Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза.

Острая кишечная непроходимость – это опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей толстого и тонкого кишечника, а также новообразований других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Она бывает полной и частичной. 

Хирурги-онкологи Юсуповской больницы в течение короткого периода времени устанавливают диагноз частичной кишечной непроходимости на основании жалоб пациента, данных объективного обследования и результатов современных инструментальных диагностических методов, поскольку при неоказании своевременной медицинской помощи в течение первых 4-6 часов развития заболевания от острой кишечной непроходимости погибает 90% больных.

При частичной кишечной непроходимости нарушается пассаж (нормальное физиологическое прохождение) пищевых масс по желудочно-кишечному тракту. Локализацию препятствия для продвижения пищи врачи определяют при проведении гастроскопии или колоноскопии.

Онкологи устанавливают, произошло ли нарушение пассажа пищи до или после связки Трейца, образованной складкой брюшины, которая подвешивает двенадцатиперстную кишку.

Это имеет значение для определения прогноза острого осложнения онкологического заболевания.

Виды и причины частичной кишечной непроходимости

В зависимости от локализации патологического процесса хирурги выделяют высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость. Если отсутствует препятствие пассажу пищи в виде полного сдавления или закупорки просвета кишки, кишечная непроходимость называется динамической. Она бывает спастической или паралитической.

При наличии механического препятствия на пути пищевых масс (опухоли, отёка прилежащих тканей, обусловленных новообразованием, или спайки, возникшей вследствие ранее проведенных операций по поводу рака кишечника), такая частичная кишечная непроходимость называется механической или обтурационной.

При сдавлении брыжейки (складки брюшины, поддерживающей кишку, в которой проходят сосуды и нервы) развивается странгуляционная кишечная непроходимость.

Частичная кишечная непроходимость может развиться под воздействием следующих факторов:

Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «24525» [«WIDTH»]=> int(410) [«HEIGHT»]=> int(1024) [«SRC»]=> string(85) «/upload/sprint.editor/ad0/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%BD%D0%B5%D0%BF9.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(85) «/upload/sprint.editor/ad0/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%BD%D0%B5%D0%BF9.png» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «»
}

Паралитическая непроходимость может быть следствием травмы, перитонита (воспаления брюшины), нарушений обмена веществ (при низком уровне калия в крови).

У онкологических больных частичную паралитическую кишечную непроходимость обусловливает декомпенсация функции почек и печени, нарушение углеводного обмена при наличии сахарного диабета.

Спастическая кишечная непроходимость развивается при отравлении солями тяжёлых металлов, поражении головного или спинного мозга.

Механизм развития опухолевой кишечной непроходимости

Основной причиной развития частичной или полной кишечной непроходимости опухолевого происхождения является рак толстой кишки.

Значительно реже к развитию заболевания приводят неэпителиальные новообразования и аденомы толстой кишки, а также злокачественная опухоль тонкой кишки.

К кишечной непроходимости может привести канцероматоз висцеральной брюшины с поражением тонкой кишки, деформацией и закрытием её просвета.

Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «24527» [«WIDTH»]=> int(1024) [«HEIGHT»]=> int(695) [«SRC»]=> string(85) «/upload/sprint.editor/4cd/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%BD%D0%B5%D0%BF2.jpg» [«ORIGIN_SRC»]=> string(85) «/upload/sprint.editor/4cd/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%BD%D0%B5%D0%BF2.jpg» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «»
}

Заболевание развивается в несколько стадий. В связи с неполным закрытием просвета кишечника нарушается транзит пищевых масс. Патологический процесс в этом случае прогрессирует медленно. Острое начало может быть обусловлено полным закрытием просвета суженного участка кишечника опухолью или плотными каловыми массами.

В раннюю стадию частичной кишечной непроходимости перистальтика кишечника усиливается. При этом он своими сокращениями стремится преодолеть появившееся препятствие.

Перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще.

В дальнейшем, в результате повышения тонуса симпатической нервной системы, перерастяжения кишечника, резкого угнетения тканевой перфузии, моторная функция кишечника угнетается.

За счёт застоя кишечного содержимого нарушается нормальная микробиологическая экосистема. Это способствует бурному росту и размножению микроорганизмов. Микрофлора, характерная для дистальных (конечных) отделов кишечника, мигрирует в проксимальные (верхние) отделы, для которых она чужеродна.

Выделяются экзотоксины и эндотоксины, нарушается барьерная функция кишечной стенки. Бактерии перемещаются в портальный кровоток, лимфатическую жидкость и перитонеальный экссудат.

Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, которые характерны для острой кишечной непроходимости.

Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «22779» [«WIDTH»]=> int(800) [«HEIGHT»]=> int(600) [«SRC»]=> string(64) «/upload/sprint.editor/481/img-1616674825-0953-221-er-%286%29.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(64) «/upload/sprint.editor/481/img-1616674825-0953-221-er-%286%29.png» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «»
}

Консервативная терапия частичной кишечной непроходимости

При отсутствии симптомов воспаления брюшины хирурги проводят консервативные лечебно-диагностические мероприятия по подтверждению или исключению частичной кишечной непроходимости, определяют её происхождение и уровень. Проводят коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение эндогенной интоксикации. Врачи клиники хирургии применяют следующие элементы консервативного лечения:

Обеспечивают декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд
Ставят очистительные и сифонные клизмы, с помощью которых в ряде случаев удаётся добиться опорожнения отделов толстой кишки, расположенных выше препятствия (очистительные клизмы при частичной непроходимости в отделении хирургической онкологии является исключительно врачебной процедурой)
Проводят инфузию кристаллоидных растворов с целью коррекции водно-электролитных нарушений, ликвидации гиповолемии. Инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления, для чего хирурги устанавливают центральный венозный катетер
Выполняют коррекцию белкового баланса путём переливания белковых препаратов

Для ликвидации частичной кишечной непроходимости врачи с помощью эндоскопа устанавливают саморасширяющиеся сетчатые системы (стенты — self-expanding metallic stents — SEMS). Их вводят впросвет кишки на уровень новообразования.

После установки стента он расширяется, раздвигает ткань опухоли и восстанавливает проходимость кишечника.

Разрешение частичной кишечной непроходимости позволяет избежать выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства, что позволяет врачам Юсуповской больницы использовать дополнительные лечебно-диагностические мероприятия для подготовки пациента к плановому оперативному вмешательству. В некоторых случаях хирурги-онкологи после ликвидации острой кишечной непроходимости выполняют операцию с формированием первичного анастомоза, без наложения превентивной кишечной стомы.

Галерея:

Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза. Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза. Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза. Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза. Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза. Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза.

Остались вопросы? Мы вам перезвоним

Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «22749» [«WIDTH»]=> int(600) [«HEIGHT»]=> int(400) [«SRC»]=> string(83) «/upload/sprint.editor/515/img-1616596312-0323-482-dizayn-bez-nazvaniya-%2816%29.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(83) «/upload/sprint.editor/515/img-1616596312-0323-482-dizayn-bez-nazvaniya-%2816%29.png» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «»
}

Мы с радостью проконсультируем вас и ответим на все интересующие вопросы. 

Перезвоните мне

Кишечная непроходимость

Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза.

Кишечная непроходимость — угрожающая жизни патология, характеризующаяся нарушением пассажа химуса (частично переваренной пищи) по кишке. Причиной тому могут служить различные состояния, вызывающие обтурацию просвета кишки, спазмы, нарушения кровообращения или иннервации. Решающее значение имеет своевременное обращение к врачу-хирургу и установление точного диагноза.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию хирурга.

  • Первичная консультация — 3000
  • Повторная консультация — 2000

Записаться на прием

Классификация

В основу классификации кишечной непроходимости положены различные факторы. Соответственно, выбирается та или иная лечебная тактика.

В зависимости от причины патологического состояния, различают следующие виды заболевания:

Динамическая кишечная непроходимость (вследствие спазма или, наоборот, снижения тонуса кишечной стенки).

Механическая, которая делится на формы:

  • странгуляционную;
  • обтурационную;
  • ишемическую (сосудистую);
  • смешанную.

По уровню локализации процесса выделяют следующие варианты непроходимости:

  • высокую тонкокишечную;
  • низкую тонкокишечную;
  • толстокишечную.

По степени выраженности:

По клиническим признакам:

  • острое;
  • подострое;
  • хроническое течение.

Стадии кишечной непроходимости:

  • Стадия «илеусного крика» не зря носит такое название. Она характеризуется выраженной болью в животе и длится 2-12 часов.
  • Интоксикация — период «светлого» промежутка, когда болевой синдром стихает и ослабляется кишечная перистальтика. Ощущение улучшения самочувствия обманчиво. Клиника характеризуется вздутием, асимметрией живота, отсутствием стула и газов.
  • Терминальная стадия характеризуется нарушением кровообращения и развитием перитонита (воспаления брюшины). Наступает обычно через 36 часов после начала заболевания.

Причины кишечной непроходимости

Существует множество причин, способствующих возникновению кишечной непроходимости.

Так, спастическая ее форма развивается вследствие болезненного сокращения стенки, обусловленного гельминтами, инородными телами, травмами брюшной полости, острым воспалением поджелудочной железы, почечной и желчной коликами, плевропневмонией, пневмотораксом и другой патологией. Причиной развития спастической формы также могут выступать различные поражения нервной системы (травмы, патологии спинного мозга, инсульты и т. д.) и нарушения кровообращения.

Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза.

Паралич стенки кишки, характерный для паралитической формы заболевания, развивается в результате перитонита, различных отравлений, включая пищевые, после проведения операций под наркозом и т. д.

Читайте также:  Диазепам - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки или драже 2 мг, 5 мг и 10 мг, уколы в ампулах для инъекций) лекарственного препарата для лечения эпилепсии, неврозов, страха у взрослых, детей и при беременности

Обтурационная кишечная непроходимость обусловлена различного рода препятствиями на пути продвижения химуса. Это могут быть каловые камни, конкременты желчного пузыря, гельминты, чужеродные тела, опухоли, растущие как внутрь кишки, так и сдавливающие стенку снаружи.

Этиология странгуляционной кишечной непроходимости кроется не только в механическом сдавлении кишки, но и в компрессии сосудов брыжейки.

Это происходит в результате развития заворота, странгуляционной грыжи, инвагинации, образования узлов петель кишечника, чему могут способствовать длинная брыжейка кишки, рубцы и спайки, быстрая потеря веса, сильное переедание после голодания и другие патологические состояния.

Сосудистая кишечная непроходимость развивается из-за острого нарушения мезентериального кровообращения в результате тромбоза или эмболии.

Клинические проявления

Проявления заболевания развиваются быстро, и крайне важно его своевременно диагностировать.

Можно выделить характерные клинические симптомы кишечной непроходимости:

  • выраженная боль;
  • задержка опорожнения кишечника (отсутствие стула и газов);
  • рвота;
  • метеоризм.

Задержка опорожнения кишечника и отсутствие естественного выделения газов — еще один признак, характерный для толстокишечной непроходимости и сопровождающийся вздутием.

Боль в животе — обязательный симптом заболевания. Болевой синдром всегда выраженный и знаменует собой начало развития заболевания, может носить постоянный или схваткообразный характер с постепенным нарастанием интенсивности, вплоть до развития болевого шока. Пациент принимает характерное положение тела, приносящее облегчение, — прижимает ноги к передней брюшной стенке.

Рвота, которая не приносит облегчения, также характерна для данной патологии, однако, следует обращать внимание на некоторые особенности данного симптома. Многократная рвота в самом начале заболевания может свидетельствовать о локализации проблемы в тонком кишечнике. Патология, расположенная в нижних отделах, сопровождается нечастой рвотой, которая появляется на стадии интоксикации.

Если в начале заболевания не оказать помощь пациенту, возникает интоксикация, клиническими признаками которой являются:

  • повышение температуры тела;
  • развитие перитонита;
  • учащение частоты дыхательных движений (одышка);
  • учащение частоты сердечных сокращений (тахикардия);
  • сепсис;
  • нарушение мочеиспускания;
  • обезвоживание.

В терминальной стадии заболевания может наступить летальный исход.

Диагностика

Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза.

Диагностика заболевания начинается в первую очередь с объективного врачебного осмотра пациента. Перкуторно отмечается тимпанит наряду с притупленным звуком, аускультативно выслушиваются характерные шумы в начале заболевания (при усиленной перистальтике) и при прогрессировании кишечной непроходимости (когда отсутствует перистальтика). Пальпаторно можно определить растянутую кишечную петлю, в последней стадии заболевания — напряжение мышц передней брюшной стенки. Ректальное и влагалищное исследование при осмотре дает информацию о наличии опухолевого образования, перекрывающего просвет кишечника.

Объективный осмотр лишь предполагает диагноз, окончательно его подтверждают лабораторные и инструментальные методы обследования:

  • Общий анализ крови (обнаруживается повышение уровня лейкоцитов, свидетельствующее о воспалительном процессе).
  • Биохимический анализ крови.
  • Обзорная рентгенография брюшной полости (характерным признаком является обнаружение чаш Клойбера) и рентген с контрастированием для диагностики уровня поражения.
  • Колоноскопия (по показаниям!) и/или ирригоскопия (рентгенография толстой кишки) исследуют толстый кишечник, и иногда позволдяя выявить причину нарушения проходимости кишки.
  • УЗИ органов брюшной полости и почек назначают, когда имеются подозрения на наличие опухолей или воспалительных очагов, однако, визуализация часто затруднена из-за выраженной пневматизации.

В сложных ситуациях проводят лапароскопическую операцию, которая позволяет уточнить диагноз и устранить причину заболевания.

Кишечную непроходимость дифференцируют с острым аппендицитом, прободной язвой, почечной коликой и другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Лечебная тактика

При первых симптомах заболевания пациента необходимо сразу же госпитализировать в стационар. Перед осмотром врача-хирурга запрещается принимать болеутоляющие и какие-либо другие лекарственные препараты, очищать желудок и кишечник, дабы не смазать клиническую картину и не навредить.

Если кишечная непроходимость диагностирована в начальной его стадии, можно применить консервативные методы лечения:

  • Освобождение желудка и кишечника от пищевых и каловых масс с помощью зондирования и сифонной клизмы.
  • Прием спазмолитиков при наличии спазмов или стимулирующих перистальтику препаратов при парезе кишечника.
  • Внутривенные капельные инфузии солевых растворов для достижения водно-электролитного равновесия.
  • Колоноскопия с диагностической и лечебной целью.

Если консервативный подход к лечению не устраняет заболевание, необходимо думать о механической обтурации или развитии осложнений и прибегать к оперативному вмешательству.

Применяют следующие варианты хирургического лечения:

  • распутывание петель кишки;
  • разрезание спаек;
  • грыжепластика при наличии грыжи;
  • иссечение некротизированноого участка кишки;
  • наложение колостомы для вывода каловых масс наружу (при злокачественных новообразованиях и невозможности наложения анастомоза).

После операции проводится медикаментозная коррекция, которая, как правило, включает в себя антибиотикотерапию, дезинтоксикационные мероприятия, восстановление перистальтики и прочее.

Основной задачей лечения является спасение жизни больного и предотвращение возможных осложнений, которые могут развиться при несвоевременной диагностике и лечении заболевания.

Наиболее опасными для жизни последствиями считаются болевой шок, сепсис и перитонит.

Профилактические мероприятия

Эффективность лечения зависит от этиологии заболевания и квалификации хирурга, ведь точная диагностика и своевременно предпринятые правильные лечебные мероприятия минимизируют вероятность развития осложнений. Необходимо также учитывать возраст больного: у пожилых пациентов повышается риск возникновения осложнений.

Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза.

Профилактика направлена на лечение заболеваний, вызывающих кишечную непроходимость:

  • борьба с гельминтозами;
  • своевременная диагностика и удаление новообразований;
  • предупреждение спаечных процессов;
  • предотвращение травматических повреждений;
  • здоровое питание;
  • правильный образ жизни.

Многопрофильная клиника ЦЭЛТ — мощная лечебно-диагностическая база и опытные специалисты высочайшего уровня.

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

Выбор метода операции при острой кишечной непроходимости. Показания к резекции кишки, формированию обходных анастомозов, кишечных свищей

Непроходимость
кишечника

– это синдром, характеризующийся
нарушением продвижения кишечного
содержимого по ЖКТ от желудка до анального
отверстия. Часто именуется илеусом
(ileus
– от слова ileos
– заворот кишечника по-гречески), хотя
это относится только к частному виду
непроходимости – завороту.

1. Врожденная: а) Пороки развития кишечной трубки; б) Пороки развития стенки кишки. В) Нарушение вращения кишечника. Г) Пороки развития других органов брюшной полости. 2. Приобретенная:

-по
механизму возникновения:
1.
Динамическая (функциональная)
непроходимость: а) спастическая б)
паралитическая 2.

Механическая
непроходимость: а) обтурационная
(только нарушение просвета кишки) б)
странгуляционная (сдавление, ущемление
кишки и её брыжейки с одновременным
нарушением проходимости и кровообращения). в) смешанная (инвагинация, спаечная
ОКН). -по
локализации:
1.
Высокая (тонкокишечная) непроходимость. 2.

Низкая (толстокишечная) непроходимость. -по
стадиям:
1.
Нервнорефлекторная (растяжение) 2.
Стадия компенсации. 3. Стадия
декомпенсации и органических изменений. 4. Терминальная стадия (перитонит).

Оперативная
тактика

определяется в каждом конкретном случае
индивидуально с учетом вида непроходимости,
её причины, уровня, характера изменений
в кишечнике.

Можно выделить три
группы оперативных вмешательств

при острой кишечной непроходимости: –
устранение причины (рассечение спаек
и странгулирующих тяжей, раскручивание
заворота, дезинвагинация, энтеротомия
с удалением инородного тела, резекция
кишки и т. п.

), – наложение обходного
анастомоза (неоперабельный рак); –
формирование кишечного свища выше
препятствия кишечной непроходимости.

1. Ликвидация
механического препятствия или создание
обходного пути для кишечного содержимого.
При тонкокишечной непроходимости
следует стремиться к ликвидации причины
непроходимости (вплоть до резекции
кишки) с наложением межкишечного
анастомоза.

При толстокишечной
непроходимости необходимо ликвидировать
причину непроходимости; наложение
одномоментных межкишечных анастомозов
приводит к несостоятельности швов и
перитониту.

Только при правосторонней
локализации опухоли ободочной кишки у
молодых больных с незапущенной кишечной
непроходимостью допустима правосторонняя
гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом.
В остальных случаях целесообразны дву-
и трехэтапные операции.

2. Удаление
некротизированных и подозрительных на
некроз участков кишечника. Признаки
нежизнеспособности см. Грыжи ущемленные.

3. Разгрузка
дилатированного участка кишечника:
способствует восстановлению микроциркуляции
в стенке кишки, тонуса мышечной оболочки
и перистальтики. Добиться разгрузки
можно путем назогастральной, гастро-
или цекостомической интубации тонкой
кишки в ходе операции.

4. Перед
операцией необходима премедикация
антибиотиками (суточная доза антибиотика
широкого спектра действия вводится
внутривенно за 30-40 мин до операции),
которую целесообразно сочетать с
метронидазолом.

Читайте также:  Неулептил - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (раствор или капли для приема внутрь, капсулы или таблетки 10 мг) препарата для лечения шизофрении, эпилепсии, агрессивности у взрослых, детей и при беременности

5. После
операции проведение дезинтоксикационной
терапии, коррекция водно-электролитных
нарушений, стимуляция моторно-эвакуаторной
функции желудочно-кишечного тракта.

Важным принципом устранения кН следует
считать выбор щадящего, но достаточно
радикального способа, надежно устраняющего
механическое препятствие кишечному
пассажу.

Объем этого этапа вмешательства
может быть различным:резекция кишки,
наложение обходного межкишечного
соустья или разгрузочного кишечного
свища. , рассечение спаек.

Абсолютными
признаками нежизнеспособности кишки
являются: темная окраска, тусклость
серозного покрова кишки, отсутствие
перистальтики киш-ка и пульсации сосудов
брызжейки, перфорация кишки. Операция:
резекция кишки, кроме нежизнеспособного
участка резицируется 30-40-см приводящего
отдела и 15-20 см отводящего отдела кишки.

способ лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза. Формируют трансверзостому.

Проводят промывание раствором антисептика отключенной кишки и брюшной полости через трубку, введенную в отводящий отдел трансверзостомы, при этом промывные воды, попадающие через дефект в анастомозе в брюшную полость, выводятся по дренажам, введенным через разрезы в подвздошных областях к зоне анастомоза, в полость таза и боковые каналы брюшной полости.

Проводят лаваж до отсутствия в промывных водах примеси гноя. Производят в последующем пластику трансверзостомы. Способ позволяет проводить санацию только пораженных отделов брюшной полости, сохраняя естественные барьеры вокруг очага поражения. 1 табл.

(56) (продолжение):

CLASS=»b560m»хирургии им. И.И.Грекова, 1987, т. 139, с.48-50. СА 2152488, 07.07.1994. АМЕН Е.А. Anorectal injuries in children. Pediatr Surg. Int. 2000; 16(5-6):388-91 (Abstract).

Способ лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза, включающий формирование трансверзостомы, дренирование и санацию брюшной полости, последующую пластику трансверзостомы, отличающийся тем, что промывание раствором антисептика отключенной кишки и брюшной полости проводят через трубку, введенную в отводящий отдел трансверзостомы, при этом промывные воды, попадающие через дефект в анастомозе в брюшную полость, выводятся по дренажам, введенным через разрезы в подвздошных областях к зоне анастомоза, в полость таза и боковые каналы брюшной полости, лаваж проводят до отсутствия в промывных водах примеси гноя.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и колопроктологии, и может использоваться для лечения несостоятельности швов колосигмо- или колоректоанастомоза, осложненной развитием перитонита.

Внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий, таких как прецизионная техника кишечного шва, использование атравматичного монофиламентного шовного материала и др.

, обусловило тенденцию к снижению частоты послеоперационных осложнений, связанных с формированием межкишечного анастомоза.

Однако такое осложнение, как несостоятельность швов анастомоза, остается довольно частым, особенно после операций на толстой кишке и составляет 28,6%-36,5% [1].

Распознавание указанного осложнения остается сложной задачей, что связанно с отсутствием выраженных клинических признаков, а методы лечения значительно варьируют. Лечебная тактика, принятая в настоящее время, зависит в основном от расположения анастомоза по отношению к брюшине и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости.

И если при забрюшинном расположении анастомоза и отсутствии воспалительной реакции со стороны клетчатки возможно применение консервативной терапии как самостоятельного метода лечения, то при его интраперитонеальном расположении, даже без развития перитонита, чаще используются хирургические методы лечения с использованием релапаротомии.

Однако летальность при интраперитонеальном расположении анастомоза достигает 54,7-92,3% [1].

Таким образом, разработка более совершенной технологии лечения такого осложнения, как несостоятельность швов интраабдоминального толстокишечного анастомоза, актуальна, и находка дополнительных методов и технических приемов, облегчающих тактику и снижающих летальность, имеет большое практическое значение.

Известны способы лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза при его внутрибрюшном расположении и развитии перитонита.

— Способ лечения несостоятельности швов межкишечных анастомозов, включающий зашивание дефекта анастомоза или его резекцию [2].

Способ осуществляется следующим образом: после релапаротомии выполняют ушивание дефекта соустья или его резекцию с формированием нового толстокишечного анастомоза. Интубируют тонкую и толстую кишку.

Выполняют санацию и дренирование брюшной полости. Ушивают лапаротомную рану.

Однако способ требует проведения релапаротомии, что является травматичным пособием, которое значительно ослабляет больного, усиливает полиорганную недостаточность, может приводить к возникновению послеоперационных вне- и внутрибрюшинных осложнений.

Формирование толстокишечного шва в условиях перитонита и неподготовленной кишки в большинстве случаев ведет к развитию повторной несостоятельности шва. Летальность при применении данного способа превышает 50%. Способ подразумевает проведение санации брюшной полости только однократно, во время операции.

Способ не предусматривает длительного подведения антибактериального препарата к зоне очага воспаления.

— Способ лечения несостоятельности швов межкишечного анастомоза, включающий разобщение соустья с формированием колостомы [3] и лапаростомы [4, 5].

Способ осуществляется следующим образом: после релапаротомии выполняют разобщение кишечного соустья с формированием одно- или двуствольной коло- (илео-)стомы. Выполняют интраоперационную санацию и дренирование брюшной полости.

Лапаротомную рану не ушивают наглухо, а формируют лапаростому одним из общепринятых методов и проводят плановые ревизии и санации брюшной полости. Рану ушивают после ликвидации перитонита.

Однако способ требует проведения релапаротомии, что является травматичным вмешательством, которое значительно ослабляет больного, усиливает полиорганную недостаточность, может приводить к возникновению послеоперационных вне- и внутрибрюшинных осложнений.

Проведение программированных санаций брюшной полости происходит под наркозом, что ведет к дополнительной нагрузке на сердечную и легочную системы в условиях полиорганной недостаточности.

Санация проводится после дополнительной ревизии брюшной полости, что усиливает операционную травму у ослабленного больного и разрушает естественные сращения, способствующие отграничению патологического очага от остальной брюшной полости.

При коротком дистальном отделе кишки требуется формирование одноствольной колостомы, что значительно усложняет в дальнейшем восстановительную операцию [6].

— Способ лечения несостоятельности швов анастомоза, включающий разобщение соустья с формированием колостомы [3] и проведение направленного проточного брюшного диализа [7]. Способ осуществляется следующим образом: после релапаротомии выполняют разобщение кишечного соустья с формированием одно- или двуствольной коло- (илео-)стомы.

Выполняют интраоперационную санацию и дренирование брюшной полости трубками, проведенными в подреберьях и подвздошных областях. Лапаротомную рану ушивают наглухо. Начинают промывание брюшной полости диализирующим раствором, путем его введения по трубкам, расположенным в подреберьях, и выведения диализата по трубкам, расположенным в подвздошных областях.

Длительность проведения проточного диализа 2-3 дня.

Однако способ требует проведения релапаротомии, что является травматичным вмешательством, которое значительно ослабляет больного, усиливает полиорганную недостаточность, может приводить к возникновению послеоперационных вне- и внутрибрюшинных осложнений.

Непрерывный проточный диализ брюшной полости нарушает водно-электролитный баланс в организме, может приводить к отеку легких и острой сердечной недостаточности.

Введенный в составе диализата антибактериальный препарат не накапливается в максимальной концентрации в области патологического очага — зоне несостоятельности кишечного шва.

Известны более простые способы лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза, при его внебрюшинном расположении, без признаков перитонита и флегмоны таза.

— Способ консервативного лечения несостоятельности швов анастомоза [8]. При небольших дефектах в низкорасположенных анастомозах на расстоянии 3-5 см от ануса и хорошем дренировании пресакрального пространства возможно проведение консервативного лечения, включающего антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, парентеральное питание, физиолечение и др.

Однако способ может быть применен только при экстраперитонеальном анастомозе, при его низком расположении, при отсутствии признаков перитонита и воспалительной реакции со стороны клетчатки таза.

Способ не предусматривает отключение зоны несостоятельности шва анастомоза из кишечного пассажа, то есть заживление дефекта происходит на функционирующей кишке, что значительно удлиняет период заживления.

В то же время не предусмотрены методы отмывания и санации зоны анастомоза антибактериальными препаратами. Контроль за течением воспалительного процесса возможен только при ректороманоскопии.

Читайте также:  Доимплантационная диагностика патологии плода.

— Способ консервативного лечения несостоятельности швов анастомоза после передней резекции прямой кишки методом высоких очистительных клизм [9, 10].

Способ осуществляется следующим образом: при появлении клинических признаков несостоятельности швов анастомоза без симптомов перитонита выполняется проктография, при которой отмечается незначительное попадание контраста в параректальную клетчатку. Через анус проводят зонд и один раз в сутки делают очистительные клизмы.

Одновременно промывают пресакральное пространство через установленный ранее дренаж раствором диоксидина 4-5 раз в сутки. Процедура проводится до ликвидации нагноительного процесса в малом тазу.

Однако способ выполним только при экстраперитонеальном расположении анастомоза и не может быть применен при наличии признаков перитонита.

Способ предусматривает создание функционального покоя кишки с патологическим очагом на короткий срок за счет ее промывания без отключения из кишечного пассажа, то есть заживление дефекта происходит на функционирующей кишке, что значительно удлиняет сроки лечения. Контроль за течением воспалительного процесса возможен только при ректороманоскопии.

— Способ консервативного лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза методом кишечного лаважа [11].

Способ осуществляется следующим образом: при появлении клинических признаков несостоятельности швов анастомоза, при частичном его дефекте без явления перитонита, трансназально устанавливают зонд в двенадцатиперстную кишку, по которому вводят 9-12 л изотонического раствора со скоростью 2,5-3 л в час, после чего зонд удаляют. Лаваж проводят однократно, или дважды с интервалом в 10 дней.

Однако способ может быть применен только при экстраперитонеальном расположении анастомоза и не может быть применен при наличии признаков перитонита.

Способ предусматривает создание функционального покоя кишки с патологическим очагом на короткий срок за счет ее промывания без отключения из кишечного пассажа, то есть заживление дефекта происходит на функционирующей кишке, что значительно удлиняет сроки лечения. Контроль за течением воспалительного процесса возможен только при ректороманоскопии.

— Способ лечения недостаточности анастомоза после низкой передней резекции прямой кишки, включающий формирование проксимальной колостомы, без разобщения соустья [8] и промывание отключенного отдела кишки через колостому [10]. Способ осуществляется следующим образом: формируют проксимальную двуствольную трансверзостому (наложение колостомы возможно без срединной лапаротомии).

Выполняют широкое дренирование полости малого таза. Через отводящий отдел колостомы, сформированной при первой операции, один раз в сутки промывают отключенный отдел толстой кишки. Одновременно промывают пресакральное пространство через установленный ранее дренаж раствором диоксидина 4-5 раз в сутки. Процедура проводится до ликвидации нагноительного процесса в малом тазу.

Однако способ может быть применен только при экстраперитонеальном расположении анастомоза и не может быть использован при наличии признаков перитонита.

Наиболее близким аналогом, использованным в качестве прототипа, взят способ лечения несостоятельности толстокишечных анастомозов после передней резекции прямой кишки, включающий формирование проксимальной колостомы, без разобщения соустья [9].

Выполняют срединную релапаротомию, формируют проксимальную двуствольную трансверзостому одним из общепринятых способов. Выполняют интраоперационную санацию брюшной полости антисептиком или антибиотиками широкого спектра действия. Проводят дренирование брюшной полости одним из общепринятых способов.

Отграничивают место поражения большими тампонами. Лапаротомную рану ушивают наглухо. В послеоперационном периоде проводят консервативное лечение.

Однако способ требует проведения срединной релапаротомии с тотальной ревизией брюшной полости (во время которой разрушают естественные сращения, способствующие отграничению патологического очага от свободной брюшной полости, за счет чего происходит инфицирование ранее интактных ее отделов) и санацией всей брюшной полости, что является травматичным вмешательством, которое значительно ослабляет больного, усиливает полиорганную недостаточность, ведет к увеличению послеоперационных вне- и внутрибрюшинных осложнений и повышению летальности. Проведение санаций брюшной полости в послеоперационном периоде требует выполнения программированных релапаротомий (что усиливает операционную травму и разрушает естественные сращения, способствующие отграничению патологического очага от свободной брюшной полости) или тотального брюшного диализа (что усиливает нарушение гомеостаза за счет выраженных водно-электролитных нарушений).

Для снижения летальности, при лечении несостоятельности швов толстокишечного анастомоза с развитием перитонита, из локального минидоступа в левом подреберье формируют раздельную двуствольную трансверзостому, из двух локальных минидоступов в подвздошных областях устанавливают дренажи к зоне анастомоза, в полость таза и боковые каналы брюшной полости. Во время и после операции проводят кишечно-перитонеальный лаваж, для чего растворами антисептика через колостому промывают отключенный отдел толстой кишки и брюшную полость (в брюшную полость жидкость попадает через отверстие в кишке в области несостоятельности швов анастомоза).

Способ осуществляется следующим образом.

Из локального минидоступа в левом подреберье формируют двуствольную трансверзостому одним из общепринятых способов.

Из локальных минидоступов в правой и левой подвздошных областях устанавливают дренажи к зоне анастомоза, в полость таза и боковые каналы брюшной полости В отводящий отдел колостомы вводят трубку и проводят кишечно-перитонеальный лаваж путем струйного введения в нее раствора антисептика (фурацилин, хлоргексидин, перманганат калия, метрогил и др.) в количестве 6-12 литров.

Часть раствора (не менее 1/3 от общего количества) через дефект в анастомозе попадает в брюшную полость, отмывает ее и выводится по дренажам, остальная часть отмывает кишку и выделяется через анус. В послеоперационном периоде повторяют фракционный лаваж раствором антисептика в количестве 2-5 литров.

Лаваж проводят в течение 4 суток ежедневно, затем через 2 дня до стихания признаков перитонита и отсутствия в промывных водах примеси гноя. Дренажи удаляют через 2-4 суток после последнего сеанса кишечно-перитонеального лаважа. Дальнейшее лечение проводят амбулаторно, оно включает санацию дренажных ран водорастворимыми мазями до их заживления.

  • Способ по сравнению с прототипом и аналогами имеет следующие преимущества:
  • 1. Не требует проведения срединной релапаротомии с тотальной ревизией брюшной полости:
  • — Уменьшает травматичность оперативного вмешательства.
  • — Не требует эндотрахеального наркоза, может выполняться под внутривенной анестезией без использования релаксантов.
  • — Значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и летальность.
  • 2. Предусматривает проведение санации участка кишки с патологическим очагом (место несостоятельности швов анастомоза и пораженный отдел брюшной полости) раствором антисептика:
  • — Санация вовлеченной в воспалительный процесс брюшной полости и отключенной кишки с несостоятельным анастомозом проводится многократно без срединной лапаротомии, до полного стихания воспалительного процесса.

3. Способ позволяет проводить санацию только пораженных отделов брюшной полости, сохраняя естественные барьеры вокруг очага воспаления.

4. Способ не зависит от уровня и способа формирования анастомоза, так как может быть применен как при интраперитонеальном его расположении (промывания будут носить вид кишечно-перитонеального лаважа), так и при экстраперитонеальном (промывания будут носить вид кишечного лаважа).

5. Контроль за течением воспалительного процесса возможен путем анализа промывных вод (примесь гноя, фибрина, кала и др., микробное число, содержание белка, лейкоцитов и др.)

Предлагаемым способом в отделении колопроктологии ОКБ с 1995 по 2004 г. пролечено 12 больных. Летальность при применении предлагаемого способа отсутствует. Все пациенты проходили плановые послеоперационные обследования в течение 6-12 месяцев.

У всех произошло заживление дефекта анастомоза без формирования свища. У одной пациентки обнаружен стеноз соустья, что потребовало выполнения стриктуропластики.

Всем больным по прошествии 2-12 месяцев выполнен восстановительный этап оперативного лечения — закрытие колостомы из местного окаймляющего доступа.

  1. Данные по летальности после применения данного способа в сравнении с данными литературы [1,12] представлены в таблице.
  2. Таблица
    Летальность после несостоятельности швов толстокишечного анастомоза с развитием перитонита (в сравнении с данными литературы [1, 12])
    После предлагаемого способа лечения По данным литературы [12] По данным литературы [1]
    Однократная срединная релапаротомия Срединная релапаротомия + лапаростомия Двукратная срединная лапаротомия
    23,8% 25,9% 46,3% 54,7-92,3%
  3. Примеры конкретного выполнения.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector