Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений.

Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений.

Консультативная служба «Спецмедпомощь» была создана в 2011 году, и с тех пор успешно оказывает свои услуги, в том числе при множественных и сочетанных травмах, на территории всех регионов России, СНГ и стран мира. В настоящее время в штате службы работают 1 руководитель и 5 консультантов, а в распоряжении службы в любое время находятся 3 коммерческие скорые.

К основным услугам, которые оказываются консультативной службой, можно отнести:

  • выезд консультанта реаниматолога или хирурга;
  • помощь в проведении экстренных операций, организацию транспортировки больных и подготовку к ней;
  • организацию госпитализации больных в специализированные отделения медицинских центров;
  • организацию использования услуг санитарной авиации по всему миру;
  • реабилитацию после множественных и сочетанных травм, и инсультов;
  • организацию возвращения пациентов домой.

Что такое множественные и сочетанные травмы

В травматологии наиболее частой причиной летальных исходов, а также инвалидности выживших пациентов являются множественные и сочетанные травмы. При множественных травмах происходит повреждение двух и более органов одной системы (опорно-двигательного аппарата, пищеварительной системы и т.д.).

Если у пациента имеются многочисленные повреждения, локализованные в различных системах органов, то такие травмы называются сочетанными. Травмы данного типа усугубляют ситуацию, они проходят тяжелее, чем изолированные повреждения. Зарубежная медицина использует термин «политравма» и оценивает тяжесть по шкале ISS. Травмы от 17-баллов относятся к комплексным повреждениям.

Консультативная служба «Спецмедпомощь» ежедневно сталкивается с самыми тяжелыми множественными и сочетанными травмами.

Классификация

Сочетанную травму тела классифицируют в зависимости от локализации ведущей травмы, наибольшей степени тяжести.

  • Сочетанная травма черепа диагностируется при наличии повреждений черепной коробки, сопровождающихся кровоизлияниями, шоком, комой, расстройствами движения и дыхания, внутричерепными гематомами.
  • Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата диагностируется при наличии множественных повреждений тазобедренных суставов, тяжелых переломах позвоночника с явным повреждением спинного мозга, потерях конечностей. Главной опасностью этого вида сочетанных травм является возможное нарушение жизненно важных функций организма, вызванных повреждениями позвоночника или ранениями. Очень часто сопровождается травматическим шоком.
  • Сочетанная травма внутренних органов сопровождается внутренними кровотечениями (часто множественными), возникающими в результате их разрыва.
  • Сочетанная травма грудной клетки сопровождается гемотораксами и пневмотораксами, разрывами диафрагмы, легких и их пролабированием в соседние полости, дыхательной недостаточностью.
  • Сочетанная травма двух и более областей без возможности выявления ведущего повреждения является наиболее опасной и имеет самый неблагоприятный прогноз.

Главной задачей является выявление ведущего повреждения, а также максимально быстрая оценка и определение всех возможных состояний, угрожающих жизни, еще до того, как пострадавший будет доставлен в отделение сочетанной травмы:

  1. Глубокое угнетение сознание, которое характеризуется утратой произвольной деятельности, при сохранении рефлекторной (сопор, кома, оглушенные состояния).
  2. Наличие внутренних и обильных наружных кровотечений.
  3. Сбои в дыхании и патологический характер дыхательных движений.

Причины множественных и сочетанных травм

Наиболее часто встречающимися причинами, по которым люди получают множественные и особенно тяжелые сочетанные травмы, являются:

  • Дорожно-транспортные происшествия (автомобильные аварии, авиакатастрофы, железнодорожные катастрофы).
  • Падения с высоты.
  • Стихийные бедствия.
  • Войны и вооруженные конфликты.

Множественные и сочетанные травмы – особенности оказания первой медицинской помощи

В зависимости от состояния больного, получившего множественные или сочетанные травмы после катастрофы, служба не всегда посылает к нему реанимобиль.

Довольно часто в таких ситуациях может потребоваться консультация нейрохирурга, травматолога или реаниматолога для более точного определения состояния пострадавшего, стабилизации его состояния и подготовки к транспортировке.

В отличии от предложений конкурентов, которые предлагают сразу же проводить длительную транспортировку в отделение больных в нестабильном состоянии, пострадавший, обратившийся в нашу службу, может получить первичную необходимую помощь при множественных и тяжелых сочетанных травмах тела непосредственно на месте происшествия.

N П/П НАИМЕНОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ КОЛИЧЕСТВО, ШТ. ПРИМЕЧАНИЕ
1 Дефибриллятор-монитор со встроенным кардиостимулятором, пульсоксиметрией и неинвазивным измерителем артериального давления 1
2 Электрокардиограф трехканальный с автоматическим режимом 1
3 Аппарат управляемой и вспомогательной искусственной вентиляции легких для применения в транспортных средствах скорой медицинской помощи 1
4 Редуктор-ингалятор кислородный с 2-литровым баллоном 1 Обеспечение проведения кислородной (кислородно-воздушной) и аэрозольной терапии, а также подключения аппарата ИВЛ на месте происшествия и (или) при транспортировке в условиях скорой медицинской помощи
5 Аппарат ингаляционного наркоза газовой смесью кислорода и закиси азота портативный в комплекте с баллоном 1 л 1
6 Портативный компрессорный небулайзер (ингалятор) с электропитанием от бортовой сети напряжением 12 В 1
7 Определитель объемной скорости потока воздуха при выдохе — пикфлоуметр 1
8 Экспресс-измеритель концентрации глюкозы в крови портативный 1
9 Транспортный монитор 1
10 Пульсоксиметр 1
11 Насос шприцевой (дозатор лекарственных средств) 1
12 Тележка-каталка со съемными носилками 1
13 Приемное устройство с поперечным и продольным перемещением, углом наклона 15° 1
14 Носилки продольно и поперечно складные на жестких опорах 1
15 Носилки бескаркасные 1 Имеющие четыре пары ручек для переноски и стропы для фиксации пациента
16 Носилки кресельные складные 1
17 Комплект шин транспортных складных 1 Включает: комплект шин транспортных складных детский, комплект шин транспортных складных взрослый, комплект шин-воротников транспортных
18 Матрас вакуумный иммобилизационный 1
19 Укладка врача скорой медицинской помощи 1 Приказ Минздрава России от 26 марта 1999 г. N 100
20 Штатив разборный для вливаний 1 С возможностью крепления к кровати, носилкам и т.п.
21 Набор акушерский 1
22 Набор реанимационный большой для скорой медицинской помощи 1
23 Набор травматологический для скорой медицинской помощи 1 Включает комплект шин транспортных складных
24 Набор при эндогенных отравлениях 1
25 Контейнер термоизоляционный с автоматическим поддержанием температуры инфузионных растворов 1
26 Баллон с вентилем под кислород, 10 л 2
27 Редуктор кислородный 2
28 Баллон с вентилем под закись азота, 10 л 1
29 Редуктор закиси азота 1
Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений. Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений. Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений.
Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений. Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений. Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений.

Тяжелая сочетанная травма представляет собой повреждение двух или более органов человека и требует грамотного и четкого определения области травмирования, а также оказания квалифицированной помощи в отделении и непосредственно на месте происшествия.

Консультативная служба «Спецмедпомощь» успешно сотрудничает с профессионалами высокого класса в области реанимации, нейрохирургии, травматологии, ожогов и др. города Москвы для обеспечения проведения грамотных консультаций на территории РФ, СНГ и мира.

Так как тяжелые сочетанные и множественные травмы могут стать причиной развития других проблем со здоровьем пациента и в основной массе случаев требуют грамотной и аккуратной транспортировки, наша служба взаимодействует с крупными коммерческими скорыми Москвы. Это дает возможность максимально быстро и безопасно организовать реанимационные железнодорожные и авиа транспортировки больных в специализированные медицинские центры столицы, которые имеют в своем составе отделение сочетанной травмы.

Приоритеты при выполнении лечебно-диагностических мероприятий

При множественных и сочетанных травмах специалисты:

  • оценивают, в каком состоянии находится дыхательная система;
  • выполняют оценку работу системы кровоснабжения, наблюдают периферический кровоток;
  • контролируют геморрагические нарушения;
  • освобождают пациента от одежды, организуют правильную транспортную иммобилизацию;
  • применяют препараты, предупреждающие возникновение болевого шока после травмы;
  • фиксируют переломы;
  • аккуратно транспортируют пострадавшего.

Правило «Золотого часа»

  1. В случае получения пациентом тяжелой множественной и сочетанной травмы успех лечения зависит от правильности и скорости доставки его в отделение лечебно-диагностического центра.

  2. Спустя 60 минут после травмирования шансы на благополучный исход уменьшаются.

    Если лечение полученных множественных или сочетанных травм не проводилось, наступление каждых последующих 30 минут уменьшает шансы на выживание пациента в 3 раза.

Звоните прямо сейчас:

  • Вызов Скорой помощи: +7 (926) 175-71-18
  • WhatsApp Диалог: +7 (926) 175-71-18

Мы работаем круглосуточно, без выходных и перерывов!

Обратите внимание!

Консультации проводятся только по серьезным, неотложным случаям!

Что такое Политравма? Политравма

Политравма

Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений.

Политравма – это одновременное или практически одновременное возникновение двух и более травматических повреждений, каждое из которых требует специализированного лечения.

Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации. При таких повреждениях, как правило, требуется интенсивная терапия, экстренные операции и реанимационные мероприятия.

Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и других исследований. Перечень лечебных процедур определяется видом травмы.

МКБ-10

T00-T07 Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений.

  • Причины политравмы
  • Классификация
  • Диагностика
  • Лечение политравмы
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений.

При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов).

Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классики травматологии и ортопедии рассматривали политравму преимущественно, как проблему военного времени.

В наши дни в связи с механизацией промышленности и широким распространением автомобильного транспорта резко возросло количество политравм, полученных в мирных условиях вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве.

Лечение политравмы обычно осуществляют врачи-травматологи при участии реаниматологов. Кроме того, в зависимости от вида и локализации повреждений, в диагностике и лечении политравмы могут участвовать торакальные хирурги, абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.

Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений. Политравма

Причины политравмы

Самыми распространенными являются множественные повреждения в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин.

В 1-5% от общего количества случаев политравмы пострадавшими являются дети, основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов).

У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.

У взрослых при политравме в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и черепно-мозговые травмы.

При случайных падениях с большой высоты чаще выявляется тяжелая черепно-мозговая травма, при попытках самоубийства – множественные повреждения нижних конечностей, поскольку пациенты практически всегда прыгают ногами вперед. Падения с высоты нередко сопровождаются разрывом внутриторакальных сосудов, что приводит к быстрому развитию геморрагического шока.

Классификация

Отличительными чертами политравмы являются:

  • Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь.
  • Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
  • Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
  • Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

  • Политравма 1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
  • Политравма 2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
  • Политравма 3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
  • Политравма 4 степени тяжести – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

  • Множественная травма – два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра; множественные переломы ребер и т. д.
  • Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
  • Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).

С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента различают:

  • Нежизнеопасную политравму – повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
  • Жизнеопасную политравму – повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
  • Смертельную политравму – повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.

С учетом локализации выделяют политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Диагностика

Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока.

В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются или выявляются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни.

Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего, к примеру, при выявлении травматического шока осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят, по возможности, во вторую очередь и только если это не утяжеляет состояние больного.

Всем пациентам с политравмой выполняют срочные анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс.

В ходе обследования может быть назначена рентгенография грудной клетки, рентгенография костей конечностей, рентгенография таза, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, диагностическая лапароскопия и другие исследования.

Больных с политравмой осматривают травматолог, нейрохирург, хирург и реаниматолог.

Лечение политравмы

На начальном этапе лечения на первый план выступает противошоковая терапия. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию.

При размозжениях, отрывах и открытых переломах с массивным кровотечением производят временную остановку кровотечения с использованием жгута или кровоостанавливающего зажима. При гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости.

При повреждении органов брюшной полости выполняют экстренную лапаротомию. При сдавлении спинного и головного мозга, а также при интракраниальных гематомах производят соответствующие операции.

Если есть повреждения внутренних органов и переломы, являющиеся источником массивного кровотечения, хирургические вмешательства осуществляют одновременно двумя бригадами (хирурги и травматологи, травматологи и нейрохирурги и т. д.). Если массивное кровотечение из переломов отсутствует, открытую репозицию и остеосинтез переломов при необходимости производят после вывода пациентов из шока. Все мероприятия проводят на фоне инфузионной терапии.

Затем пациентов с политравмой госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, продолжают инфузии крови и кровезаменителей, назначают препараты для восстановления функций органов и систем, осуществляют различные лечебные мероприятия (перевязки, смену дренажей и т. д.). После улучшения состояния больных с политравмой переводят в травматологическое (реже – нейрохирургическое или хирургическое отделение), продолжают лечебные процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз и профилактика

По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов достигает 40%.

В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность.

Профилактика заключается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение автодорожных, производственных и бытовых травм.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении политравмы.

Повреждение печени у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Введение.

Несмотря на значительные достижения в хирургии повреждений печени у раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, количество диагностических ошибок и летальность в данном виде патологии остаются недопустимо высокими.

Повреждения печени при сочетанной травме в связи с особыми трудностями диагностики, тяжестью течения, высокой частотой осложнений и летальностью являются наиболее опасными среди закрытых повреждений других органов брюшной полости [2,6].

Частота повреждений печени при проникающих ранениях живота является наиболее высокой, достигая 32-57% в структуре повреждений органов брюшной полости, а при закрытой травме груди и живота они отмечаются у 20-47% пострадавших.

Послеоперационная летальность при травме печени остается высокой, составляя по данным разных авторов от 9 до 34%, и не имеет тенденции к снижению, а различные осложнения отмечаются у 17-35% пациентов [1,2,3,4,5,6,7].

Наряду с тяжестью травмы печени, причинами этого являются поздняя диагностика повреждений, тактические и технические ошибки при выполнении оперативного вмешательства, нередко выражающиеся в неоправданном расширении объема операции.

Наиболее трудными для хирургического лечения остаются огнестрельные и колото-резаные раны с длинным раневым каналом, размозжение значительных объемов паренхимы и повреждения, локализующиеся в портальных или кавальных воротах печени [2].

Материал и методы. Представлен анализ опыта лечения 220 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, находившихся на лечении  в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии с 2005 по 2008 гг. и Ленинградской областной клинической больнице с 2005 по 2010 гг.

, которым выполнено оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Из них 164 (74,8%) пострадавших имели закрытую травму живота, а ранения живота диагностированы у 56 (26,2%) пациентов.

Тяжесть травмы классифицировали по шкале ВПХ ПП (повреждение печени), которая включает четыре степени повреждений печени: I — поверхностные раны (глубиной до 2 см), II — раны (разрывы) глубиной от 2 см до половины всей толщины, III — раны (разрывы) более половины толщины органа и сквозные разрывы, IV — размозжение печени, отрывы печёночных артерий и вен, холедоха, воротной вены и повреждения юкстагепатического участка нижней полой вены [3].

Результаты и обсуждение. По данным проведенного исследования, повреждения печени  встретились у 13 (22,4%) раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Изолированные повреждения печени  при огнестрельных ранениях отмечены у  30 (53,9%) пострадавших, ранения печени и других органов брюшной полости – у 12 (21,3%), сочетанные повреждения печени и органов грудной клетки (торакоабдоминальные) – у 14 (24,8%) раненых. 

 Повреждение печени при  неогнестрельных ранениях живота выявлены у 18 пострадавших, что составляет 32,1%. Возраст пострадавших составил от 26  до 62 лет, в среднем  33  года. Ранение живота у этих пациентов сочеталась с повреждением в среднем 2 анатомических областей.  Соответственно у 11 (61,1%)  пострадавших ранения носили торакоабдоминальный характер.

Ранения живота с изолированным повреждением печени диагностированы у 3 (16,7%) пациентов. Из них на  раненых с  поверхностными  повреждениями печени пришлось – 4 (22,2%) раненых, глубокими – 6 (33,3%) раненых, сквозными – 8 (44,4%) раненых. У 15 (83,3%) раненых они носили единичный характер.

Ранение органа во всех случаях привело к продолжающемуся внутрибрюшному кровотечению.

При неогнестрельных  ранениях у 7 (11,9%) пострадавших при повреждении печени выполнялась первичная хирургическая обработка, основной задачей которой были остановка продолжающегося кровотечения и желчеистечения, создание благоприятных условий для заживления  повреждения печени, обеспечение оптимального течения инфекционно-воспалительного процесса.

Данная задача решалась: выполнением оперативного вмешательства, направленного на удаление  нежизнеспособных тканей, используя методику атипичных резекций и анатомичных сегментэктомий, лигирование печеночных вен, артерий, желчных протоков и портальных сосудов, профилактикой и устранением желчной гипертензии, адекватным  дренированием.

Для оценки жизнеспособности паренхимы проводился осмотр паренхимы на всю глубину разрыва.  После иссечения явно нежизнеспособных тканей  турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке был ослаблен. Отсутствие кровоточивости свидетельствовало о грубых нарушениях кровоснабжения в этой зоне и высокой вероятности некроза.

Необходимым также являлось иссечение сомнительных участков печеночной ткани, если состояние позволяло расширять объем резекции.

У 4 пострадавших (6,8%) наблюдались обширные повреждения печени IV степени: повреждения паренхимы печени с множественными глубокими разрывами на толщину более половины органа, частичные отрывы отдельных ее фрагментов и размозжения, отрыв общего желчного протока.

В этих случаях производили более обширное хирургическое вмешательство – резекцию печени, удаляли все нежизнеспособные ткани органа. Операция  переходила в атипичную или сегментарную резекцию печени, а иногда и удаление доли печени.

Лечение в этом случае осуществлялось в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения.

Повреждения печени в результате закрытой травмы живота выявлены у 41(25,6%)  пострадавшего. Возраст пострадавших от 26 до 62 лет, в среднем  составил 34 года.  Причем закрытая травма живота у  всех пациентов  сочеталась с повреждением в среднем 3 — 4 анатомических областей.

Так в 75,6% (31 пострадавший) повреждение печени сочеталось с повреждением других паренхиматозных органов  – чаще почек – 14 (45,2%) пострадавших, селезенки — 11 (35,5%) пострадавших.  В этой группе пострадавших  с закрытой травмой живота поверхностные разрывы печени выявлены у 30 (73,2%) пострадавших.

Глубокие  разрывы II и III  степени  диагностированы у 11 (26,8%) пострадавших.

В 20 (48,8%) случаях разрывы печени носили множественный характер. Травма печени сопровождалась продолжающимся внутрибрюшным кровотечением в 26 (63,4%) случаях.

У всех пострадавших проводилось ультразвуковое исследование в динамике.   Определялись поверхностные трещины и разрывы толщи печени, сквозные разрывы и размозжение частей печени.

Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяло уточнить размеры  повреждения, наличие гематомы печени, обнаружить дополнительные очаги, не выявленные до операции,  окончательно определить взаимоотношение очага повреждения с крупными сосудами и решить вопрос об объеме оперативного вмешательства.

Объём хирургической обработки раны печени зависел от степени её повреждения, от тяжести кровопотери и состояния пострадавшего.

Для уменьшения интенсивности кровотечения из раны печени использовали временное (на протяжении 15-20 минут) пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом  методом Прингля до 2 – 3 раз, на фоне введения массивных доз глюкокортикоидов.

При поверхностных мелкоосколочных ранениях (I степени) без признаков кровотечения, шов печени не производился, достаточно было обработки с помощью аргоно-плазменной коагуляции. Небольшие кровоточащие раны печени II-й степени ушивали на всю ее глубину гемостатическими П-образными швами из рассасывающегося материала с  последующим тампонированием раны прядью большого сальника на ножке.

При глубоких или сквозных ранениях печени, после экономного иссечения разрушенных тканей, прошивания кровоточащих сосудов и желчных протоков — в раневой канал вводили прядь большого сальника на ножке.

В случае технических затруднений при выполнении тампонады сальником — производили дренирование раневой полости полихлорвиниловой трубкой и отграничение её от свободной брюшной полости выполнением гепатопексии.

  

При локализации раны печени на диафрагмальной поверхности производили переднюю гепатопексию по Хиари-Алфёрову-Николаеву (с подшиванием переднего края печени узловыми швами к париетальной брюшине по рёберной дуге), при повреждении дорзальной поверхности печени — осуществляли заднюю гепатопексию по Шапкину (с подшиванием заднего листка париетальной брюшины к нижней поверхности печени).

При обширных повреждениях печени (III-й степени) выполняли атипичную резекцию печени  у 5 (9,5%)  пострадавших с обеспечением гемостаза на поверхности резецированного участка путём бесконтактной коагуляции. Для увеличения надёжности гемостаза при резекции печени использовали гемостатические губки или пластины «Тахокомб» (их применение осуществлялось после предварительного тщательного гемостаза).

         При повреждениях печени III–IV степени производилась наружная декомпрессия желчных путей (холецистостома или холедохостома).

В критических ситуациях, при обширных повреждениях печени (IV-й степени), особенно при развитии коагулопатического кровотечения, с целью гемостаза применялась тугая тампонада или передняя гепатопексия — если источником кровотечения являлись множественные поверхностные разрывы на её диафрагмальной поверхности. Лечение в этом случае осуществлялось в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения.

При лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой печени нами использовалась тампонада ран печени в 9 (15,3%) случаях.

  Считаем, что тампонада гораздо более эффективна в качестве не последнего, а первого средства, являясь первым элементом системы многоэтапного хирургического лечения.

  После ревизии, оценив размеры повреждения печени, принимали решение о целесообразности тампонады без попытки остановить кровотечение другими методами.  

При тяжелом состоянии пострадавшего оперативное вмешательство должно предпола­гать остановку кровотечения методом тугой тампонады, устранение дефектов полых органов и диафрагмы (тактика многоэтапного хирургического лечения), откладывая резекцию печени на 24—36 часов (второй период травматической болезни), а реконструктивные операции  на более поздние сроки (четвертый  период травматической болезни).

Тактика многоэтапного хирургического лечения осуществляется в три этапа. Первый этап — принятие решения о применении тактики многоэтапного хирургического лечения по жизненным показаниям и выполнение операции в сокращённом объёме. Второй этап — интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма.  И третий этап — окончательная хирургическая коррекция всех повреждений.

Из всего вышеизложенного следует заключить, что для  выбора эффективной тактики лечения таких пострадавших необходима четкая оценка тяжести состояния с учетом этиологии ранений печени, характера раневого канала, объема повреждений печени, а также возможных последствий в рамках боевой патологии применительно к военно-полевой хирургии. Учитывая то факт, что во всех существующих классификациях отсутствуют единый учет факторов, определяющих тяжесть состояния раненного, бальной оценки тяжести повреждений [3]. Нами предложена классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений, бальная интерпретация тяжести состояния пострадавшего (таб.1), классификация открытых  и закрытых ранений печени (таб.2), что по нашему мнению позволяет выбрать правильный подход к тактике лечения таких пострадавших в зависимости от конкретной ситуации.

  • Классификация хирургической травмы печени по тяжести                      
  • Огнестрельные и неогнестрельные травмы подразделяются по тяжести на четыре группы: лёгкие, средней тяжести, тяжёлые и крайне тяжёлые.  
  • Объективность оценки достигается использованием количественных критериев тяжести путём присвоения каждому повреждению определённого балла в соответствии с оценочными шкалами: ВПХ-П (ОР) — для пулевых, осколочных и минно-взрывных ранений, ВПХ-П (Р) — для колотых и колото-резаных ранений и ВПХ-П (МТ) для неогнестрельных и взрывных травм.   
  • Для оценки общей тяжести изолированных, множественных и сочетанных травм баллы всех повреждений суммируются.
  • Выводы.
  1.  Частота повреждений печени при закрытой травме живота встречается в 25,6% случаев,  в 75,6% сочетается с повреждением других паренхиматозных органов живота. В структуре закрытой травмы печени преобладали поверхностные повреждения печени 73,2%, которые  имели множественный в 16,7%, а также единичный характер в 83,3% случаев.
  2.  Частота повреждений печени при ранениях живота составляет 32,1%, которые в большей степени имели сочетанный  61,1%, в меньшей — изолированный 16,7% характеры. Во всех случаях ранения привели к продолжающемуся кровотечению.

 Объём хирургической обработки раны печени зависит от степени её повреждения, осуществлялся в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения (28%) с правильным учетом структурных характеристик ранения и тяжести состояния раненного на основе предлагаемой нами классификацией.

Травмы

Роза Исмаиловна Ягудина, д. ф. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

В настоящее время травматизм, особенно когда начинается весенний гололед, является одной из основных причин нетрудоспособности, инвалидности и смертности, в связи с чем имеет большое социально-экономическое значение.

Травмы сопровождают человека всю жизнь. Среди всего количества выездов бригад СМП почти 30% связаны с несчастными случаями. Уровень травматизма в Российской Федерации составляет 8730,3 случая на 100 тыс. взрослого населения, то есть ежегодно на 100 человек приходится в среднем около 9 травм.

Термин травма (от греч. trаuma — рана) обозначает нарушение целостности тканей и органов в результате воздействия факторов внешней среды.

Существует несколько классификаций травм. Одна из них делит травмы по времени их возникновения на острые и хронические.

  • изолированные (повреждение одного органа или в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата);
  • множественные (повреждение нескольких органов или нескольких сегментов конечностей, то есть имеются одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата);
  • сочетанные (одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата).
  • Любая травма сопровождается кровотечением или отеком с развитием местного воспаления и с возможным последующим некрозом тканей. Тяжелые и множественные травмы, как правило, сопровождаются травматическим шоком и очень опасны для жизни.

    Топ-лист травм

    Самыми распространенными в мире являются следующие виды механических травм: ушиб, растяжение, вывих, разрыв связок, мышц и сухожилий, а также перелом кости. Среди них лидирующую позицию, бесспорно, занимает ушиб: ни один человек не может утверждать, что ни разу в жизни не получал такую травму.

    Ушибы: отличительные особенности и лечение

    Ушиб – это закрытое механическое повреждение тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов, возникающее при ударе тупым предметом с относительно малой кинетической энергией или со значительной ударной поверхностью. Ушиб иногда сопутствует другим повреждениям (перелому и др.). Как правило, ушиб сопровождается разрывом мелких сосудов с последующим кровоизлиянием, развивающимся вследствие нарушения целостности подкожной клетчатки. Клиническая картина ушиба зависит от механизма травмы, силы и места приложения травмирующего агента, возраста и состояния пострадавшего. Чаще всего встречаются наружные ушибы незащищенных участков тела – головы, конечностей (особенно у детей). Ушиб поверхностных мягких тканей всегда сопровождается отеком места повреждения в результате пропитывания кожи лимфой, кровью и развивающимся местным асептическим воспалением. Величина отека зависит от степени выраженности нарушения подкожной клетчатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный, в связи с чем отек здесь обычно небольшой, а на лице даже при относительно слабом ушибе развивается массивный отек. Ушиб, как правило, сопровождается болевым синдромом различной интенсивности. Так, при ушибах крупных нервов и их окончаний боль всегда резкая, простреливающая. Сама гематома может развиваться на месте ушиба как через несколько минут, так и через несколько часов и даже суток, что определяется глубиной травмы. Цвет гематомы зависит от давности травмы: свежая имеет багрово-синюшный цвет, через 3–4 дня она становится сине-желтой, а на 5–6-е сутки – желтой. Ушибы туловища и конечностей (плечо, бедро) сопровождаются напряженными гематомами, распирающими болями, иногда с поверхностным онемением. При ушибе сустава наблюдается выраженный отек, иногда развивается гемартроз. Значительное скопление крови или синовиальной жидкости в суставе является показанием для пункции. При легком ушибе мелкие кровоизлияния и отек рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. Степень ушибов головного и спинного мозга должна оцениваться неврологом или нейрохирургом.

    Разрывы и растяжения

    Растяжение и разрыв – закрытое повреждение сумочно‑связочного аппарата сустава без нарушения его анатомической непрерывности, касающееся всех эластичных структур тела человека. Выделяют растяжение связок сустава, мышц и сухожилий. Как правило, само растяжение возникает в результате движений, не свойственных данному суставу или превышающих их по силе и направлению и сопровождается временным расхождением суставных поверхностей за пределы их физиологической нормы, превышающим допустимую эластичность и прочность тканей. Чаще всего травмируются связки коленного и голеностопного суставов, реже — локтевого, плечевого и ключично-акромиального суставов. Клиническая картина растяжения – резкая боль в момент травмы, увеличение объема сустава (кровоизлияние в параартикулярные ткани), нарушение функции сустава. Растяжение, как и ушиб, может сопровождаться гемартрозом. При физикальном обследовании выявляют резкую болезненность поврежденной связки, иногда – нефизиологичную подвижность сустава. В некоторых случаях сразу после растяжения сустав или конечность еще функционируют, но через некоторое время появляется интенсивная постоянная боль, ограничивающая подвижность.

    • Выделяют 3 степени растяжения связок:
    • I – простое растяжение связок без анатомического повреждения коллагеновых волокон, с умеренной болезненностью и небольшим отеком мягких тканей.
    • II – частичный разрыв связки, с выраженной болезненностью, быстрым кровоизлиянием в мягкие ткани, гемартрозом, отеком и нарушением функции сустава.
    • III – полный разрыв связки, с очень сильной болью (иногда с треском в момент получения травмы), кровоизлиянием в окружающую сустав клетчатку, гемартрозом, ярко выраженным отеком, резким нарушением функции сустава с изменением оси конечности.

    Вывих сустава: лечение и признаки

    Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто сопровождающееся разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости из суставной сумки. Вывихи могут быть приобретенными (травматические, привычные и др.) и врожденными.

    По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой выделяют полные и неполные вывихи, или подвывихи, – сохранение частичного соприкосновения суставных поверхностей.

    Травматические вывихи, в свою очередь, делятся на свежие (до трех дней), несвежие (до трех недель) и застарелые (более трех недель).

    Вывихи, как правило, сопровождаются повреждениями мышц: разрывами целых мышц или отдельных мышечных волокон, растяжением одних и расслаблением других с резким нарушением мышечного синергизма. Также возможны внесуставные переломы.

    В момент вывиха обычно раздается характерный звук, напоминающий хлопок. При физикальном осмотре отмечается припухлость, резкая боль, деформация конечности, ее неестественное положение, затруднение и ограничение движения в суставе и конечности.

    Сопутствующая бледность и онемение свидетельствуют о повреждении нервов и сосудов.

    При пальпации определяют место и степень смещения суставного конца кости и характерный признак сопротивления (после прекращения физического воздействия на конечность она занимает исходное положение).

    После устранения вывиха конечность фиксируют в среднефизиологическом положении. Это благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению их тонуса, заживлению капсулы. Продолжительность фиксации сустава зависит от его анатомо‑физиологических особенностей. Функциональное лечение вывихов начинают с иммобилизации с последующим проведением реабилитационных мероприятий.

    NB! Заниматься вправлением вывиха без специалиста не рекомендуется!

    Переломы костей: лечение и симптомы

    Перелом – нарушение целостности кости при внезапном воздействии силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной как непосредственно в месте повреждения, так и вдали от него. При переломах практически всегда возникает повреждение прилегающих к кости мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов.

    При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого обломка кости образуется открытый перелом. Если целость кожи не нарушена, то перелом называют закрытым. Наиболее частыми являются переломы длинных костей конечностей (плеча, предплечья, бедра, голени).

    Основные признаки перелома – хруст костей в момент травмы, быстро развивающаяся опухоль на месте повреждения, неестественная деформация поврежденного места, болезненные ощущения при осторожном ощупывании, невозможность движения поврежденной конечности.

    Однако окончательный диагноз обычно устанавливают только после рентгенографических исследований, поэтому главной задачей при переломах является предотвращение ухудшения самочувствия пострадавшего до момента оказания ему медицинской помощи.

    NB! В отличие от ушиба, при переломе функция конечности нарушается в момент травмы (исключение составляют неполные переломы – трещины).

    Первая помощь при переломах заключается в транспортной (временной) иммобилизации места повреждения. Основной вид транспортной иммобилизации конечностей – шинирование (шины Крамера, Дитерихса, шина медицинская пневматическая).

    Стандартные транспортные шины могут быть как сложной конструкции, так и простой – сделанные из проволоки или фанеры, но фабричного изготовления (их применяют исключительно медработники – персонал машины скорой помощи и др.).

    В случаях доврачебной помощи можно использовать импровизированные шины – из фанеры, твердого картона, отрезков тонких досок, палок, пучков прутьев и т. п. При отсутствии подходящих подручных средств поврежденную руку можно фиксировать к туловищу косынкой или краем одежды (рубашкой, полой пиджака), а ногу прибинтовать к здоровой ноге.

    Также необходимо производить фиксацию не менее двух суставов, расположенных выше и ниже поврежденной области, – для полного исключения подвижности поврежденного участка.

    Транспортная иммобилизация обездвиживает сломанную кость или вывихнутый сустав, уменьшает боль и предотвращает дальнейшее развитие травмы, поэтому ее необходимо производить как можно раньше. Иногда шины накладывают поверх одежды и обуви.

    Если нет бинтов, то шину можно фиксировать лентой, галстуком или любым эластичным материалом: главное – повязка не должна быть слишком тугой и препятствовать кровообращению. В холодное время года, в целях предупреждения резкого охлаждения или отморожения, конечность с наложенной шиной накрывают теплыми вещами.

    При наличии открытой раны при переломе сначала накладывается асептическая повязка, и только после этого осуществляется иммобилизация. Также целесообразно прикладывать холод к области раны и всего пораженного сегмента.

    Давящую повязку пострадавшему с открытым переломом должны накладывать 2 человека – один из них фиксирует поврежденную конечность, осуществляя ее тягу по оси, а другой закрепляет повязку (обязательно на обнаженное тело).

    Поверх стерильной или лекарственной салфетки на кровоточащую рану помещают несколько сложенных стерильных салфеток или стерильный свернутый бинт, с помощью которого придавливают кровоточащие ткани. Каждый тур бинта накладывается с равномерным, достаточно большим усилием. Не допускается перетяжка конечности отдельными турами бинта (это может привести к нарушению кровообращения в ней).

    Чувство онемения, мурашки, синюшность пальцев – это признаки сдавления кровеносных сосудов, а также нарушения кровообращения. В этих случаях бинт разрезают или заменяют, а шину накладывают вновь. При длительном сдавлении развивается crush-syndrome, или «миоренальный синдром» (синдром длительного сдавления).

    В этом случае, помимо вышеописанных симптомов, появляется боль, затем развивается шок. Эти симптомы уменьшаются через 1–3 часа, но затем вновь усиливаются при освобождении конечности. Отдельно выделяют синдром позиционного сдавления, который развивается у людей длительно находящихся в одном и том же положении, при этом отдельные части тела сдавливаются своим же телом (при алкогольном, наркотическом отравлениях и т. д).

    При открытом переломе также показано введение противостолбнячной сыворотки в соответствии с инструкцией. Хорошая транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения отломков, уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, и, следовательно, снижается возможность возникновения травматического шока, особенно при переломе бедра.

    NB! При подозрении на перелом транспортировка пострадавшего даже на короткое расстояние без иммобилизации недопустима!

    Симптомы при переломах

    Повреждение позвоночника – боль в спине, ногах, деформация позвоночника, повышенная чувствительность в местах повреждения, онемение и паралич конечностей. Если нет никаких симптомов (при наличии явной травмы), то, скорее всего, пострадавший находится в шоке (возбуждение, учащение дыхания и пульса, рвота и потеря сознания).

    Компрессионные переломы тел позвонков возникают в основном при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. При падении вниз головой повреждаются шейные и верхнегрудные позвонки. При падении на ноги и ягодицы повреждаются преимущественно тела поясничных и нижнегрудных позвонков.

    Клинически компрессионные переломы проявляются постоянными болями в области повреждения, ограничением подвижности в позвоночнике, болезненностью при надавливании по оси позвоночника, напряжением мышц в месте повреждения с иррадиацией в живот, затруднением дыхания.

    Парезы, параличи и нарушение функции тазовых органов наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением.

    NB! При подозрении на травму позвоночника пострадавшего нельзя перемещать самостоятельно (движение головы, шеи, спины может вызвать или усилить паралич и т. д.).

    Черепно-мозговая травма – головная боль, шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, возможна потеря сознания и памяти. В таких случаях необходима экстренная специализированная медицинская помощь.

    1. Перелом костей таза – боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, появляющийся на второй день после травмы, положительный симптом «прилипшей пятки».
    2. Лечение травм
    3. Лечение всех видов травм имеет практически одинаковый алгоритм помощи. Прежде всего, это так называемая доврачебная помощь:
    • охлаждение пораженного участка;
    • обезболивающая терапия (при необходимости);
    • локальная противовоспалительная и рассасывающая терапия;
    • иммобилизация (при необходимости);
    • транспортировка пострадавшего в специализированное медицинское учреждение (при необходимости).

    Специализированная медицинская помощь при травмах включает в себя: хирургическую обработку ран (если имеются), противостолбнячную вакцинацию, обезболивающую и антимикробную терапию, наложение гипсовой повязки, хирургическое вмешательство.

    Чаще других на различных этапах оказания помощи при травмах используется группа нестероидных противовоспалительных препаратов.

    В таблице 1 представлена классификация нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по МНН, применяющихся как системно, так и локально.

    Таблица 1. Классификация НПВП по химической структуре

    Также при различных видах травм широко используются противовоспалительные и рассасывающие мази, гели и настойки, содержащие вещества растительного и животного происхождения (конский каштан, троксерутин, мелиссовое и эвкалиптовое масла, камфора, свиной жир, скипидар, ментол, метилсалицилат, рутозид, карбомер 940, динатрия ЭДТА, бензалкония хлорид, лидокаин, гепарин, кислоты кашалотового жира). Их применение позволяет значительно сократить сроки лечения за счет уменьшения отека, местного воспаления и улучшения местного периферического кровообращения в пораженных участках.

    Даже самая маленькая на первый взгляд травма может иметь серьезные осложнения. Поэтому при малейшем подозрении на вывих, перелом и другую тяжелую травму необходимо срочно обратиться за помощью в специализированное медицинское учреждение. 

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector