Герпетические энцефалиты. Лечение герпетического энцефалита.

Герпетические энцефалиты. Лечение герпетического энцефалита.

Вирусный энцефалит — это поражение паренхимы мозга вирусом, которое может сочетаться с воспалением мозговых оболочек (менингоэнцефалит) или с поражением спинного мозга (энцефаломиелит).

Лучевая диагностика критически важна в ведении пациентов с энцефалитом.

Данные визуализационных методик помогают определить диагноз (и имеют особую ценность в ранней диагностике), обнаружить осложнения основного процесса (например, масс-эффект), предположить этиологию заболевания, отслеживать ответ на проведенную терапию и проводить динамическое наблюдение в случае перехода процесса в хроническую форму.

У возбудителей вирусных энцефалитов есть два основных пути «попадания» в ЦНС: гематогенное распространение и нейрональная трансмиссия (ретроаксональный путь). Первый путь более характерен для арбовирусов, второй предпочитают представители семейства герпесвирусов и возбудитель бешенства.

Вирусы-возбудители энцефалита в подавляющем большинстве случаев обладают тропностью к нервной ткани. Такая тропность может иметь несколько форм: одни вирусы поражают отдельные виды клеток (например, олигодендроциты), другие «предпочитают» определенные области головного мозга.

  • Нельзя сказать, что энцефалит, вызванный определенным возбудителем, имеет специфическую клиническую и лучевую картину, однако существуют характерные признаки, знание которых поможет быстрее направить диагностический поиск в нужное русло.
  • Энцефалит, вызванный герпесвирусами
  • В первую очередь подразумевается вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ) герпетический энцефалит, однако позже мы поговорим в том числе и о цитомегаловирусном и варицелловирусном энцефалитах.
  • Серопревалентность (наличие антител) к вирусу простого герпеса первого и/или второго типов в разных странах мира оценивается в пределах 60–95 % у взрослых, однако энцефалит — редкий вариант инфекционного поражения ВПГ.

Попадание в ЦНС обеспечивает ретроаксональный путь передачи; данные, полученные с использованием экспериментальных моделей (кролики, мыши) показали возможность передачи по волокнам обонятельного пути.

Считается также, что у взрослых ВПГ-1 энцефалиты вызываются реактивацией латентной инфекции в тройничном ганглии с распространением по ветвям V пары черепных нервов на оболочки передней и средней черепных ямок.

Герпетический энцефалит стал одним из первых инфекционных заболеваний, диагностируемых с использованием методов молекулярной биологии (ПЦР для обнаружения ДНК ВПГ в цереброспинальной жидкости) и одной из первых вирусных инфекций, в лечении которых была успешно применена противовирусная химиотерапия. В США ВПГ является наиболее распространенной причиной неэпидемического острого энцефалита.

Наиболее частые клинические признаки: высокая (более 38°С) температура, головная боль, дезориентация, афазия, угнетение сознания, судороги, нарушения поведения, тошнота и рвота.

Для данной патологии не характерна сезонность. Можно выделить два основных паттерна:

  • герпетический энцефалит у детей и взрослых (чаще — ВПГ 1 типа);
  • неонатальный герпетический энцефалит (в большинстве случаев обусловленный ВПГ 2 типа).

ВПГ-энцефалит у взрослых

Протекает с неспецифическими симптомами угнетения сознания, лихорадкой, головной болью и очаговой неврологической симптоматикой. Анализ ЦСЖ неспецифичен, часто удается выделить ДНК вируса методом ПЦР.

У иммунокомпетентных взрослых ВПГ обычно приводит к поражению:

  • медиобазальных отделов полушарий: очаги некроза и кровоизлияний наблюдаются в височных областях, орбитальной поверхности лобных долей;
  • островковых долей;
  • могут поражаться также задние отделы затылочной коры;

Дополнительные особенности:

  • вовлечение теменных областей более характерно у детей, чем у взрослых;
  • базальные ганглии обычно интактны (что при визуализации помогает дифференциировать энцефалит от ОНМК в бассейне средней мозговой артерии);
  1. Иммуноскомпроментированные пациенты демонстрируют более диффузное поражение с распространением на стволовые структуры мозга.
  2. Лучевые проявления
  3. КТ

Ранняя диагностика при помощи КТ затруднительна, потому при наличии характерной клинической картины «нормальная» КТ не исключает вероятности энцефалита.

Если же изменения присутствуют — это, как правило, участки нерезко выраженного понижения плотности паренхимы мозга в передних и медиальных отделах височной области и в островковой доле.

Кровоизлияния на ранней стадии увидеть обычно не удается.

  • При исследовании с контрастированием в первую неделю можно не обнаружить зон контрастного усиления; они появляются позже, в виде слабо выраженного «пятнистого» контрастного усиления.
  • МРТ
  • Гораздо чувствительнее на ранней стадии как к непосредственным, так и к косвенным (отек мозга) признакам энцефалита.
  • Лучевые симптомы в разных МР-последовательностях:
  • Т1
  • может демонстрировать неспецифические признаки отека в пораженном регионе в виде сглаженности извилин и признаков масс-эффекта;
  • очаги острого/подострого кровоизлияния проявят себя областями повышенного сигнала.

Т2

  • пораженные области демонстрируют повышение сигнала;
  • области «давнего» кровоизлияния так же будут выглядеть гиперинтенсивными в Т2;
  • очаги накапливают контраст в последовательности Т1, однако накопление контраста в пораженной области может отсутствовать на ранней стадии (3–5 дней после появления симптомов);
  • контрастное усиление может быть гириформным (по ходу извилин), лептоменингеальным (по ходу субарахноидальных пространств), кольцевидным и диффузным.

DWI/ADC (ИКД)

  • часто демонстрирует ограничение диффузии вследствие цитотоксического отека.

GRE/SWI

  • кровоизлияние проявит себя областью «выпадения» МР-сигнала из-за продуктов распада гемоглобина.

Герпетические энцефалиты. Лечение герпетического энцефалита. Рисунок 1 | Асимметричные области патологически повышенного МР сигнала в медиальных отделах обеих височных долей, больше выраженные в корковом веществе Герпетические энцефалиты. Лечение герпетического энцефалита. Рисунок 2 | В последовательности DWI у того же пациента определяются области повышения сигнала в обоих лобно-височных областях. ИДК подтвердила ограничение диффузии Герпетические энцефалиты. Лечение герпетического энцефалита. Рисунок 3 | 12-летний мальчик с энцефалитом, вызванным ВПГ-1 (верифицировано по результатам ПЦР ЦСЖ) Т1-взвешенное корональное изображение после введения контраста демонстрирует асимметричное двустороннее гириформное и лептоменингальное контрастное усиление больше в области коры островка (большие стрелки) и поясной извилины (меньшая стрелка)

Неонатальный герпетический энцефалит

Как уже было сказано, чаще вызывается ВПГ 2 типа.

Развитие неонатального герпеса может происходить при контакте новорожденного с ВПГ в половых путях во время родов. Это заболевание является редким, составляя примерно 10 случаев на 100 000 деторождений в мире.

Смертность при данной форме энцефалита достигает 50 %, также около 50 % выживших будут иметь тяжелые неврологические нарушения. Риск развития неонатального герпеса особенно высок, если первичное инфицирование матери ВПГ происходит на поздних сроках беременности.

У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок.

В клинической картине преобладают сонливость, лихорадка или гипотермия, судороги; менее частыми проявлениями являются апноэ, потеря веса, раздражительность, выпуклый передний родничок, везикулярная сыпь в области лба, фокальные клонические судороги конечностей.

Лучевые признаки Герпетический энцефалит у младенцев характеризуется более диффузным поражением, причем эти изменения сложнее заметить на фоне незавершенной миелинизации; поражение типично затрагивает кору полушарий, глубокие слои белого вещества, включая перивентрикулярные области и таламусы. Медиальные области височных и нижние области лобных долей часто интактны. Геморрагии встречаются реже и появляются в более поздних стадиях.

КТ

Последствия генитального герпеса

  • В большинстве случаев герпетическая инфекция имеет доброкачественное клиническое течение.
  • Она проявляется возникновением болезненных пузырьков на половых органах.
  • Герпетические энцефалиты. Лечение герпетического энцефалита.
  • Тем не менее, эти пузырьки через несколько дней исчезают.
  • На их месте образуются корочки.
  • А уже через 1-2 недели от перенесенного заболевания практически не остается следов.
  • Тяжелое течение герпетической инфекции с осложнениями характерно только для лиц с иммунодефицитными состояниями или ослабленных пациентов на фоне соматических заболеваний.
  • Неблагоприятные формы герпетической инфекции:
  • частые и тяжелые рецидивы;
  • присоединение бактериальной суперинфекции;
  • глубокое воспаление кожи с формированием рубцовых изменений;
  • генерализация герпетической инфекции с поражением внутренних органов.
Читайте также:  Яйцеклетка. Развитие яйцеклетки. Женская половая клетка.

Поражение герпесом центральной нервной системы

  1. Герпетическая инфекция с поражением ЦНС протекает преимущественно в форме менингоэнцефалита.
  2. В основном поражаются передние отделы больших полушарий.

  3. Другие клинические формы, которые встречаются значительно реже:
  • энцефаломиелит;
  • менингит;
  • миелит;
  • энцефаломиелорадикулит.
  • Одновременно могут поражаться структуры периферической нервной системы.
  • Доказано, что вирус герпеса способен вызывать неврит лицевого нерва.
  • Для герпетического энцефалита характерно различное клиническое течение.
  • Оно может быть абортивным, инсультоподобным, затяжным.
  • Но классическое течение герпетического поражения ЦНС следующее:
  • острое начало;
  • значительная лихорадка;
  • резкая головная боль;
  • повторяющаяся рвота, иногда без тошноты;
  • раннее появление менингеальных симптомов.

В анализе ликвора отмечаются такие изменения:

  • плеоцитоз;
  • большое количество лимфоцитов (больше 1000 клеток в мкл);
  • много белка (от 1 грамма на литр);
  • высокое давление ликвора.
  1. Эти изменения сохраняются в течение нескольких недель после противовирусной терапии.
  2. Герпетический энцефалит – тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом.
  3. Смертность достигает 70%.
  4. У выздоровевших сохраняется неврологический дефицит в 50% случаев.
  5. Нередко развиваются психические расстройства, галлюцинации, делирий, шизофреноподобный синдром.

Рецидивирующий герпетический энцефалит

  • Представляет собой результат диффузного или очагового герпетического поражения головного мозга.
  • Обострения сменяются ремиссиями.
  • Вирус может годами находиться в латентном состоянии.
  • Но при снижении иммунитета симптомы возвращаются.
  • Изначально появляются такие симптомы:
  • лихорадка;
  • цефалгия;
  • снижение аппетита;
  • несвязная речь;
  • спутанность сознания;
  • нарушение ориентации во времени и пространстве.
  1. Нередко больные не узнают родственников.

  2. Возможна повышенная агрессивность, галлюцинации.
  3. Ранняя стадия протекает до 3 дней.
  4. Затем начинается стадия разгара.
  5. Для неё характерно выраженное угнетение сознания, вплоть до комы.
  6. Возможна смерть из-за отека мозга и дислокации ствола.
  7. Человек не реагирует на внешние раздражители.

  8. Дыхание становится неритмичным.
  9. Нарушается функция черепных нервов.
  10. Неблагоприятным прогностическим фактором является повышение тонуса мышц.
  11. Затем следует стадия обратного развития симптомов.
  12. Она начинается через месяц.
  13. Продолжается от нескольких месяцев до года.

  14. В 20% случаев все неврологические нарушения уходят.
  15. У остальных наблюдаются остаточные явления.
  16. Возможно такое последствие герпетического энцефалита как синдром Клювера-Бьюси.

  17. Основные проявления:
  • расстройство внимания;
  • агрессия;
  • ослабление памяти;
  • усиленное либидо.

Через несколько лет возможны обострения энцефалита.

Обычно они протекают не настолько тяжело, как первичный эпизод воспаления головного мозга.

Хронический герпетический энцефалит

  • При хронической форме заболевания симптомы нарастают медленно.
  • Такой тип течения характерен для лиц пожилого возраста.
  • Нарастают такие признаки:
  • слабость;
  • ухудшение памяти;
  • снижение внимания.
  1. Возможна постоянная субфебрильная температура тела.

  2. Прогрессирует слабоумие, вплоть до развития деменции.
  3. Одним из вариантов течения заболевания является синдром хронической усталости.
  4. Герпетические энцефалиты. Лечение герпетического энцефалита.
  5. Человек жалуется на слабость, сонливость, снижение работоспособности.

Герпетический менингит

  • Характеризуется поражением мягких оболочек мозга.
  • Чаще всего это последствие герпеса 2 типа, реже – 1 типа.
  • По мнению некоторых авторов, до 30% всех пациентов с генитальными формами герпеса отмечают слабо выраженные симптомы менингита.
  • Они отмечают светобоязнь, головные боли.
  • В некоторых случаях симптомы менингита выражены достаточно сильно.
  • Появляются головные боли.
  • Возникает ригидность мышц затылка.
  • Становятся положительными менингеальные симптомы.
  • Температура тела увеличивается до 40 градусов и больше.
  • Нарастает интоксикация.
  • Возможные осложнения:
  • инфекционно-токсический шок;
  • отек мозга.

Нередко они наблюдаются одновременно и становятся причиной смерти пациента.

В случае выздоровления существует высокая вероятность рецидива в течение ближайших 2-3 лет.

Герпетические радикуломиелопатии

  1. Имеют рецидивирующее течение.
  2. Поражаются корешки спинномозговых нервов.
  3. Чаще всего страдает поясничный отдел.
  4. Симптомы:
  • онемение кожи;
  • боль в области ягодиц, бедер;
  • учащение или задержка мочи;
  • снижение тонуса ректального сфинктера, возможно недержание кала.
  • Реже возникают трофические нарушения.
  • Отмечается сухость кожи ног, выпадение волос.
  • При нарушении микроциркуляции возможен цианоз.
  • В целом прогноз при этой форме герпетической инфекции благоприятный.
  • Большинство нарушений со временем уходят.
  • Но возможна высокая частота рецидивов.
  • В этом случае происходит необратимое повреждение структур спинного мозга.
  • Происходит демиелинизация спинномозговых нервов и поражение аксонов.
  • В итоге возможно формирование устойчивой невралгии.
  • Боли сохраняются даже в периоды ремиссии заболевания.

Герпетический энцефалит

Герпетический энцефалит является наиболее частым среди спорадических молниеносных некротических вирусных энцефалитов, имеет характерную радиологическую картину. Исходя из демографических данных, возбудителя и радиологического паттерна изменений, выделяют два подтипа [2]: 

  1. герпетический энцефалит новорождённых
  2. герпетический энцефалит у детей и взрослых

Данная публикация посвящена последнему. 

Эпидемиология

Герпетический энцефалит у взрослых в 90% случаев вызывается вирусом HSV-1, оставшиеся 10% приходятся на HSV-2 [6]. Не выявлено пикового возраста, сезонной или половой предрасположенности. 

Клиническая картина 

В клинической картине преобладают неспецифическая лихорадка, головные боли, фокальный неврологический дефицит, судороги, изменение и/или угнетение уровня сознания.

Клинический диагноз устанавливается при помощи ПЦР спинномозговой жидкости, однако сочетание клинических данных, плеоцитоза и повышенного уровня белка в СМЖ, а так же характерных данных медицинской визуализации позволяют с высокой точностью предположить верный диагноз и начать лечение. 

Патология

Вирус простого герпеса — облигатный внутриклеточный вирус, проникает через инфицирование клеток носоглотки в сенсорную ветвь язычного нерва, затем по центростремительным волокнам попадает в тройничный ганглий, где сохраняется в латентной форме пожизненно.

Реактивация происходит под воздействием травмы, при угнетении иммунитета или иных стрессовых факторах и может вызывать молниеносный геморрагический некротический энцефалит.

Лимбическая система высоковосприимчива к ВПГ, что характеризуется её двусторонним асимметричным вовлечением.

Гистология

Герпетический энцефалит характеризуется наличием периваскулярных лимфацитарных муфт, крупных включений в нейронах и глиальных клетках, называемых «глазом совы», нейрофагией, некрозами и кровоизлияниями.

Медицинская визуализация 

У иммунокомпетентных взрослых пациентов паттерн преимущественно типичный и манифестирует в виде двухстороннего асимметричного поражения лимбической системы, медиальных отделов височных долей, коры островковых долей, нижне-латеральных отделов лобных долей. Базальные ядра обычно интактны, что помогает отличать энцефалит от инсульта в бассейне средней мозговой артерии. 

Экстралимбическая локализация превалирует у детей, часто поражаются затылочные доли с сохранением интактности базальных ядер. В конечном счете,  определяется отграниченная кистозная энцефаломаляция и уменьшением объема пораженной области.

У пациентов с иммуносупрессией поражения могут быть более диффузными, с большей вероятностью вовлечения стволовых структур [6].

Компьютерная томография

Ранняя диагностика затруднена «нормальной» кт картиной и не должна уводить в сторону от диагноза. Изменения могут включать незначительное снижение плотности в передних и медиальных отделах височных долей и коры островковых долей [3].

Читайте также:  Пропосол - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (спрей для полости рта и горла виал и н) лекарственного препарата для лечения ангины, тонзиллита и фарингита у взрослых, детей и при беременности

При последующих сканированиях могут появиться более явные изменения и даже прогрессирующее кровоизлияния. Контрастное усиление не характерно для первой недели заболевания.

В последующем может быть отмечено неоднородное слабо выраженное усиление [6].

Магнитно-резонансная томография

Пораженные участки имеют сходные внешний вид и характеристики МР сигнала:

  • T1
    • могут быть видны зоны отека в пораженных участках
    • при осложнении, подострые кровоизлияния могут могут определяться в виде зон гиперинтенсивного сигнала
  • T1 с контрастным усилением
    • усиление обычно отсутствует в начале заболевания
    • в последующем, контрастное усиление приобретает различные типы [6]
      • гиральное контрастное усиление
      • лептоменингеальное  усиление
      • кольцевидное усиление
      • диффузное усиление
  • T2
    • гипериртенсивный сигнал в поражённых участках белого вещества и коры
    • геморрагический компонент может иметь гипоинтенсивный МР сигнал
  • Диффузионное-Взвешенные изображения/ИДК
    • чувствительность выше, чем у Т2 взвешенных изображений
    • часто определяется ограничение диффузии за счет цитотоксического отека
    • ограничение диффузии менее выражено в сравнении с инсультом
    • необходимо остерегаться Т2 просвечивания за счет вазогенного отека 
  • GE/SWI
    • моет определяться артефакт “цветения” (реже у младенцев, чаще у пожилых пациентов)

Лечение и прогноз

Уровень смертности зависит от своевременности начатого лечения.  У молодых пациентов уровень смертности составляет 25%.

Пожилые пациенты или пациенты впавшие в кому на фоне лечения имеют наиболее худшие прогнозы [4]. Общая смертность составляет до 70%, только около 2.5% пациентов достигают полного восстановления [5].

Лечение внутривенными противовирусными препаратами (нарп. ацикловир).

Дифференциальный диагноз

  • лимбический энцефалит
  • глиоматоз головного мозга
  • эпилептический статус
  • инсульт в бассейне средней мозговой артерии (СМА): обычно вовлечены базальные ядра
  • травма
  • вирусные энцефалиты: многочисленны и могут иметь схожие проявления, а тек же сложности в клиническом разграничении, для диагностики обычно необходимо проведение ПЦР [5]:
    • вирус Эпштейн-Барр
    • вирус герпеса человека 6 типа
    • вирус Varicella-Zoster
    • вирус гриппа А
    • вирус бешенства

Анализ клинических особенностей герпетического энцефалита

Вирусы герпеса — широко распространенные возбудители разнообразных заболеваний человека, среди которых значительное место занимают поражения нервной системы.

Герпетические нейроинфекции вызывают менингиты и энцефалиты, миелиты и различные синдромы поражений периферической нервной системы.

При этом выявление вирусных нейроинфекций связано с трудностями диагностики, которая требует больших материальных затрат, современного оборудования и квалифицированного персонала, поэтому число диагностированных инфекций в ведущих клиниках редко превышает 40-50% [21].

Возможности новых диагностических методов и эффективность этиотропных противогерпетических препаратов еще больше привлекают внимание к этой патологии [1].

В настоящее время известно восемь вирусов герпеса, патогенных для человека, каждый из которых может вызывать инфекционное заболевание с характерной для него клинической картиной и поражением ряда органов и систем (кожи и слизистых, лимфатических узлов, органа зрения, печени, легких) в сочетании с поражениями нервной системы. Заболевания нервной системы герпетической природы могут протекать и самостоятельно, без признаков вовлечения других органов.

Вирусы герпеса могут быть причиной внутриутробных уродств и мальформаций плода, мертворождений, являться причиной неонатального герпеса — редкого тяжелого заболевания с высокой летальностью [13, 16].

Некоторые из вирусов герпеса вызывают тяжелые онкологические заболевания (вирус простого герпеса 2-го типа — ВПГ-2 — рак шейки матки; вирус Эпштейна-Барр — первичную лимфому ЦНС, назофарингеальную карциному, лимфому Беркитта; вирус герпеса 8-го типа — саркому Капоши у ВИЧ-инфицированных лиц). В табл. 1 указаны основные заболевания человека, вызываемые вирусами герпеса.

Все герпесвирусы способны переходить в латентное состояние с периодической реактивацией. Считается, что эта способность выработалась в результате длительного контакта с организмом человека и явилась главным условием сохранения герпесвирусов как вида.

Латентность может проявляться в двух качественно различных состояниях: динамической латентности в виде вирусной персистенции с постоянным выделением небольшого количества вируса без проявлений болезни и латентности с манифестацией инфекции в виде персистенции вирусного генома с последующей вирусной репликацией и развитием заболевания.

Эволюция герпесвируса находится в тесной связи с его латентностью как одной из основных особенностей его биологических характеристик [20]. Штаммы вирусов простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1), изолированные из географически удаленных областей или антропологически различных этнических групп, оказываются различными по характеру их геномов.

ВПГ-1 — столь широко распространен в популяции, вызывая в большинстве случаев доброкачественные пузырьковые высыпания на коже и слизистых оболочках, что только к середине ХХ века было признано, что он может быть также причиной тяжелой формы энцефалита.

Скептическое отношение к ВПГ как этиологическому фактору энцефалита было вызвано еще и утверждением известного ученого C. Levaditi (1922), что вирус герпеса является причиной летаргического энцефалита Экономо, однако это мнение не подтвердилось [13].

В 1941 г. M. Smith и соавт. [18] сообщили о выделении ВПГ из мозга ребенка с тяжелой формой энцефалита. В 1949 г. W. Haymaker описал 3 взрослых пациентов с острым спорадическим энцефалитом, у которых ВПГ был культивирован из мозга.

Позже связь тяжелой формы энцефалита с ВПГ была подтверждена многочисленными исследованиями [7]. A. Nahmias и W. Dowdle в 1968 г. в США определили заболеваемость герпетическим энцефалитом (ГЭ) как 1 случай на 1 млн человек в год.

 Позже с появлением новых возможностей диагностики эта цифра увеличилась и сейчас считается равной 4-5 случаев на 1 млн человек в год [13, 19].

В истории изучения ГЭ можно выделить несколько основных этапов в зависимости от используемых методов верификации и лечения. В 40-60-х годах ХХ века появляется ряд публикаций, посвященных описанию клинической картины и патоморфологическим изменениям при этом заболевании.

С применением метода электроэнцефалографии (ЭЭГ) делаются попытки выявить изменения, специфичные для ГЭ (очаговая медленноволновая активность, эпилептическая активность и др.).

Распространенным методом диагностики ГЭ становится выделение герпесвируса из диагностических биоптатов мозга, взятых в местах его наибольшего поражения, определяемых с помощью клинических методов и МРТ. Выделение вируса проводилось на культурах ткани, лабораторных животных и с помощью электронной микроскопии.

Данные методы были доступны только крупным университетским центрам развитых стран.

Рабочая группа по ГЭ в Великобритании [5] предложила диагностические критерии заболевания: выявление вируса в ткани мозга с использованием культуральной или иммунологической техники или четкое гистопатологическое свидетельство острого некротического энцефалита с выявлением телец Липшютца и/или ультрамикроскопическое доказательство выявления капсидов вируса герпеса вместе с серологическими свидетельствами инфицированности ВПГ. 

В последующем число публикаций с описанием больных с верифицированным выделением герпесвируса из ЦНС и спинномозговой жидкости (СМЖ) значительно увеличилось. Появились новые методы диагностики: иммунологическое исследование СМЖ, изотопное сканирование, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография головного мозга.

В настоящее время выделение вируса от больных с ГЭ применяется довольно редко ввиду его дороговизны, длительности получения результата и появления информативных методов — серологического исследования сывороток крови и СМЖ и молекулярно-биологического исследования (полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ее модификации).

Из серологических методов наиболее применяемым является иммуноферментный анализ (ИФА), который по однократному определению уровней специфических иммуноглобулинов М (IgM) и G (IgG) позволяет поставить этиологический диагноз.

Предпочтительным является определение иммуноглобулинов к ВПГ не только в сыворотке крови, но и в СМЖ, поскольку в ряде случаев выработка антител в СМЖ происходит быстрее, чем в крови, а у части больных может определяться только в СМЖ [3].

Метод ПЦР является в настоящее время оптимальным диагностическим тестом.

В специализированных лабораториях, занимающихся диагностикой ГЭ, его специфичность составляет 100%, а чувствительность — 75-98% [12, 19].

Он по праву считается самым быстрым, чувствительным, экономичным и наименее инвазивным методом [15], который нашел широкое применение в постановке диагноза и контроле лечения ВПГ [9].

Определение ДНК ВПГ в СМЖ по диагностической ценности сопоставимо с выделением вируса из биоптатов мозга или интратекальным обнаружением антител к ВПГ. Результаты исследования СМЖ методом ПЦР всегда должны рассматриваться в контексте клинических особенностей каждого случая заболевания.

У пациентов с низкой вероятностью ГЭ по клиническим признакам псевдонегативный результат ПЦР уменьшает процент правильной диагностики менее чем на 1%. В то же время у пациентов с высокой вероятностью по клиническим симптомам ГЭ (МРТ, ЭЭГ, плеоцитоз и др.) негативный тест снижает вероятность правильного диагноза на 5%, но не исключает полностью.

Это важно при рассмотрении целесообразности прерывания противовирусной терапии ГЭ в случае негативной ПЦР [19].

Читайте также:  Бронхиальная астма. Первая помощь при бронхиальной астме.

Целесообразно использовать метод ПЦР параллельно с серологическим исследованием крови и ЦСЖ, поскольку 1) ДНК вируса определяется преимущественно в первые 10-14 дней болезни, а больной может поступать и обследоваться в более поздние сроки; 2) метод ПЦР может быть псевдонегативным или псевдопозитивным, и параллельное исследование антител повышает результативность исследования [17].

Известно, что ГЭ является одним из самых распространенных видов энцефалита в странах умеренного климата. Его удельный вес составляет более 20% в структуре всех вирусных энцефалитов [2, 14].

Заболеваемость ГЭ наблюдается равномерно в течение года. Некоторые авторы отмечают, что возрастное распределение заболевших захватывает два «пика»: 1) между 5 и 30 годами и 2) старше 50 лет. Около 30% случаев ГЭ приходится на детский возраст.

ВПГ-1 выявляется в 95% случаев, ВПГ-2 — в 5% [12].

Патогенез ГЭ неоднороден. Вирус может проникать в ЦНС гематогенным и нейрональным путями. Обычно у взрослых больных ГЭ развивается в результате реактивации латентной инфекции.

Если раньше считалось, что наиболее частым в патогенезе ГЭ является первичный путь заражения, то в настоящее время больше оснований считать, что преобладающее число заболеваний — результат не первичной инфекции, а активизации латентного вируса [13].

До эры применения ацикловира патоморфологические изменения при ГЭ были настолько характерны, что нередко диагноз можно было поставить уже при наружном осмотре мозга человека, умершего от ГЭ.

 Очаги некрозов в виде размягчения или геморрагических фокусов располагаются преимущественно в височных, лобных, реже теменных долях, области сильвиевой щели и островка. Некрозы захватывают преимущественно серое, но распространяются и на белое вещество, располагаясь асимметрично.

Граница между серым и белым веществом прослеживается нечетко не только в височных, но и в лобных областях, островке, поясной извилине и др. Наблюдаются многочисленные кровоизлияния в коре и подлежащем белом веществе [6].

Гистологическая картина в местах поражения выявляет наличие диффузного менингоэнцефалита с выраженной инфильтрацией оболочек и периваскулярных пространств лимфоцитами и гистиоцитами. В ряде отделов мозга имеются скопления глиальных клеток («глиальные узелки»). В клетках (нейроны и глия) могут наблюдаться внутриядерные эозинофильные тельца-включения (Липшютца, Коудри) [10, 11].

Изучение иммунной системы больных с ГЭ до недавнего времени не выявляло серьезных иммунных дефектов.

Недавно французские исследователи из генетической лаборатории Парижского университета Рене Декарта [8] опубликовали результаты исследования заболевших ГЭ 2 детей, находившихся в родственных отношениях (их родители были кузенами).

Было обнаружено аутосомно-рецессивное наследование дефицита интрацеллюлярного протеина UNC-93B, ответственного за выработку клеточных интерферонов избирательно к ВПГ-1. Позже эпидемиологическое исследование детей с ГЭ во Франции показало, что 13% из них являются кровными родственниками.

Таким образом, по мнению ученых, иммунодефицит при ГЭ может быть результатом мутации одного гена, который не вызывает нарушения иммунитета к другим возбудителям, как это наблюдается при большинстве известных первичных иммунодефицитов. Другие тяжелые инфекционные болезни, по мнению авторов, также могут иметь подобные моногенные нарушения иммунитета.

За период 1971-2008 гг. нами были стационарно обследованы и пролечены 112 взрослых больных с ГЭ (74 мужчины и 38 женщин). Средний возраст пациентов составлял 37,9±14,8 года. Соотношение мужчины:женщины составило 1,9:1. Исходы болезни: 90 (80%) пациентов остались живы, 22 (20%) умерли. Распределение госпитализированных больных по годам представлено на рис. 1.

Рисунок 1. Число госпитализированных больных с герпетическим энцефалитом по годам наблюдений. По оси абсцисс — годы, по оси ординат — число госпитализированных.

Основной критерий включения в изучаемую группу для выживших — связь с ВПГ-1 по иммунологическим и вирусологическим критериям при наличии симптомов вирусной нейроинфекции (энцефалит). Критерии включения для умерших — клинические признаки острого энцефалита, очаги некрозов в головном мозге, связь с вирусами герпеса, отсутствие другого альтернативного диагноза.

В табл. 2 приведены основные показатели, полученные при обследовании больных ГЭ.

Начало заболевания у подавляющего большинства больных было острым с повышением температуры и общеинфекционными проявлениями, сопровождалось общей слабостью, головной болью, респираторными симптомами (кашель, насморк, гиперемия зева). Больные поступали в среднем на 8,4±6,8-й день болезни. У 2 больных из-за тяжести состояния и уровня нарушения сознания определить день болезни не представлялось возможным.

Течение ГЭ у большинства больных можно условно разделить на 4 периода: 1) инфекционных проявлений — до появления неврологических изменений (от 1 до 30 дней); 2) неврологических нарушений (от 1 до 50 дней); 3) реконвалесценции (от 1 до 12 мес); 4) остаточных явлений.

Длительность инфекционного периода составляла в среднем 5,1 (от 1 до 30) дня. Продолжительность лихорадочного периода — в среднем 12,5 дня. У 104 (93%) больных температура была высокой (38-39 °С и выше), у 7 пациентов — субфебрильной, у 1 — нормальной.

У 5 (4%) пациентов в остром периоде были высыпания пузырькового герпеса на лице.

Нарастание неврологической симптоматики у большинства происходило на фоне высокой температуры, сопровождаясь усилением интоксикации, тяжести заболевания и составляло в среднем 10,6 (от 1 до 50) дня. 

У получавших ацикловир больных этот период был менее продолжительным. У неполучавших ацикловир он был бурным, проявляясь нарастающими нарушениями сознания (до сопора и комы), судорожным синдромом и нарушениями психики (иногда по типу делирия).

У 8 больных отмечалось подострое развитие заболевания с длительным недомоганием, снижением работоспособности, странностями поведения, субфебрильной температурой.

У 14 (12,5%) больных начало заболевания было по типу острого нарушения мозгового кровообращения с повышением цифр артериального давления, эпилептическими припадками, нарушением сознания.

Нарушения сознания были выявлены у 101 (90%) больного: у 70 (62,5%) — сознание было нарушено по типу спутанности, оглушенности, дезориентации в месте и времени; у 17 (15%) — грубые расстройства сознания до уровня комы пациентов, у 14 (12,5%)- сопора. Сопорозное, а затем коматозное состояние чаще развивалось на 6-12-й день болезни, длительность его составляла от 3 до 10 дней. У 6 умерших коматозное состояние наступало за 1-6 суток до летального исхода.

Эпилептические припадки с тоническими и клоническими судорогами в остром периоде заболевания наблюдались у 70 (62,5%) больных. У 20 пациентов ГЭ дебютировал судорожным синдромом. У 8 больных припадки были многократными, принимая характер эпилептического статуса, у 23 — повторялись в ходе болезни, у 39 — были однократными. У 3 человек наблюдались локальные (джексоновские) судороги.

Психические расстройства имели место у 85 (76%) больных. У 18 человек заболевание начиналось с психических нарушений, на фоне которых развивалась в последующем неврологическая симптоматика.

Нередко у больных отмечались галлюцинации: чаще зрительные, реже слуховые и обонятельные. Больные не ориентировались в месте и времени, не могли найти свое место в палате, не узнавали близких людей и родственников, совершали немотивированные поступки.

В наибольшей степени поражалась интеллектуально-мнестическая сфера.

Нарушение высших психических функций чаще проявлялось в виде афазий — у 47 (42%) пациентов, у большинства из которых (41 человек) речевые расстройства были одним из ведущих симптомов заболевания. Чаще наблюдалось сочетание моторной и сенсорной афазии. Среди других поражений корковых функций отмечалось нарушение праксиса, различные виды агнозий, алексии, дискалькулии, аграфии и др. 

У 31 (28%) больного наблюдались двигательные нарушения в виде центральных параличей и парезов.

У большинства пациентов они проявлялись гемипарезами, причем левосторонние гемипарезы наблюдались у 21, а правосторонние — у 8 человек; у 3 пациентов отмечался тетрапарез, у 1 — нижний парапарез.

У 7 человек были выявлены монопарезы по периферическому типу. Мышечная сила в большинстве случаев снижалась до 2-4 баллов и имела тенденцию к восстановлению в процессе лечения.

Частым было поражение черепных нервов — у 67 (60%) пациентов. Наиболее часто поражались глазодвигательные и лицевые нервы. У 12 (11%) человек были выражены расстройства функций IX-X черепных нервов, проявляясь нарушениями фонации, затруднением глотания, отсутствием глоточного рефлекса.

Из других отклонений со стороны нервной системы можно было отметить признаки надъядерного паралича и координаторных нарушений, чувствительные расстройства.

У 27 (24%) больных наблюдался выраженный менингеальный синдром в виде общей гиперестезии, светобоязни, напряжения мышц затылка, симптомов Кернига, Брудзинского.

Характер менингеального синдрома не всегда коррелировал с выраженностью воспалительных изменений в СМЖ, которые наблюдались у 107 (95,5%) пациентов в виде увеличения клеточного состава (от 6 до 1613 клеток в 1 мкл) и белка (от 0,49 до 9,9 г/л). В среднем число клеток составляло 242±216 в 1 мкл СМЖ. У 5 (4,5%) больных цитоз в СМЖ был без отклонений от нормы.

В некоторых наблюдениях отмечалась задержка санации ликвора при обследовании в отдаленном периоде. Так, у 2 больных, обследованных через 10 и 14 мес от начала болезни, в СМЖ сохранялись воспалительные изменения, что свидетельствовало о хронизации инфекции.

В качестве иллюстрации приводим 2 истории болезни пациентов с ГЭ: с хорошим эффектом лечения и с летальным исходом заболевания.

Пациент Ю., 23 лет, студент. Заболел остро 28.03.99: повысилась температура, появились головная боль, тошнота, рвота. Состояние больного не улучшалось, и на 6-й день болезни он был госпитализирован.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector