Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза.

29 января 1881 года Теодор Бильрот провел первую успешную операцию резекции желудка при локализации рака в его выходном отделе. Последующая и также успешная операция резекции была проведена через несколько месяцев ассистентом Бильрота. Успех заключался и в продолжительности жизни пациента, первого среди прооперированных по поводу рака желудка прожившего пять лет после операции.

Несмотря на то, что с момента выполнения первой успешной операции на желудке прошло более 130 лет и за прошедшее время медицина шагнула далеко вперед, основным методом лечения рака желудка остается операция. Никакие другие методы лечения не могут заменить хирургическое вмешательство.

Принципиально выделяют два вида радикальных операций по поводу рака желудка: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Выбор объема операции зависит в первую очередь от локализации опухоли в желудке, уровня глубины проникновения опухоли в стенку желудка, а также её распространение на соседние органы и структуры.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Дистальная субтотальная резекция желудка – операция, выполняемая при локализации опухоли в антральном отделе или в нижней трети тела желудка.

Объем операции включает удаление 4/5 желудка с обязательным выполнением лимфодиссекции — моноблочное удаление лимфатических узлов и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой в пределах фасциальных футляров с высокой перевязкой сосудов питающих желудок.

Её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка, а также тело и хвост поджелудочной железы.

Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза.

При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта формированием анастомоза (соустья) между оставшейся частью желудка и тонкой кишкой.

Существует несколько десятков способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто применяемыми являются следующие: по Бильрот, Бальфуру, Ру, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Мойнихену. Анастомозы формируются с помощью ручного шва, либо с помощью различных сшивающих аппаратов.

Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза. Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза. Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза.Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза.

Гастрэктомия

Гастрэктомия – операция, выполняемая при локализации раковой опухоли в средней и верхней трети тела и кардиальном отделе желудка, а также при расположении опухоли в месте перехода желудка в пищевод (кардиоэзофагеальный рак).  Объем операции включает удаление всего желудка, также с обязательным выполнением лимфодиссекции.

В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция.

Операция завершается формированием анастомоза напрямую между пищеводом и тонкой кишкой, также либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов.

Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза.

  • Изложенные операции могут выполняться традиционным (открытым) методом и с помощью высокотехнологичных малотравматичных методов (лапароскопическим или роботическим).
  • Наиболее часто применяемым способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта при гастрэктомии является методика по Ру (приведена на рисунке слева). На схеме: а — удаление желудка вместе с большим и малым сальником и регионарными лимфатическими узлами; б – эзофагоеюнальный анастомоз по Ру; в — эзофагоеюнодуоденопластика
  • Традиционный (открытый) метод применяется у пациентов с местнораспространенными опухолями желудка требующие расширенных и комбинированных операций с резекцией соседних органов и структур, а также у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ>30).
  • У пациентов с начальной (I-II) стадией заболевания и с ИМТ

Новый способ формирования уретровезикального анастомоза при лапароскопической радикальной простатэктомии с помощью рассасывающегося инструмента ушивания раны V-Loc | Экспериментальная и клиническая урология

Рак предстательной железы — одно из наиболее часто встречающихся новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста, когда риск развития этого заболевания увеличивается на 3 — 4% в год, и этот рост прекращается только в связи с увеличением уровня смертности от сердечнососудистых заболеваний [1].

В России рак предстательной железы был выделен в отдельную нозологическую форму только в 1989 году. Выбор метода лечения рака предстательной железы (РПЖ) определяется стадией болезни.

На сегодняшний день радикальная простатэктомия (РПЭ) является золотым стандартом лечения локализованного рака предстательной железы.

РПЭ может быть выполнена открытым способом или лапароскопи- чески с применением робото-хирургии и без нее.

В нашей стране с каждым годом увеличивается доля лапароскопических операций.

Многолетний опыт зарубежных коллег показывает безопасность и эффективность этих операций по сравнению с открытыми [2, 3, 4]. Исследование Grossi FS c соавторами (2010 г.

) показало отсутствие разницы по онкологическим и функциональным результатам между открытой и лапароскопической радикальной простатэктомией (ЛРПЭ) [5].

Недостатком лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ) без применения робота является трудность освоения методики. Самый сложный и длительный этап этой операции — это формирование уретро-ве- зикального анастомоза (УВА), поэтому его оптимизация при ЛРПЭ будет способствовать более широкому внедрению данного метода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Техника формирования анастомоза

Техника формирования УВА как при экстраперитонеоскопическом, так и при лапароскопическом доступах — идентичная. Во время этого этапа операции хирург работает двумя иглодержателями. Анастомоз может быть сформирован как по узловой, так и по непрерывной методике.

Оба метода достаточно сложны в освоении и значительно удлиняют время проведения ЛРПЭ, особенно на этапе освоения видеоэндоскопической методики. Разницы в герметичности и функциональных результатах, согласно исследованиям разных авторов, нет. Количество осложнений в обоих случаях одинаково, и возникают они, как правило, у небольшого процента больных.

К тому же некоторые урологи при экстраперитонеоскопическом доступе используют экстракорпоральные узлы при наложении анастомоза.

Техника формирования УВА по узловой методике

Некоторые урологи при создании анастомоза узловыми швами иглу вкалывают снаружи вовнутрь стенки мочевого пузыря и изнутри наружу через стенку уретры на пяти часах, другие, наоборот, — изнутри наружу через стенку уретры на пяти часах и шейку мочевого пузыря прошивают снаружи вовнутрь также на пяти часах условного циферблата в 3 — 4 мм от края разреза. Лигатуру завязывают интракорпорально. При прошивании уретры необходимо захватывать только ее стенку, но не окружающие ткани, так как в этой проекции проходят половые нервы. При прошивании шейки мочевого пузыря необходимо убедиться, что устья мочеточника находятся на достаточном расстоянии от места вкола. Для удобства наложения швов используется игла длиной 26 мм с большой кривизной 5/8, диаметром нити 2/0-3/0 монокрил. Для лучшей идентификации просвета уретры можно использовать уретральный катетер «Фолей» 18 Ch.

Следующие швы накладывают на шести, семи и девяти часах условного циферблата. При наложении 3-часового шва удобнее вкалывать иглу снаружи в просвет мочевого пузыря и из уретры наружу.

Перед прошиванием на одном и одиннадцати часах условного циферблата производится замена уретрального катетера на силиконовый катетер «Фолей» 18 Ch.

Баллон катетера «Фолея» заполняют 15 мл изотонического раствора NaCl, в мочевой пузырь вводят 100 — 150 мл изотонического раствора NaCl и проверяют герметичность анастомоза. Мочевой пузырь дополнительно отмывают от сгустков.

Техника формирования УВА по непрерывной методике

В случае наложения непрерывного шва необходимо взять две лигатуры 2/0 или 3/0 на атравматичной игле; отступив 11 — 12 см от иглы, нити прочно связывают между собой и пересекают дистальнее узла. Анастомоз начинают формировать с шести часов условного циферблата.

Иглы вкалывают поочередно: снаружи мочевого пузыря вовнутрь — из просвета уретры наружу. Для лучшей идентификации просвета уретры можно использовать уретральный катетер «Фолей» 18 Ch. Расстояние между вколами — 3 — 4 мм. Анастомоз формируется на уретральном катетере. По мере продвижения нити подтягивают.

На 12 часах правую и левую половины лигатуры связывают между собой и проверяют герметичность анастомоза.

Техника формирования УВА с применением рассасывающегося инструмента ушивания раны V-Loc (V-Loc техника)

Рассасывающийся инструмент ушивания раны V-Loc был успешно запущен в октябре 2009 года компанией Covidien [6]. Удобство при наложении шва заключается в том, что благодаря петле на конце нити нет необходимости делать узлы, а однонаправленные насечки для самофиксации помогают сделать процесс закрытия раны быстрым и надежным, не изменяя стандартных методов зашивания.

По данным исследования, с помощью нити V-Loc ушить хирургическую рану можно в полтора раза быстрее. Нить V-Loc содержит в своем составе более быстрый абсорбирующий материал, который основан на технологии Biosyn Covidien’s (ТМ).

Это новшество делает нить V-Loc чрезвычайно востребованной в тех областях медицины, где быстрое и качественное заживление играет важную роль, то есть прежде всего в пластической хирургии.

С ноября 2011 года в НИИ урологии внедрена техника формирования УВА с применением рассасывающегося инструмента ушивания раны.

Технология V-Loc способствует фиксации шовного материала в тканях, обеспечивая контроль за натяжением нити при формировании непрерывного шва.

Рассасывающийся инструмент ушивания раны V-Loc применяется для формирования УВА с помощью двух нитей длиной 15 см, связанных между собой.

Мы предлагаем новый способ формирования УВА с помощью V-Loc с использованием одной нити. В данном случае необходима игла длиной 26 мм с кривизной 1/2, диаметром нити 3/0 и длиной нити 30 см. Первый вкол проводится на трех часах условного циферблата. Игла вкалывается поочередно снаружи мочевого пузыря внутрь, затем изнутри уретры кнаружи (рис. 1).

Для лучшей идентификации просвета уретры можно использовать уретральный катетер «Фолей» 18 Ch. После прошивания уретры игла проводится через петлю на конце нити V-Loc. Следующий вкол — на пяти часах условного циферблата в аналогичной последовательности (рис. 2). После формирования задней стенки анастомоза проводится затягивание нити (рис. 3).

На следующем этапе аналогичным образом формируется передняя стенка анастомоза (рис. 4).

Читайте также:  Левомеколь - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (мазь) лекарства для лечения ожогов, ран, использования в гинекологии у взрослых, детей и при беременности

Перед прошиванием на одном и одиннадцати часах условного циферблата производится замена уретрального катетера на силиконовый катетер «Фолей» 18 Ch.

После полного завершения формирования анастомоза последний стяжок проводится через стенку мочевого пузыря (рис. 5).

Баллон катетера «Фолея» заполняют 15 мл изотонического раствора NaCl, в мочевой пузырь вводят 100 — 150 мл изотонического раствора NaCl и проверяют герметичность анастомоза. Мочевой пузырь дополнительно отмывают от сгустков.

Таблица 4. Сравнительные данные по различным методам формирования УВА

Группа 1 Группа 2 Группа 2
Количество пациентов, n 35 18 12
Среднее время формирования УВА (мин.) 82 ± 15 74 ± 13 32 ± 6
Подтекание мочи по дренажам (n (%) 6 (17 %) 3 (16 %) 0 (%)
Удаление страховых дренажей (сутки) 4,2 ± 1,5 3,5 ± 1,3 2 ± 0,5
Удаление уретрального катетера (сутки) 9,8 ± 2,3 8,3 ± 2,1 5 ± 1,2
Средний койко-день 10,3 ± 3,0 9,6 ± 2,5 7 ± 1,8
Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза. Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза. Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза.
Рис. 1. Первый вкол на 3 часах условного циферблата Рис. 2. Формирование задней стенки УВА анастомоза Рис. 3. Затягивание нити после формирования задней стенки УВА
Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза. Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза.
Рис. 4. Формирование передней стенки УВА Рис. 5. Фиксация нити в стенке мочевого пузыря

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оценка эффективности предложенной новой методики осуществлена при сравнении различных методик формирования УВА. Сравнивались узловой шов, непрерывный и нить V-loc при наложении УВА.

Ретроспективно был изучен ранний послеоперационный период у 65 больных, перенесших ЛРПЭ: у 35 пациентов УВА был выполнен по непрерывной методике (группа 1), у 18 — по узловой (группа 2) и у 12 — при помощи V-Loc (группа 3).

Сравнению подверглись следующие показатели: время формирования анастомоза, частота подтекания мочи по дренажам, время удаления дренажей, время удаления уретрального катетера, количество койко-дней (табл. 1).

Как выяснилось, среднее время формирования УВА значительно ниже в третьей группе больных, чем в первой и во второй; среди больных третьей группы не отмечено ни одного случая подтекания мочи; удаление страховых дренажей производилось на вторые сутки у больных третьей группы и на третьи — четвертые сутки — у больных первой и второй групп соответственно. Также отмечено более раннее удаление уретрального катетера у больных третьей группы. Средний койко-день был значительно ниже при формировании УВА с помощью V-Loc с использованием одной нити, чем в других группах больных.

ВЫВОДЫ

ЛРПЭ — современный, эффективный и безопасный метод лечения локализованного рака простаты. Трудность в его освоении является препятствием более широкому внедрению методики в каждодневную практику, т. к. формирование УВА занимает большую часть операционного времени.

Предложенный нами метод формирования УВА с применением V-Loc техники позволяет оптимизировать ЛРПЭ, уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить время пребывания пациента в стационаре и в конечном итоге будет способствовать более широкому внедрению ЛРПЭ в лечении локализованного РПЖ.

Литература

  1. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность)./ Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. 256 с.
  2. Лапароскопическая хирургия в онкоурологии / Под ред. проф.Б. Матвеева и д. м. н. Б.Я. Алексеева. — М.: «АБВ-пресс», 2007. 216 c.
  3. Hu J.C., Gu X., Lipsitz S.R., Barry M.J., D'Amico A.V., Weinberg A.C., Keating N.L. Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy. //JAMA, 2009. Vol. 302, № 14.P.1557 – 1564.
  4. Djavan B., Eckersberger E., Finkelstein J., Sadri H., Farr A., Apolikhin O., Lepor H. Oncologic, functional, and cost analysis of open, laparoscopic, and robotic radical prostatectomy // Eur. Urol. Suppl., 2010. Vol. 9, № 3. Р. 371-378.
  5. Grossi F.S., Di Lena S., Barnaba D., Larocca L., Raguso M., Sallustio G., Raguso N. Laparoscopic versus open radical retropubic prostatectomy: a case-control study at a single institution.// Arch Ital Urol Androl., 2010. Vol. 82, № 2. P.109 – 112.
  6. Nguyen A.T., Ritz M. Body contouring surgery with the V-loc suture. //Plast Reconstr Surg., 2011. Vol. 128 Б, № 1. P. 332 — 333.
Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью в формате pdf 160.68 кб

SADI — современная операция билиопанкреатического шунтирования

В последние годы все чаще применяется новая разновидность бариатрической операции, т. н. Операция SADI. В ЦЭЛТе эту операцию начали делать первыми в России. Наш опыт — один из наибольших в мире, и второй — в Европе. О новой модификации билиопанкреатического шунтирования — SADI-S рассказывает д.м.н., руководитель службы «Хирургия ожирения» АО «ЦЭЛТ» Юрий Иванович Яшков

Юрий Иванович, к какому классу операций относится SADI-s ?

SADI-s – это одна из разновидностей билиопанкреатического шунтирования, которая сочетает в себе уменьшающую резекцию желудка и малабсорбцию, т. е. cнижение всасывания компонентов пищи. Другими словами это типичная комбинированная бариатрическая операция.

SADI-s нельзя рассматривать как разновидность гастрошунтирования, поскольку в этом случае часть желудка не шунтируется, а удаляется. Рестриктивный компонент операции — это хорошо известная продольная резекция желудка или как ее называют — CЛИВ (англ Sleeve -рукав).

То есть SADI-s — это по существу продольная резекция желудка, дополненная шунтированием значительного участка тонкой кишки.

В результате такой реконструкции, наряду с уменьшением количества еды, в процессе усвоения пищи принимает участие лишь часть, точнее 250 см, тонкой кишки

Для чего делается шунтирование тонкой кишки в дополнение к ПРЖ.?

Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза.

Продольная резекция желудка- в настоящее время, пожалуй, самая популярная бариатрическая операция не только в России, но и в мире. Однако уже достаточно хорошо известно, что ПРЖ в чистом виде не может у всех пациентов обеспечить одинаково значительную, а главное стабильную потерю веса. Например, при сверхожирении (индексе массы тела свыше 50) или у больных сахарным диабетом 2 типа результаты Sleeve- резекции (ПРЖ) значительно уступают результатам комбинированных операций. Это подтверждают и наши собственные наблюдения. Поэтому пациентам с индексом МТ в районе 40 и меньше без сахарного диабета 2 типа мы на первом этапе предлагаем делать ПРЖ, но если индекс МТ превышает 50 или у пациента имеется сахарный диабет 2 типа, выбор делается в пользу SADI-s или Duodenal Switch. Шунтирование значительной части тонкой кишки в дополнение к ПРЖ обуславливает более значимую, более стабильную потерю массы тела и оказывает более выраженный антидиабетический эффект, по сравнению с ПРЖ в чистом виде.

Можно ли пойти по пути разделения операции на этапы, например, первым этапом сделать более простую операцию ПРЖ, а затем, в случае, если это понадобится, через несколько лет дополнить эту операцию шунтированием тонкой кишки, т. е. перевести ПРЖ в SADI-s или другой вид комбинированной операции?

Да, так сделать можно, но надо понимать, что пациент, сделав одну, более простую операцию, будет в течение нескольких лет «держать в уме» другую, более сложную. Это и второй наркоз, и повторная госпитализация. Есть и экономическая составляющая.

Поскольку бариатрическая хирургия в России почти не обеспечивается государственными гарантиями или страховкой, оплачивать двухэтапную операцию будет куда накладнее, чем комбинированную операцию, сделанную одномоментно.

Мы всех пациентов, которым делаем ПРЖ, предупреждаем о возможности повторной операции через несколько лет, поскольку статистика показывает, что не менее половины пациентов, перенесших ПРЖ, не в состоянии удерживать полученный результат по снижению веса после 5 лет.

Тем, кто психологически готов к многоэтапному лечению, мы не отказываемся делать ПРЖ на первом этапе.

SADI-s — это принципиально новая операция или модификация ранее уже применявшихся операций?

Можно сказать, что БПШ в модификации SADI-s – это новый этап разработки операции билиопанкреатического шунтирования. С конца 1970-х годов была известна операция Скопинаро (родоначальника БПШ).

С начала 1990-х годов в мире стал применяться усовершенствованный вариант БПШ — модификация Hess-Marceau или как эту операцию называют за рубежом — Duodenal Switch — билиопанкреатическое шунтирование с выключением 12-перстной кишки. В 2005 году испанский хирург A.

Sanchez-Pernaute впервые применил, а в 2007 г впервые описал модификацию SADI-s. Его коллега и наш большой друг испанский хирург Antonio Torres приложил много усилия для популяризации этой операции в мире. Термин ничего общего не имеет со словом «садизм».

В английской интерпретации SADI-s означает Single Anastomosis Duodeno-Ileal – Sleeve, т. е. Один анастомоз между 12-перстной и подвздошной кишкой + Sleeve (рукав). Это более упрощенный вариант предшествующей модификации БПШ, а именно Duodenal Switch.

Читайте также:  Подготовка к пластике диафрагмы.

Помимо большей технической простоты SADI-s, есть ли другие преимущества этой операции? Что показывает Ваш опыт?

Мы начали применять в ЦЭЛТе операцию SADI-s с 2014 года и вот недавно, в августе 2018 года выполнили двухсотую подобную операцию. Это не считая повторных операций.

Предшествующую модификацию БПШ — Duodenal Switch (сделано 526 операций) – мы выполняли в ЦЭЛТе, начиная с 2003 года, и после 2015 года прибегали к ней очень редко.

SADI-s действительно намного проще в исполнении, удалось снизить частоту ранних послеоперационных осложнений с 5 % при Duodenal Switch до 2,1% при SADI-s. Это очень хорошие показатели, учитывая сложный тип операций и непростой контингент больных.

В этом, безусловно, сыграл роль и предшествующий опыт выполнения более сложного типа операции. Наблюдая за оперированными пациентами, мы видим вполне сопоставимую потерю веса, по крайней мере к 3 годам, по сравнению с предшествующей модификацией БПШ.

SADI-s обладает и выраженным антидиабетическим эффектом- свыше 90% больных сахарным диабетом 2 типа пришли к полной компенсации диабета без дополнительной сахароснижающей терапии при вполне свободном режиме питания. Снизилась частота поздней спаечной кишечной непроходимости, а случаи развития белковой недостаточности после SADI-s сводятся к единичным наблюдениям. Меньше выражены известные побочные эффекты БПШ- метеоризм и диарея.

Требуется ли после SADI-s витаминно-минеральная поддержка?

Она является строго обязательной, как и при любом другом виде шунтирующих операций, в том числе и после гастрошунтирования.

Тех, кто не готов в силу очень сложного материального положения или недостаточной дисциплинированности — «пофигизма» — ежедневно принимать витаминно -минеральные добавки, по поводу БПШ просим нас не беспокоить — эта операция не для них. Обязательно проведение регулярного послеоперационного контроля, лабораторный мониторинг.

Обо всем этом пациенты получают необходимую информацию. Все пациенты нуждаются в постоянном приеме препаратов кальция с витамином Д (не менее 2 граммов в сутки), препаратов железа, поливитаминов, витаминов В12, А, Е. Информация о необходимой поддерживающей терапии тоже нами выдается каждому.

Пациенты, рассчитывающие получить более выраженную и наиболее устойчивую потерю веса, а также рассчитывающие на компенсацию диабета в результате SADI-s, должны выполнять все наши предписания в отношении режима послеоперационного наблюдения и приема витаминно- минеральных комплексов.

Возможны ли после SADI-s побочные явления, как при других видах БПШ?

Имея уже достаточно солидный опыт выполнения этой операции, можно сказать, что вероятность развития избыточной диареи, метеоризма, белковой недостаточности, проктологических осложнений после SADI-s существенно меньше, чем при БПШ в других модификациях, т. е. операция оказывает более мягкий эффект.

Хотя исключить побочные явления при малабсорбтивных операциях невозможно, влиять на их развитие и течение вполне в наших силах. Многим пациентам, страдающих избыточной диареей после БПШ, достаточно посоветовать ограничить количество потребляемых жидкости и жиров, и этого бывает достаточно.

В ряде случаев приходится корректировать обьем витаминно-минеральной поддержки, но для этого пациенты должны быть достаточно комплаентны, т. е. вовремя показываться, или по крайней мере, сообщать о себе, регулярно сдавать анализы, своевременно сообщать о каких-то необычных симптомах.

Как правило, развитие серьезных осложнений после БПШ — это вопрос дисциплины, вернее недисциплинированности самих пациентов. Все побочные эффекты БПШ при своевременном выявлении и обращении вполне устранимы.

А приходится ли делать повторные операции после sadi-s?

После любой бариатрической операции может возникнуть необходимость выполнения повторных вмешательств. Задачи две — либо улучшить результат в плане потери веса, либо избавить пациента от возможных побочных явлений или в редких случаях- поздних осложнений.

SADI- вполне обратимая операция в части возможности восстановления пассажа пищи по всему кишечнику. Такая восстановительная операция может быть выполнена, если возникают нежелательные метаболические нарушения, например стойкий дефицит белков или кальция.

И то, на первом этапе, если пациент начинает все выполнять правильно, повторных восстановительных операций можно избежать, ведь восстановление тонкой кишки может вести и к увеличению массы тела.

Если требуется через несколько лет улучшить потерю веса или антидиабетический эффект операции, это тоже возможно сделать, здесь подход строго индивидуализирован — ведь причины увеличения веса с годами могут крыться как в увеличении обьема желудка, так и в лучшей усвояемости пищи в кишечнике, наблюдающейся с годами после БПШ.

После SADI в редких случаях может возникнуть необходимость прекратить попадание желчи в желудок и пищевод. Это достаточно несложная операция, причем, как правило, все повторные операции после SADI мы выполняли одновременно с абдоминопластикой уже после значительного снижения веса. Т.е. это не были самостоятельными операциями.

По мировой статистике, все модификации БПШ — сравнительно нечасто выполняемые в мире операции, например если сравнивать с продольной резекцией желудка или гастрошунтированием. Почему так? Видите ли Вы преимущества SADI например, по сравнению с гастрошунтированием?

Я в свое время проводил аналогию с автомобилями, которые нечасто встретишь в городе, но это вовсе не означает, что они хуже. Часто наоборот, более элитные. Гастрошунтирование остается популярной операцией, к тому же в последние годы получила развитие новая модификация — мини- гастрошунтирование.

Эта операция во-многом сходна с модификацией SADI. При SADI остается физиологически важная мышца желудка — привратник. Именно поэтому после SADI крайне редок демпинг-синдром, мы практически не видим язв и стенозов, все еще являющиеся актуальными проблемами после гастрошунтирования у части пациентов.

За рубежом, например в США и Канаде, расходы на ПРЖ и гастрошунтирование во-многом покрываются страховыми компаниями, в то время, как на БПШ- нет. Это тоже влияет на частоту применения различных операций.

Есть и другие принципиальные моменты — при БПШ мы вполне можем точно дозировать степень малабсорбции, в то время, как при гастрошунтировании это всегда приблизительно. Многие сторонники гастрошунтирования в настоящее время стремятся придавать значение дополнительной малабсорбции.

В бариатрической и метаболической хирургии выбор вида операции — это часто личное предпочтение хирурга, каждый делает то, что в его руках дает наилучшие результаты. В этом смысле свой выбор в пользу SADI я всегда могу обосновать, исходя из своего нынешнего и предшествующего опыта

Какие операции Вы сейчас предлагаете в ЦЭЛТе? Ведь ЦЭЛТ на сегодняшний день остается единственным сертифицированным в России Европейским центром высокого качества в области бариатрической и метаболической хирургии.

Да, это так. В 2011 году мы получили звание European Exсellence Center и пока в этой номинации остаемся единственной клиникой в России. В 2017 году мы подтвердили это высокое звание. Нашим пациентам мы предлагаем либо продольную резекцию желудка в чистом виде, либо SADI-s, т. е.

ПРЖ в сочетании с шунтированием тонкой кишки. Соотношение пациентов, идущих на ту и другую операцию, примерно 1:1. Не всем пациентам, если у них относительно небольшой избыток веса, нужно сразу делать шунтирование кишки.

А вот пациентам- супертяжеловесам, либо тем, кто страдает сахарным диабетом 2 типа SADI-s подойдет больше. Но это в том случае, если пациент принимает наши условия и соблюдает требования, необходимые при этой операции. Ведь, по словам родоначальника БПШ Н.

Скопинаро применительно к этой операции, «мощным оружием надо пользоваться правильно».

RU2254816C2 — Способ панкреатогастроанастомоза при привратникосохраняющей панкреатодуоденальной резекции — Google Patents

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии поджелудочной железы, и может быть использовано при хирургическом лечении рака головки поджелудочной железы, рака Фатерова соска и терминального отдела холедоха, хроническом болевом псевдотуморозном панкреатите при выполнении радикального хирургического вмешательства — привратникосохраняющей панкреатодуоденальной резекции.

В настоящее время в связи с успехами развития хирургии, анестезиологии и реанимации панкреатодуоденальная резекция стала более распространенной операцией, чем ранее.

Разработка технических аспектов и улучшение возможностей послеоперационного ведения больных позволили значительно снизить послеоперационную летальность при выполнении этого вмешательства, но «краеугольным камнем» панкреатодуоденальной резекции (ПДР) продолжает оставаться панкреатодигестивный анастомоз [1, 2, 3, 4], на долю его недостаточности приходится наибольший процент послеоперационных осложнений. О сложности решения этой проблемы свидетельствует большое количество предложенных способов панкреатоеюностомий, из которых ни один не является абсолютно надежным [1].

В последние годы вновь обратились к методике панкреатогастростомии, которая была предложена еще во времена A.Whipple [2]. Позднее он разрабатывался в эксперименте на собаках отечественным хирургом П.В. Кравченко из клиники Е.Л.Березова.

На основании эксперимента был сделан вывод о его нецелесообразности [2]. Однако в 1999 году G.Mason привел сводную статистику 45 авторов о 813 ПДР с панкреатогастростомией [4].

Читайте также:  Куда пропал Валз и другие препараты на основе Валсартана в России

Послеоперационный панкреатит развился у 2% больных, панкреатическая фистула вследствие недостаточности панкреатогастрального анастомоза — у 4%. Послеоперационная летальность составила всего лишь 4%.

К преимуществам панкреатогастрального анастомоза относят простоту выполнения, что сокращает время операции [3, 4, 5].

Контакт среза железы с кислым желудочным содержимым препятствует активации панкреатических ферментов.

Отсутствие факторов, провоцирующих развитие недостаточности панкреатодигестивного анастомоза, позволяет использовать его при малоизмененной паренхиме железы и узком панкреатическом протоке.

К недостаткам панкреатогастрального анастомоза относят возможность кровотечения из среза поджелудочной железы в просвет желудка, а также захват в шов панкреатического протока при вшивании среза железы в просвет желудка [3].

Таким образом, разработка способа панкреатогастростомии, снижающего риск кровотечения в просвет желудка и устранения риска захвата в шов панкреатического протока, является актуальным.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к предлагаемому способу является способ панкреатогастроанастомоза при ПДР, приведенный в работе Кубышкина В.А. с соавт., 2001 [3], который выбран авторами в качестве прототипа.

Известный способ осуществляется следующим образом: на культе поджелудочной железы формируется футляр из стенки желудка путем фиксации железы к стенке желудка.

После этого вскрывается просвет желудка и культя поджелудочной железы сшивается непрерывным швом со стенкой желудка, при этом контролируют, чтобы в шов не попал панкреатический проток.

Затем завершают формирование футляра, подшивая узловыми швами капсулу железы к стенке желудка.

Известный способ позволяет выполнять панкреатогастральный анастомоз при ПДР, однако после проведения такой операции сохраняется риск кровотечения в просвет желудка, так как нет возможности “на глаз” проконтролировать зону панкреатогастрального анастомоза после его завершения, что не исключает риск кровотечения из зоны швов.

Нет полной уверенности в том, что в шов не взят панкреатический проток. Так Кубышкин В.А. с соавт. [3] приводят результаты панкреатогастроанастомоза у 12 пациентов. При этом у 2 пациентов отмечено кровотечение в просвет желудка из зоны панкреатогастрального анастомоза, которое остановлено эндоскопически.

Умерла 1 пациентка от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Целью изобретения является уменьшение вероятности возникновения осложнений (кровотечение из зоны панкреатогастрального анастомоза, ушивание просвета панкреатического протока) при проведении панкреатодуоденальной резекции.

Поставленная цель достигается предлагаемым способом, включающим: поперечный разрез передней стенки желудка в проекции предполагаемого панкреатогастрального анастомоза; наложение кисетного шва на задней стенке желудка в месте предполагаемого анастомоза по диаметру чуть большим, чем срез поджелудочной железы; проведение культи поджелудочной железы с катетеризированным вирсунговым протоком в просвет желудка за швы “держалки” через разрез задней стенки желудка в центре кисетного шва, сшивание культи поджелудочной железы с краями разреза задней стенки желудка узловым швом производят через разрез передней стенки желудка, затем завязывают кисетный шов вокруг культи поджелудочной железы на задней стенке желудка и после контроля гемостаза в зоне панкреатогастрального анастомоза со стороны просвета желудка ушивают разрез передней стенки желудка общепринятым двухрядным швом.

Отличительным признаком является то, что вирсунгов проток катетеризируется полихлорвиниловым дренажом, проведение культи поджелудочной железы в просвет желудка осуществляют через разрез его задней стенки в центре кисетного шва с помощью нитей “держалок”, которые подают через разрез передней стенки желудка в проекции формируемого анастомоза, а сшивание культи поджелудочной железы со стенкой желудка производят со стороны его просвета. После этого затягивают кисетный шов на задней стенке желудка вокруг культи поджелудочной железы.

Разрез передней стенки желудка позволяет осуществлять постоянный визуальный контроль зоны формируемого анастомоза и проводить более качественный гемостаз. Катетеризация вирсунгова протока позволяет предотвратить его прошивание во время выполнения анастомоза. Кисетный шов на задней стенке желудка, завязываемый вокруг культи поджелудочной железы, также повышает надежность гемостаза.

Анализ научно-технической и патентной информации показал, что предлагаемый способ является новым и отвечает критерию «изобретательский уровень «.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: после выполнения резекционного этапа панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника (по одной из общепринятых методик) приступают к реконструктивному этапу операции.

Катетеризируют вирсунгов проток, для чего используют перфорированный полихлорвиниловый дренаж, соответствующий диаметру протока. Дренаж фиксируют к стенке вирсунгова протока атравматичной рассасывающейся нитью.

Культю поджелудочной железы после гемостаза 8-образными узловыми швами прошивают по углам двумя нитями “держалками”, которые в последующем используют для проведения культи в просвет желудка.

Выполняют поперечный разрез до 6-7 см длиной передней стенки желудка в проекции предполагаемого панкреатогастрального анастомоза (обычно на 8-10 см выше привратника). Накладывают кисетный шов на задней стенке желудка в месте предполагаемого анастомоза диаметром чуть большим, чем срез поджелудочной железы.

В центре кисетного шва выполняют разрез задней стенки желудка, соответствующий срезу поджелудочной железы.

С помощью двух хирургических зажимов, введенных в просвет желудка через разрез его передней стенки, принимают нити “держалки”, наложенные за углы культи поджелудочной железы, которые подаются через разрез задней стенки желудка помощником хирурга.

За них проводят культю поджелудочной железы с катетеризированным вирсунговым протоком через разрез в центре кисетного шва в просвет желудка на 0,5 см выше слизистой задней стенки желудка. Сшивают культю поджелудочной железы с краями разреза задней стенки желудка узловым швом, затем затягивают ранее наложенный кисетный шов вокруг культи поджелудочной железы на задней стенке желудка. После контроля гемостаза в зоне панкреатогастрального анастомоза со стороны просвета желудка ушивают разрез передней стенки желудка общепринятым 2-х рядным швом.

Предлагаемый способ проиллюстрирован на фиг.1-4, где на фиг. 1:

  • 1 — культя поджелудочной железы;
  • 2 — селезенка;
  • 3 — дренаж в вирсунговом протоке;
  • 4 — нити “держалки”, прошитые за края железы на фиг.2:
  • 1 — разрез в центре кисетного шва на задней стенке желудка;
  • 2 — привратник
  • на фиг. 3 — культя поджелудочной железы проведена в желудок и сшита
  • с его задней стенкой:
  • 1 — срез культи поджелудочной железы;
  • 2 — дренаж в вирсунговом протоке;
  • 3 — разрез передней стенки желудка;
  • 4 — нити держалки;
  • 5 — привратник
  • на фиг. 4 — схема завершенной привратникосохранящей панкреатодуоденальной резекции:
  • 1 — культя поджелудочной железы;
  • 2 — шов передней стенки желудка;
  • 3 – дуоденоеюноанастомоз;
  • 4 – гепатикоеюноанастомоз.

Предлагаемый способ разработан на 10 трупах, затем апробирован в эксперименте на 8 беспородных собаках. В клинике применен у 9 пациентов: у троих с раком головки поджелудочной железы и у шестерых был рак Фатерова соска. Осложнений, связанных с панкреатогастральным анастомозом, не отмечено. Летальных исходов не было.

ПРИМЕР № 1. КОНКРЕТНОГО ИСПОЛНЕНИЯ ПРЕДЛАГАЕМОГО СПОСОБА

Несостоятельность анастомоза после гастрэктомии

1 / 168

Оцените материал: 0 1 2 3 4 5

Несостоятельность анастомоза в период после проведенной гастрэктомии может привести к летальному исходу. Частота возникновения несостоятельности составляет 1–10% после гастрэктомии и 1–3% после sleevegastrectomy.

Чаще всего требуется незамедлительная повторная операция для ушивания несостоятельности анастомоза, санации и дренирования брюшной полости.

Из-за отсутствия стандартизированных протоколов лечения выбор метода воздействия на участок несостоятельности остается предметом дискуссии.

Эндоскопическое стентирование — допустимый вариант лечения несостоятельности анастомоза при адекватном дренировании брюшной полости. Установка стента может позволить ранний прием энтеральных смесей, снизить частоту осложнений и продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с хирургическим вмешательством.

Выбор вида стента также остается обсуждаемым. В исследовании[1]KonesO. и OranE.для лечения несостоятельностей у 9пациентов использованы биодеградабельные стенты (рис. 1).

Рисунок 1 [1].

Через 3–5 дней после установки стента проводили рентгеноскопическое обследование. У одного пациента был обнаружен затек контрастного вещества(пациенту проведена установка покрытого металлического стента без удаления биодеградабельного).

Клинический успехсоставил 85%. Прием пищи через рот был одобрен после выполнения рентгеноскопии при отсутствии затеков контрастного вещества.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре после размещения составила 10 дней (диапазон 7–16 дней).

Средняя продолжительность наблюдения составила 50 (от 24 до 76) месяцев.

При эндоскопическом наблюдении частичная и полная деградация стента наряду с легкой гипертрофией слизистой оболочки была замечена у всех пациентов, кроме одного, на втором и шестом месяце наблюдения соответственно.

У одного пациента гипертрофия слизистой оболочки была чрезмерной и имела вид псевдополипов, но они были бессимптомными и не требовали вмешательства.

В заключение авторы делают выводы, что размещение биодеградабельных стентов при лечении послеоперационной несостоятельности— технически простой, безопасный и клинически эффективный метод. Для подтверждения результатов необходимы большие рандомизированные исследования, в которых сравниваются различные типы стентов.

[1]Kones O., Oran E. Self-Expanding BiodegradableStents for Postoperative Upper Gastrointestinal Issues. JSLS. 2018.Apr-Jun;22(2). PII: e2018.00011. DOI: 10.4293/JSLS.2018.00011.

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector