Кокцидиоидомикоз. Болезнь Вернике-Посады. Кокцидиоидоз.

Кокцидиоидомикоз. Болезнь Вернике-Посады. Кокцидиоидоз.
Професійно лікарю-практику
Кокцидиоидоз (кокцидиоидомикоз, калифорнийская лихорадка, лихорадка долины св. Хоакина) – эндемический контагиозный системный микоз, проявляющийся первичной легочной инфекцией, либо прогрессирующими гранулематозными поражениями кожи, костей, суставов, внутренних органов, мозговых оболочек. Вызывается первично-патогенным микромицетом Сoccidioides immitis, эндемичным для США, Южной Америки, Северных областей Мексики, Гватемалы, Венесуэлы, Аргентины. Заболевают люди, грызуны, собаки, домашний скот. Источником инфекции является почва, из которой артроспоры гриба попадают в организм ингаляционным путем. Заболевание контагиозно, в эндемических районах среди тружеников сельского хозяйства нередко наблюдаются массовые поражения. Неоднократно описаны случаи заболевания работников лабораторий. Возможны заболевания в неэндемичных районах при завозе конидий с различными продуктами. Кокцидиоидоз отнесен к группе особо опасных инфекций. Ежегодно в США заражаются более 100 тыс человек. Риск диссеминации и фатального исхода заболевания определяются такими факторами, как мужской пол, беременность, нарушения иммунитета и раса (филиппинцы поражаются чаще, чем чернокожие, еще реже – белые). Среди больных с нарушениями иммунитета диссеминация непосредственно зависит от выраженности лимфоцитопении. В районах США, эндемичных по данному заболеванию, у 10% носителей ВИЧ ежегодно развивается диссеминированный кокцидиоидоз. Этиология Coccidioides immitis – диморфный гриб. При микроскопии преобладают дрожжевые клетки размером 3-4х5-7 мкм, иногда – короткий септированный мицелий. В пораженных тканях образуются толстостенные сферулы диаметром от 10 до 200 мкм, заполненные эндоспорами. После разрыва созревших сферул эндоспоры, попавшие в ткани, трансформируются в промежуточные формы – трофоциты – округлые клетки от 10 до 20 и более мкм, содержащие центральную вакуоль, заполненную гликогеном. Трофоциты трансформируются в сферулы, заполненные эндоспорами. Патогенез Факторы резистентности дыхательных путей эффективно ингибируют прорастание артроспор возбудителя в трахее и бронхах, но на уровне альвеол их активность значительно снижается. Грибковая инвазия вызывает развитие воспалительной реакции. В большинстве случаев удаление и элиминация грибов опосредована клеточными иммунными реакциями. При наличии дефекта клеточного иммунного ответа происходит диссеминация инфекционного агента.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода – 7-18 суток. Кокцидиоидоз может протекать бессимптомно (50-70% инфицированных), в острой, подострой и хронической формах. У 40% больных отмечается умеренно выраженное заболевание, напоминающее простуду или пневмонию. Острая форма напоминает гриппозные поражения верхних дыхательных путей и легких, сопровождается резкими загрудинными болями, болями в суставах, кашлем с небольшим количеством мокроты, фарингитом, бронхитом, иногда – узловой или экссудативной многоформной эритемой, умеренным, иногда высоким лейкоцитозом в крови и заканчивается, как правило, за 2-3 недели выздоровлением. У части больных развивается своеобразная пневмония с образованием многочисленных мелких гранулем, которые, сливаясь, могут формировать крупные очаги, или же захватывать целую долю легкого. Участки воспаления некротизируются, образуя каверны и абсцессы. Абсцессы могут сообщаться длинными свищевыми ходами с поверхностью кожи, вовлекая плевру, кости, подкожную клетчатку. При гематогенной диссеминации вторичные очаги могут возникнуть в любом органе. Почти всегда наблюдают инфильтраты и абсцессы кожных покровов, чаще – на голове, шее, конечностях. Рентгенологически в 80% случаев обнаруживается массивная пневмоническая инфильтрация 1-2 сегментов, или целой доли с резкой реакцией лимфатических узлов корней, иногда – паратрахеальных и бифуркационных с обратным развитием процесса при благоприятном течении. В крови может наблюдаться умеренная эозинофилия. Реже выявляется подострое течение, когда инфильтраты рассасываются в течение 2-4 месяцев с образованием фиброза и петрификатов. Возможен переход острой формы в хроническую. Хроническая форма напоминает туберкулез и длится годами. В половине случаев протекает бессимптомно, но у половины больных сопровождается кровохарканьем, потерей веса, кашлем. Со временем поражаются эндокард, селезенка, кости. Генерализация процесса часто сопровождается развитием хронического менингита. Пищеварительный тракт почти всегда остается интактным. Описаны кожные поражения в виде Erythema nodosum и Erythema multiforme. Патоморфологически характеризуется чередованием гранулем и микроабсцессов в зависимости от стадии развития гриба. В легких рентгенологически обнаруживаются отграниченные инфильтраты, иногда – с распадом, тонкостенными полостями, очагами различной плотности, петрификатами. Все эти изменения наблюдаются на фоне выраженного легочного фиброза. Реакция корней легких и плевры наблюдается часто. Плевральные выпоты также часты. Узловатая эритема отмечается у 5% пациентов с острым кокцидиоидозом. Гематогенная диссеминация встречается у 0,5% больных, в легких обнаруживается картина двусторонней милиарной диссеминации и, чаще всего, поражается кожа.Кожные поражения при диссеминированном кокцидиоидозе носят изменчивый характер. Наиболее характерными являются бородавчатые папулы, бляшки или узелки. Однако, могут также встречаться целлюлиты, абсцессы и выделения из синусовых ходов. Диссеминация приводит к поражению костей, суставов и оболочек мозга.

Классификая и примеры формулировки диагноза

Классификации и примеры формулировки диагноза

Диагностика

Физикальные методы обследования Опрос – выявить связь с пребыванием в эндемических районах, контакт с земляными работами, массовость заболевания. Осмотр – обращать внимание на наличие кожных поражений, вторичных иммунодефицитных состояний. Для постановки достоверного диагноза кокцидиоидозной пневмонии при наличии соответствующих клинических признаков достаточно лабораторного подтверждения в виде цитологического и микробиологического подтверждения из любого материала, полученного от больного, и/или положительное серологическое исследование крови на кокцидиоидозные антитела.

  • Обязательные 1. Микроскопия препаратов мокроты/бронхоальвеолярного смыва, мочи, гноя и других материалов из очагов поражения – СМЖ, биоптатов (дифференциация с Blastomyces and Cryptococcus):
  • 2. Посев материала (мокроты/БАС, гноя, суставной жидкости, центрифугата спинномозговой жидкости, другого материала из очагов поражения) при 25 и 37 оС:
  • При наличии показаний При подозрении на менингит:
  • Инструментальные и другие методы диагностики Обязательные • Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
  • При наличии показаний • С целью получения материала для проведения дифференциальной диагностики: биопсия легких.
  • Консультации специалистов Обязательные • Невропатолог – для контроля состояния нервной системы.

1.1. Микроскопия препаратов в капле КОН: выявляются характерные сферулы возбудителя с утолщенной клеточной оболочкой, часто принимаемые за измененные клетки собственно дыхательных путей. Для наилучшего распознавания препараты окрашивают по Романовскому-Гимзе или Райту. 2.1. Для экспресс-диагностики используют тест экзоантигенной флуоресценции антигена мицелия С.immitis; 2.2. Для ранней идентификации возбудителя в культуре (до 5 суток) – применение метода гибридизации нуклеиновых кислот. 3. Исследование сыворотки крови на антитела к Coccidioides immitis (с применением реакции латекс-агглютинации, преципитации, фиксации комплемента или иммунодиффузии): IgМ, IgG (при изолированном поражении легких часто отрицательны). 4. Кожная проба с кокцидиоидином (АГ мицелиальной фазы) или сферулином (АГ тканевой фазы). При легочном кокциоидомикозе положительные результаты можно наблюдать между 3-21 днем от начала заболевания (і 5 мм инфильтации через 24-48 ч). 1. Микроскопия центрифугата спинномозговой жидкости. 2. Посев спинномозговой жидкости на питательные среды. 3. Исследование цереброспинальной жидкости на антитела к Coccidioides immitis: IgМ, IgG. Дифференциальная диагностика: гистологическое исследование биопсийного материала из очагов поражения при окраске PAS-методом, импрегнации по методу Гомори-Грокотт. • Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования. • При подозрении на менингит – люмбальная пункция. • При поражении других органов и систем: исследования, позволяющие диагностировать грибковое поражение органа. • Дерматолог – для контроля состояния кожи.

Лечение

Фармакотерапия При первичных легких формах кокцидиоидомикоза необходимости в специальном лечении нет. При отсутствии факторов риска терапия может начинаться с итраконазола или флуконазола с последующим наблюдением. При единичных легочных полостях возможно наблюдение без лечения в течение 1 года с последующим иссечением, или, как альтернатива, – терапия итраконазолом или флуконазолом. При хроническом фиброзно-кавернозном процессе рекомендуется лечение итраконазолом (200 мг дважды в день per os) или флуконазолом (400 мг per os) (возможно – амфотерицином B в дозе 0,5-0,7 мгкг/сут или его липидных форм – 5 мг/кг/сутки) с последующим иссечением в случае рефрактерности. При наличии факторов риска, тяжелой сопутствующей патологии, быстром прогрессировании или массивной легочной инфильтрации рекомендуется начинать терапию с амфотерицина В с последующим переходом на итраконазол или флуконазол в течение 2-3 месяцев при условии улучшения состояния пациента. При хроническом диссеминированном процессе (если не поражена ЦНС) препараты выбора – итраконазол или флуконазол, но возможно применение амфотерицина В. При сопутствующем менингите целесообразно начинать терапию с флуконазола (с 400 мг/сутки, но не исключена необходимость увеличения дозы до 600-800 мг/сут), также бывает необходимо интратекальное введение амфотерицина В. Применение химиопрепаратов достаточно эффективно, однако существует большой риск развития рецидивов. Хирургические процедуры Применяются при неэффективности медикаментозной терапии в течение года при ограниченном процессе, особенно при наличии кровохарканья и сопутствующей бактериальной инфекции. Критерии эффективности и продолжительность лечения Терапия проводится до рассасывания легочной инфильтрации. Строго длительность лечения не определена. При устойчивой иммуносупрессии возможна терапия хронических форм в течение нескольких лет. Профилактика В эндемических зонах при наличии иммуносупрессии – ограничение контакта с животными, с почвенной пылью. Строгое соблюдение мер предосторожности работниками лабораторий при работе с инфицированным материалом.

Кокцидиоидомикоз. Болезнь Вернике-Посады. Кокцидиоидоз. Кокцидиоидомикоз. Болезнь Вернике-Посады. Кокцидиоидоз. Кокцидиоидомикоз. Болезнь Вернике-Посады. Кокцидиоидоз.

Кокцидиомикоз

Кокцидиоидомикоз. Болезнь Вернике-Посады. Кокцидиоидоз.

Кокцидиомикоз — заболевание, вызываемое грибками Coccidioides immitis и сопровождающееся формированием воспалительных инфильтратов различной величины в легких, коже и костях. Заражение кокцидиомикозом происходит в основном через органы дыхания, реже через кожу. Диагностика основана на выявлении возбудителя при микроскопическом исследовании и посеве отделяемого. Лечение кокцидиомикоза заключается в применении современных противогрибковых препаратов.

Кокцидиомикоз распространен в степных и пустынных местностях, он является эндемическим, то есть привязанным к определенным природным условиям, заболеванием. В Европе кокцидиомикоз встречается в единичных случаях, тогда как в некоторых районах США различные проявления этого заболевания отмечаются у 60% населения.

Кокцидиоидомикоз. Болезнь Вернике-Посады. Кокцидиоидоз.

Кокцидиомикоз

Кокцидиомикоз является грибковым заболеванием. Его возбудитель — гриб Coccidioides immitis, развитие которого происходит в почве. С пылью споры гриба разносятся по воздуху и могут попасть в организм человека при вдыхании.

Заражение кокцидиомикозом возможно через поврежденные покровы кожи или через слизистую желудочно-кишечного тракта при употреблении зараженных спорами продуктов.

Случаи заражения человека от больных людей или животных не выявлены.

Кокцидиомикоз развивается спустя 7-18 дней после заражения через дыхательные пути. При заражении через кожные покровы этот период увеличивается до месяца и более. У большинства зараженных (около 60%) первичная инфекция имеет бессимптомное течение.

У четверти инфицированных кокцидиомикозом происходит поражение органов дыхания, которое вначале протекает по типу ОРВИ. Затем присоединяется кашель, одышка и боли в груди. В легких появляются мелкие очаги воспаления — гранулемы, которые могут сливаться, иногда поражая целую долю.

Клиническая картина соответствует бронхиту или пневмонии, в некоторых случаях развивается плеврит.

Вовлечение кожи в инфекционный процесс происходит, как правило, спустя 1-2 недели после начала легочных проявлений. При заражении кокцидиомикозом через кожу кожные проявления возникают без предшествующих изменений со стороны органов дыхания. Чаще поражается кожа конечностей, головы и шеи.

Сыпь носит характер узловатой эритемы и обусловлена появлением в коже мелких воспалительных инфильтратов. Возможно формирование в коже абсцессов и появление узелково-язвенных элементов. После вскрытия кожных инфильтратов остаются язвы, дно которых покрыто вегетациями. Эпителизируясь, язвы оставляют звездчатые рубцы.

Сыпь при кокцидиомикозе может сопровождаться болезненностью и припухлостью суставов.

Кокцидиомикоз опасен развитием септической (генерализованной) формы заболевания, при которой инфекция по кровеносным сосудам может распространиться в любой орган с образованием в нем грибковых гранулем.

Гранулемы склонны к гнойному расплавлению, поэтому генерализованная форма кокцидиомикоза протекает очень тяжело с выраженной интоксикацией и может привести к летальному исходу.

Наиболее опасно распространение инфекции в оболочки и вещество головного мозга с развитием абсцессов и гнойного менингита.

Спустя несколько лет или месяцев после перенесенного острого кокцидиомикоза может возникнуть вторичный кокцидиомикоз, для которого характерно тяжелое прогрессирующее течение с обширными поражениями легочной ткани, ребер и позвонков, а также с образованием инфильтратов в брюшной полости.

Возбудитель кокцидиомикоза может быть выявлен при микроскопии специально окрашенных мазков, полученных из мокроты, отделяемого кожных элементов, пунктата плевральной или суставной жидкости.

Для подтверждения кокцидиомикоза и определения чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам проводят посев отделяемого или мокроты. Для серологической диагностики кокцидиомикоза используют реакцию связывания комплимента со специфическим антигеном (РСК).

Проводят пробы с нанесением на кожу кокцидиоидина. Однако следует учитывать, что кожные пробы положительны в течение нескольких лет после перенесенного кокцидиомикоза.

Если кокцидиомикоз протекает с поражением органов дыхания, то на рентгенограммах легких определяются очаги пневмонии или абсцессы. При появлении симптомов менингита производят люмбальную пункцию с последующим исследованием спинномозговой жидкости. По показаниям проводят пункцию сустава или плевральную пункцию.

В зависимости от формы и тяжести кокцидиомикоза лечение проводят приемом внутрь, внутривенным или внутримышечным введением противогрибковых средств (амфотерицин В), позаконазола или различных препаратов флуконазола.

Грибок и инфекция кокцидиоидомикоз

Путешественники, побывавшие в районах, эндемичных по риску заражения кокцидиоидомикозом, чувствуют недомогание лишь спустя некоторое время после возвращения домой.

Кроме того, инфекция может быть приобретена за пределами эндемичных районов при помощи транспортировки зараженного материала (земли, песка, строительных материалов и т.д.).

Диагностировать заболевание подчас очень сложно, особенно в регионах, где данный вид инфекции встречается крайне редко. Осложняет постановку правильного диагноза еще и то, что на ранних этапах оно протекает бессимптомно.

Жизненный цикл грибка Coccidioides, заражение кокцидиоидомикозом

Существует два морфологически идентичных вида грибка – сферула (тканевая форма паразита) и культуральная (размножается спорами в эндемических очагах), соответственно С. immitis и C. рosadasii.

Сферула содержит небольшие кисты – дочерние формы паразита, и вызывает такие же симптомы, как и культуральная форма. Преимущественно паразит содержится в почве, где хранится в виде спор.

Человек заражается этим видом инфекции при вдыхании спор С. immitis или C. Posadasii.

Пик заражения приходится на летние месяцы и время поздней осени, как раз в это время наиболее активны отдыхающие и туристы.

Coccidioides является диморфическим грибом, это означает, что он способен принимать две различные формы, в частности, становиться дрожжами или плесенью в зависимости от окружающей среды. В почве Coccidioides формирует мицелии, которые быстро растут при благоприятных условиях.

Как почва становится суше, а именно в конце лета и в начале осени, развиваются артроспоры. Они чрезвычайно выносливы и выдерживают высокую температуру (жару, засуху), изменение солености почты, оставаясь жизнеспособными от нескольких месяцев до нескольких лет. Когда целостность почвы нарушается ветром или раскопками, артроспоры легко попадают в воздух. Так происходит заражение человека.

При этом артроспоры переходят в паразитическую фазу своего жизненного цикла. Они формируют микросферы, содержащие эндоспоры, которые распространяют инфекцию в тканях организма человека.

Артроспоры Coccidioides чрезвычайно заразны. Достаточно одного вдоха, чтобы у человека возникла респираторная форма инфекции. При вдыхании животными или людьми артроспора достигает легочных альвеол.

После попадания в альвеолы Coccidioides приобретает форму дрожжей. Образуется толстостенная многоядерная структура, содержащая сотни тысяч одноядерных эндоспор.

Разрыв сферы приводит к выделению из нее эндоспор, каждая из которых формирует новую сферу, повторяя, таким образом, жизненный цикл.

Историческая справка о кокцидиоидомикозе

Первый случай кокцидиоидомикоза был зафиксирован в 1892 году в Южной Америке у аргентинской солдата. Заболевание протекало преимущественно с кожными проявлениями.

Два года спустя в Соединенных Штатах (Калифорния) был зафиксирован еще один случай кокцидиоидомикоза.

В 1896 году ученые Риксфорд и Гилкрист сообщили о нескольких случаях заболевания, возбудителями которого оказались грибковые формы Coccidioides. В 1905 году жизненный цикл этого патогена был описан более подробно.

Кокцидиоидомикоз считался редким и смертельным заболеванием до 1929 года, когда студент-медик Стэнфордского университета Гарольд Чопе случайно вдохнул культуры Coccidioides и заболел не смертельной формой инфекции. Болезнь легких сопровождалась узелковой эритемой. Этот случай вызвал интерес ученых, обнаруживших связь между Coccidioides и клиническим состоянием, известным как лихорадка Сан-Хоакин (лихорадка долины).

Масштабы заболевания возросли в 1930-х и 1940-х годах 20 века в связи с притоком иммигрантов из Среднего Запада, которые прибыли в Калифорнию, чтобы избежать засухи и найти работу в отрасли сельского хозяйства.

Симптомы кокцидиоидомикоза

Большинство людей с острым первичным кокцидиоидомикозом не имеют никаких симптомов. Если симптомы развиваются, они появляются спустя примерно 3 недели. Обычно они слабо выражены и часто сходны с гриппом.

По мере развития заболевания симптомы прогрессируют и заключаются в следующем:

  • лихорадка;
  • кашель, боль в груди;
  • озноб, одышка.

Кашель может быть с выделением мокроты.

У некоторых больных развивается ревматизм, воспаление слизистой оболочки глаз (конъюнктивит), артрит, образование узелков кожи (узелковая эритема). Болезненность симптомов чаще всего обусловлена аллергической реакцией на грибок и означает то, что организм борется с ним эффективно.

Пассивная форма заболевания встречается редко и может длиться недели, месяцы и даже годы после первичного инфицирования. К этим симптомам относятся:

  • небольшое повышение температуры;
  • потеря аппетита;
  • похудение.

Легочная инфекция может усугубиться, в результате чего появляется одышка. Также заболевание распространяется на легкие, костные ткани, суставы, печень, селезенку и почки. Суставы могут стать опухшими и болезненными. Грибы могут также инфицировать мозг и мозговые оболочки, в результате чего возникает менингит.

Хроническая форма инфекции характеризуется сильными головными болями, спутанностью сознания, потерей равновесия, расплывчатым видением, а также проблемами с координацией (изредка). Менингит, оставленный без лечения, всегда оканчивается для пациента летальным исходом.

Большинство пациентом с кокцидиоидомикозом страдают от легочной формы заболевания. Причем, бессимптомное течение характерно для 60-65% случаев.

Как и в случае острой формы, первичные симптомы появляются лишь спустя 1-4 недели после заражения. Они включают:

  • болевые ощущения в грудной клетке;
  • кашель как при бронхите;
  • усталость, вялость, слабость;
  • ломота в теле.

Легкая форма заболевания проходит в течение нескольких недель, однако усталость у пациента может сохраняться в течение нескольких месяцев. Около 95% или более пациентов выздоравливают без каких-либо осложнений.

Более активную форму заболевания с лихорадкой, артралгией, эритемой обычной называют лихорадкой Сан-Хоакин (а также лихорадкой долины, пустынным ревматизмом).

Кокцидиоидомикоз распространяется за пределы легких примерно в 0,6% случаев. Большинство внелегочных распространений инфекции являются результатом попадания грибкового паразита в кровь. Такая форма заболевания грозит быстрым смертельным исходом.

Практически любой внутренний орган больного может пострадать от инфекции (эндокринные железы, глаза, почки и печени, предстательная железа или органы брюшной полости).

Однако наиболее страдают от грибка легкие, мягкие ткани, кожа, суставы и нервная система.

Одним из осложнений является рассеянный склероз. Тем не менее, здоровые ранее люди практически не болеют этим заболеванием. Оно развивается в основном у ВИЧ-инфицированных, а также пациентов с лимфомой, больных, находящихся на лечении кортикостероидами, а также у беременных.

Кроме того, риск распространения или прогрессирующего легочного заболевания выше у представителей определенных расовых групп (например, филиппинцы, афроамериканцы). Особому риску заражения и образования повреждений мягких тканей (например, шанкров) вследствие кокцидиоидомикоза подвержены работники лабораторий и дети, чей иммунитет может быть ослаблен.

Для восстановления здоровья пациентам требуется, в основном, поддерживающая терапия. Подозрительно затянувшиеся симптомы гриппа, сопровождаемые температурой и болевыми ощущениями в теле, являются тревожным признаком. Своевременное обращение к врачу является гарантией отсутствия осложнений и быстрого выздоровления.

Препараты для лечения кокцидиоидомикоза

Наиболее популярные препараты для лечения данной грибковой инфекции – амфотерицин и азолы, употребляемые перорально. Продолжительность терапии может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет, а некоторым пациентам подавление инфекции необходимо в течение всей жизни.

Первая эффективная терапия кокцидиоидомикоза была проведена при помощи инъекционной формы Амфотерицина B. Препарат был впервые использован в 1957 году.

С 1980-х годов различные пероральные противогрибковые средства, например кетоконазол, итраконазол и флуконазол, привели к дальнейшему прогрессу в лечении кокцидиоидомикоза.

Эффективность новых препаратов (вориконазола, позаконазола, каспофунгина) по-прежнему изучается.

Группа риска:

  • ВИЧ-инфицированные;
  • беременные;
  • пересадка органов;
  • долгосрочное лечение кортикостероидами;
  • лечение альфа ингибиторами.

Профилактика кокцидиоидомикоза

Жители и туристы эндемичных районов должны быть осведомлены о риске кокцидиоидальной инфекции, информированы о возможности инфицирования через контакт с пылью или почвой.

Желательно уклонение от деятельности, которая увеличивает вероятность вдыхания пыли (например, развлекательные мероприятия, строительство, археологические раскопки), особенно важно для пациентов с высоким риском (например, у пациентов с иммунодефицитом, диабетом, беременных женщин, афроамериканцев, филиппинцев).

Кокцидиоидомикоз

Кокцидиоидомикоз (Хронический микоз, Coccidioidemycosis — лат., Coccidioidemycosis — англ.)—вызывается грибом Coccidioides immitis. Заболевают овцы, собаки, крупный рогатый скот, хомяки, мыши, кроты, кролики, обезьяны. Птицы резистентны к болезни. Весьма восприимчив к кокцидиоидомикозу человек, нередки случаи лабораторного заражения (Н. А. Спесивцева, 1960).

Распространенность. Болезнь установлена в Северной и Южной Америке (США, Мексике, Бразилии, Венесуэле, Парагвае, Аргентине), в Индии. В европейских странах ее зарегистрировали в Италии и Венгрии (Н. А. Спесивцева, I960, 1964).

Возбудитель в тканевой форме представлен весьма характерными сферулами шаровидной формы диаметром 20—80 мкм и даже 200 мкм. Сферулы содержат большое количество эндоспор размером 1—4 мкм. Мицелий образуется редко. При выращивании гриба возможны 2 типа культур.

Мицелиальная развивается при температуре 28—30°С, дрожжеподобная— при 37°С. Гриб культивируется на различных питательных средах, используемых в микологии и бактериологии (кровяные МПА и МПБ, глюкозный агар Сабуро, среды Литмана и др.).

На агаровой среде в посевах из культур рост появляется на 3—4-й день, в посевах из патологического материала он может быть замедлен до 3 недель и позже. Развивается воздушный мицелий белый, хлопковидный, с возрастом он становится желтым с коричневым оттенком, обратная сторона колонии желтоватого цвета.

Мицелий разветвленный, септированный, гифы шириной 2—3 мкм, многочисленны прямоугольные артроспоры 3—4 мкм длиной, изредка хламидоспоры округлой формы. Дрожжеподобные колонии кожистые, складчатые, воздушные, мицелий отсутствует.

В препаратах из них в поле зрения микроскопа преобладают дрожжеподобные клетки диаметром 3—4×5—7 мкм, цепочки из них, иногда короткий септированный мицелий, артроспоры выявляются очень редко (П. Н. Кашкин и др., 1979).

Кокцидиоидомикоз, особенно у животных, изучен слабо. Возбудитель инфекции находится в почве засушливых, полупустынных эндемических зон. В США это районы Техаса, Аризоны, Калифорнии, в Мексике, Аргентине — засушливые зоны, характеризующиеся жарким летом, мягкой зимой.

Культуры гриба без особого труда выделяют из проб почв, взятых вблизи нор грызунов, гремучих змей. Споры гриба отличаются устойчивостью к внешним воздействиям (температура, влажность) и могут сохраняться до 2 месяцев при 10% относительной влажности и температуре 37 °С.

В пробах гноя, выдерживаемых вне помещения, некоторые сферулы остаются жизнеспособными до 240 дней. Мелкие грызуны являются природным резервуаром возбудителя (Н. А. Спесивцева, 1960; А. X. Саркисов и др., 1971; П. Н. Кашкин и др., 1979).

Высушенные артроспоры хорошо выживают во внешней среде, за исключением случаев воздействия на них низкой влажности в сочетании с высокой температурой. В почве, зараженной С. immitis, могут быть как резко ограниченные участки (своеобразные «карманы» возбудителя болезни), так и площади более крупных размеров.

Споры гриба в воздухе неблагополучных районов не содержатся постоянно, поэтому их трудно изолировать. Выпадение осадков является одним из факторов, благоприятствующих появлению болезни. Не подтверждена теория размножения гриба в почве.

Промежуточными хозяевами гриба в мицелиальной форме могут быть некоторые растения. Наиболее характерным из них для зон, неблагополучных по кокцидиоидомикозу, является Larrea tridentata. Человек и животные заражаются преимущественно респираторным путем. Наиболее опасны в этом отношении артроспоры, развивающиеся у гриба в сапрофитной форме (Н. А. Спесивцева, 1960).

Клинические признаки. Крупный рогатый скот переболевает кокцидиоидомикозом доброкачественно в виде хронической гранулемы без клинических признаков. Поэтому такие животные могут быть источником инфекции.

Болезнь обнаруживают при послеубойном осмотре туш. Типичными при этом являются гранулематозные поражения лимфатических узлов; легкие, печень, селезенка реже вовлечены в патологический процесс.

Гранулематозные инкапсулированные очаги в бронхиальных и медиастинальных лимфоузлах напоминают легочную форму туберкулеза.

Кокцидиоидомикоз собак — хронический, злокачественный, диссеминированный гранулематоз.

Болезнь развивается постепенно, животные становятся вялыми, прогрессирующе худеют, появляется одышка, аппетит снижен или полностью отсутствует, жажда усилена. Наблюдаются параличи задних конечностей, общий тремор, круговые движения.

При вскрытии обнаруживают миллиарный процесс в легких, отдельные очаги в печени (вблизи желчных ходов), в селезенке, гнойный нефрит.

Диагноз на кокцидиоидомикоз ставят на основании результатов эпизоотологического исследования, клинических признаков (если они проявляются), лабораторных анализов патологического материала (кровь, гной, кусочки ткани из пораженных органов) и аллергической пробы с кокцидиоидином.

Тканевая фаза гриба С. immitis легко различима в свежих неокрашенных препаратах и обнаруживается в большом количестве.

В поле зрения микроскопа в крови, гное или суспензии из органов после добавления одной капли 10% едкого натра или калия видны сферулы различных размеров с ясно различимой оболочкой и эндоспорами на разных стадиях созревания.

Для выделения чистой культуры засевают гной из некротических очагов на агаровые среды и инкубируют посевы при 37 °С. Добавление в среду антибиотиков (пенициллина, стрептомицина и актидиона) облегчает выделение возбудителя.

Для получения тканевой фазы возбудителя (сферулы) заражают самцов морских свинок интратестикулярно суспензией из культуры гриба. На 7-й день у животных развивается гнойный орхит, в препаратах обнаруживают типичные формы гриба.

При работе с культурой гриба необходимо соблюдать большую осторожность. Возбудитель наиболее опасен в стадии артроспор, поэтому любая небрежность может привести к диссеминации спорами воздуха помещения.

Для уменьшения опасности заражения людей, работающих с культурами, рекомендуется:подозрительный материал засевать в пробирку, а не в чашку Петри;для культивирования гриба использовать среду Литмана или МПБ;культуру гриба перед приготовлением препарата заливать стерильным физраствором и готовить влажный препарат-мазок;всем лицам, работающим в боксе, надевать маски;

культуры гриба, шприцы, иглы, посуду и другие предметы после использования заворачивать в бумагу с надписями «опасно» и немедленно стерилизовать в автоклаве.

кокцидиоидомикоз

В этой статье или разделе есть ссылки , но их нужно больше, чтобы дополнить их проверяемость .Вы можете уведомить ведущего автора, вставив следующее на его страницу обсуждения:{{sust:Aviso referencias|Coccidioidomicosis}} ~~~~Это уведомление было размещено 6 апреля 2022 года.

Кокцидиоидомикоз (также называемый лихорадкой Сан- Хоакина или лихорадкой Долины ) является излечимым заболеванием, вторичным по отношению к инфекции диморфными грибами рода Coccidioides ( C. immitis и C. posadasii ), поражающими как людей, так и животных.

Эта нозологическая форма встречается в полупустынных районах , преимущественно на границе США и Мексики , Центральной и Южной Америки , с особым присутствием в Аргентине и Парагвае.. Заражение происходит у людей, которые занимаются деятельностью, связанной с контактом с землей, такой как сельское хозяйство , добыча полезных ископаемых , строительство или иммиграция .

Хотя в большинстве случаев присутствуют респираторные признаки или симптомы, возможны дерматологические проявления, которые могут разрешиться или привести к хронизации и генерализации, особенно у лиц с некоторым типом иммунодефицита . [ 1 ]

Эпидемиология

Встречается исключительно в Западном полушарии между 40° с.ш. и 40° ю.ш. Характерен для почв засушливых и полузасушливых зон.

Coccidioides immitis встречается исключительно в долине Сан-Хоакин в южной Калифорнии; в то время как Coccidioides posadasii в остальных известных эндемичных районах Аризоны и Техаса в США; в штатах Сонора, Нуэво-Леон, Коауила и Нижняя Калифорния в Мексике [ 2 ] , а также в регионах Центральной и Южной Америки. Почвы, на которых они обычно произрастают, щелочные. В основном гриб встречается в почве на высоте 20-25 см от поверхности (очень часто в пещерах грызунов и индейских могильниках, где, по-видимому, его развитию благоприятствуют имеющиеся азотистые остатки). Для стимуляции роста мицелиальной формы требуется короткий сезон дождей. Возвращение к условиям засухи и ветра необходимо для того, чтобы произошло широкое распространение продуцируемых артроспор. [ 3 ]

Хотя это заболевание не передается между отдельными людьми или через переносчиков, его проявления обычно носят спорадический характер, иногда в эндемичных районах могут возникать эпидемические вспышки, связанные с факторами, способствующими распространению артроспор.

Это распространение может быть связано с природными факторами (пыльные бури, землетрясения, разломы грунта) или антропогенными факторами (строительства, археологические раскопки, боевые действия).

В этом смысле очень характерны эпидемические вспышки, имевшие место во время Второй мировой войны в результате создания военных аэродромов на юге Соединенных Штатов (заболеваемость от 8 до 25% военнослужащих, являющихся основной причиной госпитализации), и те, которые образовались при землетрясении в Сан-Франциско.

Фон

Его исследование восходит к 1892 году, когда Посадас и Вернике описали случай аргентинского солдата с травмами лица и последующим распространением. Два года спустя возбудитель ( Coccidioides immitis ) был выделен из поражений португальского иммигранта, занятого сельскохозяйственными работами в долине Сан-Хоакин, Калифорния, США. [ 4 ]

В Мексике первый случай завоза из США был зарегистрирован в 1932 г.; с другой стороны, первый автохтонный случай был зарегистрирован на территории Соноры в 1948 г. [ 4 ]

Этиология

Пока идентифицировано только два вида: Coccidioides immitis («калифорнийский» вид) [ 5 ] и Coccidioides posadasii («некалифорнийский» вид [ 5 ] ) , которые, как установлено, связаны с непатогенным грибком Uncinocarpus reesii , членом подкласса Ascomycota порядка Onugenales семейства Onygenaceae , от которого они генетически отличаются только пятью парами оснований ДНК . [ 1 ]

Его мицелиальная сапрофитная форма произрастает на полупустынных почвах, богатых солями и органическим веществом, на севере, в центре и на юге американского континента. Когда мицелий созревает, он образует бочкообразные, 3 х 6 мкм, толстостенные артроспоры в чередующихся клетках, которые являются инфекционными формами.

Культивирование этих или эндоспор из патологического материала в SDA при 24 °C дает мицелиальные колонии, которые сначала блестящие, серые и влажные, затем белые и ватные или войлочные, или которые созревают в огромное количество инфекционных артроспор.

В отличие от других диморфов, он не образует дрожжевой фазы при 37 °C на BHI-кровяно-цистеиновом агаре.

Патогенез

Заражение происходит при вдыхании артроспор. Млекопитающие, такие как собаки, лошади, приматы и люди, чувствительны. Имеются сведения о заражении рептилий.

Вдыхание и отложение в легочных альвеолах артроспор сопровождается их проглатыванием макрофагами, фагоцитарной активности которых они сопротивляются.

Оказавшись внутри легочной ткани, артроспора гидратируется и изотропно увеличивается в размерах, подвергаясь массивной ядерной репликации с образованием ценоцита размером около 60 мкм с последующей эндоспоруляцией путем центростремительного расщепления.

Зрелая гигантская сферула содержит от 200 до 300 эндоспор, которые начинают изотропно расти и высвобождаются, когда родительская сферула лопается.

Эндоспоры могут образовывать новые шарики и колонизировать другие ткани по смежности, лимфогематическому пути или транспортироваться фагоцитами, но очень часто начальная инфекция активирует макрофаги, и высвобождение эндоспор вызывает интенсивную и эффективную воспалительную реакцию, которая прерывает инфекцию на более поздних стадиях. , этот момент, оставив постоянный иммунитет.

Если клеточный иммунитет неэффективен, эволюция гранулематозная, более пролиферативная у животных и более экссудативная у людей.

В одних случаях инфекция может оставаться латентной, а в других заболевание прогрессирует, распространяясь по легким и другим тканям, особенно костным, кожно-подкожным и менингеальным у человека. У беременных женщин возможна трансплацентарная передача.

Инфекция всегда сенсибилизирующая; прогрессирующие формы могут быть более или менее острыми, но имеют тенденцию к летальному исходу.

Клиническая картина

Хроническое поражение правой шеи больного вследствие грибковой инфекции Coccidioides sp.
Рентгенологически выявляются процессы легочного фиброза, вторичные по отношению к кокцидиоидомикозу.

Начальная инфекция может остаться незамеченной или проявляться легкими гриппоподобными симптомами. Прогрессирующие формы проявляются постоянным кашлем и одышкой, слабостью, депрессией, перемежающейся лихорадкой и потерей веса. В дальнейшем у беременных могут возникать остеомиелиты с хромотой, абсцессами и абортами. Острые или хронические, нелеченные прогрессирующие формы приводят к летальному исходу.

травмы

  • Макроскопические поражения имеют различный размер и туберкулоидный вид, достаточно плотную консистенцию и с определенной тенденцией к нагноению. Костные поражения, как правило, располагаются в эпифизах и остеохондральных соединениях, и имеют тенденцию к развитию свищевых ходов наружу.
  • Микроскопически они представляют собой обширные гранулемы, богатые макрофагами, полиморфноядерными клетками и лимфоцитами, с небольшой тенденцией к фиброзу или казеозу, окружающие шарики на разных стадиях зрелости и свободные или фагоцитированные эндоспоры, также часто встречающиеся в экссудате.

Диагноз

  • Клинико-эпидемиологический : достаточно характерен, учитывая происхождение или пребывание в энзоотических районах и прогрессирующий характер респираторного заболевания.
  • Поражения : патогномоничные в микроскопическом масштабе, макроскопические не столь характерны, что можно спутать с бластомикозом и гистоплазмозом. Гистологически наиболее частыми поражениями (34%) являются гнойные гранулемы , не исключая наличия лимфоплазмоцитарного инфильтрата, саркоидной гранулемы, лимфопластрофильного воспаления, некротизирующей гранулемы и эозинофильного воспаления. [ 1 ]
  • Микологический: наличие шариков и эндоспор в мазках и мазках экссудатов, очищенных КОН, трудно спутать с другими микозами, хотя и не столько с прототекозом. Характерно также отсутствие роста на BHI-кровяно-цистеиновом агаре при 37°; С другой стороны, культивирование в SDA при 25 °C не следует проводить без строгих мер безопасности или с участием неопытного персонала, учитывая большое производство и опасность артроспор. Со всеми культурами необходимо обращаться с максимальной осторожностью, а подтвержденные культуры необходимо стерилизовать как можно скорее. Толстостенные, бочкообразные артроспоры, чередующиеся со спавшимися клетками, еще находящимися в мицелии, или с отходящими от них щитками на концах, являются практически диагностическими. Существуют коммерческие ДНК-зонды для гибридизации, которые можно использовать непосредственно на патологическом материале.
  • Иммунологические : водные экстракты подозрительных культур могут быть идентифицированы при AGID с положительной сывороткой, а кокцидиоидин (водный экстракт титрованный и стандартизированный) может использоваться как в качестве аллергена (положительный при всех экспозициях, так и дает перекрестные реакции) в кожных тестах, как при AGID. антиген против тест-сыворотки. Также используются серологические методы фиксации комплемента и латексной агглютинации; все они могут перекрестно реагировать с гистоплазмозом и бластомикозом.

Уход

Учитывая высокий риск заражения в эндемичных районах и его опасность, возрастает потребность в эффективных вакцинах (субклиническая инфекция иммунизирует). Ранняя диагностика и лечение системными имидазолами или амфотерицином В могут быть эффективными, но они должны быть очень длительными. У людей возможна пассивная профилактика на опасных работах с помощью масок.

Зоонозные аспекты

Человек чувствителен к кокцидиомикозу, и хотя в эндемичных районах любой человек подвергается ингаляционной инфекции, с учетом частоты его обнаружения в пыли он носит определенный профессиональный характер, поражая в основном землекопов, фермеров, владельцев ранчо и археологов. Монголоиды и негры более чувствительны, чем белые.

Это очень опасный возникающий процесс среди людей с ослабленным иммунитетом. Подвержены также врачи, ветеринары и работники лабораторий. Фактически, от использования Coccidioides immitis в качестве биологического оружия отказались, поскольку это слишком опасно для укротителей, поскольку артроспоры могут проникать через 2-микронные фильтры.

биологическая война

C. immitis исследовался США в 1950 -х и 1960 -х годах как биологическое оружие. «Денежная гонка» получила «военный символ» «OC» , и первоначальная надежда была на ее способность отключать.

Затем эпидемиологические медицинские данные позже показали, что ОК может иметь летальные последствия для нескольких слоев населения, для которых он был переклассифицирован как «летальный агент».

Он никогда не был стандартизирован, было проведено несколько полевых испытаний, и он так и не был принят «на вооружение». В середине 1960 -х годов большая часть военных исследований OC была посвящена вакцинам .

Рекомендации

  1. Трухильо Бонифас , Дж. Александро (2012) [1990]. «Кокцидиоидомикоз». Базовая медицинская микология (4-е издание). МЕЖАМЕРИКАНСКОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО McGRAW-HILL. стр. 262-278. ISBN  978-607-15-0744-0 . 
  2. ↑ Баптиста-Росас, Рикельме М., Инохоса А. Моделирование экологической ниши Coccidioides spp. в западных пустынях Северной Америки. Энн NY Acad Sci. 2007;1111:35-46.
  3. ↑ Baptista-Rosas RC, Arellano E, Hinojosa A, Riquelme M. Биоклиматология кокцидиомикоза в Нижней Калифорнии, Мексика. Географические исследования, Бюллетень Института географии, UNAM 2010; 71: 21-30.
  4. a b Verduzco G., E. (10 ноября 2014 г.). «Эпидемиология кокцидиоидомикоза в Мексике». . Общественное здравоохранение Mex XIII (1): 23–31 . Проверено 3 октября 2020 г. . 
  5. а б Ланиадо-Лаборин, Рафаэль (2006). «Кокцидиоидомикоз: больше, чем региональное заболевание» . Журнал Национального института респираторных заболеваний 19 (4): 301-308. Архивировано из оригинала 11 октября 2020 года . Проверено 11 октября 2020 г. . 
  • Обзор кокцидиоидомикоза
  • Кокцидиоидомикоз в археологических раскопках
  • Кокцидиоидомикоз, вызванный пыльной бурей
  • http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001322.htm
  • http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000096.htm
  • http://www.shands.org/health/spanish/esp_ency/article/001322.htm

Кокцидиоидоз легких

Кокцидиоидоз легких (кокцидиоидная гранулема, ревматизм пустынь, долинная
лихорадка, лихорадка св. Иоахима, болезнь Пасадаса-Вернике) — системный микоз
человека и животных эндемического распространения.

Этиология.

Возбудитель — Coccidioides immitis, относящийся к классу фикомицетов. Гриб
встречается в тканевой форме в организме и в мицелиальной фазе — весьма
контагиозной форме — в почве и на питательных средах. Тканевая форма — сферула,
размером 120-200 мкм, стенка ее толстая, двухконтурная. Видна при малом
увеличении микроскопа.

Патогенез.

Из спор гриба в организме образуются сферулы. Благоприятствуют возникновению
кокцидиоидоза темная пигментация кожи, беременность, ранний детский возраст,
физическое перенапряжение, применение антибиотиков, кортикостероидов,
гиповитаминоз, тяжелые болезни. В процессе инфекции развивается сенсибилизация и
формируется стойкий иммунитет.

Патологическая анатомия.

Очаги в легких с некрозом в центре и казеозным распадом напоминают туберкулезные
каверны. В грануляционной ткани содержится большое количество полинуклеаров,
макрофагов, эпителиоидных и гигантских клеток, сферул и эндоспор; эндоспоры
нередко фагоцитированы, мицелий обычно отсутствует.

Клиника.

Инкубационный период при кокцидиоидозе равен 8-21 дню. Заболевание протекает в
виде первичного и вторичного поражения. Первичный острый кокцидиоидоз легких
выражается в виде пневмонии, которой могут сопутствовать плевральный выпот и
лимфадениты.

В течение недели держатся лихорадка, боли в грудной клетке, сухой
кашель, озноб, суставные боли. Лимфоузлы корней легких увеличены.
Рентгенологически выявляется пневмоническая инфильтрация.

В 2-4 % случаев могут
образоваться каверны в легких, которые быстро и спонтанно закрываются или
существуют в течение длительного времени (до 3-4 мес). Возможно многолетнее
течение первичного кокцидиоидоза. При выздоровлении формируется стойкая
резистентность к повторному заражению.

Вторичная, хроническая форма отличается
длительным течением с гранулематозными очагами в легких, образованием свищей,
гнойных полостей и нередко заканчивается смертью.

Диагностика, дифференциальная диагностика.

Кокцидиоидоз дифференцируют от туберкулеза, сифилиса, злокачественных
новообразований, других микозов на основании обнаружения сферул кокцидиоидного
гриба в патологическом материале, получении культур возбудителя, положительных
серологических и аллергических проб у больных и переболевших.

Исследуют мокроту,
кровь, биопсированные ткани. Серологическая диагностика осуществляется с помощью
реакции преципитации в агаровом геле, реакции связывания комплемента с
кокцидоидином.

Для получения чистых культур гриба используют заражение животных
интраперитонеально — мышей и золотистых хомячков, интратестикулярно — самцов
морских свинок, интраназально — мышей).

Лечение.

Применяют общеукрепляющие средства, полноценное питание, витамины,
кровезаменители, плазму.

Назначают сульфадимезин по 1 г 4 раза в сутки 2-4 нед,
амфотерицин В в ингаляциях по 25-50 мг 2 раза в сутки при легких формах микоза
10-14 дней.

При тяжелых формах микоза амфотерицин В вводится внутривенно по
0,1-1 мг на 1 кг массы тела больного 2 раза в неделю 18-20 вливаний на курс
лечения. Назначают также микогептин, амфоглюкамин по 100 000 ЕД 4 раза в день
2-4 нед.

Реабилитация
не разработана.

Прогноз.

Первичные формы заканчиваются чаще излечением. При диссеминированных формах
микоза прогноз неблагоприятный.

Профилактика.

Первоочередное значение имеет борьба с запыленностью воздуха. Строгий
противоэпидемический режим требуется в работе с культурами кокцидиоидного гриба.

Экспертиза трудоспособности.

При острых формах заболевания решается вопрос о временной нетрудоспособности.
Хронические формы микоза служат основанием для определения группы инвалидности.


Справочник

по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.:
Медицина

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector