Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ. Первая помощь при кровотечении из жкт.

Внутреннее кровотечение – это состояние, когда излитие крови происходит в полость, образованную излившейся кровью, или естественную полость организма.

Симптомы внутреннего кровотечения варьируются от места и степени сложности, наиболее вероятными признаками являются слабость и потеря сознания, сонливость. Диагностика складывается из осмотра, рентгена, КТ и МРТ, УЗИ и эндоскопии.

Успешность лечения зависит от удаления источника кровотечения.

В общем смысле внутреннее кровотечение – это потеря крови в условиях ее истечения во внутренние полости тела человека в результате обострения хронических заболеваний или травмирования.

Опасность кроется в массовом характере кровопотерь, сложностях диагностики и запущенности патологии. В данных условиях промедление в обращении за помощью грозит жизни пациента.

Лечением патологии занимается широкий круг медицинских направлений – клиническая травматология, абдоминальная или торакальная хирургия, сосудистая и нейрохирургия.

Первичными признаками внутреннего кровотечения являются:

  • слабость;
  • сонливость;
  • побледнение слизистых и кожных покровов;
  • головокружения;
  • холодный пот;
  • жажда;
  • потемнения в глазах;
  • изменения пульса и давления – кровопотеря малой интенсивности характеризуется небольшим повышением сердцебиения и маленьким снижением давления.

Иногда клинические симптомы внутреннего кровотечения отсутствуют.

Средняя тяжесть кровопотери отражается тахикардией и падением давления, при этом пациент ощущает сухость во рту, тошноту и головокружение, адинамию и сильную слабость. Больной может упасть в обморок.

Признаки кровотечения тяжелой степени:

  • падение давления до 80 мм рт.ст. и усиление пульсации до 110 и более ударов в минуту;
  • неровное дыхание и холодный пот;
  • тремор в руках и темные круги перед глазами;
  • минимальное количество выделяемой мочи;
  • бледность и посинение кожи, губ.

Кровотечение массивного характера и его признаки:

  • падение давления до 60 мм рт.ст. и усиление пульса до 140-160 ударов в минуту;
  • периодичность дыхания;
  • спутанное сознание и бред;
  • резко бледные синевато-серые оттенки кожи;
  • отсутствующий взгляд, запавшие глаза.

Как определить внутреннее кровотечение смертельной формы? По следующим признакам: кома, отсутствие давления, пульс 10 уд. в мин., начинаются судороги и непроизвольные выделения мочи и кала, зрачки расширяются, кожа становится сухой и холодной. Данное состояние переходит в агонию и приводит к смерти.

Внутреннее кровотечение желудка и в область пищевода сопровождается рвотой темной кровью оттенка кофейной гущи. Стул дегтеобразной формы свидетельствует об истечении крови в верхние отделы системы пищеварения и тонкий кишечник. Внутреннее брюшное кровотечение сопровождается раздражением брюшины и притупленными звуками в пологом месте во время пальпации.

Истечение крови в легкие сопровождается кашлем с выделением пенистой крови и ее скоплением в плевральной полости. Поэтому наблюдается трудное дыхание и одышка, а также нехватка воздуха. Внутреннее кровотечение у женщин – это истечение крови в полость матки или влагалища.

Индивидуальные особенности каждого организма оказывают влияние на степень выраженности тех или иных симптомов. Плохо выраженная симптоматика усложняет процесс диагностирования и ухудшает прогнозы лечения.

У вас появились симптомы внутреннего кровотечения? Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Причинами внутреннего кровотечения могут являться травмы и хронические заболевания в стадии обострения или запущенном виде. Посттравматическое внутреннее кровотечение в брюшную полость развивается от ударов или падений с высоты, автомобильных аварий или тупых травм.

Легочные кровотечения появляются от переломов ребер и повреждения сосудов между ними, а также плевры. Кровотечение в черепную область происходит после черепно-мозговых травм.

В данном случае даже самое маленькое количество крови способно привести к летальному исходу. В полость сустава кровь истекает при переломах и ушибах суставов.

Опасно оно более всего своими последствиями в случае отсутствия лечения.

Иногда оно возникает по причине трещин стенок пищевода из-за спиртных напитков или частого переедания. Большинство кровотечений внутренних органов развивается на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта:

  • опухоли злокачественного характера;
  • язвы желудка и кишечника;
  • гастрита;
  • варикоза вен пищевода;
  • цирроза печени и других.

Женские кровотечения происходят на фоне гинекологических заболеваний – внематочных беременностей и разрывов яичников, после проведенных абортов, в случае отслойки плаценты, разрыве матки и родовых путей.

Выделяют виды патологии по следующим критериям:

  • причины развития – механическое при травмах, аррозивное при опухолях и диапедезное при хронических болезнях;
  • объемы кровопотерь – легкое, среднее, тяжелое, массивное, смертельное;
  • характер поврежденных сосудов – артериальное, капиллярное, венозное и смешанное;
  • локализация – желудочно-кишечное, плевральное, околосердечное, суставное и другие;
  • признаки кровотечения – явное и скрытое;
  • скопления крови – полостное и внутритканевое;
  • время появления – первичное, раннее и позднее вторичное.

Большинство случаев патологии требует неотложного хирургического вмешательства, которое устраняет причину развития кровотечения и предупреждает развитие серьезных последствий.

Летальный исход – наиболее опасное осложнение кровотечения, оно происходит ввиду развития геморрагического шока на фоне нарушения кровообращения и острой формы сосудистой недостаточности. Это означает, что кровь перестает осуществлять перенос кислорода, питательных веществ и продуктов обмена.

Не все случаи развития патологии способны привести к смертельной опасности. Однако своевременное обращение к врачу облегчит симптомы болезни и приведет к нормальной жизни пациента. Кроме того, самостоятельно вылечить патологию не представляется возможным ввиду сложности определения истинных причин.

Неотложная помощь требуется в следующих случаях:

  • кровотечение не остановилось через 10 минут после наложения жгута или давящей повязки;
  • истечение крови происходит ручьем;
  • наличие глубокой раны в брюшной полости и грудной клетке;
  • наличие таких симптомов как сильная слабость, бледность кожи, посинении конечностей, шума в ушах и холодного пота.

Вызвать бригаду скорой помощи АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) можно по телефону +7 (495) 775-73-60. Клиника находится по адресу: Москва 2-й Тверской-Ямской переулок д.10, рядом расположены станции метро Новослободская, Чеховская, Белорусская, Тверская.

Наличие подозрений на кровотечение во внутренние полости организма требует проведения комплексного диагностического обследования:

  • детальный внешний осмотр – замер давления и пульса, аускультация грудной клетки, перкуссия и пальпация брюшной полости;
  • анализ крови;
  • рентгенография;
  • УЗИ;
  • радиологические методы.

Дополнительное обследование обусловлено конкретными причинами развития патологии:

Оказание помощи при внутреннем кровотечении заключается в своевременной доставке пациента в специализированный стационар.

При подозрениях на легочные формы кровотечения больной должен полусидеть, а в остальных случаях – лежать. Предполагаемый источник истечения крови снабжается льдом.

Нельзя в рамках прикладывать тепло или давать слабительные препараты и средства, а также прибегать к стимуляции сердечной деятельности.

Лечение патологии осуществляется исключительно в рамках стационара. Отделение больничного учреждения выбирается в соответствии с источником кровотечения.

Первостепенной задачей является остановка кровотечения во внутренние полости, возмещение кровопотери и усиление микроциркуляции крови.

С данной целью справляется струйное переливание раствора глюкозы, физраствора, собственно крови или плазмы, а также крово- и плазмозаменителей. В редких случаях кровотечение удается остановить путем прижигания участка истечения крови.

В основном происходит срочная хирургическая операция под наркозом. Инфузионная терапия направлена на стабилизацию пульса и давления.

Профилактика кровотечения во внутренние полости организма сводится к следующим советам:

  • своевременность лечения хронических заболеваний;
  • умеренные физические нагрузки;
  • правильное питание;
  • профилактические осмотры в случае генетической предрасположенности;
  • избегание травм живота и грудной клетки;
  • своевременность лечения патологий, приводящих к нарушению кровообращения и повреждению сосудов.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ (Таран Н.А. 2002 г.)

Эпидемиология

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ составляет примерно 20 % всех кровотечений из гастроинтестинального тракта [18]. Оно несколько чаще встречается у мужчин и является патологией лиц преимущественно пожилого возраста.

В США кровотечение из нижних отделов ЖКТ требующее госпитализации встречается с примерной частотой 20 случаев на 100 000 населения в год [18]. По разным данным кровотечение данной локализации останавливается самостоятельно в 36-85 % случаев [15, 20, 27].

В данном обзоре мы сконцентрируемся на подходах к ведению острого и клинически значимого кровотечения из нижних отделов ЖКТ.

Диагностика и лечение

При остром массивном кровотечении врач редко обладает большим промежутком времени для детального сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования. Кроме того, диагностический поиск должен протекать наряду с мониторированием и поддержанием жизненных функций пациента. В такой ситуации более эффективно действовать по четкому алгоритму.

При сборе жалоб и анамнеза должны быть выяснены:

  1. Характер и длительность кровотечения, включая частоту и цвет стула. Это позволит нам предварительно предположить возможный уровень кровотечения и его интенсивность. У большинства пациентов с клинически значимым кровотечением из нижних отделов ЖКТ наблюдается выделение неизмененной или мало измененной крови (гематошезис). Это, однако, может наблюдаться и в примерно 11-15 % кровотечений из верхних отделов ЖКТ [15, 28]. В свою очередь при кровопотери из тонкой и правой половины толстой кишки вполне вероятна мелена.
  2. Ассоциированные симптомы, включая боль в животе, недавнее изменения в характере стула и его частоте, лихорадку, тенезмы и неотложные позывы, похудание.
  3. Анамнез, включая ранее наблюдаемые эпизоды кровотечения, травмы и операции на брюшной полости, язвенная болезнь желудка и ДПК и воспалительные заболевания кишечника в анамнезе, облучение органов таза или брюшной полости, тяжелые заболевания сердечно сосудистой и легочной системы, почек и печени.
  4. Принимаемые медикаменты, включая НПВС, аспирин, антикоагулянты. Аллергологический анамнез.
  5. Наличие болей в грудной клетке или сердцебиения, одышки в покое и физической нагрузки, головокружения.
Читайте также:  Пропосол - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (спрей для полости рта и горла виал и н) лекарственного препарата для лечения ангины, тонзиллита и фарингита у взрослых, детей и при беременности

Минимальное физикальное обследование должно включать:

  1. Оценку жизненных показателей. Для примерного определения объема кровопотери у постели больного мы пользуемся весьма удобным методом, изложенным в руководствах по интенсивной терапии. При потери до 15 % объема циркулирующей крови единственным симптомом который может наблюдаться у пациента является тахикардия (учащение пульса не менее чем на 20 ударов в минуту) возникающая при переходи из положения лежа в вертикальное положение. При потере 20-25 % возникает ортостатическая гипотензия (падение давления на не менее 15 мм ртутного столба при переходи из горизонтального в вертикальное положение). При кровопотери более 30 % возникает гипотония и тахикардия в положении лежа на спине и олигурия. Кстати, для проведения ортостатической пробы даже не обязательно заставлять пациента вставать, его можно просто посадить на кровати с опущенными ногами.
  2. Пальпация, перкусия и аускультация живота (опухоли, болезненность, сосудистые шумы). Пальцевое ректальное исследование (образования, содержимое ампулы — стул, кровь, мелена). Оценка состояния дыхательной и сердечно сосудистой систем. Необходимо провести аускультацию тонов сердца т.к. например, при стенозе аортального клапана высока вероятность существования ангиоэктазий как возможного источника кровотечения.

Лабораторное исследование должно включать клинический анализ крови (необходимо помнить, что при остром кровотечении в первые часы эритроциты и гемоглобин не отражают истинного объема кровопотери), протромбиновый индекс, мочевину, креатинин и электролиты крови. Необходимо также определить группу крови и резус фактор и выполнить ЭКГ (у пациентов старше 50 лет и у лиц с жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы).

После определения примерных объемов кровопотери, стабилизации витальных показателей и проведения первичных действий по восстановлению объема циркулирующей жидкости необходимо вплотную заняться определением источника кровотечения.

Первым делом необходимо исключить вероятность того, что мы имеем дело с кровотечением из верхнего отдела ЖКТ. Это может быть достигнута двумя способами:

  • Эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия) является наиболее надежным способом исключения этого диагноза. Однако существует ряд недостатков этого метода: риск осложнений, неприятен для пациента и дорог, а в Российских условиях и не всегда доступен.
  • Введение назогастрального зонда с аспирацией содержимого желудка так же с высокой степенью вероятности позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз кровотечения. При получении желудочного содержимого с примесью желчи можно достаточно смело исключать кровотечение из верхних отделов ЖКТ. При отсутствие желчи в аспирате сохраняется возможность существования кровоточащей язвы ДПК без рефлюкса содержимого ДПК в желудок. Luk et al. сообщает, что вышеописанный метод позволяет поставить диагноз в 98% случаев кровотечения из язвы ДПК [19]. Cuellar et al. обнаружил язву ДПК с кровотечением только у одного пациента с аспиратом не содержащим кровь, но с присутствием желчи [6].

Дальнейшие действия должны быть направлены на выявления источника кровотечения в нижних отделах ЖКТ. Однако необходимо помнить, что по данным некоторых авторов в 20 % случаев точный источник кровотечения установить невозможно [26].

Из основных источников кровопотери встречаются:

  • Дивертикулы толстой кишки 17- 40 % [14, 27]. Их чаще можно ожидать у пожилых людей. Кровотечение артериальное, безболезненное и часто останавливается самостоятельно. Дивертикулы обычно локализуются в левой половине толстой кишки. Однако при большом количестве крови и сгустков в кишке и множестве дивертикулов иногда определить «виновный» в кровотечении дивертикул практически не возможно.
  • Сосудистые эктазии 2-30 % [14, 27]. Наиболее часто встречаются в проксимальном отделе толстой кишки (слепая кишка и правая половина ободочной в 70 % случаев [11]). Наблюдаются преимущественно у пожилых больных. Их появление обусловлено эктазией вен и капилляров обычного строения с наличием артерио-венозных анастомозов. При эндоскопическом исследовании они выглядят как плоские образования ярко-красного цвета.
  • Различные виды колитов 9-21 % [14, 27]. Кровотечение редко бывает первым и единственным симптомом колитов (НЯК, болезнь Крона, инфекционные колиты, ишемический и радиационный колит). Чаще пациенты также жалуются на боли в животе, поносы, иногда тенезмы. Кроме того, на колит как причину кровотечения часто указывает анамнез.
  • Неоплазия толстой кишки (в том числе состояние после полипэктомии) 11-14 % [14, 27]. Рак толстой кишки редко впервые проявляется кишечным кровотечением, такие сопутствующие симптомы как изменение характера и частоты стула, боли в животе, изменение веса, лихорадка, как правило сопровождают этот симптом или предшествуют ему.
  • Аноректальные источники 4-10 % [14, 27]. При геморрое кровь чаще светлая, но может быть и со сгустками, не смешанна со стулом, часто замечается пациентом «на бумаге». Так по данным Воробьева Г.И. в 81 % случаев геморроидальное кровотечение проявлялась выделением алой крови без сгустков, у 17 % пациентов была темная кровь и только в 2 % наблюдений выделялась темная кровь со сгустками[1]. Анальная трещина дает похожую картину кровотечения, но, как правило, сопровождается выраженной болезненностью при дефекации.
  • Источники в тонкой кишке 2-9 % [14, 27]. Как возможные источники можно назвать дивертикул Меккеля, болезнь Крона, сосудистые эктазии, туберкулез и опухоли тонкой кишки.

Рентгенологическое обследование (ирригография) при кровотечении не показана в связи с ее низкой информативностью и большими сложностями, которыми она создает для дальнейшего обследования [20].

В настоящее время основная роль в диагностике кровотечения отводится колоноскопии.

До ее выполнения разумно выполнить аноскопию для исключения возможного источника кровотечения в анальном канале (геморрой, анальная трещина).

Однако необходимо помнить, что обнаружение потенциального источника кровотечения не исключает возможности существования основного патологического очага в проксимальных отделах кишки.

Подготовка

Вопрос о необходимости подготовки пациента с кровотечением часто ставит врачей в тупик из-за страха его усиления или возобновления. При продолжающемся активном кровотечении время дорого и необходимо предпринять попытку осмотра без затрат времени на подготовку, при остановившимся кровотечении вначале лучше очистить кишку.

Осмотр без подготовки более сложен и связан с риском «пропуска» патологии (хотя кровь сама по себе хорошее слабительное и в ряде случаев кишка вполне доступна для исследования).

Клизма связанна с ретроградным забросом крови в проксимальные отделы кишки, что может затруднить диагностику, кроме того она крайне тяжела для пациента с кровотечением (для адекватной очистки обычно выполняется 4-5 клизм). В связи с этим мы предпочитаем пероральное очищение препаратом «Фортранс» в количестве 4 литра за 3-4 часа.

Иностранные авторы используют раствор полиэтиленгликоля перорально (в ряде случаев через назогастральный зонд) до «чистых вод». В одной из работ использовалась пероральная подготовка препаратом Golytely и было отмечено, что на подготовку в среднем требовалось 5-6 литров раствора и 3-4 часа времени [8] .

Некоторые исследователи выполняют колоноскопию и при остановившемся кровотечении без подготовки. Если сравнить уровень диагностики при колоноскопии выполнявшейся с и без подготовки то он сходен, 76-80 [9, 22] и 69-74 % [4, 15].

соответственно, однако единственный случай осложнения (перфорации) имел место в группе пациентов осмотренных без подготовки. В любом случае данных свидетельствующих о возможном усилении или рецидивe кровотечения в связи с подготовкой получено не было.

Необходимо сказать, что ряд авторов отмечают и более высокую (до 90 %) диагностическую ценность колоноскопии [14].

Эндоскопическое лечение

Эндоскопическое лечение включает коагуляцию биполярным (что предпочтительней) или монополярным электродом (или высокоэнергетическим лазером). Так же можно использовать местное введение вазоспастиков или склерозантов.

Например, дивертикулярное кровотечение можно остановить введением 1-2 мл эпинефрина в разведении 1:20 000 в 4 квадрата вокруг дивертикула (этот метод может использоваться только при не глубоких дивертикулах с широким устьем) в сочетании с последующей коагуляцией видимого сосуда.

В случае глубокого дивертикула с узким устьем его можно попытаться тампонировать кусочком гемостатической губки. Видимый сосуд коагулируется путем компрессии сосуда электродом и подачи коротких коагулирующих импульсов до его спадения. Такой подход позволяет добиться стойкого эндоскопического гемостаза в подавляющем большинстве случаев [8].

Подобный подход можно применять и при лечении ангиоэктазий. Однако данные об эффективности эндоскопического лечения ангиоэктазий широко варьируют. В одном исследовании у 5 из 16 пациентов с ангиоэктазиями пролеченными эндоскопически кровотечение рецидивировало [11]. Vernava et al.

сообщая о 94 % случаев достижения успешного эндоскопического гемостаза отмечает уровень возникновения повторного кровотечения в 31 % [27]. В тоже время Santos et добился эндоскопического гемостаза в 76 % случаев и не наблюдал повторных кровотечений [24].

Применение высокоэнергетического лазера в терапии данной патологии по данным одних авторов высокоэффективно и безопасно, так Rosa et al., сообщает о 23 пациентов с ангиоэктазиями успешно пролеченных с помощью Nd:YAG лазера без каких либо осложнений [21]. В то же время по данным других исследователей это методика ассоциируется с высоким риском осложнений — до 10 % [23].

Фиксированный сгусток можно также обколоть раствором эпинефрина, снять диатермической петлей с последующей коагуляцией видимого сосуда. Подход к кровотечению из язв толстой кишки сходен — обкалывание с коагуляцией. Кровоточащий полип просто должен удаляться эндоскопически.

При кровотечении из больших поверхностей (чаще при различных видах колитов) можно попытаться выполнить орошение спиртом, или 4 % формалином, бесконтактную (искровую) коагуляцию, возможно использование криотерапии, хотя необходимость в попытках эндоскопической остановки таких кровотечений возникает редко.

Читайте также:  Исмиген - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки подъязычные 7 мг) лекарственного препарата для лечения орви, острого и хронического ринита, тонзиллита, бронхита, отита у взрослых, детей и при беременности

Ангиография

Ангиография (с селективной канюляцией мезантариальной артерии) является альтернативным диагностическим методом у пациентов с кровотечением из нижнего отдела ЖКТ. По данным различных исследований диагностическая эффективность ангиографии колеблется в пределах 40-78 % [2, 3, 5, 16, 17].

Обязательным условием выполнением ангиографии является продолжающееся кровотечение, со скоростью, по крайней мере, 1мл в минуту. Хотя даже при отсутствии экстравазации контраста ангиография может указать на возможные источники кровотечения — например сосудистые эктазии.

В качестве лечебных мероприятий направленных на остановку кровотечения применяется введение вазопресина (или других вазоконстрикторов), что приводит к остановки кровотечения в 90 % случаев, хотя его рецидив и достигает 50-70 % после прекращения введения препарата [31].

Отсутствие долговременного эффекта (да и высокий уровень осложнений — до 35 % [10]) привело к тому, что этот метод в последние годы применяется все реже и реже. Альтернативой является суперселективная эмболизация кровоточащего сосуда. Guy et al. сообщает о 90 % успеха при применении данной методики.

По сообщениям ряда других авторов это методика позволяет обеспечить высокий процент устойчивого гемостаза при низком уровне осложнений [12].

Синцитография

Синцитография с меченными эритроцитами. Чаще всего применяются эритроциты меченные технецием 99m. В отличии от ангиографии данная методика позволяет выявить незначительное кровотечение (минимальная скорость 0,1-0,4 мл в минуту [30]).

При правильном выполнении чувствительность метода в определении места кровотечения достигает 97 % [25], хотя некоторые авторы сообщают об уровне неправильной локализации кровотечения в 25 % случаев [13]. Синцитография является хорошим методом для диагностики кровотечения из дивертикула Меккеля, чувствительность достигает 85-95 % [26].

Большим недостатком методики по сравнению с колоноскопией и ангиографией является невозможность проведения терапевтического вмешательства.

УЗИ, КТ и МРТ самостоятельной роли в диагностики кровотечения не играют, но их выполнение может помочь выявить образования, инфильтраты и аневризмы в брюшной полости, что может косвенно помочь в диагностике.

Медикаментозное лечение традиционно используется. Однако его эффективность в остановке кровотечения и особенно профилактики рецидива кровотечения весьма сомнительна. Введение свежезамороженной плазмы и тромбомассы и переливание эритроцитарной массы проводится по показаниям.

Оперативное лечение

При массивном продолжающемся кровотечении и невозможности установить его источник применяется тотальная колэктомия в «слепую», которая, однако ассоциируется с неприемлемо высоким уровнем летальности. Гораздо лучшие результаты имеет отсроченная операция направленная на ликвидацию известного источника кровотечения [29].

Основные этапы ведения больного с кровотечением из нижних отделов ЖКТ могут быть представлены в виде алгоритма (рис. 1).

Основной проблемой ведения таких больных в нашей клинике является труднодоступность методов обследования тонкой кишки (энтероскопии и радионуклеидного сканирования). Колоноскопия хотя и позволяет осмотреть часть подвздошной кишки не может заменить эти исследования. В последнее время широко обсуждается роль капсульной эндоскопии в диагностики кровотечения из тонкой кишки.

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Шептулин А.А.

О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными).

Этиология

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ (их сравнительная частота может варьировать в зависимости от возраста) представлены следующим образом:

  • ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
  • дивертикулез кишечника (в том числе дивертикул Меккеля);
  • опухоли и полипы толстой кишки;
  • опухоли тонкой кишки;
  • хронические воспалительные заболевания кишечника;
  • инфекционные колиты;
  • ишемические поражения кишечника;
  • радиационный колит;
  • туберкулез кишечника;
  • геморрой и анальные трещины;
  • инородные тела и травмы кишечника;
  • аортокишечные свищи;
  • гельминтозы.

Кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии слизистой оболочки тонкой и толстой кишок (артериовенозные мальформации) оказываются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Выделяют три типа ангиодиспластических поражений кишечника.

Ангиодисплазии I типа выявляются «главным образом» у пожилых людей и локализуются в толстой кишке. Размеры пораженных сосудов обычно не превышают 5 мм, что затрудняет их диагностику даже при лапаратомии. Нередким бывает сочетание указанных сосудистых изменений со стенозом устья аорты или пролапсом митрального клапана.

Ангиодисплазии II типа носят, как правило, врожденный характер, выявляются у лиц моложе 50 лет, локализуются в тонкой кишке, имеют больший размер по сравнению с ангиодисплазиями I типа и обычно хорошо видны на операции.

К ангиодисплазиям III типа, обозначаемым обычно как синдром Вебера — Ослера — Рандю, относятся телеангиоэктазии, которые могут располагаться в любом отделе ЖКТ и сочетаться с телеангиоэктазией слизистой оболочки полости рта, носоглотки, а также кожных покровов. Этот синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу, и его признаки у родственников больного часто удается выявить при сборе семейного анамнеза.

Дивертикулез кишечника как причина массивных кишечных кровотечений обнаруживается в 17% случаев. При этом, несмотря на более частую локализацию дивертикулов в левой половине толстой кишки, источником кровотечения служат преимущественно дивертикулы правой половины.

Кровотечения чаще возникают при наличии дивертикулита, но могут наблюдаться и при отсутствии воспаления, развиваясь вследствие травматизации кровеносных сосудов.

У большинства больных с дивертикулами кишечника кровотечения возникают однократно, однако у 20 — 25% пациентов отмечаются повторные геморрагии.

Массивные кровотечения у детей и лиц молодого возраста в редких случаях могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля). Изъязвленные злокачественные опухоли и полипы толстой кишки редко выступают причиной массивных кишечных кровотечений, чаще способствуя развитию умеренно выраженных или скрытых кровотечений.

Кровотечения могут встречаться при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифическом язвенном колите или болезни Крона), острых инфекционных колитах (например, псевдомембранозном колите), опухолях тонкой кишки (лимфомы), туберкулезе кишечника.

Другими причинами кровотечений из нижних отделов ЖКТ могут быть острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий (при атеросклерозе, васкулитах, травме живота); радиационный колит, развивающийся у больных, получавших курсы лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства (включая опухоли гинекологической и урологической сфер); анальные трещины; инородные тела в кишечнике и кишечные камни, вызывающие образование пролежней и изъязвлений стенки кишки; гельминтозы (например, анкилостомидоз); в редких случаях — амилоидоз и сифилис кишечника.

Профузное кишечное кровотечение может развиться в результате разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в просвет двенадцатиперстной или тонкой кишок, которое возникает спонтанно или же оказывается поздним осложнением реконструктивных операций, проводимых на аорте. Иногда кишечное кровотечение наблюдается у спортсменов во время бега на марафонские дистанции.

У 5 — 10% больных с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, поступающих в стационар, причину геморрагии выявить так и не удается, несмотря на проведение комплексного инструментального обследования.

Клиническая картина

Во многих случаях явные кровотечения бывают умеренно выраженными и часто не сопровождаются общими симптомами (например, падением артериального давления).

Иногда больные сообщают о периодически возникающих у них кишечных кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Реже наблюдаются массивные кишечные кровотечения.

Под ними понимают такие случаи кровотечений, при которых наблюдаются гиповолемия, артериальная гипотония, тахикардия и для стабилизации уровня гематокрита (на 30%) требуется переливание не менее 2 доз крови.

Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. Чаще всего при кишечных кровотечениях отмечается появление неизмененной крови (гематохезия).

Считается справедливым правило, которое гласит, что чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения.

Действительно, алая кровь свойственна преимущественно кровотечениям, связанным с поражением сигмовидной кишки, тогда как темно-красная кровь (цвета «бургундского вина») указывает обычно на локализацию источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки.

В то же время кровотечения, обусловленные поражением тонкой кишки, могут в ряде случаев манифестироваться в виде мелены, тогда как типичная гематохезия может, наоборот, сопровождать кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную коричневую окраску, как правило, не удается.

Читайте также:  Видео методики пункции яичка. Посмотреть видео методики пункции яичка.

Наличие болей в животе, предшествующих эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствует в пользу острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой или толстой кишки.

Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся затем кишечным кровотечением, могут быть обусловлены разрывом аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки. Боли в области прямой кишки, сопровождающие акт дефекации или усиливающиеся после нее, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода.

Безболевое массивное кишечное кровотечение может отмечаться при дивертикулезе кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля.

Важное диагностическое значение имеют другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям. Остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям толстой кишки.

Длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея часто присутствуют в клинической картине туберкулеза кишечника.

Наличие лихорадки, артрита, афтозного стоматита, узловатой эритемы, первичного склерозирующего холангита, поражений глаз (ирита, иридоциклита) характерно для хронических воспалительных заболеваний кишечника.

Сочетание гематохезии, болей в животе, диареи, лихорадки, геморрагических высыпаний на симметричных участках кожных покровов, полиартрита, изменений в анализах мочи (гематурия, протеинурия) может говорить о наличии у больного геморрагического васкулита (болезни Шенлейна — Геноха). При радиационном проктите имеющиеся симптомы (учащенный стул, тенезмы) нередко сочетаются с клиническими проявлениями лучевого энтерита (обильный водянистый стул, стеаторея, признаки синдрома мальабсорбции).

Диагностика

К диагностическим методам, применяемым для установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ, относятся:

  • пальцевое ректальное исследование;
  • исследование кала на скрытую кровь;
  • аноскопия;
  • ректороманоскопия;
  • колоноскопия;
  • ангиография;
  • сцинтиграфия;
  • компьютерная томография и ЯМР.

Установление возможного источника кровотечения из нижних отделов ЖКТ предполагает тщательный сбор анамнеза заболевания (например, выявление предшествующих курсов лучевой терапии по поводу рака простаты или женских половых органов, обнаружение отягощенной наследственности в отношении колоректального рака или наличия семейного полипоза толстой кишки и т.д.). Анкилостомидоз встречается у лиц, профессия которых связана с работой в шахтах, тоннелях, на плантациях.

В ряде случаев ценные диагностические данные можно получить при общем обследовании больного. Так, обнаружение телеангиэктазий на коже и видимых слизистых может свидетельствовать о наличии таких же телеангиэктазий на слизистой оболочке кишечника. Выявление синдрома портальной гипертензии у больного с циррозом печени способно объяснить причины упорных геморроидальных кровотечений и т.д.

При подозрении на связь гематохезии с поражением прямой кишки причины кровотечения (геморроидальные узлы, анальные трещины, злокачественные опухоли и ворсинчатые аденомы) могут быть установлены уже при ректальном пальцевом исследовании, а также при аноскопии (в условиях хорошего освещения). При этом важно иметь в виду, что обнаружение геморроидальных узлов еще не исключает наличия любой другой причины кишечных кровотечений (в частности, злокачественной опухоли).

Более чем у 90% больных источник кишечного кровотечения удается обнаружить при эндоскопическом исследовании толстой кишки (ректороманоскопия или высокая колоноскопия. Современная эндоскопическая техника позволяет детально осмотреть не только толстую кишку, но и различные отделы тонкой кишки на достаточно протяженном участке.

Так, при неспецифическом язвенном колите в процессе эндоскопического исследования удается выявить гиперемию, отек и зернистость слизистой оболочки, ее легкую ранимость, точечные кровоизлияния, а в более выраженных стадиях заболевания — язвы с гнойным экссудатом и псевдополипы.

Афтозные язвы, изменяющие рельеф слизистой кишечника по типу «булыжной мостовой», и кишечные фистулы при болезни Крона отмечаются реже, чем при неспецифическом язвенном колите, сопровождающемся кишечными кровотечениями.

Диагноз подтверждается гистологическим исследованием, при котором обнаруживаются характерные абсцессы крипт (при неспецифическом язвенном колите) и эпителиоидно-клеточные гранулемы (при болезни Крона).

У больных с ишемическим колитом при эндоскопическом исследовании выявляются отек и синюшная окраска слизистой оболочки кишечника, подслизистые геморрагии, поверхностные язвы. При этом в 85% случаев изменения локализуются в области селезеночного изгиба ободочной кишки и дистальнее его.

Для туберкулеза кишечника характерна эндоскопическая картина язв и псевдополипов.

Специфическая природа изменений подтверждается при обнаружении микобактерий туберкулеза в кишечном содержимом и эпителиоидных гранулем с многоядерными клетками Пирогова-Лангханса при гистологическом исследовании.

Радиационный колит характеризуется гранулематозным поражением слизистой оболочки толстой кишки, появлением кровоизлияний, язв, участков ишемического некроза.

При геморрагиях, связанных с дивертикулезом толстой кишки, эндоскопическое исследование позволяет выявить признаки активного или состоявшегося кровотечения, сходные с таковыми при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии (некровоточащие видимые кровеносные сосуды, свежий тромб в дивертикуле и др.).

Если при использовании эндоскопических методов источник кишечного кровотечения установить не удается, применяются селективная ангиография и сцинтиграфия.

При ангиографии с заполнением бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий можно обнаружить выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Метод оказывается полезным в диагностике кишечных кровотечений, связанных с дивертикулезом и ангиодисплазией, и дает положительные результаты в 40 — 85% случаях, если объем кровопотери превышает 0,5 мл в 1 мин.

Сцинтиграфия, проводимая с эритроцитами, меченными пертехнетатом технеция (99тТс) или тромбоцитами, меченными 111In, позволяет выявить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0,05 — 0,1 мл в 1 мин.

Сцинтиграфия считается более чувствительным методом диагностики кишечных кровотечений, чем ангиография, и к тому же относится к неинвазивным методам.

Вместе с тем сцинтиграфия требует больше времени для проведения и, кроме того, сопровождается накоплением радиоактивных изотопов в печени и селезенке, что может маскировать экстравазаты данной области и, таким образом, затруднять интерпретацию результатов исследования.

Традиционные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия, в том числе и с двойным контрастированием) не выявляют непосредственно источник кровотечения, однако могут помочь в диагностике заболеваний, способных быть его причиной (например, опухолей).

По показаниям могут использоваться и другие методы исследования: ультрасонография (включая эндоскопическую), определение раково-эмбрионального антигена, исследование кала на патогенную микрофлору, специальные серологические исследования. В диагностике аортокишечных фистул может оказаться полезным применение компьютерной томографии или магнитной резонансной томографии.

Если перечисленные диагностические методы не позволяют обнаружить причину кровотечения, то при его продолжении и прогрессировании анемии ставится вопрос о проведении диагностической лапаротомии.

При диагностической лапаротомии также далеко не всегда удается выявить источник кровотечения, однако ее эффективность можно повысить при интраоперационном проведении эндоскопического исследования кишечника.

Оккультные кишечные кровотечения распознаются только при обнаружении положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови широко используются в настоящее время в скрининговых исследованиях, проводимых с целью раннего распознавания колоректального рака.

Лечение

В 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию, характер которой определяется заболеванием, послужившим причиной их развития.

В тех случаях, когда кишечные кровотечения бывают обусловлены дивертикулезом, их остановка в 90% случаев достигается с помощью инфузии вазопрессина во время проведения ангиографии.

При этом катетер может быть оставлен в месте введения для пролонгированной инфузионной терапии, поскольку в течение первых 48 ч кровотечение нередко рецидивирует.

В процессе ангиографии мезентериальных сосудов для остановки кровотечения применяют также чрескатетерную эмболизацию (например, правой толстокишечной артерии).

У больных с дивертикулезом кишечника, у которых кровотечение остановить не удается или кровотечение возникает повторно в течение 48 ч, сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (операция гемиколэктомии или субтотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза).

Остановка кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, предполагает применение электрокоагуляции (монополярной) или лазерной коагуляции.

При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии можно попытаться восстановить кровоток с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. При развитии осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводится операция резекции пораженного участка.

При кишечных кровотечениях, причиной развития которых является геморрой, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны и эпинефрином в прямую кишку.

В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) проводят инъекционное лечение с помощью введения в область узлов склерозирующих растворов (например, этилового спирта с новокаином).

При некупирующемся геморроидальном кровотечении применяют хирургические способы лечения (операцию перевязки узлов или их иссечение).

Обязательным является проведение базисной терапии основного заболевания, послужившего причиной возникновения кишечных кровотечений.

Литература1. Jensen DM Current management of severe lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endoscop 1995,41, 71-73.2. Levine JS, Klloi H-U, Oehler G Gastroenterologische Differentialdiagnostik Stuttgart-New York, 1995.3.

Rosen AM, Fleischer DE Lower gastrointestmal bleeding updated diagnosis and management.Geriatrics 989.44, 49-60.4. Sharma R, Gorbein M Angiodysplasia and lower gastrointestmal bleeding in elderly patients.

Arch Intern Med 1995,155, 807-812

5. Waye JD Diagnosis and treatment ol lower intestinal bleeding. Current topics in gastroenterology and hepatology (EdGNJTytgat, M van Blankenstein) Stuttgart-New York, 1990, 23-3.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector