Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.

Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.Лапароскопия (от греч. «смотрю чрево») пришла на замену обычной полостной операции. Применяют ее на органах малого таза и брюшной полости. Теперь для детальной диагностики, операции или лечения достаточно всего несколько крошечных разрезов. Такой малотравматичный и безопасный метод хирургии быстро завоевал доверие и пациентов, и самих врачей. Он позволяет точно установить сложный диагноз, быстро выполнить хирургические манипуляции, восстановить функции внутренних органов. При этом больные часто выписываются спустя пару часов после процедуры.

Что это такое

Лапароскопия относится к прогрессивной методике в современной хирургии. Она основана на малом хирургическом вмешательстве.

Вместо скальпеля и полостных разрезов, здесь делают два-три небольших надреза на передней стенке живота и используют специальные инструменты – манипуляторы-троакары и лапароскоп.

Через одно отверстие в животе врач вставляет небольшую трубку с лапароскопом, на нем расположена видеокамера и осветительный прибор. Все, что снимает камера, хирург видит на мониторе. Чтобы улучшить доступ к внутренним органам, полость брюшины наполняется углекислым газом с последующим выведением.

Современные технологии позволяют оснащать микрокамеру цифровыми матрицами. Благодаря этому изображение становится максимально четким, диагностика и другие манипуляции облегчаются. Все остальные инструменты – это манипуляторы, заменители обычных хирургических приспособлений.

С их помощью продвигаются к пораженному участку, удаляют и зашивают органы, избавляются от опухолей, кисты и т. д. Операция проводится под общим наркозом. После нее отверстия в брюшной полости зашиваются, как правило, на это требуется два-три шва. Пациент может быть выписан уже через несколько часов, если позволяет состояние.

Когда она нужна

Лапароскопия нужна в двух случаях: для диагностирования и операций. Диагностическую применяют для исследования органов в малом тазу и брюшине, подтверждения сложного диагноза.

Лечебная нужна для проведения хирургических вмешательств: удаления спаек, кист, опухолей, очагов эндометриоза и т. д. Лечебная лапароскопия может быть плановой или экстренной.

Для самого больного эти виды различаются только способом обезболивания: для диагностики чаще используют локальный наркоз, а для операций общий.

Для диагностики

Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.Для обследования такой метод применяют редко. В большинстве случаев диагнозы ставятся на основе анамнеза, клиники, результатов анализов. Но бывают случаи, когда лечение не дает нужного результата или с помощью других методов невозможно установить диагноз. В такой ситуации используют лапароскопию.

Показанием к такой процедуре является:

  1. Пороки внутренних половых органов. Инвазия позволяет установить характер болезни, методы лечения, опровергнуть факт пороков.
  2. Подозрение на внематочную беременность. Такое обследование возможно до 16-й недели беременности и только в том случае, если другие методы беспомощны.
  3. При бесплодии, если длительное лечение не дает результатов.
  4. Диагностика опухолей злокачественной и доброкачественной природы.
  5. При стойких болях в области живота и малого таза с невыясненной причиной.
  6. Вероятность миомы, разрыва кисты яичника, эндометриоза, апоплексию яичников.
  7. Для определения проходимости маточных труб.

Такой способ исследования может применяться при любых подозрениях на патологию органов брюшной полости, если неинвазивные способы малоэффективны. Также при помощи манипуляторов и лапароскопа врач может взять часть биоматериала из недоступных мест для анализов, чего другие способы диагностики не позволяют.

В онкологии

Лапароскопия эффективна для удаления опухолей, расположенных в области таза и брюшины. Ее применяют в онкологии и для операций, и для диагностирования. Этот метод применим даже, если опухоль расположена внутри органа, для этого совмещают несколько технологий сразу.

Чтобы детально просмотреть структуру тканей и определить место образования, используют ангиографию (исследование сосудов) и компьютерную томографию. Полученные изображения выводятся на экран в виде 3D- модели.

Затем хирург с помощью манипуляторов удаляет опухоль, часть органа или весь орган.

В гинекологии

Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.Наибольшее применение эта технология нашла в гинекологической отрасли. Сегодня большая часть всех хирургических вмешательств на внутренних половых органах происходит методом лапароскопии. Это позволяет устранить многие причины бесплодия, восстановить работу мочеполовой системы, уточнить диагноз. Ощутимым преимуществом является быстрый реабилитационный период пациентки.

Назначить лапароскопию женщине могут в таких случаях:

  • при бесплодии с невыясненной причиной;
  • при поликистозе;
  • для устранения очагов эндометриоза;
  • при миоме;
  • аномалии в строении органов малого таза;
  • удаление матки или ее части;
  • удаление яичника при опухолях;
  • устранение спаек в репродуктивной системе.

В большинстве случаев операции необходимы по причине бесплодия. Такой метод хирургии устанавливает и устраняет практически любую причину этой проблемы. Также путем лапароскопии женщину могут временно или навсегда стерилизовать, для этого на маточные трубы накладывают защитные зажимы или полностью удаляют их.

В экстренных ситуациях также применим такой способ оперирования. Например, при разрыве кисты хирург быстро удаляет последствия разрыва, накладывает внутренние швы. Внематочная беременность удаляется без тяжелых последствий с установлением ее причины и возможностью повторной нормальной беременности.

В других сферах

Такой инновационный метод постепенно вытесняет открытую хирургию, поэтому сферу его применения пытаются расширить. Он эффективен не только в лечении гинекологических проблем, мужчины тоже нередко нуждаются в подобных манипуляциях. Назначить лечебную лапароскопию могут для терапии кишечника, желудка, почек, удаления желчного пузыря.

Кроме этого, малоинвазивный метод помогает установить диагноз при болезнях поджелудочной железы и печени, удалить аппендикс. Отдельную нишу занимает лечение позвоночника путем проколов брюшной полости. Лапароскопические операции на позвоночнике делаются при таких болезнях пояснично-крестцового отдела, как грыжи, травмы, остеохондроз, опухоли.

Кто и где проводит эту операцию

Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.Все манипуляции проводит опытный хирург, ему помогает остальной медперсонал. Проводят процедуру только в операционной, в условиях стационара. Поскольку методика уже достаточно популярна, ее используют во многих клиниках. Для этого медицинское учреждение должно быть оборудовано нужным образом. Как правило, это частные клиники. В крупных городах государственные учреждения тоже могут обладать дорогостоящей аппаратурой, но встречается такое редко.

Как подготовиться

Для плановой инвазии или диагностики лечащий врач назначает ряд анализов. Предварительное обследование проходят не раньше, чем за 14 дней до назначенной процедуры. Среди таких исследований пациент обязательно сдает:

  • анализы крови и мочи;
  • кардиограмму;
  • флюорографию;
  • анализ крови на уровень свертываемости.

На протяжение недели до планируемой операции нужно отказаться от продуктов, которые провоцируют газообразование: бобы, капуста, газированные напитки, молочные продукты, зерновые (кроме риса).

Врач может назначить ферментативные препараты для подготовки органов брюшной полости. За несколько дней запрещено принимать препараты, снижающие свертываемость крови (Аспирин, Кумадин, Варфарин, Гепарин).

О всех принимаемых лекарствах нужно предупредить доктора.

За 12 часов до инвазии нельзя пить и есть, при сильной жажде можно немного смочить губы и рот теплой водой. С вечера и утром делают очистительную клизму, ее можно заменить на медикаменты для очистки кишечника. Перед операцией нужно принять душ с антибактериальным мылом, удалить волосы с живота. Также перед операционным столом снимаются линзы, все украшения, зубные протезы.

Как происходит процедура

Вне зависимости от причины лапароскопического вмешательства (лечение или обследование), такая операция всегда выглядит одинаково. Различие составляет лишь процессы внутри брюшной полости, которые проводит хирург.

Сначала пациенту вводят инъекционно препараты, усиливающие действие обезболивающего. В операционной анестезиолог ставит наркоз, на протяжение всей процедуры специалист будет следить за пульсом больного, давлением, количеством кислорода в крови.

Все данные выводятся на компьютер.

Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.Хирург наносит антисептическое вещество и делает 2-3 разреза: один под пупком для лапароскопа, другие по бокам для манипуляторов. В эти отверстия вставляются инструменты, в брюшную полость вводят закись азота (N2O) или теплый увлажненный углекислый газ (СО2). Стенка живота поднимается и дает легкий доступ к внутренним органам. Эта часть процедуры абсолютно безопасна, газы не раздражают сосуды и ткани, не токсичны. Более того, СО2 благотворно влияет на органы дыхания, а N2O обладает дополнительным обезболивающим эффектом.

Изображение с лапароскопа передается на мониторы, хирург может детально рассмотреть все органы, обнаружить проблемные зоны. С помощью инструментов он проводит операцию: удаляет опухоли, кисты, органы или их пораженные части.

После хирургических манипуляций доктор еще раз осматривает область работы. Затем манипуляторы извлекаются, на отверстия накладываются швы и повязка. Пациента доставляют в палату для реабилитации.

Читайте также:  Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.

Если проводилась диагностика, человека могут выписать уже через 3-4 часа, после операций нужно наблюдение в стационаре еще 2-3 дня.

Возможные осложнения

Техника лапароскопии крайне сложна, для ее проведения нужен опытный специалист с хорошо выработанными навыками. Неблагоприятные последствия могут быть из-за неправильного введения троакаров.

При этом могут быть ранения внутренних органов таких, как кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, кровеносные сосуды. Большинство из таких осложнений решаются сразу при операции, на пораженные органы накладываются швы.

Если ранение органов не могут быть устранены лапароскопией, врач вынужден проводить лапаротомию – вскрытие передней стенки живота.

Неправильная подготовка больного увеличивает риск негативных последствий. Так, полный мочевой пузырь очень часто повреждается при введении инструментов. При этом, помимо основной операции, больному срочно накладывают два ряда швов на пораженный орган.

Если больной принимал лекарства перед процедурой и не предупредил об этом врача, состав этих препаратов может непредсказуемо повлиять на наркоз. В некоторых случаях инвазию приходится экстренно завершать.

Однако такие последствия бывают при любом хирургическом вмешательстве.

При лапароскопии значительно ниже риск инфицирования, расхождения швов, образования спаек.

Рекомендации после процедуры

Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.В первые несколько часов после инвазии рекомендуется отдых. Длительность постельного режима зависит от степени сложности операции, наличия осложнений, состояния пациента. Лечащий врач установит время реабилитационного периода и дату выписки, даст рекомендации. В домашних условиях важно полностью соблюдать советы врача. К рекомендациям могут относится правила питания, если лапароскопия проводилась на органах ЖКТ, в таком случае 2 недели придется соблюдать одну из диет по Певзнеру. В течение месяца после инвазии, вне зависимости от ее вида и назначения, исключается алкоголь, слишком жирная и пряная пища, острое, консервированное.

Очень важна личная гигиена. Купаться можно под душем, принимать ванны только спустя 14 дней. После каждого моциона нужна антисептическая обработка швов и перевязка или бандаж. Для обработки ран разрешается применять:

  • перекись водорода 3%;
  • фукорцин;
  • спиртовой раствор бриллиантовой зелени.

Швы снимаются в установленный доктором день, как правило, через 7-14 дней. Делать это должен только медработник в перевязочном кабинете.

В первый месяц после процедуры нужно ограничить физические нагрузки, исключить спорт, подъем тяжестей. Разрешаются неспешные прогулки. Также нужно воздержаться от секса в первые 14-30 дней, в зависимости от болезни.

После осмотра у доктора и с его разрешения можно будет вернуться к привычному образу жизни.

Если в реабилитационный период появляются частые боли в животе, спутывается сознание, наступает рвота, нарушен стул – об этом нужно сообщить врачу. Также важно следить за состоянием швов, на них не должно быть отечности, покраснения, зуда, каких-либо выделений.

Дополнительные вопросы

Вздулся живот после лапароскопии. Что делать

Во время операции для точных манипуляций в область брюшины вводят газ. После инвазии он откачивается, но есть вероятность того, что часть останется внутри.

Это не страшно, он может поглощаться тканями, выводиться из организма. Как правило, такой симптом проходит самостоятельно через несколько дней и не требует вмешательств.

Для облегчения самочувствия доктор может прописать сорбенты, ферментативные препараты. Главное избегать самолечения.

Задержка менструации после процедуры

У женщин цикл может сдвигаться после таких манипуляций. Менструация задерживается вплоть до нескольких недель. Если она не наступает через месяц, нужна консультация гинеколога или лечащего доктора.

Кровотечения у женщин после лапароскопии

Если у женщины появляются кровянистые выделения из влагалища, это повод срочно вызвать «скорую». Пока едет помощь нужно наложить холодный компресс на низ живота и соблюдать постельный режим.

Когда можно забеременеть после операции

Планировать зачатие можно только после того, как закончится курс приема лекарств. Если хирургическое вмешательство происходило на матке, например при миоме, подождать с беременностью придется не меньше полугода.

Манипуляции на других органах требуют времени в 1,5-2 месяца. В любом случае, потребуется обследование и разрешение врачей.

Несвоевременная беременность может привести к расхождению внутренних и наружных швов, внематочной беременности, потере ребенка.

Лапароскопическая холецистэктомия

Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.

Лапароскопическая холецистэктомия имеет целый ряд преимуществ по сравнению с аналогичной операцией посредством лапаротомии (рассечение передней брюшной стенки): сокращаются сроки пребывания больных в стационере, уменьшается частота послеоперационных осложнений, быстрее восстанавливается трудоспособность. Кроме того, лапароскопическая операция дает хороший косметический эффект — небольшие кожные надрезы заживают с образованием малозаметных рубчиков.

Следует, однако, подчеркнуть, что лапароскопическая холецистэктомия является достаточно сложной, «ювелирной» операцией, требующей отличных знаний топографо-анатомических особенностей этой зоны и навыков проведения инструментальных манипуляций по телевизионному изображению.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники не отличаются от показаний к операции путем лапаротомии, так как преследуются одна и та же цель — удаление больного желчного пузыря.

Основным показанием является хронический калькулезный холецистит, при этом ни величина конкрементов (камней), ни их число, ни длительность заболевания не должны существенно влиять на выбор способа вмешательства: традиционная или лапароскопическая операция.

  • Показания: — хронический калькулезный холецистит: — холестероз и полипоз желчного пузыря; — острый холецистит (в первые 48 часов от начала приступа);
  • — бессимптомный холецистолитиаз (камненосительство).
  • Показание к операции при «бессимптомном холецистолитиазе», особенно при мелких и крупных конкрементах, диктуется тем обстоятельством, что скудость симптоматики и даже ее отсутствие не гарантирует от развития осложнений: миграции мелких камней в пузырный или общий желчный проток, возникновении пролежня стенки желчного пузыря при крупных конкрементах.
  • Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии можно разделить на общие и местные.
  • К общим противопоказаниям относятся заболевания и состояние пациента, при которых вообще сомнительна оправданность проведения лапароскопического исследования или вмешательства, а попытка их выполнения чревата возникновением серьезных осложнений: — выраженные легочно-сердечные нарушения; — некоррегируемые нарушения свертываемости крови; — разлитой и общий перитонит; — поздние сроки беременности;
  • — ожирение 2-3 степени.
  • Местные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии могут быть выявлены как до операции, так и непосредственно в процессе лапароскопического осмотра и вмешательства: — внутрипеченочный желчный пузырь; — выраженные рубцово-инфильтративные изменения в области шейки пузыря и печеночно-дуоденальной связки; — механическая желтуха и острый панкреатит; — злокачественное поражение желчного пузыря;
  • — перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
  • Дооперационное обследование.

Перед лапароскопической операцией пациенты должны повергаться всестороннему клиническому обследованию. Оно по своему объему не должно быть меньшим, чем при выполнении традиционного хирургического вмешательства на желчных путях. Обязательно проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое, несомненно, является эффективным методом диагностики холецистолитиаза.

  1. Этапы лапароскопической холецистэктомии.
  2. Операция лапароскопической холецистэктомии включает несколько этапов: — введение газа в брюшную полость (углекислого газа или окиси азота), — введение троакаров с инструментами в брюшную полость — обследование (ревизия) органов брюшной полости, — выделение желчного пузыря из сращений, выделение элементов печеночно-дуоденальной связки (пузырная артерия, пузырный проток), их пересечение и перевязка (клипирование), — выделение желчного пузыря из ложа печени,
  3. — извлечение желчного пузыря из брюшной полости, контрольный осмотр органов брюшной полости и завершение операции.
  4. Осложнения.

Лапароскопическая холецистэктомия, как и любая другая операция, может сопровождаться осложнениями, в том числе и очень серьезными, требующими срочной лапаротомии. Осложнения могут возникать как в процессе вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Послеоперационный период.

В связи с незначительностью травмы, наносимой передней брюшной стенке, послеоперационный период после лапароскопической холецистэктомии протекает легче, чем после аналогичной операции путем лапаротомии (рассечение передней брюшной стенки).

Невыраженность болевого синдрома после операции позволяет сократить или вообще отказаться от аналгетиков. Пациента можно активизировать уже через несколько часов после операции, на вторые сутки — разрешать свободный режим.

Общее состояние больного после лапароскопического вмешательства в большинстве случаев позволяет выписать его на 3-4 сутки после операции.

Сроки начала трудовой деятельности после лапароскопической операции при гладком послеоперационном течении составляет 1-2 недели в зависимости от степени профессиональной физической нагрузки.

Читайте также:  Оомицеты. Отдел оомицеты. Фитофтора. Картофельная гниль. Возбудитель картофельной гнили.

Новые технологии, предупреждающие образование вентральных грыж после лапароскопических операций — фундаментальные исследования (научный журнал)

1
О.В. Галимов, В.О. Ханов, О.В. Буторина
Статья посвящена актуальной проблеме профилактики образования грыж после лапароскопических операций. Определены факторы, влияющие на образование троакарных грыж.

Представлены опыт применения полипропиленового эндопротеза у 69 больных с избыточной массой тела. В отдаленном периоде (до 4 лет после проведенного оперативного вмешательства) не было выявлено ни одного случая образования троакарной грыжи.

лапароскопическая хирургияполипропиленовый эндопротез

Введение

Развитие хирургических специальностей в последние десятилетия позволило снизить травматичность оперативных вмешательств, уменьшить частоту и тяжесть осложнений, улучшить косметический эффект процедуры. Преимущества малоинвазивной хирургии несомненны.

Наряду с этим появление высоких технологий породило новые разновидности хирургических осложнений, не известные или малоизвестные предыдущим поколениям врачей. Осложнения, их профилактика и лечение — неотъемлемый компонент любой хирургической специальности.

Снижение частоты и тяжести нежелательных последствий оперативных вмешательств, возможно, в первую очередь лежит через анализ причин, понимание механизма их развития. Эндохирургия в отличие от операций, выполняемых традиционным способом, обладает рядом специфических особенностей, которые потенциально могут быть причиной нежелательных последствий.

Учитывая большое количество выполняемых в мире лапароскопических операций, имеющаяся частота осложнений кажется незначительной. Однако многие авторы считают, что их количество недооценивается, и осложнения лапароскопии встречаются значительно чаще.

Широкое внедрение лапароскопических операций предопределено их очевидными преимуществами перед лапаротомными вмешательствами и связано прежде всего с минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных.

В то же время число осложнений после лапароскопических операций остается значительным [1,2,3]. Одним из послеоперационных осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов, является образование послеоперационных грыж.

По данным зарубежной литературы, осложнения, связанные с использованием троакара, у пациентов происходят приблизительно в 1-6% случаев [4,5].

Вследствие применения расширителя, особенно у больных с избыточной массой тела, после извлечения желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, брюшина становится более подверженной растяжению вследствие нарушения ее целостности, а рана, учитывая толщину подкожной клетчатки, не всегда ушивается послойно, и в области раны брюшная стенка теряет свою прочность, что приводит к появлению троакарных вентральных грыж. По литературным данным, троакарные грыжи возникают в 0,23% случаев в месте установки 10 мм порта, в 1,9% случаев на участке 12 мм порта и в 6,3% случаев на участке 20 мм порта. Эти цифры заметно увеличиваются до 12% для тучных пациентов с индексом массы тела больше чем 30 кг/м2 [1,3].

  • Оперативное лечение грыж относится к восстановительной хирургии, которая всегда требует особого конструктивного подхода и поиска более совершенных, отличных от привычных способов операции.
  • Цель исследования
  • Определить факторы, влияющие на образование троакарных грыж, разработать методы их профилактики.
  • Материалы и методы

За период с 2004 года на клинических базах кафедры хирургических болезней и новых технологий было оперировано 14 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, возникшими после выполнения лапароскопических вмешательств.

Подавляющее большинство пациентов — женщины — 11 (78,6%), мужчин было 3 (21,4%), все больные в возрасте от 33 до 70 лет.

В процессе проведенного ретроспективного анализа выяснено, что наибольшее число больных с послеоперационными вентральными грыжами составляет группа больных — 10 человек (71,4%), которым ранее производилась лапароскопическая холецистэктомия. У 3 пациенток в анамнезе были гинекологические операции, у 1 — диагностическая лапароскопия.

Грыжевой дефект, как правило, локализовался в параумбиликальной области (в месте введения 10 мм троакара, откуда извлекали желчный пузырь). У 6 больных из этой группы в послеоперационном периоде отмечались различного рода воспалительные осложнения со стороны доступа в виде образования инфильтрата операционной раны либо ее нагноения.

Появление грыжевого выпячивания отмечено в сроки от 2 до 12 месяцев послеоперационного периода. Размеры грыжевых ворот составляли от 1,5×1,5 см до 5,5×5,5 см. Избыточная масса тела и морбидное ожирение (ИМТ>30 кг/ м2) имели место у 9 пациентов (69,2%).

У 11 (78,6%) пациентов имелись вправимые послеоперационные вентральные грыжи, 3 (21,4%) пациента имели невправимые послеоперационные вентральные грыжи. Случаев ущемления мы не наблюдали, и все выявленные нами пациенты с троакарными грыжами оперированы в плановом порядке. Плановые оперативные вмешательства выполнялись под местной инфильтративной анестезией (12) или комбинированным эндотрахеальным наркозом (2).

Всем пациентам, оперированным в плановом порядке, выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки сетчатым ксенотрансплантатом по методике «onlay». Применялись полипропиленовые сетки с фиксацией эндопротеза проленовой нитью отдельными узловыми швами. При контрольном обследовании пациентов в сроки до 5 лет после операции рецидивов грыж не выявлено.

Проанализировав частоту и причины образования троакарных постлапароскопических грыж, мы пришли к заключению о том, что на некоторые факторы, предрасполагающие к появлению грыж (пожилой возраст, ожирение, функциональная недостаточность соединительной ткани), хирургу не повлиять, но о них необходимо помнить и учитывать при выборе оперативной тактики. При использовании в ходе лапароскопических вмешательств инструментов больших диаметров (троакары, эвакуаторы, ранорасширители и др.), инфицировании раны в зоне введения троакара и извлечении удаленного органа или ткани, а также неудовлетворительном ушивании апоневроза в месте произведенного доступа необходима профилактика грыжеобразования. Для профилактики нагноения операционной раны мы считаем необходимым: исключение контакта удаляемого органа с подкожной клетчаткой раневого канала, а также адекватную антибиотикотерапию у больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний.

Большое внимание следует уделять способу закрытия троакарной раны. Нами обращено внимание на то, что большинство пациентов (69,2%) с троакарными грыжами имели избыточную массу тела и морбидное ожирение.

При использовании стандартной техники ушивания троакарных ран у тучных больных зачастую не происходит соблюдения одного из важнейших условий — сопоставления однородных тканей, вследствие чего максимальная прочность соединения отсутствует.

Это связано с неудобством манипуляции в ране при ее ушивании: малой площадью и большой глубиной раны, неадекватным визуальным контролем со стороны раны. Нами, начиная с 2005 г., у пациентов с избыточной массой тела при выполнении лапароскопической холецистэктомии применяется способ профилактики троакарных грыж. Суть способа заключается в следующем.

Проводят троакарный лапароцентез и холецистэктомию. Учитывая высокий риск инфекционных осложнений у тучных пациентов со стороны операционных доступов, при эвакуации желчного пузыря с целью исключения контакта с раневым каналом применяют 20 мм расширитель (патент РФ на полезную модель № 58893, 2006 г.), который устанавливают в трансумбиликальной точке.

Затем производят удаление расширителя по извлечению желчного пузыря. Из полипропиленовой сетки выкраивается круглый эксплантат диаметром 2,5-3 см, который укладывается поверх апоневроза и фиксируется к нему 2-3 швами. После этого проводят ушивание кожи. Способ применен у 69 пациентов с избыточной и глубокой подкожной клетчаткой.

Заключение

Ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Послеоперационные раны у всех пациентов зажили первичным натяжением. При обследовании в отдаленном периоде (до 4 лет после проведенного оперативного вмешательства) ни в одном случае не обнаружено образования троакарной грыжи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Агапов М.А. Профилактика послеоперационных вентральных грыж после лапароскопической холецистэктомии: дис. …канд. мед. наук. — М, 2008. — 157 с.
  2. Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. — М., ПРОФИЛЬ, 2005. — 176 с.
  3. Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. — М; ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 542 с.
  4. Fuller J, Ashar BS, Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399 reports to the FDA // J Minim Invasive Gynecol, 2005, Jul-Aug,12(4): 302-307.
  5. Sharp HT, Dodson MK, Draper ML, et al. Complications associated with optical-access laparoscopic trocars // Obstet Gynecol, 2002, 99: 553-555.

Библиографическая ссылка

О.В. Галимов, В.О. Ханов, О.В. Буторина НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 4. – С. 22-25;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=6755 (дата обращения: 12.05.2022). Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.

Конверсия при лапароскопической холецистэктомии

В данной статье приводятся сведения об основных причинах холецистэктомии, ее видах, преимуществах и недостатках лапароскопического (закрытого) и лапаротомического (открытого) доступов, а также об этапах лапароскопической холецистэктомии и причинах ее конверсии в лапаротомическую.

Читайте также:  Артрофоон - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки для рассасывания 3 мг) препарата для лечения ревматоидного артрита и артроза у взрослых, детей и при беременности

Ключевые слова:лапароскопическая и лапаротомическая холецистэктомия, конверсия, желчный пузырь.

В двадцать первом веке — в веке высоких технологий — в медицине отдается предпочтение неинвазивным и малоинвазивным методам диагностики и лечения. И хирургия не исключение.

При разных видах патологии и, следовательно, объеме оперативного лечения выбирается наиболее щадящий для пациента доступ, который обеспечит наименьшие сроки временной нетрудоспособности и сократит количество осложнений.

Так, например, аппендэктомия в настоящее время выполняется или открытым, или закрытым способом в зависимости от предпочтений хирурга, пациента и оснащенности операционной, в то время как для операции удаления желчного пузыря лапароскопия практически полностью вытеснила традиционную классическую лапаротомию.

Несмотря на то, что желчные камни были описаны еще в V веке греческим врачом Александром Траллианосом, первая холецистэктомия (от латинского: сhole — желчь, cyst — пузырь, ectomy — удаление) — операция по удалению желчного пузыря — была впервые проведена только в 1882 г. в Берлине Лангенбухом.

В то время данная операция подверглась огромной критике из-за большого количества осложнений. В последующие годы с накоплением анатомических знаний и хирургического опыта сократилось число интра- и послеоперационных осложнений, а так же значительно уменьшилось число летальных исходов.

Это произошло прежде всего благодаря улучшению диагностики заболеваний желчного пузыря, в то время как сама операция не претерпевала существенных изменений вплоть до введения в практику лапароскопической холецистэктомии. Первая холецистэктомия с применением лапароскопичекой техники была выполнена в 1985 году Muhe в Германии.

Независимо от него для удаления желчного пузыря применил лапароскоп в 1987 году Mouret во Франции. Лапароскопия не была в тот момент новой операцией: она была описана еще в 1901 году, но до этого использовалась лишь для диагностики.

Но развитие материалов, оптики, а также техники позволили ей приобрести со временем ряд неоспоримых преимуществ над традиционными методиками операций и начать вытеснять их.

Несомненными преимуществами лапароскопического доступа при оперативных вмешательствах на желчном пузыре являются сокращение времени пребывания в стационаре, а так же более быстрое восстановление и возвращение пациентов к трудовой деятельности, лучшие косметические результаты, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также меньшая вероятность развития инфекции и эвисцерации. Но, несомненно, данная методика не лишена и недостатков: а) изображение на мониторе не является трехмерным; б) хирург не может произвести пальпацию руками или пальцами; в) практически невозможно выполнить извлечение конкрементов из желчных путей, а значит в большем или меньшем числе случаев в зависимости от опыта хирурга приходится переходить от лапароскопической операции к лапаротомической; г) в некоторых случаях приходится осуществлять конверсию закрытой холецистэктомии в открытую; д) требует наличия специфических инструментов; е) требует определенных навыков от хирурга.

Когда вообще необходима холецистэктомия? Основными показаниями к холецистэктомии являются: желчекаменная болезнь, травмы желчного пузыря, опухоли желчного пузыря, холецистит (острый и хронический), а также кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем.

В зависимости от доступа выделяют открытую (лапаротомическую) и закрытую (лапароскопическую) холецистэктомию.

Описано большое количество лапаротомических доступов для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков. Выделяют вертикальные и косые разрезы. Наиболее распространенными являются косые доступы по Кохеру и Фёдорову, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

Разрез Кохера длиной 15–20 сантиметров начинают от срединной линии и проводят на 3–4 см ниже и параллельно правой реберной дуге.

Разрез по Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3–4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15–20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относят верхний срединный, параректальный и трансректальный доступы. Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

К косым доступам также относят угловые и волнообразные разрезы Кера, Бивена, Рио-Бранко, Черни, Брайцева, Мейо-Робсона, Калиновского, которые дают свободный доступ к желчным протокам и печени.

Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Лапароскопический доступ выполняют с помощью специального инструментария через 3–4 прокола в брюшной стенке диаметром 5–10 мм. В них вводят специальные трубки (троакары). Пациент должен находиться в положении Тренделенбурга под наклоном на 15–20°.

Первый троакар диаметром 10–11 мм проводят через маленький разрез верхней умбиликальной складки вслепую. Троакар вводят вращательными движениями, направляя его конец в сторону полости таза.

После введения троакара удаляют обтуратор, присоединяют источник двуокиси углерода и вводят газ через канюлю лапароскопа, к которому уже присоединены камера и осветитель. Сначала хирург должен обследовать все видимые отделы брюшной полости и выявить повреждения, которые могли возникнуть при введении первого троакара.

Затем по переднеподмышечной линии на уровне пупка в справа вводят вспомогательную канюлю диаметром 5 мм. Через этот канал будет введен атравматический зажим, удерживающий дно желчного пузыря во время поворота печени вверх. При этом открываются ее нижняя поверхность и желчный пузырь.

Третий троакар диаметром 5 мм вводят по среднеключичной линии на 4–5 см ниже края реберной дуги. Через этот канал вводят еше один зажим и накладывают его на воронку желчного пузыря, открывая треугольник Кало. Четвертый троакар диаметром 10–11 мм вводят в эпигастрии на расстоянии 4–5 см от мечевидного отростка и несколько правее средней линии.

Через него будут вводиться специальные инструменты, такие, как препаровочные зонды, шпатели, зажимы, аспираторы-ирригаторы. Места введения троакаров можно изменять в зависимости от положения нижнего края печени и локализации желчного пузыря. В настоящее время имеется тенденция к уменьшению числа проколов передней брюшной стенки. [1], [2]

  • В настоящее время при выполнении холецистэктомии лапаротомические доступы используются крайне редко, поэтому в данной статье приводится описание этапов лапароскопической холицистэктомии:
  • 1)      положение больного на спине, наркоз, интубация трахеи;
  • 2)      лапароскопический доступ, инсуфляция (чаще всего используется углекислый газ);
  • 3)      непосредственно холецистэктомия (мобилизация желчного пузыря и протоков; определение элементов треугольника Кало; клипирование пузырной артерии и пузырного протока; удаление желчного пузыря);
  • 4)      ревизия брюшной полости, извлечение инструментов, выведение газа;
  • 5)      ушивание проколов кожи.

Однако завершение холецистэктомии из лапароскопического доступа возможно не всегда. Нередко хирургам во время операции приходится менять тактику и осуществлять конверсию лапароскопической холецистэктомии в лапаротомическую.

Конверсия — это отказ от продолжения эндоскопической операции и завершение ее традиционным способом.

В связи с чем, целью проводимого исследования является анализ причины перехода лапараскопической в лапаротомическую холецистэктомию.

Основными показаниями к конверсии являются: 1) анатомические особенности каждого конкретного пациента; 2) изменение диагноза во время операции; 3) морфологические изменения (синдром Мириззи, спаечный процесс, плотный инфильтрат); 4) осложнения во время операции (кровотечение, повреждения органов); 5) выраженное ожирение пациента; 6) технические неполадки в аппаратуре, которые чаще всего приводят к осложнениям во время операции. [2] По данным БелМАПО (Белорусского медицинской академии постдипломного образования) наличие плотного инфильтрата в зоне желчного пузыря является причиной конверсии при лапароскопической холецистэктомии в 64 % случаев. [1]

Во время исследования был произведен анализ данных историй болезни 620 пациентов хирургического отделения Учреждения Здравоохранения «3-я Городская Клиническая больница города Минск», которым была выполнена холецистэктомия за 2013–2014 годы.

620 (100 %) было выполнено лапароскопически, в 20 случаях осуществлялась конверсия в лапаротомическую (что составляет 3,2 % от всех выполненных холецистэктомий).

Основными причинами конверсии лапароскопической в лапаротомическую холецистэктомию являлись кровотечения из пузырной артерии (arteria cystica) в 14 случаях и синдром Мириззи в 6 случаях.

Пузырная артерия (arteria cystica) чаще всего является ветвью правой печеночной артерии (arteria hepatica dextra), которая в свою очередь начинается от собственной печеночной артерии (arteria hepatica propria), а та от чревного ствола (truncus coeliacus).

Синдром Мириззи — это осложнение желчекаменной болезни, при котором развивается воспалительно-деструктивный процесс в области шейки желчного пузыря и общего печеночного протока, что приводит к развитию стеноза протоков и образованию свищей.

Таким образом, в настоящее время холецистэктомия почти в 100 % случаев выполняется лапароскопически. Конверсия ее в лапаротомическую осуществляется примерно в 3 % случаев, а основными причинами являются кровотечение и синдром Мириззи.

Литература:

1.       И. Н. Гришин, А. В. Воробей, С. В. Александров. Осложнения и опасности в лапароскопической хирургии как причины перехода на «открытый» метод оперирования./ Медицина. — 2006. — № 4.

2.       А. Ф. Попов, А. С. Балалыкин. Причины конверсии в лапароскопической хирургии. / Эндоскопическая хирургия.- 1997.- № 1.- С.87.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector