Клиника и диагностика атриовентрикулярной блокады.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада III степени (полный поперечный блок) — полное прекращение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.

Клинические проявления зависят от частоты замещающего ритма; при редком ритме наблюдают снижение минутного выброса, повышение АД за счёт повышения ОПСС, что приводит к выраженным нарушениям органной гемодинамики.

Классификация: см. Блокада атриовентрикулярная.

Типы • Проксимальная АВ-блокада III степени (узловая, АВ-блокада типа А) — проведение импульсов от предсердий на желудочки полностью прерывается на уровне предсердно-желудочкового узла •• Частота сокращений желудочков определяется деятельностью замещающего водителя ритма из предсердно-желудочкового соединения и обычно не превышает 40–50 в минуту •• Желудочковые комплексы не уширены, длительность комплекса QRS £0,11 с •• Возможны эпизоды потери сознания •• Полные АВ-блокады могут быть острыми (преходящими) или хроническими (постоянными). Острые АВ-блокады III степени в 3–4 раза чаще осложняют течение задненижних ИМ по сравнению с инфарктами передней локализации, длятся в большинстве случаев 2–3 сут, редко становятся постоянными • Дистальная АВ-блокада III степени (стволовая, АВ-блокада типа Б) возникает, если проведение импульсов от предсердий на желудочки полностью прекращается ниже предсердно-желудочкового узла (уровень пучка Хиса или уровень ножек пучка Хиса) — так называемая трёхпучковая блокада •• Замещающий источник ритма обычно расположен в одной из ветвей пучка Хиса •• Комплексы QRS уширены и деформированы, QRS ³0,12 с •• ЧСС 30–40 в минуту и менее •• Острые дистальные полные АВ-блокады, осложняющие ИМ передней стенки, прогностически неблагоприятны (летальность до 80%), их возникновение обусловлено тяжёлым повреждением межжелудочковой перегородки •• Хронические дистальные АВ-блокады III степени в половине случаев обусловлены склеротическими и дегенеративными изменениями проводящих путей ••• Идиопатический двусторонний фиброз ножек — болезнь Ленегра (идиопатическая хроническая блокада сердца), возникающая преимущественно в молодом и среднем возрасте ••• Прогрессирующий склероз и кальцификация мембранозной части и верхнего отдела мышечной части межжелудочковой перегородки — болезнь Лева.

ЭКГ-идентификация • Два независимых ритма: более частый ритм предсердий (интервалы Р–Р) и более редкий ритм желудочков (интервалы R–R).

Лечение • Показана имплантация ЭКС (см.

Электрокардиостимуляция), при ИМ — временная эндокардиальная ЭКС • Интенсивная терапия необходима, если брадикардия вызывает синдром Морганьи–Адамса–Стокса (или его эквиваленты — шок, отёк лёгких), артериальную гипотензию, ангинозную боль, прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности • Временная эндокардиальная или трансторакальная наружная ЭКС • Медикаментозная терапия позволяет выиграть время для подготовки к проведению ЭКС: •• атропин 1 мг в/в, повторять через 3–5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг •• при отсутствии эффекта — аминофиллин в/в струйно медленно 240–480 мг •• при отсутствии эффекта — допамин 100 мг либо эпинефрин 1 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.

Синоним. Блокада предсердно-желудочковая III степени.

МКБ-10 • I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная

Примечание. Синдром Фредерика (феномен Фредерика) — сочетание полной АВ-блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. На ЭКГ регистрируют волны трепетания (FF) или мерцания (ff) предсердий, отсутствуют зубцы Р, но ритм желудочков правильный — 30–50 в минуту, комплексы QRS могут быть уширены и деформированы. Синдром Фредерика наблюдают в 10–27% случаев полной АВ-блокады.

Клиника и диагностика атриовентрикулярной блокады. Клиника и диагностика атриовентрикулярной блокады. Клиника и диагностика атриовентрикулярной блокады. Клиника и диагностика атриовентрикулярной блокады. Клиника и диагностика атриовентрикулярной блокады.

Атриовентрикулярные блокады – систематизация, диагностика, неотложная терапия

Клиника и диагностика атриовентрикулярной блокады.

I степень. Замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам: удлинение интервала PQ > 200 мс (0,2), комплекс QRS обычно узкий, соотношение Р и QRS равно 1:1.

II степень.

  • Тип Мобитц-1: прогрессивное удлинение интервала PQ с последующим «выпадением» комплекса QRS (периодика Самойлова-Венкебаха), комплексы QRS, соотношение Р и QRS > 1.
  • Тип Мобитц-2: «выпадение» комплекса QRS при стабильном интервале PQ, чаще узкие комплексы QRS, соотношение Р и QRS > 1, может быть 2:1, 3:1 и т.д.

При АВ-блокадах I степени и II степени первого типа обычно не требуется экстренных мероприятий. При АВ- блокадах II степени второго типа и полной АВ-блокаде необходимы следующие мероприятия:

  1. устранение и терапия возможных причин (инфаркт миокарда (ИМ), передозировка лекарственных средств, электролитные расстройства);
  2. назначение внутривенно 0,1-процентного раствора атропина 1 мл на 10 мл физиологического раствора, который может устранить нарушения АВ-проводимости, обусловленные гипертонусом блуждающего нерва, но не влияет на проводимость на уровне системы Гиса-Пуркинье, на ЭКГ регистрируется АВ-блокада с широкими комплексами QRS. Эффект атропина длится около трех часов;
  3. больным с АВ-блокадой II степени второго типа и полной АВ-блокадой на уровне системы Гиса-Пуркинье или сопровождающейся нарушениями гемодинамики или синкопальными состояниями показана временная эндокардиальная стимуляция.

III степень. Полная АВ-блокада (предсердные стимулы не проводятся на желудочки), зубцы Р и QRS регулярные, отмечается полная диссоциация возбуждения предсердий и желудочков. Ни один Р-зубец не связан с комплексом QRS, частота Р больше частоты QRS.

АВ-блокада I степени обычно не проявляется клинической симптоматикой. АВ-блокады II и III степени относительно редко не имеют клинических проявлений. При них возникает общая слабость, одышка, предобморочные и обморочные состояния.

Возможные причины АВ-блокад:

  • повышенный тонус n. vagus (эти формы характеризуются благоприятным прогнозом, нередко бессимптомным течением, регистрацией на ЭКГ узких комплексов QRS);
  • первичные заболевания проводящей системы;
  • поражения миокарда (ИМ, фиброз, аутоиммунное воспаление, инфильтрация, болезни накоплений и др.) с повреждением системы Гиса-Пуркинье (частое уширение и деформация комплексов QRS, неблагоприятный прогноз);
  • врожденные блокады;
  • медикаментозные воздействия (комбинация препаратов, угнетающих АВ-проводимость, бета-адреноблокаторы, АК, сердечные гликозиды и др.).

При наличии на ЭКГ ритма с узкими комплексами QRS — узкие комплексы QRS наблюдаются при проксимальных АВ-блокадах, имеющих благоприятный прогноз.

Необходимо отменить препараты, ухудшающие АВ- проводимость (антиаритмики, НПВС, стероидные гормоны, сердечные гликозиды и др.).

При блокадах на уровне АВ-соединения прогноз относительно благоприятный (узкие комплексы QRS, частота замещающего ритма более 4 в минуту).

Чем дистальнее блокада, тем хуже прогноз. Стойкая АВ-блокада II степени второго типа и полная АВ-блокада на дистальном уровне увеличивают летальность и обычно требуют имплантации постоянного ИВР вне зависимости от наличия или отсутствия симптоматики.

Интервал PQ > 0,28 с показателен для АВ-блокады на уровне АВ узла, интервал PQ < 0,28 с характерен для АВ- блокады на уровне нижнеузловой системы АВ-проведения. Величина QRS > 0,12 с характерна для АВ-блокады на уровне системы ножек пучка Гиса, < 0,12 с показательна для локализации блока на уровне АВ узла и пучка Гиса.

Пробы с внутривенным введением атропина и физическими упражнениями улучшают АВ-проводимость при локализации блока на уровне АВ-узла и ухудшают при локализации блока на уровне нижнеузловой системы АВ- проведения. Вагусные пробы ухудшают АВ-проводимость при локализации патологии на уровне нижнеузловой системы АВ-проведения.

АВ-блокада II степени первого типа с периодикой Самойлова-Венкебаха. Причиной являются повышение тонуса блуждающего нерва, кардиосклеротические поражения проводящей системы сердца и токсическое влияние лекарственных препаратов. При остроразвившейся АВ-блокаде II степени первого типа необходимо исключить ОКС с окклюзией правой коронарной артерии, острую стадию нижнего ИМ.

АВ-блокада II степени второго типа — дистальное, прогностически неблагоприятное нарушение проводимости. Эта блокада, как правило, локализуется в области ножек пучка Гиса, реже — на уровне ствола.

Комплексы QRS чаще широкие, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Когда патология проводимости локализуется на уровне пучка Гиса, комплексы QRS узкие (QRS 0,12 с).

Причины развития АВ блокады II степени типа II — чаще кардиосклеротическое повреждение, окклюзия левой нисходящей артерии в острой стадии ИМ.

Полная АВ-блокада (АВ-блокада III степени). Полное отсутствие проведения импульса от предсердий к желудочкам, компенсируют это состояние выскальзывающие замещающие ритмы.

  • Широкие комплексы QRS — признак желудочкового замещающего ритма.
  • Для АВ узла характерна частота 40-50 импульсов в минуту.
Читайте также:  Видео симптом Раздольского при аппендиците. Посмотреть видео симптом Раздольского при аппендиците.

Нижний ИМ. Полная АВ-блокада обычно носит преходящий характер, необходимо проведение реперфузионной терапии (введение тромболитика, ЧКА), которая приводит к восстановлению проводимости. Если нарушение проводимости сохраняются более семи дней, следует решить вопрос об имплантации постоянного кардиостимулятора.

Передний ИМ — неблагоприятный прогностический признак при возникновении полной АВ-блокады, являющейся следствием повреждения проводящей системы. Показана временная эндокардиальная стимуляция.

Неотложная помощь

Устранение и лечение возможных причин (ИМ, передозировка лекарственных препаратов, электролитные расстройства).

Назначение вгутривенно 0,1 -процентного раствора атропина 1 мл на 10 мл физиологического раствора. Обычно могут устраняться нарушения АВ-проводимости, обусловленные гипертонусом блуждающего нерва, но не влияют на проводимость на уровне системы Гиса-Пуркинье. Эффект атропина длится около трех часов.

Больным с синдромом Фредерика — сочетание АВ- блокады с фибрилляцией — трепетанием предсердий (блокада на уровне АВ-соединения с узкими или широкими комплексами QRS), сопровождающимся нарушениями гемодинамики или синкопальными состояниями, показана временная эндокардиальная стимуляция.

Лечение атриовентрикулярных блокад

АВ-блокада I степени до выяснения возможных причин обычно не требует специального лечения, необходимо динамическое наблюдение с повторной регистрацией ЭКГ и ХМ для исключения АВ-блокад более высоких степеней и возможных заболеваний ССС (ревматизм, миокардит и др.). при функциональном характере — коррекция вегетативного статуса: холинолитики (атропин, платифиллин), коринфар (10 мг 3-4 раза в сутки), беллоид (одна таблетка 3-4 раза в сутки), теопэк (1/4 таблетки 2-3 раза в сутки), изадрин (0,005 — под язык).

АВ блокада II степени типа Мобитц-1. Наблюдение, повторная регистрация ЭКГ и ХМ, коррекция вегетативного статуса: атропин, платифиллин, клоназепам.

При остром возникновении АВ-блокады с клиническими проявлениями и частым выпадением комплексов QRS:

  • 0,5 мл 0,1-процентного раствора атропина сульфата внутривенно медленно; затем 0,5-1,0 мг с интервалами 3 минуты до суммарной дозы 2 мг (под контролем монитора) или 0,5-1,0 мл 0,1-процентного раствора атропина сульфата подкожно 4-6 раз в сутки;
  • при неэффективности — осторожно! — инфузия изопреналина (Изадрина) со скоростью 0,5-5,0 мкг/мин. под контролем монитора (не вводить при остром ИМ!);
  • при неэффективности при остром переднем ИМ — временная ЭКС.

АВ блокада II степени типа Мобитц-2, прогрессирующая АВ-блокада и АВ-блокада III степени. При АВ-блокаде с широкими комплексами QRS (> 0,12 с) основного или замещающих ритмов — временная эндокардиальная ЭКС, лечение основного заболевания. Эффект возможен при приеме симпатомиметиков (изадрин), коринфара, беллоида.

При АВ-блокаде с клиническими проявлениями, но с узкими комплексами QRS ( 3 с, приступом Морганьи-Адамса-Стокса и (или) ЧСС < 40 ударов в минуту:

  • непрямой массах сердца и временная эндокардиальная ЭКС;
  • 0,5 мл 0,1-процентного раствора атропина сульфата внутривенно и 0,5-1, мл 0,1-процентного раствора адреналина внутривенно или внутрисердечно;
  • при неэффективности — имплантация постоянного ЭКС.

Показания к имплантации постоянного ЭКС:

  • приступы Морганьи-Адамса-Стокса (даже один в анамнезе);
  • АВ-блокада III степени с ЧСС < 40 ударов в минуту или паузами > 3 с;
  • АВ-блокада II степени типа Мобитц-2 без клинических проявлений;
  • АВ-блокада II степени или III степени, двухпучковая блокада, чередующаяся с полной АВ-блокадой при клинических проявлениях, обусловленных брадикардией (головокружение, стенокардия или ОКС, прогрессирующая ХСН, систолическая АГ);
  • АВ-блокада II или III степени с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмиков, что невозможно при сохранении нарушений АВ -проводимости;
  • АВ-блокада II степени или III степени с широкими комплексами QRS (> 0,12 с);
  • АВ-блокада I степени с увеличением интервала PQ(R) > 0,3 с.

Противопоказания к имплантации постоянного ЭКС:

  • АВ-блокада I степени и II степени типа Мобитц-1 без клинических проявлений;
  • медикаментозные АВ-блокады, при которых высока возможность стойкой регрессии нарушений АВ- проводимости.

М.А. Гуревич

2018 г.

Атриовентрикулярная блокада

  • Другое
    название — предсердно-желудочковая
    диссоциация. АВ узел состоит из трех
    отделов:
  • 1) собственно
    АВ узел;
  • 2) пучок
    Гисса;
  • 3) ножки
    пучка Гисса.

Замедление
или прекращение проведения импульсов
от предсердий к желудочкам в результате
поражения одного из 3-х вышеназванных
уровней лежит в основе АВ блокады.
Причем, чем ниже поражение, тем тяжелее
клинические проявления, тем неблагоприятнее
прогноз.

Если повреждение происходит
до деления пучка Гисса на ножки, то
комплекс QRS на ЭКГ не изменен; если же
ниже — имеет место уширение или изменение
комплекса, как и при блокаде ножки.

Различают
3 степени блокады:

1
степень
.
Замедление предсердно-желудочковой
проводимости. До желудочков доходят
все импульсы, но скорость их проведения
понижена. Субъективных проявлений нет,
диагностика только по ЭКГ: ритм правильный,
но интервал PQ увеличен (в норме не более
О,2О сек). Длительность интервала самая
разная. При очень длинном интервале PQ
иногда удается услышать отдельный ритм
предсердий.

Этиология

а)
Нередко функциональные нарушения
(ваготония спортсменов)

б)
Органические. Воспалительные процессы
в миокарде, рубцовые изменения
атриовентрикулярного узла.

в)
Электролитные изменения.

Наиболее
часто наблюдаются “а” и “в”. При
ваготонии спортсменов трудно
дифференцировать, для этого применяют
пробу с атропином: при ваготонии после
его применения на ЭКГ исчезают характерные
изменения.

2
степень
.
Не все импульсы достигают желудочков, желудочки сокращаются под влиянием
отдельных импульсов (в отличие от 3 степени). Различают 2 типа блокады 2-й
степени:

1) Периоды
Венкенбаха-Самойлова (Мобитц I) — по мере
проведения импульсов постепенно
удлиняется интервал PQ до полного
выпадения пульсовой волны. Обычно при
этом типе повреждение сравнительно
высокое, поэтому QRS не изменен.
Прогностически данный тип сравнительно
благоприятен.

2) Тип
Мобитц II с постоянным интервалом PQ, при
этом не все импульсы доходят до желудочков
— в одних случаях проводится каждый
второй импульс, в других — каждый третий
и т.д. Чем ниже импульсная проводимость,
тем тяжелее клиника.

При этой патологии
происходит низкое поражение — поэтому
меняется комплекс QRS. Нередко Мобитц II
является предвестником полной поперечной
блокады. Клинические проявления:
медленный пульс, медленный ритм
желудочков. Прогностически неблагоприятен.

Часто встречается при переднем инфаркте
миокарда.

3
степень
: полная поперечная блокада. При этом
полностью прекращается проведение
импульсов к желудочкам, в желудочках
рождается свой гетеротопный очаг
идиовентрикулярного ритма., причем чем
ниже автоматизм, тем тяжелее клиника.
Наблюдается полная диссоциация: ритм
предсердий близок к норме, а у желудочков
своя частота — 4О в мин. и меньше.

Последняя
зависит от уровня повреждения: если
страдает АВ узел, 4О-5О в мин., если ножка
пучка Гисса — 2О в мин. и меньше. Прогноз
зависит от основного заболевания и
уровня повреждения. Наиболее часто в
основе полного поперечного блока лежит
тяжелое органическое поражение (сифилис
и др.

) Резко увеличивается ударный объем
сердца, большое систолическое давление,
диастолическое низкое или нормальное,
возрастает пульсовое давление. У
желудочков большая диастолическая
пауза, они сильно переполняются кровью
в диастолу, отсюда происходит их дилатация
и гипертрофия. Пульс медленный.

Размеры
сердца увеличиваются, в основном — влево,
иногда выслушивается систолический
шум относительной недостаточности
митрального клапана (из-за дилятации).
Тоны сердца ослаблены, периодически
появляется “пушечный” I тон — когда
почти совпадают по времени систолы
предсердий и желудочков. Может быть III
дополнительный тон.

Могут появляться
систолические шумы изгнания на основании
сердца. Часто обнаруживается пульсация
вен, связанная с сокращением предсердий,
особенно отчетливая при пушечном тоне
Стражеско. Могут быть тяжелые осложнения:

а)
Прогрессирующая сердечная недостаточность,
особенно при физической нагрузке,
связанная с малой частотой сердечных
сокращений.

б)
Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса — часто
возникает при переходе неполной блокады
в полную и при прогрессировании нарушений
АВ проводимости.

При этом собственный
автоматизм еще не успел выработаться,
кровь не поступает на периферию, а
чувствительный головной мозг отвечает
потерей сознания. В основе синдрома
прекращение поступления крови, ишемия.

Читайте также:  Видео методики пункции яичка. Посмотреть видео методики пункции яичка.

В одних случаях это бывает связано с
асистолией желудочков на фоне полной
блокады, в других с фибрилляцией
желудочков. Независимо от причины,
конечный результат один и тот же — потеря
сознания.

Клиника.

Внезапная
бледность, потеря сознания, пульс не
определяется, тоны сердца не слышны.
Затем больной синеет, появляются
су3дороги. Может быть непроизвольное
мочеиспускание и дефакция. Затем возможна
смерть через 3-4 минуты, но часто приступ
заканчивается на 1-2 минуте: включается
идиовентрикулярный водитель ритма
желудочков.

Различают
несколько фаз АВ блокады 3 степени:

А
— постоянная формаж

Б
— эпизодическая (интермиттирующая), чаще
всего дает синдром Морганьи-Эдамса-Стокса.
Прогностически является самой
неблагоприятной формой. При этом блокада
то полная, то неполная.

Диагностика

Клинически:
правильный медленный пульс (ритм). На
ЭКГ полная диссоциация: у предсердий
свой ритм, у желудочков — свой (более
медленный). Чем ниже блок, тем больше
деформация QRS.

Атриовентрикулярная блокада

Атриовентрикулярной, или предсердно-желудочковой, блокадой, или АВ-блокадой называют затормаживание или прекращение продвижения импульса между предсердиями и желудочками, которое приводит к появлению сбоев в сердечном ритме.

Причины

  • Различают функциональные и органические, или кардиальные, предсердно-желудочковые блокады.
  • Функциональные блокады развиваются при повышении тонуса парасимпатической нервной системы.
  • Причиной органических блокад может стать:
  • порок сердца;
  • ишемическая болезнь;
  • ревматические процессы в сердечной мышце;
  • идиопатический фиброз;
  • инфаркт миокарда;
  • микседема;
  • кардиомиопатия;
  • саркоидоз;
  • амилоидоз;
  • гемохроматоз;
  • кардиосклероз;
  • злокачественные опухоли;
  • протезирование аортального клапана;
  • катетеризация;
  • пластика врожденных сердечных пороков;
  • интоксикация медикаментами;
  • спортивные нагрузки.

В очень редких случаях атриовентрикулярная блокада может быть врожденной.

Предсердно-желудочковая блокада может привести к замедлению сердечного ритма, сердечной недостаточности, эктопическим аритмиям, включая желудочковую тахикардию.

Симптомы блокады

Атриовентрикулярная блокада проявляет себя:

  • болями в области сердца;
  • головокружениями;
  • общей слабостью;
  • потемнением в глазах;
  • ослаблением пульса до 40 ударов в минуту;
  • стенокардией;
  • брадикардией;
  • синюшным цветом кожи лица;
  • одышкой;
  • спутанностью сознания;
  • потерей сознания;
  • судорогами.

При появлении любого из вышеперечисленных признаков необходима консультация кардиолога.

Врожденная блокада протекает бессимптомно.

Диагностика

Для подтверждения диагноза пациента направляют на:

При необходимости проводят дополнительные лабораторные анализы.

Лечение

Блокады первой и второй степени называют неполными, или частичными, а блокаду третьей степени – полной. У 17% больных, страдающих полной предсердно-желудочковой блокадой, наступает внезапная сердечная смерть.

При первой степени в лечении нет необходимости, за больным только постоянно наблюдают.

В случае, если блокада наступила в результате приема лекарств, то следует отказаться от них либо подкорректировать дозу.

Больным второй и третьей степени назначают медикаментозное лечение. Если оно не дает результата, то прибегают к хирургическому вмешательству: производят имплантацию электрокардиостимулятора. Он восстановит частоту и ритм сокращений сердца.

Профилактические меры

Профилактика АК-блокады включает:

  • отказ от курения;
  • ограничение потребления алкоголя;
  • рациональное питание;
  • активный образ жизни;
  • позитивный настрой;
  • своевременное лечение других заболеваний.

Атриовентрикулярные блокады

  • Общая слабость.
  • Одышка.
  • Приступы удушья (возникают редко).
  • Головокружение, обмороки.

Также заболевание может протекать бессимптомно.

По устойчивости выделяют:

  • транзиторную блокаду (преходящую);
  • интермиттирующую (перемежающуюся, чередующуюся);
  • постоянную (хроническую).

По месту расположения выделяют:

  • проксимальную блокаду (расположена на уровне предсердий или атриовентрикулярного узла (в межпредсердной перегородке));
  • дистальную блокаду (расположена на уровне ствола пучка Гиса (элемент проводящей системы сердца) или его ветвей).

В зависимости от степени выделяют следующие формы.

  • Атриовентрикулярная блокада 1 степени – нарушение проводимости импульса на любом участке проводящей системы сердца.
  • Атриовентрикулярная блокада 2 степени –  ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодическим полным блокированием одного или нескольких импульсов возбуждения:
    • тип 1 Мобитца – нарушение желудочкового сокращения после постепенного замедления атриовентрикулярного проведения импульса;
    • тип 2 Мобитца – внезапное нарушение проведения импульса.
  • Атриовентрикулярная блокада 3 степени (полная блокада) – полная остановка атриовентрикулярной проводимости.

Заболевания сердца:

  • хроническая ишемическая болезнь сердца (заболевание, обусловленное нарушением кровоснабжения сердца);
  • инфаркт миокарда (гибель ткани сердечной мышцы вследствие недостаточного кровоснабжения);
  • миокардит (воспаление сердца вследствие инфекционных заболеваний);
  • порок сердца (нарушение структур сердца, ввиду чего происходит нарушение деятельности сердца);
  • кардиосклероз (разрастание в мышечном слое сердца соединительной ткани (ткань, которая не обладает способностью сокращаться, как мышечная));
  • фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (повреждение проводящей системы сердца вследствие невыясненной причины). 

Интоксикация (отравление) лекарственными препаратами:

  • гликозидами (препараты, усиливающие силу, урежающие (они становятся редкими) сердечные сокращения и замедляющие проводимость импульса по сердцу);
  • бета-адреноблокаторами (препараты, блокирующие специальные нервные образования (рецепторы), реагирующие на адреналин и норадреналин – гормоны стресса);
  • антиаритмическими препаратами (препараты, нормализующие ритм сердечных сокращений). 

Другие причины:

  • гипотиреоз (заболевание щитовидной железы, характеризующееся уменьшением выработки гормонов щитовидной железы);
  • хирургические вмешательства (протезирование аортального клапана (клапана между левым желудочком сердца и аортой), хирургические операции на врожденные дефекты сердца).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (отмечает ли пациент общую слабость, головокружения, обмороки, одышку, приступы удушья, как переносит физические нагрузки, с чем он связывает возникновение этих симптомов, как давно они появились, какие имеются сопутствующие заболевания, какие применяет лекарственные препараты, с чем связывает возникновение симптомов).
  • Анализ анамнеза жизни (есть ли у близких родственников заболевания сердечно-сосудистой системы, были ли случаи внезапной смерти, какова степень физической активности пациента).
  • Физикальный осмотр. Осмотр кожных покровов, слизистых. Проводится измерение артериального давления, выслушивание (аускультация тонов сердца – отмечается брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений)), а также может быть нарушенный ритм сердечных сокращений, измеряется пульс.
  • Общий анализ крови. Проводится для выявления сопутствующих заболеваний.
  • Общий анализ мочи — проводится для определения поражения почек.
  • Биохимический анализ крови — определяют уровень общего холестерина (жироподобное вещество, строительный материал клеток), холестерина низкой (способствует образованию холестериновых бляшек (отложение холестерина на стенках сосудов) и высокой плотности (предотвращает образование холестериновых бляшек), уровень сахара, электролитов (веществ, участвующих в обменных процессах клетки) в крови.
  • Гормональный профиль — определение уровня гормонов щитовидной железы. Если уровень гормонов щитовидной железы понижается, это может свидетельствовать о гипотиреозе (заболевании щитовидной железы).
  • Электрокардиография (ЭКГ) – проводится для выявления изменений в сердце, возможных нарушений ритма, проявления нарушения проводимости.
  • Холтеровское мониторирование электрокардиограммы. Позволяет определить связь между симптомами заболевания и показаниями электрокардиограммы. Оценивается максимальная степень блокады, брадикардии (снижение частоты сердечных сокращений), возможно фиксировать  эпизод преходящей атриовентрикулярной блокады, а также оценить их связь с временем суток, приемом лекарственных препаратов и т.д.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ) — проводится для выявления причины антривентрикулярных блокад.
  • Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Определяется место расположения атриовентрикулярной блокады. Также используется для определения необходимости проведения хирургического вмешательства.
  • Возможна также консультация терапевта.

При атриовентрикулярной блокаде 1 степени лечение не требуется, только динамическое наблюдение. При 2 и 3 степенях атриовентрикулярной блокады необходимо принять меры.

Медикаментозное лечение.

  • Отмена препаратов, влияющих на снижение проводимости импульса от предсердия к желудочку:
    • гликозидов (препаратов, усиливающих силу, урежающих (они становятся редкими) сердечные сокращения и замедляющих проводимость импульса по сердцу);
    • бета-адреноблокаторов (препаратов, блокирующих специальные нервные образования (рецепторы), реагирующих на адреналин и норадреналин – гормоны стресса);
    • антиаритмических препаратов (препаратов, нормализующих ритм сердечных сокращений).
  • Лечение основного заболевания, вызвавшего атриовентрикулярную блокаду, например:
    • инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие недостаточного кровоснабжения). Лечится приемом тромболитиков (препаратов, разрушающих тромбы (сгустки крови)), антикоагулянтов (препаратов, препятствующих образованию сгустков крови), бета-блокаторов (препаратов, снижающих артериальное давление);
    • миокардита (воспаления сердечной мышцы, чаще всего возникающего из-за инфекционного заболевания). Лечится приемом антибиотиков (препаратов, уничтожающих микроорганизмы).
  • Прием бета-адреномиметиков (препараты, улучшающие проводимость импульсов и увеличивающие силу сердечных сокращений).
Читайте также:  Слои лопаточно-трапециевидного треугольника. артерии в области лопаточно-трапециевидного треугольника. нервы в области лопаточно-трапециевидного треугольника.

  Немедикаментозное лечение. 

  • Временная электростимуляция (ЭКС) — подача электрических импульсов для восстановления проводимости сердца.
    • Проводится при полной атриовентрикулярной блокаде или блокаде 2 степени мобитц 2 (внезапное нарушение проведения импульса), возникшей как осложнение острого сердечно-сосудистого заболевания (например, инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мускулатуры вследствие недостаточного кровоснабжения) или миокардита (воспаление сердечной мышцы, чаще всего возникающее из-за инфекционного заболевания) и перед установкой постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС). 
  • Установка электрокардиостимулятора. Установка специального аппарата, восстанавливающего нормальный ритм и частоту сердечных сокращений.
  • Приступы Морганьи-Адамс-Стокса (приступы потери сознания с нарушением дыхания и судорогами из-за острой гипоксии (кислородного голодания) головного мозга).
  • Нарушения в сфере интеллекта и памяти.
  • Обострение ишемической болезни сердца (заболевания, характеризующееся нарушением кровоснабжения сердца).
  • Кардиогенный шок (резкое нарушение сократительной способности сердца, в результате чего от недостаточного кровоснабжения страдают жизненно важные органы).
  • Внезапная сердечная смерть.

Специальных методов профилактики атриовентрикулярных блокад не существует.

  • Необходима профилактика заболеваний, вызывающих атриовентрикулярные блокады.
  • Установка кардиоэлектростимулятора (ЭКС) — специального аппарата, восстанавливающего нормальный ритм и частоту сердечных сокращений.

Лечение атриовентрикулярной блокады

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада – нарушение проведения импульсов из предсердия в желудочки. Проявлениями заболевания становятся редкий пульс и синкопальные (обморочные) состояния.

В тяжелых случаях АВ-блокада приводит к потере сознания, кислородному голоданию мозга, может стать причиной внезапной сердечной смерти. Для лечения патологии требуется имплантация кардиостимулятора.

После этой процедуры частота сердечных сокращений полностью нормализуется.

Содержание

Причины

Атриовентрикулярная блокада может развиться из-за причин функциональных или органических. Функциональная АВ-блокада потенциально обратима, часто бессимптомная.

Она может быть связана с повышенным тонусом блуждающего нерва, электролитными нарушениями, воздействием препаратов или токсинов. Органическая АВ-блокада имеет худший прогноз, часто требует инвазивного лечения.

Даже при атриовентрикулярной блокаде 1 степени повышается риск смерти от всех причин.

Нарушение атриовентрикулярной проводимости связано с большим количеством заболеваний, которые приводит к повреждению миокарда:

  • ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда (после перенесенного инфаркта у 3% пациентов развиваются АВ-блокады тяжелой степени);
  • аутоиммунное воспаление;
  • болезни накопления;
  • врожденные заболевания.

Распространенность АВ-блокады относительно невысокая – она выявляется у 0,5-2% населения. С возрастом риск патологии повышается.

У детей AV-блокада 1 степени, не связанная со структурными поражениями сердца, является нормой. Она обнаруживается у 8% детей на ЭКГ и у 20% при суточном мониторировании сердечного ритма. Основная причина – высокий тонус блуждающего нерва.

АВ-блокада 2 степени и выше возникает после операций по коррекции врожденных пороков сердца, из-за препаратов или токсического поражения миокарда, при аномалиях проводящей системы сердца.

Степени атриовентрикулярной блокады

АВ-блокада 1 степени. Обычно не вызывает симптомов. Предсердно-желудочковая проводимость сохранена, хотя и замедленна. 

АВ-блокада 2 степени. Брадикардия связана с тем, что не все импульсы, которые генерирует располагающийся в предсердиях синусовый узел, доходят до желудочков. Есть два варианта этой блокады:

  • Мобитц 1 – прогностически более благоприятное. Сердечная проводимость замедлена. Периодически выпадают желудочковые сокращения. Для типа Мобитц 1 характерно непостоянство интервала PQ на кардиограмме. Он отражает период времени между сокращениями предсердий и желудочков. С каждым сердечным сокращением интервал PQ становится всё длиннее. Затем одно желудочковое сокращение отсутствует, и цикл начинается сначала.
  • Мобитц 2 – имеет постоянный интервал PQ. До желудочков доходят не все импульсы, а только каждый второй или каждый третий. Чем меньше импульсов доходит, тем ниже частота пульса и тем тяжелее протекает заболевание. Это прогностически неблагоприятная форма патологии, которая часто развивается после переднего инфаркта миокарда и является предвестником полной атриовентрикулярной блокады.

АВ-блокада 3 степени. Называется полной. От предсердий к желудочкам импульсы не проходят вообще. Наблюдается разобщение деятельности предсердий и желудочков. Предсердия сокращаются в нормальном ритме.

Желудочки больше не получают сигналов от синусового узла, который заставляет их сокращаться с частотой 60-80 в минуту. Теперь они сокращаются в собственном ритме. Частота пульса зависит от уровня повреждения.

Если ритм задает АВ-узел, его частота составляет около 40 ударов в минуту, пучок Гиса обеспечивает 30 ударов в минуту, а волокна Пуркинье – 20 ударов в минуту.

Симптомы

При АВ-блокаде 1 степени и 2 степени Мобитц 1 симптомов обычно нет.

При Мобитц 2 появляются приступы головокружения и обмороки. Хуже всего прогноз при интермиттирующей форме заболевания, когда АВ-блокада то полная, то не полная. В этом случае нет постоянного желудочкового ритма, а предсердный ритм периодически прерывается.

У таких пациентов развивается синдром Морганьи-Эдамса-Стокса.

Когда поток импульсов из предсердий прекращается, сердце фактически останавливается на 1-2 минуты или частота сердечных сокращений составляет всего 10-20 ударов в минуту.

В головной мозг поступает недостаточно кислорода, поэтому человек теряет сознание. Затем включается водитель ритма следующего порядка. Сердечные сокращения восстанавливаются, и пациент приходит в сознание.

Более благоприятно протекает полная АВ-блокада, которая имеет постоянную форму. В этом случае ритм медленный, но стабильный. Человек не переносит физические нагрузки, но обычно не теряет сознание в состоянии покоя.

Диагностика

Диагноз устанавливают с помощью ЭКГ. Если на кардиограмме не фиксируется нарушение АВ-проводимости, ЭКГ снимают в течение суток. 

Для уточнения диагноза проводится электрофизиологическая диагностика. С её помощью врачи определяют уровень блокады.

Чтобы выяснить причины АВ-блокады, используют лабораторные анализы, ЭхоКГ, по показаниям – МРТ сердца, коронарография, катетеризация сердца.

Лечение

Основной метод лечения – имплантация электрокардиостимулятора (ИВР). Она показана в таких случаях:

  • Атриовентрикулярная блокада 2 степени 2 типа (большая часть операций выполняется именно при этом варианте заболевания).
  • АВ-блокада 2 степени 1 типа – только при наличии синкопальных (обморочных) состояний, обусловленных большими паузами ритма.
  • Полная АВ-блокада.

Пациентам устанавливают двухкамерный электрокардиостимулятор. Один электрод помещают в предсердие, второй – в желудочек. Корпус кардиостимулятора размещают в подкожно-жировой клетчатке груди.

Процедура лечения минимально инвазивная. Операция проводится под местной анестезией. Врач делает разрез на груди длиной несколько сантиметров, чтобы разместить корпус кардиостимулятора. Электроды доставляются в сердце через кровеносные сосуды. Срок восстановления после такой операции минимальный. Электростимулятор может прослужить до 8 лет, а затем его меняют.

Как пройти лечение в ведущих клиниках мира

Пройти диагностику и лечение атриовентрикулярной блокады вы можете за рубежом. Специалисты Booking Health подберут для вас специализированную кардиохирургическую клинику и организуют поездку.

Booking Health – оператор медицинского туризма, который более 10 лет занимается организацией лечения пациентов из 75 стран в ведущих клиниках мира.

Соответствие качества работы компании высоким международным стандартам подтверждает престижный сертификат ISO 9001:2015.

В Booking Health врачи и менеджеры по работе с пациентами регулярно проходят подготовку для получения новых медицинских знаний и оказания эффективной помощи по медицинским и организационным вопросам. Booking Health предлагает вам:

  • Выбор специализированной клиники с высокими показателями успешности лечения
  • Прямая коммуникация с лечащим врачом
  • Предварительная подготовка медицинской программы, без повторения ранее проведенных обследований
  • Обеспечение выгодной стоимости медицинских услуг, без надбавок и коэффициентов для иностранцев (экономия до 50%)
  • Запись на прием на желаемую дату
  • Независимый контроль медицинской программы на всех этапах
  • Помощь в приобретении и пересылке медикаментов
  • Коммуникация с клиникой после завершения лечения
  • Контроль счетов и возврат неизрасходованных средств
  • Организация дополнительных обследований или реабилитации (при необходимости)
  • Сервис высочайшего уровня: бронирование отелей, билетов на самолет, трансфера
  • Услуги переводчика и личного медицинского координатора

Оставьте заявку на сайте Booking Health, и в тот же день с Вами свяжется врач-консультант или менеджер по работе с пациентами.

 Доктор Вадим Жилюк

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector