Истерическая походка. Системная классификация нарушений функции ходьбы.

Все материалы на сайте несут информационный характер, обязательно проконсультируйтесь со специалистом!

При этом, несмотря на то, что желание есть, как и физическая способность, человек не может выполнять какие-либо жесты и телодвижения. Кроме того, заболевание протекает так, что полностью отсутствуют нарушения в координации, как и признаки пареза.

Заболевание поражает полушария мозга и вместе с ним проводящие пути мозолистого тела. Апраксия может развиваться вследствие целого ряда патологий, при этом в настоящее время специалисты разделяют заболевание на несколько видов, которые выделяются в зависимости от некоторых факторов, таких как место локализации и прочих.

Диагностировать некоторые формы заболевания можно только при наблюдении за выполнением определенных задач человеком. Таким образом, в качестве примера можно отметить потерю навыков:

  • рисования, которые ранее присутствовали;
  • писать;
  • завязывать шнурки;
  • игра на музыкальном инструменте и прочих.

Классификация заболевания

Специалисты различаются несколько видов заболевания в зависимости от степени прогрессирования:

При поражении этих частей мозга развивается оральная апраксия

  • односторонняя апраксия, которая характеризуется нарушениями двигательной системы лишь с одной стороны;
  • двухсторонняя апраксия, характеризующаяся диффузным поражением коры или лобной доли.

Клинические проявления заболевания всецело зависят от того, как продолжает функционировать пораженный мозговой участок. Кроме того, апраксия различается также по месту локализации нарушений, таким образом, выделяют следующие виды заболевания:

  1. Лобная или регуляторная обуславливается нарушениями регуляции выполняемых движений. При этом поражается кора префронтальной области мозговых полушарий. Как результат возникают нарушения сложных двигательных актов, имеющих последовательное течение. Таким образом, выполняемые движения не доводятся до конца.
  2. Идеомоторная или моторная подразумевает собой невозможность выполнения действий, которые были запланированы.
  3. Премоторная или динамическая форма заболевания характеризуется дезавтоматизацией и патологической инертностью движений. При этом нарушаются навыки, отвечающие за перевод движений в систему более сложных. Зачастую встречается этот вид апраксии в том случае, если была поражена премоторная зона коры головного мозга или цитоархитектоническое поле Бодмана.
  4. Кортикальная форма возникает в результате поражения коры доминирующего полушария головного мозга. При этом происходит преобразование моторной области коры мозга на той стороне, которая была повреждена.
  5. Билатеральная форма представляет собой форму заболевания, которая поражает с двух сторон и возникает при очагах патологии локализующихся в нижней теменной доле доминирующего полушария головного мозга. В результате развития этой формы могут возникнуть нарушения взаимодействия двух полушарий.

По типам когнитивных расстройств и навыков апраксия классифицируется следующим образом:

  1. Акинетическая или психомоторная апраксия – расстройство, при котором отсутствуют побуждения к выполнению тех или иных движений.
  2. Амнестическая форма нарушения подразумевает отклонения в системе произвольных движений, но при этом остаются подражательные. При этом у пациента теряются воспоминания о том, каким должно быть следующее движение.
  3. При идеаторной форме у пациента возникают проблемы с составлением плана последовательных движений, которые требуются для того, чтобы иметь возможность осуществлять сложные действия.
  4. При идеокинетической форме теряются навыки выполнения целенаправленных элементарных движений, хотя остаются способности к выполнению случайных действий.
  5. Кинестическая или афферентная апраксия характеризуется расстройствами кинестетической афферентации, а вследствие этого нарушениями при выполнении произвольных движений и их поиске. Таким образом, человек, страдающий от патологии, не может придать конечности желанную форму и невозможно выполнять такие движения, как расчесывание, поглаживание и прочее.
  6. При конструктивной апраксии теряется навык составления из частей целого предмета.
  7. При апраксии одевания возникают проблемы при надевании наряда, в частности из-за того, что человек путает, как должна сидеть одежда, и на какую ногу обувать левый и правый ботинок. Такая патология возникает при поражении правого полушария головного мозга.
  8. При оральной апраксии теряются навыки выполнения сложных движений губами и языком, а вследствие этого появляются проблемы с речью.
  9. И наконец, стоит отметить, что афферентная форма нарушения может привести к проблемам с речью.

Выделяются следующие типы кинестической моторной афазии:

  • пространственная форма, при которой у человека появляются проблемы с ориентацией в пространстве, а также появляются трудности при желании принять определенную позу;
  • апраксия ходьбы характеризуется нарушением при выполнении передвижений, хотя отсутствуют двигательные, вестибулярные и прочие нарушения.

Причины заболевания

Апраксия развивается в том случае, если была поражена теменная доля коры большого мозга, лобная доля или мозолистое тело. Происходит это, если наблюдается:

  • нарушения кровообращения происходящего в головном мозге, имеющие хроническую форму, вследствие этого наблюдается слабоумие, характеризующееся плаксивостью, потерей памяти и прочим;
  • черепно-мозговые травмы;
  • процессы, которые являются следствием воспаления головного мозга;
  • заболевание Альцгеймера, которому характерно нарушение памяти;
  • рак мозга;
  • заболевание Паркинсона, при котором отмечается мышечная скованность, которая быстро прогрессирует, нейропсихологические расстройства и тремор.

Как это выглядит?

Признаки апраксии:

  • отсутствие навыков контроля мимических мышц лица;
  • затруднения при одевании (проблемы с завязыванием шнурков и застегивания молнии);
  • отсутствие навыков координации пальцев рук и кисти (возникают проблемы при рисовании элементарных элементов);
  • затруднения при соотношении использования предметов и рода деятельности, где они должны задействоваться;
  • нарушения при ходьбе;
  • человек не может перешагнуть или обойти препятствие;
  • отмечается ранее отсутствовавшая сутулость.

Диагностика и оказание помощи

Для того чтобы диагностировать заболевание проводится ряд мероприятий:

  • анализ анамнеза и жалоб патологии;
  • осмотр неврологом;
  • осмотр нейропсихологом;
  • проводится магнитно-резонансная и компьютерная томография;
  • нередко пациент посещает кабинет нейрохирурга и психолога.

Медикаментозное лечение в этом случае отсутствует, а препараты не способны даже замедлить развитие заболевания. Кроме того, чтобы бороться с патологией и ее последствиями осуществляются следующие действия:

  • контролируется кровяное давление, и назначаются препараты, которые способны улучшить питание и кровоток в головном мозгу;
  • хирургическое вмешательство (удаляется опухоль).

Специалист, который наблюдает пациента, составляет индивидуальный план терапевтической программы, которая подразумевает такие процедуры:

  • физиотерапия;
  • трудотерапия;
  • когнитивный метод реабилитации;
  • занятия с логопедом.

Несмотря на то, что как такового лечения не существует на сегодняшний день, вышеперечисленные процедуры позволяют хотя бы частично восстановить функционирование. Физиотерапия является наиболее эффективным методом, так как со временем наблюдаются улучшения функций организма.

Поэтому, не стоит затягивать с походом к врачу, если появились подозрения на заболевание. В зависимости от причин будет осуществлено направление к психиатру или неврологу.

Помимо того, что для пациента разрабатывается индивидуальный комплекс восстановительных и поддерживающих процедур, следует окружить его заботой. Потребуется дополнительно психолог, сиделка, ведь не всегда родные и социальный работник смогут находиться рядом с пациентом.

Прогноз специалистов и вероятные последствия

В зависимости от характера патологии, которая стала возбудителем апраксии, выстраиваются прогнозы. Поэтому специалисты проводят мероприятия по устранению причин заболевания и совершенствованию движений, выполняемых произвольно.

В связи с тем, что как такового лечения заболевания нет, а есть лишь поддерживающие методы, наблюдается ряд последствий:

  • качество жизни пациента резко снижается, ввиду невозможности испытания неких тактильных ощущений и телодвижений;
  • самообслуживание для людей, страдающих от заболевания, невозможно, поэтому требуется постоянный уход;
  • и конечно о занятии каким-либо видом работ речи быть не может.

Апраксия – это тот тип заболеваний, которые развивают инвалидность пациента.

Истерическая походка. Системная классификация нарушений функции ходьбы. Танаксол — инструкция по применению для детей от лямблий Истерическая походка. Системная классификация нарушений функции ходьбы. Уреаплазмоз у женщин при беременности: влияние на плод, лечение и последствия При какой температуре погибают яйца глистов? Всё о гайморите: причины и виды воспаления в пазухах, средства для лечение без прокола, операции, советы по образу жизни Описторхоз в рыбе: как убить паразита и избежать заражения Надо ли сбивать температуру при коронавирусе?

1.4. Истерический синдром (синдром Брике) — Челябинский центр интегративной психологии и парапсихологии «Пси-синтез»

Этот психопатологический симптомокомплекс включает в себя полиморфные функциональные психические, соматические и неврологические расстройства.

Читайте также:  Модитен таблетки 1 мг, 2,5 мг и 5 мг, уколы в ампулах для инъекций раствор масляный депо - инструкция по применению

Истерическое состояние чаще развивается у женщин с истерическими чертами характера и признаками психического инфантилизма (несостоятельность суждений, повышенная внушаемость, крайний эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность).

Следует подчеркнуть, что истерический синдром, особенно его первичные проявления, всегда развиваются в молодом возрасте при отсутствии отчетливых органических расстройств в пораженном органе.

Истерические расстройства могут иметь преходящий, кратковременный характер с продолжительностью симптомов от нескольких минут до 10 и более дней и относительно постоянный характер, когда симптомы сохраняются на протяжении нескольких недель, месяцев даже лет. На этом основании часто выделяют острые и хронические истерические нарушения, хотя четких критериев такого разграничения нет.

весьма разнообразны. С известной долей условности истерические симптомы можно разделить на четыре типа реакций: вегетативные, двигательные, сенсорные и психические. весьма полиморфны, красочны, драматичны и затрагивают многие органы и системы человека. Чаще всего при этом отмечаются расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта: истерическая потеря вкуса потребляемой пищи, при которой больной не может по вкусу отличить сладкое от соленого или горького («вся пища безвкусна как трава»), истерическая тошнота и рвота, звучная отрыжка воздухом, трудности глотания твердой, а иногда и жидкой пищи (дисфагия), полное отсутствие аппетита (анорексия), гастралгии (псевдоболевые ощущения в желудке, имитирующие язвенную боль), метеоризм, истерические поносы и запоры. Описаны также истерическая одышка, боли в сердце, сердцебиение, мнимая беременность, мнимая смерть, викарные кровотечения (когда у женщин во время менструации на ладонях и ступнях ног выступает кровь, это отмечается у католических фанатичек, «переносящих» на себя боль Христа при его распятии). Постоянно при этом состоянии ощущение кома в горле (globus hystericus). представляет особый интерес, которая может «подражать» почти всем признакам нормальной беременности. Клиническая картина этого истерического феномена достаточно типична: аменорея или дисменорея, тошнота и рвота, пигментация сосков, нагрубание молочных желез, иногда даже выделения молока, увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов и отложения жира в брюшной стенке, ощущение движения плода и даже болезненных родовых схваток (в результате усиления перистальтики кишечника или его спазма), походка и осанка, характерные для беременных. Известны случаи «отхождения околоплодных вод», которые на самом деле оказались мочеиспусканием. Мнимая беременность нередко отмечается у женщин, которые страстно желающих имеют детей, но по какой-то причине не способны забеременеть или полноценно выносить ребенка.

Кроме того, из истерических дисфункций вегетативной нервной системы в литературе есть описания истерической икоты, кашля, часто сочетающегося с чиханием и зеванием, заглатывание воздуха (истерическая аэрофагия), истерический вагинизм, полиурия или задержка мочи.

проявляются в виде разнообразных параличей, парезов, гиперкинезов, контрактур, истерических припадков, явлений астазии-абазии (невозможность ходить при отсутствии органической патологии опорно-двигательного аппарата). Больной с астазией-абазией не может самостоятельно стоять и ходить, хотя сила и тонус мышц, чувствительность и координация у него сохранены. Он может самостоятельно подняться и встать, но не в состоянии ни стоять без посторонней помощи (падает назад или вбок), ни сделать даже одного шага. При меньшей выраженности астезии-абазии чаще всего отмечается балансирующая или прыгающая походка. Астазия-абазия, вероятно, отмечалась у легендарного Ильи Муромца, который «сиднем сидел» многие годы.

  1. Зигзагообразная походка,
    движение по ломанной линии, напоминающей букву «Z»;
  2. Приволакивающая походка —
    волочение конечности с характерным поворотом стопы внутрь
    с опорой на пятку или основание большого пальца или,
    что бывает реже, волочение конечности,
    касаясь пола дорзальной стороной пальцев;
  3. Ходульная походка —
    на жестко выпрямленных и слегка раздвинутых ногах,
    напоминающая ходьбу на ходулях или движения робота;
  4. Скользящая походка —
    выдвигание конечности вперед со скольжением подошвы по полу,
    как коньков на катке;
  5. Коленопреклоненная походка —
    ходьба на полусогнутых ногах;
  6. Балансирующая походка —
    наклоны, покачивание из стороны в сторону,
    как будто трудно сохранять равновесие;
  7. Прыгающая, танцующая походка.

Составляют особую группу истерических двигательных дисфункций, при которых происходит избирательное расстройство вплоть до невозможности выполнения некоторых усвоенных профессиональных действий. К ним относится достаточно распространенный писчий спазм. Сущность этого расстройства заключается в затруднении или невозможности писать при полном сохранении функции кисти при других действиях. Писчий спазм часто отмечается у скрипачей, пианистов, виолончелистов, машинисток, стенографисток, художников и т.д. В виде афонии, шепотной речи, охриплости, а также так называемое истерическое щебетание относят также к категории двигательных дисфункций. Реже отмечается истерическая немота. Еще реже — истерическое заикание. В связи с чем невозможно открыть глаза. Двухсторонний спазм круговых мышц глаза, препятствующий открытию век. Относится к редким (ранее) видам истерических двигательных расстройств. Она появляется у призывников и солдат во время боевых действий и проявляется в сгибании туловища вперед почти под прямым углом, при этом рентгенография позвоночника не обнаруживает никаких отклонений от нормы. В отличие от органических зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими симптомами (например, с комом в горле и др.). временно исчезают или ослабевают при переключении внимания или под влиянием психотерапии. Истерические припадки отличаются от эпилептических своей демонстративностью, возникают в условиях психотравмирующей ситуации и, как правило, в присутствии зрителей, не сопровождаются глубоким нарушением сознания и последующей амнезией, при них нарушена закономерность смены тонической и клонической фаз, они длятся значительно дольше эпилептических, больные помнят о случившемся с ними. Подробнее о разграничении эпилептических и истерических припадков см. в разд. 7. Проявляются расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипостезии, гиперстезии с болевыми ощущениями в различных частях тела. Нарушения кожной чувствительности чаще всего локализуются в области конечностей по ампутационному типу в виде чулок или перчаток, при этом они не соответствуют зонам иннервации. Истерические алгии локализуются в различных частях тела: головные боли по типу стягивающего обруча, боли в суставах, спине, конечностях, в области живота. Такие боли нередко становятся причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена, синдром Альбатроса). Сенсорные нарушения также проявляются в виде истерической слепоты или истерической глухоты. Сенсорные нарушения на практике настолько интимно связаны с вегетативными истерическими проявлениями, что их невозможно отличить друг от друга. Истерического генеза весьма многообразны и изменчивы. Для них характерна яркость, театральность, нарочитость, оттенок инфантилизма. В рамках этих нарушений описывают истерические иллюзии и галлюцинации, а также истерические амнезии, вплоть до тотальной амнезии (тотальная амнезия, кстати говоря, — часто используемый сюжет в латиноамериканских сериалах).

Такое разделение истерических реакций, повторимся, весьма и весьма условно. В психиатрической да и соматической практике (в последней даже больше) часто встречается «салат истерических симптомов» из разных групп.

Например, больной А. по семь раз на дню «переносил инсульты», испытывал слабость при ходьбе, падал, переставал видеть и слышать на несколько минут, а на строгие замечания персонала отделения отвечал истерическими одноразовыми поносами. Нередко носят истерические реакции.

Например, больная 3., незамужняя женщина 51 года, на любые негативные стрессовые ситуации всегда «отвечала» пролонгированным оргазмом с последующим интенсивным мочеиспусканием.

В целом, можно считать, что страдающие истерическим синдромом умело манипулируют окружающими с помощью симптомов своего заболевания. Истерия может подражать почти всем симптомокомплексам, которые известны современной медицине. Поэтому не без основания истерию называют «великой симулянткой».

Следует подчеркнуть, что современная истерия видоизменилась и «рядится в одежды ипохондрии». Сейчас почти не встречаются «обмороки» благородных дам, характерные для героинь романов классической русской литературы.

Современные умные истерические особы предпочитают не падать в обмороки, а страдать «тяжелым, неизлечимым недугом», в котором «не могут разобраться самые именитые профессора». Для пациентов характерна тенденция всегда быть и желать быть в центре внимания.

Эмоции таких больных весьма лабильные с бурным проявлением чувств, всегда гипертрофированных. Они не признают средних, умеренных эмоций, если любят, то обязательно «до гроба», а если вы потакаете капризам такой больной, то вы лучший человек на свете.

Читайте также:  Флоэма. Строение флоэмы. Функции флоэмы.

Однако стоит вам усомниться в больной или хоть раз скептически отнестись к ее «талантам», вы тут же превращаетесь в крупнейшего негодяя страны и вас начинают «ненавидеть до гроба всеми фибрами души».

Неврологические подходы к диагностике истерии

ЗРИТЕЛЬНЫЕ И ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА занимают существенное место среди истерических симптомов, но как правило носят сопутствующий характер. Наиболее часто среди них встречаются:

Тубулярное зрение — в жалобах больных может звучать, как «снижение зрения» или «трубчатое зрение».

Иногда этот симптом наблюдается в процессе восстановления истерического амавроза. Объективно выявляется концентрическое сужение полей зрения иногда до 10° — 15°.

Характерной особенностью этого феномена явилась неизменность его границ при удалении от экспериментального экрана и сохранность нормальных границ при исследовании полей зрения на цвета (17,18).

Истерический птоз. Истинное опускание верхнего века или «атонический птоз» на нашем материале не наблюдался. Феномен истерического птоза представляет собой «спастический» птоз, т.е. вариант блефароспазма. Для его дифференцирования от истинного птоза используют следующие тесты:

1. Напряжение нижней порции m.orbicularus oculi, иногда с подергиваниями в ней, более выраженное на стороне «птоза»;2. Отсутствие компенсаторного напряжения m.frontalis соответствующей стороны; 3. Ощущение напряжения и сопротивления при попытке пассивно поднять «опущенное веко»; 4. Запрокидывание головы не помогает больному открыть глаза.

Нами отмечалась выраженная динамичность этого симптома. Так при ухудшении состояния, при эмоциональных нагрузках, в демонстративном припадке «птоз» резко усиливается, нередко вовлекая другие мышцы этой половины лица с формированием псевдогемиспазма.

Истерическая диплоция или полиопия остается при монокулярном зрении, при этом расстояние между изображениями не меняется при любом направлении взора. При наличии бинокулярной диплопии необходимо исключить в анамнезе физиологическую диплопию, связанную с латентным стробизмом.

Нистагм с тонической и клонической фазами у наших больных не встречался. В одном случае крупноамплитудный нистагм, возникавший при любом направлении движения глазных яблок вызывался самой больной с помощью тайного приема барбитуратов.

Чаще мы наблюдали осцилляции глазных яблок, имитирующие нистагм или т.н. «произвольный нистагм».

Дифференцировать его с органическими моделями позволяло: 1. Отсутствие фазического и тонического компонентов; 2. Возможность воспроизводить эти осцилляции в короткие промежутки времени и их истощение при повторных пробах; 3. Наблюдается одновременно дрожание (фасцикуляции) периорбитальных мышц и мышц скальпа, что легко можно ощутить, положив руку на голову пациента. По данным Zahn (1978) (19) около 8% популяции могут произвольно вызывать осцилляции глазных яблок. Это же относится к способности усиливать или фиксировать скрытое косоглазие и «атаксию» глазных яблок (феномен, напоминающий межъядерную офтальмоплегию). Поскольку подобные врожденные особенности глазодвигательного аппарата носят семейный характер, то целенаправленный осмотр родственников может существенно помочь диагностике. Иногда определенные диагностические трудности вызывает установочный мелкоразмашистый нистагм, как правило связанный с имеющейся у больных конституционной вестибулопатией.

Спазм конвергенции наблюдавшийся у наших больных во всех случаях сочетался с миозом и нередко с элементами блефароспазма. Этот феномен мог носить постоянный характер, либо проявляться лишь в момент демонстративного припадка. В ряде случаев спазм конвергенции носил латентный характер и мог быть спровоцирован длительной фиксацией взора вверх.

Другие психогенные нарушения зрения и движений глазных яблок встречались реже, среди них мы наблюдали одно- и двусторонний спастический мидриаз постоянного или переходящего характера, фотофобию и нарушения цветоощущения, блефароспазм. Дискуссионным остается вопрос о возможности истерических гемианопсий и скотом, хотя в литературе есть описания этих синдромов с их характерными особенностями (20).

Нарушение ходьбы

Классификация нарушений ходьбы

Основываясь главным образом на феноменологии J. Jancovic et al. (2000) выделил 14 типов патологической походки:

•гемипаретическая •парапаретическая •переваливающаяся •степаж •petits pas •апрактическая •пропульсивная (или ретропульсивная) •атактическая (мозжечковая) •дистоническая •хореическая •анталгическая •«сенсорная» (при сенсетивной атаксии) •вестибулопатическая

•истерическая (психогенная)

J. Nutt (1997), исходя из патофизиологических данных, выделил 6 типов нарушений ходьбы, вызванных соответственно:

•расстройством чувствительности •расстройством ориентации (вследствие нарушения обработки первичной сенсорной информации и формирования внутренноей схемы тела и окружающего пространства) •мышечной слабостью (параличами) •нарушение соразмерности мышечных усилий (например, при паркинсонизме и мозжечковой атаксии) •нарушением организации и инициации постуральных и локомоторных сминергий •нарушением адаптации синергий к условиям окружающей среды и внутренним целям

Но наиболее удачной следует признать попытку J. Nutt et al. (1993) построить структурную классификацию нарушений ходьбы, основываясь на идеях H.Jackson об уровнях поражения нервной системы. Они соотнесли нарушения ходьбы с тремя уровнями поражений нервной системы.

•К расстройствам низшего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением опорно-двигательного аппарата и периферических нервов, а также соматосенсорными, зрительными и вестибулярными расстройствами.

•К расстройствам среднего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением пирамидных трактов, мозжечковой атаксией, экстрапирамидными расстройствами.

•К расстройствам высшего уровня относят сложные, интегративные нарушения двигательного контроля, которые невозможно объяснить синдромами поражения среднего и низшего уровней или их сочетанием. Они связаны с поражением лобных долей, базальных ганглиев, среднего мозга, таламуса и их связей.

Эти расстройства ходьбы можно обозначить как «первичные», поскольку они непосредственно вызваны нарушением процессов выбора и инициации локомоторных и постуральных синергий, а не их реализацией, и не зависят от какой-либо другой неврологической патологии (например, нарушения чувствительности, парезов или повышения мышечного тонуса).

J. Nutt et al. (1993) выделил 5 основных синдромов нарушения ходьбы высшего уровня:

•осторожная походка
•лобное нарушение ходьбы •лобное нарушение равновесия •подкорковое нарушение равновесия •изолированное нарушение инициации ходьбы

Эту классификацию нельзя назвать идеальной. Некоторые из синдромов выделены на основе топического подхода (например, «лобное нарушение ходьбы»), другие – чисто феноменологически («изолированное нарушение инициации ходьбы»). Феноменологические границы синдромов довльно нечеткие – по сути дела, они образуют единый спектр.

Наблюдаясь при одних и тех же заболиваниях, они нередко сочетаются друг с другом, либо сменяют друг друга по мере прогрессирования мозгового поражения. При многих заболеваниях нарушения высшего уровня наслаиваются на синдромы среднего и низшего уровня, что значительно усложняет общую картину двигательных расстройств. Затрудняет выделение отдельных синдромов – отсутствие их объективных нейрофизиологических маркеров.

В то же время нельзя не признать, что предложенная классификация позволяет более дифференцированно подходить к лечению и реабилитации больных и является хорошей отправной точкой для последующих исследований.

Нарушения ходьбы высшего уровня в значительно большей степени изменчивы и зависимы от ситуации, эмоциональных и когнитивных факторов, чем нарушения низшего и среднего уровня, но в меншей степени чем они, могут быть скоррегированы за счет компенсанаторных механизмов, неадекватность которых как раз и является их характерной чертой.

Нарушения высшего уровня особенно грубо проявляются в переходных ситуациях

•при начале ходьбы
•поворотах •вставании и т.д.,
когда одна двигательная программа должна смениться другой и, следовательно, отражают дефект планирования. Дезавтоматизация двигательных функций требует более значительного напряжения механизмов произвольной регуляции, включающих в том числе и когнитивные функции, прежде всего внимание. Однако и этот ресурс компенсации у больных с нарушениями высшего уровня существенно ограничен вследствие сопутствующего поражения лобно-подкорковых связей, учавствующих в регуляции когнитивных функций. Соответственно, любая дополнительная нагрузка на когнитивные функции во время ходьбы (например, решение задачи или просто отвлечение внимания на новый стимул) может привести к несоразмерно тяжелому ухудшению двигательных функций (например, застыванию). Тот же эффект может иметь неожиданная эмоциональная реакция. Поразительна я диссоциация между нарушением способности к ходьбе и сохранностью двигательных возможностей ног в положении лежа и сидя, а также связь с когнитивными расстройствами послужили предпосылкой для обозначения нарушений ходьбы высшего уровня как «апраксии ходьбы».

Читайте также:  Кортикостероиды ( глюкокортикоиды ), серотонин и их действие на матку при родах.

J. Nutt et al. (1993) привели возражения по поводу этого определения, указав, что при «апраксии ходьбы» классические нейропсихологические тесты обычно не выявляют апраксию в конечностях, а у больных с двусторонней апраксией конечностей, как правило, отсутствуют нарушения ходьбы.

В то же время есть данные, что туловищные движения, от которых в значительной степени зависит ходьба, регулируются иными (хотя возможно и параллельными)путями, чем движения конечностей. Поэтому, по мнению ряда авторов, туловищная (или аксиальная) апраксия может наблюдаться отдельно от апраксии конечностей.

Более того, как полагает H.J. Freund (1992), в связи с появлением прямохождения у человека имеет место перераспределение части функций от стволово-спинальных структур к лобной коре, что делает возможным развитие туловищной апраксии и апраксии ходьбы (как ее вариант) при поражении коры, кортико-субкортикальных и (или) кортико-стволовых связей.

Более удобной в клинической практике является модифицированная классификация J. Nutt et al. (1993). В соответствии с ней выделяются 6 основных категорий нарушений ходьбы:

1. Нарушения ходьбы при поражении костно-суставной системы (артрозах, артритах, рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе, ревматической полимиалгии и др.)

2. Нарушения ходьбы при дисфункции внутренних органов и систем (ортостатическая гипотензия, тяжелая сердечная и дыхательнаянедостаточность, облитерирующие нарушения артерий нижних конечностей).

3. Нарушения ходьбы при дисфункции афферентных систем (сенситивная, вестибулярная, зрительная атаксии, нарушения ходьбы при мультисенсорной недостаточности).

4. Нарушения ходьбы, вызванные другими двигательными расстройствами:

•мышечная слабость (миопатии, миастения и др.)
•вялые параличи (моно-и полинейропатии, радикулопатии, поражения спинного мозга)
•ригидность вследствие патологической активности периферических двигательных нейронов (нейромиотония, синдром ригидного человека и др.)
•пирамидный синдром (спастический паралич)
•мозжечковая атаксия
•гипокинезия и ригидность (при паркинсонизме)
•экстрапирамидные гиперкинезы (дистония, хорея, миоклония, ортостатический тремор идр.)

5. Нарушения ходьбы, не связанные с другими неврологическими нарушениями (интегративные, или «первичные» нарушения ходьбы):

•сенильная дисбазия (соответствует «осторожнойпоходке» по классификации J. Nutt et al.)
•подкорковая астазия (соответствует «подкорковому нарушению равновесия»)
•лобная (подкорково-лобная) дисбазия (соответствует «изолированному нарушению инициации ходьбы» и «лобному нарушению ходьбы»)
•лобная астазия (соответствует «лобному нарушению равновесия»)

6. Психогенные нарушения ходьбы (психогенная дисбазия при истерии, астазобазофобиии, депрессии и других психческих расстройствах).

  • Общие принципы диагностики нарушений ходьбы
  • Наблюдая за больным, следует акцентировать внимание на следующем:
  • Клиническая оценка нарушений равновесия и ходьбы
  • 1. Равновесие (статика)
  • 2. Ходьба (локомоция)

Двигательные и чувствительные нарушения, свойственные той или иной болезни нервной системы, и попытки их компенсации часто формипуют специфическую походку, которая бывает своего рода «визитной карточкой» заболевания, позволяющей ставить диагноз на расстоянии.
•как он делает первый шаг
•какова скорость его ходьбы
•длина и частота шагов
•полностью ли он отрывает ноги от пола или шаркает
•как меняется ходьба при поворотах
•прохождение через узкий проем
•преодоления препятствий
•способность произвольно менять скорость
•высота поднимания ног и другие параметры ходьбы.

•вставание со стула и кровати (выпрямляющие синергии)
•устойчивость в вертикальном положении с открытыми и закрытыми глазами на ровной и неровной поверхности, в обычной или специальной позе, например привытягивании одной руки вперед (поддерживающие синергии)
•устойчивость при спонтанном или индуцированном нарушении равновесия, например при ожидаемом или неожиданном подталкивании назад, вперед, в сторону (реактивные, спасательные и защитные синергии)

•инициация ходьбы, наличие стартовой задержки, застывания
•паттерн ходьбы (скорость, ширина, высота, регулярность, симметричность, ритмичность шагов, отрывание стоп от пола, площадь опоры, ассоциированные движения туловища и рук)
•способность выполнять повороты при ходьбе (повороты единым корпусом, застывания, топтание и тд.)
•способность произвольно менять темп ходьбы и параметры шага
•тандемная ходьба и другие специальные пробы (ходьба спиной вперед, ходьба с закрытыми глазами, ходьба с преодолением невысоких барьеров или по ступенькам, пяточно-коленная проба, движения ног в положении сидя и лежа, туловищные движения)

Обязательной составляющей неврологического исследования является оценка постуральных синергий. Больных и их родственников нужно спрашивать о наличии падений и обстоятельствах, в которых они возникают.

При осмотре следует отметить, как больной встает из положения сидя или лежа, как садится на стул, насколько он устойчив в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, с опущенными и вытянутыми вперед руками, при ходьбе на носках и пятках, тандемной ходьбе, при подталкивании вперед. назад и в сторону.

Для проверки постуральной устойчивости врач обычно становится позади больного и за плечи подталкивает его на себя. В норме пациент быстро восстанавливает равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или совершая один, реже два быстрых корригирующих шага назад. При патологии он с трудом выравнивает равновесие.

делает несколько мелких, неэффективных шажков назад (ретропульсия) или падает без всякой попытки удержать равновесие.

Кроме того, следует попросить больного имитировать ритмические локомоторные движения в положении лежа или сидя, начертить ту или иную цифру или фигуру носком ног либо выполнить ногой иное символическое действие (например, раздавить окурок или ударить п мячу).

Важное значение имеет анализ сопутствующих проявлений, которые могут указывать на поражение:

•скелетно-мышечной системы
•сердечно-сосудистой системы •органов чувств
•переферических нервов
•спинного мозга •головного мозга •психические расстройства

Нужно не только выявить те или иные нарушения, но и соизмерить их выраженность с характером и тяжестью расстройств ходьбы. Например, наличие пирамидных знаков, нарушений глубокой чувствительности или артроз тазобедренных суставов не могут объяснить походку с затрудненным началом ходьбы и частыми застываниями.

Важно выяснить и лекарственный анамнез: нарушения ходьбы могут усугубляться под влиянием бензодиазепинов и других седативных средств, а также препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию.

Остро возникающие нарушения ходьбы и равновесия могут быть вызваны или резко усилены недостаточностью внутренних органов, нарушением водно-электролитного баланса, интеркуррентными инфекциями. В этом случае они возникают на фоне спутанности сознания, астериксиса и других симптомов.

Исследование постуральной устойчивости с помощью постурографии (стабилографии) и применение инструментальных методов кинематического анализа ходьбы могут значительно облегчить диагностику и выбор реабилитационных мер.

С помощью методов нейровизуализации (КТ и МРТ) можно диагносцировать сосудистые поражения мозга, нормотензивную гидроцефалию, опухоли, некоторые нейродегенеративные заболевания.

Однако нужно с осторожностью интерпритировать нередко выявляемые у пожилых умеренную атрофию головного мозга, тонкую перивентрикулярную полоску лейкоареоза или единичные лакунарные очаги, кторые часто встречаются и у практически здоровых пожилых лиц.

При подозрении на нормотензивную гидроцефалию иногда прибегают к ликвородинамической пробе – выведение 30-50 мл ЦСЖ может приводить улучшению ходьбы, что предсказывает положительный эффект шунтирующей операции.

Примерно в 10% случаев даже после тщательного клиническогои параклинического исследования причину нарушения ходьбы установить не удается (идиопатические формы).

В подобных случаях, по-видимому, имеют место начальные проявления нейродегенеративных заболеваний, и диагноз иногда удается установить при динамическом наблюдении за больным, когда появятся более характерные признаки той или иной болезни.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector