Молекулы адгезии в подострой фазе воспаления.

В патогенезе воспаления при язвенном колите (ЯК) и болезни Крона (БК) большое внимание уделяется молекулам адгезии [1-3]. Они вызывают миграцию клеток из сосудистого русла в очаг воспаления, т.е.

способствуют усилению воспалительной инфильтрации слизистой оболочки и миграции лимфоцитов в лимфатические узлы.

Активность эндотелиальных клеток и их участие в развитии воспаления не менее важны, чем влияние клеток воспалительного инфильтрата, и зависит как от их основных функций, так и взаимодействия между лейкоцитарными и эндотелиальными молекулами адгезии и цитокинами в разные фазы воспаления.

Известны 3 семейства молекул адгезии: интегрины (гетеродимерные молекулы, функционирующие как клеточно-субстратные, так и межклеточные адгезивные рецепторы); селектины, лектинподобный домен которых обеспечивает адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам; адгезивные рецепторы суперсемейства иммуноглобулинов, участвующие в межклеточной адгезии, в том числе эндотелиальных клеток мелких сосудов.

Семейство интегринов. Наиболее важным для миграции клеток считается интегрин sVCAM-1, который связывается с ICAM-1 и ICAM-2 с помощью цепей LFA-1 (αLβ2). Экспрессия ICAM-1 индуцируется с помощью sVCAM-1.

Интегрин (sVCAM-1) экспрессируется на лимфоцитах, лейкоцитах, эозинофилах. Он играет первостепенную роль в миграции нейтрофилов в очаге воспаления.

Провоспалительные цитокины, особенно α-фактор некроза опухоли (α-ФНО), интерлейкины (ИЛ) 1, 4, 13 стимулируют выработку интегрина sVCAM-1 из лейкоцитов, вызывая его миграцию в очаг воспаления [4-7].

Селектины. Описаны 3 семейства селектинов: L, P и Е [8-11].

L-селектин экспрессируется на лимфоцитах и имеет прямое отношение к их миграции. Данный белок также представлен на лейкоцитах, нейтрофилах, моноцитах и других миелоидных клетках.

L-селектин опосредует эффект «катящихся» нейтрофилов вдоль сосудистой стенки микроциркуляторного русла — феномен, который многие исследователи рассматривают как первый «шаг» адгезии лейкоцитов к эндотелию, что в свою очередь приводит к их накоплению в зоне воспаления.

Р-селектин экспрессируется на эндотелиальных клетках. Появление P-селектина на поверхности происходит очень быстро и также быстро снижается его уровень до базального в короткое время после стимуляции.

Выработку Р-селектина стимулируют тромбин, гистамин, Н2О2.

Он может действовать совместно с E-селектином, осуществляя на местах в ранний период воспаления специфическую адгезию нейтрофилов и моноцитов в участках острого процесса.

E-селектин экспрессируется эндотелиальными клетками после стимуляции цитокинами ИЛ-1α, α-ФНО.

С использованием молекул адгезии происходит миграция лейкоцитов к месту повреждения (воспаления) тканей. Она осуществляется в три этапа: 1 — адгезия к активированным эндотелиальным клеткам, к поверхности лейкоцитов; 2 — проникновение через эпителий; 3 — перемещение в направлении очага инфекции или воспаления под влиянием хемотаксиса [12, 13].

В процессе адгезии лейкоцитов в настоящее время выделяют 3 фазы. Первая фаза характеризуется тем, что движение лейкоцитов по венуле замедляется. Они как бы катятся по эндотелию, постепенно замедляя свое движение. Этот процесс обычно связан с взаимодействием селектинов, тормозящих движение лейкоцитов.

Вторая фаза — активация, при которой лейкоциты подвергаются воздействию цитокинов, хемокинов и других агентов. Третья фаза — прикрепление. Она характеризуется полной остановкой движения, прикреплением лейкоцитов к клеткам эндотелия сосудов и подготовкой к проникновению в межэндотелиальное пространство. Этот эффект возникает благодаря взаимодействию многочисленных молекул адгезии.

Сигналы, поступающие в лейкоцит при таком взаимодействии, оказывают дополнительное активирующее действие. Фазность экспрессии молекул адгезии на поверхности эпителиальных клеток определяет и фазность миграции клеток различного типа в очаг поражения. Так, считается, что именно ранняя экспрессия Е-селектина на поверхности эндотелиальных клеток обеспечивает адгезию к ним нейтрофилов.

В дальнейшем именно нейтрофилы первыми мигрируют в очаг воспаления. Для моноцитов и некоторых лимфоцитов, мигрирующих после нейтрофилов, важную роль играет экспрессия на их поверхности молекул р2-интегринов (LFA-1 и CR-3). Они связываются с эндотелиальными адгезинами ICAM-1 и ICAM-2, которые в свою очередь экспрессируют sVCAM-1.

Таким образом, нейтрофилы появляются в очаге острого воспаления на его ранней стадии; отчасти это обусловлено индукцией цитокинами экспрессии Е-селектина на поверхности эндотелия в этой области. Стимуляция клеток эндотелия in vitro такими цитокинами, как α-ФНО или ИЛ-1, индуцирует экспрессию Е-селектина спустя 4-12 ч, а через 24 ч она прекращается.

Экспрессия Р-селектина происходит в течение очень короткого времени, при воздействии на эндотелий тромбина, гистамина, фактора активации тромбоцитов, компонентов системы комплемента и некоторых других стимулов.

В условиях in vitro индуцированная экспрессия ICAM-1 наблюдается в период от 8 до 96 ч после стимуляции, что соответствует более позднему поступлению в очаг воспаления лимфоцитов и моноцитов. Экспрессия sVCAM-1, как и ICAM-1, индуцируется в области воспаления, причем индукция этих двух молекул происходит синхронно.

В большинстве случаев острого воспаления внутрисосудистые перемещения лейкоцитов и их эмиграция занимают несколько часов.

Как правило, первыми в очаг воспаления выходят нейтрофилы, они обнаруживаются в воспаленной ткани уже через 6-24 ч. Несколько позднее эмигрируют моноциты и лимфоциты (24-48 ч).

Такая асинхронность эмиграции клеток обусловлена неодновременным появлением молекул адгезии и хемотаксических факторов, специфичных для разных лейкоцитов.

Исследования роли молекул адгезии в воспалении проводились главным образом у больных с системной красной волчанкой [14], различными формами ишемической болезни сердца [15]. Значительно меньше работ посвящено этой проблеме у больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Так, В.В.

Павленко и соавт. [16] оценили значение растворимых изоформ молекул адгезии клеток (ICAM-1, ICAM-2 и L-селектин) в период рецидива ЯК.

Авторы установили, что концентрация ICAM-1, ICAM-2 и L-селектина в сыворотке крови имеет существенное значение для оценки активности иммунопатологического процесса при этом заболевании.

Цель исследования заключалась в определении значения молекул адгезии интегрина sVCAM-1 и селектинов P, E и L для оценки прогноза и эффективности терапии язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК).

В отделении патологии кишечника ЦНИИГ обследовали 40 больных с ВЗК: 26 с ЯК и 14 с БК. Средний возраст больных составил 39,3±2,3 года (М±σ) — от 19 до 65 лет. У 13 больных ЯК был левосторонним, у 3 — субтотальным и у 10 — тотальным.

В соответствии с Венской классификацией у 6 больных БК воспалительный процесс локализовался в терминальном отделе подвздошной кишки (L1), у 3 — в толстой кишке (L2) и у 5 — в тонкой и толстой кишках (L3).

Фенотип БК у всех больных соответствовал воспалительной (люминальной) форме (В1).

У всех больных наблюдалось хроническое рецидивирующее гормонозависимое течение ВЗК длительностью от 5 до 8 лет (5,5±3,4 года). Индекс активности ЯК по Rachmilewitz в среднем составлял 9±1 балл. Индекс активности болезни Крона (CDAI) находился в пределах от 150 до 280 баллов.

В зависимости от особенностей терапии больные разделены на 3 группы.

В 1-ю группу вошли 10 больных (ЯК у 7, БК у 3), которые длительно получали азатиоприн (АЗА) в дозе 2 мг/кг и глюкокортикостероиды (ГКС), во 2-ю группу — 16 больных (ЯК у 7 и БК у 9), получавшие инфликсимаб (ИНФ) в дозе 5 мг/кг по стандартной схеме (0, 2, 6 и далее каждые 8 нед), в 3-ю группу — 14 больных (ЯК у 11 и БК у 3), которым вводили мезенхимальные стромальные стволовые клетки (МССК) в количестве 150·108. МССК вводили капельно внутривенно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида с добавлением гепарина (10 ед/мл).

Читайте также:  Гормоны аденогипофиза и их эффекты в организме. Cоматотропин. Пролактин. Тиреотропин. Фоллитропин (ФСГ). Адренокортикотропный гормон (АКТГ).

У всех больных при поступлении в клинику до и после лечения исследовали уровень лейкоцитов, палочкоядерный сдвиг, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), определяли концентрацию молекул адгезии (L-селектин, Е-селектин, Р-селектин, а также интегрин sVCAM-1).

Исследования крови выполняли на полуавтоматическом гематологическом анализаторе ADVIA 60 («Bayer Health Care») и биохимическом анализаторе Olympus AU 400 c использованием специальных реактивов («Olympus», Германия).

Уровень интегрина sVCAM-1, селектинов (ELAM) L, P, Е в сыворотке крови исследовали иммуноферментным методом с использованием тест-систем «Протеиновый контур» (С.-Петербург), Orgentec (Германия), Евроиммун, Ведалаб (Франция).

Всем больным выполняли колонофиброскопию (КФС) с илеоскопией и гистологическим исследованием слизистой оболочки пораженных отделов кишечника. Эндоскопическое исследование осуществляли на видеосистеме Фуджинон EC-450WI5.

Гистологическое исследование проводили с помощью световой микроскопии (система автоматического анализа видеоизображений «Cito-W», Dia-Morph).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программы Статистика 6,0 с применением методов малых выборок: для анализа количественных признаков использовали критерий Стьюдента и парный критерий Стьюдента.

У больных 1-й группы, получавших АЗА и ГКС, полная клиническая и эндоскопическая ремиссия не наступила: сохранялась диарея — стул до 2-3 раз в сутки с примесью крови, боли в животе в проекции ободочной кишки, лихорадка в вечернее время до 37,1-37,3 °С, масса тела увеличилась не более чем на 2-3 кг. В клинических анализах крови сохранялись увеличенная СОЭ (13±6,13 мм/ч), лейкоцитоз (8,93±1,21 тыс.), СРБ (15,02±7,87 мг/л) (табл. 1).

При эндоскопическом исследовании у всех больных сохранялись признаки активного воспаления слизистой оболочки кишки (СОК). CDAI составил 280±80 баллов. При морфологическом исследовании сохранялась воспалительная инфильтрация собственной пластинки, лейкоцитарная инфильтрация в подслизистом слое.

На рис. 1 показано влияние лечения на уровень молекул адгезии у больных 1-й группы.

Рисунок 1. Влияние стандартной терапии ГКС+АЗА на уровень молекул адгезии у больных с ВЗК. * — р

Белки острой фазы

Белки острой фазы – это эволюционно консервативное семейство белков, продуцируемых, в основном, в печени в ответ на травму и инфекции.

Ответ острой фазы – это способность организма успешно реагировать на травму и инфекцию,  это общие неспецифические реакции на повреждение.

Рост концентрации в плазме белков острой фазы имеет целью помочь иммунной защите, способствуя распознаванию вторгшихся микробов, мобилизации лейкоцитов из циркуляции и повышению скорости артериального кровотока в месте поражения ткани и ее инфицирования.

Эти действия способствуют локальному накоплению эффекторных молекул и лейкоцитов в участке воспаления. В сущности, белки острой фазы усиливают местное воспаление и антимикробную защиту.

Одновременно белки острой фазы предотвращают воспаление в окружающих тканях путем нейтрализации молекул воспаления, индуцировавших воспаление и поступающих в кровоток. Белки острой фазы предотвращают активацию клеток эндотелия и лейкоцитов в циркуляции.

Особенно важную роль белки острой фазы играют в создании иммунной защиты. О важной роли белков острой фазы свидетельствует их короткий период полужизни и широкие функциональные возможности в воспалении, заживлении, адаптации к болевым раздражителям.

  • Белки острой фазы осуществляют различные функции, способствующие сохранению гемостаза:
  • — обеспечивают развитие воспаления;
  • — стимулируют фагоцитоз;
  • — нейтрализуют свободные радикалы;
  • — разрушают потенциально опасные для тканей белки.
  • Комплекс функциональных особенностей белков острой фазы позволяют относить их к медиаторам и ингибиторам воспаления:
  • классические компоненты комплемента (С3, С4), многие из которых являются белками острой фазы, играют центральную противовоспалительную роль в иммунитете;
  • активация комплемента приводит к хемотаксису клеток воспаления в очаг локализации инфекции, опсонизации инфекционных агентов, изменению проницаемости сосудов и экссудации белков в место воспаления;
  • другие белки острой фазы (фибриноген, плазминоген, тканевый активатор плазминогена, урокиназы и ингибитора активатора плазминогена-1) играют активную роль в восстановлении и ремоделировании ткани, проявляют противовоспалительное действие.
  • белки острой фазы принимают непосредственное участие во врожденном иммунитете против патогенов;
  • повышение уровня СРБ — прогностически неблагоприятный тест при ишемии – СРБ активирует систему комплемента. Повышенный уровень СРБ связан с увеличением риска атеросклероза у человека.

Изменение со временем концентрации белков острой фазы в плазме после повреждения(травмы, ожоги, хирургические вмешательства):

  1.  СРБ повышается с первого дня, через 6-8 часов, пик – 3-й день, потом падает к норме к 6-7 дню. Принадлежит к числу главных белков врожденной иммунной системы, способных распознавать чужеродные антигены. Активирует комплемент, способствуя лизису бактерий и развитию воспаления. Усиливает цитотоксическое действие макрофагов на клетки опухоли и стимулирует высвобождение цитокинов.
  2.  Гаптоглобин, фибриноген. Максимум повышения — к 4-му дню, постепенно падает, норма — к 14-му дню. Фибриноген – белок свертывающей системы крови, он создает матрикс для заживления ран, обладает противовоспалительной активностью, препятствует развитию отека. Гаптоглобин связывает гемоглобин, а образующийся при этом комплекс действует как пероксидаза (фермент, способствующий окислению различных органических веществ перекисями), ограничивает утилизацию кислорода патогенными бактериями.
  3.  С3, С4, церулоплазмин повышается к 5-му дню, постепенно падает, норма — к 14-му дню. Церулоплазмин – протектор клеточных мембран, нейтрализующих активность супероксидного и других радикалов, образующихся при воспалении.
  4.  Трансферрин, апоА-липопротеин падает максимально к 5-му дню, потом постепенное повышение, норма — к 14-му дню. Трансферрин – белок, обеспечивающий транспорт железа по крови. При ООФ его содержание снижается, что приводит к гипосидеремии.                 Антиферменты – сывороточные белки, которые ингибируют протеолитические ферменты, попадающие в кровь из мест воспаления. К ним принадлежат а-антитрипсин, который подавляет действие трипсина, коллагеназы, эластазы, урокиназы, хемотрипсина, плазмина, тромбина, ренина, лейкоцитарных протеаз. Недостаточность а-антитрипсина приводит к разрушению тканей ферментами лейкоцитов в очаге воспаления.
  1. Уровень белков острой фазы определяется, прежде всего, синтезом и секрецией их печенью.
  2. Синтез белков острой фазы регулируется воспалительными цитокинами (интерлейкин-6, интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли).
  3. Роль цитокинов:
  • Интерлейкин-1 продуцирует моноциты, макрофаги, эндотелиоциты, нейтрофилы, В-лимфоциты, натуральные киллеры, фибробласты, дендритные клетки кожи, мезенгиальные клетки почек, клетки глии, нейроны.

Синтез м.б. вызван различными факторами:

— микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности;

— антигенами немикробного происхождения;

— органическими и неорганическими соединениями неантигенной природы (соли кремния, желчных кислот, мочевой кислоты, активные компоненты комплемента, нейрогормоны, ионизирующее излучение, перегревание и др.).

Читайте также:  Спорообразование бактериями. Споры бактерий. Спорангии. Эндоспоры. Экзоспоры.

Интерлейкин-1 опосредует различные защитные процессы в организме, активируемые при его повреждении, стимулирует иммунную систему (активирует Т-клетки, обладает выраженным действием на центральную нервную систему).

  • Интерлейкин-6 секретируется Т-клетками, вызывает конечную дифференцировку В-клеток в плазматические, продуцирующие антитела. Синтезируется макрофагами, фибробластами, моноцитами, Т-клетками, кератоцитами кожи, клетками эндокринных желез, глиальными элементами и нейронами отдельных областей мозга.

Главными стимуляторами являются вирусы, бактерии, эндотоксины, липополисахариды, грибы. Опухолевые клетки, в отличие от нормальных, продуцируют интерлейкин-6 постоянно в отсутствии внешней стимуляции.

  • Фактор некроза опухолей обладает мощным противовоспалительным действием, активирует лейкоциты, экспрессирует молекулы адгезии на мембранах эндотелиоцитов, способствует миграции лейкоцитов в межклеточный матрикс, стимулирует продукцию активных метаболитов кислорода, секрецию противовоспалительных цитокинов клетками воспалительной ткани. Способен убивать опухолевые клетки и вызывать геморрагический некроз опухолевого трансплантанта. Ответственен за развитие кахексии при тяжелых хронических заболеваниях.

Врач лабораторной диагностики ЦДЛ

Новополоцкой городской больницы

 Л.И.Быкова

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей).

При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия.

Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

  • при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
  • желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
  • нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
  • беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
  • при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush).

При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.).

Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации.

Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

  • Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.
  • Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.
  • Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта.

При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак.

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ).

В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения).

Читайте также:  Анатомия сердца: Правый желудочек. Левый желудочек

Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении.

В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Цитологические изменения в железистом эпителии

Bethesda Терминология, разработанная в г. Bethesda (США, 2001 г.) Терминология, принятая в России
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МАЗКА
Материал полноценный Материал адекватный (дается описание клеточного состава мазка)
Материал недостаточно полноценный Материал недостаточно адекватный (дается описание клеточного состава мазка)
Неудовлетворительный для оценки Клеточного состава недостаточно для уверенного суждения о характере процесса
Удовлетворительный для оценки, но ограниченный чем-то (определить причину)
В пределах нормы Метаплазия (норма) Цитограмма без особенностей (в пределах нормы) – для репродуктивного возраста Цитограмма с возрастными изменениями слизистой оболочки: — атрофический тип мазка — атрофический тип мазка c лейкоцитарной реакцией Эстрогенный тип мазка у женщины в постменопаузе Атрофический тип мазка у женщины репродуктивного возраста
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК
Инфекции
Trichomonas vaginalis Трихомонадный кольпит
Грибы, морфологически сходные с родом Candida Обнаружены элементы гриба типа Candida
Кокки, гонококки Обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно
Преобладание коккобациллярной флоры Флора коккобациллярная, возможно, бактериальный вагиноз
Бактерии, морфологически сходные с Actinomyces Флора типа Актиномицетов
Прочее Флора типа Leptotrichia
Флора – мелкие палочки
Флора – смешанная
Клеточные изменения, связанные с вирусом Herpes simplex Эпителий с изменениями, связанными с Herpes simplex
Возможно, хламидийная инфекция
Реактивные изменения
Воспалительные (включая репаративные) Найденные изменения соответствуют воспалению с реактивными изменениями эпителия:дегенеративные, репаративные изменения, воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, и/или др.
Атрофия с воспалением (атрофический Атрофический кольпит

  1. Атрофический тип мазка, лейкоцитарная реакция
  2. Эпителий слизистой оболочки с гиперкератозом
  3. Эпителий слизистой оболочки с паракератозом
  4. Эпителий слизистой оболочки с дискератозом
  5. Резервноклеточная гиперплазия
  6. Плоскоклеточная метаплазия
  7. Плоскоклеточная метаплазия с атипией
Лучевые изменения Эпителий слизистой оболочки с лучевыми изменениями
Изменения, связанные с использованием внутриматочных контрацептивов
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ
Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US*) Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения не исключающие HSIL (ASC-Н) Найденные изменения трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией Обнаружены клетки, трактовка которых затруднена (с дискариозом, укрупненными ядрами, гиперхромными ядрами и т.д.)
Изменения плоского эпителия (не опухолевые, но достойные динамического наблюдения)
Плоское интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL): папилломавирусная инфекция, слабая дисплазия (CIN I) Эпителий слизистой оболочки с признаками папилломавирусной инфекции Найденные изменения, возможно, соответствуют слабой дисплазии.
Плоское интраэпителиальное поражение высокой степени (НSIL): умеренная, тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак (CINII, CIN III) Найденные изменения соответствуют умеренной дисплазии. Найденные изменения соответствуют тяжелой дисплазии. Найденные изменения подозрительны по наличию внутриэпителиального рака. 
Инвазивный рак
Плоскоклеточный рак
  • Плоскоклеточный рак
  • Плоскоклеточный рак с ороговением
  • Плоскоклеточный рак из мелких клеток
Железистая гиперплазия Найденные изменения соответствуют эндоцервикозу
  1. Атипичные клетки железистого эпителия (возможные предположения):
  2. – Неясного значения (AGUS);
  3. – подозрительные на неоплазию;
  4. – эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS);
  5. – аденокарцинома
Железистая гиперплазия с атипией по типу дисплазии (I, II, III) Аденокарцинома
Клетки эндометрия цитологически доброкачественные (у женщины в менопаузе и т. д.)
Аденокарцинома эндометрия Аденокарцинома другой локализации Аденокарцинома без дополнительной характеристики Аденокарцинома, возможно аденокарцинома эндометрия Аденокарцинома БДУ (без дополнительного уточнения)
Другие злокачественные опухоли (по возможности определить нозологическую форму)
Оценка гормонального статуса
  • * при возможности ASCUS должны быть определены как сходные с реактивными, репаративными или предраковыми процессами;
  • ** изменения, связанные с воздействием вируса папилломы человека, ранее обозначаемые как койлоцитоз, койлоцитарная атипия, кондиломатозная атипия, включены в категорию слабо выраженных изменений клеток плоского эпителия;
  • *** по возможности следует отметить, относятся ли изменения к CIN II, CIN III, есть ли признаки cr in situ;
  • **** гормональная оценка (проводится только по вагинальным мазкам): – гормональный тип мазка соответствует возрасту и клиническим данным; – гормональный тип мазка не соответствует возрасту и клиническим данным: (расшифровать);
  • – гормональная оценка невозможна в связи с: (указать причину).

Трактовка цитологического заключения

Цитологическое заключение “Цитограмма в пределах нормы” в случае получения полноценного материала может рассматриваться как указание на отсутствие патологических изменений шейки матки.

Заключение о воспалительных поражениях требует уточнения этиологического фактора. Если этого нельзя сделать по цитологическим мазкам, необходимо микробиологическое или молекулярное исследование.

Цитологическое заключение о реактивных изменениях неясного генеза требует дополнительной (уточняющей) диагностики.

Заключение ASC-US или ASC-H также диктует необходимость обследования и/или динамического наблюдения больной. Практически во всех современных руководствах по ведению больных с поражениями шейки матки эти диагностические категории имеются. Разработан также алгоритм обследования женщин в зависимости от выявленных патологических изменений.

Интеграция различных лабораторных методов

В диагностике заболеваний шейки матки важное значение имеют клинические данные, результаты исследования на микрофлору (классические микробиологические (культуральные), методы АНК (ПЦР, RT-PCR, Hybrid Capture, NASBA, и др.).

При необходимости уточнения патологического процесса (ASC-US, ASC-H) цитологическое исследование по возможности дополняют молекулярно биологическими (p16, онкогены, метилированная ДНК и др.).

Исследования для обнаружения ВПЧ имеют низкую прогностическую значимость, особенно у молодых женщин (до 30 лет), в связи с тем, что у большинства пациенток этой возрастной группы ВПЧ-инфекция имеет транзиторный характер.

Однако несмотря на низкую специфичность теста в отношении интраэпителиальных опухолей и рака, именно у женщин моложе 30 лет он может использоваться в качестве скринингового с последующим цитологическим исследованием.

Чувствительность и специфичность значительно увеличиваются при комплексном использовании цитологического метода и исследования для обнаружения ВПЧ, особенно у больных с сомнительными цитологическими данными.

Этот тест важен при ведении пациенток с ASC-US, при динамическом наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования заболевания (CIN II, СIN III, carcinoma in situ, инвазивный рак).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector