Размеры выхода таза в акушерстве

Анатомически узкий таз — таз, у которого хотя бы один размер укорочен по сравнению с нормальным на 1,5–2 см. Функционально узкий таз (клинически узкий таз) — таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы.

Этиология: инфантилизм, задержка развития организма, рахит, туберкулёз костей и суставов, переломы костей таза, деформации таза, позвоночника, нижних конечностей, акселерация и т.д.

Классификация
По особенностям строения
• Гинекоидный таз — нормальный таз женского типа •• Андроидный таз — женский таз мужского или воронкообразного типа •• Антропоидный таз — таз с удлинённым переднезадним размером и укороченным поперечным диаметром •• Платипелоидный таз — плоский узкий таз.

По форме сужения • Общеравномерносуженный таз — все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1,5–2 см • Поперечносуженный таз — уменьшение поперечных размеров при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты • Плоский таз — укорочение прямых размеров при обычной величине поперечных и косых размеров •• Простой плоский таз — укорочены все прямые размеры •• Плоскорахитический таз — укорочение только прямого размера входа (истинной конъюгаты). Признаки: изменение формы крестца и других костей таза, уменьшение истинной конъюгаты, почкообразная форма входа в таз, размеры входа в таз меньше размеров выхода • Общесуженный плоский таз — уменьшение всех размеров, но прямые укорочены больше всех остальных • Кососуженный (асимметричный) таз возникает после перенесённого рахита, вывиха тазобедренного сустава, сколиоза. Причина — вдавление вертлужной впадины на одной стороне • Лордозный таз наблюдают при лордозе в пояснично-крестцовом отделе; прямой размер входа в таз уменьшен, таз анатомически узкий • Воронкообразный таз — таз, у которого входные размеры нормальные, а выходные размеры сужены в поперечном или поперечном и переднезаднем направлениях. Крестец удлинён, лобковая дуга узкая • Кифотический таз — кифоз позвоночника вызывает деформацию таза: увеличение истинной конъюгаты, уменьшение поперечного размера выхода таза, лобковый угол острый, полость таза воронкообразная • Спондилолистический таз — анатомически узкий таз с уменьшенным прямым размером входа из-за соскальзывания пятого поясничного позвонка с основания крестца • Остеомалятический таз — таз, деформированный в результате остеомаляции; давление внутренних органов на таз и боковое давление головок бедренных костей приводят к деформации тазовой апертуры; апертура либо треугольная, либо имеет форму стилизованного сердца, в то время как лобковая кость принимает клювовидную форму • Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
По степени сужения •• I степень. Истинная конъюгата составляет 9–11 см. В большинстве случаев роды проходят без осложнений •• II степень. Истинная конъюгата составляет 7,5–9 см. Возможны роды через естественные пути, но часто возникают осложнения •• III степень. Истинная конъюгата составляет 6,5–7,5 см. Роды доношенным плодом через естественные пути невозможны. При влагалищном родоразрешении показана плодоразрушающая операция •• IV степень. Истинная конъюгата меньше 6,5 см. Влагалищное родоразрешение невозможно даже с применением плодоразрушающей операции.
Диагностика • Анамнез: инфантилизм, перенесённые заболевания и травмы, акушерский анамнез • Объективное исследование: общий осмотр, рост 150 см и ниже, оценка ромба Михаэлиса, искривления позвоночника, подвижности суставов; отвислый живот у повторнородящих и остроконечный — у первородящих. Кроме общепринятой наружной пельвиометрии, необходимо измерение расстояния между передневерхней и задневерхней остями одной стороны (14–15 см), высоты лонного сочленения (4–5 см). Для уточнения толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава — индекс Соловьёва (14–15 см). Влагалищное исследование: рельеф внутренней поверхности таза, истинная конъюгата.
Течение беременности • Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость • Во второй половине беременности нередко бывают гестозы • Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, т.к. головка плода подвижна, следовательно, околоплодные воды не разделены на передние и задние. Часто наблюдают неправильное положение плода, тазовое предлежание.
Течение родов. При I и II степенях сужения таза течение родов зависит от многих факторов, например от размеров головки плода, интенсивности родовой деятельности, предлежания плода и др. При III и IV степенях сужения таза показано кесарево сечение.
Осложнения в родах • Раннее излитие околоплодных вод с выпадением петли пуповины или ручки плода • Аномалии родовой деятельности • Асинклитическое вставление, разгибательное предлежание головки • Перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки • Сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода с образованием некроза и свищей • Нарушение маточно-плацентарного кровообращения • Кровотечение в последовом и послеродовом периодах • Осложнения со стороны плода: гипоксия плода кровоизлияния в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа, переломы ключицы и конечностей • Гибель роженицы и плода.

Механизм родов • Общеравномерносуженный таз •• Максимальное сгибание головки, малый родничок располагается на осевой линии таза •• Сагиттальный шов головки плода соответствует косому размеру входа в таз, соответственно большим поперечным размером головка также проходит через косой размер •• Область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка при рождении сдвигается к промежности, часто возникают глубокие разрывы. • Поперечносуженный таз. Когда сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза, затылок плода обращён к симфизу, а головка имеет небольшие размеры, происходит сильное сгибание головки, и роды проходят как при переднем виде затылочного предлежания. Когда затылок плода обращён кзади, возможен поворот головки на 180°, таким образом роды проходят в переднем или заднем виде. При поперечносуженном тазе нередко бывает высокое прямое стояние головки, приводящее к осложнениям и требующее кесарева сечения. • Плоскорахитический таз •• Продолжительное высокое стояние головки, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза •• Небольшое разгибание головки, в результате которого через истинную конъюгату (наименьший размер) головка проходит малым поперечным размером •• Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдают передний асинклитизм: задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается на этом месте, а передняя постепенно опускается в полость таза. После сильной конфигурации задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и асинклитизм исчезает.

• Простой плоский таз. Нередко не происходит внутреннего поворота головки, т.к. прямые размеры таза уменьшены; сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза (низкое поперечное стояние головки). Если не произойдёт самостоятельного поворота головки, необходимо оперативное родоразрешение.

Ведение родов • При III и IV степенях сужения показано кесарево сечение • Роды ведут выжидательно, при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки или при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство • Признаки соответствия головки и таза •• Признак Цангемайстера — измеряют степень возвышения передней поверхности головки над симфизом. Тазомером измеряют наружную конъюгату, затем заднюю пуговку тазомера не сдвигают, а переднюю (находившуюся на симфизе) помещают на выдающуюся точку передней поверхности головки. Расстояние от головки до надкрестцовой ямки должно быть на 3–4 см меньше наружной конъюгаты. При одинаковой величине несоответствие небольшое, прогноз родов сомнительный •• Признак Вастена. После отхождения вод и вставления головки одну ладонь кладут на поверхность симфиза, другую — на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный) •• УЗИ • Тщательный контроль за состоянием плода • Профилактика осложнений, их выявление и своевременное лечение.

МКБ-10 • O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода

Размеры выхода таза в акушерстве Размеры выхода таза в акушерстве Размеры выхода таза в акушерстве Размеры выхода таза в акушерстве Размеры выхода таза в акушерстве

Таз в акушерстве

Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения плода во время родов. Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис. 1.1).

Размеры выхода таза в акушерстве
Рис. 1.1. Женский таз: А — вид сверху; Б — вид снизу: 1 — тазовые кости; 2 — крестец; 3 — копчик; 4 — прямой размер плоскости входа в малый таз (истинная конъюгата); 5 — поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6 — косые размеры плоскости входа в малый таз
Тазовая кость (оs сохае) состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковой и седалищной. Подвздошная кость (оs ilium) состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть кости) участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Утолщенный свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliаса). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью (spina iliаса anterior superior), ниже располагается нижняя передняя ость (spina iliаса аnterior inferior). Сзади гребень подвздошной кости заканчивается верхней задней подвздошной остью (spina iliаса роsterior superior), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость (sрina iliаса роsterior inferior). В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности подвздошной кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или безымянную, линию (linea arcuata, s. innominata), которая идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная кость (оs ischii) представлена телом, участвующим в образовании вертлужной впадины, а также верхней и нижней ветвями.

Верхняя ветвь, идущая от тела книзу, заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.

На ее задней поверхности имеется выступ — седалищная ость (sрina ischiadica).

Лобковая кость (оs pubis) образует переднюю стенку таза и состоит из тела и верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей) ветвей, которые спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения — симфиза (symphysis).

Нижние ветви лобковых костей образуют так называемую лобковую дугу. Крестец (оs sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков, величина которых уменьшается по направлению книзу, в связи с чем крестец приобретает форму усеченного конуса.

Основание крестца (его широкая часть) обращено вверх, верхушка крестца (узкая часть) — вниз. Передняя вогнутая поверхность крестца образует крестцовую впадину.

Основание крестца (I крестцовый позвонок) сочленяется с V поясничным позвонком; в середине передней поверхности основания крестца образуется выступ — крестцовый мыс (рromontorium). Копчик (оs coccygis) представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу, и состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся позвонков.

Читайте также:  Нолипрел - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки - а, форте, би-форте 2,5 мг, 5 мг и 10 мг) препарата для лечения артериальной гипертензии у взрослых, детей и при беременности

Все кости таза соединены симфизом, крестцово-подвздошными и крест-цово-копчиковыми сочленениями, в которых располагаются хрящевые прослойки. Различают два отдела таза: большой и малый. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, а сзади — последними поясничными позвонками. Спереди большой таз не имеет костных стенок. Хотя большой таз для прохождения плода существенного значения не имеет, по его размерам можно косвенно судить о форме и величине малого таза, который составляет костную основу родового канала.
Классическая система плоскостей малого таза, разработанная основоположниками отечественного акушерства, позволяет получить правильное представление о продвижении предлежащей части плода по родовому каналу.

Полость малого таза — пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода таза. Передняя стенка малого таза представлена лобковыми костями с симфизом, заднюю стенку составляют крестец и копчик, боковые стенки — седалищные ости.

Эта полость имеет форму усеченного цилиндра. Передняя часть, обращенная к лону, почти в три раза меньше задней, обращенной к крестцу. Такая форма полости малого таза обусловливает неодинаковую форму и размеры ее различных отделов, которые ограничивают воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазу различают плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Плоскости и размеры малого таза

Плоскость таза Прямой размер, см Поперечный размер, см Косой размер, см
Плоскость входа 11 13,5 12
Плоскость широкой части 12,5 12,5 -
Плоскость узкой части 11,5 10,5 -
Плоскость выхода 9,5-11,5 11 -

Плоскость входа — граница между большим и малым тазом. Границами плоскости входа в малый таз служат верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса. Плоскость входа имеет поперечно-овальную форму. Различают следующие размеры плоскости входа.
Прямой размер — наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца. Этот размер называется истинной конъюгатой (conjugate vera) и составляет 11 см. Анатомическая конъюгата, представляющая собой расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до той же точки мыса, на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.

Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон — составляет 13,5 см. Пересечение поперечного размера и истинной конъюгаты расположено эксцентрично, ближе к мысу.

Различают также косые размеры — правый и левый. Правый косой размер проходит от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый косой размер — от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка.

Каждый из косых размеров равен 12 см.

Плоскость широкой части полости малого таза ограничена спереди серединой внутренней поверхности лонной дуги, с боков — серединой гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади — сочленением между II и III крестцовыми позвонками. Плоскость широкой части имеет форму круга.

Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками, он составляет 12,5 см. Поперечный размер соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон и также равен 12,5 см.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боковых сторон — через седалищные ости, а сзади — через крестцово-копчиковое сочленение. Плоскость узкой части имеет продольно-овальную форму.

Различают следующие размеры плоскости узкой части малого таза: прямой размер — расстояние от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения, равен 11,5 см и поперечный размер — расстояние между внутренними поверхностями седалищных остей, равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза состоит из двух плоскостей, которые сходятся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Эта плоскость проходит спереди через нижний край лонной дуги, с боковых сторон — через внутренние поверхности седалищных бугров, а сзади — через верхушку копчика.

Прямой размер плоскости выхода — расстояние от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика — равен 9,5 см. Вследствие подвижности копчика прямой размер выхода может увеличиваться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.

Поперечный размер плоскости выхода представляет собой расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров и равен 11 см.

Прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, а в области крестца расходятся. Линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей малого таза, называется проводной осью малого таза и представляет собой дугообразную линию, вогнутую спереди и выгнутую сзади (форма рыболовного крючка) (рис. 1.2).Размеры выхода таза в акушерстве
Рис. 1.2. Проводная ось малого таза: 1 — симфиз; 2 — крестец; 3 — истинная конъюгата
У женщины в положении стоя проводная ось таза во входе и в широкой части направлена косо кзади, в узкой части — вниз, в выходе таза — кпереди. Плод проходит по родовому каналу по проводной оси малого таза. Немаловажное значение для прохождения плода по родовому каналу имеет угол наклонения таза — пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта (рис. 1.3).Размеры выхода таза в акушерстве
Рис. 1.3. Угол наклонения таза
В зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может колебаться от 45 до 50°. Угол наклонения таза уменьшается при положении женщины на спине с сильно притянутыми к животу бедрами или полусидя, а также на корточках. Угол наклонения таза можно увеличить, если подложить под поясницу валик, что приводит к отклонению лона вниз.
Различают гинекоидную, андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы женского таза (классификация Caldwell и Moloy, 1934) (рис. 1.4).Размеры выхода таза в акушерстве
Рис. 1.4. Типы малого таза (классификация Caldwell и Moloy, 1934) ): : А — гинекоидный; Б — андроидный; В — антропоидный; Г — платипеллоидный
При гинекоидной форме таза, которая встречается почти у 50% женщин, поперечный размер плоскости входа в малый таз равен прямому размеру либо незначительно его превышает. Вход в таз имеет поперечно-овальную или округлую форму. Стенки таза мало изогнуты, позвонки не выступают, лонный угол тупой. Поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза равен 10 см и более. Крестцово-седалищная вырезка имеет четкую округлую форму.

При андроидной форме (встречается почти у 30% женщин) плоскость входа в малый таз имеет форму «сердца», полость таза воронкообразная, с суженной плоскостью выхода.

При этой форме стенки таза «угловатые», ости седалищных костей значительно выступают, лонный угол острый. Кости утолщены, крестцово-седалищная вырезка суженная, овальная.

Кривизна крестцовой впадины, как правило, мало выражена или отсутствует.

При антропоидной форме таза (около 20%) прямой размер плоскости входа значительно больше, чем поперечный. В результате форма плоскости входа в малый таз продольно-овальная, полость таза удлиненная, узкая. Крестцово-седалищная вырезка большая, ости подвздошных костей выступают, лонный угол острый.

Платипелоидная форма таза встречается очень редко (менее 3% женщин). Платипелоидный таз неглубокий (уплощен сверху вниз), имеет поперечно-овальную форму входа в малый таз с уменьшением прямых размеров и увеличением поперечных. Крестцовая впадина обычно сильно выражена, крестец отклонен кзади. Лонный угол тупой.

Помимо этих «чистых» форм женского таза, выделяют так называемые смешанные (промежуточные) формы, которые также часто встречаются.

Источник: Акушерство / Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Давыдов А.И. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Размеры выхода таза в акушерстве

Акушер должен знать следующие размеры выхода таза. 1. Прямой размер выхода — от свободного конца кончика до симфиза уровня нижнего края.

Обычно (у нерожавшей женщины) этот размер равен 9,5 см, но во время родов при рождении головки через выход таза копчик отходит несколько назад, разогнувшись в суставе (атticulatio sacro-coccygea), вследствие чего прямой размер выхода таза увеличивается на 2 юм (14,5 см). 2.

Поперечный размер выхода — расстояние между tubera ossis ischii; равен 11 см. Косых размеров в выходе таза не имеется.

Полость малого таза — это пространство между плоскостью входа в малый таз и плоскостью выхода. Сзади полость ограничена крестцовой костью, спереди — лонными «остями, по бокам — седалищными остями (spinae ischii), снизу замыкается копчиковой костью и тазовым дном.

В полости малого таза обычно выделяют широкую и узкую часть.

Плоскость широкой части полости таза (середина таза) образуется спереди (Серединой лонного соединения, по бокам—самыми высокими точками вертлужных впадин, а сзади — серединой тела III крестцового позвонка.

Размеры выхода таза в акушерстве

Широкая часть полости таза имеет следующие размеры

1. Прямой — от точки соединения второго и третьего крестцового позвонков до середины лонного соединения; равен 12,5 см. 2. Поперечный — между средними расстояниями вертлужных впадин; равен 13,5 см.

Косые размеры в широкой части полости таза не выделяют. Этот отдел широкой части полости таза, заключенный как бы в сплошное кольцо костного таза, имеет приблизительно круглую форму.

Плоскость узкой части полости таза образуется спереди нижним краем симфиза (вершина лонной дуги), сзади — articulatio sacro-coccygea (верхушка крестца), по бокам —остями седалищной кости (spinae ossis ischii). Ее размеры следующие. 1.

Прямой размер — расстояние между articulatio sacrococcygea и вершиной лонной дуги; равен 11 см. 2. Поперечный размер — расстояние между spinae ossis ischii — представляет собой самую узкую часть всего таза вообще.

Особенно сильно выступают эти сешщищные ости в рахитическом тазу. Linea interspinalis в норме равна 10,5 см.

Размеры выхода таза в акушерстве

Косых размеров в узкой части полости таза также не имеется. Таким образом, выход, как и вход, таза тоже овальной формы, только с большей передне-задней остью (при отогнутом кзади копчике). В таблице приведены размеры различных отделов малого таза в свободном виде.

Проводная линия таза (ось таза)

При соединении середины прямых размеров таза, то образуется линия с вогнутой поверхностью, которую и именуют проводной осью таза, по-другому линией таза. В начале проводная ось таза направялется в виде прямой линии, до момента достижения плоскости, которая пересекает нижний край симфиза, так называемой главной.

Читайте также:  Мотилак - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 10 мг, в том числе для рассасывания, суспензия или сироп) препарата для лечения тошноты, рвоты и изжоги у взрослых, детей и при беременности

Опускает чуть ниже она меняет направление и под прямым углом пересекает несколько плоскостей, которые идут от нижнего края симфиза к крестцу и копчику. Данную линию из центра входа в таз можно продолжить кверху, и она пересечет переднею стенку живота в районе пупка; также линию можно продолжить книзу, и она направиться через нижний конец копчика.

Ось выхода таза, направляясь вверх, она пересекает верхний отрезок первого позвонка крестца.

Размеры выхода таза в акушерстве

— Также рекомендуем «Плоскости таза в акушерстве. Соединение костей таза..»

Оглавление темы «Компоненты родового акта.»: 1. Компоненты родового акта. Родовой канал. Костный таз. 2. Размеры выхода таза в акушерстве 3. Плоскости таза в акушерстве. Соединение костей таза. 4. Тазовое дно. Мягкие ткани малого таза.

Размеры таза в акушерстве и гинекологии

Подробности

  • Размеры таза имеют ключевое значение в акушерстве: они определяют возможность и предполагаемый механизм родов, необходимы для выбора тактики ведения родов, показний к проведению операции Кесарева сечения.
  •  Размеры выхода таза в акушерствеРазмеры выхода таза в акушерстве
  • Проводная ось = середины прямых размеров
  • Анатомическая конъюгата – от середины верхнего края лонной дуги до самой выступающей точки мыса = истинная конъюгата + 0,2-0,3 см
  • Угол наклона таза пересечения плоскости входа с горизонтом  (44-45о)Кости: тазовая (подвздошная, лобковая, седалищная), крестец, копчик Размеры выхода таза в акушерстве

(Таблица с полосой прокрутки. На мобильных устройствах передвигайте таблицу нажатием на экран)

Плоскость таза Ориентиры Размеры (см)
Прямой (см) Поперечный (см) Косой (см)
Входа Верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса 11 середина верхневнутреннего края лонной дуги — самая выступающая точка мыса= истинная конъюгата 13,5 между наиболее удаленными точками безымянных линий 12 правый – от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый –наоборот)
Широкой части Середина внутренней поверхности лонной дуги, середина гладких пластинок, сочленение между II и III крестцовыми позвонками 12,5 середина внутренней поверхности лонной дуги – сочленение между II и III крестцовыми позвонками 12,5 между наиболее отдаленными точками вертлужных впадин
Узкой части Нижний край лонного сочленения, седалищные кости, крестцово-копчиковое сочленение 11,5 нижний край лонной дуги – крестцово-копчиковое сочленение 10,5 между внутренними поверхностями седалищных остей
Выхода Нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика (две плоскости, сходящиеся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры) 9,5 (11,5) середина нижнего края лонного сочленения – верхушка копчика 11 между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров

Истинная конъюгата.

Истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugata vera, s. obstetrica) называют кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Существует четыре основных способа определения величины conjugata vera.

• По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.

• По величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4, получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 — 8,9 см (II степень сужения таза).

• По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.

• По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.

Наружная конъюгата. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца.

Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность.

Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза.

Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Узкий таз при беременности (роды): причины, виды

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.

Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня — в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.

Причины

Причинами сужения или деформации таза могут быть:

  • врожденные аномалии таза,
  • недостаточное питание в детском возрасте,
  • болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др.
  • заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез.
  • деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика).
  • одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Виды

Анатомически узким считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Однако наибольшее значение имеют не размеры таза, а соотношение этих размеров с размерами головки плода. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Осложнения в родах могут возникать и при нормальных размерах таза — в тех случаях, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо.

В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным.

Поэтому существует такое понятие, как клинически (или функционально) узкий таз. Клинически узкий таз — показание к кесареву сечению в родах.

Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7% женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2% всех родов.

Как измеряют малый таз?

Размеры выхода таза в акушерстве

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.

Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой представляют непреодолимые препятствия для них.

Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза.

Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный — 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).

Размеры выхода таза в акушерстве

Основные размеры таза:

  • Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ([1] на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
  • Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ([2] на рис. 2а) — 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ([3] на рис. 2а) — 30-31 см.
  • Наружная конъюгата — расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) — 20-21 см.

Размеры выхода таза в акушерстве

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см.

Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям.

О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом.

Читайте также:  Нотта - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки подъязычные гомеопатические, капли или раствор) успокоительного препарата для лечения тревожности, страха и расстройства внимания у взрослых, детей и при беременности

Кроме того, узкий таз нередко приводит к неправильному положению плода — поперечному или косому. У 25% рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений, и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений.

Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно.

За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути.

Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является:

  • анатомически узкий таз III-IV степени сужения;
  • наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода;
  • резкие деформации таза в результате перенесенной травмы или заболеваний;
  • разрывы лонного сочленения или другие повреждения таза, возникшие в ходе предыдущих родов.

Кроме того, показанием к кесареву сечению служит сочетание узкого таза с:

  • крупными размерами плода,
  • перенашиванием беременности,
  • хронической гипоксией плода,
  • тазовым предлежанием,
  • аномалиями развития половых органов,
  • рубцом на матке после кесарева сечения и других операций,
  • указанием на наличие бесплодия в прошлом,
  • возрастом первородящей старше 30 лет и т.д.

Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

  • Chi P., Wang XJ. [Significance of the intact of the fascia propria in protection of pelvic plexus during total mesorectal excision]. // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi — 2021 — Vol24 — N4 — p.297-300; PMID:33878817
  • Shih HS., Winstein CJ., Kulig K. Young adults with recurrent low back pain demonstrate altered trunk coordination during gait independent of pain status and attentional demands. // Exp Brain Res — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33871659
  • Carannante F., Bianco G., Lauricella S., Mascianà G., Caricato M., Capolupo GT. TaTME approach as a rescue during a laparoscopic TME for high rectal cancer. A case report. // Int J Surg Case Rep — 2021 — Vol82 — NNULL — p.105870; PMID:33857768
  • Baek SJ., Piozzi GN., Kim SH. Optimizing outcomes of colorectal cancer surgery with robotic platforms. // Surg Oncol — 2021 — Vol37 — NNULL — p.101559; PMID:33839441
  • Shimizu J., Iba K., Emori M., Sasaki M., Yamashita T. Reconstruction Using Free Vascularized Fibular Grafts after Wide Resection of Humerus Chondrosarcoma in a Patient with Cleidocranial Dysplasia. // Case Rep Orthop — 2021 — Vol2021 — NNULL — p.2302879; PMID:33747589
  • Del Gutiérrez Delgado MP., Mera Velasco S., Turiño Luque JD., González Poveda I., Ruiz López M., Santoyo Santoyo J. Outcomes of robotic-assisted vs conventional laparoscopic surgery among patients undergoing resection for rectal cancer: an observational single hospital study of 300 cases. // J Robot Surg — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33743145
  • Flynn J., Larach JT., Kong JCH., Warrier SK., Heriot A. Robotic versus laparoscopic ventral mesh rectopexy: a systematic review and meta-analysis. // Int J Colorectal Dis — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33718972
  • Ziati J., Souadka A., Benkabbou A., Boutayeb S., Ahmadi B., Amrani L., Mohsine R., Anass Majbar M. Transanal total mesorectal excision for patients with rectal cancer : a Systematic review and meta-analysis. // Gulf J Oncolog — 2021 — Vol1 — N35 — p.66-76; PMID:33716215
  • Nasir I., Mureb A., Aliozo CC., Abunada MH., Parvaiz A. State of the art in robotic rectal surgery: marginal gains worth the pain? // Updates Surg — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33675509
  • Jayasimha S., Nagasubramanian S., Jayanth E ST., Muthukrishna Pandian R., J C., Kumar S. Management of proximal migration of double-J stents after Anderson-Hynes pyeloplasty in children. // J Pediatr Urol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33622628

Норма ВДМ по неделям беременности

Во время беременности каждая женщина регулярно посещает врача акушера-гинеколога. На приеме происходит оценка жалоб, общего состояния, анализов, а также измерение ряда показателей, косвенно характеризующих малыша. В частности, к важным параметрам относятся: высота стояния дна матки (ВДМ), окружность живота (ОЖ), сердцебиение плода.

Что называют высотой стояния дна матки (ВДМ)?

Матка — это женский орган, который становится уютным домиком для будущего малыша. Тело матки сужается книзу и переходит в округленную часть — шейку матки, а верхняя выпуклая часть матки называется дном. Вся эта структура напоминает мешок или шарик, завязанный снизу, в котором растет и развивается плод.

Расположение дна определяют руками через живот. Это становится возможным, когда беременная матка, в которой растет малыш, увеличивается в размерах и занимает не только область малого таза, но и брюшную полость.

Высотой стояния дна матки (ВДМ) называют расстояние между лобковым симфизом до дна матки — самой высокой точки органа.

Зачем измерять ВДМ по неделям беременности?

Высота стояния дна матки — показатель, по которому врач может заподозрить нарушенное течение беременности, аномалии развития плода, а также патологии матери.

На каждом посещении акушер-гинеколог заполняет сводную таблицу данных — гравидограмму, которая отражает динамику течения беременности. Измеренные величины, в том числе высота стояния дна матки, фиксируются в виде графиков. Это позволяет наглядно отследить прирост и выстроить кривую ВДМ при беременности по неделям.

Высоту стояния дна матки измеряют для:

  • определения соответствия сроку беременности;
  • оценки доношенности малыша;
  • расчета предполагаемой массы плода.

Таким образом, с помощью сантиметровой ленты врач дает предварительную оценку роста и внутриутробного развития плода, а также может диагностировать многоплодную беременность и предположить наличие таких осложнений, как много- или маловодие.

Как связаны окружность живота и ВДМ?

  • Чтобы вычислить предполагаемую массу плода, помимо ВДМ врачу понадобится еще один важный показатель — окружность живота или ОЖ.
  • Окружность живота измеряют сантиметровой лентой на уровне пупка.
  • Если показатель превышает 100, это позволяет заподозрить многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение малыша.
  • Для того, чтобы вычислить предполагаемую массу плода, используют формулу:

Когда начинают оценивать ВДМ?

В первом триместре беременности матка полностью расположена в полости малого таза. Рост набирает темпы после 16-й недели. Как правило, на этом сроке у женщины становится заметным округлившийся животик.

Увеличение размеров матки на данном этапе обусловлено не только растущим плодом, но и разрастанием гладких мышечных волокон. В малом тазу становится тесно. Матка поднимается, начинает частично занимать брюшную полость, а дно подбирается и начинает подпирать диафрагму.

Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ 2020 г. «Нормальная беременность», врач акушер-гинеколог на каждом визите беременной после 20 недель обязан измерять ВДМ и ОЖ. Данные фиксируются в гравидограмме для отслеживания динамики. Вот так выглядят нормы ВДМ по неделям беременности:

По оси абсцисс отмечается срок беременности, по оси ординат — значения ВДМ по этим неделям беременности в сантиметрах. Нормальные показатели ВДМ определяются в границах от 10-й до 90-й перцентили.

Если гравидограмма показывает, что график поднимается или опускается ниже обозначенного коридора, это повод для дополнительных диагностических процедур. Беременная нуждается в оценке внутриутробного развития малыша, а также в измерении количества околоплодных вод с помощью УЗИ.

Особое внимание уделяют ВДМ в третьем триместре. Если врач отмечает несоответствие значений сроку беременности, то необходимо исключить поздно манифестирующие пороки развития малыша, а также измерить предполагаемую массу для выявления крупного или маловесного плода. Для этого на 30–34-й неделе пациентка также направляется на ультразвуковое исследование.

Правила измерения ВДМ и ОЖ

  1. Перед измерением опорожняют мочевой пузырь.

  2. Женщина укладывается на твердую кушетку на спину, а ноги слегка сгибает в коленях.

  3. Врач становится слева от беременной и ощупывает живот.

  4. Начало ленты располагают на середине верхнего края лонного сочленения и удерживают одной рукой.

  5. Ребром ладони второй руки фиксируют дно матки.

  6. Cантиметровую ленту протягивают по средней линии живота до вышеуказанной точки.

  7. Измеряют расстояние от края лобка до выступающего дна матки.

Условия для измерения ОЖ те же, что для ВДМ по неделям беременности. Анатомические ориентиры: уровень пупка — спереди, а верхний угол крестцового ромба — сзади. Сантиметровую ленту располагают по указанным точкам на животе и поясничной области, после чего фиксируют измеренное значение.

Какова норма ВДМ и ОЖ по неделям беременности?

С 20-й недели, когда измерение высоты стояния дна матки становится клинически значимым, цифры условно соответствуют сроку беременности. Нормы варьируют в пределах 3–4 сантиметров.

Соответствие ВДМ и ОЖ при беременности по неделям

Согласно данным таблицы, на 36–39-й неделях беременности ВДМ фиксируется. А к 40-й неделе опускается вниз. Это обусловлено физиологическими процессами.

К 36-й неделе матка, как правило, подпирает диафрагму. Дальше ей расти некуда, а значит, определяется максимальный пик ВДМ. После 38-й недели головка плода начинает постепенно продвигаться в полость малого таза. Женщина отмечает, что животик опустился, и ей становится легче дышать, так как диафрагма получает небольшую свободу движений.

Будущая мама должна знать, по каким показателям судит о ее состоянии врач. Но отклонения от нормы не всегда свидетельствуют о патологическом процессе. Поэтому измерять ВДМ в домашних условиях не стоит. Оценку показателей проводит только акушер-гинеколог, учитывая такие факторы, как генетика, рост, вес, параметры таза, количество и расположение плодов.

Источники:

  1. Клинические рекомендации МЗ РФ «Нормальная беременность», 2020 г.

  2. Antenatal Care. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press 2008.

  3. Maruotti GM, Saccone G, Martinelli P. Third trimester ultrasound soft-tissue measurements accurately predicts macrosomia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Apr;30(8):972—6.

  4. Caradeux J, Martinez-Portilla RJ, Peguero A, Sotiriadis A, Figueras F. Diagnostic performance of third-trimester ultrasound for the prediction of late-onset fetal growth restriction: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019 Jan 8.

  5. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

врач-педиатр Екатерина Кошельникова
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector