Кома. Коматозные состояния. Виды ком. Классификация ком.

ГлавнаяНеврология9 этапов неотложной помощи при таком грозном состоянии, как кома Кома. Коматозные состояния. Виды ком. Классификация ком.

Мозговая кома представляет собой патологическое состояние торможения центральной нервной системы, сопровождающееся глубокой потерей сознания, отсутствием ответной реакции на внешние раздражители и нарушением регуляции жизненно важных функции организма.

Все коматозные состояния представляют большую угрозу для жизни пациента и требуют оказания неотложной квалифицированной помощи.

Между состоянием ясного сознания и комы есть промежуточные этапы оглушённости.

Оглушённость – угнетение сознания, которое  имеет степени глубины:

  • обнубиляция – кратковременное снижение активности и внимания, а также движения. Уменьшение способности к словесному контакту. При сильном внешнем раздражении можно вызвать временное прояснение сознания;
  • сомноленция – патологическая сонливость, больного может разбудить только громкий звук, яркий свет и боль. Реакция замедлена, больной не может сориентироваться в месте, времени и пространстве. Большую часть времени он находится с закрытыми глазами;
  • сопор – глубокое оглушение, характеризуется тем, что больной постоянно лежит с закрытыми глазами, мимика скудная, невозможно установить словесный контакт, при воздействии сильных раздражителей возникают стереотипные защитные реакции.

Степени комы

Всего их четыре:

  • умеренная кома (I степень) характеризуется сохранностью функций жизненно важных органов, реакция на свет у зрачков сохранена. Больной лежит с закрытыми глазами, не отвечает на оклик, произвольных движений нет;
  • выраженная кома (II степень) – наблюдается нарушение дыхания с развитием дыхательной недостаточности (одышка, учащённое сердцебиение, синюшность кожного покрова и слизистых), гемодинамика стабильная, зрачок на свет реагирует слабо, нарушение глотания, тонус мышц снижен, отмечается появление патологического двустороннего рефлекса Бабинского (при раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца стопы);
  • глубокая кома (III степень) – отмечается нарастанием дыхательной недостаточности, нестабильностью кровообращения, выраженной диффузной мышечной атонией, отсутствием реакции зрачков на свет;
  • запредельная кома (IV степень) – эта степень, характеризуется смертью мозга с тотальной гибелью его вещества, также отсутствует спонтанное дыхание, но сохраняется сердечная деятельность.

Этиология

Среди причин:

  • внутричерепные процессы (сосудистые заболевания, воспалительные, объёмные образования);
  • кислородная недостаточность мозга – гипоксия (острые заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы и крови, при недостаточности кислорода во вдыхаемом воздухе – гипоксическая гипоксия);
  • изменения обмена веществ (заболевания эндокринной системы – сахарный диабет, тиреотоксикоз, при состояниях, вызывающих потерю электролитов, воды.);
  • экзогенные и эндогенные интоксикации.

Кома. Коматозные состояния. Виды ком. Классификация ком.

Патогенез комы

В основе всех состояний, независимо от причин возникновения комы, выступает нарушение образования, распространения и передачи импульса в нейронах (клетках головного мозга), возникающее вследствие ухудшения дыхания в тканях, обмена веществ и энергии. Клетки головного мозга являются очень уязвимыми, так как в них отсутствуют запасы кислорода, глюкозы и других веществ, что приводит к резкому снижению функций мозга, когда возникают состояния с дефицитом этих веществ в крови.

В коре головного мозга в состоянии комы возникает рассогласованность между нейронами, что влечёт развитие глубокого торможения.

Нарушение процессов обмена и гипоксия мозга вызывают целую цепь ответных реакций, приводящих к развитию ацидоза в клетках головного мозга, повышению проницаемости стенки сосудов и развитию отёка.

Развитие отёка головного мозга усугубляет гипоксию и ещё сильнее нарушает кровоснабжение.

Снижение содержания глюкозы в крови приводит к «голоданию» клетки и накоплению в ней веществ, приводящих к их гибели.

Возникает накопление недоокисленных продуктов, которые ведут к развитию ацидоза и нарушению электролитного состава. Это ведёт к усилению отёка и набуханию мозга, развивается внутричерепная гипертензия, которая может привести к дислокации головного мозга – перемещению структур мозга.

Прогрессирование нарушений метаболизма головного мозга по мере углубления комы вызывает нарушения дыхания, гемодинамики и развитие полиорганной недостаточности.

Опасности (синдромы) коматозных состояний:

  • нарушение защитных рефлексов – возникновение регургитации и аспирации;
  • нарушение дыхания – нарушение проходимости дыхательных путей, остановка дыхания, гиповентиляция, отёк лёгких;
  • нарушение гемодинамики;
  • развитие судорог;
  • гипо- и гипертермия;
  • развитие дегидратации, дистрофии, иммунодефицита.

Классификация комы

Первичные комы:

  • сосудистые, развивающиеся при острых нарушениях мозгового кровообращения;
  • при эпилепсии;
  • травматические;
  • при объёмных образованиях головного мозга;
  • при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек, таких как менингит и энцефалит.

Вторичные комы:

  • при соматических заболеваниях (печёночная, уремическая, гипоксическая при нарушении дыхания и кровообращения, эклампсическая);
  • заболеваниях эндокринной системы (диабетическая, тиреотоксическая, гипотиреоидная, гипокортикоидная и др.);
  • при опухолях (массивные злокачественные опухоли);
  • острые отравления алкоголем, наркотическими веществами, угарным газом и др.);
  • передозировке сахароснижающих препаратов – гипогликемиечская кома;
  • голодании – алиментарно-дистрофическая;
  • при тепловом ударе – гипертермическая;
  • переохлаждении;
  • при недостаточности кислорода извне (удушение) – гипоксическая;
  • при электротравме.

Неотложная помощь

Первая помощь при коме включает следующие действия:

  • уложить больного, если он не лежит;
  • обеспечить приток свежего воздуха (расстегнуть одежду);
  • обеспечить проходимость дыхательных путей – очистить ротовую полость от рвотных масс;
  • вызвать бригаду «скорой помощи»;
  • похлопать по щекам;
  • дать понюхать нашатырный спирт;
  • убедиться в наличии дыхания и пульса, если отсутствуют – начать реанимационные мероприятия с искусственным дыханием и наружным массажем сердца;
  • при травме с наружным кровотечением произвести остановку кровотечения;
  • защитить пострадавшего от перегрева и переохлаждения.

Диагностика

Лабораторные методы исследования:

Инструментальные методы исследования:

  • электрокардиография;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • рентгенография черепа;
  • исследование глазного дна;
  • люмбальная пункция;

Кома. Коматозные состояния. Виды ком. Классификация ком.

  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • ангиография;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • электроэнцефалография.

Самые распространённые виды ком

Апоплекическая кома

Апоплексическая кома развивается вследствие кровоизлияния или тромбоза мозговых артерий. Основной причиной развития данного вида комы является острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Клинически кровоизлияние в мозг проявляется:

  • резкой потерей сознания;
  • чаще всего наблюдается багровое лицо;
  • пульсацией видимых крупных сосудов шеи;
  • зрачки не реагируют на свет;
  • отсутствием или снижением сухожильных рефлексов;
  • возникновением нарушений дыхания с развитием шумного, хриплого дыхания;
  • повышенным артериальным давлением и снижением частоты сердечных сокращений.

Травматическая кома

Травматическая кома возникает вследствие механического повреждения при черепно-мозговых травмах. В результате травмы могут произойти кровоизлияния в мозг, контузия или сдавление мозга, что впоследствии ведёт к отёку и дислокации мозга.

Травматическая кома характеризуется:

  • возможностью кровотечения из носа, уха;
  • кровоподтёками вокруг глаз (так называемый симптом очков);
  • разными размерами зрачков (анизокория);
  • сильнейшей головной болью;
  • головокружением;
  • спутанностью и потерей сознания;
  • потерей памяти.

Эпилептическая кома

Во время эпилептического припадка из-за обширного распространения эпилептического разряда по всем участкам головного мозга происходит развитие эпиприпадка и эпистатуса. В дальнейшем на фоне этих процессов развивается кома.

Эпилептическая кома характеризуется:

  • внезапной потерей сознания;
  • развитием тонических и клонических судорог;
  • синюшностью лица;
  • больной может прикусить язык;
  • отхождением пенистой жидкости изо рта;
  • мочеиспусканием и непроизвольным актом дефекации;
  • шумным и хриплым дыханием;
  • учащённым сердцебиением;
  • отсутствием сухожильных реакций;
  • отсутствием реакции зрачков на свет.

Гипоксическая кома

Гипоксическая кома развивается при остановке кровообращения на 3 – 5 минут, а также при инфекциях (ботулизм, столбняк, дифтерия), пневмонии, отёке лёгких, энцефалитах и др.

Клинически характеризуется:

  • синюшностью кожи и слизистых;
  • влажностью кожи;
  • узкими зрачками, которые не реагируют на свет;
  • учащённым или уряжённым сердцебиением, с развитием аритмии;
  • нарушением функции дыхания с развитием дыхательной недостаточности;
  • возможно развитие судорог.

Диабетическая кома

Диабетическая кома представляет собой декомпенсацию сахарного диабета, которая  протекает с развитием кетоацидоза. Возникает вследствие недостатка инсулина у больных с сахарным диабетом. Обычно развивается постепенно в течении нескольких дней или даже недель.

Предвестники диабетической комы:

  • жалобы на выраженную жажду;
  • увеличение количества мочи;
  • общая слабость;
  • диспепсические расстройства: тошнота, рвота;
  • острые боли в животе;
  • уменьшение массы тела;
  • головная боль и звон в ушах;
  • иногда возможны боли в области сердца;
  • нервное и моторное возбуждение.
Читайте также:  Супрастин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 25 мг, уколы) лекарства для лечения крапивницы, зуда и других аллергических заболеваний у взрослых, детей (в том числе новорожденных) и при беременности

Диабетическая кома характеризуется:

  • развитием оглушения с последующей потерей сознания;
  • снижением мышечного тонуса;
  • резким снижением артериального давления;
  • специфическим признаком – запахом яблок изо рта, которая обусловлена накоплением кетоацетона в крови.

Кома

Кома — особый вид нарушения сознания, что возникает вследствие повреждения целых структур головного мозга. Главное проявление комы — полное отсутствие контакта человека с окружающим миром.

Содержание статьи:

Кома. Коматозные состояния. Виды ком. Классификация ком.

Причины данного физиологического состояния могут быть самыми разными, однако все их подразделяют на:

  • метаболические (возникающие вследствие отравления организма продуктами обмена веществ или химическими веществами);
  • органические (вследствие разрушения определенных участков головного мозга).

Что касается внешних проявлений, то основной симптоматикой считается бессознательное состояние и полное отсутствие реакции на окружающий мир (зрачок глаза никак не реагирует на внешние раздражители).

Основные методы диагностики — КТ и МРТ, а также лабораторные исследования. Лечение данного состояния направлено, первым делом, на устранение причины, вызвавшей данный патологический процесс.

Кома — настолько глубокое патологическое нарушение сознания, что вывести из нее пациента невозможно даже после интенсивной стимуляции. Человек в коме всегда пребывает с закрытыми глазами, не открывая и не реагируя ни на боль, ни на звук, ни на свет, ни на смену температуры окружающей среды. Это и есть главная отличительная черта комы.

Среди других признаков комы:

  • наличие (отсутствие) неосознанных телодвижений;
  • сохранение (угасание) рефлексов;
  • сохранение (отсутствие) способности самостоятельно дышать; при отсутствии такой способности, пациента подключают к аппарату искусственного дыхания; последнее будет зависеть от причины впадения больного в кому, а также от степени угнетения нервной системы.

Следует сказать, что далеко не всегда при черепно-мозговых травмах человек впадает в кому. Кома — состояние, вызванное поврежденностью особых участков головного мозга, отвечающих за бодрствование.

Причины комы

Кома не считается самостоятельной патологией, в медицине ее определяют как тяжелое осложнение ЦНС, основу которого составляют повреждения нервных путей.

Как известно, кора головного мозга способна принимать сигналы, исходящие от окружающей среды посредством, так называемой, ретикулярной формации, которая направлена через весь головной мозг.

Она будет фильтром, систематизирующим и пропускающим нервные импульсы различного характера.

В случае повреждения клеток, отвечающих за ретикулярную формацию, происходит полная потеря связи головного мозга и окружающей среды. Больной впадает в кому.

Повреждение нервных волокон происходит как по причине физического воздействия, так и по причине влияния химических веществ. Повреждение физического характера может быть даже при инсультах, черепно-мозговых ушибах, кровоизлиянии в мозг и прочих травмах.

Что касается химических веществ, обуславливающих коматозное состояние, то к ним относят:

  • внутренние (продукты обменных процессов, образующиеся вследствие патологий внутренних органов);
  • внешние (поступающие в организм с окружающей среды).

К внутренним поражающим факторам относят: понижение уровня кислорода в крови (что называют еще гипоксией), пониженный или повышенный уровень глюкозы, наличие ацетоновых тел (что часто встречается при сахарном диабете) или аммиака (в случае тяжелых заболеваний печени).

Если говорить о внешней интоксикации нервной системы, то она бывает в случае передозировки наркотическими веществами или злоупотреблением снотворным, а также при отравлении нейротропными ядами. Интересно, что внешний тип интоксикации может быть также вызван действием токсинов бактериальной природы, что часто наблюдается при распространении инфекционных заболеваний.

Наиболее частой причиной комы будет сочетание в себе признаков химического и физического повреждений, относящихся к ретикулярной формации. Это выражается в характерном повышении внутричерепного давления. Последнее часто наблюдается в случае черепно-мозговых травм или опухолей мозга.

Классификация комы

Обычно кому классифицируют по двум критериям: в зависимости от причины, вызвавшей ее, и уровня угнетения сознания.

Классификация комы в зависимости от вызвавшей ее причины:

  • травматическая (наблюдается в случае черепно-мозговых травм);
  • эпилептическая (представляет собой осложнение эпилептического характера);
  • апоплексическая (последствие инсульта);
  • менингиальная (в результате развития менингита);
  • опухолевая (при объемных новообразованиях в головном мозге);
  • эндокринная (проявляется в случае угнетенной функции щитовидной железы);
  • токсическая (в случае почечной недостаточности, может быть также результатом печеночных болезней).

Следует сказать, что данная классификация применяется в неврологии редко, поскольку не всегда выражает настоящее состояние больного.

Чаще всего в неврологии используют классификацию коматозного состояния, исходя из тяжести нарушения сознания. Такую классификацию называют шкалой Глазко.

Ее используют для определения тяжести заболевания, для назначения дальнейшего лечения и прогнозирования выздоровления. Основу шкалы Глазко составляет анализ трех показателей: речи, способности двигаться и открывать глаза.

В зависимости от того, насколько сильные отклонения по каждому из показаний, специалист ставит оценку в виде баллов:

  • 15 баллов соответствует ясному сознанию;
  • 13-14 баллов — умеренная степень оглушения;
  • 10-12 баллов свидетельствуют о глубоком оглушении;
  • 8-9 баллов — это сопор;
  • от 7 и ниже баллов начинается коматозное состояние.

Другая же классификация комы говорит о 5 ее степенях:

  1. Прекома (состояние, предшествующее коме);
  2. Кома I (или ступор);
  3. Кома II (или сопор);
  4. Кома III (атоническая степень);
  5. Кома IV (крайняя, запредельная степень).

Симптомы комы

Основными симптомами, по наличию которых определяют коматозное состояние, являются:

  • отсутствие какого-либо контакта с окружающей средой;
  • отсутствие даже минимальной психической деятельности;
  • подъем температуры тела;
  • изменение частоты дыхания;
  • скачки давления и изменение частоты сердечных сокращений;
  • посинение или покраснение кожных покровов.

Рассмотрим более подробно каждый из симптомов.

  • Изменение температуры тела может быть вызвано перегреванием организма. Температура тела может подниматься до 43 C⁰, сопровождаясь сухой кожей. Если пациент был отравлен алкоголем или снотворным, тогда его состояние сопровождается понижением температуры до 34 C⁰.
  • Что касается частоты дыхания, то медленное дыхание характерно в случае комы, сопровождающейся гипотериозом, то есть низким уровнем выделения гормонов щитовидной железы. Также медленное дыхание может быть последствием отравления снотворным или наркотическим средством (к примеру, веществом из группы морфина). Если кома вызвана бактериальной интоксикацией или является последствием тяжелой пневмонии, опухоли мозга, ацидоза или сахарного диабета, тогда больному присуще глубокое дыхание.
  • Изменение давления и частоты сердечных сокращений также является важным симптомом коматозного состояния. Если у пациента присутствует брадикардия (другими словами — снижение количества сердечных сокращений за единицу времени), тогда речь идет о коме, возникающей как результат острой сердечной патологии. Интересен тот факт, что при сочетании тахикардии (или возрастания числа сердечных сокращений) и высокого артериального давления, происходит повышение и внутричерепного давления.
  • Артериальная гипертензия бывает симптомом комы, которая могла возникнуть на фоне инсульта. В случае комы на основе диабета, человека сопровождает низкое давление, которое является также симптомом сильного внутреннего кровотечения или даже инфаркта миокарда.
  • Изменение цвета кожи с естественного до темно-красного может быть признаком отравления организма угарным газом. Синюшные пальцы или носогубный треугольник говорят о недостатке кислорода в крови (к примеру, в случае удушья). Кома, которая возникла по причине черепно-мозговой травмы, может выражать себя и подкожными кровоподтеками из носа или ушей. Кроме того, под глазами могут присутствовать синяки. Если же кожные покровы бледного цвета, тогда говорят о коме, вызванной сильной кровопотерей.
  • Еще одним важным критерием коматозного состояния является отсутствие контакта с окружающей средой. В случае сопора или при легкой коме может наблюдаться вокализация, то есть издавание непроизвольно больным разных звуков. Этот признак считают благоприятным, он свидетельствует о благополучном исходе. Чем глубже коматозное состояние, тем меньше способность больного издавать различные звуки.
  • Другими характерными признаками коматозного состояния, свидетельствующими о благополучном исходе, являются способность больного делать гримасы, одергивать верхние и нижние конечности, реагируя на боль. Всё это присуще для легкой формы комы.

Диагностика комы

Диагностика коматозного состояния подразумевает выполнение 2-х задач: определения причины, обусловившей данное состояние, и проведение непосредственно диагностики и дифференциальной диагностики с целью исключения других, похожих на кому состояний.

Определить причины комы поможет опрос, проведенный среди родственников больного или людей, ставших свидетелями этого случая. Проводя такой опрос, уточняют, присутствовали ли ранее у больного жалобы со стороны сердечно-сосудистой или эндокринной систем. Свидетелей опрашивают на тему, были ли рядом с больным блистеры или другие упаковки с лекарственными препаратами.

Большое значение в диагностике комы имеет возможность определить скорость развивающейся симптоматики и возраст самого пациента. Если диагноз комы ставится молодому человеку, то часто ее причиной является наркотическое отравление или передозировка снотворным. Для пожилых же людей кома характерна в случае присутствия сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта или инсульта.

При осмотре пациента можно предположительно установить причину, способствующую началу коматозного состояния. Присутствие комы определяют еще по таким признакам:

  • частота пульса;
  • уровень артериального давления;
  • наличие или отсутствие дыхательных движений;
  • характерные кровоподтеки;
  • неприятный запах изо рта;
  • температура тела.
Читайте также:  Печеночная артерия. Топография печеночной артерии.

Характерные признаки комы

  1. Врачам следует обратить внимание и на положение тела пациента. Обычно вид больного с запрокинутой назад головой и повышенным мышечным тонусом свидетельствует о начале раздраженного состояния оболочки головного мозга. Последнее характерно для менингита или кровоизлияния в головной мозг.

  2. Судороги по телу или в отдельных мышцах говорят о том, что причиной комы вероятнее всего был эпилептический припадок или состояние эклампсии (проявляется у беременных женщин).
  3. Слабо выраженный паралич верхних или нижних конечностей явно свидетельствует об инсульте.

    В случае полного отсутствия каких-либо рефлексов, говорят о сильном, глубинном повреждении большого типа поверхности коры или повреждения спинного мозга.

  4. Самым важным при проведении дифференциальной диагностики комы является установление способности пациента открыть глаза или отреагировать на звуковое (болевое, световое) раздражение.

    В случае, если реакция на болевой или световой раздражитель проявляется как произвольное открытие глаз, то о состоянии комы у больного речь не идет. И, напротив, если пациент, несмотря на усилия и старания врачей, не реагирует и не открывает глаза, тогда говорят о присутствующем коматозном состоянии.

  5. Изучение реакции зрачков в случае подозрения на кому будет обязательным. Особенности зрачков помогут определить предположительное месторасположение повреждения в головном мозге, а также определить причину, вызвавшую данное состояние.

    Именно «тестирование» зрачкового рефлекса является одним из самых достоверных диагностических исследований, который способен дать почти 100% прогноз. Если зрачки узкие и не реагируют на свет, то это свидетельствует о возможном отравлении пациента алкоголем или наркотиками.

    Если зрачки пациента разных диаметров, то это говорит о возрастающем черепном давлении. Широкие зрачки — признак пораженного состояния средней части мозга.

    Если диаметр двух зрачков расширяется одинаково, а реакция на свет отсутствует полностью, тогда говорят о запредельном виде комы, что считается очень плохим признаком, который чаще всего указывает на возможную скорую смерть головного мозга.

Современная медицина осуществила прорыв в инструментальной диагностике, позволив правильно устанавливать причины, которые способствовали коматозному состоянию. Также возможно правильное определение любого другого вида нарушения сознания. С помощью КТ или МРТ можно с наибольшей точностью установить структурные изменения, происшедшие в головном мозге, определить наличие или отсутствие новообразований объемного вида, а также установить характерные признаки повышенного внутричерепного давления. В зависимости от того, что покажут снимки, врачом принимается решение о дальнейшей терапии, которая может быть консервативной или оперативной.

Если же нет возможности и условий провести КТ- и МРТ-диагностику пациенту, тогда практикуют рентгенографию черепно-мозговой коробки (или проводят снимок позвоночного столба).

Взятие биохимического анализа крови поможет охарактеризовать метаболический процесс комы. В отдельных случаях может быть проведен анализ на определение уровня глюкозы и мочевины, присутствующих в крови. Отдельно проводят анализ на присутствие аммиака в крови.

Кроме того, важно будет определить процентное соотношение газов и электролитов в крови.

В случае, если КТ и МРТ не выявит явного нарушения со стороны ЦНС, тогда причины, которые могли ввести больного в кому, сами по себе отпадают.

Далее врачи исследуют кровь на наличие таких гормонов, как инсулин, гормоны щитовидной железы и надпочечников.

Кроме того, проводится отдельный анализ, способный определить наличие токсических веществ (снотворных, наркотиков и другого) в крови. Это бактериальный посев крови.

Одним из важных диагностических исследований, способных дифференцировать кому от других видов нарушения сознания, считается ЭЭГ. Для ее проведения делают регистрацию потенциала мозга электрического вида, что помогает определить кому, отличив ее от опухоли мозга, наркотического отравления или кровоизлияния.

Лечение комы

Лечение коматозного состояния должно проходить в двух направлениях: с одной стороны, поддержание жизненно важных функций организма человека, чтобы предотвратить возможную гибель мозга; с другой стороны, лечение направлено на устранение основной причины, которая способствовала развитию коматозного состояния.

Первый путь, направленный на поддержание жизненно важных функций обычно начинается в карете скорой помощи. Первую помощь проводят всем без исключения пациентам, задолго до получения результатов анализов.

Это подразумевает выполнение процедур, направленных на поддержание нормальной проходимости дыхательных путей:

  • исправление запавшего языка;
  • очищение ротовой и носовой полости от присутствующих в них рвотных масс;
  • применение кислородной маски (если потребуется);
  • применение дыхательной трубки (в наиболее тяжелых случаях).

Кроме того, необходимо наладить нормальное кровообращение путем введения антиаритмических препаратов, которые помогут нормализовать давление. Пациенту также может быть сделан массаж сердца.

В реанимации пациента могут подключить к аппарату искусственного дыхания, что делается в крайне тяжелых коматозных состояниях.

При наличии судорожных характеристик, обязательным будет введение глюкозы в кровь и нормализация температуры тела. Для этого пациента укрывают теплым одеялом или обкладывают вокруг грелками.

В случае подозрения на отравление больного наркотическими или снотворными веществами, промывают желудок.

Второй этап лечения предусматривает выполнение тщательного обследования с применением высококвалифицированной тактики, которая будет зависеть от первопричины, вызвавшей коматозное состояние.

Если такой причиной является опухоль мозга или возникшая гематома, тогда операция должна быть незамедлительной. Если же у пациента была диагностирована диабетическая кома, тогда назначается обязательный контроль сахара и инсулина в крови пациента.

Гемодиализ будет назначен, если причиной комы стала почечная недостаточность.

Прогноз при коме

То, каким будет исход данного состояния, зависит от степени повреждения мозга, а также от характера причин, которые вызвали его. На практике шансы выхода из комы велики у тех пациентов, которые пребывали в легком коматозном состоянии.

Так, к примеру, в случае прекомы или комы I степени исход заболевания будет чаще всего благоприятным с полным выздоровлением пациента. В случае комы II и III степени, благоприятный исход уже под сомнением: вероятность выздороветь или не выйти из комы одинакова.

Самый неблагоприятный прогноз при коме IV степени, которая почти во всех случаях заканчивается летальным исходом пациента.

Среди основных профилактических действий коматозного состояния — своевременная диагностика, верное назначение лечения, а в случае необходимости коррекции патологических состояний, ее своевременное выполнение.

Коматозное состояние (кома)

Коматозное состояние — угрожающее жизни состояние, характеризующееся потерей сознания, резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.

Основными причинами комы являются:

1. Первичное повреждение головного мозга:  Черепно-мозговая травма,  цереброваскулярные заболевания, инфекции ЦНС, опухоли, гидроцефалия, эпиприпадки  и  послеприпадочное состояние.

2.

Соматогенные расстройства: метаболические нарушения (гипогликемия,  диабетический  кетоацидоз, гипергликемическое  некетотическое состояние,  уремия, печеночная недостаточность,  гипонатриемия,  гипотиреоз,  гипер- или гипокальциемия, пангипопитуитаризм), гипоксия (болезни легких,  анемия,  шок,  аритмия,  инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии),  острая гипертоническая энцефалопатия, нарушения питания (энцефалопатия Вернике).

3. Внешние воздействия: отравления (спиртами, этиленгликолем, угарным газом,  опиатами,  барбитуратами,  тяжелыми металлами и др.),  гипер- и гипотермия,  электротравма.

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ пациента в коматозном состоянии включает:

• Осмотр врачами – специалистами при поступлении и при динамическом наблюдении в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

• Стандартные  исследования:  ОАК,  ОАМ,  электролиты, мочевина,  креатинин,   глюкоза,   кальций   крови,  ферменты,  осмоляльность  сыворотки;  ЭКГ  и  рентгенография  органов грудной  клетки.

• Скрининг токсических веществ:  определение  опиатов, кокаина,  этанола,  барбитуратов,  седативных  веществ, анитидепрессантов  в крови,  моче  и  желудочном содержимом.

  • • Специальные исследования:  R-графия  черепа,  ЭЭГ,  люмбальная пункция при   подозрении   на   энцефалит   или   менингит   при отсутствии   признаков  повышения  ВЧД  и  отека  мозга,  КТ или МРТ головного мозга.
  • ОСНОВНЫЕ ЭТИО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ И ИХ ПРИЗНАКИ. Диабетическая кетоацидемическая кома

• Прекоматозный период: слабость, сухость во рту, цефалгия, полиурия, полидипсия. • Постепенное угнетение сознания. • Клинически:  Кожа сухая, горячая, тургор снижен, глазные яблоки мягкие, дыхание Куссмауля, запах ацетона. Тахикардия, гипотония.  Гипотермия. Гипорефлексия. Напряжение мышц живота.

  1. • Лабораторные данные: гипергликемия 20-50 ммоль/л,  кетонемия 0,8-5,0 ммоль/л (норма 35 мкмоль/л,  аммиак >150 мкмоль/л
  2. Гипохлоремическая  кома
  3. • Прекоматозное состояние:  заболевания, сопровождающиеся  повторной рвотой,  диареей,  форсированным диурезом. • Постепенное развитие комы. • Клинически:  сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, гипотензия, тахикардия, судорожный синдром.

    1. • Лабораторные данные:  гипохлоремия 

    Конспект по неотложной помощи_Комы

    • КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
    • КОМА – это состояние, характеризующееся глубокой потерей сознания в связи с резко выраженной степенью патологического торможения ЦНС, отсутствием реакции на внешние раздражители.
    • Виды ком:
    • неврологические (поражение ЦНС, инсульты)
    • эндокринологические (диабетическая, гипогликемическая, тиреотоксическая)
    • токсические (возникают при уремии, печеночной недостаточности, отравлениях)
    • гипоксические (нарушение газообмена при гипоксиях)

    Причины:

    • метаболичекие нарушения (при сахарном диабете, уремии, гипоксии)
    • интоксикации (алкоголь, наркотики, противосудорожные средства)
    • шок любой этиологии
    • тяжелые общие инфекции (сепсис, тиф, малярия, пневмония)
    • гипоксия г/м (поздняя реанимация, утопление, повешение, отравление окисью углерода, цианидами)
    • травмы и заболевания г/м
    • поражения г/м при менингитах и энцефалитах
    • гипертермия и гипотермия
    • эпилепсия

    Ведущий симптом – потеря сознания с отеком г/м

    В ряде случаев кома развивается постепенно – прекоматозное состояние:

    • оглушенность – больгой вялый, сонливый, малоподвижный, неохотно вступает в контакт
    • сомноленция – больной спит, но при внешнем раздражении просыпается, может выполнять команды, ответить и снова засыпает
    • делирий – зрительные и слуховые галлюцинации, двигательное и речевое возбуждение, бред
    • сопор – сознание резко угнетено, словесный контакт отсутствует, но сохранены защитные реакции: болевые, световые, звуковые раздражения
    1. Степени тяжести комы
    2. 1 степень: легкая кома
    3. Сознание отсутствует, но сохранены защитные реакции (болевые, рвотные, кашлевые). Функции других органов нарушены незначительно (АД, дыхание, сердцебиение)
    4. 2 сиепень: выраженная кома
    5. Признаки поражения ствола мозга – нарушение глотания, повышение температуры тела, появление патологического ритма дыхания (Чейна – Стокса), умеренное нарушение гемодинамики
    6. 3 степень: глубокая кома
    7. Защитные рефлексы отсутствуют, повышение температуры тела, выраженная брадикардия, расстройства дыхания, снижение АД, пролежни, нарушение работы печени и почек
    8. 4 степень: терминальная кома
    9. Только реанимационные мероприятия, поддерживающие жизнь больного.

    Для упрощения классификации в настоящее время многие ученые пользуются так называемой шкалой Глазго. Данная шкала отличается простотой и объективностью, так как нарушение сознание в ней определяется по трем показателям (открывание глаз, словесный ответ, двигательная реакция), а степень нарушения подсчитывается в баллах (табл. 1)

    • Таблица 1
    • Шкала Глазго
    • По приказу
    • На боль
    • отсутствует
    • 4
    • 3
    • 2
    • 1
    • Словесный ответ
    • Правильный
    • Затрудненный
    • Неправильный
    • Невнятный
    • отсутствует
    • 5
    • 4
    • 3
    • 2
    • 1
    • Двигательная реакция
    • Нормальная
    • К месту боли
    • Отдергивание
    • Сгибание
    • Разгибание
    • отсутствует
    • 6
    • 5
    • 4
    • 3
    • 2
    • 1
    • Полученная в результате проведения данного теста сумма баллов интерпретируется следующим образом:
    • 15 баллов – ясное сознание
    • 14 – 13 – оглушение
    • 12 – 9 – сопор
    • 8 – 4 – кома
    • 3 – смерть мозга
    • Гипергликемическая кома
    • Развивается вследствие недостатка инсулина.
    • Клиника: начинается постепенно, недомогание, слабость, головная боль, потеря аппетита, сухость во рту, жажда, кожа и слизистые сухие, запах ацетона изо рта, сонливость, апатия вплоть до полной потери сознания, дыхание шумное Куссмауля, тахикардия, олигоурия.
    • Неотложная помощь:
    • восполнение потери жидкости – в/в солевые растворы 1 – 1,5 л 0,9% раствора натрия хлора (до 4 – 6 литров)
    • р – р гидрокарбоната натрия (коррекция ацидоза)
    • инсулин в/в и п/к 50 ЕД
    • при потере К глюкоза + КСL
    • борьба с коллапсом
    • увлажненный кислород

    Гипогликемическая кома

    Развивается вследствие передозировки инсулина и сахароснижающих препаратов

    Клиника: прекома – чувство голода, страха, беспокойства, головная боль, потливость, агрессивность, тремор конечностей. Кома – кожа влажная, бледная, дыхание поверхностное, глюкоза крови 1 – 2 ммоль/л, потеря сознания, судороги, зрачки узкие.

    Неотложная помощь:

    • если пациент в сознании – дать сладкий чай, кусок хлеба
    • в/в 40 – 60 мл 40% глюкозы
    • 100 – 200 мг тиамина
    • п/к 0,5 мл адреналина
    • в/в капельно 10% глюкоза + 4 – 8 мг дексаметазона
    • мероприятия по борьбе с отеком мозга — в/в 10 мл 25% раствора магнезии
    • после выхода из коматозного состояния выпить сладкий чай, поесть углеводистую пищу
    1. Основные дифференциально-диагностические признаки
    2. диабетической и гипогликемической комы
    3. Уремическая кома
    4. Причина: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.
    5. Различают:
    6. 1. преренальную ОПН (шок, гиповолемия)
    7. 2. ренальная (при отравлениях, переливании несовместимой крови)
    8. 3. постренальная (при закупорке камнем мочеточника)

    Клиника: снижение диуреза менее 500- 300 мл в сутки, появляются отеки (сначала внеклеточные, затем внутриклеточные, отек легкого). Отмечается снижение аппетита, тошнота, рвота, поносы, запоры, вялость, сонливость, кома.

    Дыхание редкое, шумное, изо рта уремичесикй запах, сухость, зуд кожи, в кожных складках кристаллы мочевины, ощущение ползанья «мушек» в полости рта, одеревенелость конечностей, аритмия. ХПН является финальной стадией заболевания.

    Лечение:

    при преренальной ОПН

    • восстановление ОЦК
    • переливание кровезаменителей
    • повышение АД с помощью вазопрессов (дофамин)

    ренальная ОПН

    • введение диуретиков
    • маннитоловый тест (вводят 100 мл 25% раствора маннитола, если через 1 час диурез составляет 50 мл/час тест повторяют и при отсутствии эффекта назначается гемодиализ
    • введение лазикса
    • спазмалитики
    • допамин
    • инфузии 20 – 40% раствора глюкозы

    Печеночная кома

    Причины:

    • острые гепатиты
    • острая дистрофия печени при отравлениях
    • поражение печени при закупорке желчных путей

    Клиника: желтуха, печеночный «мышиный» запах изо рта, кровоточивость десен, кровоизлияния в склеры, асцит, печеночная энцефалопатия, сначала развивается неадекватное поведение, затем кома.

    Лечение:

    • пациента помещают в отдельную палату
    • при уходе требуется тщательное соблюдение правил инфекционной безопасности, т. к. причиной может быть гепатит, лептоспироз
    • персонал должен быть вакцинирован против гепатита В
    • катетеризация центральной вены, назогастральный зонд
    • постоянный мочевой катетер
    • оксигенотерапия
    • при дыхательной недостаточности ИВЛ
    • ограничение количества белков
    • вводят гепастерил, аминостерил,
    • глюкоза в/в
    • для нормализации гемодинамики проводят инфузионную терапию с использованием плазмозаменителей, солевых растворов
    • витамины группы В, К
    • препараты из группы Н2 – блокаторов (ранитидин, зантак)
    • для терапии нарушенного жирового обмена применяют гептрал, эссенциале
    • терапия отека г/м (маннитол)
    • дезинтоксикационная терапия (гемодез)
    • энтеросорбенты (полифепан)
    • обменное переливание
    • Таблица 2
    • Алгоритм ведения пациентов, находящихся в коматозном состоянии
    • Нарушение дыхание

    Восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ через маску или интубационную трубку (после премедикации атропином). Ингаляции кислорода.

    Нарушение гемодинамики

    Снижение АД до уровня, превышающего привычный на 15 – 20 мм. рт. ст (магния сульфат, дибазол или эуфилин). Повышение АД до приемлемого уровня глюкокортикостероидами, инфузионой терапией. Восстановление адекватного ритма сердца.

    1. Подозрение на травму
    2. Иммобилизация шейного отдела позвоночника
    3. Диагностика и борьба с гипогликемией
    4. Болюсное введение 20 – 40 мл 40% раствора глюкозы, с предварительным, обязательным введением 100 мг тиамина (2мл 5% раствора витамина В1)
    5. Интоксикации

    Промывание желудка через зонд с введением сорбента. Обмывание кожи и слизистых водой.

    • Подозрение на интоксикацию наркотиками, точечные зрачки, ЧДД менее 10/мин
    • Внутривенное или эндотрахеальное введение 0,4 – 0,8 мг налоксона
    • Подозрение на интоксикацию бензодиазепинами
    • Болюсное введение 0,2 мг флумазенила с возможным дополнительным введением 0,1 мг до общей дозы 1 мг
    • Борьба с внутричерепной гипертензией и отеком мозга

    Инфузии маннитола (при отсутствии противопоказаний) 2 г/кг за 10 – 20 минут с последующим введением 40 мг фуросемида. Введение 8 мг дексаметазона. Ограничение введение гипотонических и изотонических растворов. ИВЛ в режиме гипервентиляции.

    Нейропротекция и повышение уровня бодрствования

    При превалировании очаговой симптоматики над общемозговой – пирацетам 6 – 12 г в/в. При нарушении сознания на уровне поверхностной комы глицин 1 г субдингвально или за щеку, мексидол 200- 300 мг в/в. При любом уровне нарушения сознания семакс 3 мг интраназально.

    Симптоматическая терапия

    Нормализация температуры тела (согревание без грелок либо физическая и фармакологическая гипотермия). Купирование судорог (диазепам). Купирование рвоты (церукал, реглан)

    1. Во всех случаях
    2. Регистрация ЭКГ.
    3. После проведения дифференциальной диагностики и установления варианта комы.
    4. Дифференциальная терапия
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector