Медикаментозные средства при реанимации. Адреналин в реанимации.

Медикаментозные средства при реанимации. Адреналин в реанимации.

Okubo с соавт. [1] обнаружили динамическую связь между введением адреналина и выживаемостью до окончания срока госпитализации и благоприятным функциональным исходом при выписке взрослых людей с внебольничной остановкой сердца (ВБОС), сочетающейся дефибриллируемым (т. е. фибрилляцией желудочков/желудочковой тахикардией с отсутствием пульса) или недефибриллируемым сердечным ритмом (электрическая активность миокарда без пульса или асистолия). Согласно результатам работы, при использовании адреналина во время сердечно-легочной реанимации (СЛР) большей его эффективности можно будет добиться в начале реанимационных мероприятий. Авторы изучили большой массив данных (> 40 000 пациентов из Северной Америки) и сопоставили показатели систематической ошибки по времени ограничения реанимационных мероприятий [2]. В ходе осуществления СЛР необходимость применения адреналина возрастает по мере увеличения времени оказания реанимационных мероприятий. Однако необходимость оказания более длительной СЛР также связана с развитием худшего исхода, что вынуждает применять адреналин даже с учетом его побочных эффектов. Данную статистическую погрешность можно нивелировать при сравнении пациентов, которым вводили адреналин после определенного времени с начала реанимации с пациентами, которым адреналин в тот же момент времени с начала реанимации не вводился (при том, что СЛР проводилась). 

Современное понимание роли адреналина при СЛР сложилось на основе рандомизированного клинического исследования PARAMEDIC-2 [3], в котором проводилось сравнение введения адреналина и плацебо 8014 пациентам с ВБОС в Великобритании.

Результатом данного испытания стал следующий вывод: адреналин по сравнению с плацебо повышает вероятность восстановления самостоятельного кровообращения (ВСК) (36 % после применения адреналина и 12 % после использования плацебо) и выживаемость до окончания срока госпитализации (3,2 и 2,4 %, соответственно); нескорректированное отношение шансов 1,39 (95 % ДИ 1,06–1,82); P = 0,02. Низкая общая выживаемость объясняется усредненным временем в виде 21 минуты между вызовом скорой медицинской помощи и введением исследуемого препарата. Основные проблемы, поднимавшиеся в ходе исследования, касались вторичных конечных точек, как-то: увеличивает ли адреналин степень повреждения головного мозга у выживших или помогает достижению ВСК на поздней стадии остановки сердца, когда становится более вероятным выраженное повреждение головного мозга. В частности, в группе применения адреналина наблюдается возрастание числа выживших, у которых страдала неврологическая функция, по сравнению с группой плацебо (худший неврологический исход наблюдался у 39 из 126 пациентов [31,0 %] и у 16 из 90 пациентов [17,8 %], соответственно; а также у 39 из 4015 пациентов [1,0 %] и 16 из 3999 пациентов [0,4 %] в каждой группе, соответственно). Другая проблема заключалась в том, что при использовании адреналина частота госпитализаций в реанимационное отделение повышалась, следствием чего зачастую становилась смерть пациентов. Вторичный анализ затрат в ходе исследования PARAMEDIC-2 свидетельствует о том, что использование адреналина было связано с повышением вероятности использования донорских органов от невыживших пациентов (органов без значимых структурных и функциональных нарушений), а также успешной трансплантации органов пациентам-реципиентам (соответственно, выжившим) [4]. Когда были приняты во внимание последние факты, введение адреналина начали рассматривать не как рентабельный вариант лечения, а как необходимое оправданное медицинское вмешательство.

Работа Okuda с соавт.

[1] подтверждает еще один вывод исследования PARAMEDIC-2, согласно которому любой положительный лечебный эффект адреналина на ВСК, выживаемость до окончания срока госпитализации и благоприятный исход снижались по мере увеличения времени до введения препарата по сравнению с плацебо, а любые полезные лечебные эффекты были выше при сопутствующем недефибриллируемым ритме сердца [5]. Рандомизированные клинические испытания введения адреналина при внутрибольничной остановке сердца (ВОС) не проводились. В случае ВОС время до введения препарата при остановке сердца значительно короче, чем в случае ВБОС. Однако важность раннего введения адреналина среди пациентов с ВОС находит подтверждение в обсервационном исследовании, в котором были применены данные реестра Реанимационных мероприятий Американской кардиологической ассоциации «Get With The Guidelines». В этом исследовании пациентов с сопутствующим недефибриллируемым сердечным ритмом было выявлено ступенчатое снижение выживаемости через каждые три минуты времени задержки до введения первой дозы адреналина [6]. Однако в случае фибриллируемых ритмов сердца, согласно данным из того же реестра ВОС, в которых учитывалась систематическая ошибка времени реанимации, было выявлено, что введение адреналина в течение первых двух минут СЛР было связано со снижением ВСК, выживаемости до окончания срока госпитализации и благоприятных исходов неврологического характера при выписке.

Адреналин в дозе 1 мг используется в качестве «грубого» средства при СЛР для увеличения скорости восстановления спонтанного кровообращения и выживаемости до выписки. Адреналин оказывает более выраженный лечебный эффект, если его вводить в начале попытки реанимации, особенно при остановке сердца, не сопровождающейся развитием шока.

Кроме того, этот препарат способствует повышению вероятности выживания, как сопровождающейся возникновением негативной неврологической симптоматики, так и без таковой. Также при использовании адреналина повышается вероятность использования донорских органов от невыживающих пациентов (т. е.

, органов без выраженных патофизиологических нарушений) и количество удачных трансплантаций органов реципиентам. Результаты исследования Okuda с соавт. [1] согласуются с текущими рекомендациями по использованию адреналина во время СЛР.

Согласно последним, в случае как с ВБОС, так и ВОС, рекомендовано как можно быстрее использовать введение адреналина, когда исходный ритм при остановке сердца не является фибриллируемым, а также после неудачных попыток дефибрилляции, когда исходный сердечный ритм характеризуется как фибриллируемый.

Лекарства, используемые при реанимации и некоторых неотложных состояниях

Адреномиметик, наиболее часто используемый при проведении сердечно-легочной и церебральной реанимации. Улучшает коронарный и мозговой кровоток, повышает возбудимость и сократимость миокарда, сужает периферические сосуды.

Цель терапии — достижение спонтанной и стабильной гемодинамики при систолическом давлении не менее 100-110 мм рт. ст. Способствует восстановлению ритма при асистолии и электромеханической диссоциации, а также переводу мелковолновой фибрилляции желудочков в крупноволновую.

Первичная доза адреналина составляет 1 мг (1 мл 0,1 % раствора) внутривенно. Интервалы между введением адреналина составляют от 3 до 5 минут. При внутритрахеальном введении доза адреналина составляет 3 мг (на 7 мл изотонического раствора хлорида натрия).

После восстановления сердечной деятельности существует высокий риск рецидива фибрилляции желудочков, обусловленной неадекватной коронарной перфузией. По этой причине адреналин используют в качестве инотропной поддержки в дозе 1-10 мкг/мин.

[5], [6], [7]

Вазопрессин

Вазопрессин (антидиуретический гормон — АДГ) — гормон задней доли гипофиза. Секретируется при повышении осмолярности плазмы крови и при уменьшении объема внеклеточной жидкости.

Увеличивает реабсорбцию воды почками, повышая концентрацию мочи и уменьшая ее выделяемый объем. Имеет также ряд эффектов на кровеносные сосуды и головной мозг.

  • По результатам экспериментальных исследований вазопрессин способствует восстановлению сердечной деятельности и коронарной перфузии.
  • На сегодняшний день вазопрессин рассматривается как возможная альтернатива адреналину.
  • Установлено, что уровень эндогенного вазопрессина значительно выше у лиц, успешно реанимированных, в сравнении с умершими.

Вводится вместо первого или второго введения адреналина однократно внутривенно в дозе 40 мг. При неэффективности повторно не применяется — рекомендуется переход на введение адреналина.

Несмотря на многообещающие результаты исследований, в многоцентровых исследованиях не было выявлено повышения госпитальной выживаемости при использовании вазопрессина. Поэтому Международный Консенсус 2005 г.

заключил, что «в настоящее время нет убедительных доказательств как за, так и против использования вазопрессина в качестве альтернативы или в комбинации с адреналином при любом ритме сердца во время СЛР».

Кордарон

Антиаритмический препарат III класса (ингибитор реполяризации). Обладает также антиангинальным, коронародилатирующим, альфа- и бета-адреноблокирующим, а также гипотензивным действием. Антиангинальный эффект препарата обусловлен коронарорасширяющим, антиадренергическим действием и уменьшением потребности миокарда в кислороде.

Оказывает тормозящее влияние на альфа- и бета-адренорецепторы без развития их полной блокады.

Уменьшает чувствительность к гиперстимуляции симпатической нервной системы, снижает тонус коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток; урежает частоту сердечных сокращений и повышает энергетические резервы миокарда (за счет увеличения содержания креатинсульфата, аденозина и гликогена).

Снижает общее периферическое сопротивление и системное артериальное давление при внутривенном введении.

Антиаритмическое действие обусловлено влиянием на электрофизиологические процессы в миокарде, удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов, увеличивая эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, AV-узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, добавочных путей проведения возбуждения. Блокируя инактивированные «быстрые» натриевые каналы, оказывает эффекты, характерные для антиаритмических средств I класса. Тормозит медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусного узла, вызывая брадикардию, угнетает АV-проведение (эффект антиаритмиков IV класса).

Эффективность кордарона при проведении реанимационных мероприятий подтверждена во многих исследованиях. Считается препаратом выбора у пациентов с фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией, рефрактерными к трем начальным разрядам дефибриллятора.

Вводится внутривенно болюсно в дозе 300 мг на 20 мл 5% глюкозы. Дополнительно рекомендуется проводить поддерживающую инфузию из расчета 1 мг/мин-1 в течение 6 часов (затем 0,5 мг/мин-1). Возможно дополнительное введение 150 мг препарата, если имеет место рецидив фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии.

Гидрокарбонат натрия

  1. Является буферным раствором (рН 8,1), используемым для коррекции нарушений кислотно-основного состояния.
  2. Применяют в виде 4,2 и 8,4% раствора (8,4% раствор бикарбоната натрия называется молярным, так как в 1 мл содержится 1 ммоль Na и 1 ммоль НСО2).

  3. В настоящий момент использование гидрокарбоната натрия во время проведения реанимации ограничено в связи с тем, что неконтролируемое введение препарата может вызвать метаболический алкалоз, приводить к инактивации адреналина и снижению эффективности электрической дефибрилляции.

Не рекомендуется применять его до восстановления самостоятельной работы сердца. Это связано с тем, что ацидоз при введении гидрокарбоната натрия будет уменьшен лишь в случае удаления через легкие образующегося при его диссоциации СО2.

В случае же неадекватности легочного кровотока и вентиляции СО2 усиливает вне- и внутриклеточный ацидоз.

Показанием к введению препарата считают гиперкалиемию, метаболический ацидоз, передозировку трициклических антидепрессантов и антидепрессантов. Гидрокарбонат натрия вводят в дозе 0,5-1,0 ммоль/кг, если процесс реанимации затягивается свыше 15-20 минут.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Хлористый кальций

  • Использование препаратов кальция при сердечно-легочной реанимации ограничено в связи с возможным развитием реперфузионных поражений и нарушением продукции энергии.
  • Введение препаратов кальция при проведении реанимационных мероприятий показано при наличии гипокальциемии, гиперкалиемии и передозировке антагонистов кальция.
  • Вводится в дозе 5-10 мл 10% раствора (2-4 мг/кг или) за 5-10 минут (10 мл 10% раствора содержит 1000 мг препарата).
  • [18], [19], [20], [21], [22], [23]
Читайте также:  Злокачественная пиломатриксома. лечение злокачественной пиломатриксомы.

Атропина сульфат

Атропина сульфат относится к группе антихолинергических лекарственных средств. Способность атропина связываться с холинорецепторами объясняется наличием в его структуре фрагмента, роднящего его с молекулой эндогенного лиганда — ацетилхолина.

Основная фармакологическая особенность атропина — его способность блокировать М-холинорецепторы; он действует также (хотя значительно слабее) на Н-холинорецепторы. Атропин относится, таким образом, к неизбирательным блокаторам М-холинорецепторов.

Блокируя м-холинорецепторы, он делает их нечувствительными к ацетилхолину, образующемуся в области окончаний постганглионарных парасимпатических (холинергических) нервов.

Понижает тонус блуждающего нерва, повышает атриовентрикулярную проводимость проводимость, уменьшает вероятность развития желудочковой фибрилляции вследствие гипоперфузии при выраженной брадикардии, увеличивает частоту сердечных сокращений при AV-блокаде (кроме полного АV-блока).

Применение атропина показано при асистолии, сердечной активности без пульса при частоте сердечных сокращений менее 60, а также при брадисистолии*.

* Согласно рекомендациям ERC и AHA 2010 г., атропин не рекомендован для терапии электромеханической диссоциации/асистолии и исключен из алгоритма интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца.

В настоящее время нет убедительных данных о том, что атропин играет значимую роль при лечении асистолии. Тем не менее, в рекомендациях ERC и AHA 2005 г. препарат был рекомендован к использованию, так как прогноз при лечении асистолии чрезвычайно неблагоприятный. В связи с этим использование атропина не может еще более ухудшить ситуацию.

Рекомендуемая доза при асистолии и электрической активности без пульса с частотой сердечных сокращений менее 60 в минуту составляет 3 мг. Препарат вводится однократно.

Рекомендации по кратности введения препарата в настоящее время изменились: предлагается ограничить его введение однократной дозой в 3 мг внутривенно. Эта доза достаточна для блока вагусной активности у взрослых пациентов.

В ампуле 1 мл 0,1 % раствора атропина содержится 1 мг препарата.

[24], [25], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Лидокаин

Антиаритмическая активность препарата обусловлена угнетением фазы 4 (диастолической деполяризации) в волокнах Пуркинье, уменьшением автоматизма и подавлением эктопических очагов возбуждения. На скорость быстрой деполяризации (фаза 0) не влияет или незначительно снижает ее.

Увеличивает проницаемость мембран для ионов калия, ускоряет процесс реполяризации и укорачивает потенциал действия. Не изменяет возбудимость синусно-предсердного узла, мало влияет на проводимость и сократимость миокарда. При внутривенном введении действует быстро и коротко (10-20 мин).

Лидокаин повышает порог развития фибрилляции желудочков, купирует желудочковую тахикардию, способствует переводу желудочковой фибрилляции в желудочковую тахикардию, эффективен при желудочковых экстрасистолиях (частые, политопные, групповые экстрасистолы и аллоритмии).

В настоящее время рассматривается как альтернатива кордарону только при недоступности последнего. Нельзя вводить лидокаин после введения кордарона. Сочетанное введение этих двух препаратов приводит к реальной угрозе потенцирования сердечной слабости и проявления проаритмического действия.

Вводится нагрузочная доза лидокаина 80-100 мг (1,5 мг/кг) внутривенно струйно. После достижения самостоятельного кровообращения проводится поддерживающая инфузия лидокаина в дозе 2-4 мг/мин.

Сульфат магния

Сульфат магния обладает антиаритмическим эффектом при нарушениях водно-электролитного баланса (гипомагниемия и др.). Магний — важная составляющая ферментных систем организма (процесс образования энергии в мышечной ткани), необходим для осуществления нейрохимической трансмиссии (угнетение выброса ацетилхолина и снижение чувствительности постсинаптических мембран).

Используется как дополнительное антифибрилляторное средство при остановке кровообращения на фоне гипомагниемии. Средство выбора при желудочковой тахикардии torsades de pointes — пируэтная тахикардия (рис. 4.1).

Гипомагниемия часто сочетается с гипокалиемией, что также может служить причиной остановки сердечной деятельности.

Сульфат магния вводится болюсно 1-2 г внутривенно в течение 1-2 минут. При недостаточности эффекта показано повторное введение в той же дозе через 5-10 минут (в ампуле 10 мл 25% содержится 2,5 г препарата).

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Растворы глюкозы

В настоящее время не рекомендуется использовать инфузию глюкозы при проведении реанимационных мероприятий в связи с тем, что она поступает в ишемизированную область мозга, где, включаясь в анаэробный обмен, расщепляется до молочной кислоты. Локальное накопление в мозговой ткани лактата увеличивает ее повреждение. Более предпочтительно использование физиологического раствора или раствора Рингера. После реанимационных мероприятий надо строго следить за уровнем глюкозы в крови.

Для определения пограничного уровня глюкозы, требующего введения инсулина, а также допустимых колебаний целевой концентрации глюкозы в крови, необходимы дальнейшие исследования.

Адреналин — инструкция по применению, дозы, побочные действия, отзывы о препарате Адреналин: раствор для инъекций, 1 мг/мл — Энциклопедия лекарств РЛС

  • В период лечения рекомендовано определение концентрации ионов калия (K+) в сыворотке крови, измерение артериального давления, диуреза, минутного объема кровообращения, электрокардиограммы, центрального венозного давления, давления в легочной артерии и давления заклинивания в легочных капиллярах.
  • Чрезмерные дозы эпинефрина при инфаркте миокарда могут усилить ишемию путем повышения потребности миокарда в кислороде.
  • Увеличивает уровень глюкозы в плазме, в связи с чем при сахарном диабете требуются более высокие дозы инсулина и производных сульфонилмочевины.
  • Эпинефрин нецелесообразно применять длительно (сужение периферических сосудов, приводящее к возможному развитию некроза или гангрены).
  • Применение для коррекции сниженного артериального давления во время родов не рекомендуется, поскольку может задерживать второй период родов; при введении в больших дозах для ослабления сокращения матки может вызвать длительную атонию матки с кровотечением.

При прекращении лечения дозы следует уменьшать постепенно, т.к. внезапная отмена терапии может приводить к тяжелой артериальной гипотензии.

Легко разрушается щелочами и окисляющими средствами. Метабисульфит натрия, входящий в состав препарата, может вызвать аллергическую реакцию, включая симптомы анафилаксии и бронхоспазм, особенно у пациентов с астмой или аллергией в анамнезе. Эпинефрин следует применять с осторожностью у пациентов с тетраплегией из-за повышения чувствительности таких лиц к эпинефрину.

Резкое повышение артериального давления при применении адреналина может приводить к развитию кровоизлияния, особенно у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

У пациентов с болезнью Паркинсона могут наблюдаться психомоторное возбуждение или временное ухудшение симптомов заболевания при применении адреналина, в связи с чем необходимо соблюдать осторожность при применении адреналина у данной категории лиц.

Не вводить повторно в одни и те же участки, во избежание развития некроза тканей. Не рекомендуется введение препарата в ягодичные мышцы.

  1. Следует с осторожностью применять эпинефрин у пожилых пациентов, пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гипертиреозом, гиперплазией предстательной железы и нарушением мочеиспускания.
  2. Необходимо соблюдать особую осторожность при применении эпинефрина у пациентов с длительно существующей бронхиальной астмой, эмфиземой легких, и органическим поражением сердца (легочным сердцем).
  3. Эпинефрин может вызывать нарушения сердечного ритма и ишемию миокарда, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца или кардиомиопатией.
  4. Эпинефрин увеличивает сердечный выброс и вызывает сужение периферических сосудов, что может привести к развитию отека легких.
  5. Эпинефрин вызывает сужение почечных артериол, что может привести к олигурии и почечной недостаточности.

Внутримышечное введение эпинефрина следует осуществлять в переднебоковую поверхность бедра (в латеральную широкую мышцу бедра). Введение препарата в мышцы меньшего размера (например, в дельтовидную мышцу) не рекомендуется.

Описаны редкие случаи тяжелых инфекций кожи и мягких тканей, включая вызванный Clostridia некротизирующий фасциит и некроз мышц (газовую гангрену), в месте введения эпинефрина для лечения анафилаксии.

Пациенты должны быть предупреждены о необходимости немедленно обратиться за медицинской помощью при возникновении таких симптомов инфекции, как стойкое покраснение, повышение температуры кожи, отек, или болезненность в месте введения эпинефрина.

Нельзя вводить препарат в сосуды пальцев, кистей рук и стоп, т.к. эпинефрин является мощным вазоконстриктором и может привести к нарушению кровоснабжения и некрозу тканей (гангрене).

Не применять препарат при изменении цвета или появлении осадка в растворе. Неиспользованную часть раствора следует утилизировать.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

После применения препарата врач должен индивидуально, в каждом конкретном случае, решать вопросы о допуске пациента к управлению транспортом или занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Адреналин : инструкция по применению

Повышенная чувствительность к эпинефрину гидротартрату или любому из вспомогательных компонентов лекарственного средства; артериальная или легочная гипертензия; выраженный атеросклероз; стенокардия, инфаркт миокарда, коронарная недостаточность;  аневризмы; тахиаритмия, фибрилляция желудочков или предсердий; метаболитический ацидоз; гипоголемия; шок неаллергического генеза; окклюзивные заболевания сосудов; судорожный синдром; тиреотоксикоз; феохромоцитома; сахарный диабет; закрытоугольная глаукома; беременность, второй период родов;  наркоз ингаляционными средствами для общей анестезии (фторотаном, циклопропаном, хлороформом);  при местной анестезии на участках пальцев рук и ног, носа и гениталий. Способ применения и дозы Назначают внутримышечно, подкожно, иногда — внутривенно (капельно), внутрисердечно (проведение реанимации при остановке сердца). При внутримышечном введении действовать начинает быстрее, чем при подкожном. Режим дозирования индивидуальный.

Взрослые

Анафилактический шок: вводят внутривенно медленно 0,5 мл, разведенные в 20 мл 40% раствора глюкозы. В дальнейшем, при необходимости, продолжают внутривенное капельное введение со скоростью 1 мкг/мин, для чего 1 мл раствора адреналина растворяют в 400 мл изотонического натрия хлорида или 5% глюкозы. Если состояние пациента допускает, лучше проводить внутримышечное или подкожное введение 0,3-05 мл в разведенном или неразведанном виде. Бронхиальная астма: вводят подкожно 0,3-0,5 мл в разведенном или неразведенном виде. При необходимости повторного введения эту дозу можно вводить через каждые 20 минут ( до 3 раз). Возможно внутривенное введение 0,3-0,5 мл в разведенном виде. Как сосудосуживающее средство вводят внутривенно капельно со скоростью 1 мкг/мин ( с возможным увеличением до 2-10 мкг/мин). Асистолия: вводят внутрисердечно 0,5 мл, разведенных в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Во время реанимационных мер — по 1 мл ( в разведенном виде) внутривенно медленно каждые 3-5 минут. Дети Асистолия у новорожденных: вводят внутривенно 10-30 мкг/кг массы тела каждые 3-5 минут, медленно. Анафилактический шок: вводят подкожно или внутримышечно по 10 мкг/кг массы тела (максимально до 0,3 мг). При необходимости введения повторяют через каждые 15 минут (до 3 раз). I Бронхспазм: вводят подкожно 10 мкг/кг массы тела ( максимально — до 0,3 мг). При необходимости введения повторяют каждые 15 минут (до 3-4 раз) или каждые 4 часа.

Читайте также:  Кинетика ионных токов во время возбуждения. Регистрация мембранных токов.

Кардиальные нарушения: стенокардия, брадикардия или тахикардия, ощущение сердцебиения, одышга; при высоких дозах — желудочковые аритмии; редко — аритмия, боль в грудной клетке, изменения ЭКГ (включая снижение амплитуды зубца Т).

Сосудистые расстройства: снижение или повышение артериального давления ( даже при подкожном введении в обычных дозах вследствие повышения артериального давления возможно субарахноидальное кровоизлияние и гемиплегия).

Неврологические расстройства: головная боль, тремор, головокружение, нервозность, мышечные подергивания; у пациентов с болезнью Паркинсона возможно повышение ригидности и тремора.

Психические расстройства: тревожное состояние, психоневротические “расстройства, психомоторное возбуждение, дезориентация, нарушение памяти, агрессивное или паническое поведение, шизофреноподобные расстройства, паранойя, нарушение сна. Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, анорексия.

Расстройства со стороны мочевыделительной системы: редко — затрудненное и болезненное мочеиспускание ( при гиперплазии предстательной железы). Изменения со стороны кожи и подкожной клетчатки: кожная сыпь, мультиформная эритема. Нарушения обмена веществ, метаболизма: гипокалиемия, гипергликемия.

Нарушения со стороны иммунной системы: ангионевротический отек, бронхоспазм. Местные реакции: боль и жжение в месте внутримышечной инъекции.  Прочее: усталость, повышенное потоотделение, нарушение терморегуляции (похолодание или жар), похолодание конечностей, при повторных инъекциях адреналина может отмечаться некроз вследствие сосудосуживающего действия адреналина (включая некроз печени и почек).

Симптомы: чрезмерное повышение артериального давления, тахиаритмия, сменяющаяся брадикардией, нарушение сердечного ритма ( в том числе фибрилляция предсердий и желудочков), похолодание и бледность кожных покровов, рвота, страх, беспокойство, тремор, головная боль, метаболический ацидоз, инфаркт миокарда, черепно-мозговое кровоизлияние (особенно у пациентов пожилого возраста), отёк лёгких, почечная недостаточность, летальный исход. При введении в больших дозах ( минимальная летальная роза при подкожном введении 10 мл 1,8 мг/мл раствора) развивается мидриаз, значительное повышение артериальное давление, тахикардия с возможным переходом в фибрилляцию желудочков. Лечение: прекращение введения лекарственного средства. Передозировку адреналина можно устранить применением α- и β-адреноблокаторов, быстродействующими нитратами. При тяжелых осложнениях необходима комплексная терапия. При аритмии назначают парентеральное введение β-адреноблокаторов.

Внутрисердечно вводится при асистолии, если другие способы ее устранения недоступны, при этом существует повышенный риск развития тампонады-сердца и пневмоторакса. При необходимости проведения инфузии следует использовать прибор с измерительным приспособлением с целью регулирования скорости инфузии. Инфузию следует проводить в крупную, лучше в центральную вену. При проведении инфузии рекомедуется проведение мониторинга концентрации К* в сыворотке крови, артериального давления, диуреза, ЭКГ, центрального венозного давления, давления в легочной артерии. Применение лекарственного средства больным сахарным диабетом увеличивает  глекемию, в связи с чем требуются более высокие дозы инсулина или производных сульфонилмочевины. Адреналин нежелательно применять длительно, поскольку сужение периферических сосудов может приводить к развитию некроза или ганглены.

При прекращении лечения дозу адреналина следует уменьшать постепенно, так как внезапная отмена терапии можег приводить к тяжелой гипотензии.

С осторожностью применять при гипокалиемии, гиперкальциемии. С осторожностью применять больным с желудочковой аритмией, ишемической болезнью сердца, фибрилляцией предсердий, артериальной гипертензией, легочной гипертензией, при инфаркте миокарда ( в случае возникновения необходимости применения лекарственного  средства при инфаркте миокарда следует помнить, что адреналин может усиливать ишемию за счет повышения потребности миокарда в кислороде), метаболическим ацидозом, гиперкапнией, гипоксией, гиповолемией, тиреотоксикозом, у пациентов с окклюзионными заболеваниями сосудов (артериальная эмболия, атеросклероз, болезнь Бюргера, холодовая травма, диабетический эндаргериит, болезнь Рейно; поскольку существует риск возникновения некроза и гангрены, необходимо контролировать состояние периферического кровообращения), с церебральным атеросклерозом, болезнью Паркинсона, судорожным синдромом, гипертрофией предстательной железы. 

При гиповолемии перед применением симпатомиметиков необходимо провести соответствующую гидратацию пациентов.

 Антагонистами эпинефрина являются блокаторы  α- и β-адренорецепторов;  α- адреноблокаторы, такие как фентоламин, препятствуют сосудосуживающему и гипертоническому эффектам эпинефрина, что может быть полезным при передозировке эпинефрина. β-адреноблокаторы, особенно неселективные, препятствуют сердечным и бронхолитическим эффектам эпинефрина. Пациенты с тяжелой анафилаксией, принимающие неселективные β-адреноблокаторы, могут не реагировать на введение эпинефрина. При одновременном применении лекарственного средства Адреналин с другими лекарственными средства ми возможно:

 с наркотическими анальгетиками и снотворными лекарственными средствами — ослабление их эффектов;

 с сердечными гликозидами, хинидинам, трициклическими антидепрессантами^ допамином, средствами для ингаляционного наркоза (хлороформ, энфлуран, галотан, изофлурану метоксифлуран), кокаином — повышение риска развития аритмий;  с другими симпатомиметическими средствами — усиление выраженности побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы;  с антигипертензивными средствами (в т.ч. с диуретиками) — снижение их эффективности;  с ингибиторами моноаминоксидазы (включая фуразолидон, прокарбазин, смегитал) — внезапное и выраженное повышение артериального давления, гиперпиретический криз, головная боль, аритмии сердца, рвота;  с нитратами — ослабление их терапевтического действия; — ,  с феноксибензамином — усиление гипотензивного эффекта и тахикардия;  с фенитоином — внезапное снижение артериального давления и брадикардия, зависящее от дозы и скорости введения адреналина;  с препаратами гормонов щитовидной железы — взаимоное,усиление действия;  с астемизолом, цизапридом, терфенадином — удлинение Q-T- интервала на ЭКГ;  с диатризоатамами, йоталамовой или йоксагловой кислотами — усиление неврологических эффектов;

 с алкалоидами спорыньи — усиление вазоконстрикторного эффекта вплоть до выраженной

ишемии и развития гангрены;

 с гипогликемическими лекарственными средствами (включая инсулин) — снижение гипогликемического эффекта;

 с препаратами, вызывающими потерю калия, в том числе с кортикостероидами, петлевыми диуретиками, аминофиллином и теофиллином — потенцирование гипокалиемического эффекта. Фармакодинамика. Адреналин — кардиостимулирующее, сосудосуживающее, гипертензивное, антигипогликемическое средство. Лекарственное средство стимулирует α- и β-адренорецепторы различной локализации. Проявляет выраженное действие на гладкие мышцы внутренних органов, сердечно-сосудистую- и дыхательную системы, активирует углеодный илипидный обмен.

Механизм действия обусловлен активацией аденилатциклазы внутренней поверхности клеточных мембран, повышением внутриклеточной концентрации ц-АМФ ии Са2+ .

Первая фаза действия обусловлена, прежде всего, стимуляцией β-адренорецепторов различных органов и проявляется тахикардией, повышением сердечного выброса, возбудимости и проводимости миокарда, артериоло- и бронходилатацией, снижением тонуса матки, мобилизацией гликогена из печени и жирных кислот из жировых депо.

Во второй фазе происходит возбуждение а-адренорецепторов, что приводит к сужению сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек (скелетных мышц — в меньшей степени), повышению артериального давления (главным образом — систолитического), общего периферического сопротивления сосудов.

Эффективность лекарственного средства зависит от дозы. В очень низких дозах, при скорости введения меньше 0,01 мкг/кг/мин, может снижать артериальное давление вследствие расширения сосудов скелетной мускулатуры. При скорости введения 0,04-0,1 мкг/кг/мин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, ударный объем крови и минутный объем крови, снижает общее периферическое сопротивление сосудов; выше 0,2 мкг/кг/мин сужает сосуды, повышает артериальное давление (главным образом — систолическое) и общее периферическое сопротивление сосудов. Прессорный эффект может вызывать кратковременное—рефлекторное замедление частоты сердечных сокращений. Расслабляет гладкие мышцы бронхов. Дозы выше 0,3 мкг/кг/мин снижают почечный кровоток, кровоснабжение внутренних органов, тонус и моторику желудочно-кишечного тракта. Повышает проводимость, возбудимость и автоматизм миокарда. Увеличивает потребность миокарда в кислороде. Ингибирует индуцированное антигенами высвобождение гистамина и лейкотриенов, устраняет спазм бронхиол, предотвращает развитие отека их слизистой оболочки. Действуя на  α-адренорецепторы кожи, слизистых оболочек и внутренних органов вызывает сужение сосудов, снижение скорости всасывания местноанестезирующих средств, увеличивает продолжительность действия и понижает токсическое влияние местной анестезии. Стимуляция β2- адренорецепторов сопровождается усилением выведения калия из клетки и может привести к гипокалиемии. При интракавернозном введении уменьшает кровенаполнение пищеристых тел. Расширяет зрачки, способствует снижению продукции внутриглазной жидкости и внутриглазного давления. Вызывает гипергликемию (усиливает гликогеногенез и глюконеогенез) и повышает содержание в плазме крови свободных жирных кислот, улучшает тканевый обмен. Слабо стимулирует центральную нервную систему, проявляет противоаллергическое и противовоспалительное действие. Терапевтический эффект развивается практически мгновенно при внутривенном введении (продолжительность действия -1-2 минуты), через 5-10 минут после подкожного введения (максимальный эффект — через 20 минут), при внутримышечном введении время начала эффекта вариабельно.

Фармакокинетика. При внутримышечном или подкожном введении быстро всасывается; максимальная концентрация в крови достигается через 3-10 минут. Проникает через плацентарный барьер, в грудное молоко, не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Метаболизируется моноаминоксидазой ( в ванилилминдальную кислоту) и катехол-О- метилтрансферазой ( в метанефрин) в клетках печени, почек, слизистой оболочки кишечника, аксонах. Период полувыведения при внутривенном введении составляет 1-2 минуты.

Экскреция метаболитов осуществляется почками.

Адреналин-Здоровье : инструкция по применению

После внутримышечного или подкожного введения эпинефрин быстро всасывается; максимальная концентрация в крови (Cmax) достигается через 3-10 минут.

Терапевтический эффект развивается практически мгновенно при внутривенном введении (продолжительность действия − 1-2 минуты), через 5-10 минут после подкожного введения (максимальный эффект − через 20 минут), при внутримышечном введении время начала эффекта вариабельно.

Проникает через плацентарный барьер, в грудное молоко, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируется моноаминоксидазой (в ванилилминдальную кислоту) и катехол-О-метилтрансферазой (в метанефрин) в клетках печени, почек, слизистой оболочки кишечника, аксонах.

Период полувыведения (Т½) при внутривенном введении составляет 1-2 минуты. Экскреция метаболитов осуществляется почками. Выделяется с грудным молоком.

Фармакодинамика

Адреналин-Здоровье − кардиостимулирующее, сосудосуживающее, гипертензивное, антигипогликемическое средство. Стимулирует α- и β-адренорецепторы различной локализации. Проявляет выраженное действие на гладкие мышцы внутренних органов, сердечно-сосудистую и дыхательную системы, активирует углеводный и липидный обмен. Механизм действия обусловлен активацией аденилатциклазы внутренней поверхности клеточных мембран, повышением внутриклеточной концентрации цАМФ и Ca2+. Первая фаза действия обусловлена, прежде всего, стимуляцией β-адренорецепторов различных органов и проявляется тахикардией, повышением сердечного выброса, возбудимости и проводимости миокарда, артериоло- и бронходилатацией, снижением тонуса матки, мобилизацией гликогена из печени и жирных кислот из жировых депо. Во второй фазе происходит возбуждение α-адренорецепторов, что приводит к сужению сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек (скелетных мышц − в меньшей степени), повышению артериального давления (главным образом − систолического), общего периферического сопротивления сосудов. Эффективность препарата зависит от дозы. В очень низких дозах, при скорости введения меньше 0,01 мкг/кг/мин, может снижать артериальное давление вследствие расширения сосудов скелетной мускулатуры. При скорости введения 0,04-0,1 мкг/кг/мин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, ударный объем крови и минутный объем крови, снижает общее периферическое сопротивление сосудов; выше 0,2 мкг/кг/мин − сужает сосуды, повышает артериальное давление (главным образом − систолическое) и общее периферическое сопротивление сосудов. Прессорный эффект может вызывать кратковременное рефлекторное замедление частоты сердечных сокращений. Расслабляет гладкие мышцы бронхов. Дозы выше 0,3 мкг/кг/мин снижают почечный кровоток, кровоснабжение внутренних органов, тонус и моторику желудочно-кишечного тракта. Повышает проводимость, возбудимость и автоматизм миокарда. Увеличивает потребность миокарда в кислороде. Ингибирует индуцированное антигенами высвобождение гистамина и лейкотриенов, устраняет спазм бронхиол, предотвращает развитие отека их слизистой оболочки. Действуя на α-адренорецепторы кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызывает сужение сосудов, снижение скорости всасывания местноанестезирующих средств, увеличивает продолжительность действия и понижает токсическое влияние местной анестезии. Стимуляция β2-адренорецепторов сопровождается усилением выведения калия из клетки и может привести к гипокалиемии. При интракавернозном введении уменьшает кровенаполнение пещеристых тел.

Расширяет зрачки, способствует снижению продукции внутриглазной жидкости и внутриглазного давления. Вызывает гипергликемию (усиливает гликогенолиз и глюконеогенез) и повышает содержание в плазме крови свободных жирных кислот, улучшает тканевой обмен. Слабо стимулирует центральную нервную систему, проявляет противоаллергическое и противовоспалительное действие.

Назначают внутримышечно, подкожно, внутривенно (капельно), внутрисердечно (проведение реанимации при остановке сердца). При внутримышечном введении действие препарата развивается быстрее, чем при подкожном. Взрослые. Анафилактический шок: вводят внутривенно медленно 0,5 мл, разведенные в 20 мл 40 % раствора глюкозы.

Читайте также:  Холера. возбудитель холеры ( vibrio cholerae ). запятая коха. история холеры. эпидемии холеры. пандемии холеры.

В дальнейшем, при необходимости, продолжают внутривенное капельное введение со скоростью 1 мкг/мин, для чего 1 мл раствора адреналина растворяют в 400 мл изотонического натрия хлорида или 5 % глюкозы. Если состояние пациента допускает, лучше проводить внутримышечное или подкожное введение 0,3-0,5 мл в разведенном или неразведенном виде.

Бронхиальная астма: вводят подкожно 0,3-0,5 мл в разведенном или неразведенном виде. При необходимости повторного введения эту дозу можно вводить через каждые 20 минут (до 3 раз). Возможно внутривенное введение 0,3-0,5 мл в разведенном виде.

Как сосудосуживающее средство вводят внутривенно капельно со скоростью 1 мкг/мин (с возможным увеличением до 2-10 мкг/мин). Асистолия: вводят внутрисердечно 0,5 мл, разведенных в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Во время реанимационных мер − по 1 мл (в разведенном виде) внутривенно медленно каждые 3-5 минут. Дети.

Асистолия у новорожденных: вводят внутривенно по 10-30 мкг/кг массы тела каждые 3-5 минут, медленно. Анафилактический шок: вводят подкожно или внутримышечно по 10 мкг/кг массы тела (максимально до 0,3 мг). При необходимости введения повторяют через каждые 15 минут (до 3 раз).

Бронхоспазм: вводят подкожно 10 мкг/кг массы тела (максимально − до 0,3 мг). При необходимости введения повторяют каждые 15 минут (до 3-4 раз) или каждые 4 часа. Дозы и длительность лечения определяются индивидуально.

Часто (от ≥1/100 до — головная боль — тревожное состояние — тремор — тошнота, рвота — анорексия — гипергликемия

Нечасто (от ≥1/1,000 до ≤1/100):

— стенокардия, брадикардия или тахикардия, ощущение сердцебиения, снижение или повышение артериального давления (даже при подкожном введении в обычных дозах вследствие повышения артериального давления возможно субарахноидальное кровоизлияние и гемиплегия) — одышка — нервозность, головокружение, усталость, нарушение сна — мышечные подергивания — психоневротические расстройства (психомоторное возбуждение, дезориентация) — нарушение памяти — агрессивное или паническое поведение — шизофреноподобные расстройства, паранойя — повышение ригидности и тремора (у пациентов с болезнью Паркинсона) — ангионевротический отек, бронхоспазм — кожная сыпь, мультиформная эритема — повышенное потоотделение, нарушение терморегуляции, похолодание конечностей

Редко (от ≥1/10,000 до ≤1/1,000):

— желудочковые аритмии, боль в грудной клетке — изменения ЭКГ (включая снижение амплитуды зубца Т) — затрудненное и болезненное мочеиспускание (при гиперплазии предстательной железы) — гипокалиемия — отек легких

— боль или жжение в месте внутримышечной инъекции, при многократных инъекциях адреналина может отмечаться некроз вследствие сосудосуживающего действия адреналина

Симпатомиметики: Эпинефрин нельзя вводить одновременно с другими симпатомиметическими средствами из-за аддитивности эффектов и усиления выраженности побочных реакций.

  • Альфа-адренергические препараты:
  • Альфа-адреноблокаторы:
  • Бета-адреноблокаторы:
  • Общие анестетики:
  •  Антигипертензивные средства:
  • Антидепрессанты:
  • Фенотиазины:
  • Гипокалиемия:
  • Гипергликемия:
  • Другие препараты:
  • Применение в педиатрии.

Сосудосуживающие и прессорные эффекты эпинефрина, обусловленные его альфа-адренергическим действием, могут усиливаться при одновременном введении с другими лекарственными средствами, обладающими такими же эффектами (например, с алкалоидами спорыньи или окситоцином). Альфа-адреноблокаторы, такие как фентоламин, являются антагонистами эпинефрина, снижают его сосудосуживающий и прессорный эффекты, что позволяет использовать их в качестве антидотов. Эпинефрин специфически снижает антигипертензивный эффект блокаторов адренорецепторов, таких как гуанетидин, с риском развития тяжелой гипертензии. При одновременном применении эпинефрина с неселективными бета-адреноблокаторами, такими как пропранолол, может развиваться тяжелая гипертензия и рефлекторная брадикардия. Бета-адреноблокаторы, главным образом неселективные, являются антагонистами эпинефрина. Пациенты с тяжелой анафилаксией, принимающие неселективные бета-адреноблокаторы, могут не реагировать на действие эпинефрина. Галогенизированные углеводородные анестетики потенцируют воздействие эпинефрина на сердечно-сосудистую систему, что при их одновременном назначении повышает риск развития аритмий, включая преждевременные сокращения желудочков, тахикардию или фибрилляцию. Эпинефрин повышает артериальное давление и выраженно снижает эффекты антигипертензивных препаратов. Трициклические антидепрессанты, такие как имипрамин, ингибируя обратный нейрональный захват медиаторов, могут потенцировать эффекты эпинефрина с повышением риска развития гипертензии и аритмий. Одновременное применение или применение трициклических антидепрессантов в течение 2 недель до назначения эпинефрина повышает риск развития его побочных эффектов. Фенотиазины блокируют альфа-адренергические рецепторы, поэтому эпинефрин нельзя использовать для лечения гипотонии, вызванной фенотиазинами. Одновременное назначение эпинефрина с фенотиазинами может приводить к дальнейшему снижению артериального давления. Гипокалиемический эффект эпинефрина может быть потенцирован другими оказывающими гипокалиемический эффект препаратами, включая кортикостероиды, диуретики, аминофиллин и теофиллин. Эпинефрин снижает эффект гипогликемических препартов (включая инсулин), эпинефрин-индуцированная гипергликемия может привести к потере контроля уровня сахара в крови у пациентов с диабетом. Эпинефрин нельзя назначать пациентам, получающим высокие дозы препаратов, повышающих чувствительность сердца к развитию аритмии (например, сердечных гликозидов). Некоторые антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин) и тиреоидные гормоны могут потенцировать действие эпинефрина, особенно его влияние на сердечный ритм и частоту сердечных сокращений. Эпинефрин потенцирует риск развития со стороны сердечно-сосудистой системы побочных реакций леводопы. Энтакапон может потенцировать хронотропный и аритмогенный эффекты эпинефрина. При одновременном назначении эпинефрина с наркотическими анальгетиками, снотворными лекарственными средствами или нитратами возможно ослабление эффектов последних; с диатризоатамами, йоталамовой или йоксагловой кислотами − усиление побочных эффектов со стороны нервной системы; с фенитоином − внезапное снижение артериального давления и брадикардия, зависящие от дозы и скорости введения адреналина; с недеполязирующими миорелаксантами – снижение миорелаксирующего эффекта; с гормональными контрацептивами – снижение эффективности последних. Эпинефрин следует применять с осторожностью у пациентов со следующими заболеваниями: гипертиреоз, психоневроз, феохромоцитома, узкоугольная глаукома, сахарный диабет, гипокалиемия или гиперкальциемия; тяжелая почечная недостаточность, гипертрофия предстательной железы или затруднение мочеиспускания; цереброваскулярные заболевания, органическое повреждение головного мозга или артериосклероз; вегетативная дисрефлексия (гиперрефлексия), особенно при повреждении спинного мозга (например, тетраплегия); шок (кроме анафилактического шока); органические заболевания сердца или дилатация сердца (тяжелая стенокардия, обструктивная кардиомиопатия, гипертония), а также у пациентов с аритмиями и у пациентов пожилого возраста. С особой осторожностью эпинефрин следует применять у пациентов с длительной бронхиальной астмой и эмфиземой, у которых развились дегенеративные заболевания миокарда, а также при проведении общей анестезии галогенизированными углеводородными анестетиками. У пациентов с сердечной недостаточностью на фоне введения эпинефрина может возникать ангинозная боль. При назначении препарата больным сахарным диабетом требуются более высокие дозы инсулина или производных сульфонилмочевины из-за риска развития гипергликемии. Эпинефрин не следует назначать во время второго этапа родов. Длительное применение эпинефрина может привести к тяжелому метаболическому ацидозу (из-за повышенных концентраций молочной кислоты в крови), почечному некрозу и тахифилаксии. Дозу эпинефрина следует уменьшать постепенно, так как внезапная отмена терапии может приводить к тяжелой гипотензии. При гиповолемии перед применением симпатомиметиков необходимо провести соответствующую гидратацию пациентов. При асистолии эпинефрин вводится внутрисердечно, если другие способы ее устранения недоступны, при этом существует повышенный риск развития тампонады сердца и пневмоторакса. Случайное внутрисосудистое введение эпинефрина может привести к церебральным кровотечениям из-за внезапного повышения артериального давления. Предпочтительным в начале лечения является внутримышечное введение препарата, внутривенное введение следует проводить в отделении интенсивной терапии или неотложной помощи врачами, знакомыми с внутривенным введением эпинефрина. Внутримышечное введение препарата рекомендуется проводить в передне-латеральную поверхность средней части бедра. Иглы, используемые для инъекций, должны быть достаточно длинными, чтобы гарантировать попадание эпинефрина в мышцы. Внутримышечных инъекций эпинефрина в ягодицы следует избегать из-за риска некроза тканей. Для внутривенного введения используют только разведенный не менее, чем в 10 раз препарат Адреналин-Здоровье (см. «Способ применения и дозы»). Инфузию следует проводить в крупную, лучше центральную вену. При проведении инфузии рекомендуется при возможности использовать прибор для регулирования скорости инфузии и проводить мониторинг концентрации калия в сыворотке крови, артериального давления, диуреза, ЭКГ, центрального венозного давления, давления в легочной артерии. Препарат содержит натрия метабисульфит, который может вызывать серьезные аллергические реакции и бронхоспазм. Следует соблюдать особую осторожность при введении препарата детям (дозирование индивидуальное). Рекомендации о дозировании препарата детям приведены в разделе «Способ применения и дозы».

Симптомы: чрезмерное повышение артериального давления, мидриаз, тахиаритмия, сменяющаяся брадикардией, нарушение сердечного ритма (в том числе фибрилляция предсердий и желудочков), похолодание и бледность кожных покровов, рвота, страх, беспокойство, тремор, головная боль, метаболический ацидоз, инфаркт миокарда, черепно-мозговое кровоизлияние (особенно у пациентов пожилого возраста), отек легких, почечная недостаточность. Лечение: прекращение введения препарата. Симптоматическая терапия, применение α- и β-адреноблокаторов, быстродействующих нитратов. При аритмии назначают парентеральное введение β-адреноблокаторов (пропранолол).

По рецепту

Производитель

ООО “Фармацевтическая компания “Здоровье”. Украина, 61013, г. Харьков, ул. Шевченко, 22.

  1. Владелец регистрационного удостоверения
  2. Наименование, адрес и контактные данные (телефон, факс, электронная почта) организации на территории Республики Казахстан, принимающей претензии (предложения)  по качеству лекарственных  средств  от потребителей и  ответственной за пострегистрационное наблюдение за безопасностью лекарственного средства:
  3. E-mail: farmevro@mail.ru

ООО “Фармацевтическая компания “Здоровье”, Украина. ТОО «Фарм-Евро» 050039, г. Алматы, ул.Майлина, д.72, кв.34 Тел.: +7(727) 271-10-17 Факс: +7(727) 271-84-97

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector