Миастенические синдромы. Патогенез миастенических синдромов. Ботулизм.

Оглавление темы «Миастения. Миастенические синдромы.»: 1. Генерализованные формы миастении. Локальные формы миастении. 2. Бульбарная форма миастении. Краниальная форма миастении. 3. Характер течения миастении. Принципы лечения миастении. 4. Лечение миастении. Терапия миастении. Дозы лекарств при миастении. 5.

Иммуносупрессивная терапия при миастении. Улучшение нервно-мышечной передачи при миастении. Тимэктомия при миастении. 6. Миастенический криз при миастении. Холинергический криз при миастении. 7. Миастенические синдромы. Патогенез миастенических синдромов. Ботулизм. 8. Болезнь Мак-Ардля. Клиника болезни Мак-Ардля.

Диагностика болезни мак-ардля. 9. Пароксизмальные нервно-мышечные заболевания. Наследственные нервно-мышечные заболевания. 10. Симптоматические формы пароксизмальной миоплегии. Гипокалиемический паралич.

Нарушения нервно-мышечной передачи (миастенические синдромы) могут возникать и при других заболеваниях, например таких, как паранеопластические проявления, особенно при бронхогенном раке (синдром Ламберта — Итона), при лечении аминогликозидными антибиотиками (неомицин, гентамицин, канамицин), стрептомицином, полипептидными антибиотиками (колистин, полимиксин В), а также при применении D-ne-ницилламина. Если миастенический синдром связан с применением указанных выше препаратов, они должны быть немедленно отменены.

Патогенез миастенических синдромов при лечении D-пеницилламином такой же, как и самой миастении — блокада постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов антителами.

При других миастенических синдромах клинические проявления связаны с нарушением выделения ацетилхолина из пресинаптических депо.

Соответственно этому помогают препараты, способствующие выделению ацетилхолина из терминалей нервно-мышечных соединений, — гуанидин хлорид и амиридин.

Некоторые из миастенических синдромов характеризуются клиническим своеобразием, например при синдроме Ламберта — Итона отмечается поражение проксимальных мышц конечностей. Бульбарные и наружные мышцы глаза не поражаются. Неврологические симптомы могут предшествовать клиническим признакам основного заболевания (рак легких, простаты, желудка, прямой кишки).

Гуанидина хлорид применяется внутрь в дозе 20-50 мг/кг в сутки, амиридин — по 1 мг/кг в сутки.

Миастенические синдромы. Патогенез миастенических синдромов. Ботулизм.

Фактически миастеническим синдромом проявляется и ботулизм — при отравлении пищей, обычно консервами, содержащей токсин ботулинуса, который не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Миастенические синдром характеризуется желудочно-кишечными расстройствами (далеко не всегда!), тошнотой, рвотой, поносом, симптомами со стороны нервной системы.

Последние связаны с преходящей блокадой синаптической холинергической передачи вследствие нарушения освобождения ацетилхолина из пресинаптических структур.

Страдают прежде всего нервно-мышечные синапсы и, в определенной степени, вегетативные.

Миастенические синдром возникает через 2-48 ч после приема зараженной пищи. Преимущественно поражаются наружные мышцы глаз (птоз, офтальмопарез), а также жевательная и бульварная мускулатура (дисфагия, дизартрия, дисфония). Эти симптомы могут быть основными проявлениями заболевания, хотя в большинстве случаев вовлекаются и мышцы туловища и конечностей.

Вегетативная симптоматика — это прежде всего следствие поражения парасимпатических волокон, иннервирующих мышцу, суживающую зрачок, что проявляется мидриазом. Возможны тахикардия, задержка мочи, запор, нарушение дыхания, судороги, летальный исход.

Для дифференциального диагноза ботулизма с дифтерийной полиневропатией важна полная интактность чувствительной сферы. Кровь и спинномозговая жидкость не изменены. Необходимо немедленное промывание желудка, введение слабительных (не солей магния!), внутривенно 20-40 ЕД антиботулинической сыворотки типа А и Б 2—3 раза в сутки.

При отравлении морскими продуктами, в том числе и рыбой, следует вводить сыворотку типа Е либо трехвалентную сыворотку. АХЭП не помогают. Стрептомицин, аминогликозидные антибиотики и другие средства, угнетающие нервно-мышечную передачу, диуретики (диакарб, фуросемид), соли магния, хинидин, бета-адреноблокаторы противопоказаны.

— Также рекомендуем «Болезнь Мак-Ардля. Клиника болезни Мак-Ардля. Диагностика болезни мак-ардля.»

Врожденные миастенические синдромы

Это группа редких генетических заболеваний, которые наследуются по аутосомно-рецессивному типу. При данной патологии в разной степени изменяются механизмы, ответственные за регулирование мышечной активности, что приводит к нарушению функций последних.

Несмотря на низкую частоту встречаемости, врожденные миастенические синдромы трудно выявить на ранних стадиях и эффективно вылечить.

Поэтому данная группа заболеваний в настоящее время представляет большой интерес для врачей и находится под пристальным наблюдением ученых.

Механизм развития врожденных миастенических синдромов

Врожденные миастенические синдромы могут развиваться в результате пресинаптических и постсинаптических дефектов. В первом случае изменяются процессы синтеза и секреции ацетилхолина – важнейшего нейромедиатора, который обеспечивает передачу сигнала с нервных окончаний в саму мышцу.

При этом механизме также возможно уменьшение пузырьков (везикул), в которых накапливается ацетилхолин, что также приводит к его недостаточному выделению. Постсинаптические дефекты могут приводить к дефициту специфического фермента (ацетилхолинэстеразы), который участвует в синтезе ацетилхолина.

Возможно нарушение функций или изменение строения рецепторов, которые взаимодействуют с нейромедиатором.

Клинические проявления врожденных миастенических синдромов

Миастенические синдромы. Патогенез миастенических синдромов. Ботулизм.

Точная симптоматика зависит от конкретного вида врожденного миастенического синдрома:

  • синдром Ламберта-Итона. Характеризуется преимущественным поражением мышц нижних конечностей. Пациенты жалуются на быструю утомляемость, слабость в мышцах рук и ног, неправильную походку, уменьшение объема выделяемой слюны и пота;
  • семейная инфантильная миастения. Заболевание дает о себе знать зразу после рождения ребенка. Данный вид врожденного миастенического синдрома характеризуется поражением глазодвигательных и дыхательных мышц, отмечается нарушение глотания, провисание верхнего века, общая мышечная слабость;
  • миастения, которая развивается в результате медленного закрытия ионных каналов. Чаще всего возникает у грудных детей. Среди симптомов преобладают слабость мышц шеи, спины, верхних конечностей. Постепенно нарушаются функции глазодвигательных мышц.

Миастения может развиваться при приеме определенных лекарственных препаратов. Данная форма не относится к врожденным миастеническим синдромам, однако возникает в любом возрасте.

При применении высоких доз антибиотиков может нарушаться нервно-мышечная передача. Пациенты жалуются на слабость в мышцах конечностей, быстрое утомление, нарушение глотания, глазодвигательные расстройства.

После отмены препарата эти симптомы исчезают.

Диагностика и лечение

Как уже было отмечено, врожденные миастенические синдромы сложно выявить на ранних стадиях из-за недостаточно выраженной клинической картины.

Пациенты часто не придают значения начальным признакам болезни и списывают появление слабости в мышцах на тяжелую работу, активное передвижение в течение дня, неправильное питание и другие причины.

Поводом обратиться к врачу являются выраженные состояния, например, расстройства зрения или нарушение глотания. Для того чтобы достоверно подтвердить врожденный миастенический синдром, может потребоваться комплексное обследование:

  • консультация невролога, офтальмолога или других специалистов;
  • прозериновый тест;
  • электромиография;
  • обследование внутренних органов исходя из клинических симптомов.

Лечение врожденных миастенических синдромов не всегда оказывается успешным. Из-за недостаточной изученности механизмов, которые приводят к развитию нарушений, не всегда удается подобрать эффективную терапию. Однако некоторые формы все же поддаются коррекции.

Например, лечение синдрома Ламберта-Итона подразумевает назначение антихолинэстеразных препаратов, цитостатиков, глюкокортикоидов, плазмафереза и проводится под строгим контролем врача. Точный план лечения врожденных миастенических синдромов всегда составляется индивидуально.

Если заболевание не удается устранить, то специалист при возможности назначит симптоматическую терапию, которая поможет повысить качество жизни пациента.

Миастения. Клинические рекомендации

  • Антихолинэстеразные препараты
  • Глюкокортикостероидные препараты
  • Миастения
  • Миастенический криз
  • Холинергический криз
  • Смешанный криз
  • Тимэктомия
  • Человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения
  • Патологическая мышечная утомляемость
  • Нарушение нервно-мышечной передачи
  • Прозериновая проба
  • Декремент-тест
  • Программа терапии
  • Оценка эффекта проводимой терапии
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • АХР – ацетилхолиновые рецепторы
  • КТ – компьютерная томография
  • МРТ – магнитно-резонансная томография
  • QMGS — количественная шкала оценки тяжести миастении
  • MGFA – американская ассоциация по изучению миастении
  • РИА – радиоиммунный анализ
  • ИФА – иммуноферментный анализ
  • АД – артериальное давление
  • ЧД – частота дыхания
  • КОС – кислотно-основное состояние
  • ГОМК – гамма-окси-масляная кислота
  • ЖЕЛ – жизненная емкость легких
  • МОВ – минимальный объем вдоха
  • ДО – дыхательный объем
  • БАС – боковой амиотрофический склероз
  • ИВЛ – искусственная вентиляция легких
  • М – миастения
  • ЭМГ – электромиография
  • Ig – иммуноглобулин
  • MuSK – мышечная специфическая киназа
  • RyR – рианодиновые рецепторы
Читайте также:  Внутриклеточная коммуникация с участием вторых посредников. Кальций.

Термины и определения

  • Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
  • Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
  • Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
  • Миастенический криз — это внезапно развившееся критическое состояние у больных М, которое свидетельствует не только о количественном, но и о качественном изменении характера процесса. Патогенез криза связан не только с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны вследствие комплемент-опосредованного их разрушения, но и с изменением функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов.
  • Холинергический криз — это состояние, имеющее особый механизм развития, обусловленный избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинестеразными препаратами.
  • Смешанный криз — это самый тяжелый вариант витальных нарушений у больных М., при котором больной нуждается в немедленном приеме антихолинэстеразных препаратов, а с другой – он не переносит эти препараты, и состояние его ухудшается на фоне их приема.
  • Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
  • Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Миастения (М), myasthenia gravis, болезнь Эрба-Гольдфлама — классическое, аутоиммунное заболевание, клинические проявления которого в виде слабости и патологической мышечной утомляемости обусловлены явлениями аутоагрессии с образованием антител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата [8,10].

1.2 Этиология и патогенез

При миастении антитела и аутореактивные Т-клетки поражают антигенные мишени полипептидной природы, расположенные на постсинаптической мембране и в мышечной клетке.

К ним относятся мышечный ацетилхолиновый рецептор (АХР), мышечно-специфическая тирозинкиназа (MuSK), рианодиновый рецептор (RyR), титин-протеин и др.

В последние годы также обнаружены антитела к некоторым цитокинам, ганглиозидам миелина нервной ткани и другим белковым структурам [2,6,8,10,25].

1.3 Эпидемиология

В настоящее время распространённость заболевания составляет 10 человек на 100 000 населения. Миастения может дебютировать в любом возрасте, начиная с раннего детства и заканчивая глубокой старостью. Средний возраст начала болезни у женщин — 26 лет, у мужчин — 31 год. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших составляет 1:3 [8,20,25].

1.4 Кодирование по МКБ-10

G70.0 – Myasthenia gravis.

G70.2 – Врожденная или приобретенная миастения.

1.5 Классификация

  1. Генерализованная миастения.

  2. Миастения новорождённых.

  3. Врождённая миастения.

  4. Доброкачественная миастения с офтальмопарезом или офтальмоплегией.

  5. Семейная детская миастения.

  6. Юношеская миастения.

  7. Генерализованная миастения взрослых:

        1. лёгкая;

        2. тяжёлая;

        3. острая молниеносная;

        4. поздняя тяжёлая;

        5. с развитием мышечных атрофий.

  8. Глазная миастения:

Трудности дифференциальной диагностики ботулизма | #01/20 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Ботулизм встречается во всех странах мира в виде спорадических случаев или вспышек. Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу консервированных продуктов животного или растительного происхождения, загрязненных клостридиями.

Естественная восприимчивость к ботулизму людей высокая [1–3].

Клиническими формами болезни являются: пищевой ботулизм, на долю которого приходится до 80% и более всех случаев; раневой ботулизм, развивающийся при по­пада­нии возбудителя в травмированные ткани (до 10%); ботулизм грудных детей, как следствие попадания спор возбудителя в желудочно-кишечный тракт детей с последующим размножением возбудителя и токсинообразованием [4, 5]. В возрастной структуре больных преобладают пациенты в возрасте от 30 до 50 лет. Случаи ботулизма у детей регистрируются редко [5, 6].

Клинические проявления различных форм ботулизма характеризуются развитием ряда синдромов: офтальмоплегического (ухудшение зрения, двоение при чтении в результате пареза аккомодации, птоз, анизокория, нистагм, паралич взора, нарушение конвергенции); бульбарного (сухость во рту, жажда, дизартрия, дисфагия, парез мягкого неба); общей мионевропатии (одышка, нарушение ритма дыхания, цианоз, гиповентиляция, остановка дыхания, нарушения мочеиспускания, парез кишечника); гемодинамических расстройств (брадикардия, сменяющаяся тахикардией, бледность кожных покровов, цианоз, гипоксемия, гипокапния) [7, 8]. Синдром интоксикации при ботулизме выражен слабо. Гастроинтестинальный синдром встречается в начале заболевания у 30% больных. Паралитический синдром является наиболее значимым и позволяет заподозрить или диагностировать ботулизм клинически [9–12]. Несмотря на характерную клиническую симптоматику, ботулизм представляет значительные трудности для диагностики, что связано с относительной редкостью этой болезни и отсутствием настороженности врачей к этой патологии. Синдромы ботулизма (гастроинтестинальный, офтальмоплегический, общей мионевропатии) могут встречаться как при инфекционных, так и неинфекционных болезнях, следствием чего является обращение больных за медицинской помощью к врачам различных специальностей. В конечном итоге это может приводить к несвоевременной диагностике болезни и госпитализации больного, отсутствию введения антитоксической сыворотки в первые дни заболевания, являющейся основным компонентом неотложной терапии больных ботулизмом, влияющим на течение и исход болезни. Частота ошибочных диагнозов ботулизма больше в начальном периоде болезни, когда его симптоматика, при наличии гастроинтестинального синдрома, может приниматься за пищевую токсикоинфекцию, а при развитии параличей за энцефалит, нарушения мозгового кровообращения, гипертонический криз, отравление грибами, метиловым спиртом, медикаментозными препаратами (атропин, белладонна), реже за токсические формы дифтерии, миастению, периодический паралич, дерматомиозит, дисфагию, синдром Гийена–Барре и др. [13–15].

Наиболее часто симптомы ботулизма расцениваются как проявления пищевой токсикоинфекции. При наличии гастроинтестинального синдрома такая ошибка возможна, потому что ботулизм и пищевая токсикоинфекция имеют связь развития болезни с алиментарным фактором (употреблением в пищу продуктов растительного или животного происхождения, в том числе консервированных).

Оба заболевания характеризуются коротким инкубационным периодом и схожестью начальных симптомов (тошнота, рвота, боли в животе, нарушения стула).

Отличием пищевых токсикоинфекций от ботулизма являются: лихорадка до 39 °С и выше, увеличение частоты стула до 10–15 раз и более, содержащего патологические примеси (зелень, слизь), преобладание симптомов гастрита, возможное развитие обезвоживания, сопровождающегося гиповолемией, нарушениями электролитного баланса, наличием в общем анализе крови лейкоцитоза, нейтрофилеза, палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы, увеличением показателя СОЭ. Степень тяжести при пищевых токсикоинфекциях обуславливается интоксикацией и водно-электролитными нарушениями. Для пищевых токсикоинфекций нехарактерно развитие параличей (нарушений зрения, глотания, речи, дыхательных мышц), являющихся основными симптомами ботулизма и определяющими степень тяжести при этой болезни. Несмотря на существенные различия клинических симптомов этих болезней, любой эпизод пищевой токсикоинфекции целесообразно рассматривать в плане проведения дифференциальной диагностики, исключающей ботулизм.

Читайте также:  Трехстороннее отверстие. Топография трехстороннего отверстия. Четырехстороннее отверстие. Топография четырехстороннего отверстия.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Серонегативный непаранеопластический миастенический синдром Ламберта—Итона

Трудности диагностики миастенического синдрома Ламберта—Итона (МСЛИ) в первую очередь состоят в том, что у данного симптомокомплекса нет никаких признаков миастении, возможно, за исключением высокой чувствительности нервно-мышечного синапса к курареподобным миорелаксантам.

В связи c этим возникает вопрос о том, правомочно ли называть его миастеническим? Важно, что, несмотря на жалобы пациентов на слабость, объективное тестирование мышечной силы не выявляет ее существенного снижения. Реакция на введение антихолинэстеразных препаратов более чем сомнительная.

Нарушения нервно-мышечной передачи при электрофизиологическом исследовании также отличаются от таковых при миастении [1].

Примерно у ½ больных с МСЛИ выявляются признаки паранеопластического процесса.

В результате длительного наблюдения за 63 больными с МСЛИ у 45% пациентов (из них 58% мужчин и 15% женщин) нами были выявлены признаки онкологического поражения, а в группе больных старше 40 лет это соотношение составило 75 и 22% соответственно [2].

Наиболее часто (около 85% случаев) выявляется мелкоклеточная карцинома легких, хотя имеются случаи сочетания с опухолью почек, острым лейкозом, ретикулосаркомой и даже злокачественной тимомой [3—5]. Вместе с тем МСЛИ — это не случайное сочетание миастении с онкологическим заболеванием [1].

В соответствии с современными представлениями, МСЛИ как с наличием, так и отсутствием бронхогенной карциномы относится к аутоиммунным заболеваниям, патогенез которого связан с наличием аутоантител к потенциалзависимым кальциевым каналам (ПКК) пресинаптической мембраны нервно-мышечного соединения [6, 7].

В сыворотке крови примерно 90% больных МСЛИ выявляются антитела к ПКК типа P/Q [2, 6, 8, 9]. Однако ряд исследователей [10, 11] обнаруживали и антитела к N- и L-типам каналов.

У больных с МСЛИ как с признаками паранеопластического процесса, так и без такового, помимо специфических аутоантител, выявляются антитела, направленные как против различных антигенных мишеней нервно-мышечного соединения, так и других, например слизистой оболочки желудка, ткани щитовидной железы, клеткам Пуркинье и другим нейрональным структурам [12—18]. Большинство исследователей [6, 13, 14, 19] не выявляют у больных с МСЛИ типичных для миастении аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам. Вместе с тем в литературе описана [1, 20] группа больных, имеющих комбинацию миастении и МСЛИ (англ.: «overlap myasthenic syndrome»), у которых в различные периоды течения болезни могут преобладать клинические признаки либо миастении, либо МСЛИ и соответственно выявляться антитела и к ацетилхолиновым рецепторам, и к ПКК. 

Важно, что клинические проявления миастенического синдрома и электрофизиологические характеристики нарушений нервно-мышечной передачи у больных с МСЛИ с наличием и отсутствием паранеопластического процесса не отличаются. По мнению большинства исследователей [6, 7, 9], не отличаются они и по особенностям иммунного ответа, в частности по уровню антител к ПКК.

 В проведенных нами ранее исследованиях [8, 19] также не было выявлено существенных отличий в этих группах больных. Однако, несмотря на высокую диагностическую значимость исследования уровня антител к ПКК, у двух пациентов повторные исследования не выявили антител типа P/Q.

 Трудности диагностики серонегативного непаранеопластического миастенического синдрома представлены в следующих клинических наблюдениях.

Больной Р., 52 лет, впервые обратился в апреле 2004 г. с жалобами на слабость в ногах, больше в проксимальных отделах (трудно подниматься по лестнице), сухость во рту, а также слабость в руках. Болен с июля 2003 г., когда впервые заметил слабость в ногах и затруднение при ходьбе.

Незадолго до этого стал отмечать выраженную сухость во рту и сухость кожи. По месту жительства (Тамбов) была диагностирована полинейропатия, по поводу которой лечился амбулаторно и стационарно — без эффекта. В декабре 2003 г.

 отметил ухудшение состояния — усилилась слабость в ногах и присоединилась слабость в руках (проксимальная и менее выраженная дистальная).

Объективно при осмотре в апреле 2004 г. в неврологическом статусе глазодвигательных и бульбарных нарушений нет. Сила мимической мускулатуры — нормальная.

Сила в дистальных отделах рук 4 балла, в проксимальных отделах ног — 3 балла (со стула встает с опорой на руки, не может встать с корточек), в дистальных отделах ног — 4 балла. Плохо стоит на носках и пятках. Походка «утиная». Сухожильные рефлексы с рук и коленные снижены, ахилловы — не вызываются.

Патологических стопных знаков, нарушений чувствительности, статики и координации нет. Положительный симптом «врабатывания» — увеличения силы при физической нагрузке.

При исследовании нервно-мышечной передачи методом непрямой ритмической стимуляции снижена амплитуда негативной фазы М-ответа. Выявлен декремент амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с –32% (норма менее –10%).

При стимуляции частотой 40 имп/с выявлен инкремент амплитуды М-ответа до 5,9 мв (247% по амплитуде, 151% по площади, –32% по длительности). В период посттетанического облегчения (ПТО) амплитуда М-ответа увеличилась до 4,76 мв (200%), декремент амплитуды М-ответа составлял –38%.

В период посттетанического истощения (ПТИ) декремент амплитуды М-ответа составил –26%. Полученные данные характерны для пресинаптического типа нарушений.

Анализ параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и спонтанной активности мышечных волокон с помощью концентрических игольчатых электродов выявил снижение средней длительности ПДЕ. Амплитуда ПДЕ была увеличена, отмечались повышенное количество полифазных потенциалов, а также спонтанная активность в виде единичных потенциалов фибрилляций (ПФ) и положительных острых волн (ПОВ).

После введения 40 мг нейромидина через 1 ч у пациента отмечалось нарастание мышечной силы на 1 балл. После введения нейромидина при исследовании состояния нервно-мышечной передачи увеличилась амплитуда М-ответа и уменьшился декремент при низкочастотной стимуляции, а при исследовании потенциалов двигательных единиц несколько увеличились параметры ПДЕ. 

Таким образом, данные клинического и результаты электрофизиологического исследования не выявляли признаков полинейропатии, а указывали на наличие МСЛИ.

В связи с этим больному было проведено тщательное обследование по органам с целью исключения паранеопластического процесса, было начато лечение нейромидином в дозе 30 мг 3 раза в день и препаратами кальция, а также начата глюкокортикоидная терапия (перорально метилпреднизолон по 64 мг через день). На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в виде уменьшения мышечной слабости, «сухого синдрома» и симптома «врабатывания», появления сухожильных рефлексов в руках. Обследование по органам не выявило паранеопластического процесса.

Антитела к ПКК типа P/Q (характерные для МСЛИ) выявлены не были. Концентрация антител к ацетилхолиновым рецепторам — 0,29 нмоль/л (норма не более 0,5 нмоль/л).

На фоне лечения глюкокортикоидными препаратами прибавил в весе около 10 кг, также появилась катаракта (впоследствии удалена).

Было рекомендовано уменьшение дозы метипреда, однако при снижении дозы менее 24 мг увеличилась мышечная слабость в ногах и усилился «сухой» синдром», что вновь потребовало увеличения дозы глюкокортикоидных препаратов.

В 2011 г. в течение 6 мес принимал 3,4 диаминопиридины (фирдапс) — без значительного эффекта.

В январе 2013 г. на фоне продолжающегося лечения (32 мг метипреда через день, а также ежедневно 4—5 таблеток нейромидина и препаратов кальция) отмечается «лунообразное» лицо.

В неврологическом статусе сохраняется снижение мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах ног до 4 баллов. Сухожильные рефлексы с рук средней живости, коленные и правый ахиллов рефлекс резко снижены. Левый ахиллов рефлекс не вызывается.

Сохраняется минимальная сухость языка и сухость кожных покровов. Положительный синдром «врабатывания».

Больной Ц., 54 лет. Впервые обратился осенью 2011 г. с жалобами на слабость в ногах и руках, эпизоды двоения и сухость слизистых и кожи. Болен с октября 2006 г., когда после операции на коленном суставе стал отмечать слабость в ногах, затем постепенно слабость в руках, периодическое двоение.

С этого же периода отмечает сухость слизистых, нарастающую при физической нагрузке. Учитывая слабость и утомляемость, а также повышение креатинфосфокиназы, был поставлен диагноз воспалительной миопатии, что подтверждалось результатами электромиографии, выявившими снижение средней длительности ПДЕ с минимальной спонтанной активностью.

На основании обследования было высказано предположение о МСЛИ. В неврологическом статусе птоза и офтальмопареза нет. Диплопия при крайних отведениях глазных яблок. Нечеткие нарушения глотания. Мягкое небо подвижно. Голос нормальный.

Слабость мимической мускулатуры, а также в проксимальных отделах рук, в большей степени — ног; в дельтовидных, дву-, трехглавых и пояснично-подвздошных мышцах — 3 балла. Сила мышц шеи — 4 балла. Синдром патологической мышечной утомляемости после физической нагрузки в виде увеличения слабости. Вместе с тем отмечается синдром «врабатывания».

Кашлевой толчок и экскурсия грудной клетки достаточные. Сухожильные рефлексы на руках резко снижены, на ногах отсутствуют. Нарушений чувствительности, координации и статики нет. 

После введения 2,0 мл 0,05% раствора прозерина отмечалось исчезновение диплопии и увеличение силы в конечностях на 2 балла. Проба расценена как позитивная.

При электромиографии амплитуда М-ответа мышцы, отводящей V палец кисти, снижена — 0,4 мв. Декремент при стимуляции с частотой 3 имп/с — 29%. Феномен инкремента при высокочастотной стимуляции с увеличением амплитуды М-ответа до 2,5 мв (400%); феномен ПТО — 147% и ПТИ — 49%.

Читайте также:  Точная оценка состояния глотания. Методы определения состояния глотания.

В последующем принимал сочетание калимина с нейромидином с некоторым улучшением состояния. С ноября 2012 г. — глюкокортикоидные препараты (медрол) 64 мг через день.

На фоне проводимого лечения отметил постепенное улучшение состояния с регрессом глазодвигательных и бульбарных расстройств, увеличением мышечной силы в проксимальных отделах конечностей.

Уменьшилась сухость кожи и слизистых, появились сухожильные рефлексы. К февралю 2013 г. доза медрола была уменьшена до 36 мг через день.

При повторном обследовании отмечено значительное увеличение амплитуды М-ответа — 2,9 мВ. Декремент при стимуляции с частотой 3 имп/с — 37%. Феномен инкремента при высокочастотной стимуляции с увеличением амплитуды М-ответа до 6,2 мв (200%); феномен ПТО — 214% и ПТИ — 48% (см. рисунок).

Изменения параметров М-ответа при стимуляции с частотой 3 имп/с в покое (1) в период ПТО (2), постактивационного (3) и ПТИ (5); при стимуляции серией из 200 импульсов с частотой 50 имп/с (4).

Антитела к ПКК типа P/Q (характерные для МСЛИ) не выявлены. Уровень антител к ацетилхолиновому рецептору 0,46 нмоль/л (норма — менее 0,5 нмоль/л).

МСЛИ, описанный в начале 60-х годов прошлого века как миастенический синдром, иногда сочетающийся с бронхогенной карциномой у злоупотребляющих курением табака пожилых мужчин, по мере накопления клинических наблюдений изменялся с появлением большего числа пациентов без признаков паранеопластического процесса, женщин, а также ранних и даже врожденных форм болезни [21].

Детальное изучение частоты отдельных клинических симптомов у большой группы больных с МСЛИ позволило выявить характерный паттерн болезни, позволяющий дифференцировать МСЛИ от миастении и других нервно-мышечных болезней [2]. У больных с МСЛИ крайне редко выявляется поражение глазодвигательной и бульбарной мускулатуры.

Несмотря на жалобы на слабость, объективное снижение силы может быть очень незначительным, а при повторных движениях сила увеличивается в противоположность тому, что наблюдается у больных миастенией.

Характерными симптомами МСЛИ являются угнетение сухожильных рефлексов, выраженные нарушения со стороны вегетативной нервной системы, а также так называемый синдром «врабатывания» — увеличение силы или появление рефлексов в процессе максимального произвольного усилия [2, 4, 5].

Так же как и другие исследователи, мы не выявили [2] достоверных клинических, электрофизиологических и иммунологических критериев, позволяющих дифференцировать пациентов с наличием и отсутствием паранеопластического процесса. Изучение концентрации аутоантител к ПКК типа P/Q также не выявило корреляции между уровнем антител и тяжестью клинических проявлений МСЛИ [8].

Приведенные два клинических случая серонегативного непаранеопластического МСЛИ представляют несомненный интерес, поскольку вызывали трудности диагностики. Клинический анализ представленных наблюдений показал, что даже пациенты с отсутствием типичных аутоантител могут существенно отличаться по выраженности и локализации двигательных расстройств.

Так, в первом случае, более типичном для классических клинических проявлений МСЛИ, проведенное дважды исследование не выявило антител к ПКК типа P/Q. Во втором случае клинические проявления болезни сопровождались хоть и незначительными, но все же более типичными для миастении экстраокулярными и бульбарными нарушениями.

Следует отметить, что выполненные в нашей клинике и одном из специализированных центров в Германии исследования антител к ПКК типа P/Q и ацетилхолиновому рецептору были негативными. Эти обстоятельства привели к неправильной диагностике в первом случае полинейропатии, во втором — миопатии.

Важно, что оба наблюдения проявлялись несомненным, хотя и неверифицированным аутоиммунным характером поражения, на что указывает эффективность терапии глюкокортикоидными препаратами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Миастения

Миастения (myasthenia
gravis pseudoparalitica) 

заболевание, проявляющееся патологической
мышечной утомляемостью.

Патогенез. Миастения
— аутоиммунное заболевание, связанное
с образованием антител к рецепторам
постсинаптической мембраны с ее
последующей деструкцией и блоком
нервно-мышечной передачи.

Клинические
проявления. 
Женщины
заболевают чаще, чем мужчины. Как правило,
заболевание начинается в возрасте 20-30
лет. Основой клинических проявлений
служит синдром патологической мышечной
утомляемости.

Мышечная слабость нарастает
при движениях, усиливается по вечерам.
Выделяют генерализованную и глазную
формы миастении. В последнем случае
симптоматика ограничивается изолированными
глазодвигательными расстройствами.

Слабость глазных мышц приводит к диплопии
и косоглазию, одно или двустороннему
птозу, наиболее выраженному к концу
дня. Нередко отмечается слабость лицевой
и жевательной мускулатуры.

Затруднения
речи и глотания могут быть выявлены
после более или менее длительного
разговора, приема пищи. Возможны слабость
и повышенная утомляемость мышц языка,
носовой оттенок голоса.

Поражение
поперечнополосатой мускулатуры
конечностей, туловища и шеи, мимических
мышц приводит к распространенной
мышечной слабости. Генерализованная
форма миастении сопровождается
дыхательными расстройствами. Отмечается
слабость сфинктеров, сопровождающаяся
недержанием мочи и кала.

Симптомы
лабильны, динамичны, усиливаются при
чтении, фиксации взгляда, иногда при
общей физической нагрузке. При осмотре
определяется истощаемость сухожильных
рефлексов. Чувствительные расстройства
не выявляются.

Течение. Заболевание,
как правило, прогрессирует, хотя
встречаются варианты благоприятного
течения. Возможны миастенические
эпизоды 
(короткие
миастенические расстройства и длительные
спонтанные ремиссии, в частности, при
изолированной глазной форме миастении)
и миастенические
состояния 
(стабильные
и длительные проявления миастении).

У
больных генерализованной миастенией
может наступить резкое ухудшение
состояния в виде миастенического
криза 
с
распространенной мышечной слабостью,
глазодвигательными и бульбарными
симптомами (афония, дизартрия, дисфагия),
нарушениями дыхания, а также вегетативными
расстройствами. При этом развивается
острая гипоксия головного мозга с
расстройством сознания.

Возможен
летальный исход.

Диагностика
и дифференциальная диагностика. 
Миастению
диагностируют на основании клинической
картины (жалобы на повышенную утомляемость,
усиление имеющихся расстройств к вечеру,
при физической нагрузке).

При стимуляционной
электромиографии в начале исследования
регистрируется нормальный суммарный
вызванный потенциал действия мышцы,
амплитуда которого уменьшается при
ритмической стимуляции частотой 3-5 и
50 импульсов в секунду.

При повторной
электрической стимуляции выявляются
патологическая утомляемость мышц,
выраженная способность к восстановлению
после короткого отдыха. Важное значение
имеет прозериновая проба: резкое
уменьшение симптомов через 30- 60 мин
после введения 1-2 мл 0,05% раствора прозерина
подкожно.

Результаты прозериновой пробы
могут быть подтверждены электромиографическим
исследованием. Исследование следует
проводить при отмене антихолинэстеразных
препаратов, если больной их уже получает.
Для выявления тимомы проводится КТ или
МРТ средостения.

Лечение направлено
на коррекцию относительного дефицита
ацетилхолина и подавление аутоиммунного
процесса. С целью компенсации расстройств
нервно-мышечной передачи используют
антихолинэстеразные средства: прозерин,
оксазил, пиридостигмина бромид (калимин,
амиридин).

C целью воздействия на
аутоиммунный процесс используют
кортикостероиды (преднизолон,
дексаметазон), В тяжелых случаях
генерализованной миастении, при
непереносимости кортикостероидов или
их недостаточной эффективности показано
лечение иммуносупрессивными препаратами
(азатиоприн, циклофосфан).

Хирургическое
лечение (тимэктомия) показано всем
больным миастенией в возрасте до 60 лет,
находящимся в удовлетворительном
состоянии. Оно абсолютно показано при
опухоли вилочковой железы.

Рентгенотерапия
на область этой железы назначается
после неполной тимэктомии, при глазной
форме миастении, а также при противопоказаниях
к операции у больных пожилого возраста
с генерализованной формой миастении.

Развитие миастенического
криза 
с
дыхательной недостаточностью может
потребовать интубации или трахеостомии,
перевода на ИВЛ. Питание больных
осуществляют через назогастральный
зонд. Назначают кортикостероиды, лучше
всего метилпреднизолон (по 500-1000 мг через
день).

Длительность применения высоких
доз препарата определяется динамикой
клинической картины. Эффективно
применение плазмафереза (замена плазмы
25-35 мл/кг за сеанс).

При миастеническом
кризе вводят прозерин внутривенно
(0,5-1 мл 0,05% раствора) и внутримышечно (по
2-3 мл через 2-3 ч), оксазил можно ввести в
свечах.

Необходимо
поддерживать баланс жидкости и
электролитов, витаминов; по показаниям
(метаболический ацидоз) вводят внутривенно
капельно 1% раствор бикарбоната натрия.

Прием
больших доз антихолинэстеразных
препаратов может привести к холинергическому
кризу.

 Криз
проявляется двусторонним миозом,
слюнотечением и увеличением бронхиальной
секреции, усилением перистальтики,
брадикардией.

Основными методами лечения
холинергического криза являются отмена
антихолинергических средств и повторное
введение атропина (0,5 мл 0,1% раствора
внутривенно или подкожно).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector