Некроз культи желудка. Тощекищечно-желудочная инвагинация.

Рак культи желудка представляет собой злокачественное новообразование, которое развивается в оставшейся после операции части желудка (культе).

Классификация рака культи желудка

В зависимости от причин развития, рак культи желудка делят на три группы:

  • Резидуальный, или остаточный, рак. Он развивается в течение ближайших трех лет после резекции желудка, проводимой по поводу удаления злокачественной опухоли. Возникает он из-за роста злокачественных клеток, которые не были полностью удалены во время операции.
  • Рецидивный рак. К нему относят опухоли культи желудка, которые развиваются позже трех лет после удаления злокачественного новообразования. Такой рак считают рецидивом и лечат по другой схеме, чем резидуальный.
  • Первичный рак культи желудка. Он развивается после операции, проведенной по поводу доброкачественного заболевания желудка.

Причины развития рака культи желудка

Причины развития первичного рака культи желудка связывают со снижением кислотности желудочного содержимого из-за удаления части секретирующих клеток. Это приводит к развитию хронического гастрита и развитию желудочной дисплазии. Аналогичным действием обладает заброс желчи в культю желудка.

Первичный рак культи возникает у 2-6% больных в среднем через 10-20 лет после резекции желудка. Риски выше у пациентов, которым операция была сделана в молодом возрасте.

Некроз культи желудка. Тощекищечно-желудочная инвагинация.

Симптомы рака

Рак культи желудка не сопровождается какими-либо характерными симптомами, что осложняет его своевременную диагностику.

Его признаки многие пациенты и врачи принимают за пострезекционные расстройства, связанные с воспалительными процессами, рубцовыми изменениями и моторно-эвакуационными нарушениями.

Наиболее яркая клиническая картина возникает на поздних стадиях, когда присоединяются общие симптомы.

В целом, симптоматику рака культи желудка можно разделить на три группы:

  • Диспептические расстройства — чувство тяжести в желудке, отрыжка, вздутие живота.
  • Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта — чувство насыщения или переполнения желудка малым объемом пищи, рвота застойным желудочным содержимым, дисфагия — нарушение глотания.
  • Ухудшение общего состояния пациента — общая слабость, быстрая утомляемость, симптомы депрессии, необъяснимое похудание, анемия (развивается на фоне недостаточности питания и хронического кровотечения из опухоли).

На распространенных стадиях характерным симптомом является боль, которая возникает сама по себе, не связана с приемами пищи или усиливается после них.

Диагностика рака культи желудка

Операции на желудке являются фактором риска развития онкологии, и все врачи, наблюдающие данных пациентов, знают об этом. Тем не менее, во многих случаях первичный рак культи желудка диагностируется достаточно поздно, что ухудшает прогноз.

В рамках диагностики проводят следующее обследование:

  • Фиброгастроскопия культи желудка. Позволяет провести осмотр всех отделов культи желудка с использованием увеличительной оптики. Такая процедура позволяет не только выявить подозрительные участки, но и взять из них биопсию для последующего гистологического исследования.
  • Контрастная рентгенография желудка — позволяет определить растущие экзофитно опухоли, а также нарушение сократительной способности стенки желудка.
  • УЗИ, КТ и МРТ — методы медицинской визуализации, которые позволяют определить степень распространения опухоли в стенке желудка и на соседние органы и ткани. С их помощью также определяют наличие регионарных и отдаленных метастазов.

Некроз культи желудка. Тощекищечно-желудочная инвагинация.

Лечение рака культи желудка

Ключевым моментом в лечении рака культи желудка является хирургическая операция. В рамках хирургического лечения выполняют следующие объемы вмешательства:

  • Резекция культи желудка — такая операция проводится при большой культе желудка и небольшого размера опухоли или при локализации новообразования в области соустья.
  • Резекция анастомоза вместе с опухолью с последующим наложением другого анастомоза.
  • Экстирпация культи желудка — проводится полное удаление оставшейся части желудка с наложением пищеводно-кишечного анастомоза.

При распространенных процессах рекомендуется выполнять удаление рака единым блоком с пораженными тканями. Для этого проводят сложные комбинированные операции с одномоментной резекцией пораженных органов. Также удаляются регионарные лимфатические узлы.

Химиотерапия рака культи

Химиотерапия может назначаться как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде, а также в качестве самостоятельного лечения при нерезектабельном раке. Выбор режима химиотерапевтических препаратов зависит от того, первичный это процесс, или вторичный (рецидивирующий или резидуальный).

Лечение первичного рака желудка начинают с назначения капецитабина и оксалиплатина. Применяют данную схему через 4-6 недель после операции курсом в течение 6 месяцев, если позволяет состояние пациента.

При нерезектабельном первичном раке в культе желудка, проводят периоперационную химиотерапию, которая состоит из двух этапов. Сначала назначают 3 цикла ХТ по схемам CF, EOX, ECX или ECF. Ее целью является перевод неоперабельной опухоли в резектабельное состояние. После этого проводят операцию с попыткой радикального удаления опухоли и после нее еще 3 цикла ХТ по прежним режимам.

При паллиативном лечении химиотерапия подбирается с учетом чувствительности опухоли и проводится длительными курсами до потери эффективности.

Химиолучевая терапия

Химиолучевая терапия проводится как самостоятельное лечение при нерезектабельном раке желудка, а также как дополнение к операции при потенциально операбельных опухолях.

Как правило, используется дистанционная лучевая терапия. Чтобы добиться максимальной фокусировки излучения на опухоли, производят процедуру планирования с расчетом полей облучения.

На сегодняшний день самой прогрессивной технологией является четырехмерное моделирование.

Всю дозу лучевой нагрузки, которую должен получить пациент, разбивают на фракции по 1,5-2 Гр и проводят облучение в течение 5 дней с последующим 2-дневным перерывом. Полный курс может занимать несколько недель. Химиотерапия может назначаться до начала облучения или после его окончания.

Прогноз при раке культи желудка

Однозначно ответить на вопрос о продолжительности жизни при раке культи желудка невозможно, поскольку здесь имеет значение много факторов:

  • Своевременность диагностики заболевания.
  • Стадия рака желудка на момент постановки диагноза.
  • Является ли рак у данного пациента первичным или рецидивирующим.

В целом, при своевременном выявлении опухоли и радикально проведенном лечении удается добиться 5-летней выживаемости в 60-70% случаев.

Профилактика

Перенесенные операции на желудке являются фактором риска данного вида рака. Поэтому всем больным рекомендуется проходить регулярные обследования с использованием эндоскопической техники.

Если во время ФГДС выявляются подозрительные очаги неоплазии, проводят множественную биопсию с последующим морфологическим исследованием в лаборатории на предмет наличия признаков атипизма в клетках.

Если патологических очагов не обнаруживается, эндоскопию рекомендуют выполнять раз в 1-1,5 года. При наличии очагов дисплазии, исследования повторяют чаще.

Пилоростеноз (высокая желудочно-кишечная непроходимость)

Главная угроза – полная невозможность прохождения пищи из желудка в нижележащие отделы ЖКТ и развитие истощения.

Постъязвенный рубцовый стеноз привратника (пилоростеноз) или двенадцатиперстной кишки – осложнение язвенной болезни выходного отдела желудка (пилорического отдела) или луковицы двенадцатиперстной кишки.

На месте зажившей язвы образуется рубец, ткань в области рубца стягивается, прохождение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку затрудняется. Это место постоянно травмируется пищевыми массами, на него воздействует соляная кислота.

Возникает хроническое воспаление, зона сужения прогрессирует, проход становится ещё уже. Затем развивается декомпенсация: пища проходит с большим трудом, желудок расширяется и теряет свою перистальтическую функцию.

У пациентов с признаками декомпенсированной дуоденальной непроходимости желудок может достигать огромных размеров, пища перестает проходить дальше в кишку, процесс пищеварения останавливается. Возникает истощение.

Язва проявляется болями в брюшной полости. Это могут быть голодные боли или боли после еды. Сужение выходного отдела желудка проявляет себя тошнотой и чувством переполнения желудка после приёма пищи.

В норме человек должен просыпаться утром с чувством голода, но пациент с высокой непроходимостью просыпается с чувством переполнения желудка. Декомпенсация стеноза характеризуется рвотой пищей, съеденной за 2-3 часа до этого.

Декомпенсация – угрожающее жизни состояние, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Для того, чтобы диагностировать постъязвенный рубцовый стеноз выходного отдела желудка, применяются компьютерная томография с водорастворимым контрастом и рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом или с барием.

Чтобы понять, через какое время у пациента происходит эвакуация содержимого желудка в нижележащие отделы ЖКТ, врач даёт пациенту барий, делает рентгеновский снимок, и видит, куда барий распространился. Затем снимки делаются через 3, 6, 12 часов – это позволяет оценить динамику прохождения контраста и степень стеноза.

В Ильинской больнице пациентам с подозрением на высокую кишечную непроходимость всегда выполняется эндоскопическая диагностика: с помощью эндоскопа врач точно локализует место стриктуры и определяет объем хирургической помощи.

Некроз культи желудка. Тощекищечно-желудочная инвагинация.

Пилоростеноз

Источник изображения: Designua / Shutterstock

  • Баллонная дилатация зоны рубцовой стриктуры

Если пациент обратился в Ильинскую больницу на ранней стадии заболевания, и у него диагностирован компенсированный рубцовый язвенный стеноз выходного отдела желудка, то пациенту можно предложить эндоскопический метод лечения — баллонную дилатацию зоны рубцовой стриктуры.

Через рот в зону сужения проводится тонкий эндоскоп. Под одновременным контролем эндоскопа и рентгена через инструментальный канал эндоскопа в зону сужения доставляется специальный баллон. Баллон раздувается, зона стеноза растягивается, непроходимость разрешается.

Давление в баллоне контролируется манометром, что исключает повреждение и разрыв тканей желудка.

Рентген-эндоскопически ассистированная баллонная дилатация зоны рубцово-язвенного сужения выходного отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки — деликатная, но действенная операция.

  • Лапароскопическая пилоропластика

Если степень желудочно-кишечной непроходимости не позволяет провести баллонную дилатацию, но серьёзной формы декомпенсации еще нет – хирурги Ильинской больницы выполняют пациенту лапароскопическую операцию – пилоропластику.

Читайте также:  Миоидные эндокриноциты. Юкставаскулярные клетки - Гурмагтига.

Через небольшие разрезы на брюшной стенке (размером около 10 мм) в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Одновременно через рот в просвет желудка вводится эндоскоп.

С помощью лапароскопических инструментов хирург рассекает суженную зону двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка в продольном направлении, а сшивает в поперечном, тем самым значительно расширяя место сужения и разрешая непроходимость.

Второй хирург ассистирует ему из просвета желудка с помощью эндоскопа, обеспечивая максимальную безопасность манипуляций. Это малотравматичная операция, дающая устойчивый положительный эффект.

  • Лапароскопическая субтотальная резекция желудка

Если у пациента диагностирована выраженная декомпенсированная стадия желудочно-кишечной непроходимости, то вышеперечисленные операции не эффективны. В этом случае хирурги Ильинской больницы выполняют лапароскопическую субтотальную резекцию желудка.

Желудок у пациента сильно увеличен, его перистальтика нарушена, в желудке скапливается пища. Поэтому хирургу необходимо резецировать большую часть этого растянутого и потерявшего свои функции желудка. Операция выполняется лапароскопически через четыре небольших разреза.

Оставшаяся часть желудка подсоединяется к петле тощей кишки — формируется анастомоз. На следующий день после такой операции пациент уже может пить воду. Через день ему проводят рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом для контроля состоятельности анастомоза.

Если всё в порядке, то пациенту сразу разрешают есть жидкую пищу. 

Ишемический некроз культи желудка после субтотальной дистальной резекции желудка

Некроз культи желудка является одним из весьма тяжелых, чрезвычайно опасных для жизни больного, но редких осложнений дистальной резекции желудка и ваготомии [1-3, 6, 9]. Впервые ишемический некроз культи желудка описал A. Rutter в

1953 г. [10]. Частота этого осложнения составляет 0,09-0,18%, летальность — 50% [1, 2].

Н.Н. Иванов (1986) в обзоре литературы по рассматриваемой проблеме приводит данные о 75 наблюдениях этого осложнения (цит. Р.И. Григорян [1]).

Большинство больных с этим осложнением в возрасте старше 50 лет. Они оперированы по поводу рака желудка, им произведена субтотальная резекция желудка в сочетании со спленэктомией или лигированием селезеночной артерии [1, 4].

А.Ф. Черноусов и соавт. [4] полагают, что данное осложнение практически полностью можно отнести к группе последствий технических погрешностей во время операции.

Другие авторы считают ишемию причиной некрозов культи желудка [1, 10, 11].

Анатомические исследования свидетельствуют об относительно плохом кровоснабжении малой кривизны желудка, особенно кардиального отдела, по сравнению с другими его отделами.

Дополнительно в кровоснабжении культи желудка принимают участие нисходящая ветвь левой нижней диафрагмальной артерии и пищеводные артерии, которые отходят от аорты.

В 2-3% наблюдений левая нижняя диафрагмальная артерия отходит от левой желудочной. В этих условиях высокая резекция желудка с перевязкой левой желудочной артерии и спленэктомией может стать причиной развития такого осложнения [1].

Среди важных источников кровоснабжения желудка следует отметить заднюю желудочную артерию, отходящую от селезеночной к забрюшинной части кардии, и идущую к углу Гиса ветвь левой нижней диафрагмальной артерии, иногда называемую передней желудочной артерией.

Задняя желудочная артерия начинается от верхнего контура селезеночной артерии, ее устье находится в проксимальной трети а. lienalis в 10%, в средней трети в 48%, в дистальной трети в 34% наблюдений.

Устье задней желудочной артерии располагается на расстоянии 3-9 см от чревного ствола, она снабжает кровью дно желудка, заднюю стенку верхней части тела и кардию [5, 8, 11].

Частота обнаружения задней желудочной артерии колеблется от 13 до 90% [11].

Значение этой артерии в кровоснабжении культи желудка при выполнении спленэктомии очевидно.

Клиническая картина ишемического некроза культи желудка похожа на таковую при несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза и не имеет какой-либо характерной симптоматики.

При некрозе культи желудка после дистальной резекции спасти жизнь больному может только ранняя релапаротомия и экстирпация культи желудка [1-3, 7]. Описаны единичные случаи выздоровления больных после экстирпации культи желудка по поводу ее некроза [2, 3, 6].

В связи с редкостью рассматриваемого осложнения приводим собственное наблюдение.

Больной Б., 53 лет, экстренно госпитализирован в хирургическое отделение городской клинической больницы №2 Ставрополя 28.10.

08 с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, общую слабость, чувство переполнения желудка, постоянную рвоту съеденной пищей, похудание, общую слабость. Из анамнеза известно, что в 1992 г.

он перенес операцию по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки — ДПК (произведено ушивание язвы). После операции по поводу язвы не лечился.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Больной активен. Кожа и видимые слизистые бледные, сухие. Тургор кожи снижен. Пониженного питания, индекс массы тела 23. Пульс 82 в 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. От мечевидного отростка к пупку имеется старый послеоперационный рубец размером 15×1 см. Стула нет в течение 7 сут.

Газы отходят свободно. ЭГДС от 29.10: пищевод и кардия не изменены. В желудке застойное содержимое. Слизистая гиперемирована, тонус повышен. Над привратником эндофитная циркулярная опухоль 3-4 см. Опухоль распространяется на пилорический канал. Эндоскоп в ДПК не проходит. УЗИ брюшной полости от 28.10: признаки диффузных изменений в паренхиме поджелудочной железы.

Очаговых образований в печени и свободной жидкости в брюшной полости нет. Рентгенография желудка 31.10: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим. Желудок резко увеличен в размерах, нижняя граница большой кривизны в малом тазу. Контрастная масса длительно задерживается в желудке и принимает вид чаши. Эвакуация в ДПК редкими порциями.

Через 5 ч после контрольного исследования контрастное вещество остается в желудке.

Результат гистологического исследования биоптата опухоли: частицы слизистой желудка с дисплазией II-III степени с отдельными участками аденогенного рака.

После предоперационной подготовки (инфузионная терапия, ежедневные промывания желудка) 10.11 произведена операция. Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого рубца. В верхнем отделе брюшной полости сращения. Произведен висцеролиз.

Метастазов опухоли в печени и диссеминации по брюшине нет. В выходном отделе желудка циркулярная стенозирующая опухоль размером 4×6 см без прорастания серозной оболочки, не распространяющаяся выше угла желудка. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Желудок больших размеров, с гипертрофированными стенками.

Большая кривизна желудка у входа в малый таз.

Желудок мобилизован по большой и малой кривизне в блоке с большим и малым сальником. Выделена правая желудочно-сальниковая артерия. Клетчатка с лимфоузлами у ее основания смещена в препарат. Артерия перевязана, пересечена. Произведена лимфаденэктомия по ходу гепатодуоденальной связки (группа лимфоузлов №12).

Выделена, перевязана и пересечена правая желудочная артерия. Желудок отсечен от ДПК ниже привратника. Культя ДПК ушита по Мойнихену-Топроверу. Произведена лимфаденэктомия по ходу селезеночной артерии (группа лимфоузлов №11р и №11d), чревного ствола (группа лимфоузлов №9), общей печеночной артерии (№8).

Лимфоузлы с клетчаткой по ходу левой желудочной артерии (№7) смещены к препарату, левая желудочная артерия перевязана и пересечена. Перевязаны и пересечены левая желудочно-сальниковая артерия и две короткие желудочные артерии. Произведена субтотальная резекция желудка. Тощая кишка пересечена в 40 см от связки Трейтца.

Между культей желудка и отводящей петлей тощей кишки сформирован позадиободочный терминолатеральный анастомоз на длинной петле двухрядным швом. Приводящая петля анастомозирована с отводящей кишкой ниже гастроэнтероанастомоза конец в бок по Ру. Подпеченочное пространство дренировано трубкой через прокол в правом подреберье.

Левое поддиафрагмальное пространство дренировано трубкой через прокол в левом подреберье. Рана передней брюшной стенки ушита.

Результат гистологического исследования операционного препарата: недифференцированный аденогенный рак желудка, глубоко прорастающий в мышечный слой. В 3 из 17 лимфоузлов обнаружены метастазы опухоли. В краях резекции желудка опухолевых клеток нет.

Послеоперационный период протекал тяжело. Несмотря на стабильные гемодинамические показатели и отсутствие выраженных лабораторных сдвигов в анализах крови, обращала на себя внимание эйфоричность и некоторая неадекватность в поведении больного. Тем не менее перистальтика кишечника появилась к исходу 2-х суток. Начато энтеральное кормление. К вечеру 13.

11 отмечено вздутие живота, по дренажу слева стали поступать пищевые массы. Заподозрена несостоятельность гастроэнтероанастомоза и под эндотрахеальным наркозом произведена релапаротомия. В брюшной полости около 1 л серозного выпота с примесью пищевых масс. Налеты фибрина на петлях тонкой кишки, париетальной брюшине. Тонкая кишка раздута до 4-5 см.

Читайте также:  Лечение менингококковой инфекции. профилактика менингококковой инфекции. менингококковая вакцина.

Межкишечный и гастроэнтероанастомоз состоятельны. Имеется некроз передней стенки культи желудка в области тела и большой кривизны с перфоративным отверстием до 2 см в диаметре. Селезенка жизнеспособна. Ушить перфоративное отверстие не представляется возможным из-за обширной зоны некроза культи. Решено выполнить экстирпацию культи желудка.

Пересечены короткие желудочные артерии. Культя желудка вместе с анастомозом мобилизована. Отводящая петля пересечена в 10 см от гастроэнтероанастомоза, укрыта трехрядным швом. Желудок отсечен от пищевода. Между пищеводом и тощей кишкой сформирован эзофагоэнтероанастомоз по Орру-Ханту-Накаяма двухрядным швом.

В отводящую петлю трансназально проведен тонкий полихлорвиниловый зонд для питания. Произведена интубация тонкой кишки ретроградно через подвесную илеостому. Из тонкой кишки эвакуировано около 2 л химуса. Брюшная полость промыта 5 л физиологического раствора. Подпеченочное пространство дренировано трубкой через прокол в правом подреберье.

В малый таз дополнительно установлен дренаж через прокол в левой подвздошной области. Наложены редкие швы через все слои на переднюю брюшную стенку с целью возможной релапаротомии.

15.11 — операция — программная санация брюшной полости.

При ревизии все анастомозы состоятельны. Селезенка жизнеспособна. Небольшое количество серозного выпота без фибринозных наложений. После санации брюшной полости последняя послойно ушита наглухо.

Течение послеоперационного периода тяжелое, осложнившееся пневмонией слева и поддиафрагмальным абсцессом слева.

24.11 — операция — чрескожное дренирование поддиафрагмального абсцесса под ультразвуковым контролем.

Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений. Больной получал антибактериальную и инфузионную терапию, переливание плазмы и плазмозамещающих растворов.

Полость абсцесса ежедневно промывали растворами антисептиков. Интестинальный зонд удален 19.11. Швы сняты на 11-12-е сутки. Рана зажила первичным натяжением.

Дренаж из полости абсцесса удален после прекращения поступления отделяемого.

Результат гистологического исследования некротизированной культи желудка: в стенке культи желудка нарушения микроциркуляции. Сосуды полнокровны с явлениями стаза и обширными кровоизлияниями — картина геморрагического некроза культи желудка, перигастрита.

В удовлетворительном состоянии 10.12 больной выписан под наблюдение хирурга и онколога поликлиники по месту жительства.

Заключительный диагноз: рак выходного отдела желудка рТ2аN1М0, II стадия. Декомпенсированный стеноз привратника. Ишемический некроз культи желудка с перфорацией. Распространенный перитонит, фаза абдоминального сепсиса. Поддиафрагмальный абсцесс слева. Послеоперационная пневмония.

При контрольном осмотре 02.02.09 пациент жалоб не предъявляет. От освидетельствования в бюро Медико-социальной экспертизы отказался. Возобновил работу водителем такси.

Рак культи желудка и рецидивы рака

Рак культи желудка представляет собой карциному, которая образуется в оставшейся части желудка (в его культе) по крайней мере спустя 5 лет после операции, выполненной по поводу доброкачественного заболевания. Через 15 лет после резекции риск развития рака культи желудка возрастает в 2-4 раза. Средний промежуток времени между операцией на желудке и развитием рака культи желудка составляет приблизительно 20 лет.

Риск возникновения рака культи после резекции желудка повышается в 3-4 раза. Рак культи желудка составляет около 5% всех раков этой локализации.

Риск возникновения рака культи желудка в течение первых 20 лет после резекции органа по поводу язвы двенадцатиперстной кишки остается невысоким.

После 20 лет он значительно возрастает и свидетельствует о важности временного фактора для трансформации предракового состояния в злокачественную опухоль.

За последнее время все чаще наблюдаются случаи рака культи желудка, включая рецидивный рак культи и первичное раковое поражение культи желудка после предшествующих резекций по поводу язвы.

Классификация

Хирурги пользуются классификацией, разработанной М.Д. Лапиным. В соответствии с ней рак культи желудка делится на 3 группы:

  • I — Резидуальный (оставленный) рак, который развивается в первые три года после резекции желудка, выполненной по поводу онкологического заболевания (62%);
  • II — Рецидивный (повторный) рак, возникший не менее чем через три года после операции на желудке, обусловленной опухолевым процессом (23%);
  • III — Инициальный (первичный) рак, возникший не ранее трех лет после резекции желудка, предпринятой по поводу доброкачественного заболевания желудка (15%);

Жалобы и симптомы

Рак культи желудка не имеет характерных клинических признаков. Проявления заболевания часто маскируется сопутствующими пострезекци-онными расстройствами: воспалительными, рубцовыми и моторно-эвакуаторными нарушениями резецированного желудка. В целом клиническая картина рака культи желудка зависит от стадии опухолевого процесса и места его расположения.

Многочисленные жалобы наблюдавшихся больных могут быть объединены в три основные группы: 1) жалобы, характеризующие ухудшение общего физического состояния; 2) различные диспептические расстройства; 3) нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта. Особую важность представляет динамика жалоб больного с выявлением тенденции к их нарастанию.

Выявление подобных симптомов служит поводом к обязательному и срочному обследованию в клинике.

Диагностика

Несмотря на общепринятую онкологическую настороженность широких врачебных кругов, до настоящего времени рак резецированного желудка диагностируется достаточно поздно.

Большинство больных с данной патологией длительное время обследуются и лечатся в амбулаторных условиях по поводу различных пострезекционных синдромов, и тем самым упускается единственная для многих пациентов возможность своевременно получить реальную помощь в виде повторной радикальной операции.

От точной и своевременной диагностики рака культи желудка напрямую зависит эффективность повторных операций.

Рентгенография желудка, эзофагогастродуоденоскопия. Диагноз и гистологическое строение опухоли подтверждают биопсией. Для уточнения распространенности процесса показано выполнение ультразвукового исследования брюшной полости, эндосонографии и компьютерной томогра-фии.

Лечение

Печальным заблуждением следует считать распространенное мнение о бесполезности повторного хирургического вмешательства. К сожалению, часто в хирургической помощи таким пациентам отказывают, а назначают лишь симптоматическую терапию (обезболивание, дополнительное внутривенное питание и поддерживающие вливания).

Сегодня положительные результаты операций, предпринятых по поводу рака культи желудка, подтверждают их необходимость и целесообразность. Повторная операция может оказаться радикальной по отношению к опухоли и привести к излечению больного. Но даже в противном случае, удаление основного опухолевого очага и уменьшение массы опухоли позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество.

Наиболее радикальным и онкологически оправданным вмешательством является экстирпация культи желудка.

Кроме того, выполняют ререзекцию культи желудка. Основанием для этого служили наличие большой культи желудка в сочетании с небольшой опухолью, локализующейся в зоне соустья. Вмешательство может быть ограничено резекцией эзофагогастро- и эзофагоеюноанастомоза вместе с опухолью с последующим созданием нового пищеводно-кишечного соустья.

Каждый больной с рецидивом рака в культе желудка имеет реальный шанс выжить и излечиться.

Профилактика

После операции на желудке следует проводить регулярные эндоскопические осмотры с частотой 1 раз в 1-3 года. При выявлении изменений слизистой культи желудка выполняют множественные биопсии и исследуют полученный материал на наличие дисплазии и атипичных клеток. При обнаружении диспластических изменений эндоскопические исследования следует проводить более часто.

Инвагинация кишечника у детей. Клинические рекомендации

  • Инвагинация кишечника,
  • Непроходимость,
  • Лапароскопия
  • КИ – кишечная инвагинация
  • СОЭ – скорость оседание эритроцитов
  • УЗИ – ультразвуковое исследование
  • ОНК – острая непроходимость кишечника

Термины и определения

  1. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

  2. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

  3. Качество медицинской помощи  — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

  4. Критерии оценки качества медицинской помощи – показатели, которые применяются для характеристики и положительных, и отрицательных сторон медицинской деятельности, отдельных ее этапов, разделов и направлений и по которым оценивается качество медицинской помощи больным с определенным заболеванием или состоянием (группой заболеваний, состояний).
  5. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
  6. Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
  7. Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующее оказания медицинской помощи.
  8. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
  9. Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
  10. Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
Читайте также:  Эмаль зуба. Строение эмали зуба.

1. Краткая информация

1.1 Определение 

Инвагинация кишечника – смешанный вариант кишечной непроходимости, обусловленный изоперистальтическим внедрением проксимального участка кишки в дистальный (крайне редко — наоборот).

1.2 Этиология и патогенез

У детей грудного возраста причиной инвагинации кишечника чаще всего является функциональное нарушение координации кишечной моторики с преобладанием сокращений циркулярного мышечного слоя кишечной стенки.

К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника.

У детей старше года сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки).

Нарушение координации сокращения гладкой мускулатуры кишки приводят к внедрению ее участка в нижележащий по ходу перистальтики и формированию «инвагината» (обтурация кишечника).

Поскольку за кишечной трубкой внедряется и соответствующая часть брыжейки, возникает странгуляция кишечника (нарушение кровообращения в кишке). Дальнейшее изоперистальтическое продвижение инвагината усугубляет циркуляторные нарушения в кишке.

Развивается венозный застой и отек кишечной стенки, сопровождающийся отложением фибрина с адгезией брюшинных поверхностей цилиндров инвагината. Дальнейшие циркуляторные нарушения ведут к некрозу кишечной стенки и развитию перитонита.

При тонкокишечных инвагинациях некроз кишки можно ожидать через 12 – 24 часа, при подвздошно-ободочном варианте инвагинации – через 6 – 12 часов, при слепо-ободочном и толстокишечном вариантах – через 36 – 48 часов.

1.3 Эпидемиология

Инвагинация кишечника является самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей и может возникать в любом возрасте. Чаще инвагинация кишечника встречается в возрасте от 4 до 9 месяцев (85 – 90% случаев).

Мальчики страдают в два раза чаще девочек.

1.4 Кодирование по МКБ 10

K56.1 Инвагинация

1.5 Классификация

В зависимости от отдела кишечника, вовлеченного в инвагинат, выделяют несколько типов:

  • тонко-тонкокишечная (5%) – внедрение тонкой кишки в тонкую;
  • илеоцекальная (94%) – внедрение тонкой кишки в ободочную;
  • толсто-толстокишечная (1%) – внедрение толстой кишки в толстую.

Наиболее распространенная — илеоцекальная инвагинация — представлена слепо-ободочной – внедрение слепой кишки в восходящую ободочную с последующем вовлечением в инвагинат подвздошной кишки с Баугиниевой заслонкой («головка инвагината» – слепая кишка) и подвздошно-ободочной – внедрение подвздошной кишки в восходящую ободочную через Баугиниеву заслонку («головка инвагината» — подвздошная кишка).

2. Диагностика

  • Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

2.1 Жалобы и анамнез

Клиническая картина инвагинации кишечника зависит от её анатомического типа, возраста ребенка и срока, прошедшего от начала заболевания.

Поскольку, в большинстве случаев, инвагинация кишечника является илеоцевальной, то клиническую картину этой формы инвагинации у грудных детей можно считать типичной.

  • Рекомендовано выяснить у больного и/или его родителей, имеются ли жалобы на повторяющиеся приступы беспокойства, анорексию, боли в животе, тошноту, рвоту, наличие примеси крови в стуле,.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Коментарии: в классическом варианте, клиническая картина илеоцекальной инвагинации включает несколько компонентов:

  • приступообразное беспокойство ребенка, обусловленное болевой импульсацией с ущемленной брыжейки – 85 % детей. Заболевание начинается внезапно, ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, сучить ножками. Лицо становиться бледным, иногда покрывается холодным потом. Ребенок отказывается от груди. Длительность болевого приступа, как правило 3 – 7 минут, затем приступ прекращается также внезапно. Ребенок успокаивается, поведение его становиться обычным. Через несколько минут (от 5 до 20) приступ боли повторяется вновь. Постепенно приступы боли теряют свою остроту, но общее состояние ребенка ухудшается;
  •  рвота, которая в начальной стадии заболевания обусловлена висцеро-висцеральным рефлексом, а с течением времени является проявлением кишечной непроходимости – 73% детей;
  • стул с примесью крови, как результат диапедеза эритроцитов в просвет кишки – 61% детей. Впервые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный стул без патологических примесей. Через 3 – 6 часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с примесью темной крови без каловых масс, но с примесью слизи. Иногда выделения из прямой кишки имеют характер кровянистой желеобразной массы (стул по типу «малинового желе»).

Важно помнить, что в 15 – 20% случаев отсутствует важный анамнестический критерий – приступообразное беспокойство! В этом случае ребенок вял, адинамичен, имеет выраженные нарушения микроциркуляции в виде бледности кожи и слизистых.

  • пальпируемое объемное образование (инвагинат) в брюшной полости, чаще всего определяемый в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого умеренно подвижного валика мягко-эластичной консистенции. При беспокойстве ребенка получить достоверные пальпаторные ощущения при осмотре живота бывает трудно.
  • симптом Dance (симптом пустого правого подвздошья), что обусловлено вовлечением слепой кишки в инвагинат и продвижением слепой кишки в восходящую ободочную по ходу перистальтики.
  • Клиническая картина тонкокишечной инвагинации имеет некоторые отличия. Первым признаком начала заболевания так же будет сильное беспокойство, обусловленное болевым приступом за счет патологической импульсации с брыжейки кишки, ущемленной в инвагинате. Однако, продолжительность беспокойства и крика ребенка короче; в промежутках между приступами типичный «светлый» промежуток не наступает. Ребенок по прежнему отказывается от груди, соску не берет. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, повторяется рвота. Стул длительное время остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются через 12 – 24 часа от начала заболевания или позже. Пальпаторно инвагинат определяется реже, чем при илиоцекальной инвагинации. Определяется он в параумбиликальной области, подвижен и небольших размеров.
  • Клинические симптомы толстокишечной инвагинации менее выражены, чем при других видах инвагинации кишечника. Беспокойство ребенка нерезкое и непродолжительное. Общее состояние страдает в меньшей степени. При осмотре удается пальпировать инвагинат, который в данном случае располагается в левом подреберье или в левом подвздошье.
  • В редких случаях инвагинации изоперистальтическое продвижение инвагината приводит к выпадению головки инвагинированной кишки через заднепроходное отверстие (эвагинация). Слизистая оболочка эвагинированной кишки синюшна, отечна с участками кровоизлияний.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано оценить общее состояние пациента.

 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Факторы, предопределяющие кишечный некроз у пациентов с острой мезентеральной ишемией

Острая мезентеральная ишемия является гастроэнтерологическим и сосудистым неотложным состоянием. Краткосрочная смертность составляет 32-86%. Смертность коррелирует с развитием необратимого некроза кишки. У выживших пациентов после резекции кишки наблюдается синдром короткой кишки. 

Результаты недавнего исследования показали, что мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с острой мезентеральной ишемией позволяет снизить частоту резекции кишки и повысить краткосрочную и долгосрочную выживаемость. Поэтому одной и важнейших целей лечения пациентов с данным заболеванием является профилактика прогрессии обратимого некроза в необратимый. 

Методы

Выполнено одноцентровое проспективное когортное исследование (2009-2015 гг.) с включением пациентов с острой мезентеральной ишемией. 

  • Первичной конечной точкой исследования было развитие необратимого трансмурального кишечного некроза, подтвержденного гистологическим исследованием в послеоперационном периоде. 
  • Пациенты с острой мезентеральной ишемией, которым не производилась резекция кишки, рассматривались как пациенты без кишечного некроза. 
  • Клинические, биологические и рентгенологические данные сравнивались в регрессивной модели Кокса.

Результаты

В анализ были включены 67 пациентов (43% женщины), средний возраст которых составил 54 года (18-65 лет).

  • Причина острой мезентеральной ишемии имела артериальную природу в 61% случаев, венозную — в 37% случаев и неокклюзивную причину у 2% пациентов. 
  • Резекция кишки и необратимый трансмуральный кишечный некроз имели место у 42% и 34% больных, соответственно. 
  • Мультивариантный анализ позволил выявить факторы, ассоциированные с развитием трансмурального некроза кишки. К ним относились: полиорганная недостаточность (коэффициент рисков (HR), 3.1, 95% CI: 1.1–8.5; P=0.03), сывороточный уровень лактата >2 ммоль/л (HR: 4.1, 95% CI: 1.4–11.5; P=0.01) и дилатация кишечных петель по данным компьютерной томографии (HR: 2.6, 95% CI: 1.2–5.7; P=0.02).
  • Частота трансмурального необратимого некроза кишки повышалась с 3% до 38%, 89% и 100% у больных с 0, 1, 3 и 3 факторами риска, соответственно. 
  • Площадь под кривой для диагноза кишечного некроза составила 0.936 (95% CI: 0.866–0.997). Показатель зависел от числа предопределяющих факторов. 

Заключение

Выявлены 3 предиктора необратимого трансмурального ишемического повреждения кишки, требующего резекции кишки у пациентов с острой мезентеральной ишемией. 

Мониторинг этих факторов позволяет избежать лапаротомии, предупредить резекцию, а также осложнения, связанные с некрозом. 

Источник: Alexandre Nuzzo, Leon Maggiori, Maxime Ronot, et al. Am J Gastroenterol 2017; 112:597–605. 

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector