероидные мази (целестодерм V с гарамицином, гиоксизон и др.), 5% дерматоловую или ксероформную мазь.

Прогноз при пузырчатке всегда серьезен, профилактика рецидивов, помимо рационального лечения, включает щадящий общий режим, исключение простудных ситуаций, интенсивной инсоляции.

Больные пузырчаткой должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

Литература Кожные и венерические болезни / Под редакцией Иванова О.Л. , Шико; Москва; 2006г

Буллезный дерматит: причины, симптомы и лечение

Буллезный дерматит — это дерматологическое заболевание, протекающее с образованием пузырей или булл на коже.

Первичными элементами сыпи при буллезном дерматите являются везикулы (пузырьки) — полостные образования на коже не более 0,5 см в диаметре, имеющие дно и покрышку, образованные выше- и нижележащими слоями кожи. Содержимое пузырька — серозный или геморрагический экссудат.

Буллы (пузыри) — полостные образования со схожими характеристиками, но имеющие размер более 0,5 см. После вскрытия везикул и булл остаётся эрозия — вторичный элемент сыпи при буллезных дерматитах.

Глубина залегания пузырей и пузырьков может достигать субэпидермальных слоёв кожи.

Вульгарная пузырчатка. Диагностика и лечение вульгарной пузырчатки.

Образованием пузырей на коже (буллезным дерматитом) сопровождаются следующие заболевания:

  • болезнь Хейли-Хейли;
  • буллезный пемфигоид;
  • пемфигус, или пузырчатка;
  • наследственный буллезный эпидермолиз;
  • токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла и синдром Стивенса-Джонсона);
  • герпетиформный дерматит Дюринга.

Современная дерматология рассматривает следующие причины буллезного дерматита:

  1. Наследственные мутации в генах, приводящие к слабости кожных покровов и структурным аномалиям в их микроструктуре. К этим заболеваниям относят болезнь Хейли-Хейли (аномалия в гене ATP2C1, приводящая к дефициту специфических белков, обеспечивающих прочный контакт клеток кожи с помощью десмосом), наследственный буллёзный эпидермолиз (дефект в генах, кодирующих белки, коллаген седьмого типа и ламинин, обеспечивающие прочность соединительной ткани в различных органах, включая кожу).
  2. Аутоиммунные патологии, приводящие к повреждению десмосом (структур клеток кожи, обеспечивающих межклеточную связь и прочность кожных покровов). Это такие патологии, как буллёзный пемфигоид, пемфигус, герпетиформный дерматит Дюринга и некоторые другие (линейный IgА дерматоз, гестационный пемфигоид и т.д.).
  3. Аллергические заболевания (реакция на лекарственные препараты, сопровождающаяся обширной гибелью клеток кожи), приводящие к образованию пузырей на коже (синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона или ССД).

Любой буллёзный дерматит сопровождается образованием на коже пузырей и/или пузырьков. Это основной признак, общий для всех заболеваний из этой группы.

Буллы и везикулы являются основными первичными элементами сыпи при буллёзных дерматитах.

При нарушении целостности покрышки образования на месте разрушенного пузыря или пузырька остаётся эрозия, дном которой может быть субкорнеальный, интраэпидермальный или субэпидермальный слои кожи.

Симптомы буллёзного эпидермолиза следующие:

  • пузыри, заполненные жидкостью, появляющиеся на участках кожи, подвергающихся трению;
  • деформация и последующая потеря ногтей пальцев рук и ног;
  • возможное образование пузырей на слизистой оболочке ротовой полости, верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта;
  • тонкая, легко ранимая кожа;
  • возможное образование пузырей на коже волосистой части головы с последующим рубцеванием и потерей волос на поражённых участках;
  • нарушение глотания (дисфагия);
  • определение первых признаков при рождении или в течение первого года жизни ребёнка.

Болезнь Хейли-Хейли сопровождается следующими симптомами:

  • дебютом болезни, чаще всего происходящем во взрослом возрасте (20-40 лет);
  • главным симптомом — сыпью, причиняющей боль и дискомфорт, состоящей из легко вскрывающихся пузырей и пузырьков с образованием эрозий;
  • локализацией сыпи в области складок кожи (на шее, в паху, подмышках, под молочными железами и в области ягодичных складок), но также и на других областях туловища;
  • сыпью, разрешаемой без образования рубцов, но причиняющей серьёзные дискомфорт и боли, усиливающиеся при вскрытии раневой поверхности. Пот и трение ухудшает состояние.
Читайте также:  Перестройка матрикса легкого при воспалении.

Симптомы буллёзного пемфигоида таковы:

  • напряжённые пузыри, содержащие прозрачную жидкость, на коже рук, ног, бедёр, в паху, на животе, редко возникающие на слизистых оболочках;
  • сыпь на начальном этапе может иметь вид волдырей или зудящих папул на фоне покрасневшей кожи;
  • острое течение не характерно;
  • после вскрытия пузырей образуются эрозии.

Симптомы пемфигуса (пузырчатки):

  • вялые пузыри, локализующиеся на коже головы, туловища и на слизистых оболочках;
  • при вскрытии пузырей образуются безболезненные эрозии;
  • первыми симптомами болезни могут быть пузыри на слизистой ротовой полости;

19 Пузырчатка. Классификация. Этиология, патогенез. Клиническая картина и диагностика вульгарной пузырчатки. Патогномоничные симптомы

Пузырчатка
(Pemphygus; син. пузырчатка истинная,
акантолитическая) – аутоиммунное
заболевание, характеризующееся
образованием внутриэпидермальных
пузырей, формирующихся в результате
акантолиза.

Характерны
генерализация высыпаний и неуклонно
прогрессирующее течение, которое
заканчивается летально в сроки от 6 мес
до 1,5–2 лет (возможны отклонения, порой
весьма значительные, как в ту, так и в
другую сторону).

Нарастающая тяжесть
заболевания может прерываться ремиссиями
различной степени выраженности и
продолжительности.

Пузырчатка поражает
обычно лиц 40–60 лет, преимущественно
женщин, однако не исключено поражение
лиц любой возрастной группы.

Различают
следующие разновидности пузырчатки:
вульгарную, вегетирующую,
листовидную, эритематозную
.
Деление это относительно: возможны
трансформация одной формы в другую,
особенно на фоне кортикостероидной
терапии, и сочетание различных форм.

Этиология
и патогенез. Этиология неизвестна.
Наиболее перспективна теория, согласно
которой пузырчатка вызывается
представителем ретровирусов при наличии
генетической предрасположенности.

В
основе патогенеза пузырчатки лежат
аутоиммунные процессы, суть которых
заключается в формировании аутоантител
к цементирующей межклеточной субстанции
и мембранам клеток шиповатого слоя под
влиянием изменения их анти генной
структуры.

Они по своей природе принадлежат
к IgG и в реакции прямой иммунофлюоресценции
обнаруживаются в виде фиксированных
комплексов антиген–антитело в
межклеточных мостиках (в зоне соединения
десмосом и тонофиламентов) эпидермиса,
приводя к разрушению связи клеток между
собой – акантолизу, чему способствует
активизация эстеразных протеолитических
систем под действием иммунных комплексов.
При постановке реакции непрямой
иммунофлюоресценции в пузырной жидкости
и сыворотке крови больных пузырчаткой
также выявляются «пемфигусоподобные»
аутоантитела. Наблюдается активизация
В– и угнетение Т‑клеточного иммунитета,
снижение синтеза интерлейкина‑2.
Определенное место в патогенезе истинной
пузырчатки занимает нарушение водного
и особенно солевого обмена, о чем
свидетельствует резкое снижение
суточного выделения с мочой хлорида
натрия. Цитологической особенностью
истинной пузырчатки являются
акантолитические клетки (клетки Тцанка),
образующиеся в результате потери связи
кератиноцитов между собой и используемые
в качестве диагностического теста. Их
выявляют в препаратах‑отпечатках:
материал со дна свежей эрозии кусочком
ученической резинки, стерилизованной
кипячением, переносят на предметное
стекло, высушивают на воздухе, фиксируют
и окрашивают гематоксилином и эозином.
Акантолитические клетки пузырчатки,
размеры которых обычно меньше размеров
нормальных клеток, имеют очень крупное
ядро интенсивно‑фиолетового или
фиолетово‑синего цвета, занимающее
почти всю клетку. В нем заметны два или
более светлых ядрышка. Цитоплазма резко
базофильна, вокруг ядра она светло‑голубая,
а по периферии темно‑фиолетовая или
синяя. Акантолитические клетки могут
быть единичными и множественными,
образуя скопления или даже пласты. В
начале, заболевания акантолитические
клетки обнаруживаются не в каждом
препарате; в разгаре болезни их много.
Цитологический метод облегчает
распознавание пузырчатки, особенно
если акантолитических клеток много и
они выявляются повторно. Облигатный
признак истинной пузырчатки – акантолиз,
приводящий к формированию внутриэпидермальных
пузырей. Гистологически они выявляются
в виде горизонтальных трещин и полостей,
содержимое которых включает фибрин,
нейтральные лейкоциты, иногда эозинофилы
и комплексы акантолитических клеток.
При вульгарной и вегетируюшей пузырчатке
полости располагаются супрабазально,
при листовидной и эритематозной – в
зоне зернистого слоя, нередко под
роговым.

Клиническая
картина.

Пузырчатка
вульгарная
встречается наиболее
часто. Заболевание начинается, как
правило, с поражения слизистой оболочки
рта, чему нередко способствуют грипп,
ангина, удаление и протезирование зубов.
Оно может оставаться изолированным от
нескольких дней до 3–6 мес и более, затем
в процесс вовлекается кожный покров.

Возникающие на слизистых оболочках
небольшие пузыри, вначале единичные,
могут располагаться на любом участке;
со временем количество пузырей нарастает.

Их тонкая и дряблая покрышка в условиях
мацерации и непрерывного давления при
жевании и движении языком быстро
вскрывается, обнажая болезненные
ярко‑красные или покрытые белесоватым
налетом эрозии, окаймленные по периферии
обрывками беловатого эпителия.

При
дальнейшем нарастании процесса эрозии
становятся многочисленными, увеличиваются
в размерах; сливаясь между собой, образуют
обширные очаги поражения с фестончатыми
очертаниями. Саливация усилена. Прием
пищи затруднен или почти невозможен
вследствие болей. При поражении гортани
и глотки голос становится хриплым.

На
красной кайме губ эрозии покрываются
серозными, геморрагическими или
импегигинизированными корками. Тяжелый
гнилостный запах изо рта преследует
больного и окружающих. В стадии ремиссии
эрозии слизистых оболочек рта заживают
без рубцов. Иногда начальные проявления
болезни локализуются на слизистых
оболочках половых органов. Конъюнктива
глаз вовлекается вторично.

Поражение
кожного покрова начинается исподволь,
с появления обычно в области груди и
спины единичных пузырей. Со временем
количество их увеличивается.

Пузыри
располагаются на неизмененном, реже
эритематозном фоне; имеют небольшие
размеры и серозное содержимое; через
несколько дней они подсыхают в желтоватые
корки, которые, отпадают, оставляя
гиперемированные пятна, или при вскрытии
пузыря образуются ярко‑красные
эрозии, выделяющие густой экссудат.
Эрозии на этом этапе малоболсзненны и
быстро эпителизируются.

Общее состояние
больных остается удовлетворительным.
На смену высыпаниям. подвергшимся
регрессу, появляются новые. Эта начальная
фаза может продолжаться от 2–3 нед до
нескольких месяцев или даже лет.

Затем
наступает генерализация процесса,
отличающаяся быстрым распространением
высыпаний по кожному покрову и переходом
на слизистые оболочки рта и половых
органов, если они не были поражены ранее.
Высыпания становятся обильными,
диссеминированными, при отсутствии
лечения могут привести к тотальному
поражению кожного покрова.

В результате
эксцентрического роста за счет отслаивания
верхних слоев эпидермиса пузыри
увеличиваются в размерах, достигая 3–4
см и более в диаметре; могут сливаться
друг с другом; покрышка их дряблая, а
содержимое – мутное. Крупные пузыри
под тяжестью экссудата принимают
грушевидную форму – «симптом груши».

Покрышки пузырей даже при легкой травме
разрываются, что приводит к образованию
эрозий. Эрозии имеют ярко‑красную
или синюшно‑розовую окраску; покрыты
серозным экссудатом, мягкими серовато‑белыми
или буроватыми налетами или рыхлыми
корками, при насильственном отторжении
которых возникает небольшая кровоточивость.

Характерными особенностями эрозий при
пузырчатке являются тенденция к
периферическому росту и отсутствие
эпителизации. В результате периферического
роста и слияния эрозии достигают больших
размеров – до ладони взрослого человека
и больше. На местах давления и трения
(лопатки, ягодицы, крупные складки) они
могут возникать без предварительного
образования пузырей. Важной особенностью
вульгарной пузырчатки, как и других
форм истинной пузырчатки. является
симптом Никольского, суть которого
заключается в механической отслойке
(отторжение и сдвигание верхних слоев)
эпидермиса. Он вызывается путем трения
пальцем (скользящее давление) внешне
здоровой кожи как вблизи пузыря, так и
в отдалении от него или путем потягивания
обрывка покрышки пузыря, что приводит
к отслойке верхних слоев эпидермиса в
виде постепенно суживающейся ленты на
внешне здоровой коже. Его модификацией
является феномен Асбо‑Хансена:
давление пальцем на покрышку невскрывшегося
пузыря увеличивает его площадь за счет
дальнейшего расслоения акантолитически
измененного эпидермиса пузырной
жидкостью.

При
генерализации кожных высыпаний отмечается
ухудшение самочувствия и общего состояния
больных: слабость, недомогание, снижение
аппетита, бессонница, лихорадка вплоть
до 38–39°С, диарея, отеки, особенно нижних
конечностей; присоединяются вторичные
инфекции, развивается кахексия, чему
способствуют затруднение питания в
результате поражения слизистых оболочек
рта, значительная потеря белка (плазморея)
и интоксикация. Без лечения больные
умирают от вторичных инфекций, кахексии.

Случай лечения себорейной пузырчатки (синдром Сенира — Ашера), демонстрирующий значение бессолевой диеты

Дата публикации 19 июля 2019 г.Обновлено 13 августа 2019

В хозрасчётную поликлинику г. Уфы обратился пациент М. 1946 года рождения. Мужчина сообщил, что болен с осени 2017 года, когда впервые заметил высыпания на шее и краевой зоне волосистой части головы.

Высыпания локализуются на затылочной области с переходом на шею и туловище. В мае 2019 пациент отметил ухудшение общего состояния: поражения кожи постепенно распространялись на лицо и туловище. С обострением кожных проблем пациент отмечал снижение настроения, боль и дискомфорт в области шеи, мокнутие.

Читайте также:  Определение акушерства. Этапы развития акушерства. Акушерство в первобытном обществе.

Мужчина лечился самостоятельно: применял гормональные мази «Флуцинар», «Синафлан», но без видимого эффекта.

Из анамнеза стало известно, что пациент наблюдается в поликлинике по месту прописки. В связи с обострением заболевания его неоднократно направляли в кожно-венерологический диспансер, где мужчина получал консультативно-диагностическую помощь.

В том числе из очага поражения был взят биоптат для гистологического исследования. Диагноз «себорейная пузырчатка» был подтверждён. За последние три недели отмечается распространение очага поражения. Появились новые элементы сыпи на шее и груди.

Из анамнеза возникновения болезни следует отметить отягощённый преморбитный фон (предшествующее и способствующее развитию болезни состояние организма). В 2015 году пациент перенёс инфаркт миокарда, имеет хроническую обструктивную болезнь лёгких.

С этими заболеваниями мужчина стоит на учёте у терапевта по месту жительства, находится в группе риска.

Пациент родился в г. Уфе, рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в развитии не отставал. Окончил 10 классов школы, получил высшее образование. В настоящее время на пенсии. Вирусным гепатитом, туберкулёзом, венерическими болезнями не болел.

Местный статус: при осмотре процесс носит распространённый характер. Очаги поражения локализуются на волосистой части затылочной области головы, шее и туловище.

В местах высыпаний наблюдается множество эрозий красного цвета с серозным отделяемым. Частично кожа в очаге покрыта мелкими серозно-геморрагическими корочками.

На этом фоне отмечается появление новых пузырей различных размеров с мутноватым содержимым.

Цитология: в мазках-отпечатках обнаружены акантолитические клетки. Симптом Никольского (расслоение эпидермиса с образованием пузырей) положительный. В общем анализе крови отмечено резкое повышение СОЭ. Общий анализ мочи без патологии.

СРБ резко положителен, что говорит об остром воспалительном процессе в организме. При проведении ФГС выявлен эрозивный гастрит, эрозивно-язвенный бульбит и дуоденит. По результатам УЗИ имеются диффузные изменения печени по типу жировой дистрофии без увеличения размеров. Холецистит вне обострения.

Также выявлены диффузные изменения поджелудочной железы.

Пузырчатка себорейная (синдром Сенира — Ашера)

Себорейная пузырчатка: высыпания переходят на шею и грудь

Лечение, назначенное в кожно-венерологическом диспансере, включало: ⠀•⠀»Преднизолон» 0,5 г — по 10 таблеток три раза в день в течение 10 дней. ⠀•⠀»Панангин» — по одной таблетке два раза в день.

⠀•⠀»Глюконат кальция» 0,5 г — по одной таблетке три раза в день перед едой в течение месяца. К проводимой терапии дополнительно была рекомендована диета № 7А по Певзнеру.

Предложенная диета подразумевала полный отказ от соли и ограничение белковой пищи.

На фоне проведённого лечения через три недели отметилась значительная положительная динамика. На коже затылочной области в краевой зоне роста волос, шейной области эрозии полностью эпителизировались, корочки отпали.

Больной ещё месяц находился под моим наблюдением с целью контроля снижения дозировки «Преднизолона» до 1/4 таблетки в день.

Развитие себорейной пузырчатки у пациента стало возможным из-за несвоевременной диагностики и самостоятельного лечения без контроля специалиста. Также следует отметить отягощённый преморбитный фон. После правильно проведённой терапии и назначенной диеты удалось добиться положительной динамики в лечении себорейной пузырчатки даже у пожилого пациента.

Диагностика пузырных дерматозов

  • Комплексное исследование для дифференциальной диагностики пузырных дерматозов (пузырчатки и буллезного пемфигоида).
  • Синонимы русские
  • Диагностика пузырчатки и буллезного пемфигоида.
  • Синонимы английские
  • Autoimmune Bullous Disease Panel, Laboratory Diagnostics of Pemphigus and Bullous Pemphigoid (BP).
  • Метод исследования
  • Непрямая реакция иммунофлюоресценции.
  • Какой биоматериал можно использовать для исследования?
  • Венозную кровь.
  • Как правильно подготовиться к исследованию?
  • Подготовки не требуется.
  • Общая информация об исследовании

Пузырные дерматозы – гетерогенная группа заболеваний кожи и слизистых, при которых обнаруживаются аутоантитела, направленные к белкам десмосом, полудесмосом, тканевым трансглутаминазам и некоторым другим компонентам.

Несмотря на то что клиническая картина указанных заболеваний имеет характерные особенности, провести дифференциальную диагностику на основании только клинических признаков невозможно. Основой диагностики пузырных дерматозов являются лабораторные исследования.

Лабораторная диагностика пузырных дерматозов осуществляется в несколько этапов:

  • 1 этап: скрининг проводится с помощью непрямой реакции иммунофлюоресценции (РНИФ).

Этот метод позволяет определять в сыворотке пациента аутоантитела, направленные против структур кожи или слизистой оболочек.

Как правило, обследование при подозрении на пузырный дерматоз включает в себя сразу несколько исследований. Учитывая, что самыми распространенными заболеваниями из этой группы являются пузырчатка и буллезный пемфигоид, антитела, характерные для этих заболеваний, исследуются в первую очередь:

  • При пузырчатке определяются антитела к кадгеринам десмосом: Dsg1 и Dsg3 (от англ. desmoglein – «десмоглеин»). Dsg3 обнаруживается преимущественно в нижних слоях эпителия слизистых оболочек, в то время как Dsg1 – в поверхностных слоях как эпидермиса, так и слизистых оболочек. У пациентов с вульгарной (обыкновенной) пузырчаткой всегда присутствуют антитела к Dsg3, в то время как у пациентов с листовидной пузырчаткой обнаруживаются только антитела к Dsg1.
  • При буллезном пемфигоиде определяются аутоантитела к белкам полудесмосом: плакину BP230 и трансмембранному гликопротеину BP180. Эти антитела принадлежат к классам IgG1, IgG4 и IgE.

Для врача и пациента особенно удобным является комплексное исследование, объединяющее эти два анализа.

Для выявления с помощью РНИФ аутоантител, характерных для пузырчатки, в качестве субстрата используют фрагмент пищевода обезьяны или свиньи, а для выявления аутоантител, характерных для буллезного пемфигоида (и других субэпидермальных дерматозов), – фрагмент расщепленного солевым раствором нормального эпителия кожи человека.

О положительном результате свидетельствует флуоресцентное свечение, определяемое с помощью специального (флуоресцентного) микроскопа. При этом учитывается тип свечения, полученный в реакции.

Так, отложение иммуноглобулина IgG в межклеточных пространствах шиповатого слоя кожи – характерный признак вульгарной пузырчатки, зернистого слоя – листовидной пузырчатки.

Выявление IgG или IgA вдоль эпидермодермального соединения характерно для буллезного пемфигоида и других субэпидермальных дерматозов.

При получении положительного результата РНИФ необходим подтверждающий тест на наличие антител в сыворотке – иммуноферментный анализ (ИФА) или вестерн-блотинг (хотя интенсивность свечения в РНИФ отражает уровень аутоантител в сыворотке, этот метод не является количественным и не рекомендуется для оценки динамики титра антител на фоне лечения).

  • 2 этап: подтверждающий тест на наличие антител в коже или слизистых оболочках проводится с помощью прямой реакции иммунофлюоресценции (РПИФ).

В отличие от РНИФ, этот метод позволяет выявить аутоантитела и/или компонент комплемента C3, связанные со структурами кожи или слизистых оболочек. В настоящий момент РПИФ – это «золотой стандарт» диагностики пузырных дерматозов.

Следует помнить о так называемых атипичных вариантах пузырчатки и буллезного пемфигоида, которые имеют не только клинические, но и лабораторные особенности.

Например, у некоторых пациентов с приобретенным буллезным эпидермолизом выявляются IgG-аутоантитела к коллагену VII. Атипичные аутоантитела не включены в этот комплексный анализ.

Более того, образование пузырей на коже и слизистых также может быть признаком системных заболеваний, в том числе красной волчанки, и требует, таким образом, более широкого обследования.

Для чего используется исследование?

  • Для дифференциальной диагностики пузырных дерматозов (пузырчатки и буллезного пемфигоида).

Когда назначается исследование?

  • При наличии симптомов пузырных дерматозов: одного или нескольких напряженных или вялых пузырей, располагающихся на коже и/или слизистых, сопровождающихся чувством жжения, боли или зуда; повышения температуры тела.
  1. Что означают результаты?
  2. Референсные значения
  3. Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:
Антитела к десмосомам кожи Антитела к эпидермальной базальной мембране
Положительный результат
  • Истинная пузырчатка (пемфигус);
  • ожоги;
  • системная красная волчанка;
  • лекарственная аллергия.
  • Буллезный пемфигоид;
  • зуд кожи (у пожилых людей);
  • пруриго (у пожилых людей).
Отрицательный результат
  • Норма;
  • контроль заболевания на фоне лечения.
  • Норма;
  • контроль заболевания на фоне лечения.

Что может влиять на результат?

  • Присутствие в крови антинуклеарных антител препятствует проведению анализа.

Важные замечания

  • Интерпретацию результата исследования следует проводить с учетом дополнительных клинических и лабораторных исследований;
  • взятие крови на исследование должно быть произведено до начала терапии.
  • Также рекомендуется
  • [12-009] Гистологическое исследование биопсийного диагностического материала (эндоскопического материала, тканей женской половой системы, кожи, мягких тканей)
  • [13-017] Антитела к глиадину, IgA
  • [13-018] Антитела к глиадину, IgG
  • [13-034] Антитела к тканевой трансглутаминазе, IgA
  • [13-033] Антитела к тканевой трансглутаминазе, IgG
  • Кто назначает исследование?
  • Дерматовенеролог, врач общей практики.
  • Литература
  1. Bickle K, Roark TR, Hsu S. Autoimmune bullous dermatoses: a review. Am Fam Physician. 2002 May 1;65(9):1861-70.
  2. Mihályi L, Kiss M, Dobozy A, Kemény L, Husz S.Clinical relevance of autoantibodies in patients with autoimmune bullous dermatosis. Clin Dev Immunol. 2012;2012:369546. doi: 10.1155/2012/369546. Epub 2012 Dec 24.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector