Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.

14888

Искусственное соединение двух участков пищеварительного канала — одна из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Целью формирования анастомоза является восстановление пассажа содержимого пищеварительного аппарата. При наложении анастомоза следует учитывать основные требования: — анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически, то есть вектор перистальтики в приводящем участке должен соответствовать таковому в отводящем участке; — ширина анастомоза должна быть достаточной для беспрепятственного продвижения содержимого кишечника; — шов соустья должен быть достаточно прочным для того, чтобы обеспечить физическую и биологическую герметичность. Все анастомозы по типу соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного тракта делят на: а) анастомоз «конец в конец» (anastomosis termino-terminalis) — конец приводящего участка соединяют с концом отводящего;, б) анастомоз «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis) — соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков; в) анастомоз «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis) — конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего; г) анастомоз «бок в конец» (anastomosis latero-terminalis) — боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего. Наиболее часто анастомоз формируют с помощью двухрядного шва, который сначала накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенки (рис. 20.47).

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок. Рис. 20.47 Схема расположения швов кишечного анастомоза

Анастомоз «конец в конец» является наиболее физиологичным, так как содержимое пищеварительного тракта продвигается естественно. Однако недостатком такого вида анастомоза является его сужение. Оно может возникнуть как в раннем послеоперационном периоде вследствие отека тканей, так и в отдаленные строки по причине образования рубца. Весомость этого недостатка можно существенно снизить за счет косого пересечения кишки. Обычно при наложении анастомоза «конец в конец» сначала формируют его заднюю губу. Для этого освобождают от брыжейки (на расстоянии 1 см) концы кишки. Их сопоставляют и сшивают серозно-мышечными узловыми швами (рис. 20.48). Последние при прочих равных условиях прорезаются реже, чем непрерывные серозно-мышечные швы.

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок. Рис. 20.48 Анастомоз кишки «конец в конец»: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера

Узловые швы накладывают на расстоянии 3-4 мм от края. Излишки нитей двух крайних узлов используют как держалки, остальные срезают. Свободные части задней стенки анастомоза сшивают непрерывным обвивным швом через все слои органа (например, швом Реведена-Мультановского) (рис. 20.49). При этом стежки шва не должны захватывать 1-й ряд серозно-мышечных швов. После формирования задней стенки анастомоза этой же нитью прошивают его переднюю стенку.

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок. Рис. 20.49 Анастомоз кишки «конец в конец»: зашивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского

Используют один из вворачивающих швов (например, Шмидена, Коннеля), которые обеспечивают соединение серозных оболочек (рис. 20.50). Поверх сквозного вворачивающего накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 20.51).

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок. Рис. 20.50 Анастомоз кишки «конец в конец»: зашивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок. Рис. 20.51 Анастомоз кишки «конец в конец»: серозно-мышечные швы Ламбера на передней стенке анастомоза

Для формирования задней и передней стенок анастомоза в качестве сквозных с успехом можно использовать отдельные узловые швы Жобера, Пирогова, Баришевского-Матешука. Использование отдельных узловых швов позволяет уменьшить сужение анастомоза. Непосредственное сшивание концов кишки сопровождается рядом неудобств: — нужно очень тщательно прилаживать сшиваемые края, поскольку их легко перекосить и шов будет лежать неравномерно; — легко получить сужение на месте шва; — при сшивании частей кишки с разными диаметрами один край нужно растягивать, а другой суживать, что не всегда выполнимо; — для наложения такого анастомоза требуется много швов и времени. Гораздо проще сделать боковой анастомоз, при котором не возникает подобных неудобств. Чаще всего анастомоз «бок в бок» накладывают в тех случаях, когда просветы сшиваемых участков кишки узки и существует опасность сужения соустья. Кроме этого боковой анастомоз накладывают при несоответствии диаметров сшиваемых органов (например, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой). Операция эта делается следующим образом. Сначала производят зашивание «наглухо» центрального и периферического концов кишки. Затем их располагают изоперистальтически и на протяжении 6-8 см соединяют с помощью отдельных серозно-мышечных швов Ламбера (рис. 20.52).

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок. Рис. 20.52 Анастомоз кишки «бок в бок»: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера

Скальпелем вдоль линии шва в пределах 0,8-1 см вскрывают просвет обоих участков кишки. Впрочем, длину разрезов на боковых стенках выбирают произвольно, поэтому опасность сужения при этом виде анастомоза незначительна. На задние губы накладывают сквозной непрерывный обвивной («взахлестку») шов (рис. 20.53). Затем этой же нитью одним из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля) сшивают передние губы. После ушивания передней стенки анастомоза конец нити, которым выполняли шов передней стенки, связывают со свободным концом нити, оставшимся на задней стенке. Вворачивающий шов на передней стенке анастомоза накрывают серозно-мышечными швами Ламбера (рис. 20.54). Таким образом, формируют большое отверстие, соединяющее обе кишечные петли и обшитое двумя этажами швов: глубоким (проникающим через все слои кишечной стенки) и поверхностным (сближающим над ним серозный покров и проникающим только до клетчатки между слизистой и мышечной оболочками).

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.
Рис. 20.53 Анастомоз кишки «бок в бок»: зашивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского Рис. 20.54 Анастомоз кишки «бок в бок»: зашивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена Рис. 20.55 Анастомоз кишки «конец в бок»: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера

Анастомозы «конец в бок» и «бок в коней» формируют при несоответствии диаметров сшиваемых органов (например, при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой). Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера со стенкой толстой кишки. Затем по тении продольно вскрывают просвет толстой кишки (рис. 20.55). Длина разреза должна соответствовать диаметру тонкой кишки. Задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку» (шов Ревердена-Мультановского) (рис. 20.56).

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.
Рис. 20.56 Анастомоз кишки «коней в бок»: зашивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского Рис. 20.57 Анастомоз кишки «конец в бок»: серозно-мышечные швы Ламбера на передней стенке анастомоза

Затем этой же нитью одним из вворачивающих швов сшивают передние губы. После ушивания обеих стенок нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 20.57) Нычик А.3.

Опубликовал Константин Моканов

  • Шовный материал: требования, виды, особенности В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому выс… Хирургические швы
  • Методика наложения швов на внутренние органы. Кишечный шов Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение э�… Хирургические швы
  • Швы на сухожилия Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны. Хирургические швы
  • Виды непрерывных швов Непрерывные швы представляют собой серию стежков, последовательно накладываемых с помощью одной и той же нити. Хирургические швы
  • Методика снятия швов Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимости от локализации и динамики заживления раны. Как правило, узловые швы с линейных ран удаляют способом «д… Хирургические швы
  • Современные хирургические нити и требования к ним В то же время они не должны обладать гигроскопическими, капиллярными свойствами, быть токсичными, аллергенными, тератогенными, канцерогенными в отношении организ�… Хирургические швы
  • Петли, применяемые в хирургии Для фиксации заданных линейных и объемных характеристик шва концы нити скрепляются узлами. Завязывание узлов является важным элементом любой хирургической опера… Хирургические швы

Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой и брюшной стенки: Учебно-методическое пособие, страница 22

ному белью,
печеночные зеркала, ранорас-ширители,
кишечные иглы. Оперативный доступ. Парамедианная лапа-ротомия с обходом пупка слева. Оперативный прием

•  Выводят в операционную рану поврежден­
ную петлю кишки, дополнительно изолиру­

ют ее салфетками.

  • •  Накладывают
    серозно-мышечные швы-дер­
    жалки и,
    ориентируясь по сосудам стенки
    кишки,
    растягивают рану поперек продоль­
  • ной оси
    кишки.
  • •  Тонким кетгутом накладывают первый ряд
    швов через все слои кишечной стенки, вво­
    рачивая слизистую оболочку в просвет
    киш­
  • ки (шов Шмидена).
  • •  Первый ряд швов
    погружают вторым рядом
    отдельных
    узловых швов (шов Ламбера).
  • •  Проводят ревизию
    брюшной полости для
    исключения
    других повреждений.
  • •  При перитоните
    следует осушить брюшную
    полость
    от экссудата и кишечного содержи­
    мого,
    промыть фурацилином, перед ушива­
  • нием
    полости сделать контрапертуры.
  • •  Лапаротомную рану
    ушивают послойно на-
  • глухо.
  • НАЛОЖЕНИЕ МЕЖКИШЕЧНОГО
    АНАСТОМОЗА
  • Виды анастомозов в зависимости от
    спосо­бов
    соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного тракта.
Читайте также:  Амприлан - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 1,25 мг, 2,5 мг, 5 мг и 10 мг, 2,5 мг + 12,5 мг нл, 5 мг + 25 мг нд с мочегонным) препарата для лечения артериальной гипертензии у взрослых, детей и при беременности

Анастомоз конец в конец (anastomosis terminoterminalis) — конец приводящего
участка соединяют
с концом отводящего (рис. 2-38, а). Недостатки этого метода — частичное су­жение просвета
соустья. В настоящее время благодаря широкому применению одноряд­ного (прецизионного)
шва метод практичес­ки
считается идеальным. Этапы операции:

  1. 1) наложение отдельных
    угловых серозно-
    мышечных швов на заднюю стенку ки­
  2. шечных петель;
  3. 2) наложение непрерывного обвивного
    «грязного» шва (по Шмидену} на
    заднюю
    губу анастомоза с фиксацией нити в уг­
  4. лах анастомоза;
  5. 3)  продолжение
    непрерывного обвивного
    шва той
    же нитью на переднюю губу ана­
  6. стомоза;
  7. 4)  наложение отдельных узловых серозно-
    мышечных швов на переднюю стенку ана­
  8. стомоза.

Анастомоз бок в бок (anastomosis laterolateralis) — соединяют боковые
поверхнос­ти
приводящего и отводящего участков; обя­зательным условием является
сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки изоперистальтически (рис. 2-38, б;
2-39). Преимущества
этого анастомоза:

  • —лишен «критической
    точки» зашивания
    брыжейки;
  • —способствует
    широкому соединению ана-
    стомозирующихся
    сегментов кишки;
  • —малая вероятность
    развития кишечного
    свища.
Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.
Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.
Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.

Рис. 2-38. Типыкишечногоанастомоза, а — конец в конец, б — бок в бок, в — конец в бок, г— обходной анастомоз по Брауну. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.
Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.
Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.

рис. 2-39. Наложениемежкишечногоанастомозапотипубокв бок.

а — наложение первого ряда узловых серозно-мышеч-ных швов по Ламберу на заднюю стенку анастомоза, б — вскрытие просветов кишечных петель параллельно линии серозно-мышечного шва и сшивание внутренних губ обвивным непрерывным кетгутовым швом, в — наложение вворачивающих швов Шмидена на передние губы анастомоза; г— наложение второго ряда чистых серозно-мышечных швов Ламбера.

Анастомоз конец в бок (anastomosis termino

* lateralis) — конец приводящего
участка со­
единяют с боковой
поверхностью отводяще­
го (рис. 2-38, в). Способ показан при
наличии
явного несовпадения сшиваемых
сегментов
(например, при анастомозе тонкой и
толстой
кишок), причем перистальтическая волна

должна быть направлена к сегменту
кишки с


большим диаметром.

«
Анастомоз бок в конец (anastomosis laterotermi, nalis) — боковую поверхность
приводящего

* участка соединяют с концом отводящего.

Техника. Брюшную полость вскрывают вер­хним срединным
разрезом и проводят ревизию тонкой кишки начиная от связки Трейтца до илеоцекального угла.

По свободному краю вы­веденной наружу петли тонкой кишки накла­дываются две шелковые лигатуры-держалки, отстоящие друг от друга на расстоянии 1,5—2 см.

Между ними скальпелем в продольном направ­лении рассекают стенку кишки и удаляют ино­родное тело из просвета (рис. 2-40).

ВСКРЫТИЕПРОСВЕТАТОНКОЙ КИШКИ (ENTEROTOMIA)

Вскрытие просвета тонкой кишки (enterotomia) проводится при
необходимости удаления инородного тела, доброкачественной опухоли или полипа. В
зависимости от того, на каком участке
тонкой кишки производят вмешатель­ство,
различают еюнотомию и илеотомию.

РЕЗЕКЦИЯДИВЕРТИКУЛАМЕККЕЛЯ

У человека дивертикул подвздошной киш­ки является врожденной
аномалией. У ново­рожденных дивертикул располагается в 10-50 см от слепой
кишки, а у взрослых это рассто­яние может достигать 100 и даже 200 см.

В дивертикуле различают шейку, тело и верхуш­ку. Обнаруженный во время операции дивер­тикул Меккеля независимо от того, является ли он причиной заболевания или случайной находкой, должен быть удален.

190   v-  Учебно-методическое пособие по
топофафической анатомии и оперативной хирургаи

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.

Рис. 2-40. Энтеротомия. Кишка рассечена в продольном на­правлении. (Из Литтманн И. Брюшная хирургия. — Буда­пешт, 1970.)

Техника. Используя нижнюю срединную лапаротомию,
извлекают петлю кишки с ди­вертикулом. Если основание дивертикула уз­кое, его удаляют
так же, как червеобразный отросток.

Если же основание широкое и у ди­вертикула есть
брыжейка, последнюю перевя­зывают и пересекают. На кишку накладывают жом и
дивертикул на зажиме отсекают.

Рану ушивают в косом направлении двурядным швом (первый ряд —
непрерывный сквозной кетгутовый, второй — узловой серозно-мышеч-ный) (рис. 2-41).

Если жом резко сужает просвет кишки, ди­вертикул иссекают
клиновидно между двумя зажимами, а края дефекта в кишке ушивают двухрядным швом (рис.
2-42).

  1. АППЕНДЭКТОМИЯ
  2. Существуют два способа удаления червеоб­разного отростка.
  3. •  От верхушки к
    основанию (классическая
    аппендэктомия).
  4. •  От основания к
    верхушке (ретроградная ап­
    пендэктомия).
  5. КЛАССИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ (СХЕМА)
  6. Показания
  7. • Острое воспаление
    червеобразного отростка.

Хроническое
воспаление червеобразного от­ростка,
подтвержденное тщательным клини­ческим
обследованием. Инструментарий Общехирургический.

Полный список ВУЗов

  • Уважаемый посетитель!
  • Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
  • Ссылка на скачивание — внизу страницы.

Кишечные анастомозы

В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника — искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).

Цель создания такой структуры:

  • обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
  • формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.

Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.

Какие виды анастомозов используются в хирургии?

По соединенным частям различают анастомоз:

  • пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
  • желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
  • межкишечные.

Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:

  • тонкотолстокишечный,
  • тонкотонкокишечный,
  • толстотолстокишечный.

Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:

  • конец в конец;
  • бок в бок;
  • конец в бок;
  • бок в конец.

Каким должен быть анастомоз?

Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:

  • обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
  • отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
  • полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок. Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум

Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:

  • отдел кишечника и его анатомические особенности;
  • наличие воспалительных признаков в месте операции;
  • кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.

Наиболее часто используются классические швы:

  • Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
  • Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.

Описание и характеристика сути анастомозов

Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.

Тип «конец в конец»

Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.

Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости.

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок. Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем — передняя

Анастомоз «конец в бок»

Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:

  1. На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
  2. Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.
Читайте также:  Кома при сочетанной травме.

Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.

Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.

Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:

  • необходимость резекции большого участка;
  • опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
  • малый диаметр соединяемых участков;
  • формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.

К преимуществам метода относят:

  • отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
  • плотное соединение;
  • гарантированное предупреждение образования кишечного свища.

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок. При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики

Тип «бок в конец» Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.

Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.

Предупреждение осложнений

Осложнениями анастомозов могут быть:

  • расхождение швов;
  • воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
  • кровотечение из поврежденных сосудов;
  • формирование свищевых ходов;
  • образование сужения с кишечной непроходимостью.

Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:

  • участок операции обкладывается салфетками;
  • разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
  • ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
  • пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
  • в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
  • в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Современные способы защиты анастомозов

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:

  • воспалительную реакцию на шовный материал;
  • активацию условно патогенной флоры кишечника.
  • Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.
  • Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).
  • С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):
  • из брюшины;
  • сальника;
  • жировых подвесок;
  • брыжеечного лоскута;
  • серозно-мышечного лоскута стенки желудка.

Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок. Процесс наложения анастомоза — кропотливая работа

Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:

  • коллаген;
  • эфиры целлюлозы;
  • поливинилпирролидон (биополимер);
  • Сангвиритрин.

А также антибиотики и антисептик:

  • Канамицин;
  • Цефамезин;
  • Диоксидин.

Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты.

Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями.

Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.

Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).

Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок. Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок

Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.

Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.

При спастическом запоре необходимо:

  • снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
  • понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
  • для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.

Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.

Секреторно-противовсасывающими считаются:

  • листья сенны,
  • кора крушины,
  • корень ревеня,
  • Бисакодил,
  • касторовое масло,
  • Гуталакс.

Осмотическим действием обладают:

  • глауберова и карловарская соль;
  • сульфат магния;
  • лактоза и лактулеза;
  • Маннитол;
  • Глицерин.

Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке — Мукофальк.

Раннее лечение анастомозита

Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:

  • антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
  • при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
  • мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
  • пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.

Если формируется непроходимость кишечника

Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.

При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок. Любые осложнения требуют проведения лечения

Технические причины

Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.

Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.

Сетевое издание Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,940

1

Железнов А.С. 1

Ермолаева Н.С. 1

Отдельнов Л.А. 1

Сенина М.С. 1, 2
1 ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России2 Министерство здравоохранения Нижегородской области
Проблема хирургической коррекции врожденной кишечной непроходимости остается актуальной задачей практического здравоохранения.

В настоящее время отсутствует единая тактика оперативного лечения данной патологии. Цель исследования: определить структуру врожденной кишечной непроходимости, оценить эффективность и безопасность различных методов ее хирургической коррекции. Произведен ретроспективный анализ 45 историй болезни детей с врожденной кишечной непроходимостью.

При еюноилеальной непроходимости выполнялись следующие операции: адаптированный анастомоз, тонко-толстокишечный анастомоз «конец-в-бок», пликационный анастомоз de Lorimier-Harrison, и в случае множественной атрезии тонкой кишки было выполнено наложение анастомозов «конец-в-конец» и «Т-образного» по Bishop–Koop, также проводились илео- и еюностомии.

При дуоденальной непроходимости применялись: дуодено-дуоденоанастомоз по Кимура, анастомоз «бок-в-бок», анастомоз «конец-в-бок», дуоденотомия с иссечением мембраны, операция Ледда и дуоденоилеостомия.

В ходе экспериментального этапа было наложено 10 тонко-тонкокишечных пликационных анастомозов de Lorimier-Harrison кроликам узловым (n=5) и непрерывным (n=5) швом с последующей оценкой их эластичности, герметичности.

Среди оперированных по поводу дуоденальной атрезии имелись следующие осложнения: функциональная несостоятельность анастомоза (n=1), спаечно-обтурационная непроходимость (n=1). В случае коррекции еюноилеальной атрезии отмечались: функциональная несостоятельность анастомоза (n=1), спаечно-обтурационная непроходимость (n=1), в 1 случае – сочетание этих осложнений.

Читайте также:  Возбудитель мягкой гнили. Pythium. Водоросли. Свойства водорослей.

По результатам эксперимента при наложении пликационного анастомоза непрерывный кишечный шов признан более безопасным по сравнению с узловым. При еюноилеальной непроходимости лучшие результаты дает наложение адаптированных анастомозов.

При дисконгруэнтности сегментов тонкой кишки более 4:1 оптимально применение пликационного анастомоза, при лечении дуоденальной непроходимости методом выбора является дуодено-дуоденоанастомоз по Кимура. Предпочтительнее формирование анастомозов непрерывным швом.

врожденная кишечная непроходимость

1. Щеголев А.И., Павлов К.А., Дубова Е.А., Фролова О.Г.

Ранняя неонатальная смертность в Российской Федерации в 2010 г. // Архив патологии. 2013. №4. С.15-19.
2. Ботвиньев О. К., Еремеева А. В., Кондрикова Е. В. Атрезия двенадцатиперстной кишки у новорожденных // Архив патологии. 2012. №5. С.32-35.
3. Петренко В.М.

Эмбриональные основы возникновения врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки человека // Международный журнал экспериментального образования. 2017. №2. С. 56-57.
4. Lima M., Ruggeri G. Evolution of the surgical management of bowel atresia in newborn: laparoscopically assisted treatment. 2009. J. Pediatr. Med. Chir. V. 3. №5. Р. 215-219.
5. Dao D.T., Demehri F.R.

, Barnewolt C.E., Buchmiller T.L. A new variant of type III jejunoileal atresia. 2019. J. Pediatr. Surg. V. 54. №6. Р. 1257-1260.
6. Саввина В.А., Варфоломеев А.Р., Охлопков М.Е., Николаев В.Н. Врожденная кишечная непроходимость: выбор хирургической тактики и техники кишечного шва // Российский вестник. 2012. Т. 2. №2. С.69-73.

По данным ВОЗ ежегодно рождается до 5–6% детей с пороками развития, из которых в течение первых 4 недель жизни умирают более 300 000. В России среди причин ранней неонатальной смерти врожденные аномалии занимают второе место и составляют 18,1% [1]. В их структуре аномалии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) находятся на второй позиции, уступая лишь порокам сердца. Самой частой причиной врожденной кишечной непроходимости является атрезия. Атрезии чаще локализуются в областях «сложного» органогенеза: пищеводе, двенадцатиперстной кишке, дистальном отделе подвздошной кишки, месте перехода тонкой кишки в толстую [2, 3]. Частота встречаемости атрезии тонкой кишки составляет 1:5000 новорожденных [4]. Пациенты с атрезией тощей кишки имеют повышенный риск развития синдрома короткой кишки [5].

Многообразие патоморфологических вариантов пороков кишечной трубки обусловливает сложности в выборе не только хирургической тактики лечения того или иного вида врожденной патологии, но и самой техники наложения межкишечных соустий [6]. Среди детских хирургов в настоящее время отсутствует единое понимание вопроса выбора методов оперативной коррекции врожденной кишечной непроходимости.

Цель исследования: определить структуру врожденной кишечной непроходимости, оценить эффективность и безопасность различных методов ее хирургической коррекции.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 45 историй болезни детей, госпитализированных в хирургическое отделение Нижегородской областной детской клинической больницы с 2011 по 2017 гг. с врожденной кишечной непроходимостью. Среди них: 21 пациент (47%) с высокой непроходимостью (13 девочек и 8 мальчиков) и 24 (53%) – с низкой (8 девочек и 16 мальчиков).

Этиология врожденной кишечной непроходимости представлена на рисунках 1, 2.

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.

Рис. 1. Распределение пациентов с высокой врожденной кишечной непроходимостью по этиологии

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.

Рис.2. Распределение пациентов с низкой врожденной кишечной непроходимостью по этиологии

Все пациенты были оперированы.

10 больным (22%) был наложен дуодено-дуоденоанастомоз по Кимура, 3 детям (6,6%) выполнена дуоденотомия с иссечением мембраны, в 4 случаях (4,4%) был наложен анастомоз «конец-в-бок» (n=2) и «бок-в-бок» (n=2), в 3 случаях (6,6%) при синдроме Ледда проведена операция Ледда. 1 ребенку при сочетании стеноза двенадцатиперстной кишки с синдромом Ледда выполнены рассечение тяжей Ледда и дуоденоилеостомия.

7 пациентам (15,5%) с еюноилеальной атрезией наложен адаптированный анастомоз, 5 больным (11%) – анастомоз по типу «конец-в-бок». 4 пациентам (8,9%) выполнялась илеостомия (n=2 – при мекониевом илеусе, n=2 – при стенозе подвздошной кишки).

Одному ребенку (2,2%) выполнялась еюностомия. Ребенку с синдромом «пагоды» (2,2%) был наложен пликационный анастомоз de Lorimier–Harrison.

В случае множественной атрезии тонкой кишки выполнено наложение анастомозов «конец-в-конец» и «Т-образного» по Bishop–Koop (2,2%).

В ходе экспериментальной части исследования произведено наложение тонко-тонкокишечных пликационных анастомозов de Lorimier–Harrison 10 кроликам-самцам калифорнийской породы (n=5 – узловыми швами, n=5 – непрерывным швом). Средняя продолжительность операции составила 103 + 24,9 минуты.

Операции проводились при наркотизации (нембутал, залетил, новокаин), применялись периоперационная антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия (гентамицин) в течение 3 суток, инфузионная терапия (5%-ный раствор глюкозы, мексидол) в объеме 40–50 мл в течение операции.

Животных выводили из эксперимента на 7-е сутки путем воздушной эмболии.

Все исследования проводились в соответствии с Европейской конвенцией «О защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях» (Страсбург, 18.03.1986 г., ETS № 123). Получено разрешение ЛЭК.

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.

Статистический анализ включал в себя использование методик описательной статистики с расчетом в выборках показателей средней арифметической, медианы, ошибки средней арифметической, среднего квадратического отклонения. Достоверность параметрических данных оценивалась с помощью расчета t-критерия Стьюдента, непараметрических – с применением U-критерия Манна–Уитни. Достоверными считали различия при уровне значимости p

Анастомозы сосудов

Кровеносные сосуды большого калибра, достигающие в диаметре 8 мм и более, даже если они пересечены в поперечном направлении, могут быть без опасности их сужения сшиты непрерывным швом. Наложение шва начинают посередине задней стенки анастомоза, шов фиксируется здесь завязыванием. Каждый из концов нити снабжен иглой, т. е. двойной «армировкой».

Можно также фиксировать нить двумя наложенными рядом узловыми швами. Оперирующий хирург прокалывает иглу по направлению на себя, а затем ассистент (или он сам) натягивает нитку по ходу наложения швов, придерживая се в некотором натяжении. Когда задняя стенка наполовину закончена, шовный ряд продолжают с другой стороны другой половиной нитки и иглой.

При помощи свободного конца нитки, которым начинался анастомоз, можно вращать и поворачивать сосуд в необходимом направлении. Это изменение положения сосуда облегчает наложение шва задней стенки.Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.Не всегда может быть применено правило наложения шва в направлении на себя. Это и не является абсолютно необходимым. Важно, чтобы нитка, а в связи с этим и линия швов находились под одинаковым постоянным натяжением и чтобы натяжение производилось строго в шправлении накладываемых швов. Когда линия швов соответственно натянута, создается необходимый герметизм в связи с хорошим смыканием краев анастомоза. Изящно наложенная последовательная линия швов означает и хорошее качество этих швов. Шов анастомоза заканчивается двумя постепенно сближающимися швами, которые связываются друг с другом на передней стенке анастомоза.

Непрерывный матрацный шов, дающий еще более хороший герметизм, накладывается аналогичным образом, однако узел должен быть не слишком сильно затянут, чтобы не сузить линию анастомоза.

При сшивании сосуда большего диаметра с сосудом меньшего диаметра последний срезается в косом направлении, образуемый таким образом овал предохраняет от возможности сужения анастомоза.

Как уже упоминалось, анастомоз у больных детского возраста, когда еще продолжается рост сосудов, накладывают узловыми одиночными швами, чтобы избежать в последующем, в процессе роста, его сужения. В этих случаях первый шов, наложенный длинной ниткой используется для поворачивания за эту нитку сосуда для облегчения дальнейшего наложения швов.

Анастомоз по типу «конец в бок»

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.Этот вид анастомозов принадлежит к разделу реконструктивной хирургии сосудов и часто применяется при наложении различного рода шунтов («by-pass»). Анастомозы «конец в бок» обладают значительным числом преимуществ перед анастомозами по типу «конец в конец». Во-первых, их наложение проще и быстрее. Трудности, которые возникают при наложении швов задней стенки, при этом типе анастомоза полностью исключаются.

Величина анастомоза при этом способе может быть выбрана по желанию. В большинстве случаев на передней стенке большого сосуда производят продольную артериотомию и соединяют это отверстие с рассеченным в косом направлении концом трансплантата. Шов при этом выбирается, как правило, обычно непрерывный. Одиночные и матрацные швы не применяются. Их накладывают только в крайнем случае как дополнительные швы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector