Основные этапы наложения сосудистого шва. Краевые сосудистые швы. Шов Карреля.

В настоящее время в Российской Федерации смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место и, являясь одной из наиболее высоких в мире, составляет 1462 смертей на 100000 населения в год [1].

В конце 2012 года принята долгосрочная госпрограмма развития здравоохранения России, которая предусматривает усиление профилактики и улучшение практики лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также устанавливает снижение смертности по этой причине: с 721,7 на 100 тыс. населения в 2013 году до 622,4 в 2020 году [9].

Таким образом, достижение поставленных целей должно достигаться не только лечением уже проявившихся сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, но и путем профилактики их развития [3].

В последние годы наряду с терапевтическими методами профилактики сосудистых заболеваний, широко применяется также и хирургическая коррекция состояний, которые могут привести к более серьезным последствиям.

Например, в хирургии сонных артерий в последние годы все чаще используют именно хирургическую коррекцию для предотвращения развития ишемического инсульта. [4, 13, 14]. Более того, кроме лечения чисто сосудистых заболеваний, очень часто встречаются операции в других областях медицины, где необходимо вмешательство сосудистого хирурга — к примеру, в трансплантологии и онкологии [7].

Очевидно, что на современном этапе развития медицины сосудистая хирургия имеет очень большое значение, как в лечении, так и профилактике заболеваний многих органов и систем [5]. Но для решения поставленных перед этой областью медицины задач естественно необходима подготовка высококвалифицированных сердечно-сосудистых хирургов.

Согласно программе федерального государственного образовательного стандарта 3 поколения, специалист по направлению подготовки «Лечебное дело» должен решать ряд профессиональных задач, включая лечение взрослых и подростков с помощью хирургических методов.

Кроме того, выпускник медицинского ВУЗа должен обладать определенными профессиональными компетенциями, включая способность и готовность использовать медицинский инструментарий, а также назначать пациентам адекватное лечение в соответствии с выставленным диагнозом [15].

Согласно тому же документу, в программе обучения по стандарту 3-его поколения, значительно увеличивается доля учебных часов, отведенных для отработки практических навыков.

Многие студенты медицинских ВУЗов хотят связать свою будущую профессию именно с хирургией.

Что касается сосудистой хирургии, то она имеет ряд отличительных особенностей: операции этой области отличаются своей длительной продолжительностью, хирург постоянно испытывает психоэмоциональный стресс, необходимо совершать манипуляции на сравнительно небольших объектах с высокой точностью.

Таким образом, чтобы стать хорошим хирургом, в том числе и сердечно-сосудистым, нужно начинать познавать теоретические основы выбранной специальности как можно раньше, а также начинать отработку практических навыков.

Для повышения интереса студентов к изучению хирургии, а также с целью проверки эрудированности учащихся в этой области медицины, ежегодно в нашей стране проводится всероссийская студенческая олимпиада по хирургии имени академика М. И. Перельмана.

В ней принимают участие представители практически всех курсов медицинских ВУЗов. Олимпиада состоит из двух этапов — регионального и всероссийского.

В программу олимпиады включено большое количество конкурсов, связанных с хирургией, включая задания, заключающиеся в наложении наиболее распространенных швов, в том числе и формирование сосудистого анастомоза.

Каждый из конкурсов олимпиады требует не только отличную практическую подготовку — члены бригады должны обладать хорошей теоретической базой, знать основные требования к тому или иному шву, быть в курсе последних инноваций и нововведений в этой области.

Даже при всех особенностях сосудистой хирургии важно понимать, что именно отработка базовых хирургических навыков является основой успешной будущей работы [12].

Кроме того, следует отметить важность работы ассистента при выполнении оперативного вмешательства: вместе с хирургом ассистент является полноправным членом бригады, его роль состоит в обеспечении удобства работы хирурга, с которым он разделяет ответственность за проведение операции [8].

В настоящее время сосудистая хирургия претерпевает значительные изменения, в том числе внедрение новых методик лечения заболеваний сосудов, включая рентгенэндоваскулярные методы.

При этом все чаще используются так называемые комбинированные методы лечения, включающие в себя несколько этапов с применением как эндоваскулярного, так и классического «открытого» метода [2, 6].

Несмотря на то, что развитие технологий стремится в направлении малой инвазивности, техника классического сосудистого шва остается основополагающей, и ей должен владеть каждый сосудистый хирург.

В Южно-Уральском государственном медицинском университете (ЮУГМУ) на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии функционирует студенческий научный кружок (научный руководитель — доц., к.м.н. Пешиков О. В.).

Студенты, занимаясь в этом кружке, знакомятся с медицинским инструментарием, отрабатывают навыки наложения хирургических швов и узлов.

Кроме того, из числа членов кружка формируется так называемая «олимпийская» команда, которая ежегодно принимает участие во Всероссийской студенческой олимпиаде по хирургии с международным участием имени академика М. И. Перельмана.

19 февраля 2014 года в Екатеринбурге в Уральском государственном медицинском университете прошел региональный отборочный этап по Уральскому федеральному округу Российской Федерации ХХIII Московской (всероссийской) студенческой олимпиады по хирургии имени академика М. И. Перельмана. Сосудистым бригадам было предложено выполнить протезирование инфраренального отдела брюшной аорты линейным протезом с последующей имплантацией в него протеза почечной артерии (рис. 1).

Рис. 1. Схема протезирование инфраренального отдела брюшной аорты линейным протезом с последующей имплантацией в него протеза почечной артерии

В общей сложности необходимо было выполнить 3 сосудистых анастомоза: 2 по типу «конец в конец» и один по типу «конец в бок». Данное задание имитировало один из этапов хирургического вмешательства при атеросклеротическом поражении инфраренального отдела аорта с вовлечением устья одной из почечных артерий [11].

Для подготовки к данному конкурсу командой был использован биологический материал и линейные дакроновые протезы различного диаметра. В качестве шовного материала был использован полипропилен различных фирм (Prolene®, Premilene®).

Для формирования анастомозов «конец в конец» был использован пролен 3–0, а для анастомоза «конец в бок» — 6–0.

Что касается техники выполнения сосудистого шва, был выбран непрерывный обвивной шов, так как он отвечает всем требованиям, которые предъявляются к сосудистому анастомозу.

Аорта, предоставленная организаторами олимпиады, имела выраженные атеросклеротические бляшки, что внесло свои коррективы в работу бригады. Из-за высокого риска расслоения таких бляшек, было принято решение выполнять вкол иглы изнутри стенки сосуда. Кроме того, на отходящие поясничные артерии были наложены одиночные Z-образные швы.

После выполнения анастомозов, судьями оценивались герметичность, эстетичность швов, состоятельность узлов и теоретическая подготовка членов бригад. В результате команда ЮУГМУ заняла II место в конкурсе сосудистого шва.

Через год, 9–11 апреля 2015 года в Москве прошла XXIV Всероссийская студенческая олимпиада по хирургии с международным участием имени академика М. И. Перельмана. После успешного прохождения отборочного регионального этапа олимпиады в Тюмени, команда ЮУГМУ отправилась на финал в ПМГМУ им. И. М. Сеченова в Москву.

Бригада в составе хирурга — Черных М. А. (511 гр.), первого ассистента — Талановой В. Ф. (316 гр.) и второго ассистента — Невейцевой О. А. (308 гр.) представляла ЮУГМУ в конкурсе сосудистого шва.

Сложность задания заключалась в том, что конкурс состоял из двух разных этапов, каждому из которых соответствовали разные клинические ситуации.

В первый день проведения олимпиады бригадам сосудистого шва всех команд-участников предлагалась клиническая задача, которая моделировала один из этапов операции на дуге аорты, а именно — тотальный дебранчинг дуги аорты (Total Aortic Debranching).

Суть данной операции заключается в удалении и лигировании всех ветвей дуги аорты с последующим их «переключением» для сохранения адекватного кровоснабжения верхних конечностей и головного мозга [17]. Для этого необходимо наложить 5 анастомозов (рис. 2):

Основные этапы наложения сосудистого шва. Краевые сосудистые швы. Шов Карреля.

Рис. 2. Тотальный дебранчинг дуги аорты

  • 1)                протезо-протезный анастомоз по типу «конец в бок» (формирование Y-протеза)
  • 2)                3 протезо-артериальных анастомоза:
  •                    между дугой аорты (зона Z1 по Mitchell) и Y-протезом по типу «конец в бок»
  •                    между брахиоцефальным стволом (до бифуркации его на правую общую сонную и правую подключичную артерии) и Y-протезом по типу «конец в конец»
  •                    между левой общей сонной артерией и Y-протезом по типу «конец в конец»
  • 3)                артерио-артериальный анастомоз между левой общей сонной и левой подключичной артериями по типу «конец в бок»
  • Одной из важнейших задач стало принятие решения о применении предлагаемого шовного материала при наложении тех или иных анастомозов. Сосудистой бригадой команды ЮУГМУ было решено использовать шовный материал следующим образом:
  • 1)                лавсан 3,0 — для лигирования ветвей дуги аорты
  • 2)                полипропилен (монофиламентная нить 4,0) 3 шт. — для наложения:
  •                    протезно-протезного анастомоза по типу «конец в бок» (формирование Y-протеза);
  •                    протезно-артериальных анастомозов:
  • между брахиоцефальным стволом (до бифуркации его на правую общую сонную и правую подключичную артерии) и Y-протезом по типу «конец в конец»
  • между левой общей сонной артерией и Y-протезом по типу «конец в конец»

3)                полипропилен (монофиламентная нить 5,0) 1 шт. — для наложения артерио-артериального анастомоза между левой общей сонной и левой подключичной артериями по типу «конец в бок»

4)                полифиламентная нить 2,0 1 шт. — для наложения протезно-артериального анастомоза между дугой аорты (зона Z1 по Mitchell) и Y-протезом по типу «конец в бок»

Естественно, «золотым стандартом» выбора шовного материала при наложении сосудистого шва является полипропилен, так как он обладает качеством контролируемого линейного растяжения [16]. Это очень важно в сосудистой хирургии, учитывая тот факт, что кровеносные сосуды не находятся в статичном состоянии.

Но при наложении протезно-артериального анастомоза между дугой аорты (зона Z1 по Mitchell) и Y-протезом по типу «конец в конец» наша бригада основывалась на том, что дуга аорты имеет достаточно плотную стенку. К тому же, стенка дуги аорты подвергается действию большого давлению крови, выбрасываемой из левого желудочка при его сокращении.

Поэтому использование полипропилена малой толщины подвергает риску расхождения анастомоза под действием давления крови.

После практического этапа бригадам сосудистого шва предстояло показать свои теоретические познания относительно ведения больных в раннем и позднем послеоперационном периоде, профилактике осложнений в виде нарушений мозгового кровообращения. Кроме того, участники должны были предложить свой вариант реваскуляризации миокарда на основе предложенной коронарограммы и обосновать свой выбор.

В результате, по итогам первого дня конкурса команда ЮУГМУ вошла в число 15 лучших со всей России.

Во второй день олимпиады проходил кардиохирургический конкурс. Задание моделировало больного с аневризмой корня и восходящей части аорты.

Участникам было предложено провести аневризмэктомию с протезированием луковицы и восходящей части аорты, а также последующую реимплантацию собственного аортального клапана по методике Tiron David [10].

С помощью имеющихся в распоряжении кружка средств, на этапе подготовки была отработана техника одного из этапов данного вмешательства, а именно — реимплантации собственных коронарных артерий в протез корня аорты (рис. 3).

Основные этапы наложения сосудистого шва. Краевые сосудистые швы. Шов Карреля.

Рис. 3. Реимплантация собственных коронарных артерий в протез корня аорты

Для отработки данного этапа был использован биологический материал — луковица и восходящая часть аорты с отходящими коронарными артериями.

При отсечении коронарных сосудов вместе с ними от стенки аорты захватывалась небольшая площадка.

Затем в протезе корня аорты формировалось отверстие круглой формы, и с помощью полипропилена 6–0, несколько эксцентрично, выполнялся непрерывный обвивной шов.

Таким образом, на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ проводится отработка навыков сосудистого шва, в том числе в ходе подготовки к Всероссийской олимпиаде по хирургии. Изучение столь тонких навыков еще в студенческие годы должно создать базу для эффективной подготовки высококвалифицированных кадров на этапе постдипломного образования.

Читайте также:  Диара - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки жевательные 2 мг, капсулы 2 мг) препарата для лечения поноса или диареи инфекционного или функционального генеза у взрослых, детей и при беременности

Литература:

  1.              Ардашев А. В. Механизмы и причины внезапной сердечной смерти. Факторы и стратификация риска в клинической практике. Основные определения и термины / А. В. Ардашев, Г. П. Арутюнов, Е. Г. Желяков и др. // Клиническая практика. — 2014. — № 4. — С. 3–12.
  2.              Артюхов И. П. Внедрение современных медицинских технологий в сердечно-сосудистую хирургию / И. П. Артюхов, В. А. Сакович, О. В. Валик, Е. В. Лыспак, Д. Б. Дробот // Сибирское медицинское обозрение. — 2014. — № 6. — С. 91–94.
  3.              Батищев Э. М. Об актуальности развития лечебных и профилактических мероприятий с целью улучшения качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Э. М. Батищев, А. В. Калинин, Е. Б. Кривелевич // PacificMedicalJournal. — 2006. — № 4. — С. 17–20.
  4.              Бекбосынов А. Ж. Хирургическая профилактика острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии / А. Ж. Бекбосынов // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2013. — № 4. — С. 106–107.
  5.              Белевитин А. Б. Сосудистая хирургия и ее значение в сохранении жизни / А. Б. Белевитин, С. А. Белкин, Е. П. Кохан, О. В. Пинчук // Вестник российской военно-медицинской академии. — 2010. — № 4. — С. 184–187.
  6.              Бокерия Л. А. Современные тенденции развития сердечно-сосудистой хирургии / Л. А. Бокерия // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2013. — № 1. — С. 45–51.
  7.              Важенин А. В. Центр онкоангиохирургии в структуре крупного онкологического диспансера: реальность и перспектива / А. В. Важенин, А. А. Фокин, А. А. Лукин, О. С. Терешин, В. Н. Королев, В. Л. Дмитриев // Сибирский онкологический журнал. — 2004. — а № 2–3. — С. 129–133.
  8.              Гейбович Л. Д. Безопасная ассистенция в операционной / Л. Д. Гейбович, М. А. Черных // Сборник материалов научно-практической конференции «Медицина катастроф: обучение, наука и практика». — Москва: РНИМУ им. Н. И. Пирогова. — 20.11.15. — С. 132–133.
  9.              Государственная программа Российской федерации «Развитие здравоохранения в Российской федерации» от 30 января 2014 года. Подпрограмма 3 «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики и лечения». — С. 129–135.
  10.         Кардиохирургия. Техника выполнения операций. Под редакцией Р. С. Акчурина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2014. — 628 с.
  11.         Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты. Российский согласительный документ. — Москва, 2011. — С. 45–50.
  12.         Пешиков О. В., Чукичев А. В., Невейцева О. А. Тренажер для отработки хирургических навыков / Непрерывное медицинское образование и наука. — 2015. — Т. 10, № 2. — С. 3–6.
  13.         Пышкина Л. И. Хирургическая профилактика ишемического инсульта у больных со стенозирующим поражением внутренних сонных артерий / Л. И. Пышкина, Д. Т. Хатагова, А. А. Кабанов, Н. А. Дарвиш, Ж. М. Алибекова // Журнал неврологии и психиатрии. — 2014. — № 2. — С. 14–19.
  14.         Фокин А. А. Роль хирургической профилактики ишемического инсульта в сохранении трудоспособности населения страны / А. А. Фокин, И. Н. Габсалямов // Вестник ЮУрГУ. — 2012. — № 21. — С. 105–108.
  15.         Федеральный государственный образовательный стандарт 3-го поколения. Программа высшего профессионального образования: 060101 Лечебное дело. Приказ Минобрнауки России от 8 ноября 2010 г. № 1118.
  16.         Шалимов А. А. Хирургия аорты и магистральных артерий / А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк. — Киев: Здоровье, 1979. — 384 с.
  17.         Ergin M. A., Galla J., Lansman S. L. et al. Hypothermic circulatory arrest in operations on the thoracic aorta: determinants of stroke and early mortality // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –1994. –Vol. 107. — P. 788–799.

Виды и техника наложения сосудистого шва

Впервые сосудистый шов применил в 175г. Хеноуэл при ранениях плечевой артерии. Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях крупных сосудов, при операциях по поводу аневризмы, при наложении анастомозов между сосудами.

Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: соединения краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета, герметичность швов, сшивание сосуда интима к интиме и устранение причин для образования тромбов по линии шва т.е.

нити не должны проникать в просвет сосуда.

Техника сосудистого шва по Каррелю. После обнажения сосуда в области повреждения удаляют кровяные сгустки, изолируют артерию выше и ниже места ранения. Отступая от места повреждения, на концы артерии накладывают сосудистые клемы Гепфнера с резиновыми прокладками на браншах.

Для предупреждения высыхания стенок артерии и возможного образования тромба просвет сосуда промывают физиологическим раствором, или гепарином. После этого края сосудов сближают и соединяют тремя узловыми швами-держалками, расположенными на одинаковом расстоянии друг от друга.

Эти швы ассистент захватывает кровоостанавливающими зажимами и растягивает края сосуда, что создает хорошее соприкосновение их. В промежуток между фиксационными швами прилегающие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом.

Стежки непрерывных швов производятся на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосуда так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в просвет. Затем снимают клемы, сначала с периферического отрезка сосуда, затем с центрального. Осушают рану тампоном и выжидают 2-3 мин., чтобы проверить герметичность шва. Рану зашивают послойно.

Шов Карреля имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца: нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают герметичность. Горслей предложил непрерывный циркулярный шов при котором соединяются краешки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг с другом.

Боковой шов артерии. Показанием к наложению бокового шва артерии служат небольшие отверстия в крупных сосудах, занимающие менее I/3 его окружности. Обычным способом изолируют сосуд и захватывают его выше места ранения сосудистыми клемами.

После иссечения краев раны производят сшивание стенок сосуда узловыми шелковыми швами в поперечном направлении через все слои.

Если просачивание крови после наложения сосудистого шва продолжается то линию шва покрывают лоскутом фасции или венозной трубкой, иссеченной из сопутствующей вены.

При боковых дефектах крупных сосудов иногда прибегают к пластике синтетическим материалом, а при ушивании дефектов грудного отдела аорты можно использовать лоскут, выкроенный из сухожильного центра диафрагмы.

Механический шов сосудов. Ручной циркулярный сосудистый шов наиболее распространен в хирургии. Механический сосудистый шов обладает большим преимуществом над ручным: позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяет их просвета и не способствует тромбообразованию в области анастомоза.

Усовершенствованный сосудосшивающий аппарат состоит из двух половин: скрепочной и упорной. Выделенные концы сосуда прижимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего на концы сосуда надевают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и производят разбортовку концов сосуда.

Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физиологическим раствором. Затем плавно соединяют скрепочную и упорную части аппарата и нажимают рычаг аппарата.

Недостатки: необходимость обнажения значительных участков сосуда, что затрудняет адаптацию краев при сшивании и трудности манипуляций в глубине раны. Диаметр сосуда должен быть не менее 0,6 см. Более простой метод механического шва был предложен Д.А.Донецким.

Сущность его заключается в том, что один из краев сосуда надевают на кольцо с шипами, которые пронизывают его. Второй конец сосуда надевают сверху и закрепляют также шипами. Шов Донецкого был использован преимущественно для соединения конец в бок.

Сосудистый шов

Для операции могут понадобиться:

  • артериальные, аортальные, венозные зажимы;
  • ножницы, скальпель, пинцет;
  • резиновые держатели;
  • катетеры для расширения сосуда;
  • атравматичные иглы, в которые впаяна нить.

Важной составляющей сосудистой операции является качественный шовный материал.

Он должен быть гладким, не пропитываться кровью, иметь достаточную прочность, не вызывать воспаления или аллергических реакций.

Преимущественно применяют пролен, этилон, мерсилен от 3 до 10 условного номера. Они обеспечивают надежный шов, не задерживаются при прохождении слоев стенки артерии или вены, их можно легко затянуть.

Иглы выбирают изогнутые с очень тонким острием и круглым телом – режуще-колющие. Диаметр колющей части почти наполовину меньше, чем основной. Канал, созданный таким инструментом, предупреждает послеоперационное кровотечение, негерметичность соединения и повреждение хрупких сосудов.

Требования к исполнению

Со времени изобретения сосудистого шва требования к его проведению изменились с появлением нового инструментария, в том числе и микрохирургического, специальных нитей. В настоящее время необходимо соблюдение следующих условий:

  • сближение краев сосудов не должно превышать их естественную растяжимость, так как при сильном натяжении разрывается внутренний слой или вся стенка, что вызывает тромбоз, кровотечение и некроз;
  • крайне важно, чтобы внутренний, мышечный и наружный слой соприкасались только с такими же по структуре, недопустимо проникновение средней и внешней оболочки в просвет, так как они сразу же становятся стимулом для формирования тромба;
  • при соединении ветвей артерии и вены нельзя, чтобы они сузились после операции или деформировались;
  • стежки шва не должны пропускать кровь.

Смотрите на видео о том, как выполняют сосудистый шов:

Обезболивание

Нужно учитывать, что наложение сосудистого шва технически сложная операция, она иногда продолжается несколько часов. Хирургу нужно длительное время для того, чтобы не только тщательно сшить сосуд, но и предотвратить опасность его перекрывания тромбом или рубцовым сужением в последующем.

Для этого чаще всего применяется общее обезболивание. При крупных реконструктивных вмешательствах наркоз может быть эндотрахеальным (ингаляционным). Выбор препарата для анестезии подбирают с учетом возраста пациента и расположения сосуда. Небольшие сосудистые дефекты поверхностных ветвей оперируют с местными анестетиками.

Особенности наложения сосудистого шва

Есть различные техники и виды швов, но основные этапы соединения сосудов, как правило, следующие:

  1. Выделение сосудистой ветви из окружающих тканей.
  2. Осмотр раны, мягких тканей, локализации нервных сплетений, костей, остановка кровотечения.
  3. Подготовка к проведению – наложение зажимов или резиновых турникетов.
  4. При необходимости резекция сегмента, протезирование.
  5. Прошивание концов сосуда.
  6. Снятие дальнего, а затем ближнего зажима (по отношению к направлению движения крови).
  7. Проверка герметичности и проходимости в области шва.

При этом соединение краев проводится от внутренней оболочки кнаружи для того, чтобы не допустить расслоения, особенно при атеросклеротическом поражении. При обратном направлении часто формируются тромбы в месте шва. Расстояние между двумя стежками должны быть 2 мм.

Если сшивается вена, то от края отступают на 1 мм, а для артерии нужно 2 мм, при слабых стенках можно увеличить отступ. Нить держат в натянутом состоянии, место соединения промывают физраствором с гепарином для предупреждения тромбообразования.

До того, как завершить операцию, нужно убедиться в том, что в просвете сосуда нет сгустков. Для этого на несколько секунд снимают зажим и током крови их прочищают, вводят гепаринизированный раствор и восстанавливают полную целостность артерии или вены.

В зависимости от причины, по которой проводится операция, необходимо восстановить основные показатели гемодинамики:

  • ликвидировать последствия потери крови при ранении (введение плазмозаменителей, крови, эритроцитарной массы);
  • обеспечить защиту от повышенной активности свертывающей системы при помощи антикоагулянтов;
  • поддерживать нормальное артериальное давление и частоту пульса;
  • провести общеукрепляющее лечение ослабленным пациентам.
Читайте также:  Сифлокс - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 250 мг и 500 мг) лекарственного препарата для лечения ангины, бронхита, отита и цистита у взрослых, детей и при беременности антибиотика и алкоголь

Техника наложения швов и их виды

Самый простой в исполнении боковой шов, за ним следует непрерывный круговой, а выворачивающий и соединение разных калибров наиболее сложные. Для определения методики хирурги ориентируются на клиническую ситуацию, диаметр сосуда, возрастные особенности, показатели гемодинамики.

Циркулярный

Круговой шов применим при полном рассечении артерии или вены из-за травмы, операции, удаления аневризмы или в процессе протезирования. Классической методикой является сшивание по Каррелю. Алгоритмом проведения операции считаются такие этапы:

  1. Сближение концов до полной стыковки, но без перерастяжения.
  2. Прошивание на равном расстоянии 3 стежками через все слои, завязывание нитей на узлы.
  3. Использование этих стежков для растягивания просвета (швы-держалки).
  4. Создание равностороннего треугольника.
  5. Непрерывный шов между держателями.

Возможно применение и двух стежков (по Морозовой) двумя иглами с нитями, которые завязывают посередине. Одной сшивают переднюю стенку, переворачивают сосуд и соединяют швом заднюю. Если нужно наложить шов на аорту, крупную вену, то вначале со стороны внутренней оболочки прошивают дальний отрезок (задняя часть), а затем внешний, но уже используют наружный слой.

Для сближения концов подходит и метод Полянцева – два П-образных шва для выворачивания краев и обвивные стежки между ними по кругу. Такой шов можно наложить только при избыточной ткани между сосудистыми отрезками в зоне соединения.

Механический

Для него применяют танталовые скрепки и кольца Донецкого. При помощи особого аппарата производится соединение краев своеобразным степлером.

Для этого сосуд фиксируют зажимами и устанавливают на скрепочную часть, нажимая рычаг, сшивают стенки артерии или вены.

Это достаточно быстро, но из-за того, что нужно выделить из ткани большой отрезок, механический способ не подходит для глубоких ран. Им не пользуются также при разных диаметрах соединяемых частей.

Кольца Донецкого представляют собой круги из металла с шипами по краям. Сосуд вставляется в кольцо, и пинцетом его край выворачивается, затем надевается на шипы.

Такую конструкцию помещают в просвет другой части и ее стенки прокалывают шипами.

Манипуляция несложная, кольцо препятствует спаданию стенок, сохраняется проходимость, но одновременно шипы и металл травмируют стенки, что особенно опасно при атеросклерозе и сахарном диабете.

Боковой

Если есть поперечный разрез, то его прошивают по ходу дефекта обычным обвивающим швом от дальней части к ближней. При колотой ране или небольшом повреждении используют единичные узловые швы или в форме П. Такой вариант можно применять и при операционном надрезе боковой поверхности в ходе извлечения тромба или эмбола.

Продольный дефект зашить сложнее. На больших ветвях (от 0,8 см в диаметре) нужен непрерывный шов, а для более мелких – установка заплаты из собственной вены.

Если сшить без дополнительного расширения венозной вставкой, то просвет существенно уменьшается, что вызывает ишемические нарушения в ткани. При этом важно, чтобы размер установленной заплаты не давал ей возможность образовать аневризматическое выпячивание. Оно нарушает линейность движения крови и приводит к формированию кровяных сгустков.

В некоторых случаях сосудистые хирурги для ускорения соединения сосудов и сокращения продолжительности операции у ослабленных больных накладывают на мелких сосудах обвивной шов. Для этого устанавливают пластмассовый катетер в просвете. Такая техника требует высокого мастерства.

При разном размере сосудов

Обычные швы выполнить непросто, но ситуация усугубляется при соединении частей с разным калибром. Чаще всего сшивают циркулярным способом Карреля с модификацией Морозовой, а для того, чтобы не допустить сужения просвета, проводится:

  • выкраивание 2 — 3 лоскутов для смены направления шва и расширения его периметра;
  • создание скошенных краев;
  • продольное рассечение мелкого сосуда.

Смотрите на видео о сосудистом шве Карреля:

Наложение сосудистого шва по каррелю

Сосудистый шов применяется очень широко: при травмах, протезировании и шунтировании кровеносных сосудов, реимплантации и пересадке различных органов. Различают ручной и механический сосудистые швы. Механические швы накладываются с помощью сосудосшивающих аппаратов. Ручные сосудистые швы накладываются атравматическими иглами.

  • При наложении сосудистого шва строго соблюдают следующие требования:
  • Ø соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета его,
  • Ø герметичность швов;
  • Ø устранение причин для образования тромбов по линии шва.

Ручной шов Карреля, предложенный в 1902 году, отвечает всем этим требованиям. Этот шов относится к циркулярным сосудистым швам.

Выполняют операционный доступ по проекционной линии поврежденного сосуда. Обнажают сосуд, выделяя его из окружающих тканей, и удаляют сгустки крови, участки поврежденной ткани. Отступя от места повреждения, на концы артерии накладывают сосудистые зажимы. Края периферического и центрального концов сосуда экономно иссекают в пределах здоровых тканей.

Затем тщательно срезают адвентицию, освобождая от неё 0,5 см концов артерии, чтобы при наложении шва, проводя иглу снаружи внутрь, не увлечь адвентицию в просвет сосуда и не вызвать тем самым тромбирование артерии.

Для предупреждения высыхания стенок артерии и, возможного вследствие этого, образования тромба, просвет сосуда промывают в процессе операции раствором гепарина.

Затем концы сшиваемых сосудов сближают и прошивают через все слои тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются, в результате чего происходит плотное сопоставление интимы (внутренней оболочки артерии) с интимой. Швы накладывают на расстоянии 1-2 мм от краев и друг от друга атравматическими иглами с капроновой или шелковой нитями.

Ассистент разводит швы-держалки так, чтобы получилось максимальное растяжение сосуда, а его просвет принял форму треугольника. Этот прием позволяет избежать сужения просвета сосуда и захватывания в шов противоположной стенки сосуда. Ассистент натягивает держалки так, что линия шва лежит перед хирургом.

Между П-образными швами держалками хирург, захватывая анатомическим пинцетом сшиваемые края сосуда без адвентиции, накладывает непрерывный или обвивной шов, выполняя стежки на расстоянии 1 мм друг от друга. Ассистент при этом фиксирует шьющую лигатуру, не давая распускаться наложенным стежкам.

Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с одним концом держалки, не допуская гофрировки наложенного шва. Аналогичным способом накладывают швы на 2 другие грани.

Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально расположенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух.

Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, а затем центральный, проверяя тем самым герметичность линии анастомоза. Кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут.

Если кровотечение не останавливается, то накладываются дополнительные, чаще всего отдельные узловые швы. Рану послойно ушивают.

ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ.

Положение больного на спине, под плечи подкладывается небольшой валик, а ногам придается возвышенное положение для повышения давления в верхней полой вене и предупреждения воздушной эмболии.

Пункцию чаще всего производят справа. У гиперстеников предпочтительна пункция вены под ключицей, а у астеников — над ключицей.

Кожу подключичной области обрабатывают антисептиком. На границе наружной и средней третей ключицы, отступив от нижнего края её на 1 см вниз проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц.

Пункционную иглу вводят параллельно ключице под острым углом к поверхности кожи (по направлению снаружи внутрь к грудино-ключичному сочленению). Продвигают иглу на глубину 3-4 см и из неё начинает поступать кровь.

Потягиванием поршня на себя убеждаются в том, что игла находится в вене, и в нее вводят катетер.

СНЯТИЕ ШВОВ.

Снятие швов производят в чистой операционной.

Обрабатывают линию швов раствором антисептика. Хирургическим пинцетом захватывают узелок шва и подтягивают его до появления чистой (белой) нити. Остроконечными ножницами пересекаем эту белую нить и за узелок её удаляем.

После снятия всех швов обрабатывают послеоперационный рубец раствором антисептика и накладывают асептическую повязку.

Сосудистая хирургия

-прямой – непосредственно по проекционной линии

-окольный – отступя от проекционной линии

Показания к обнажению сосудов: повреждение сосудов. Цель – остановка кровотечения и восстановление магистрального кровотока.

Остановка кровотечения

1.Временная:

a)      пальцевое прижатие – важно знать проекцию сосудистого образования (пережатие выше места кровотечения – кровотечение не пректатится, т.к. нужно пережимать в 2х точках – выше и ниже места кровотечения) кровоток будет осуществляться по коллатералям

  • b)      пальцевое прижатие заменяют на давящую повязку или наложение жгута
  • c)      придание конечности определенное положение в суставах (сгибание)
  • d)      перевязка сосудов временная
  • в ране – крупные сосуды, только на момент транспортировки. окончательная их перевязка не допустима (перевязывают их ветви), т.к. может привести к ампутации конечности исключение составляет парные артерии голени и предплечья.
  • На протяжении (за пределами раны) – когда нельзя перевязать артерию в ране или ее нет в ране (напр.ягодичная артерия при повреждении ягодичной мыщцы – перевязывают внутреннюю подвздощную артерию)

Нельзя перевязывать временно, когда есть  загрязнение, либо рана обширная.

Временное протезирование сосудов (протез сохраняется до суток или более) – сохраняя магистральный кровоток. В качестве протезов – пластиковые трубочки из системы переливания крови (они обработаны изнутри силиконом – их стенка на несмачиваема и предотвращает процесс тромбообразования). Существую также специально изготовленные временные протезы

Восстановление поврежденного сосуда – наложение шва

  1. Боковой шов – если повреждение будет касательным и затрагивает на более 1/3 длины окружности и если края сосуда имеют ровный разрез и не разношены, не размозжены
  2. Непрерывный обвивной – если повреждение более 1/3 или 1/2 длины окружности или сосуд полностью поврежден:
  • Ручной
  • При помощи сосудосшивающего аппарата
  1. Иссечение участка и замещение трансплантатом – если разрушение сосуда значительное и превышает 3-4 см по своей протяженности

травмы сосудов.

1.облитерирующие заболевания сосудов-атеросклеротические заб-я сосудов, кот. поражают обычно крупные сосуды (нижних конечностей) постепенно появляются сужения в этих зонах (подколенная, бедренная, подвздошная аа.

), бифуркация аорты и постепенно начинается уиеньшение кровотока ниже места повреждения. включаются на к-т.

время коллатерали, происходит стадия компенсации, потом коллатерали тоже начинают выкючаться по мере развития заб-я, нарастает ишемия, боли уже не только при хотьбе-ишемия напряжения, но и в покое, затем появляются трофические язвы и затем ампутация.

восстановление: 1) резекция поврежденного облитерируемого участка и замена его на трансплантант-искусств. или естеств.

2)тот же самы трансплантант может быть вшит выше и ниже места окклюзии и по этому трансплантату возобновляется магистр. кровоток-окольный хар-р

3)рассечени над зоной окклюзии сосуда и подшивание заплатки -из синтет. или естеств. материалов.

Читайте также:  Видео парень делает инсулин в кафе. Посмотреть видео парень делает инсулин в кафе.

атеросклеротичские бляшки не удаляются, но над ними производят рассечение и частичное восстановление просвета при помощи боковой заплаты.

2.тромбозы-острая патология, чаще у пожилых. в ближайшие 1.5-2 часа -тромбэктомия,иначе ампутация.

синдром Рериша — атеросклеотическая бляшка в бифуркации аорты брюшной, ведет к ишемии обеих нижних конечностей. бифуркационны протез накладывается выше окклюзии аорты и ниже в подвздошные сосуды.

тромбэктомя — раньше спользовали трубочки для отсасывания тромба, инструменты в виде захватов. В настоящее время используют зонды  Форанти (балонные)- длинные катетры при введении в его просвет к-н жидкости (физ.

р-р, новокаин) на кончке раздувается резиновый балрнчик, им и производится удаление тромба.

После удаления хирург проверяет походимость артерии, снимая кратковреиенно жгут и получая струю крови, и затеи производится сшивание.

3. эмболия — люди страдающин рнвматизмом,

4. Аневризма сосудов:1)истинная на фоне дегенеративных изменений-атеросклероз.

  1. 2)ложная последствия ранений
  2. осложнения: — разрыв
  3.              — расслаивание
  4. условия возникновения ложных аневризм:
  5. 1) сосуд должен располагаться в глубине хорошо развитого мышечного массива
  6. 2)должно быть ранение,раневой канал узкий
  7. 3)ранение артерии должнр быть касательным.
  8. 5. пороки развития сосудов
  9. -аневризмы
  10. -врожденные сужения (коартация аорты) сосудов
  11. — аномальная извитость общей сонной артерии
  12. 6. Артериовенозные свищи
  13. -врожденные
  14. -приобретенные – последствия ранений, ранящий предмет проходит с быстрой скоростью между магистральными артериями и веной, задевает стенку той и другой и начинается кровотечение из артерии и сразу кровь сбрасывается в вену, через некот время формируется устойчивое соустье, кровь не достигает дистальной части конечности – синдром обкрадывания, страдает не только местная гемодинамика, но и центральная – перегрузка левого желудочка

7. Обнажения сосудов с диагностическими целями.

  • При кардиохирургических операциях. Переде этими операциями исследуют сердце:
  • -инвазивные
  • -неинвазивные – мало информативны.

Инвазивные: суть заключается в зондировании полостей сердца, если зондируем правую половину сердца, правое предсердие, правый желудочек – зонд проводится через вены (v. Basilica) верхней половины туловища. Если исследуем левую половину – то через крупные артериальные сосуды – через бедренную или глубокую артерию бедра.

8. Введение лекарственных средств

Если хотим достичь быстрой высокой концентрации вещества, вводим в вену. Иногда используют внутриартериальное введение: в тех случаях, когда локально в какой-то части тела нужно создать высокую концентрацию лекарственного средства, которая недопустима в общем кровотоке – используется при лечении опухолей, при лечении тяжелых нагноительных процессов.

Направления сосудистой хирургии

  1. Микрососудистая хирургия – оперативное вмешательство на сосудах небольшого диаметра (менее 2-3 мм). Необходимо специальное хирургическое оснащение: инструментарий, шовные материал, оптическое увеличение — рефлактация кисти (оторванной)  и даже можно подшивать оторванную дистальную фалангу.
  2. Эндоваскулярная хирургия.
  1. Требуется:
  2. А) при местной окклюзии артерии атеросклеротическими бляшками;
  3. Б)для лечения ложной аневризмы
  4. В)при врожденной патологии – незаращение боталлова протока
  5. Г) дефект межпредсердной перегородки

Восстановление сосуда может быть произведено при помощи стентирования. Стенты на проводнике – к зоне окклюзии.

В начале атеросклеротическая бляшка раздавливается баллонным зондом под высоким давлением, потом подводится стент в инактивированном виде, потом баллонным зондом раскрывается, заполняет восстановленную часть артерии и удерживает ее на месте, предотвращая повторное развитие окклюзии.

Сосудистый шов

  1. По методике выполнения: 1. Ручной

2. Механический – при помощи сосудосшивающего аппарата – в виде шовного материала выступают маленькие танталовые скрепочки.

  • Требования к сосудистому шву:
  • 1)      Прочный, выдерживать внутриартериальное давление и прохождение пульсовой волны
  • 2)      Герметичность и гемостатичность
  • 3)      Не должен суживать просвета сосуда
  • 4)      При наложении важно добиться сопоставления интимы центрального и периферического концов сшиваемого сосуда. Если этого не соблюдать – то с потоком крови будут соприкасаться средняя и даже наружняя оболочки, а они содержат тромбогенные факторы, в результате может развиться тромбоз
  • 5)      Нити не должны выходить в просвет сосуда – в настоящее время используют гладкие и смачиваемые синтетические нити, на которых тромбы не откладываются – возможен их контакт с потоком крови.
  • Механический сосудистый шов
  • Выполняется при помощи сосудосшивающего аппарата, кот разбирается на 2 части:
  • -центральную и скрепочную.

Для каждого сосуда подбирается втулка определенного диаметра и над ней производится выворачивание концов сшиваемого сосуда, далее обе половинки аппарата с разбортированными сосудами вводятся вновь в соприкосновение и производится прошивание. Шовный материал – миниатюрные танталовые скрепочки.

Главное достоинство – быстрота сшивания, особенно это актуально, когда ишемия критическая.

Недостатки: не во всех случаях может быть применен:

1)      Чтобы наложить механический шов требуется значительное выделение, отделение сосуда от окружающих тканей, для того, чтобы наложить сосудосшивающий аппарат. При наложении ручного шва отделение от окружающих тканей будет меньше.

2)      Короткие сосуды нельзя сшивать сосудосшивающим аппаратом, т.к. аппарат не поместится.

3)      Нельзя накладывать на сосуды, измененные атеросклеротическими изменениями. Эти сосуды не выдержат выворачивания, стенка их потеряла былую эластичность и при выворачивании они могут разрушиться.

  1. 4)      Нет сосудосшивающего аппарата, кот мог бы сшивать сосуды диаметром менее 1,3 мм ( используется только ручной шов)
  2. Ручной шов
  3. Классификация:
  4. 1)      Краевые

2)      Инвагинационные – стенка сосуда соединяется с центрального и периферического конца и анастомозы еще подшиваются к боковой стенке центрального конца сосуда, и происходит инвагинация центрального конца в периферический. Такие швы используются крайне редко, т.к. вызывают значительное сужение просвета. Его использовали, когда шовный материал был несовершенен, т.к. при таком виде шовный материал не соприкасается с потоком крови.

Краевые швы – концы соединяющегося сосуда сближаются друг с другом при помощи трех фиксационных швов на равных расстояниях. При таком варианте важно соблюдать сопоставление интимы, чтобы поток крови не соприкасался со средней и наружной оболочками. Затем хирург делает швы-держалки.  ассистент растягивает швы-держалки, а хирург между ними накладывает 2 варианта швов:

  • А) непрерывный обвивной
  • Б)отдельные узловые швы
  • Выбор шва между швами-держалками, узловой или обвивной, будет зависеть прежде всего от диаметра сшиваемого сосуда
  • Учитывая, что обвивной шов в больше степени суживает просвет сосуда, то применяют его только на сосудах крупного диаметра.
  • На сосудах небольшого диаметра лучше применять отдельные узловые швы.

Всегда применять отдельные узловые швы между швами-держалками, когда имеем дело с растущим организмом, в детской хирургии, т.к. обвивной анастомоз расти не будет, мы получим ригидное кольцо, кот не будет расти вместе с сосудом, сосуд вырастет и здесь останется место сужения.

Современные методики  подразумевают наложение не трех фиксационных швов, а, как правило, пользуются двумя фиксационными швами, они могут быть отдельными узловыми, П-образными в зависимости от диаметра сосуда.

Когда сосудистые образования разрушаются на значительном протяжении, более 3-4 см, то просто сопоставить концы не удается из-за фактора натяжения. Если мы это сделаем, натяжение будет большое, то нити могут прорезать стенки сосуда или закончиться тромбозом или возникновением сильного кровотечения. Поэтому прибегаем к пластике сосудов.

Виды пластического замещения сосудов:

1.аутопластика – используют материал собственного организма – собственные вены, артерии.

Вены – v.saphena magna, вены, расположенные в подкожной жировой клетчатке. – v.saphena magna после обязательного переворачивания (т.к. она имеет клапаны) вшивается в дефект к-т крупного сосуда. v.saphena magna можно замещать – бедренную, подколенную, плечевую артерии.

Артерии – крупные, отходящие от магистральных сосудов ветви: глубокая артерия бедра. Она по своему диаметру может заместить дефект бедренной, подколенной или плечевой артерий. Если мы замещаем артерии, кот имеют диаметр артерий предплечья или артерий голени – то для этих целей подойдет a. epigastrica inferior.

Результаты  аутопластики: наилучшие, но не всегда может использоваться аутотрансплантанты. Не всегда используется v.saphena magna:

-т.к. можем столкнуться с вырикозным расширением этой вены

  1. -рассыпной тип строения, когда не одним стволом она идет, а  5-6 стволами меньшего диаметра.
  2. a. profunda femori не всегда используется, а именно при наличии атеросклеротических изменений
  3. во всех этих случаях можно использовать –

2.Аллопластика – в пределах одного вида – берутся у трупов молодых людей, кот погибли от травмы и не имеют в анамнезе заболеваний – гепатит, СПИД, сифилис и др. у молодых, т.к. у них нет выраженных атеросклеротических изменений.

Аллотрансплантаты сразу же нельзя пересаживать, т.к. может сразу погибнуть интима сосуда, она будет разрушаться, отслаиваться, заворачиваться, в результате – тромбоз. Чтобы этого не произошло, нужно снизить антигенные свойства аллотрансплантата путем различных видов обработки.

Виды обработки:

1)Физические – веруфиризация – высушивание аллотрансплатата в условиях вакуума при температуре жидкого азота (-1900). Попадая в такие условия трансплантат теряет воду, сублимируясь она уходит во внешнее пространство и трансплантат высыхает – он становится плотным, ригидным, несжимаемым, его запаивают стерильной ампулой и хранят длительное время при обычной температуре.

Перед использованием для оперативного вмешательства его возвращают в воду, помещают в физ. р-р  на 15-20 мин, он вновь впитывает воду и возвращает свои свойства.

2) Химический – используют вещества, кот вызываю грубые структурные изменения в стенке трансплантата – денатурация белков и уменьшается видовая специфичность. Это- слабые растворы спирта, формалина и др.

3) сложные биохимические – в состав консерванта входят не только сами консервирующие вещества, но и др вспомогательные, такие как антикоагулянты или даже протеолитические ферменты, кот предназначены для частичного удаления белка.

Аллотрансплататы приживаться не могут, они инкапсулируются как снаружи, так и внутренней стороны собственными тканями организма, кот постепенно начинают растворять это трансплантат, постепенно замещать своими собственными тканями.

  1. 3.     Ксенопластика – не используется, слишком выраженные антигенные свойства.
  2. 4.     Комбинорованная пластика
  3. 5.     Протезирование – используют искусственно изготовленные протезы – на самых крупных сосудах  -аорта, подвздошные, сонные. На артериях конечности не используется, т.к. высокий процент тромбообразования.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector