Вирусный энцефалит — это поражение паренхимы мозга вирусом, которое может сочетаться с воспалением мозговых оболочек (менингоэнцефалит) или с поражением спинного мозга (энцефаломиелит).
Лучевая диагностика критически важна в ведении пациентов с энцефалитом.
Данные визуализационных методик помогают определить диагноз (и имеют особую ценность в ранней диагностике), обнаружить осложнения основного процесса (например, масс-эффект), предположить этиологию заболевания, отслеживать ответ на проведенную терапию и проводить динамическое наблюдение в случае перехода процесса в хроническую форму.
У возбудителей вирусных энцефалитов есть два основных пути «попадания» в ЦНС: гематогенное распространение и нейрональная трансмиссия (ретроаксональный путь). Первый путь более характерен для арбовирусов, второй предпочитают представители семейства герпесвирусов и возбудитель бешенства.
Вирусы-возбудители энцефалита в подавляющем большинстве случаев обладают тропностью к нервной ткани. Такая тропность может иметь несколько форм: одни вирусы поражают отдельные виды клеток (например, олигодендроциты), другие «предпочитают» определенные области головного мозга.
- Нельзя сказать, что энцефалит, вызванный определенным возбудителем, имеет специфическую клиническую и лучевую картину, однако существуют характерные признаки, знание которых поможет быстрее направить диагностический поиск в нужное русло.
- Энцефалит, вызванный герпесвирусами
- В первую очередь подразумевается вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ) герпетический энцефалит, однако позже мы поговорим в том числе и о цитомегаловирусном и варицелловирусном энцефалитах.
- Серопревалентность (наличие антител) к вирусу простого герпеса первого и/или второго типов в разных странах мира оценивается в пределах 60–95 % у взрослых, однако энцефалит — редкий вариант инфекционного поражения ВПГ.
Попадание в ЦНС обеспечивает ретроаксональный путь передачи; данные, полученные с использованием экспериментальных моделей (кролики, мыши) показали возможность передачи по волокнам обонятельного пути.
Считается также, что у взрослых ВПГ-1 энцефалиты вызываются реактивацией латентной инфекции в тройничном ганглии с распространением по ветвям V пары черепных нервов на оболочки передней и средней черепных ямок.
Герпетический энцефалит стал одним из первых инфекционных заболеваний, диагностируемых с использованием методов молекулярной биологии (ПЦР для обнаружения ДНК ВПГ в цереброспинальной жидкости) и одной из первых вирусных инфекций, в лечении которых была успешно применена противовирусная химиотерапия. В США ВПГ является наиболее распространенной причиной неэпидемического острого энцефалита.
Наиболее частые клинические признаки: высокая (более 38°С) температура, головная боль, дезориентация, афазия, угнетение сознания, судороги, нарушения поведения, тошнота и рвота.
Для данной патологии не характерна сезонность. Можно выделить два основных паттерна:
- герпетический энцефалит у детей и взрослых (чаще — ВПГ 1 типа);
- неонатальный герпетический энцефалит (в большинстве случаев обусловленный ВПГ 2 типа).
ВПГ-энцефалит у взрослых
Протекает с неспецифическими симптомами угнетения сознания, лихорадкой, головной болью и очаговой неврологической симптоматикой. Анализ ЦСЖ неспецифичен, часто удается выделить ДНК вируса методом ПЦР.
У иммунокомпетентных взрослых ВПГ обычно приводит к поражению:
- медиобазальных отделов полушарий: очаги некроза и кровоизлияний наблюдаются в височных областях, орбитальной поверхности лобных долей;
- островковых долей;
- могут поражаться также задние отделы затылочной коры;
Дополнительные особенности:
- вовлечение теменных областей более характерно у детей, чем у взрослых;
- базальные ганглии обычно интактны (что при визуализации помогает дифференциировать энцефалит от ОНМК в бассейне средней мозговой артерии);
- Иммуноскомпроментированные пациенты демонстрируют более диффузное поражение с распространением на стволовые структуры мозга.
- Лучевые проявления
- КТ
Ранняя диагностика при помощи КТ затруднительна, потому при наличии характерной клинической картины «нормальная» КТ не исключает вероятности энцефалита.
Если же изменения присутствуют — это, как правило, участки нерезко выраженного понижения плотности паренхимы мозга в передних и медиальных отделах височной области и в островковой доле.
Кровоизлияния на ранней стадии увидеть обычно не удается.
- При исследовании с контрастированием в первую неделю можно не обнаружить зон контрастного усиления; они появляются позже, в виде слабо выраженного «пятнистого» контрастного усиления.
- МРТ
- Гораздо чувствительнее на ранней стадии как к непосредственным, так и к косвенным (отек мозга) признакам энцефалита.
- Лучевые симптомы в разных МР-последовательностях:
- Т1
- может демонстрировать неспецифические признаки отека в пораженном регионе в виде сглаженности извилин и признаков масс-эффекта;
- очаги острого/подострого кровоизлияния проявят себя областями повышенного сигнала.
Т2
- пораженные области демонстрируют повышение сигнала;
- области «давнего» кровоизлияния так же будут выглядеть гиперинтенсивными в Т2;
- очаги накапливают контраст в последовательности Т1, однако накопление контраста в пораженной области может отсутствовать на ранней стадии (3–5 дней после появления симптомов);
- контрастное усиление может быть гириформным (по ходу извилин), лептоменингеальным (по ходу субарахноидальных пространств), кольцевидным и диффузным.
DWI/ADC (ИКД)
- часто демонстрирует ограничение диффузии вследствие цитотоксического отека.
GRE/SWI
- кровоизлияние проявит себя областью «выпадения» МР-сигнала из-за продуктов распада гемоглобина.
Рисунок 1 | Асимметричные области патологически повышенного МР сигнала в медиальных отделах обеих височных долей, больше выраженные в корковом веществе 
Рисунок 2 | В последовательности DWI у того же пациента определяются области повышения сигнала в обоих лобно-височных областях. ИДК подтвердила ограничение диффузии 
Рисунок 3 | 12-летний мальчик с энцефалитом, вызванным ВПГ-1 (верифицировано по результатам ПЦР ЦСЖ) Т1-взвешенное корональное изображение после введения контраста демонстрирует асимметричное двустороннее гириформное и лептоменингальное контрастное усиление больше в области коры островка (большие стрелки) и поясной извилины (меньшая стрелка)
Неонатальный герпетический энцефалит
Как уже было сказано, чаще вызывается ВПГ 2 типа.
Развитие неонатального герпеса может происходить при контакте новорожденного с ВПГ в половых путях во время родов. Это заболевание является редким, составляя примерно 10 случаев на 100 000 деторождений в мире.
Смертность при данной форме энцефалита достигает 50 %, также около 50 % выживших будут иметь тяжелые неврологические нарушения. Риск развития неонатального герпеса особенно высок, если первичное инфицирование матери ВПГ происходит на поздних сроках беременности.
У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок.
В клинической картине преобладают сонливость, лихорадка или гипотермия, судороги; менее частыми проявлениями являются апноэ, потеря веса, раздражительность, выпуклый передний родничок, везикулярная сыпь в области лба, фокальные клонические судороги конечностей.
Лучевые признаки Герпетический энцефалит у младенцев характеризуется более диффузным поражением, причем эти изменения сложнее заметить на фоне незавершенной миелинизации; поражение типично затрагивает кору полушарий, глубокие слои белого вещества, включая перивентрикулярные области и таламусы. Медиальные области височных и нижние области лобных долей часто интактны. Геморрагии встречаются реже и появляются в более поздних стадиях.
КТ
Последствия генитального герпеса
- В большинстве случаев герпетическая инфекция имеет доброкачественное клиническое течение.
- Она проявляется возникновением болезненных пузырьков на половых органах.
- Тем не менее, эти пузырьки через несколько дней исчезают.
- На их месте образуются корочки.
- А уже через 1-2 недели от перенесенного заболевания практически не остается следов.
- Тяжелое течение герпетической инфекции с осложнениями характерно только для лиц с иммунодефицитными состояниями или ослабленных пациентов на фоне соматических заболеваний.
- Неблагоприятные формы герпетической инфекции:
- частые и тяжелые рецидивы;
- присоединение бактериальной суперинфекции;
- глубокое воспаление кожи с формированием рубцовых изменений;
- генерализация герпетической инфекции с поражением внутренних органов.
Поражение герпесом центральной нервной системы
- Герпетическая инфекция с поражением ЦНС протекает преимущественно в форме менингоэнцефалита.
- В основном поражаются передние отделы больших полушарий.
- Другие клинические формы, которые встречаются значительно реже:
- энцефаломиелит;
- менингит;
- миелит;
- энцефаломиелорадикулит.
- Одновременно могут поражаться структуры периферической нервной системы.
- Доказано, что вирус герпеса способен вызывать неврит лицевого нерва.
- Для герпетического энцефалита характерно различное клиническое течение.
- Оно может быть абортивным, инсультоподобным, затяжным.
- Но классическое течение герпетического поражения ЦНС следующее:
- острое начало;
- значительная лихорадка;
- резкая головная боль;
- повторяющаяся рвота, иногда без тошноты;
- раннее появление менингеальных симптомов.
В анализе ликвора отмечаются такие изменения:
- плеоцитоз;
- большое количество лимфоцитов (больше 1000 клеток в мкл);
- много белка (от 1 грамма на литр);
- высокое давление ликвора.
- Эти изменения сохраняются в течение нескольких недель после противовирусной терапии.
- Герпетический энцефалит – тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом.
- Смертность достигает 70%.
- У выздоровевших сохраняется неврологический дефицит в 50% случаев.
- Нередко развиваются психические расстройства, галлюцинации, делирий, шизофреноподобный синдром.
Рецидивирующий герпетический энцефалит
- Представляет собой результат диффузного или очагового герпетического поражения головного мозга.
- Обострения сменяются ремиссиями.
- Вирус может годами находиться в латентном состоянии.
- Но при снижении иммунитета симптомы возвращаются.
- Изначально появляются такие симптомы:
- лихорадка;
- цефалгия;
- снижение аппетита;
- несвязная речь;
- спутанность сознания;
- нарушение ориентации во времени и пространстве.
- Нередко больные не узнают родственников.
- Возможна повышенная агрессивность, галлюцинации.
- Ранняя стадия протекает до 3 дней.
- Затем начинается стадия разгара.
- Для неё характерно выраженное угнетение сознания, вплоть до комы.
- Возможна смерть из-за отека мозга и дислокации ствола.
- Человек не реагирует на внешние раздражители.
- Дыхание становится неритмичным.
- Нарушается функция черепных нервов.
- Неблагоприятным прогностическим фактором является повышение тонуса мышц.
- Затем следует стадия обратного развития симптомов.
- Она начинается через месяц.
- Продолжается от нескольких месяцев до года.
- В 20% случаев все неврологические нарушения уходят.
- У остальных наблюдаются остаточные явления.
- Возможно такое последствие герпетического энцефалита как синдром Клювера-Бьюси.
- Основные проявления:
- расстройство внимания;
- агрессия;
- ослабление памяти;
- усиленное либидо.
Через несколько лет возможны обострения энцефалита.
Обычно они протекают не настолько тяжело, как первичный эпизод воспаления головного мозга.
Хронический герпетический энцефалит
- При хронической форме заболевания симптомы нарастают медленно.
- Такой тип течения характерен для лиц пожилого возраста.
- Нарастают такие признаки:
- слабость;
- ухудшение памяти;
- снижение внимания.
- Возможна постоянная субфебрильная температура тела.
- Прогрессирует слабоумие, вплоть до развития деменции.
- Одним из вариантов течения заболевания является синдром хронической усталости.
- Человек жалуется на слабость, сонливость, снижение работоспособности.
Герпетический менингит
- Характеризуется поражением мягких оболочек мозга.
- Чаще всего это последствие герпеса 2 типа, реже – 1 типа.
- По мнению некоторых авторов, до 30% всех пациентов с генитальными формами герпеса отмечают слабо выраженные симптомы менингита.
- Они отмечают светобоязнь, головные боли.
- В некоторых случаях симптомы менингита выражены достаточно сильно.
- Появляются головные боли.
- Возникает ригидность мышц затылка.
- Становятся положительными менингеальные симптомы.
- Температура тела увеличивается до 40 градусов и больше.
- Нарастает интоксикация.
- Возможные осложнения:
- инфекционно-токсический шок;
- отек мозга.
Нередко они наблюдаются одновременно и становятся причиной смерти пациента.
В случае выздоровления существует высокая вероятность рецидива в течение ближайших 2-3 лет.
Герпетические радикуломиелопатии
- Имеют рецидивирующее течение.
- Поражаются корешки спинномозговых нервов.
- Чаще всего страдает поясничный отдел.
- Симптомы:
- онемение кожи;
- боль в области ягодиц, бедер;
- учащение или задержка мочи;
- снижение тонуса ректального сфинктера, возможно недержание кала.
- Реже возникают трофические нарушения.
- Отмечается сухость кожи ног, выпадение волос.
- При нарушении микроциркуляции возможен цианоз.
- В целом прогноз при этой форме герпетической инфекции благоприятный.
- Большинство нарушений со временем уходят.
- Но возможна высокая частота рецидивов.
- В этом случае происходит необратимое повреждение структур спинного мозга.
- Происходит демиелинизация спинномозговых нервов и поражение аксонов.
- В итоге возможно формирование устойчивой невралгии.
- Боли сохраняются даже в периоды ремиссии заболевания.
Герпетический энцефалит
Герпетический энцефалит является наиболее частым среди спорадических молниеносных некротических вирусных энцефалитов, имеет характерную радиологическую картину. Исходя из демографических данных, возбудителя и радиологического паттерна изменений, выделяют два подтипа [2]:
- герпетический энцефалит новорождённых
- герпетический энцефалит у детей и взрослых
Данная публикация посвящена последнему.
Эпидемиология
Герпетический энцефалит у взрослых в 90% случаев вызывается вирусом HSV-1, оставшиеся 10% приходятся на HSV-2 [6]. Не выявлено пикового возраста, сезонной или половой предрасположенности.
Клиническая картина
В клинической картине преобладают неспецифическая лихорадка, головные боли, фокальный неврологический дефицит, судороги, изменение и/или угнетение уровня сознания.
Клинический диагноз устанавливается при помощи ПЦР спинномозговой жидкости, однако сочетание клинических данных, плеоцитоза и повышенного уровня белка в СМЖ, а так же характерных данных медицинской визуализации позволяют с высокой точностью предположить верный диагноз и начать лечение.
Патология
Вирус простого герпеса — облигатный внутриклеточный вирус, проникает через инфицирование клеток носоглотки в сенсорную ветвь язычного нерва, затем по центростремительным волокнам попадает в тройничный ганглий, где сохраняется в латентной форме пожизненно.
Реактивация происходит под воздействием травмы, при угнетении иммунитета или иных стрессовых факторах и может вызывать молниеносный геморрагический некротический энцефалит.
Лимбическая система высоковосприимчива к ВПГ, что характеризуется её двусторонним асимметричным вовлечением.
Гистология
Герпетический энцефалит характеризуется наличием периваскулярных лимфацитарных муфт, крупных включений в нейронах и глиальных клетках, называемых «глазом совы», нейрофагией, некрозами и кровоизлияниями.
Медицинская визуализация
У иммунокомпетентных взрослых пациентов паттерн преимущественно типичный и манифестирует в виде двухстороннего асимметричного поражения лимбической системы, медиальных отделов височных долей, коры островковых долей, нижне-латеральных отделов лобных долей. Базальные ядра обычно интактны, что помогает отличать энцефалит от инсульта в бассейне средней мозговой артерии.
Экстралимбическая локализация превалирует у детей, часто поражаются затылочные доли с сохранением интактности базальных ядер. В конечном счете, определяется отграниченная кистозная энцефаломаляция и уменьшением объема пораженной области.
У пациентов с иммуносупрессией поражения могут быть более диффузными, с большей вероятностью вовлечения стволовых структур [6].
Компьютерная томография
Ранняя диагностика затруднена «нормальной» кт картиной и не должна уводить в сторону от диагноза. Изменения могут включать незначительное снижение плотности в передних и медиальных отделах височных долей и коры островковых долей [3].
При последующих сканированиях могут появиться более явные изменения и даже прогрессирующее кровоизлияния. Контрастное усиление не характерно для первой недели заболевания.
В последующем может быть отмечено неоднородное слабо выраженное усиление [6].
Магнитно-резонансная томография
Пораженные участки имеют сходные внешний вид и характеристики МР сигнала:
- T1
- могут быть видны зоны отека в пораженных участках
- при осложнении, подострые кровоизлияния могут могут определяться в виде зон гиперинтенсивного сигнала
- T1 с контрастным усилением
- усиление обычно отсутствует в начале заболевания
- в последующем, контрастное усиление приобретает различные типы [6]
- гиральное контрастное усиление
- лептоменингеальное усиление
- кольцевидное усиление
- диффузное усиление
- T2
- гипериртенсивный сигнал в поражённых участках белого вещества и коры
- геморрагический компонент может иметь гипоинтенсивный МР сигнал
- Диффузионное-Взвешенные изображения/ИДК
- чувствительность выше, чем у Т2 взвешенных изображений
- часто определяется ограничение диффузии за счет цитотоксического отека
- ограничение диффузии менее выражено в сравнении с инсультом
- необходимо остерегаться Т2 просвечивания за счет вазогенного отека
- GE/SWI
- моет определяться артефакт “цветения” (реже у младенцев, чаще у пожилых пациентов)
Лечение и прогноз
Уровень смертности зависит от своевременности начатого лечения. У молодых пациентов уровень смертности составляет 25%.
Пожилые пациенты или пациенты впавшие в кому на фоне лечения имеют наиболее худшие прогнозы [4]. Общая смертность составляет до 70%, только около 2.5% пациентов достигают полного восстановления [5].
Лечение внутривенными противовирусными препаратами (нарп. ацикловир).
Дифференциальный диагноз
- лимбический энцефалит
- глиоматоз головного мозга
- эпилептический статус
- инсульт в бассейне средней мозговой артерии (СМА): обычно вовлечены базальные ядра
- травма
- вирусные энцефалиты: многочисленны и могут иметь схожие проявления, а тек же сложности в клиническом разграничении, для диагностики обычно необходимо проведение ПЦР [5]:
- вирус Эпштейн-Барр
- вирус герпеса человека 6 типа
- вирус Varicella-Zoster
- вирус гриппа А
- вирус бешенства
Анализ клинических особенностей герпетического энцефалита
Вирусы герпеса — широко распространенные возбудители разнообразных заболеваний человека, среди которых значительное место занимают поражения нервной системы.
Герпетические нейроинфекции вызывают менингиты и энцефалиты, миелиты и различные синдромы поражений периферической нервной системы.
При этом выявление вирусных нейроинфекций связано с трудностями диагностики, которая требует больших материальных затрат, современного оборудования и квалифицированного персонала, поэтому число диагностированных инфекций в ведущих клиниках редко превышает 40-50% [21].
Возможности новых диагностических методов и эффективность этиотропных противогерпетических препаратов еще больше привлекают внимание к этой патологии [1].
В настоящее время известно восемь вирусов герпеса, патогенных для человека, каждый из которых может вызывать инфекционное заболевание с характерной для него клинической картиной и поражением ряда органов и систем (кожи и слизистых, лимфатических узлов, органа зрения, печени, легких) в сочетании с поражениями нервной системы. Заболевания нервной системы герпетической природы могут протекать и самостоятельно, без признаков вовлечения других органов.
Вирусы герпеса могут быть причиной внутриутробных уродств и мальформаций плода, мертворождений, являться причиной неонатального герпеса — редкого тяжелого заболевания с высокой летальностью [13, 16].
Некоторые из вирусов герпеса вызывают тяжелые онкологические заболевания (вирус простого герпеса 2-го типа — ВПГ-2 — рак шейки матки; вирус Эпштейна-Барр — первичную лимфому ЦНС, назофарингеальную карциному, лимфому Беркитта; вирус герпеса 8-го типа — саркому Капоши у ВИЧ-инфицированных лиц). В табл. 1 указаны основные заболевания человека, вызываемые вирусами герпеса.
Все герпесвирусы способны переходить в латентное состояние с периодической реактивацией. Считается, что эта способность выработалась в результате длительного контакта с организмом человека и явилась главным условием сохранения герпесвирусов как вида.
Латентность может проявляться в двух качественно различных состояниях: динамической латентности в виде вирусной персистенции с постоянным выделением небольшого количества вируса без проявлений болезни и латентности с манифестацией инфекции в виде персистенции вирусного генома с последующей вирусной репликацией и развитием заболевания.
Эволюция герпесвируса находится в тесной связи с его латентностью как одной из основных особенностей его биологических характеристик [20]. Штаммы вирусов простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1), изолированные из географически удаленных областей или антропологически различных этнических групп, оказываются различными по характеру их геномов.
ВПГ-1 — столь широко распространен в популяции, вызывая в большинстве случаев доброкачественные пузырьковые высыпания на коже и слизистых оболочках, что только к середине ХХ века было признано, что он может быть также причиной тяжелой формы энцефалита.
Скептическое отношение к ВПГ как этиологическому фактору энцефалита было вызвано еще и утверждением известного ученого C. Levaditi (1922), что вирус герпеса является причиной летаргического энцефалита Экономо, однако это мнение не подтвердилось [13].
В 1941 г. M. Smith и соавт. [18] сообщили о выделении ВПГ из мозга ребенка с тяжелой формой энцефалита. В 1949 г. W. Haymaker описал 3 взрослых пациентов с острым спорадическим энцефалитом, у которых ВПГ был культивирован из мозга.
Позже связь тяжелой формы энцефалита с ВПГ была подтверждена многочисленными исследованиями [7]. A. Nahmias и W. Dowdle в 1968 г. в США определили заболеваемость герпетическим энцефалитом (ГЭ) как 1 случай на 1 млн человек в год.
Позже с появлением новых возможностей диагностики эта цифра увеличилась и сейчас считается равной 4-5 случаев на 1 млн человек в год [13, 19].
В истории изучения ГЭ можно выделить несколько основных этапов в зависимости от используемых методов верификации и лечения. В 40-60-х годах ХХ века появляется ряд публикаций, посвященных описанию клинической картины и патоморфологическим изменениям при этом заболевании.
С применением метода электроэнцефалографии (ЭЭГ) делаются попытки выявить изменения, специфичные для ГЭ (очаговая медленноволновая активность, эпилептическая активность и др.).
Распространенным методом диагностики ГЭ становится выделение герпесвируса из диагностических биоптатов мозга, взятых в местах его наибольшего поражения, определяемых с помощью клинических методов и МРТ. Выделение вируса проводилось на культурах ткани, лабораторных животных и с помощью электронной микроскопии.
Данные методы были доступны только крупным университетским центрам развитых стран.
Рабочая группа по ГЭ в Великобритании [5] предложила диагностические критерии заболевания: выявление вируса в ткани мозга с использованием культуральной или иммунологической техники или четкое гистопатологическое свидетельство острого некротического энцефалита с выявлением телец Липшютца и/или ультрамикроскопическое доказательство выявления капсидов вируса герпеса вместе с серологическими свидетельствами инфицированности ВПГ.
В последующем число публикаций с описанием больных с верифицированным выделением герпесвируса из ЦНС и спинномозговой жидкости (СМЖ) значительно увеличилось. Появились новые методы диагностики: иммунологическое исследование СМЖ, изотопное сканирование, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография головного мозга.
В настоящее время выделение вируса от больных с ГЭ применяется довольно редко ввиду его дороговизны, длительности получения результата и появления информативных методов — серологического исследования сывороток крови и СМЖ и молекулярно-биологического исследования (полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ее модификации).
Из серологических методов наиболее применяемым является иммуноферментный анализ (ИФА), который по однократному определению уровней специфических иммуноглобулинов М (IgM) и G (IgG) позволяет поставить этиологический диагноз.
Предпочтительным является определение иммуноглобулинов к ВПГ не только в сыворотке крови, но и в СМЖ, поскольку в ряде случаев выработка антител в СМЖ происходит быстрее, чем в крови, а у части больных может определяться только в СМЖ [3].
Метод ПЦР является в настоящее время оптимальным диагностическим тестом.
В специализированных лабораториях, занимающихся диагностикой ГЭ, его специфичность составляет 100%, а чувствительность — 75-98% [12, 19].
Он по праву считается самым быстрым, чувствительным, экономичным и наименее инвазивным методом [15], который нашел широкое применение в постановке диагноза и контроле лечения ВПГ [9].
Определение ДНК ВПГ в СМЖ по диагностической ценности сопоставимо с выделением вируса из биоптатов мозга или интратекальным обнаружением антител к ВПГ. Результаты исследования СМЖ методом ПЦР всегда должны рассматриваться в контексте клинических особенностей каждого случая заболевания.
У пациентов с низкой вероятностью ГЭ по клиническим признакам псевдонегативный результат ПЦР уменьшает процент правильной диагностики менее чем на 1%. В то же время у пациентов с высокой вероятностью по клиническим симптомам ГЭ (МРТ, ЭЭГ, плеоцитоз и др.) негативный тест снижает вероятность правильного диагноза на 5%, но не исключает полностью.
Это важно при рассмотрении целесообразности прерывания противовирусной терапии ГЭ в случае негативной ПЦР [19].
Целесообразно использовать метод ПЦР параллельно с серологическим исследованием крови и ЦСЖ, поскольку 1) ДНК вируса определяется преимущественно в первые 10-14 дней болезни, а больной может поступать и обследоваться в более поздние сроки; 2) метод ПЦР может быть псевдонегативным или псевдопозитивным, и параллельное исследование антител повышает результативность исследования [17].
Известно, что ГЭ является одним из самых распространенных видов энцефалита в странах умеренного климата. Его удельный вес составляет более 20% в структуре всех вирусных энцефалитов [2, 14].
Заболеваемость ГЭ наблюдается равномерно в течение года. Некоторые авторы отмечают, что возрастное распределение заболевших захватывает два «пика»: 1) между 5 и 30 годами и 2) старше 50 лет. Около 30% случаев ГЭ приходится на детский возраст.
ВПГ-1 выявляется в 95% случаев, ВПГ-2 — в 5% [12].
Патогенез ГЭ неоднороден. Вирус может проникать в ЦНС гематогенным и нейрональным путями. Обычно у взрослых больных ГЭ развивается в результате реактивации латентной инфекции.
Если раньше считалось, что наиболее частым в патогенезе ГЭ является первичный путь заражения, то в настоящее время больше оснований считать, что преобладающее число заболеваний — результат не первичной инфекции, а активизации латентного вируса [13].
До эры применения ацикловира патоморфологические изменения при ГЭ были настолько характерны, что нередко диагноз можно было поставить уже при наружном осмотре мозга человека, умершего от ГЭ.
Очаги некрозов в виде размягчения или геморрагических фокусов располагаются преимущественно в височных, лобных, реже теменных долях, области сильвиевой щели и островка. Некрозы захватывают преимущественно серое, но распространяются и на белое вещество, располагаясь асимметрично.
Граница между серым и белым веществом прослеживается нечетко не только в височных, но и в лобных областях, островке, поясной извилине и др. Наблюдаются многочисленные кровоизлияния в коре и подлежащем белом веществе [6].
Гистологическая картина в местах поражения выявляет наличие диффузного менингоэнцефалита с выраженной инфильтрацией оболочек и периваскулярных пространств лимфоцитами и гистиоцитами. В ряде отделов мозга имеются скопления глиальных клеток («глиальные узелки»). В клетках (нейроны и глия) могут наблюдаться внутриядерные эозинофильные тельца-включения (Липшютца, Коудри) [10, 11].
Изучение иммунной системы больных с ГЭ до недавнего времени не выявляло серьезных иммунных дефектов.
Недавно французские исследователи из генетической лаборатории Парижского университета Рене Декарта [8] опубликовали результаты исследования заболевших ГЭ 2 детей, находившихся в родственных отношениях (их родители были кузенами).
Было обнаружено аутосомно-рецессивное наследование дефицита интрацеллюлярного протеина UNC-93B, ответственного за выработку клеточных интерферонов избирательно к ВПГ-1. Позже эпидемиологическое исследование детей с ГЭ во Франции показало, что 13% из них являются кровными родственниками.
Таким образом, по мнению ученых, иммунодефицит при ГЭ может быть результатом мутации одного гена, который не вызывает нарушения иммунитета к другим возбудителям, как это наблюдается при большинстве известных первичных иммунодефицитов. Другие тяжелые инфекционные болезни, по мнению авторов, также могут иметь подобные моногенные нарушения иммунитета.
За период 1971-2008 гг. нами были стационарно обследованы и пролечены 112 взрослых больных с ГЭ (74 мужчины и 38 женщин). Средний возраст пациентов составлял 37,9±14,8 года. Соотношение мужчины:женщины составило 1,9:1. Исходы болезни: 90 (80%) пациентов остались живы, 22 (20%) умерли. Распределение госпитализированных больных по годам представлено на рис. 1.
Рисунок 1. Число госпитализированных больных с герпетическим энцефалитом по годам наблюдений. По оси абсцисс — годы, по оси ординат — число госпитализированных.
Основной критерий включения в изучаемую группу для выживших — связь с ВПГ-1 по иммунологическим и вирусологическим критериям при наличии симптомов вирусной нейроинфекции (энцефалит). Критерии включения для умерших — клинические признаки острого энцефалита, очаги некрозов в головном мозге, связь с вирусами герпеса, отсутствие другого альтернативного диагноза.
В табл. 2 приведены основные показатели, полученные при обследовании больных ГЭ.
Начало заболевания у подавляющего большинства больных было острым с повышением температуры и общеинфекционными проявлениями, сопровождалось общей слабостью, головной болью, респираторными симптомами (кашель, насморк, гиперемия зева). Больные поступали в среднем на 8,4±6,8-й день болезни. У 2 больных из-за тяжести состояния и уровня нарушения сознания определить день болезни не представлялось возможным.
Течение ГЭ у большинства больных можно условно разделить на 4 периода: 1) инфекционных проявлений — до появления неврологических изменений (от 1 до 30 дней); 2) неврологических нарушений (от 1 до 50 дней); 3) реконвалесценции (от 1 до 12 мес); 4) остаточных явлений.
Длительность инфекционного периода составляла в среднем 5,1 (от 1 до 30) дня. Продолжительность лихорадочного периода — в среднем 12,5 дня. У 104 (93%) больных температура была высокой (38-39 °С и выше), у 7 пациентов — субфебрильной, у 1 — нормальной.
У 5 (4%) пациентов в остром периоде были высыпания пузырькового герпеса на лице.
Нарастание неврологической симптоматики у большинства происходило на фоне высокой температуры, сопровождаясь усилением интоксикации, тяжести заболевания и составляло в среднем 10,6 (от 1 до 50) дня.
У получавших ацикловир больных этот период был менее продолжительным. У неполучавших ацикловир он был бурным, проявляясь нарастающими нарушениями сознания (до сопора и комы), судорожным синдромом и нарушениями психики (иногда по типу делирия).
У 8 больных отмечалось подострое развитие заболевания с длительным недомоганием, снижением работоспособности, странностями поведения, субфебрильной температурой.
У 14 (12,5%) больных начало заболевания было по типу острого нарушения мозгового кровообращения с повышением цифр артериального давления, эпилептическими припадками, нарушением сознания.
Нарушения сознания были выявлены у 101 (90%) больного: у 70 (62,5%) — сознание было нарушено по типу спутанности, оглушенности, дезориентации в месте и времени; у 17 (15%) — грубые расстройства сознания до уровня комы пациентов, у 14 (12,5%)- сопора. Сопорозное, а затем коматозное состояние чаще развивалось на 6-12-й день болезни, длительность его составляла от 3 до 10 дней. У 6 умерших коматозное состояние наступало за 1-6 суток до летального исхода.
Эпилептические припадки с тоническими и клоническими судорогами в остром периоде заболевания наблюдались у 70 (62,5%) больных. У 20 пациентов ГЭ дебютировал судорожным синдромом. У 8 больных припадки были многократными, принимая характер эпилептического статуса, у 23 — повторялись в ходе болезни, у 39 — были однократными. У 3 человек наблюдались локальные (джексоновские) судороги.
Психические расстройства имели место у 85 (76%) больных. У 18 человек заболевание начиналось с психических нарушений, на фоне которых развивалась в последующем неврологическая симптоматика.
Нередко у больных отмечались галлюцинации: чаще зрительные, реже слуховые и обонятельные. Больные не ориентировались в месте и времени, не могли найти свое место в палате, не узнавали близких людей и родственников, совершали немотивированные поступки.
В наибольшей степени поражалась интеллектуально-мнестическая сфера.
Нарушение высших психических функций чаще проявлялось в виде афазий — у 47 (42%) пациентов, у большинства из которых (41 человек) речевые расстройства были одним из ведущих симптомов заболевания. Чаще наблюдалось сочетание моторной и сенсорной афазии. Среди других поражений корковых функций отмечалось нарушение праксиса, различные виды агнозий, алексии, дискалькулии, аграфии и др.
У 31 (28%) больного наблюдались двигательные нарушения в виде центральных параличей и парезов.
У большинства пациентов они проявлялись гемипарезами, причем левосторонние гемипарезы наблюдались у 21, а правосторонние — у 8 человек; у 3 пациентов отмечался тетрапарез, у 1 — нижний парапарез.
У 7 человек были выявлены монопарезы по периферическому типу. Мышечная сила в большинстве случаев снижалась до 2-4 баллов и имела тенденцию к восстановлению в процессе лечения.
Частым было поражение черепных нервов — у 67 (60%) пациентов. Наиболее часто поражались глазодвигательные и лицевые нервы. У 12 (11%) человек были выражены расстройства функций IX-X черепных нервов, проявляясь нарушениями фонации, затруднением глотания, отсутствием глоточного рефлекса.
Из других отклонений со стороны нервной системы можно было отметить признаки надъядерного паралича и координаторных нарушений, чувствительные расстройства.
У 27 (24%) больных наблюдался выраженный менингеальный синдром в виде общей гиперестезии, светобоязни, напряжения мышц затылка, симптомов Кернига, Брудзинского.
Характер менингеального синдрома не всегда коррелировал с выраженностью воспалительных изменений в СМЖ, которые наблюдались у 107 (95,5%) пациентов в виде увеличения клеточного состава (от 6 до 1613 клеток в 1 мкл) и белка (от 0,49 до 9,9 г/л). В среднем число клеток составляло 242±216 в 1 мкл СМЖ. У 5 (4,5%) больных цитоз в СМЖ был без отклонений от нормы.
В некоторых наблюдениях отмечалась задержка санации ликвора при обследовании в отдаленном периоде. Так, у 2 больных, обследованных через 10 и 14 мес от начала болезни, в СМЖ сохранялись воспалительные изменения, что свидетельствовало о хронизации инфекции.
В качестве иллюстрации приводим 2 истории болезни пациентов с ГЭ: с хорошим эффектом лечения и с летальным исходом заболевания.
Пациент Ю., 23 лет, студент. Заболел остро 28.03.99: повысилась температура, появились головная боль, тошнота, рвота. Состояние больного не улучшалось, и на 6-й день болезни он был госпитализирован.
Загрузка...
