Подготовка к пластике диафрагмы.

Я уже писал статью о том, что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжа пищевода, желудочная грыжа), ее причины и методы лечения. Прочитать ее можно здесь. В данной статье пойдет речь о хирургическом лечении ГПОД.

Показание к хирургическому лечению ГПОД

Насчет показаний к операции до сих пор ведутся жаркие споры. Дело в том, что сама по себе грыжа не является показанием к операции, показанием являются симптомы и заболевания вызванные ею.

Грыжа пищевода встречается, по разным данным, от 40 до 70% населения земли, но подавляющие большинство людей ее никак не ощущают, и даже не знают о ее наличии. К врачу попадают 10 — 12% пациентов, которым она доставляет проблемы.

Наиболее частым проявлением, сопровождающим это заболевание, является рефлюкс-эзофагит. В результате нарушения анатомии, сфинктер между пищеводом и желудком перестает закрываться, и желудочное содержимое попадает в пищевод, вызывая воспаление. Из жалоб наиболее часто бывает изжога и отрыжка.

Второй частой проблемой грыжи пищевода является проблемы с легкими. Дело в том, что желудок, а часто и пряди большого сальника проникают в грудную клетку (заднее средостение) и сдавливают легкие. У пациентов появляется одышка, после еды, кашель, частые пневмонии и бронхиты.

Кроме того на фоне этого заболевания нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера, и желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод, а оттуда в трахею, что также приводит к развитию легочных заболеваний.

Следующей частой проблемой, является железодефицитная анемия, из-за, во-первых эрозий в желудке и пищеводе, и за нарушения пищеварения в грудном желудке (желудке находящемся в грудной клетке), а во вторых из-за нарушения всасывания железа.

Таким образом показанием к оперативному лечению грыжи пищевода являются заболевания и симптомы сопровождающее это заболевания, бессимптомные течение не подлежит хирургическому лечению.

Подытоживая перечислим показания к операции по поводу грыжи пищевода:

  • Тяжелое течение рефлюкс-эзофагита, не поддающиеся консервативному лечению
  • Грыжи большого размера, из-за частых осложнений
  • Вне пищеводные проявления ГПОД, кашель, одышка, боли в груди и эпигастрии
  • Железодефицитная анемия
  • Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе
  • Параэзофагеальная грыжа (из-за опасности ущемления)

И  еще одно не стандартное показание к операции, хоть и не приносит вред здоровью, но значительно снижает качество жизни, это неконтролируемая отрыжка.

Подготовка к оперативному лечению ГПОД

Перед оперативным вмешательством проводят обследование, с целью определить объем и вид операции. С этой целью выполняют гастроскопию и рентгенографию пищевода, желудка и ДПК с барием. Иногда при необходимости выполняют КТ. Так же пациентов консультируют смежные специалисты, кардиолог, терапевт, при необходимости пульмонолог.

Обычно за две недели до операции назначают препараты, блокаторы протонной помпы (омез, нексиум и др.). Это делается для снятия воспаления в пищеводе, и облегчения оперативного вмешательства.

Перед операцией нельзя ничего пить и есть. В современных клиниках подготовку кишечника перед операцией не проводят. Мужчинам необходимо сбрить волосяной покров на животе, от мечевидного отростка до паха, желательно это сделать за два, три дня до операции. В некоторых клиниках, пациент поступает вообще в день операции

Виды операций в лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

По методу доступа бывают открытые, большим разрезом, и лапароскопическим, через проколы. Кроме того операция может выполняться через брюшную полость или через грудную клетку (торакотомия или торакоскопия).

Нужно сказать, что в настоящее время в специализированных клиниках, практически не выполняют операций открытым способом (лапаротомия или торакотомия, то есть операция с большим разрезом), так же в прошлое уходит и операция через грудную клетку.

Несмотря на то, что доступ через грудную клетку предоставляет хирургу отличный обзор, такая операция сопровождается большим количеством осложнений. Лапароскопический доступ обеспечивает малую травматичность, отличный обзор операционного поля, и лучший косметический эффект.

Основные задачи и методы хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Основная задача стоящая перед хирургом, это восстановить, насколько это возможно, нормальную анатомию. То есть низвести кардиальный отдел желудка, абдоминальный (брюшной) отдел пищевода в брюшную полость и выполнить ушивание расширенного отверстия диафрагмы.

Эти задачи не всегда просто выполнить, так как грыжа может быть больших размеров, пищевод укорочен и фиксирован в грудной клетке. Хирургу приходится работать в двух анатомических областях: грудной клетке и брюшной полости.

С целью низведения желудка и пищевода, при помощи ультразвукового скальпеля производится пересечение сосудов и тканей окружающих пищевод и начальный отдел желудка. Обязательным условием является иссечение грыжевого мешка.

После того, как желудок и часть пищевода опущены в брюшную полость, выполняют пластику пищеводного отверстия. (крурорафию)

Пластика пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия)

Если по поводу типа фундопликации, хирурги занимающиеся лечением ГПОД ведут споры, то насчет необходимости ушивания ножек диафрагмы, таких споров нет. Все считают что это делать обязательно.

Другое дело, что часто это бывает нетривиальной задачей, диастаз (расстояние между) ножек может достигать до 10 см, и при недостаточном выделении, или слабости тканей, швы прорезываются, и происходит рецидив грыжи пищевода. Поэтому иногда для пластики диафрагмы используют сетки, различный форм и производителей.

Использование таких сеток незначительно снизило риск рецидивов, но как оказалось вшивание сетки, может повлечь за собой очень тяжелое осложнение, прорезывание сетчатого импланта в просвет пищевода. Это серьезное осложнение в результате которого, иногда приходится удалять полностью пищевод, и замещать его желудком.

Кроме того сетчатый имплант часто фиксируется степлером, при этом может произойти повреждение сердца.  Поэтому использование сетки до сих пор не получило широкого распространения. И даже те хирурги, кто используют ее, говорят, о необходимости соблюдать крайне осторожный подход в выборе варианта пластики ГПОД, сеткой.

После завершения крурорафии, приступают к формированию рефлюксной манжеты. Мы в случаях, когда дефект между ножками диафрагмы большой, и просто ушить его невозможно, используем способ пластики стенкой желудка. Этот метод защищен патентом на изобретение и хорошо себя зарекомендовал.

Фундопликация во время операции по поводу ГПОД

Несмотря, на то что есть работы показывающие, что при отсутствии рефлюкса-эзофагита, достаточно низведение (опущение) желудка и брюшного отдела пищевода в брюшную полость, для купирования симптомов, подавляющее число хирургов выполняют фундопликацию (формирование манжеты из желудка, вокруг пищевода, с целью предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод). Проблема в том, что при отсутствии такой манжеты в 80% случаев развивается рефлюкс эзофагит.

Какая операция лучше по Тупе или Ниссену

По объему фундопликации различают частичную, 270 градусов, по Тупе и Дору, и полную фундопликация, 360 градусов с охватом всего пищевода, по Ниссену. Какую манжету формировать, один из наиболее дискутабельных вопросов в хирургии грыжи пищевода, и на съездах такие дискуссии получаются наиболее жарким.

Приверженцы фундопликации по Тупе, пластика по Дору практически не выполняется, так как признана не эффективной, так вот приверженцы фундопликации по Тупе считают, что возникает меньше нарушений моторики и реже встречается нарушение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), их оппоненты утверждают.

что правильно выполненная полная фундопликация ничуть не чаще приводит к проблемам, но в случае такой фундопликации реже бывают рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. И большинство хирургов все же предпочитают выполнять полную, 360 градусную фундопликацию в различных модификациях Ниссена.

Такая методика при правильном выполнении имеет сопоставимое с методикой Тупе осложнения, но при этом реже наступает рецидив ГПОД. Подготовка к пластике диафрагмы.

Фиксирование фундопликационной манжеты

Еще одним дискутабельным вопросом в хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, является фиксация фундопликационной манжеты к ножкам диафрагмы. До сих пор консенсуса в этом вопросе достигнуть не удалось, но проведенные исследования показывают меньшее количество рецидивов у пациентов, которым была выполнена фиксация манжеты. Поэтому все больше хирургов выполняют такую фиксацию.

Осложнения и неблагоприятные явления хирургического лечения ГПОД

Операция устранения грыжи пищевода, достаточно сложное хирургическое вмешательство, имеющее множество нюансов, но в руках опытного хирурга, достаточно безопасная.

Во время операции может развиться кровотечение, что может потребовать переход из лапароскопической операции в открытую.

Возможно повреждение желудка или пищевода, что более опасно. Дело в том, что грыжа, может значительно изменить нормальную анатомию, а из-за сопутствующего воспаления, бывает трудно определить где начинается стенка желудка или пищевода.

Также не редко описано такое осложнение, как пневмоторакс. При работе в грудной клетке, хирург может повредить плевру и воздух начинает скапливаться в плевральной полости. Это состояние не угрожает жизни, если оно вовремя распознано и в плевральную полость на сутки устанавливается дренаж.

Во время операции могут быть повреждены передний и задний блуждающие нервы или они включаются в состав фундопликационной манжеты, что приводит к нарушениям моторики желудочно кишечного тракта, диареям, вздутиям живота, нарушениям пищеварения. В случае повреждения одного переднего вагуса, функции ЖКТ чаще всего восстанавливаются самостоятельно.

Читайте также:  Элькар - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (раствор или капли 20%) лекарства для лечения анорексии и похудения, коррекции метаболических процессов у взрослых, детей (в том числе новорожденных) и при беременности

перечисленные осложнения встречаются не часто, и в специализированных клиниках составляют 2 — 8%.

Наиболее частым осложнением, или даже негативным последствием операции, является развитие дисфагии, нарушения прохождения пищи по пищеводу. Такое осложнение встречается до 30% всех операций по поводу грыжи пищевода. В подавляющем числе случаев дисфагия проходит самостоятельно и не требует дополнительного лечения, но в некоторых случаях требуется эндоскопическое бужирование.

В целом хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в специализированных клиниках, считается безопасным.

 Как хирургическое лечение ГПОД выполняю я

Я больше 15 лет выполняю хирургическое лечение по методу профессора Оноприева В.И., и Дурлештер В.М. Мои  учителя разработали метод для открытой операции, который я адаптировал для лапароскопического доступа. Данная методика защищена двумя патентами на изобретение, а Владимир Иванович получил государственную премию, в том числе и за внедрение это операции.

Мы выполняем полную фундопликацию на 360 градусов, методика предполагает более тщательную мобилизацию желудочно пищеводного перехода, что почти всегда позволяет низвести желудок, без какого либо натяжения в брюшную полость, сформировать свободную, мягкую фундопликационную манжету, что предотвращает развитие дисфагии (нарушения глотания). Тщательная мобилизация позволяет избежать повреждения блуждающих нервов, и предотвращает их включение в манжету, что значительно улучшает функциональный результат. После того, как нижняя треть пищевода и желудок возвращены в брюшную полость, выполняется ушивание ножек диафрагмы, после чего дно желудка фиксируется к ее ножкам в 4 местах, что позволяет сформировать манжету без натяжения, и одновременно усиливает ножки пищеводного отверстия, тем самым снижая количество рецидивов. В среднем операция длится час, час двадцать

Подготовка к пластике диафрагмы.Подготовка к пластике диафрагмы.Подготовка к пластике диафрагмы. Подготовка к пластике диафрагмы.Подготовка к пластике диафрагмы.Подготовка к пластике диафрагмы.Подготовка к пластике диафрагмы.

Метод оперативного лечения Оноприева В.И., Дурлештера В.М.

Жизнь после операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Благодаря лапароскопической технике, операция переносится легко. В современных клиниках, где есть большой опыт таких операций, пациент выписывается на следующие сутки, а в некоторых клиниках США, уже в день операции.

После лапароскопического устранения ГПОД, сильных болей практически нет, и пациенты не требуют обезболивания наркотическими анальгетиками. Вставать разрешают через три часа после операции, также в день операции разрешают пить.

На следующий день, если все протекает гладко, пациенту разрешают жидкое питье, и чаще всего выписывают домой.

Дома рекомендуют питаться протертой пищей в течение месяца, и ограничивать физическую нагрузку. Через месяц пациент постепенно расширяет диету, и со временем начинает есть все продукты.

К сожалению, среди некоторых коллег терапевтов бытует мнение, что устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет плохие результаты. Это совершенно не так.

По многочисленным исследованиями хороший результат наблюдается у 85 — 89% прооперированных пациентов, а удовлетворены результатом операции 92% пациентов. В тоже самое время, консервативным лечением удовлетворены в среднем, всего 75% пациентов.

Таким образом, мы видим, что оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не только безопасным, но и очень эффективным.

Автор к.м.н. Сиюхов Р.Ш.

Лечение диафрагмальной грыжи

Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение или существенное уменьшение имеющихся симптомов грыжи (изжога, дискомфорт и боль в грудной клетке, одышка, срыгивание), а так же восстановление нормальной анатомии.

Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления при наличии симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения. Операция показана пациентам с диафрагмальной грыжей с такими осложнениями как язва пищевода, его сужение (стриктура), пищевод Баррета. Грыжа диафрагмы без выполнения операции с течением времени имеет тенденцию к увеличению, сдавлению легких и органов средостения, может привести к ущемлению. У пациентов с атипичными симптомами рефлюкса (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, осиплость голоса) для доказательства связи данных симптомов с диафрагмальной грыжей необходимо проведение рН метрии до операции. При наличии мучительной изжоги у пациентов без диафрагмальной грыжи или с грыжей малых размеров для исключения ахалазии пищевода необходимо проведение манометрии пищевода до операции.

Подготовка к пластике диафрагмы.

Рисунок — Различные типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Почему лучше выполнять операцию в медицинском клиническом центре «Медика»?

В нашем центре используется только лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт, специализирующийся на данной проблеме.

Проводится диагностика и лечение короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией.

Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется в варианте полной или частичной фундопликации («короткий мягкий» Ниссен, методика Тупе). При повторных операциях по поводу диафрагмальной грыжи мы выполняем   симметричную фундопликацию по А.Ф.

Черноусову, при необходимости выполняем удлинение пищевода.

Подготовка к пластике диафрагмы.

  • Рисунок — Фундопликация по Ниссену и ушивание ножек диафрагмы (схема)
  • Применение лучших методик фундопликации, избирательная постановка сетки, соблюдение показаний, поиск и сбережение нервов во время операции позволяет избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом дифрагмальной грыжи, включая гигантские грыжи с полной миграцией желудка в средостение.
  • У пациентов с укорочением пищевода, для профилактики осложнений и снижения угрозы рецидива грыжи – одномоментно с удалением грыжи, фундопликацией, выполняем удлинение пищевода по Коллису-Ниссену.

Подготовка к пластике диафрагмы.

Рисунок — Удлинение пищевода за счет стенки желудка – операция Коллиса-Ниссена (схема)

Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (шунтирование желудка или продольная гастропластика).

Для профилактики рецидива диафрагмальной грыжи у пациентов с гигантскими грыжами, атрофией (истончением) ножек диафрагмы и, как правило с ожирением, при лапароскопии может быть установлена необходимость постановки сетки – в варианте циркулярной или U-пластики.

Для этого в нашем центре вынужденно используется макропористая полипропиленовая сетка с размером ячейки 1,5 мм и более, которая быстро интегрируется в ткани и не имеет тенденции к сморщиванию.

Использование подобной сетки сокращает число рецидивов диафрагмальной грыжи в 5-7 раз в отдаленных сроках и сопровождается осложнениями   менее чем у 1% пациентов (миграция сетки в просвет пищевода).

Подготовка к пластике диафрагмы.

Рисунок — Фундопликация по Ниссену в сочетании с U-пластикой грыжи сеткой (схема)

Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 87-92% пациентов после лапароскопической операции.

Удаление грыжи пищевода лапароскопией | Цены в Москве

Подготовка к пластике диафрагмы.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

На базе ведущей клиники Москвы «Чудо Доктор»

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

Быстрые операции без боли и осложнений на базе ведущей клиники Москвы

Людям с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), у которых несмотря на прием медикаментов и соблюдение диеты сохраняются симптомы заболевания, или развились осложнения, рекомендуют оперативное лечение. Наименее травматичным методом является лапароскопическое удаление грыжи пищевода.

Подготовка к пластике диафрагмы.

Тяжесть заболевания зависит от многих факторов:

После 50 лет тонус мышц и эластичность тканей уменьшаются. Отверстие, через которое проходит пищевод, растягивается.

Больше подвержены заболеванию женщины.

Хронический кашель при курении, обструктивных заболеваниях легких, запоры, частые беременности, в том числе многоплодные, асцит повышают риск развития ГПОД.

Острая пища, жареная, маринады, копчености усиливают выработку желудочного сока. Переедание на ночь способствует растяжению желудка и попаданию кислоты в пищевод.

Увеличивает мобильность всех органов за счет уменьшения жировой прослойки.

Короткий пищевод как аномалия развития

Часть желудка перемещается выше уровня диафрагмы.

Пациентов с диафрагмальной грыжей пищевода обычно беспокоят:

Кислое содержимое желудка попадает в пищевод и раздражает его слизистую оболочку.

Боль жгучая, режущая, острая или тупая

Сильные боли бывают при сдавлении блуждающего нерва в диафрагмальном отверстии или при ущемлении грыжи. Постоянные боли сопровождают воспалительный, эрозивный, язвенный процесс на стенке пищевода.

Читайте также:  Линекс - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы) препарата для лечения дисбактериоза, в том числе после приема антибиотиков, у взрослых, детей (включая грудничков и новорожденных) и при беременности

Тошнота, икота, приступы кашля без мокроты, сердечная аритмия

Связаны с раздражением нерва.

Заболевание требует удаления, она не может пройти самостоятельно. Уменьшить симптомы помогает прием антацидов, ингибиторов протонной помпы, гастропротекторов, соблюдение диеты. При отсутствии эффекта от лечения симптомы нарастают. Из-за частого раздражения слизистая пищевода:

  • воспаляется (эзофагит);
  • на ней появляются эрозии и язвы (поверхностные и глубокие дефекты);
  • возможно раковое перерождение.

Также длительное игнорирование симптомов может привести к осложнениям:

Отказу от еды и похудению

Из-за боязни боли.

При повторяющихся кровотечениях из стенки пищевода.

Нарушается ее кровоснабжение, часть тканей подвергается ишемии, некрозу, есть опасность развития перитонита, плеврита, сепсиса.

Лучшие хирурги и техническое оснащение клиники на мировом уровне – главные преимущества, которые сказываются на результатах лечения всех пациентов. Лечение проводят в любом возрасте, учитывают сопутствующие болезни и индивидуальные особенности организма. Перед удалением грыжи пищевода методом лапароскопии проводят обследование пациента:

Консультации специалистов

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия, или осмотр пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки изнутри при помощи гибких трубок с оптикой.

Рентгенологическое обследование, включая контрастную ренгеноскопию пищевода с бариевой смесью. Это позволяет оценить функцию эвакуации еды из пищевода в желудок.

Манометрия – измерение давления внутри ЖКТ.

pH-метрия – определение уровня кислотности.

Другие исследования по показаниям.

Лечение начинают с консервативных методов. Если они помогут, необходимости в операции не будет. Если без хирургического вмешательства не обойтись, предпочтение отдают малоинвазивному методу – удалению грыжи пищевода лапароскопией.

Нет эффекта от приема лекарств

Симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента

Развились осложнения – ущемление грыжи, кровотечение, воспаление

Есть аномалии развития пищевода

Лапароскопию при грыже пищевода не проводят, если у пациента:

ОРВИ, грипп и любые острые воспалительные процессы

Проблемы со свертывающей системой крови

Злокачественные образования

Декомпенсация любого органа – сердца, почек, легких, печени, истощение

Беременность, кормление грудью

— Как выполняется лечение

Пациенту проводят обезболивание, чаще общее, но при наличии противопоказаний для наркоза — местное. В передней брюшной стенке делают отверстие для введения лапароскопа. Он обеспечивает видимость операционного поля для хирурга. Через другие небольшие отверстия (до 1 см) вводят в брюшную полость необходимые инструменты. В ходе операции:

Подготовка к пластике диафрагмы.

Низводят пищевод и желудок до нормального анатомического уровня и фиксируют их.

Ушивают диафрагмальное отверстие, чтобы оно соответствовало размерам пищевода.

Вокруг нижней части пищевода формируют искусственный клапан из стенки желудка. Он может охватывать пищевод на 270 или 360°.

Останавливают кровотечение из сосудов при помощи коагулятора LigaSure без повреждения окружающих тканей.

При наличии другой патологии, требующей хирургической коррекции, исправляют ее. Например, проводят лечение калькулезного холецистита, язвенной болезни желудка. Ушивают отверстия.

Задачи пациента и врача – создать благоприятные условия после операции. Не рекомендуют:

Есть острую, горячую, твердую пищу

Начинают питание с жидкой теплой пищи, затем протертой кашицеобразной, постепенно расширяют рацион.

Поднимать тяжести, заниматься спортом.

При соблюдении рекомендаций восстановительный период проходит гладко, в течение 2−3 недель человек может вернуться к привычному режиму и нагрузкам. Отверстия на передней стенке живота заживают и становятся практически незаметными. Боли в послеоперационном периоде беспокоят редко.

После операции восстанавливается нормальное расположение органов ЖКТ, налаживается работа пищеводного сфинктера. Люди не привязаны к приему препаратов, могут разнообразно питаться без болей и изжоги.

— Как записаться на прием

Пройти консервативное и оперативное лечение ГПОД можно в Москве в клинике «Чудо Доктор». Запись ведется онлайн, по телефону можно получить консультации, узнать цену лапароскопии при грыже пищевода, стоимость других видов операций, например, герниопластики при паховой грыже.

Подготовка к пластике диафрагмы.

— Ответы на часто задаваемые вопросы

Большинство хирургов отмечают недостатки операции по Ниссену. Круговой искусственный клапан вокруг пищевода нарушает защитные реакции организма в виде рвоты, отрыжки. Из-за этого желудок может сильно растягиваться, появляются боли. Улучшенной методикой считают операцию по Тоупе. При ней устраняется патологический заброс содержимого желудка в пищевод, но возможность избавиться от лишнего воздуха и некачественной пищи сохраняется. Если на месте грыжи развилась злокачественная опухоль, потребуется полостная операция вместо лапароскопии. Можно, но патологические изменения стенки пищевода накапливаются. Со временем, возможно, придется прибегнуть к более травматичной открытой операции. Своевременное лечение ГПОД позволяет избежать развития опасных для жизни осложнений. Постельный режим не требуется. В стационаре больной находится от 1 до 6 дней, что зависит от его состояния. Особое внимание следует уделять диете, чтобы не раздражать слизистую пищевода и желудка. Важно, чтобы внутрибрюшное давление не поднималось — регулярные опорожнения, адекватное лечение заболеваний, провоцирующих кашель.

Пластика пищевода

Подготовка к пластике диафрагмы.Основная задача пищевода состоит в доставке пищи к желудку, иначе эта функция называется транспортной или моторной. Также в пищеводе обеспечивается смазывании проходящей сквозь него пищи. Секрет для смазки вырабатывается специальными железами слизистой оболочки, выстилающей полость органа. Пищевод защищает от обратного возврата пищи из желудка, то есть он способствует продвижению пищи только в одном направлении.

Если у пациента диагностирована серьезная патология, при которой требуется восстановить структуру пищевода, то действия врачей должны быть направлены на максимальное сохранение органа. При необратимых нарушениях, когда нет возможности избежать хирургического вмешательства, выполняется пластика пищевода.

Показания к пластике пищевода

Показаниями к пластике пищевода в первую очередь является врожденное отсутствие или приобретенное заращение естественных отверстий и каналов в пищеводе. Также пластика рекомендована при повреждениях пищевода, которые вызваны длительным нахождением в нем инородного предмета.

Зачастую подобные операции назначаются вследствие ожогов, которые проявляются в виде диффузного лейоматоза и воспалительных псевдоопухолей. Еще одним показанием к пластике пищевода является отсутствие моторной активности стенок пищевода.

Что такое пластика пищевода

При проведении операции по пластике пищевода имплантируется так называемый “пищеводный трансплантат”. Он обязательно должен быть достаточно упругим и прямым.

Если трансплантат не будет соответствовать подобным характеристикам, то пациенту регулярно нужно будет проходить эзофагоскопию (диагностику внутренних стенок пищевода с помощью эзофагоскопа) и дилатацию. Как правило, основная цель трансплантата – выполнять функции пассивного проводника.

Какой бы ни была пластика, очень важно, чтобы восстановился обратный ток содержимого из желудка в сам трансплантат. Поэтому лучшим замещением пищевода является имплант, который полноценно соединяет пищеводно-желудочный отдел с отделом пищевода.

Очень важно качество выполнения пластики, чтобы избежать бужирования отдельных участков пищевода.

Подготовка к пластике диафрагмы.В хирургической практике существует три основных методики пищеводной пластики, а именно:

  • установка толстокишечного трансплантата;
  • установка желудочной трубки;
  • установка тощекишечного трансплантата.

Нередки случаи, когда врачи перемещают желудок в область грудной клетки.

Сегментарная эзофагопластика по методу Островерхова и Тощакова

Данная методика предполагает иссечение из тонкой кишки сегмента необходимого размера, который будет иметь одну или две сосудистые ножки. Иссеченный сегмент соединяется с гранью пищевода, на месте выполнения резекции. Таким образом восстановится полноценное и непрерывное функционирование пищеводной трубки.

В начале операции разрезается и вскрывается брюшная полость и выделяется участок кишки, где наиболее выражены аркады и кишечные артерии, длиной не менее 9 см. Сосуды, которые отходят от аркад, перевязываются на расстоянии 30 см, затем выполняется сама операция.

В ходе операции, в зависимости от объема резекции, пищевод может быть уменьшен или увеличен.

Наиболее оптимальным методом считается эзофагопластика с помощью трансплантата из левой части толстой кишки на левом ободочном сосуде. Такая операция показана пациентам с диагнозом доброкачественная стриктура.

Длина и объем трансплантата достаточны для того, чтобы заменить весь пищевод, а иногда даже и определенную часть глотки (конечно, если для этого есть серьезные показания).

После подобного оперативного вмешательства у пациентов восстанавливается кровоснабжение от левого ободочного сосуда к правому, и состояние кровообращения достаточное, чтобы пища проходила беспрепятственно. Также после операции создаются полноценные анастомозы.

Подготовка к пластике диафрагмы.Краевые сосуды и стенки самой кишки после оперативного вмешательства тесно связаны, поэтому прямой трансплантат не увеличивается со временем в длине и не перекручивается. В процессе переваривания твердой пищи участвует левая половина толстой кишки, вторая менее задействована.

Помимо этого, если удалить левую половину толстой кишки, то проблем в дальнейшем будет меньше, чем если удалить правую. Накопленный экспериментальный опыт показывает, что толстая кишка более устойчива к кислотности, поэтому врачи очень редко диагностируют язвенные заболевания в трансплантате.

Малоинвазивная видеохирургия имеет существенные преимущества перед открытым доступом. Сегодня внедрение видеохирургической техники при выполнении операций на пищеводе позволяет достичь незначительного интраоперационного травматизма, минимальной кровопотери и ранней реабилитации больных.

По-видимому, есть прямой смысл выполнять все операции при доброкачественных заболеваниях пищевода торакоскопическим и лапароскопическим методом. Все упирается, в основном, в организационные проблемы и стоимость процедуры.

Что же касается рака пищевода, эти работы по внедрению эндовидеохирургической техники продолжаются, чтобы четко выработать показания и противопоказания к таким операциям и отработать технику лимфодиссекции.

Читайте также:  Этамзилат таблетки 250 мг, уколы в ампулах для инъекций - инструкция по применению, формы выпуска, аналоги и отзывы

Пластика у детей

У детей ситуация обстоит немного сложнее. Перед выбором методики пластики, необходимо провести полную диагностику детского организма. Ребенок допускается к операции только в том случае, если у него нет проблем с сердечно-сосудистой системой.

Если у ребенка проводили загрудинную пластику, то в дальнейшем очень тяжело добраться к сердцу. Также если у ребенка ранее проводились операции на сердце, то необходимо выбрать другую методику вмешательства, а не загрудинную.

Если при рождении у ребенка отсутствуют естественные отверстия и каналы в соответствующем органе, при этом отсутствует дистальный трахеопищеводный свищ, то для удлинения сегментов пищевода, возможна операция сразу после рождения.

Однако в последнее время детские хирурги в подобных случаях прибегают к шейной эзофагостоме и гастростоме, а вот пищеводную пластику проводят спустя полгода после рождения. В некоторых случаях оперативное вмешательство могут отложить до 2-летнего возраста.

В любом случае есть свои преимущества, которые подтверждены уже не одним десятком лет. Проведя множество подобных операций, специалисты пришли к выводу, что их лучше проводить не сразу после рождения.

Но это утверждение спорное, ведь если ребенок на протяжении двух-трех месяцев не будет есть естественным способом, то есть не через рот, то, возможно, он привыкнет к этому и уже никогда не будет нормально кушать.

Поэтому, если у ребенка установили гастростому, то кормление должно осуществляться через отверстие в стенке органа и через рот.

Таким образом желудок будет полноценно наполняться, а у ребенка будет вырабатываться привычка кушать через рот и он научится глотать. Очень важно всегда своевременно диагностировать патологические процессы в организме.

Таким образом можно избежать серьезных последствий и осложнений. Помните, что своевременные профилактические осмотры – залог вашего здоровья.

Источники

  1. Мусабаев Н. Х. Развитие пластики пищевода – Вестник Казахского национального медицинского университета №1, 2016, с. 354 – 356.

Автор статьи:

Извозчикова Нина Владиславовна

  • Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог.
  • Общий стаж: 35 лет.
  • Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист.

Иридопластика (пластика радужки) — операция по коррекция дисфункции зрения

Содержание

Подготовка к пластике диафрагмы.Пластика радужки или иридопластика – это хирургическая операция в офтальмологии, целью которой является формирование зрачка и его централизация, структурное восстановление передней камеры глаза, коррекция дисфункции зрения и устранение косметических дефектов. Показанием к проведению подобного вмешательства могут стать: травматические повреждения радужки, ее рубцовые и дегенеративно-дистрофические дефекты, ожоговые бельма или врожденные патологии радужки. Пластика радужки выполняется закрытым способом, при котором применяется внутриглазная шовная техника посредством парацентеза либо имплантацией иридохрусталиковой диафрагмы. Выполнение операции помогает сформировать округлый зрачок (размером 3,0-3,5 мм в диаметре), устранить имеющийся видимый дефект и восстановить утраченную остроту зрения.

О методе

Разработчиками иридопластики (пластики радужки) глаза методом имплантации иридохрусталиковой диафрагмы была группа российских ученых — Ю. А. Белый, Д. О Шкворченко, А. В. Терещенко и С. В. Новиков. На выбор хирургической технологии введения имплантата влияют индивидуальные особенности радужки пациента.

При этом, применяемый сегодня метод оперативного вмешательства дает возможность устранять ранее не поддававшиеся лечению клинические проявления врожденной колобомы и аниридии.

В сравнении с операцией имплантации иридохрусталиковой диафрагмы, технология закрытой пластики радужки намного безопаснее и реже проявляется послеоперационными осложнениями.

Иридопластика может быть обособленным оперативным вмешательством либо выполняться как комбинация вместе с устранением синехий, кератопластикой, факоэмульсификацией катаракты и имплантацией искусственного хрусталика.

Пластика радужки – операция особой сложности, и должна проводиться командой офтальмохирургов, имеющих специальную подготовку.

Преимуществом иридопластики, выполняющейся закрытым нетравматичным способом, состоит в том, что вмешательство не осложняется вторичным послеоперационным астигматизмом, так как разрезы на поверхности роговичной оболочки отсутствуют и вызываемые ими рубцовые изменения не возникают. Однако, спектр показания для ее проведения очень узок.

Пластика радужки: показания и противопоказания

Как правило, иридопластика рекомендуется пациентам, имеющим травматические повреждения, а также врожденные патологии строения глаз.

Прямым показанием к выполнению данного оперативного вмешательства является посттравматическая катаракта. Кроме того, иридопластика может быть применена в случаях, если зрительные функции глаза изменило появление на поверхности радужки грубых рубцов, передних или задних синехий.

Также пластика радужки становится методом выбора при изменениях радужки, обусловленных дистрофческими процессами или ожоговыми бельмами. В ряде случаев пластика радужки выполняется после удаления стекловидного тела. Иными словами, любые внутриглазные операции, которые стали причиной деформации зрачка, требуют в дальнейшем выполнения иридопластики.

Вместе с тем, протезирование в свою очередь необходимо при масштабных дефектах и аниридии.

Ограничениями для выполнения пластики радужки становятся клинические проявления геморрагических диатезов. Противопоказаниями для проведения операции являются злокачественные новообразования внутри орбиты глаза и инфекционно-воспалительные процессы переднего отрезка органа зрения.

Подготовка к пластике диафрагмы.

Подготовка к операции

Предоперационное обследование перед выполнением пластики радужки включает обязательную офтальмоскопию и биомикроскопию глаза.

Также к необходимым процедурам относится контроль внутриглазного давления, который осуществляют методом бесконтактной тонометрии.

Кроме того, для проведения операции необходимо выполнение визометрии и УЗИ глаза (В-сканирование). По индивидуальным показаниям может быть назначена ОКТ.

С целью снижения риска возможных послеоперационных осложнений в период подготовки к операции рекомендован короткий курс приема антибиотиков, а также нестероидных противовоспалительных средств.

Ход операции

Операция иридопластики выполняется с применением местных анестетиков, так как при незначительных дефектах, вскрытия глазного яблока не требуется. Пластика радужки предполагает применение закрытой методики и использование внутриглазной шовной техники. В ходе операции выполняют 2-3 парацентеза (разреза) до 1 мм.

Переднюю камеру глаза заполнят вискоэластиком, через образованные в ходе парацентеза отверстия внутрь вводят прямую иглу. Следующим этапом иридопластики становится наложение узловых швов, количество которых напрямую зависит от формы исправляемого дефекта и масштаба поражения.

При этом, расстояние между зрачковым краем радужной и швами сохраняется в границах 1,0-1,5 мм.

Для стягивания шва посредством специального микрокрючка, в образованное отверстие выводят петлю. Затем свободную часть петли подвязывают к концу шовной нити и таким образом постепенно затягивают до полного погружения узла в переднюю камеру глаза.

Регулировка степени стягивания швов осуществляется в ходе операции лишь по субъективным ощущениям офтальмохирурга, которому не рекомендуется прилагать чрезмерные усилия, так как перетяжка чревата интраоперационным травмированием радужной оболочки. После затягивания шва, лишние нити срезают.

Эта манипуляция планомерно повторяется для каждого шва отдельно, пока не будет достигнута правильная форма зрачка, размером 3,0-3,5 мм в диаметре.

Операция протезирования радужной оболочки выполняется под общим наркозом. В ходе ее применяется определенный имплантат, в составе которого предполагается специальная комбинация: интраокулярная линза и искусственная радужка.

Подбор иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) выполняется индивидуально в соответствии с параметрами глаза пациента и проводится интрасклеральное введение полимерных эластичных материалов, имеющих в своей основе магниты.

Следующим шагом операции становится удаление стекловидного тела, которое осуществляют через склерэктомические разрезы. Затем хирург формирует роговичный разрез не превышающий 5-7 мм, через который будет осуществлена интраокулярная имплантация ИХД.

Имплантация осуществляется таким образом, чтобы магниты внутри склеры пришли в тесный контакт с магнитами, встроенными в структуру имплантата.

Подготовка к пластике диафрагмы.

Послеоперационный период

На протяжении недели в послеоперационном периоде иридопластики, пациенту показаны инстилляции глазных капель с антибиотиками, а также глюкокортикостероидные препараты, которые применяются более длительно —  10 или 14 дней. Признаки транзиторной офтальмогипертензии купируются назначением b-адреноблокаторов, которые вносят в глаз под регулярным контролем внутриглазного давления.

Оценку эффективности проведенной операции осуществляют выполнением биомикроскопии и инспекции глазного дна, которые назначаются в первые сутки послеоперационного периода. После пластики радужки дополнительно проводят визометрию и кератотомию. Обязательно ежедневное измерение внутриглазного давления, которое осуществляют бесконтактной тонометрией.

Среди осложнений данной операции, специалисты выделяют кровоизлияния в пространство стекловидного тела или в переднюю камеру глаза. Значительно реже отмечаются инфекционные и воспалительные процессы внутри орбиты (панофтальмит, конъюнктивит). К наиболее редким осложнениям пластики радужки относят реакцию отторжения имплантата иридохрусталиковой диафрагмы.

Стоимость операции иридопластики в Москве

Ключевыми аспектами ценообразования при выполнении пластики радужной оболочки является выбор хирургической тактики, а также определенные особенности предоперационной подготовки и ведение пациента в послеоперационном восстановительном периоде.

Более дорогостоящим оперативным вмешательством в сравнении со способом внутриглазной шовной техники, считается имплантация иридохрусталиковой диафрагмы. В этом случае стоимость операции во многом обусловлена техническими характеристиками необходимой ИХД.

Кроме того, цену операции иридопластики в Москве определяет тип медучреждения, выбранный пациентом (частный медицинский центр, государственная клиника или больница), а также опыт и квалификацией проводящего вмешательство хирурга.

Диагностические исследования и применяемые лекарственные средства в пред- и послеоперационном периоде оплачиваются дополнительно.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector