Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.

Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.

Описание патологии

Несмотря на схожесть симптомов, вертиго делят на 2 вида:

  • Системное (истинное). Связано с поражением вестибулярного аппарата. Этот орган отвечает за равновесием, анализирует изменение ориентации головы и тела в пространстве. Пациент чувствует, что окружающие его вещи или он сам движется, но на самом деле этого не происходит.
  • Несистемное (неистинное). Случается, по другим причинам, не связанным с вестибулярным аппаратом. Это может быть предобморочное состояние из-за перегрева, боли, отравления, из-за неврологических болезней или дезориентация в связи с тревожностью (паническая атака, страх высоты и прочее).

Специалисты разных медицинских областей называют вертиго одной из частых жалоб, с которыми к ним обращаются пациенты. От 8 до 30% населения хотя бы раз в жизни сталкивались с головокружением. У большинства больных оно не связано с опасными болезнями, но пациенты неотложной помощи показывают противоположную статистику:

  • аритмия – 1%
  • нарушение мозгового кровообращения – 6%;
  • инсульт и острые инфекции – 15%;
  • тяжелые патологии в результате ЧМТ – 30%.

Умственное или физическое перенапряжение, хроническая усталость, перегревание на солнце или падение артериального давления в результате длительного пребывания вертикально также могут спровоцировать шаткость. Пациенты обычно быстро восстанавливаются и не вызывают скорую помощь.

Причины

Системное головокружение

Источником истинного пароксизма служит вестибулярный аппарат (ВБА).

Он не ограничен отдельным участком, это целая система, которая охватывает лабиринт внутреннего уха, нервные каналы, мозговой ствол, мозжечок головной мозг с гипофизом, кору ЦНС.

Связи между этими отделами и спинным мозгом обеспечивают правильную ориентацию в пространстве. Любые изменения в вестибулярной системе на уровне внутреннего уха или головного мозга ведут к сбоям равновесия.

Шаткость из-за расстройства ВБА происходят под влиянием:

  • механического повреждения внутреннего уха;
  • болезни Меньера;
  • воспаления нерва, проходящего через вестибулярный анализатор (нейронит);
  • периферической фистулы;
  • лабиринтита;
  • опухолевой невриномы;
  • раздражения улиткового нерва.

Центральный отдел анализатора располагается в головном мозге, поэтому его патологии тоже влияют на вестибулярную систему. Это могут быть кратковременные нарушения кровообращения, ишемические инсульты, мигрени, кровоизлияния в мозжечок, рассеянный склероз, опухоли ствола, гипофиза и прочее.

Несистемное головокружение

Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.

  • резкое снижение артериального давления при смене ориентации в пространстве (например, подъем с кровати);
  • патологии сердца, не позволяющие питать кислородом головной мозг;
  • депрессивность;
  • острая/хроническая анемия;
  • скачки уровня сахара в крови;
  • длительный прием лекарств.

Хронические вертиго часто встречаются среди пожилых людей. Устойчивые заболевания и возрастные изменения повреждают связи, которые отвечают за равновесие. В молодом возрасте причиной может быть курение, тревожность, сердечная недостаточность, употребление алкоголя, антибиотиков, предынсультное или предынфарктное состояние. Усилить симптомы могут неврологические заболевания и некоторые факторы внешней среды. Головокружение проявляется сильнее, если рядом движутся предметы, толпа людей. На открытом пространстве, где нет зрительной «точки опоры» тоже может возникнуть пароксизм.

Эмоциональность также может стать причиной синдрома неустойчивости: внезапное волнение, всплеск радости или страха, постоянная тревога ведут к затуманенности сознания вплоть до его потери.

Симптомы

Признаки могут различаться, но чаще всего пациенты описывают ощущения так:

  • мнимое чувство движения тела в пространстве;
  • зыбкость опоры под руками или ногами;
  • ощущение провала, волновой качки;
  • ложное передвижение окружающих предметов.

Истинное головокружение начинается внезапно, обладает выраженным вращательным характером. При тяжелом течении больной страдает от тошноты и рвотных приступов. Подобное состояние может длиться до 24 часов. При поражении ВБА и обострении неврологических заболеваний период растягивается до нескольких дней или недель. Если страдает головной мозг, гипофиз, соседние нервы, симптомы дополняются:

  • снижением слуха, посторонними шумами в ушах;
  • падениями без опоры;
  • болями в голове, зрительными галлюцинациями, раздвоением предметов;
  • непроизвольным движением глазных яблок.

Неистинное головокружение часто возникает перед обмороком, продолжается несколько секунд. Больной в это время бледнеет, утрачивает концентрацию. Если в эти секунды принять сидячее или лежачее положение, симптомы быстро исчезают. Неврологическое поражение ведет к устойчивой потере равновесия при ходьбе, при этом нередки падения и связанные с ними травмы.

Психогенную шаткость пациенты описывают, как затуманенность сознания, «легкость в голове». Возникает на фоне общей тревожности или хронического стресса. Усиливается под влиянием внешних факторов: при посещении мест скопления людей, в общественном транспорте и т.д.

Осложнения

Систематические головокружения говорят о наличии патологии, которую нужно вовремя лечить.

Если этого не сделать, возрастает риск осложнений, особенно при неврологических заболеваниях и нарушениям мозгового кровообращения.

Психогенное вертиго также нуждается в адекватной диагностике и избавлении от источника – депрессии. В противном случае есть шанс закрепления неустойчивости и нарушения равновесия.

Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.Без должного лечения болезнь Меньера на третьей стадии ведет к падению слуха и постоянному шуму в ушах. Вместе с шаткостью это ведет к снижению активности больного, депрессии и инвалидности. К такому же итогу приводят не долеченные цереброваскулярные заболевания головного мозга. Для их раннего выявления необходима адекватная диагностика, например, МРТ с контрастом.

Необязательным, но частым последствием пароксизма являются травмы. Из-за плохой устойчивости, нарушения координации человек падает, получает ушибы и переломы, которые могут на долгое время его обездвижить. Это особенно опасно в пожилом возрасте, так как риск переломов растет из-за хрупкости костей, а скорость их регенерации снижается.

Диагностическая программа

Сбор анамнеза

Первым специалистом, к которому стоит обратиться, это терапевт. После сбора анамнеза врач ставит предварительный диагноз или направляет к профильным докторам: неврологу, нейрохирургу, психиатру. Отправляясь на прием, нужно заранее подготовить ответы на следующие вопросы:

  • При каких обстоятельствах начался синдром.
  • Как долго это продолжается.
  • Как часто случаются эпизоды, сколько по времени они продолжаются.
  • Были ли обмороки.
  • Есть ли триггеры, провоцирующие приступ (повороты головы, торса, резкая смена положения тела, мелькающие предметы окружающей среды, людное место и прочее).
  • Снижается ли слух в это время, появляется шум в ушах.
  • Какие сопутствующие симптомы наблюдаются (тошнота, боли в голове, слабость в руках или ногах, расстройства речи).

Как только доктор поймет, истинным или несистемным синдромом страдает пациент, будет назначена узкая диагностика.

Осмотр пациента

При обследовании применяют координационные тесты и визуальную оценку нистагма (движения глаз). Пациента просят встать в позу Ромберга – вертикально со сдвинутыми плотно стопами, вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами. Если удержаться в такой позе сложно, вероятно повреждение ЦНС.

Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.

Тест с ходьбой на месте с закрытыми глазами показывает, в какую сторону отклоняется человек при неверной координации. В этой же стороне располагается пораженный участок ВБА. При центральной дисфункции отклонение происходит в разные стороны, иногда тест завершается падением с поворотом в сторону патологии в мозжечке.

Обязательно делают ортостатическую пробу: измеряют давление лежа, затем сразу после подъема и через несколько минут после этого. Если показатели снизились на 20 мм ртутного столба, есть повод диагностировать предобморок из-за ортостатической гипертензии.

Инструментальные методы

Мало определить диагноз, нужно выявить причины синдрома, чтобы их устранить. Если у больного в прошлом были обнаружены заболевания, связанные с нарушением мозгового кровоснабжения, сосудистыми аномалиями или новообразованиями, проводят МРТ головного мозга.

Эта технология считается самой эффективной при изучении центральной нервной системы и ее оболочек. В качестве обследования после инсульта лучшие результаты дает КТ головного мозга. По особым показаниям для исследования кровеносной сети добавляется контраст.

Он усиливает четкость снимков, помогает оценить скорость кровотока, найти участки со сниженным кровообращением.

Так как злокачественные опухоли окутаны развитой сетью сосудов, на МРТ головы с контрастом они отчетливо видны. Окрашивающий раствор накапливается в новообразованиях быстрее, чем в здоровых тканях, поэтому на сканах заметны даже небольшие очаги рака. По той же причине назначают МРТ гипофиза, так как самым распространенным заболеванием этой железы является рост опухолей.

В результате МРТ исследования и КТ с контрастом обнаруживают следующие причины шаткости:

  • церебральный инфаркт;
  • рассеянный склероз;
  • врожденные аномалии мозжечка;
  • кровоизлияния;
  • опухоли ствола;
  • инфекции и фиброз после воспаления.

Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.МРТ гипофиза актуально провести при фоновых гормональных нарушениях, сопровождающих пароксизм. Ультразвуковое исследование назначают для оценки проходимости и целостности артерий шеи. Показаниями к сканированию служит:

  • высокое артериальное давление;
  • предрасположенность к наследственным заболеваниям сердца;
  • ожирение;
  • диабетический синдром.

Если признаки указывают на кардиогенный источник головокружений, появляется смысл в проведении ЭКГ, мониторинга Холтера и ЭхоКГ. При малой эффективности этих методов дополнительную информацию получают по результатам МРТ сердца или КТ коронарографии с контрастом.

Читайте также:  Динуклеотиды. Структура ДНК. Модель ДНК.

Как записаться на обследование

Чтобы найти клинику рядом с домом или конкретной станцией метро, воспользуйтесь фильтрами на сайте. На сервисе собраны диагностические центры Москвы с подробными прайс-листами, отзывами, рейтингами и контактами.

Укажите название услуги и район расположения, сравните варианты, выберите лучшее предложение. Записаться на процедуру помогут сотрудники консультационной службы.

Позвоните им по номеру 8 (495) 363-40-76, задайте оставшиеся вопросы и запишитесь на обследование с дополнительными скидками.

Источники:

  1. Парфенов В. А., Замерград М. В., Мельников О. А. Головокружение. Диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки: учебное пособие. — 3-е изд. — М.: Медицинское информационное агентство, 2019. — 207 с.
  2. Овчинников Ю. М., Морозова С. В. Введение в отоневрологию. — М.: Академия, 2006. — 220 с.
  3. Парфёнов В. А., Замерград М. В. Головокружение в неврологической практике // Неврологический журнал. — 2005. — № 1. — С. 4-11.
  4. Антоненко Л. М., Бестужева Н. В., Парфёнов В. А. Диагностика и лечение головокружения в амбулаторной практике // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. — 2015. — № 1. — С.55-60.
  5. Штульман Д. Р. Головокружение и нарушение равновесия / под ред. Н. Н. Яхно // Болезни нервной системы. — М., 2005. — С. 125-130.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: современные подходы к диагностике и лечению uMEDp

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – распространенное заболевание, одна из самых частых причин вестибулярного головокружения. Для диагностики ДППГ используют позиционные тесты, отличающиеся высокой чувствительностью и специфичностью.

Лечение ДППГ предполагает проведение специальных репозиционных маневров, эффективность которых достигает 95%.

В отсутствие эффекта и при рецидивирующем течении заболевания назначают медикаментозную терапию, в частности витамин D, бетагистин, транстимпанальное введение кортикостероидов.

В статье приводится клинический случай: пациентка обратилась с жалобами на приступы вращательного головокружения. Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.

Рис. 1. Проба Дикса – Холлпайка

Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.

Рис. 2. Проба МакКлюра – Пагнини

Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.

Рис. 3. Маневр Эпли при ДППГ с повреждением левого заднего полукружного канала

Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.

Рис. 4. Маневр Лемперта при ДППГ с повреждением правого горизонтального полукружного канала

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – самая распространенная причина головокружений. Встречаемость патологии варьируется от 10,7 до 64,0 случаев на 100 тыс. населения, риск перенести ее в течение жизни достигает 2,4% [1, 2]. Пик заболеваемости приходится на 50–60 лет, женщины страдают ДППГ в два-три раза чаще, чем мужчины [1].

Для ДППГ характерны приступы вестибулярного головокружения при изменении положения головы [3–5]. Приступ развивается вследствие появления в полукружных каналах отолитовых частиц, свободно перемещающихся, реже – фиксированных на купуле ампулярного рецептора. В 70–80% случаев причины появления частиц остаются невыясненными.

ДППГ может быть обусловлено черепно-мозговой травмой (пост-травматическое), лабиринтитом или, например, вестибулярным нейронитом [6–8]. ДППГ ассоциируется с остеопенией, остеопорозом и сниженным уровнем витамина D в плазме крови, а также мигренью [9–11].

Доля идиопатических форм заболевания превышает долю вторичных, например посттравматического ДППГ, при этом первые преобладают у пожилых пациентов, вторые – у молодых.

Приступ головокружения сопровождается специфическим позиционным (вертикально-торсионным или горизонтальным) нистагмом, направление которого зависит от того, какой из полукружных каналов поражен.

Головокружение характеризуется большой интенсивностью, малой продолжительностью (не более минуты), может сопровождаться тошнотой и рвотой (особенно если приступы следуют один за другим с небольшими интервалами или вместо того, чтобы избегать лишних движений, пациент начинает активно двигаться, менять положение головы).

  • В некоторых случаях, чаще у пожилых больных, вместо классического позиционного головокружения отмечаются неустойчивость и нарушение равновесия [12].
  • При ДППГ отсутствуют тиннитус, нарушения слуха, очаговые неврологические расстройства.
  • Диагностика
  • Диагноз ДППГ подтверждается результатами позиционных тестов (пробы Дикса – Холлпайка и МакКлюра – Пагнини) [13, 14].

Проба Дикса – Холлпайка предназначена для выявления ДППГ с повреждением (каналолитиазом) заднего полукружного канала. Пациента необходимо посадить на кушетку и повернуть его голову на 45º в исследуемую сторону.

Далее пациента укладывают на спину и запрокидывают его голову назад (так, чтобы она немного свешивалась над краем кушетки) (рис. 1).

Тест считается положительным, если в положении лежа после небольшого латентного периода (1–15 секунд) появляются головокружение и вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом, направленным в сторону нижележащего уха.

Проба МакКлюра – Пагнини позволяет установить повреждения горизонтального полукружного канала. При проведении этой пробы пациента укладывают на спину, его голова приподнимается на 30º.

Далее врач поворачивает голову в одну из сторон на 90º и ждет не менее 30 секунд появленияголовокружения и нистагма, отмечая их длительность и направление.

Затем процедура повторяется в противоположную сторону (рис. 2).

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых головокружение также носит позиционный характер, прежде всего с центральным позиционным головокружением, обусловленным неврологическими заболеваниями, поражающими ствол мозга и мозжечок.

У пациентов с центральным позиционным головокружением помимо головокружений имеются неврологические расстройства. Кроме того, центральный позиционный нистагм может быть строго вертикальным (без свойственного ДППГ торсионного компонента), монокулярным, не иметь латентного периода, не затухать с течением времени или не сопровождаться головокружением [15–17].

Лечение

Репозиционные маневры. ТерапияДППГ предполагает проведение репозиционных маневров с целью вернуть отолитовые частицы из полукружного канала в преддверие лабиринта. При этом для каждого полукружного канала разработан свой лечебный маневр [6, 14, 18–20]. Эффективность репозиционных маневров при ДППГ достигает 95% [18].

При ДППГ с повреждением заднего полукружного канала наиболее широко используется маневр Эпли. Маневр проводится в несколько этапов. Сначала пациента усаживают на кушетку и поворачивают его голову на 45º в пораженную сторону.

Потом его укладывают на спину так, чтобы голова свешивалась с края кушетки на 30º, при этом сохранялся ее разворот на 45º. После прекращения головокружения и исчезновения позиционного нистагма пациента оставляют в этом положении еще 30 секунд. Затем голову пациента поворачивают на 90º в противоположную (здоровую) сторону.

Это положение также удерживается в течение 30 секунд после нивелирования симптомов. Далее пациента укладывают набок так, чтобы голову можно было повернуть на 90º в здоровую сторону, и оставляют в этом положении на 30 секунд после прекращения головокружения и исчезновения нистагма.

В конце маневра больного возвращают в положение сидя, при этом его голова должна быть наклонена вперед, а подбородок касаться груди (рис. 3).

При ДППГ с повреждением горизонтального полукружного канала наиболее широко применяется маневр Лемперта.

Порядок проведения: пациента укладывают на спину, затем его голову поворачивают набок в поврежденную сторону и удерживают в этом положении 90 секунд.

Затем пациента последовательно поворачивают в здоровую сторону на 360º вокруг продольной оси с шагом в 90º. Каждое положение фиксируется на 90 секунд. По окончании поворота пациента возвращают в положение сидя (рис. 4).

Медикаментозное лечение. В настоящее время изучается эффективность витамина D, бетагистина [21, 22]. Есть немногочисленные данные об эффективности транстимпанального введения кортикостероидов при рефрактерности к репозиционным маневрам [23]. Однако для подтверждения эффективности медикаментозного лечения при ДППГ требуется проведение исследований.

Клинический случай

Больная Л., 57 лет, обратилась к неврологу с жалобами на приступы вращательного головокружения, возникающие утром после сна при вставании с постели. Особенно сильное головокружение отмечается при повороте на левый бок. Головокружения сопровождаются тошнотой, реже рвотными позывами, неустойчивостью. Длительность приступа около минуты.

В период между приступами тошнота и неустойчивость при ходьбе сохраняются. В покое состояние улучшается, однако даже при незначительных движениях головой головокружение и тошнота возвращаются. Головокружения не сопровождаются снижением слуха, шумом в ушах или ощущением их заложенности, головной болью и неврологическими нарушениями.

Симптом появился около двух недель назад.

  1. В анамнезе мягкая артериальная гипертензия в течение 15 лет, варикозное расширение вен нижних конечностей.
  2. На основании жалоб, анамнеза, результатов рентгенографии шейного отдела позвоночника (выявлены признаки унковертебрального артроза дугоотростчатых суставов) и ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (выявлена гипоплазия левой позвоночной артерии) поставлен диагноз «синдром позвоночной артерии».
  3. Назначены вазоактивные средства и рекомендовано носить воротник Шанца для стабилизации шейного отдела позвоночника.
  4. На фоне терапии пациентка отметила уменьшение головокружения (что, вероятно, связано с ограничением движений в шейном отделе позвоночника при ношении воротника), однако оно сохранялось.

При обследовании: общее состояние удовлетворительное. Артериальное давление – 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту, пульс ритмичный.

Неврологический статус: очаговых неврологических симптомов не выявлено – больная четко выполняет координаторные пробы, при ходьбе и в позе Ромберга устойчива.

Однако при проведении пробы Дикса – Холлпайка с поворотом головы влево после короткого (две-три секунды) латентного периода нарастает в течение нескольких секунд, а затем затухает вертикально-торсионный геотропный нистагм (продолжительность 15–20 секунд). Нистагм сопровождается выраженным головокружением, тошнотой и позывами к рвоте.

При его затухании головокружение уменьшается, однако тошнота и слабость сохраняются. Повторение пробы приводит к головокружению и нистагму, однако меньшей выраженности.

  • Исходя из особенностей головокружения (приступы спровоцированы переменой положения головы, головокружение продолжается менее минуты и прекращается в покое), отсутствия других очаговых неврологических нарушений, положительной пробы Дикса – Холлпайка и некоторого истощения нистагма, регистрируемого при повторении пробы, поставлен диагноз «каналолитиаз левого заднего полукружного канала».
  • Пациентке проведен репозиционный маневр Эпли для левого заднего полукружного канала.
  • Результат лечения – регресс головокружений и нистагмов.
  • Вазоактивные средства, назначенные ранее, и ношение воротника Шанца отменены.

На повторном осмотре через неделю пациентка отметила отсутствие нистагмов и головокружений. Таковые не выявлены и при проведении пробы Дикса – Холлпайка.

Заключение

ДППГ представляет собой одну из частых причин головокружений. Заболевание легко диагностируется при помощи позиционных тестов и хорошо поддается лечению репозиционными маневрами. Поэтому роль препаратов в лечении ДППГ невелика. Лекарственные средства целесообразны в случае рецидивов или неэффективности репозиционных маневров.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: головокружение, остеопения, рвота, тошнота, давление

Обследование при головокружении

В разделе сайта диагностика приведено множество методов обследования. При этом все они представляют реальную диагностическую ценность, хотя и не всегда доступны.

Задачей данной статьи является раскрытие алгоритма обследования пациентов с наличием такого симптома как головокружение.

В статье приведена схема обследования пациентов с имеющимся головокружением, при этом отдельно и емко рассмотрены основные метод исследования и отдельные этапы диагностики.

Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.

Содержание:

Сбор жалоб

Сбор жалоб представляет наиглавнейшую задачу при обследовании пациента с головокружением. Ведь под головокружением многие люди подразумевают совершенно разные ощущения.

Важно оценить и отделить истинное (вестибулярное) головокружение, представляющее собой ощущение вращения головы или тела в одной плоскости, от несистемного головокружения (больше представляющее собой дискомфорт внутри головы и некую неустойчивость), от предобморочного и иных состояний.

Оценив характер головокружения (или определившись с тем, что под «головокружением» пациент понимает нечто совершенно иное), важно оценить провоцирующие факторы, которые вызывают или усиливают головокружение.

Так, указания на смену положения головы помогают заподозрить наличие доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, резкое принятие вертикального положения – ортостатическую гипотензию, нахождение на людях и эмоциональные провоцирующие факторы – психогенное головокружение.

Важно определяться с наличием сопутствующих симптомов (шум в ушах, тошнота, рвота, головная боль и т.д.).

Так, нередкая причина вестибулярного головокружения – болезнь Меньера – рано или поздно обязательно приводит к появлению шума в пораженной стороне, снижению (стойкому) слуха.

При вестибулярной мигрени часто бывают такие явления как тошнота и рвота в момент приступа, может быть типичная мигренозная аура и т.д.

Важно оценивать продолжительность и характер приступов и определяться со множеством вероятных сопутствующих симптомов, которые люди могут предъявлять и совсем не обязательно они касаются головокружения.

Сбор анамнеза

Во время сбора анамнеза важно выявлять и исключать прием лекарственных препаратов, которые также могут приводить к головокружению. Важно уточнять как давно и как часто протекают приступы головокружения, чем они провоцируются и чем, по мнению пациента, они были вызваны впервые.

Необходимо выявлять факторы наследственного риска в отношении тех или иных заболеваний, уточнять какое лечение проводилось, какова была его эффективность, также постараться выявить схожие с текущими симптомами анамнестические сведения – ведь зачастую человек может забыть о том, что за последние десять-пятнадцать лет у него было несколько приступов головокружения, которые самостоятельно и быстро проходили, тогда как серийность приступов может быть указанием на тот или иной процесс.

Объективный осмотр

Во время объективного осмотра необходимо, прежде всего, исключать ортостатическию гипотензию (проведение ортопроб), наличие аритмий (аускультация сердца).

Также важно определиться с наличием явных признаков поражения печени (выступание ее за границы, наличие «сосудистых» звездочек и т.п.

), сосудов нижних конечностей (ощущение их прохладности на ощупь, отсутствие пульса на тыльной артерии стопы, наличие явного варикозного расширение вен и т.п.) и т.д.

Неврологический осмотр

В неврологическом статусе важно оценить выполнение координаторных проб (пальценосовая, пяточноколенная пробы), оценить тест маршевой ходьбы, провести пробу Ромберга, однако наибольшее значение необходимо придать нистагму. Именно по исследованию нистагма можно с высокой вероятностью определиться с уровнем поражения.

Тщательное исследование нистагма, оценка быстрого и медленного компонента, в измерении продолжительности и направления нистагмоидных движений в некоторых случаях (особенно при технической невозможности) позволяет отказаться от проведения видеонистагмографии, хотя в экспертных случаях ее проведение невозможно заменить.

Также важно оценить общий неврологический статус, выявить очаговые симптомы, которые могут указать на центральную причину головокружения (ОНМК, рассеянный склероз, черепно-мозговая травма и т.д.).

Инструментальные методы исследования

Подходя к инструментальным методам исследования следует отметить проблемы гипер и гиподиагностики различных заболеваний.

К сожалению, многие врачи уделяют меньше внимания физикальным методам обследования и ориентируются на дополнительные инструментальные методики. Однако в случае головокружения эта совершенно неправильно.

В этом разделе статьи я хочу отметить два аспекта – гипердиагностику сосудистого головокружения и гиподиагностику вестибулярных периферических причин.

Думаю, ни для кого не секрет, что старше определенного возрастного порога, начинают формироваться определенные нормальные возрастные изменения.

И эти изменения будут иметь четкое отражение при проведении исследования, будь то МРТ головного мозга или ультразвуковое исследование сосудов. При этом вовсе не факт, что данные причины приводят к имеющимся проявлениям.

Также стоит сказать, что ряд заболеваний (в частности, упомянутое выше ДППГ), может имитировать ОНМК. Но проведение МРТ в этом случае ничего не даст.

Именно поэтому хочется сказать, что все инструментальные методики важны, однако их проведение должно быть взвешенным.

При наличии неврологического дефицита – следует провести МРТ головного мозга, при повторяющихся приступообразных головокружениях, сопровождающихся изменением слуха – показать такого пациента ЛОР врачу, а также провести аудиометрию, калорическую пробу, в случае наличия нистагма, быстрый компонент которого глазом сложно, а также есть данные за поражение периферического отдела вестибулярной системы – показано проведение видеонистагмографии.

В заключение хочу сказать такой факт, несмотря на некоторые огрехи и общую «громоздкость» медицины в России не стоит игнорировать врачебное мнение.

Доверяя «компетентным» источникам, в частности сети Интернет, а также интерпретируя имеющиеся данные, зная, что у вас есть «остеохондроз и эти самые, бляшки в шее» не всегда мнение пациента будет правильней, и при всех случаях головокружения лучше обратиться за помощью к врачу-неврологу для наиболее оптимальной диагностики.

Центр головокружений | | ГКБ №23 имени И.В. Давыдовского

Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.

Головокружением часто называют самые разные ощущения – от чувства вращения «как на каруселях» до кажущейся неустойчивости «как после корабля или долгой поездки в поезде». В некоторых случаях головокружение быстро проходит, в других – длится месяцами и даже годами. Тем не менее даже короткий приступ головокружения – повод обратиться за медицинской консультацией, ведь и он может быть признаком опасного заболевания. Иногда справиться с головокружением можно достаточно быстро, за несколько минут. Однако многие заболевания, проявляющиеся головокружением, требуют продолжительного и кропотливого лечения, подразумевающего медикаментозную терапию, вестибулярную реабилитацию и хирургические вмешательства.

Причины головокружений столь же разнообразны, как и его формы. Среди них – заболевания вестибулярной системы (например, внутреннего уха), головного мозга, сердечно-сосудистой системы, периферической нервной и эндокринной систем, снижение зрения и даже хронический стресс.

Заболевания вестибулярной системы

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)

Это заболевание возникает в результате появления в лабиринте внутреннего уха кристаллов карбоната кальция – фрагментов отолитовой мембраны преддверья лабиринта.

Эти кристаллы смещаются при движениях головы, каждый раз вызывая приступы головокружения, которые как правило длятся недолго, 15-30 секунд, но могут быть очень сильными, сопровождающимися резкой неустойчивостью, вплоть до падения, тошнотой, рвотой.

Между приступами может оставаться небольшая неустойчивость. Расстройства слуха не характерны.

Диагноз устанавливается при помощи специальных провокационных позиционных проб: врач наклоняет пациента так, чтобы спровоцировать приступ головокружения и следит за непроизвольными движениями глаз, возникающими в момент приступа головокружения. Эти движения глаз называются нистагмом. По характеру нистагма можно не только подтвердить предположение о ДППГ, но и точно установить в какой части внутреннего уха оказались кристаллы, что важно для дальнейшего лечения.

Лечение ДППГ сводится к вестибулярной гимнастике (упражнения Брандта-Дароффа) или выполнению специальных лечебных репозиционных маневров (например, маневр Эпли). Эффективность лечения обычно весьма высока и позволяет избавиться от головокружения почти во всех случаях.

Медикаментозная терапия при ДППГ нужна лишь в тех случаях, когда приступы возобновляются снова и снова после успешно поведенного лечения, то есть при так называемых рецидивирующих формах ДППГ.

Иногда симптоматические средства (например, лекарства от тошноты) могут потребоваться перед проведением репозиционного маневра, поскольку головокружение во время этой процедуры может быть достаточно сильным.

Вестибулярная мигрень

Мигрень – заболевание, которое в обычном случае вызывает приступы головной боли. Однако в некоторых случаях мигрень проявляется совсем не болевыми симптомами, а например преходящими расстройствами зрения или приступами головокружения (вестибулярная мигрень).

Головокружение при вестибулярной мигрени продолжается от нескольких минут до нескольких суток, бывает очень сильным или, напротив, «стертым», как при укачивании, нередко сопровождается тошнотой и рвотой, свето- и звукобоязнью. Головная боль далеко не всегда сопровождается приступы головокружения пи вестибулярной мигрени.

Чаще приступы головной боли и головокружения возникают сами по себе, отдельно друг от друга. Нарушения слуха не характерны, но в некоторых случаях возможно небольшое снижение слуха или шум в ухе.

Диагноз вестибулярной мигрени устанавливается в соответствии с характерными клиническими признаками и после исключения других заболеваний, способных вызывать похожие приступы.

Лечение при частых приступах сводится к медикаментозной терапии, которая позволяет урежать приступы головокружения. Обычно лекарственные средства назначают на несколько месяцев и повторяют курс в зависимости от его эффективности.

Болезнь Меньера

Болезнь Меньера – заболевание внутреннего уха, которое проявляется приступообразным головокружением, прогрессирующим, как правило односторонним, снижением слуха и шумом в ухе. Заболевание обычно начинается в среднем возрасте и продолжается много лет. По мере прогрессирования тугоухости приступы головокружения могут постепенно урежаться или совсем исчезать.

  • Диагноз болезни Меньера устанавливают на основании клинической картины, результатов специальных вестибулярных тестов* и характерного снижения слуха, выявляемого при тональной пороговой аудиометрии.
  • Лечение заключается в бессолевой диете и приеме некоторых медикаментозных средств, влияющих на состояние внутреннего уха.
  • Вестибулярный нейронит

Вестибулярный нейронит проявляется приступом сильного головокружения, которое может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Головокружение обычно возникает внезапно, но иногда ему предшествует простуда или переохлаждение. После прекращения приступа остается неустойчивость, которая, постепенно уменьшаясь, может сохраняться до нескольких недель или месяцев.

Заболевание начинается так внезапно и проявляется столь сильным головокружением, что нередко его ошибочно принимают за инсульт. На самом деле вестибулярный нейронит вызывается вирусом простого герпеса, поражающим вестибулярный нерв и тем самым нарушающим работу вестибулярной системы.

Снижение слуха для вестибулярного нейронита не характерны. В тех случаях, когда вместе с приступом головокружения снижается слух, говорят о лабиринтите.

Важную роль в диагностике вестибулярного нейронита и в дифференциальной диагностике этого заболевания с инсультом играют специальные вестибулярные тесты*.

Важную роль в лечении вестибулярного нейронита занимает вестибулярная гимнастика. Она помогает значительно ускорить восстановление.

Перилимфатическая фистула и синдром дегисценции верхнего полукружного канала

Эти заболевания приводят к нарушению герметичности или истончению стенок лабиринта внутреннего уха.

При перилимфатической фистуле возникает соустье между средним и внутренним ухом, а при дегисценции верхнего полукружного канала истончается костная стенка, отделяющая полость внутреннего уха от внутричерепного пространства.

Характерной чертой этих заболевания бывают приступы головокружения в ответ на физическое напряжение, натуживание или громкие звуки. Нередко снижается или искажается слух на больное ухо.

  1. Диагноз устанавливают на основании результатов вестибулярных тестов*, тональной пороговой аудиометрии и КТ височной кости.
  2. Лечение в некоторых случаях подразумевает хирургическое восстановление целостности костной стенки внутреннего уха.
  3. Двусторонняя вестибулопатия

Двусторонняя периферическая вестибулопатия – хроническое заболевание, при котором одновременно или последовательно повреждаются оба лабиринта внутреннего уха или оба вестибулярных нерва (с левой и правой стороны).

Причинами двусторонней вестибулопатии могут быть токсические факторы (например, прием некоторых лекарственных средств), возрастные изменения (считается, что в пожилом возрасте двусторонние нарушения вестибулярных функций встречаются едва ли не у каждого второго) и аутоиммунные заболевания.

Заболевание проявляется не столько вращательным головокружением, сколько неустойчивостью. То есть ощущение головокружения при двусторонней вестибулопатии появляется только стоя и пи ходьбе, усиливается в темноте или при закрытых глазах, может сопровождаться нечеткостью зрения при ходьбе.

  • В пожилом возрасте двусторонняя вестибулопатия становится частой причиной неустойчивости и падений.
  • Несмотря на свою распространенность, двусторонняя вестибулопатия нередко остается недиагностированной, поскольку для ее выявления необходимо провести специальные вестибулярные исследования*, объективно оценивающие сохранность вестибулярной системы.
  • Заболевания головного мозга
  • Инсульт

Головокружение при инсульте, как правило, сопровождается другими неврологическими симптомами, например двоением, расстройствами глотания, изменением голоса или асимметричной слабостью в конечностях.

Тем не менее, иногда головокружение становится единственным проявлением инсульта. Такое бывает, в частности, при поражении мозжечка или небольших участков ствола мозга.

Своевременная диагностика инсульта в таких случаях жизненно необходима, поэтому при впервые возникшем приступе головокружения нужно как можно скорее обратиться к врачу.

Диагноз инсульта невролог устанавливает на основании осмотра больного, проведения специальных вестибулярных тестов и МРТ головного мозга. От того, насколько быстро пациент окажется у врача и будут проведены эти исследования, зачастую зависит восстановление и жизнь больного.

Рассеянный склероз

В молодом и среднем возрасте приступ головокружения может быть первым признаком демиелинизирующего заболевания нервной системы – рассеянного склероза. Заболевание имеет аутоиммунную природу, то есть обусловлено головного и спинного мозга собственной иммунной системой больного.

Несмотря на многочисленные исследования, так и не ясно, почему иммунная система иногда начинает повреждать собственные ткани. Однако в последние годы разработано множество лекарственных препаратов, способных подавить аутоиммунные реакции и тем самым стабилизировать состояние больного.

От того насколько быстро удастся установить диагноз и начать лечение зависит сохранность нервной системы и работоспособность больного.

Важное значение в выявлении тех случаев головокружения, которые связаны с демиелинизирующим заболеванием нервной системы, принадлежит вестибулярным исследованиям* и МРТ головного мозга.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Многие заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются ощущением головокружения. Среди наиболее распространенных – ортостатическая гипотензия, аритмии, сердечная недостаточность, пороки сердца.

Ортостатическая гипотензия проявляется кратковременным, но значительным (20 и более мм рт. ст.) падением артериального давления при вертикализации. Это сопровождается временным недостатком поступления кислорода к головному мозгу, следствием чего может стать головокружение.

Такое головокружение имеет некоторые особенности: оно возникает лишь при вставании (причем чем резче вставание, тем сильнее головокружение), сразу же проходит при укладывании, проявляется, как правило, ощущением неустойчивости, потемнения в глазах и слабости, а не чувством вращения.

Различные приступообразные нарушения ритма сердца также могут сопровождаться временным нарушением снабжения головного мозга кислородом и, следовательно, ощущением головокружения. В таких случаях приступы головокружения не связаны с вертикализацией, а возникают внезапно, и часто сопровождаются ощущением сердцебиения или перебоев в работе сердца.

Заболевания периферической нервной системы

Полиневропатии – заболевания, сопровождающиеся повреждением периферических нервов, могут вызывать ощущение неустойчивости, близкое к чувству головокружения.

Неустойчивость при полиневропатиях обусловлена нарушением восприятия положения стоп при ходьбе или стоя из-за нарушением работы нервных волокон, проводящих чувствительность.

Причинами полиневропатий становятся многочисленные расстройства обмена веществ (например, дефицит витамина В1 или В12), сахарный диабет, интоксикации (алкоголизм), аутоиммунные и системные заболевания.

Диагностика полиневропатий сводится к исследованию чувствительности, прежде всего в ногах, сухожильных рефлексов, проведению электронейромиографии и анализам крови.

Хронический стресс

Хронический стресс – одна из наиболее распространенных причин головокружения. При этом ощущение головокружения возникает в отсутствие каких-либо структурных повреждений вестибулярной системы.

Считается, что в основе такого головокружения лежат нарушения тонко настроенной вестибулярной системы, которые могут сформироваться в силу разных причин, например в ответ на хронический стресс, в результате перенесенного приступа вестибулярного головокружения (из-за неполноценной вестибулярной компенсации) или панической атаки.

Функциональное головокружение – ощущение постоянной неустойчивости без каких-либо объективных признаков расстройства равновесия. Это ощущение может усиливаться в определенных обстоятельствах, например на улице или в магазине, но зачастую не исчезает и в покое.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и исключения различных заболеваний, имеющих схожие проявления.

Важное значение принадлежит инструментальным и лабораторным методам исследования, позволяющим исключить органические повреждения нервной и, в том числе вестибулярной, систем.

Дополнительная диагностическая сложность заключается и в том, что наличие структурных повреждений вестибулярной системы не исключает функционального компонента головокружения. Например, функциональное головокружение нередко развивается на фоне рецидивирующего ДППГ.

  1. Лечение функционального головокружения складывается из медикаментозной терапии, вестибулярной реабилитации и, иногда, психотерапии.
  2. *Центр головокружений оснащен самым современным оборудованием для проведения диагностики и лечения различных заболеваний, проявляющихся головокружением и расстройствами равновесия:
  3. Комплексное инструментальное обследование вестибулярной системы (вестибулометрия) включает видеоокулографию на аппарате VisualEyes 525,Interacoustics, Дания, с исследованием спонтанногои позиционного нистагма, пробы с встряхиванием головы (head-shakingtest), саккадических движений глаз, плавного зрительного слежения, оптокинетического нистагма; проведение битермальной калорической пробы (воздушная калоризация); тест динамической остроты зрения; клинические тесты на постуральную устойчивость (тест Унтербергера, Ромберга, тест TimeupandGo); исследование вестибулоокулярного рефлекса на аппарате EyeSeeCam,Interacoustics, Дания)
  4. Битермальный калорический тест
  5. (воздушная калоризация на аппарате VisualEyes 525,
  6. Interacoustics, Дания
  7. Исследование вестибулоокулярного рефлекса
  8. (EyeSeeCam,Interacoustics, Дания)
  9. Проведение лечебного репозиционного маневра
  10. (Эпли, Семонта, Лемперта, Яковино)
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector